上海大火处理结果

第一篇：上海大火处理结果

“11-15”特别重大火灾事故处理决定公布

经调查认定，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故，司法机关已对26名事故主要责任人员采取了司法措施，根据事故责任调查结果，28名相关责任人员受到党纪、政纪处分。

新华网上海6月9日电 国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组，经调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施，完成了《上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查报告》。日前，《国家安全监管总局关于上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查处理意见的请示》，已经国务院批准同意。

2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡，71人受伤，直接经济损失1.58亿元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导同志作出重要指示批示，要求全力组织灭火，千方百计搜救被困人员，千方百计做好伤员救治工作，妥善做好善后处理。受胡锦涛总书记和温家宝总理委派，国务委员孟建柱率国务院工作组连夜赶赴事故现场，亲切慰问遇难者家属及受伤人员，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。俞正声、韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。通过积极努力，整个善后处理工作平稳有序。

依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，11月17日成立了由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组。最高人民检察院应邀派员参加调查。事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。

国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织

管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。

根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分。

司法机关已采取措施的26名责任人员是：静安区建交委主任、党工委副书记高伟忠；静安区建交委副主任姚亚明；静安区建交委综合管理科科长周建民；静安区建交委建筑建材业市场管理办公室副主任张权；静安区建设总公司法定代表人、总经理董放；静安区建设总公司副总经理瞿幼棣；静安区建设总公司副总经理、安全总监周峥；静安区建设总公司项目经理范玮民；静安区建设总公司项目安全员曹磊；上海佳艺公司法定代表人、总经理黄佩信；上海佳艺公司副总经理马义镑；上海佳艺公司项目经理沈大同；上海佳艺公司项目安全员陶忱；静安建设工程监理有限公司总监理工程师张永新；静安建设工程监理有限公司安全监理员卫平儒；迪姆公司法定代表人劳卫星；无固定职业人员支上邦；无固定职业人员沈建丰；无固定职业人员沈建新；教师公寓节能改造项目工地电焊班组负责人马东启；教师公寓节能改造项目工地现场电焊工人吴国略；教师公寓节能改造项目工地现场工人王永亮；承揽铝门窗施工业务的杨为民；承揽外墙保温材料供应和施工的张利；上海烽权建筑装饰工程有限公司法定代表人姜建东；上海市金山区添益建材经营部经理冯伟。目前，上述人员均被检察机关批准逮捕。

28名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括企业人员7名，国家工作人员21名，其中省（部）级干部1人，厅（局）级干部6人，县（处）级干部6人，处以下干部8人。分别是：给予静安区建设总公司生产科科长范正荣行政撤职处分；给予静安区建设总公司安全设备科科长汤士刚行政降级、党内严重警告处分；给予静安置业设计有限公司设计主管、党支部委员赵雨时行政撤职、撤销党内职务处分；给予静安置业设计有限公司总经理、静安建筑装饰实业股份有限公司党委委员、本部第二党支部书记龚晓栋行政撤职、撤销党内职务处分；给予静安置业设计有限公司董事长、静安建筑装饰实业股份有限公司党委书记张慎娣行政降级、党内严重警告处分；给予静安建设工程监理有限公司执行董事、法定代表人、党支部书记、静安区建设工程服务中心主任陈邱良行政撤职、撤销党内职务处分；给予静安置业集团公司上海巨星物业有限公司总经理、党支部副书记张伯余行政记大过处分；给予静安区江宁路派出所消防民警封良培行政降级、党内严重警告处分；给予静安区

江宁路派出所副所长兼执法办案队队长孔寅翼行政记大过处分；给予静安区消防支队防火监督处参谋倪彦雯行政记大过处分；给予静安区消防支队防火监督处处长、党委委员白玉奇行政记过处分；给予静安区建设工程安全质量监督站安监室主任唐亮行政撤职、党内严重警告处分；给予静安区建设工程安全质量监督站副站长、党支部书记柴光成行政撤职、撤销党内职务处分；给予静安区建设工程安全质量监督站原站长、现静安区建设和管理服务中心工程协调部经理张家明行政降级、党内严重警告处分；给予静安区建设工程招投标管理办公室主任、静安区建筑市场管理所所长邵振丁行政降级、党内严重警告处分；给予静安区建交委建筑建材业管理办公室主任、静安区建设工程安全质量监督站站长周正行政降级、党内严重警告处分；给予上海市建设工程安全质量监督总站副站长张常庆行政降级、党内严重警告处分；给予上海市建交委建设市场监管处处长、稽查办公室主任曾明行政记大过处分；给予上海市建交委副主任、党委委员蒋曙杰行政降级、党内严重警告处分；给予上海市建交委主任、党委副书记黄融行政记大过处分；给予静安区江宁路街道办事处副主任兼社区管理工作部部长朱德富行政降级、党内严重警告处分；给予静安区江宁路街道党工委副书记兼平安工作部部长张金生行政撤职、撤销党内职务处分；给予静安区江宁路街道党工委副书记、办事处主任王国平行政记大过处分；给予静安区政府党组成员、副区长陈静薇行政记大过处分；给予静安区委常委、副区长徐孙庆行政撤职、撤销党内职务处分；给予上海市市委委员、静安区区委副书记、区长张仁良行政撤职、撤销党内职务处分；给予上海市市委委员、静安区委书记龚德庆党内严重警告处分；给予上海市副市长沈骏行政记大过处分。同时，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查。国家安全生产监督管理总局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规规定，责成上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。

国务院要求各地区、各部门要深刻吸取此次事故教训，深入开展工程建设领域突出问题专项治理，严格落实消防安全责任制，抓紧研究完善建筑节能保温材料防火等技术标准及施工安全措施，加强安全管理和监管，督促企业严格落实安全措施、及时消除安全隐患，切实防止重特大火灾等事故的发生。（完）

延伸阅读：俞正声称至少承担三方面责任

中新网上海6月9日电(记者 陈静)记者今日获悉，上海市委书记俞正声在全市党政负责干部大会上表示，“11·15”特大火灾事故，自己至少承担三方面责任。市长韩正透露，目前，火灾善后处置各项工作平稳有序，多项损失赔偿方案已依法制定。

