2014苏州市年居民医疗保险门诊待遇

第一篇：2014苏州市年居民医疗保险门诊待遇

2014苏州市年居民医疗保险门诊待遇

一、结付标准

居民医疗保险参保人员发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，每一结算年度在1000元限额内由居民医保基金按以下比例结付：

1．老年居民、失业人员、征地保养人员，在签约的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所，下同）及乡镇等基层医院就医的，按50%的比例结付；在非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院就医的，按40%的比例结付；在区（县）级医院、专科医院就医的，按35%的比例结付；在市级及市级以上医院就医的，按30%的比例结付。

2．在校（园）学生、少年儿童，在市区定点医疗机构（不包括定点零售药店）就医，统一按50%的比例结付。

二、结付办法

参保人员持本人社会保障卡、病历，在定点医疗机构门诊就医，只需支付个人承担的费用（包括个人自负部分和个人自费部分），其余费用由市社保中心与定点医疗机构按规定结算。

三、注意事项

1．参保人员门诊就医购药时，应当主动出具本人社会保障卡、病历；购、配处方药应同时出具定点单位执业医师开具的处方。因本人不能到场，委托他人代办的，代办人除出具委托人的社会保障卡、病历外，还应当同时出具委托人和代办人的有效身份证件

2．参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构（包括社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位卫生所）门诊就医或在定点零售药店购药，每日实时划卡结算不得超过3次（超过3次的，医疗保险基金不予结付）；单次配药超过200元的，还应当登记相关信息。

3．参加居民医疗保险的老年居民、失业人员、征地保养人员，可就近自主选择1家定点社区卫生服务机构或乡镇等基层医院，双方签订《苏州市区居民医疗保险门诊医疗服务协议》后，作为本人的定点门诊医疗机构。参保人员可至签约的门诊医疗机构就医，也可至其他市区定点医疗机构（不包括定点零售药店）就医，居民医疗保险基金结付比例根据其就医机构确定。

4．参保人员患有重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍）、再生障碍性贫血、血友病，或需进行尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗，或拟行单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术的，可在按规定办妥门诊特定项目诊断认定和登记确认手续后，享受相应门诊特定项目医疗待遇。

5．对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的门诊医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分每一结算年度在2000元限额内由医疗救助资金按85%的比例补助；对经批准享受器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、尿毒症透析门诊特定项目医疗待遇的参保人员，不受2000元限额限制，其门诊医疗费用自负部分分别由医疗救助资金按85%、90%、95%的比例予以补助。

第二篇：苏州市居民医疗保险门诊特定项目待遇

苏州市居民医疗保险门诊特定项目待遇

一、门诊特定项目

居民医疗保险门诊特定项目包括：尿毒症透析，恶性肿瘤化疗放疗，器官移植后抗排异药物治疗，重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍）药物治疗，血友病药物治疗，再生障碍性贫血药物治疗，单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术。

二、诊断认定及登记确认

1．居民医疗保险参保人员需在门诊进行上述特定项目治疗的，须持本人《社会医疗保险证》、《社会医疗保险病历》、社会保障卡（以下统称就医证卡）及相关诊断资料，先到指定诊断认定医院办理门诊特定项目诊断认定手续，由主治以上医师在《苏州市区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表》上填写诊断依据，并加盖医院疾病诊断证明专用章。

2．参保人员持上述登记表、就医证卡及相关诊断资料到社保经办机构办理门诊特定项目登记确认手续。其中重症精神病患者的登记确认手续，由医院统一办理。

三、结付标准

办妥门诊特定项目诊断认定及登记确认手续的参保人员，持本人就医证卡在市区B级及以上定点医疗机构或定点零售药店（学生及少年儿童仅限在定点医疗机构，下同）就医配药发生的符合医保结付规定的相应门诊特定项目医疗费用，按以下标准结付：

1．尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗的费用，每一结算在20万元限额（含当年住院费用累计）内，由居民医保基金按90%的比例结付。

2．恶性肿瘤患者，在治疗期（办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日至下一结算末）使用肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，每一结算在20万元限额（含当年住院费用累计）内，由居民医保基金按90%的比例结付；在康复期（治疗期结束后4个结算）使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，每一结算在8000元限额内，由居民医保基金按90%的比例结付。