俞正声表示，“11·15”特大火灾事故给人民群众生命和财产造成严重伤害和巨大损失，对上海发展和城市形象造成非常负面的影响，我们“心痛不止，内疚不已”。他认为，在这起事故中，自己至少要承担三方面责任，即，虽曾察觉并提出改革建筑市场管理弊端的意见，但未能有效督导落实；作为上海党风廉正建设第一负责人，对此次事故暴露出的腐败行为有失察、失职之责；对此次事故反映出的干部管理、干部培训教育中薄弱环节负有领导责任。

俞正声称，事故原因从表面上看，是安全管理制度上的缺失和施工作业现场的管理混乱，但从深层次看，反映的是宗旨意识上的欠缺，工作上的诸多不到位、不落实。他指出，要坦诚面对问题，勇敢承认错误，坚决克服工作中的不足。这位市委书记表示将按照国务院调查组提出的6条整改措施建议，坚决加以整改，举一反三，防患于未然。

上海市长韩正也在讲话中表示，会永远铭记这一惨痛教训。他说，目前，火灾善后处置各项工作平稳有序，已经依法制定了人身赔偿和救助、房屋损失赔偿、家庭物品财产损失赔偿方案，以及善后过渡安置房补贴方案。他说，下一步上海还将出台加强城市运行安全和生产安全的若干意见，并将进一步加强工程建设领域突出问题的专项治理；进一步落实建设工程施工现场消防安全责任制；进一步完善建筑节能系统防火技术标准及施工安全措施等。

第二篇：上海通报大火处理意见 俞正声

上海通报大火处理意见 俞正声：心痛不止，内疚不已2011年06月09日 18:49 来源：东方网

字号:T|T2835人参与32条评论打印转发东方网6月9日消息：日前，上海市先后召开市委常委会、市政府全体会议和全市党政负责干部大会，通报国务院调查组关于上海“11·15”特别重大火灾事故的调查情况和处理意见，并就贯彻落实好中央要求，切实抓好事故防范和隐患整改作部署。市委书记俞正声在全市党政负责干部大会上强调，要认真落实国务院的要求，痛定思痛，深刻吸取“11·15”特大火灾事故教训；举一反三，切实维护好城市运行安全和生产安全，真正把城市运行安全和生产安全作为贯彻落实科学发展观的重要措施，放在各项工作的首位，使我们的城市安全水平上一个大台阶。

在全市党政负责干部大会上，俞正声通报了国务院调查组的调查处理结果，上海市委副书记、市长韩正讲话。

俞正声在讲话时指出，去年“11·15”特大火灾事故发生后，党中央、国务院高度重视，对妥善处置这场火灾事故作出明确指示、给予有力指导。近日，国务院批准了国务院调查组的事故调查报告，报告明确了事故性质、发生的原因，并对有关责任人员及事故防范和隐患整改提出了意见。市委、市政府坚决拥护国务院的决定。我们深深感到，这次调查是认真、细致的，其结论和处理意见既是对相关责任人的严肃处理和对社会的郑重交待，也是对我们工作不足的切实纠正和有力鞭策。我们要深刻吸取教训，认真执行决定，坚决进行整改。

俞正声指出，“11·15”特大火灾事故给人民群众的生命和财产造成了严重伤害和巨大损失，对上海发展和城市形象造成了非常负面的影响，我们“心痛不止，内疚不已”。在这起事故中，我至少要承担三方面责任，一是虽曾察觉并提出了改革建筑市场管理弊端的意见，但未能有效地督导落实；二是作为全市党风廉政建设的第一责任人，对此次事故暴露出的腐败行为有失察、失职之责；三是对此次事故反映出的干部管理、干部培训教育中的薄弱环节负有领导责任。挫折并不可怕，可怕的是回避和软弱，我们要坦诚地面对问题，勇敢地承认错误，坚决地克服工作中的不足，以实际行动回应群众的关切，以实际成效赢得群众的信任与支持，不辜负党的重托和人民的希望。

俞正声强调，事故的原因从表面上看，是安全管理制度上的缺失和施工作业现场的管理混乱，但从深层次看，反映的是我们宗旨意识上的欠缺，工作上的诸多不到位、不落实。主要表现为：重视不够、作风不实，市场失范、监管缺位，制度缺失、约束不力。我们要按照国务院调查组提出的6条整改措施建议，坚决加以整改，举一反三，防患未然。要继续加大安全风险源的排查整治，明确和聚焦城市安全重点领域，加强安全责任考核和问责，健全长效管理的体制机制法制，强化公共安全意识的宣传教育，努力为广大市民群众创造一个更加安全和谐的家园。

韩正在讲话时表示，坚决拥护国务院的调查和处理决定。他说，“11·15”特大火灾事故给上海市以及人民群众的生命财产造成了巨大损失，这是我们这座城市永远的伤痛。我会永远铭记这一惨痛教训，正视问题，不回避问题和矛盾，不断改进工作。我作为市政府主要领导，对这起事故反映出的很多问题，如没有很好地贯彻落实国家有关建筑市场的法律法规和地方制订的规章，有工作不力之责；在建筑市场方面存在虚假招投标、违法分包、围标、串标等现象，有失察之责；在政府机关和公务员队伍中存在腐败现象，有管理不严、治政不严之责，应当作深刻反思，认真检查。我将永远牢记党的宗旨，心无旁骛，恪尽职守，勤勉工作。

韩正指出，目前，火灾善后处置各项工作平稳有序，已依法制定了人身赔偿和救助、房屋损失赔偿、家庭物品财产损失赔偿等方案，以及善后过渡安置房租补贴方案。同时，本市全面加强城市运行安全和生产安全工作，对所有建设工地开展消防安全大检查；抓紧研究出台了进一步规范本市建筑市场和加强建设工程质量安全管理的22条意见及进一步加强消防工作的意见；开展加强城市安全大讨论活动，发动全市人民广泛查找隐患，取得了很好的进展。下一步还将出台加强城市运行安全和生产安全的若干意见。