3．重症精神病患者使用治疗精神病药品所发生的费用，每一结算在2000元限额内，由居民医保基金全额结付。

4．血友病患者使用治疗药物所发生的费用，每一结算在6万元限额内，由居民医保基金按90%的比例结付。

5．再生障碍性贫血患者使用治疗药物所发生的费用，每一结算在8000元限额内，由居民医保基金按90%的比例结付。

6．白内障超声乳化加人工晶体植入术实行限额管理，其中白内障超声乳化人工晶体植入术费用（含除晶体外的所用费用）限额2500元，人工晶体费用限额1000元。参保人员在定点诊断治疗医疗机构眼科门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术时，在上述费用限额内，由居民医保基金按90%的比例结付；低于限额的，按实际发生费用的90%结付。

四、结付办法

1．参保人员发生的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗费用，重症精神病、血友病、再生障碍性贫血药物治疗费用，以及白内障超声乳化加人工晶体植入术费用，直接在定点医疗机构或定点零售药店划社会保障卡结付。个人只需支付自负部分和自费部分费用，其余费用由市社保中心与定点医疗机构、定点零售药店结算。

2．参保人员发生的器官移植后抗排异药物治疗费用，由个人垫付后，于结算内持本人就医证卡、费用发票、正规处方（复印件）、病历资料等到社保经办机构按规定审核报销。

五、注意事项

1．在规定时间内办妥居民医疗保险申报缴费手续的参保人员，方可享受相应结算的居民医疗保险待遇。

2．参保人员在一个结算内累计住院和门诊特定项目医疗费用以20万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

3．对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的门诊特定项目医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分每一结算在2000元限额内（含普通门诊自负费用累计，下同）由医疗救助资金按85%的比例补助；对经批准享受器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、尿毒症透析门诊特定项目医疗待遇的参保人员，其门诊医疗费用自负部分不受2000元限额限制，分别由医疗救助资金按85%、90%、95%的比例予以补助；每一结算住院和门诊特定项目医疗费用超出20万元封顶线后，再发生的门诊特定项目医疗费用自负部分，还可由医疗救助资金按95%的比例予以补助。

4．对重症尿毒症透析患者实行“约定管理”，其在办理门诊特定项目登记手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应重新办理门诊特定项目登记确认手续。

5．门诊特定项目药品目录中恶性肿瘤化放疗治疗性药品仅限在定点医院配售，用于肿瘤调理的中草药饮片和肿瘤辅助药可在B级及以上定点医疗机构或定点零售药店配售。恶性肿瘤患者康复期满后自动终止享受门诊特定项目待遇，如康复期内或康复期结束后因病情出现转移复发需再次治疗的，凭医院诊断报告重新办理门诊特定项目登记确认手续后，可再次享受恶性肿瘤化放疗治疗期相关待遇，并重新计算治疗期及康复期。

6．享受重症精神病门诊特定项目待遇的参保人员，可持本人就医证卡，在苏州市广济医院进行服药后免费安全检测，其中：血细胞分析和心电图检查每季度进行一次，全年四次；肝肾功能和血糖检查每半年进行一次，全年两次。所需资金由市社保中心与医院结算。

第三篇：居民基本医疗保险门诊特殊疾病宣传栏

居民基本医疗保险门诊特殊疾病宣传栏

第一章 门诊特殊疾病范围

第一条

下列疾病纳入门诊特殊疾病管理：

（一）第一类（18种）。

系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、原发性高血压（伴有靶器官损害和临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠心病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病。

（二）第二类（15种）。

恶性肿瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、冠心病（安装支架后）、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工伤）、艾滋病机会性感染。

第二章 认定管理

第二条

参保居民同一疾病每年可申请居民门诊特殊疾病资格认定1次。每年1月1日至12月31日均为居民门诊特殊疾病资格认定申请时间。申请时提供的资料：

（一）近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章），与申报病种相应的检查报告；

（二）《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》（见附件1）；

（三）本人身份证或社保卡复印件；无身份证、社保卡居民应提供参保缴费凭证和社区（村委会）出具的证明；

（四）选择符合规定的三所门诊特殊疾病治疗医院名称。

第三条 我市二级甲等及以上定点医疗机构负责居民门诊特殊疾病资格认定工作。

申请人向参保地二级甲等医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定；

参保地二级甲等医疗机构无相应科室或技术的，由宜宾市第一、第二人民医院认定；

宜宾市第一、第二人民医院无相应科室或技术的，申请人凭市外三级医疗机构就诊相关资料，由参保地县（区）医保局组织认定；

申请人可直接向宜宾市第四人民医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。

第四条

医疗机构应制定居民门诊特殊疾病认定流程，依据《宜宾市居民门诊特殊疾病准入标准》（见附件2）要求进行认定，在收到认定资料后十个工作日内作出最终认定，符合条件的打印《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病资

格确认表》，由参保居民、医院、参保地县（区）医保局各存一份。

对符合门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次月起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用，门诊特殊疾病享受期限（见附件3）。

第五条

市域内跨县（区）医保关系转移，其门诊特殊疾病认定资格可以随同转移；市域内跨险种转移接续，其门诊特殊疾病认定需重新办理，通过重新认定的，按认定后的待遇执行。

第六条

参保居民申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种，报销限额为居民门诊特殊疾病中待遇最高的一个病种限额，不能累加报销限额。

第三章 门诊特殊疾病治疗待遇

第七条

参保居民在一个自然发生的门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下：

第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销1000元；

第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销3000元。

新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和。

第八条

参保居民认定门诊特殊疾病资格后，在有效享

受期内，超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断用药达到6个月的，停止享受门诊特殊疾病待遇。需重新申请门诊特殊疾病资格的，从认定的次月起享受门诊特殊疾病待遇。

第九条

一个自然内，门诊特殊疾病医疗报销费用与支付的居民基本医疗保险其他医疗报销费用合并计算，合并后的支付总额不超过本最高支付限额。

门诊特殊疾病限额费用每个自然结束时清零，不得结转使用。

第十条

参保居民有下列情形之一，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：

（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；

（二）未在所选定的医疗机构产生的门诊医疗费用；

（三）未在认定病种报销目录范围内的费用；

（四）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

第十一条

下列情形不享受门诊特殊疾病待遇：

（一）未连续参保缴费的；

（二）医保关系转出市外的；

（三）死亡的。

第五章 费用结算

第十二条

参保居民在定点医疗机构发生的符合门诊

特殊疾病报销的医疗费用，属于参保居民个人负担的部分，由参保居民与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与各县（区）医保局结算。

第十三条

定点医疗机构与市、县（区）医保局按月结算门诊特殊疾病医疗费用，并提供门诊特殊疾病汇总表（机打）和票据。

第十四条

参保居民报销市外三级医疗机构产生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，需提供以下资料：

（一）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期需在该的特殊病待遇期内）。

（二）医生签名的检查报告、药品处方或清单；

（三）患者本人身份证或第二代社会保障卡复印件；

（四）患者本人的银行储蓄账号。

（五）门诊特殊疾病资格认定表或转诊证明。

第六章 就医管理

第十五条

参保居民享受门诊特殊疾病待遇，实行定医疗机构、定报销范围管理。

参保居民可根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上定点（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。其中，选择的市外定点医疗机构等级需三级以上。

门诊特殊疾病费用支付范围执行《四川省基本医疗保

险、工伤保险和生育保险药品目录》和《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》的规定，并符合《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费用报销范围》（见附件4）规定。

第十六条 通过门诊特殊疾病资格认定的参保居民，在已选定定点医疗机构持社保卡或身份证就医和报销。

无《社会保障卡》、《身份证》、《户口簿》的参保居民，凭参保缴费凭证、参保地村委会（社区）证明以及参保编码就医和报销。

第十七条

定点医疗机构应当根据参保居民病情需要，优先选用《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费用报销范围》内的治疗药品、检查项目。

第十八条

定点医疗机构应按照规定程序收治参保居民，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据参保居民认定的门诊特殊疾病病种，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。

第四篇：苏州市职工医疗保险门诊特定项目----恶性肿瘤化疗放疗

苏州市职工医疗保险门诊特定项目----恶性肿瘤化疗放疗

一、诊断认定和项目登记

1．职工医疗保险参保人员患有恶性肿瘤需在门诊进行化疗放疗的，应先经指定诊断认定医院专科主治以上医师确诊并在《门诊特定项目登记表》上填写诊断依据，加盖医院疾病诊断证明专用章。市区恶性肿瘤化疗放疗诊断认定医院包括：苏州大学附属第一、第二医院、苏州市立医院本部、北区、东区，苏州市第五人民医院，苏州市中医医院，苏州九龙医院。