韩正强调，要不折不扣落实国务院调查处理意见，围绕调查报告提出的6个重点领域，进一步加强工程建设领域突出问题的专项治理，进一步落实建设工程施工现场消防安全责任制，进一步加大建设工程及施工现场的监督管理，进一步完善建筑节能系统防火技术标准及施工安全措施，进一步深入开展消防安全宣传教育培训，进一步增加投入，改进消防装备，坚决彻底抓好各项整改工作。要警钟长鸣，举一反三，狠抓安全责任落实，进一步完善安全法规制度，切实加强重点领域安全工作，加快建立全民参与机制，全面加强城市运行安全和生产安全保障。

此前召开的市政府全体会议，通报了国务院事故调查组的调查报告，以及上海市政府和韩正市长向国务院作出深刻检查的内容。

上海市人大常委会会议日前听取市政府有关情况通报。会议强调，要突出建设工程质量和消防安全这两个重点，加大监督力度，支持和推动政府部门深刻吸取教训，切实整改；要继续认真做好建设工程质量安全管理、安全生产、消防等法规的修订工作；要充分发挥各级人大代表作用，动员全市人民共同查找隐患，推动形成保障城市安全有序运行的强大合力。

上海市政协日前召开专题通报会，听取市政府有关情况通报。会议强调，政协要协助有关部门做好解疑释惑和协调工作，进一步增强各界委员的责任意识、安全意识、和谐意识，做城市安全的宣传员、监督员和维护员；要在调研基础上，进一步为城市安全献计，促进成果运用，筹备好常委会议专题协商议政，为确保城市安全建言献策、贡献力量。

上海市静安区委、区政府也召开会议传达有关精神，坚决拥护国务院调查组作出的调查结论和处理意见。静安区将深刻吸取教训，引以为戒，切实整改。同时，将进一步做好各项善后工作。（完）

第三篇：处理结果通报

通报参考范文：

关于xxxxxx的处理通报

一、事情经过：

二、依据文件：

三、结果、意见：

四、问题警示/弘扬精神： xxxx部门

xxxx年xx月xx日

第四篇：大火调查报告

机修车间在煤磨加焊平台栏杆

造成火灾事故的调查报告

时间：2012年3月12日上午9：00——12：00 地点：煤磨煤粉制备平台

事故责任人：刘秀江，男，27岁；

王亚浩，男，18岁。

工种：维修工

直（间）接经济损失：

一、事故经过 2012年3月12日上午，机修车间主任许学伟派刘秀江、王亚浩二人到煤粉制备平台东加焊栏杆（3月11日联查时所发现的隐患）。于是，两人准备好所用工、器具到达工作地点，对周围的大概清理了一下，开始工作至12时工作完毕下班。同时，也进行了简单的检查，确认无问题后就下班了。中午12点15分，值班电工巡视到煤磨处，看到煤磨配电室有烟气冒出，感到情况不对，于是进行检查，当把电缆沟胶板及地沟板挪开之后，发现电缆沟东南角有火星的出现，立即向上级领导汇报。按照领导要求，立即采取止料停机断电检查的紧急预案，及时进行排查、清理，消除了隐患。经电修车间主任验证后，报公司领导批准后，系统开始启动运行。

二、事故原因分析

通过对现场察看及人员供述分析原因有以下几方面：

1、机修车间主任只做了工作的安排，没有详细交待于职工在此工作的注意事项。

2、作业者刘秀江、王亚浩在实施作业前没有采取可靠的应采取的防范措施，思想麻痹、大意，没有意识到在此作业的危险性，而埋下了事故隐患，给事故造成了可乘之机。

3、粉磨车间：对电缆沟的盖板，没有做好严格的封堵，致使电缆沟内大量积尘。

4、机修车间作业人员严重违犯了《动火、防火管理制度》而导致事故的发生。

三、事发后所采取的措施

1、督促各车间主任组织职工认真学习公司的有关规章制度、操作规程，并严格执行。

2、今后在实施各项特殊作业时，须向生产技术部、动力部申请，经安全部门认可同意后，再行实施作业（需办理各项文字手续）。

四、处理意见

严格按照安全生产管理补充制度《违章违纪处罚制度（通用）》进行处理。

邢台建德水泥有限公司

二〇一二年三月十六日篇二：上海11.15高层住宅大火事故调查报告

上海11.15高层住宅大火事故调查 07安全

摘要：目前国家加大节能减排的力度，在新建、改建、扩建工程中，都要求做到节能达标，而目前所用的保温隔热材料及其他装修材料却往往都是可燃、易燃材料，这些材料一旦遇到明火，就可能引发致命的火灾，央视新址大楼火灾、济南奥体中心体育馆两次火灾、哈尔滨“经纬360度”双子星大厦火灾都是类似典型的火灾。虽然类似的火灾早已敲响警钟，但是由于施工单位不规范、监理单位不认真履行职责等，仍然导致类似的事故在发生。2010年11月15日，正在进行外墙保温节能改造的上海静安区胶州教师公寓发生类似的火灾，造成58人遇难。本文对此次骇人听闻的火灾事故进行了详细的分析，并提出了整改意见和防范措施。

关键字：28层公寓 火灾 原因分析 防范措施

一、事故背景信息

1、事故工程概况（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓墙体保温改造工程

（2）大楼概况：公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。

（3）大楼建成日期：1998年1月

2、保温改造工程业主：上海静安区建交委

3、工程总承包方概况

（1）公司名称：上海静安建设总公司

（2）公司性质：国有企业

4、工程第一分包商概况

（1）公司名称：上海佳艺建筑装饰工程公司

（2）公司性质：国有企业

（3）公司不良记录：2006年，上海佳艺被列入“取得安全生产证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单”，被通报要求整改并被扣除企业安全生产许可证。2008年，该公司又在上海城乡建交委公布的《未按规定开展2008安全质量

标准化考核的企业名单》中榜上有名。

5、监理单位概况：

（1）单位名称：上海静安建设监理公司

（2）企业性质：国有企业

二、事故概况

2010年11月15日，上海市静安区胶州

路718号胶州教师公寓正在进行外墙整体节

能保温改造，14时前后由于电焊工违章操

作，引燃周围保温材料，起火点位于10-12 层之间。不久，整栋大楼被大火吞噬，消防

部门出动数十辆消防车、云梯、直升机等全

力进行救援，至19时后大火基本被扑灭；

最终导致58人在火灾中遇难，70余人在医

院接受治疗。据有关人员估算，仅房产一项

损失多大5亿元以上。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、焊接人员无证上岗，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到周围的保温材料上，保温材料迅速燃烧，大火迅速蔓延至整栋大楼。2010年刚刚颁布的《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》中第五条、《建设工程安全生产管理条例》第六条、《中华人民共和国安全生产法》第八十二条第四款都要求焊接等特种作业人员需经过专业培训，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。

焊接人员未向业主单位或者施工单位办理动火审批手续，同时焊接时未能按照焊工安全操作规程采取防护措施，焊工安全操作规程规定“在工作中，不论是站立还是仰卧都在垫放绝缘体；严禁在易燃品或者易爆品周围焊接，必须焊接时，必须超过5米区域外方可操作”。

2、工程中所采用的聚氨酯等保温材料可能存在不合格的情况。

（二）间接原因

1、装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实。

发生事故的大楼外墙节能保温改造由上海静安建设总公司总承包，总承包方又将全部工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司，上海佳艺建筑装饰工程公司又将工程进一步分包，脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。上海迪姆物业管理有限公司将脚手架工程又分包给其他公司、施工队等；正捷节能工程有限公司将保温材料又分包给三家其他单位。

《中华人民共和国建筑法》第二十八条规定禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人；第二十九条规定施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成。而这里的施工总承包单位上海静安建设总公司却将所有工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司。第二十九条同时规定，禁止分包单位将其承包的工程再分包，而分包商上海佳艺建筑装饰工程公司却又将工程层层分包给数家单位施工，使得安全责任层层减弱，给安全管理带来很大的阻碍，给施工带来很大的事故隐患。

2、监理单位、施工单位、建设单位存在隶属或者利害关系。建设单位（业主单位）上海静安区建交委，直接管辖着工程总承包单位上海静安建设总公司，而第一分包单位上海佳艺建筑装饰工程公司及监理单位都是上海静安建设总公司的全资子公司，因此，监理单位、施工单位、建设单位存在明显的隶属及利害关系。《中华人民共和国建筑法》中第三十四条规定，工程监理单位与被监理工程的承包单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位不得有隶属关系或者其他利害关系。这次事故中，监理单位、施工单位、建设单位可能存在相互串通的可能性。

监理公司没有认真履行建设工程安全生产职责，未依照法律、法规规定施行工程监理，对无证施工行为未能采取有效促使加以制止，未认真落实《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定的安全责任，在施工单位仍不停止违法施工的情况下，并没有及时向有关主管部门报告，对事故发生负有监督不力的责任。

3、有关部门监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，建设主体单位存在利害关系。

相关部门对建筑市场监管匮乏，未能对工程承包、分包起到监督作用，缺乏对施工现场的监督检查，对施工现场无证上岗等情况未能及时发现并处置。有管部门对于业主单位上报备案的施工单位、监理未能进行检查，导致施工单位与监理存在“兄弟单位”关系。

（三）事故性质

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

四、整改措施

1、施工总包企业要建立健全安全质量管理制度，并严格按照规章进行执行落实。施工总承包企业要规范自己的分包行为，严格监督分包单位的工作情况，对发现分包单位的违法分包等情况要及时制止。施工总包企业对分包单位的施工情况，要进行监督管理，及时发现事故隐患，并勒令其整改。

施工单位要加加大对作业人员的安全教育培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行培训，并要求具备特种作业证书，坚决杜绝无证上岗的情况发生。

施工企业要落实安全责任制，项目主要负责人、专职安全管理人员必须加强日常安全生产的监督检查，尤其对于一些危险性较大的施工作业，必须进行现场监督、指导，及时制止“三违”行为。

2、监理单位切实落实履行监理职责。按照建设工程监理规范（gb/t50319-2000）及《建设工程安全管理条例》，工程监理单位应严格在施工准备阶段对工程总包单位、各分包单位的资质审查并提出审查建议，同时严格在施工阶段的日常管理，对违反国家强制性标准的不安全行为，及时制止并下达整改通知，通知无效的，要立即上报建设单位，建设单位不采纳的，要勇敢地上报安全生产主管部门。

3、政府主管部门坚强监督管理的职能。

政府主管部门需进一步规范施工许可证的受理发放流程，确保建设工程的安全生产。严格加强对复工、新开工工地的审核，严格执行自查、整改、复工申请、现场复核、监督抽查和审核批准等程序办理复工手续；对需申领施工许可证的新开工工程，严格按施工许可申请、现场核查和申领施工许可证等程序办理有关手续。

政府监管部门要加强施工现在的检查力度，突出重点，抓住关键环节，反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）、查“三超”（超载、超员、超速）、禁“三赶”（赶工期、赶进度、赶速度），切实履行监督、指导的职责。

参考文献

[1] 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）[2] 建设工程安全生产管理条例 [3] 中华人民共和国安全生产法 [4] 建设工程监理规范（gb/t50319-2000）[5] 中华人民共和国建筑法

调查报告撰写人：仲启东

撰写日期：2010年12月4日篇三：火灾调查报告

目录

一、事故概要.............................................................１

二、起火单位.............................................................１

三、事故过程.............................................................１

四、现场勘查.............................................................２

五、事故原因.............................................................３

1、起火时间的确定......................................................３

2、起火点的确定........................................................３

3、起火原因的确定......................................................３

4、事故原因分析........................................................４

5、火灾模拟实验........................................................４

六、整改措施.............................................................５

七、结论.................................................................６ 参考文献.................................................................７ 附录......................................................................８