2．参保人员携社会保障卡及《门诊特定项目登记表》、定点医院确诊的病理报告、CT或核磁共振报告等诊断证明、门诊病历记录、出院记录等，到社保经办机构办理门诊特定项目登记确认手续。

二、结付标准

参保人员办妥恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续后，其享受门诊特定项目医疗待遇的期限，分为治疗期和康复期2个阶段。

1．治疗期：办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日至下一结算末为治疗期。治疗期内，门诊特定项目待遇结付范围为使用肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，根据当实际住院和门诊特定项目费用累计情况直接进入相应医保基金结付段：累计在4万元以内的部分，结付90%；4万元以上的部分，结付95%。其中:累计20万元以内的费用，由基本医

疗保险统筹基金按规定结付；20万元以上的费用，由大额医疗费用社会共济基金按规定结付。

2．康复期：治疗期结束自动转入康复期，康复期为4个结算，到期自动终止。康复期内，门诊特定项目待遇结付范围为使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，每一结算可按医疗保险规定结付的费用限额为8000元。在此限额内，当年住院和门诊特定项目费用累计在20万元以内的，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；当年住院和门诊特定项目费用累计超过20万元后，由大额医疗费用社会共济基金按95%的比例结付。

3．恶性肿瘤患者在康复期内或康复期结束后，因病情出现转移复发需再次治疗的，凭医院诊断报告重新办理门诊特定项目登记确认手续后，可再次享受恶性肿瘤化疗放疗治疗期相关待遇，并重新计算治疗期及康复期。

三、结付办法

1．门诊特定项目药品目录中恶性肿瘤化放疗治疗性药品仅限在定点医院配售，用于肿瘤调理的中草药饮片和肿瘤辅助药可在B级及以上定点医疗机构或定点零售药店配售。

2．患者发生的符合结付规定的门诊特定项目费用，可直接划社会保障卡结付。参保人员只需支付个人承担的费用（包括个人自负部分和个人自费部分），其余费用由市社保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。

第五篇：门诊医疗保险管理制度

门诊医疗保险管理制度

一、医保患者就诊时须提前出示本人医保卡以证明其医保身份。

二、我门诊医保收费系统目前只接受泰山区和岱岳区及市直医保局发放的社会保障卡。患者交费时医保卡需和缴费单一起拿出。

三、门诊医生接诊后必须严格按照医保相关政策规定对患者进行合理诊断、合理治疗、合理用药，并在门诊病历上详细登记。

四、接诊医生应根据患者病情首选医保目录内的药品、检查及治疗。凡使用目录外的药品、检查及治疗，需提前告知患者，并经其签字同意后方可使用。

五、报销后及时登记台帐，并由患者签字认可。

六、月末及时整理本月报销资料，于次月15日前送交上级医保管理部门。

城镇基本医疗保险门诊统筹政策

1城镇职工

（1）按照统账结合方式缴费的在职及退休人员，正常缴费的当月享受门诊统筹待遇。

（2）按照单建统筹方式缴费的退休人员，在计入个人账户的当月享受门诊统筹待遇；在职人员缴纳门诊统筹费且正常缴纳基本医疗保险费的，从缴纳门诊统筹费的当月享受门诊统筹待遇。

（3）城镇职工医保参保人员欠缴医疗保险费的，从次月起停止享受门诊统筹待遇；自由职业者在医疗保险等待期内停止享受门诊统筹待遇。足额补缴欠费或者等待期满正常缴费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。2城镇居民

城镇居民（含大学生）在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起享受门诊统筹待遇。逾期不缴的，从次年1月1日起停止享受门诊统筹待遇；足额补缴欠费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

3不享受门诊统筹待遇

以下情形不符合门诊统筹基金支付范围：（1）在签约定点之外的就医的；（2）应当从工伤保险基金中支付的；（3）应当由第三方负担的；（4）应当由公共卫生负担的；

（5）享受门诊慢行大病待遇的参保人员不再享受治疗相应病种的门诊统筹待遇；参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇；

（6）其他符合门诊统筹基金支付范围的。