附录1 问询笔录.........................................................８ 附录2 现场勘查照片.....................................................９ 附录3 技术鉴定报告...................................................１０ 附录4 新闻报道.......................................................１１

一、事故概要 2009年5月21日上午7时30分，汕头市潮阳区谷饶镇一家生产内衣和耳机护套的家庭作坊发生一起重大火灾。经汕头市消防部门及时组织抢救，大火于上午10时零5分被全部扑灭。火灾共造成13人死亡，15人住院救治，其中3人重伤。

二、起火单位

该建筑2005年建成，2007年8月开始生产耳机护套和内衣。起火建筑业主叫张培雄，今年四十一岁，起火楼房平时为居住和生产场地，主要生产耳机套件和内衣。过火面积为202平方米，楼层高3.5米，楼总高15米。该建筑物为钢筋混泥土建筑，共四层半（局部五层）。第一层主要为生产车间和男工宿舍，第二层为生产车间，第三层为业主住宅，第四层为女工宿舍，第五层则用于堆放废料等杂物。

该家庭作坊无证无照非法生产经营，生产经营场所是典型的集生产经营、储存和住宿为一体的“三合一”建筑，属于重大火灾隐患。该作坊未配备室内消火栓、消防喷淋系统、防排烟系统等必要的消防设施。

三、事故过程 5月21日上午火灾发生之前，建筑内的人员尚未起床，大门也没打开。7时26分，该家庭作坊首层的生产车间突然着火，因车间内堆积大量泡沫、海绵、皮革等易燃或可燃物，火势在车间内迅速蔓延，同时产生大量有毒有害高温烟雾。火灾产生的浓烟迅速形成“烟囱效应”，高温有毒烟雾沿楼梯迅速蔓延到四楼，封锁了整个楼梯，并沿楼梯蔓延到四楼。该家庭作坊内无任何消防设施，被困人员只能向外求救。火灾发生后，住在一楼的三名男员工和三楼的业主一家五口及四楼的女员工被火灾的浓烟熏醒，并向外求救。有两退伍老兵看到建筑起火和人员求救后，就找来木棍撬开一楼的防盗窗，救出三名男员工，三楼的在室内找到工具将三楼的防盗窗撬开后，因楼势太高无法跳逃，最后还是两老兵找来一长竹竿，递上红绳到三楼，张培雄一家五口才逃脱，四楼的女员工却因楼势太高而无法施救，直到消防官兵接报赶到后，在着火建筑后面架设三节拉梯，并用切割机对四楼窗

户进行破拆，打开了“救命窗户”，救出十多名已被烟熏得中毒晕倒的女工。消防员依次对她们进行人工呼吸，但仍有13名女工不幸死亡。消防官兵到达时，现场指挥员命令立即铺设水带控制火势，大火于上午10时零5分被全部扑灭。

四、现场勘查

当日下午2点进行现场勘查，天气晴朗，无任何雷击暴雨气象。

在建筑四面，发现一楼与四楼的窗户外上沿墙壁均有明显的烟熏痕迹，二三楼的烟熏痕迹不明显。一三四楼的一些防盗窗均被救援撬开。楼房的大门已被强制打开，地面到处都是灭火后留下的污水。

一楼：格局为一室二厅一间，两厅均为生产车间。进门为一大厅，该厅内四周墙壁及天花板都已被浓烟熏黑，烟熏黑度随着距地高度增大而加深。大厅的左右两旁都堆积着一列生产原料，中间是两条生产车线。大厅后面是楼梯，左边是另一生产车间，右边是卧室，大厅与楼梯及另一大厅之间没有门，卧室有门。

大厅内的两条组成生产线的长木桌均被烧毁倒塌，两排生产物料表层都被烧毁，两排生产车桌残骸均是向右或原地倒塌，车桌的左腿残骸比右腿多一点，车桌的残骸中有许多被烧毁的电线，电线连接着墙壁四周。卧室的门已被烧毁，其内靠近门的可燃物质都被烧毁，禳门的墙壁上的烟熏痕迹比其他墙壁重。另一大厅情景与该大厅类似，但烧毁的物料较少，远离门的物料甚至有部分未被燃烧。整个楼梯间全部被熏黑，楼梯中还有部分未被烧完的可燃物。二、三楼：因为二三楼的房间与楼梯的接到出有有一扇厚重的红木门阻挡，建筑内部都没有过火，只有少量烟雾漫进来，红木门一侧已被熏黑、焦化。

四楼：楼梯口的女工宿舍和员工活动场所只有一扇轻薄的普通木门，这扇木门以被高温有毒的烟雾烤穿，室内均是熏痕，越靠近楼梯口，痕迹越深。室内许多物品混乱，地面上有许多小物品。

五楼：楼梯口有一金属顶门，火灾前后均未打开，门一侧已被熏黑，痕迹不重。

五、事故原因

1、起火时间的确定 根据以男幸存员工的描述，在7点24分他曾经过大厅去卫生间，回来时未发现火灾迹象，在30分，他和宿友被空气中的刺激性气味熏醒，打开门发现大厅内的火势以蔓延开来，逃生路已被大火封锁，他们只好把门关住，通过窗户向外部求救。因此，可确定起火时间大概在7点27分左右。

2、起火点的确定

首先根据燃烧痕迹和逃生人员的描述，确定起火点在一楼生产车间，再根据两生产车间物料的燃烧程度，确定起火点在进门的大厅，再根据木桌的倒塌方向，进一步确定起火点在大厅右边，大厅门口的物料烧毁程度较内部轻微，因此确定起火点在大厅的右上部。

3、起火原因的确定 首先，排除外部人员从火原因，因为在起火前，楼房的大门没开，没有外来人员进入。其次，排除内部人员纵火，若是内部人员纵火，纵火者首先会给自己安排一条安全的退路，但楼房内的人员都是被外部人员所救，且救援稍有迟疑就会有生命危险，他不可能把自己的生命放在别人手里。业主一家首先排除；四楼女员工也好排除，十多名女员工直接死亡13人，重伤3人，不可能冒这么大的危险；一楼男宿舍内没有任何可撬开防盗窗的工具，且宿舍门是薄木门，火势很快就能蔓延到宿舍内，直接威胁男员工的生命。所以，起火原因是意外失火。

根据对起火点周围残留物的化学物理分析和现场勘查及员工的回忆，确定起火点周围堆放着海绵，海绵有底下六根电线穿过，电线周围有一些小金属熔珠。截取起火点周围的六根电线做金相分析，发现：其中两根搭在一起的电线的熔痕有气孔，气孔内壁不粗循、呈细鳞状，基本没有光亮斑点与纹痕，熔痕内基本无集中缩孔，熔痕的组织由细小的校状晶粒组成。这些现象明显是电线先短路，在经过火烧的现象，因此，基本可判定起火原因是电线短路。通过对其他未被燃烧的电线的检测，发现盖楼房内的电线本身质量有缺陷——绝缘层太薄，且电线的布置不规范，许多电线拖在地上，电线上方没有覆盖防护条，总是被出入人员踩来踩去，电线的某些绝缘层已被磨损，导致里面的金属导线漏露出来。火灾发生前，有一男员工经过起火点去卫生间，而后又经过起火点会宿舍，六根电线在他去回的途中，很容易被脚踢到或碰到。

所以起火的原因经过是该员工在回宿舍途中，其脚不留意碰到某跟电线，使之移动，与另一根电线搭在一起，而两电线的接搭处的金属导线恰好都裸露出来了，因而发生短路，短路造成的高温与熔珠引燃周围的易燃物海绵，然后，随着海绵的燃烧，火势迅速蔓延到大厅各处，引起火灾。

4、事故原因分析

（1）、直接原因

典型的“三合一”场所，将员工宿舍设在车间内，火灾发生后熟睡的人员难以逃生。疏散楼梯不足，唯一的疏散楼梯设置也不符合要求，各层的窗口设置了防盗网，封锁了人员逃生之路。该作坊的原料为海绵、皮革等，发生火灾后散发出含有毒气体的浓烟，被困人员都是在短时间内窒息身亡。该作坊内未安装自动灭火系统和自动火灾报警系统，致使火势蔓延和人员不能及时逃离现场。5楼的天门被锁，使得女员工困死在四楼。电路设施不规范，是导致事故的最直接原因。（2）、间接原因

家庭作坊业主对消防安全和安全生产方面的法律法规不了解，消防安全的意识淡薄。员工火场的逃生技能较为缺乏，没有火场逃生的能力。政府部门对安全生产和消防安全法律法规和常识的宣传教育不够、不深入，基层少数干部对火灾隐患发现不及时，造成隐患得不到及时整治。

5、火灾模拟实验

在一间实验房里布置如火灾发生之前的场景，然后人为制造电路，发现电线电路有很篇四：吉林宝源丰大火调查报告 吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告 2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作；查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。

根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事

故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位情况。1.企业概况。

宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。该企业于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。2012年9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。2.主厂房建筑情况。(1)主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间(东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池)和附属区(更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等)。(2)主厂房结构情况。主厂房结构为单层门式轻钢框架，屋顶结构为工字钢梁上铺压型板，内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为22.9%-23.4%)。屋顶下设吊顶，材质为金属面聚苯乙烯夹芯板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33%)，吊顶至屋顶高度为2至3米不等。

主厂房外墙1米以下为砖墙，以上南侧为金属面聚苯乙烯夹芯板，其他为金属面岩棉夹芯板。冷库与速冻车间部分采用实体墙分隔，冷库墙体及其屋面内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为 23.8%)，附属区为金属面聚苯乙烯夹芯板，其余区域2米以下为砖墙，以上为金属面岩棉夹芯板。钢柱4米以下部分采用钢丝网抹水泥层保护。

主厂房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料，a级)作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为b3级)，不符合《建筑设计防火规范》(gb50016-2006)不低于b2级的规定；冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料(燃烧性能为b3级)，不符合《冷库设计规范》(gb50072-2001)不低于b1级的规定。(3)主厂房防火分区、安全出口及消防设施情况。主厂房火灾危险性类为丁戊类，建筑耐火等级为二级，主厂房为一个防火分区，符合《建筑设计防火规范》的相关规定。

主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外。安全出口设置符合《建筑设计防火规范》的相关规定。事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常状态。

主厂房设有室内外消防供水管网和消火栓，主厂房内设有事故应急照明灯、安全出口指示标志和灭火器。企业设有消防泵房和1500立方米消防水池，并设有消防备用电源，符合《建筑设计防火规范》的相关规定。(4)生产工艺流程情况。该工艺流程主要有挂鸡(挂鸡台)、宰杀、脱毛、除腔(一车间，又称脏区)、预冷(预冷池)、分割(二车间，又称净区)、速冻(速冻车间)、包装(纸箱间)、储存(冷库)。

(5)厂房内的配电情况。冷库、速冻车间的电气线路由主厂房北部主通道东侧上方引入，架空敷设，分别引入冷库配电柜和速冻车间配电柜。

一车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入，电缆设置在电缆槽内，穿过吊顶，引入一车间配电室。

二车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入，在屋顶工字钢梁上吊装明敷(未采取穿管保护)，东西走向，穿过吊顶进入二车间配电室。

主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题。

3.氨制冷系统情况。(1)制冷系统基本情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。

制冷设备包括10台螺杆式制冷压缩机组、3台15.4立方米的高压贮氨器、10台7立方米的卧式低压循环桶(自北向南分别为1-10号)等。

冷却设备包括冷库、速冻库、预冷池的蒸发排管，螺旋速冻机，风机库和鲜品库的冷风机等。螺旋速冻机和冷风机均有大量铝制部件。10台卧式低压循环桶通过液氨输送和氨气回收管线，分别向冷库、速冻库、预冷池、螺旋速冻机、风机库和鲜品库供冷，形成相对独立的6个冷却系统。(2)制冷系统受损情况。6个冷却系统中，螺旋速冻机、风机库和鲜品库所在冷却系统的管道无开放性破口，设备中的铝制部件有多处破损、部分烧毁；冷库、速冻库所在冷却系统的管道有23处破损点；预冷池所在冷却系统的管道无开放性破口。制冷机房中，1号卧式低压循环桶外部包裹的保温层开裂，下方的液氨循环泵开裂，桶内液氨泄漏。机房内未见氨燃烧和化学爆炸迹象，其他设备完好。

事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。(3)制冷系统设计施工情况。制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。4.劳动用工情况。

宝源丰公司与120名工人签订了劳动用工合同，并在当地劳动管理部门备案，其余工人没有签订劳动合同。工人养老保险(社会统筹)金上缴不足，部分工人拒绝上缴个人承担的资金。

5.特种设备管理及作业人员资质情况。

宝源丰公司非法取得了《特种设备使用登记证》，未按规定建立特种设备安全技术档案，未按要求每月定期自查并记录，未在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求，未开展特种设备安全教育和培训。公司有8名特种作业人员(其中制冷工4名、电工2名、锅炉工2名)。从赵长江谈话记录及从长春市质量技术监督部门调取赵长江资质证书考试申请材料看，赵长江的申报表无本人签字、申报事项不实、考卷不是本人所答，其所持资格证书属作假取得。(二)项目立项、建设及竣工验收等情况。宝源丰公司项目的立项、审批、建设和竣工验收等基本过程是：2007年11月，德惠市发改局批复同意宝源丰公司项目立项。12月，德惠市环保局作环评批复。2008年3月，米沙子镇人民政府审核同意了宝源丰公司的建设项目选址申请。此后，宝源丰公司通过挂牌方式先后取得五宗地块。2008年3月，德惠市建设工程勘察设计有限公司(丙级资质)提交了宝源丰公司车间的《岩土工程勘察(详勘)报告》。4月，长春市建设工程施工图审查中心出具了宝源丰公司厂房《设计文件审查意见书》。5月，宝源丰公司先后与长春建工集团有限公司签订《建设工程施工合同》(约定的工程内容为土建、钢结构等，开工日期为2008篇五：火灾事故调查报告

火灾事故调查报告

宁基花园d地块6号楼

火灾事故处理报告

一、事故概况 2014年7月30日上午11时30分左右，宁基花园d地块地库d-8轴—d-9轴/d-a轴—d-b轴局部地下车库防水卷材及保温挤塑板发生起火燃烧事故，导致6号楼16轴/18轴首层门厅处堆放的木方被引燃。发现该部位起火后，我项目部在第一时间立即组织现场人员赶到现场，并组织人员同时用灭火器及消防用水进行灭火。与此同时，我项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，并立即向公司及相关主管部门进行电话汇报。经过项目部全体人员共同努力，当日上午11时40分左右，明火就已经基本得到控制。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约20m2左右，直接经济损失约2000元人民币。

二、事故原因分析

经我项目部调查，事故发生时6号住宅楼f轴—h轴/18轴—21轴（标高约+8.90m处）正进行模板工程拆模施工作业，现在已初步查明，木工班组工人刘卫建在进行拆模作业时，未严格遵守在施工现场不得抽烟的情况下抽烟，并且将带明火的烟头丢到地库d-8轴—d-9轴/d-a轴—d-b轴刚施工完成的防水卷材及挤塑板上，导致挤塑板被引燃，从而将6号住宅楼16轴/18轴首层门厅处堆放的木方被引燃发生火灾。

三、责任人处理及事故教训

我项目部在事故调查清楚的第一时间通知该楼座木工班组老板责令将造成事故的直接责任人刘卫建辞退，另外对该老板进行了相应的经济处罚。尽管本次失火事故得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，加强施工现场安全管理，以杜绝类似事故的再次发生。

四、防范措施及现场整改情况

1、我项目部将再次加强组织作业人员进行安全教育和培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行持证上岗。

2、我项目部对各分部分项工程的施工情况加强监督管理，如发现事故隐患，将在监理的监督下，对相关责任方采取严厉措施，勒令其整改或停止作业，直至整改完成。

3、我项目部严格执行落实安全生产岗位责任制，采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。

4、我公司和项目部将积极配合各部门对该事故的调查工作。5、2014年7月30日上午12时30分左右, 也就是本次火灾发生后的第一时间，我项目部立即组织各分包单位进行全现场安全隐患大检查，施工现场安全隐患排查整改情况回复如下：

1)、d地块地库及施工现场物料堆放混乱，没有分开码放。

已经安排专人进行了清理，物料已经分类码放，码放整齐。2)、施工现场裸露部分没有覆盖，没有防尘措施。

已经安排专人对现场裸露的场地用黑网进行覆盖，每天安排专人进行洒水。3)、1号—6号楼外脚手架密目网、安全平网封挂不到面，外架体和作

业层不同步。

已经安排专业架子工对1—6号楼脚手架的密目网、安全平网进行了封挂。外架体已经搭设到位，符合要求。

4)、1—6号楼楼内临边防护、电梯洞口、楼梯防护、安全通道搭设不到位。

安排架子工对1—6号楼临边防护、电梯洞口、楼梯防护、安全通道进行整改和重新搭设、封堵，已经搭设到位。5)、施工现场缺少消防设施和过期灭火器没有及时更换，施工现场没有消防水池及消防水桶。

已经安排专人砌筑三个消防水池，各楼安全通道作业层，配备两个灭火器，过期的灭火器已经更换。6)、施工现场临时用电及电闸箱为非标闸箱，上楼电源线穿管不到位。已安排现场专业电工对非标闸箱进行更换，上楼电源线已经穿管到位，电线已经用绝缘子固定。7)、c楼物料提升机未备案验收、安全装置安装不到位，私自使用。已要求施工队立即停工使用。

五、现场工人安全教育

钢筋班组、木工班组、混凝土班组、砌砖班组、架子工班组、水电班组（后附上岗前安全教育照片）：

1、在施工过程中，必须严格遵守劳动纪律，服从领导和安全检查人员的指挥，工作时思想要集中，坚守岗位，严禁酒后上班，不得在禁火的区域吸烟和动火。

2、施工时要严格执行操作规程，不得违章指挥和违章作业；对违章作业的指令有权予以拒绝施工，并有责任和义务制止他人违章作业。

3、按照作业要求正确穿戴个人防护用品，进入施工现场必须戴安全帽。在没有防护设施的高空，施工时必须系上安全带，严禁赤脚、穿拖鞋进入施工现场作业。

4、正确使用防护装置和防护设施，对各种防护装置、防护设施和安全禁示牌等不得任意拆除和随意挪动。

5、如发现有人触电时应立即切断电源，用木棍排开电源，站在干木板或木凳上拉开触电者的干衣服，使其脱离电源。万一触电者因抽筋而紧握电线，可用干燥的木棍、胶把钳等工具切断电源或用干燥木板、干胶木板等绝缘物插入触电者身下，以隔断电流。

6、施工现场要按规定悬挂灭火器，工地一旦发生火灾，无论任何人发现火警都有义务迅速向当地消防部门报警，报警时要讲清楚起火原因、地点，并要派人在路口接应消防车。

7、发生火灾时，现场所有人员都要积极扑救火势，并保护好现场，积极配合火灾事故的调查工作。

第五篇：上海11.15高层住宅大火事故调查报告

上海11.15高层住宅大火事故调查

07安全

摘要：目前国家加大节能减排的力度，在新建、改建、扩建工程中，都要求做到节能达标，而目前所用的保温隔热材料及其他装修材料却往往都是可燃、易燃材料，这些材料一旦遇到明火，就可能引发致命的火灾，央视新址大楼火灾、济南奥体中心体育馆两次火灾、哈尔滨“经纬360度”双子星大厦火灾都是类似典型的火灾。虽然类似的火灾早已敲响警钟，但是由于施工单位不规范、监理单位不认真履行职责等，仍然导致类似的事故在发生。2010年11月15日，正在进行外墙保温节能改造的上海静安区胶州教师公寓发生类似的火灾，造成58人遇难。本文对此次骇人听闻的火灾事故进行了详细的分析，并提出了整改意见和防范措施。

关键字：28层公寓 火灾 原因分析 防范措施

一、事故背景信息

1、事故工程概况

（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓墙体保温改造工程

（2）大楼概况：公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。（3）大楼建成日期：1998年1月

2、保温改造工程业主：上海静安区建交委

3、工程总承包方概况

（1）公司名称：上海静安建设总公司（2）公司性质：国有企业

4、工程第一分包商概况

（1）公司名称：上海佳艺建筑装饰工程公司（2）公司性质：国有企业

（3）公司不良记录：2006年，上海佳艺被列入“取得安全生产证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单”，被通报要求整改并被扣除企业安全生产许可证。2008年，该公司又在上海城乡建交委公布的《未按规定开展2008安全质量

标准化考核的企业名单》中榜上有名。

5、监理单位概况：

（1）单位名称：上海静安建设监理公司（2）企业性质：国有企业

二、事故概况

2010年11月15日，上海市静安区胶州路718号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，14时前后由于电焊工违章操作，引燃周围保温材料，起火点位于10-12层之间。不久，整栋大楼被大火吞噬，消防部门出动数十辆消防车、云梯、直升机等全力进行救援，至19时后大火基本被扑灭；最终导致58人在火灾中遇难，70余人在医院接受治疗。据有关人员估算，仅房产一项损失多大5亿元以上。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、焊接人员无证上岗，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到周围的保温材料上，保温材料迅速燃烧，大火迅速蔓延至整栋大楼。

2010年刚刚颁布的《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》中第五条、《建设工程安全生产管理条例》第六条、《中华人民共和国安全生产法》第八十二条第四款都要求焊接等特种作业人员需经过专业培训，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。

焊接人员未向业主单位或者施工单位办理动火审批手续，同时焊接时未能按照焊工安全操作规程采取防护措施，焊工安全操作规程规定“在工作中，不论是站立还是仰卧都在垫放绝缘体；严禁在易燃品或者易爆品周围焊接，必须焊接时，必须超过5米区域外方可操作”。

2、工程中所采用的聚氨酯等保温材料可能存在不合格的情况。

（二）间接原因

1、装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实。

发生事故的大楼外墙节能保温改造由上海静安建设总公司总承包，总承包方又将全部工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司，上海佳艺建筑装饰工程公司又将工程进一步分包，脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。上海迪姆物业管理有限公司将脚手架工程又分包给其他公司、施工队等；正捷节能工程有限公司将保温材料又分包给三家其他单位。

《中华人民共和国建筑法》第二十八条规定禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人；第二十九条规定施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成。而这里的施工总承包单位上海静安建设总公司却将所有工程分包给上海佳艺建筑装饰工程公司。第二十九条同时规定，禁止分包单位将其承包的工程再分包，而分包商上海佳艺建筑装饰工程公司却又将工程层层分包给数家单位施工，使得安全责任层层减弱，给安全管理带来很大的阻碍，给施工带来很大的事故隐患。

2、监理单位、施工单位、建设单位存在隶属或者利害关系。

建设单位（业主单位）上海静安区建交委，直接管辖着工程总承包单位上海静安建设总公司，而第一分包单位上海佳艺建筑装饰工程公司及监理单位都是上海静安建设总公司的全资子公司，因此，监理单位、施工单位、建设单位存在明显的隶属及利害关系。《中华人民共和国建筑法》中第三十四条规定，工程监理单位与被监理工程的承包单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位不得有隶属关系或者其他利害关系。这次事故中，监理单位、施工单位、建设单位可能存在相互串通的可能性。

监理公司没有认真履行建设工程安全生产职责，未依照法律、法规规定施行工程监理，对无证施工行为未能采取有效促使加以制止，未认真落实《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定的安全责任，在施工单位仍不停止违法施工的情况下，并没有及时向有关主管部门报告，对事故发生负有监督不力的责任。

3、有关部门监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，建设主体单位存在利害关系。

相关部门对建筑市场监管匮乏，未能对工程承包、分包起到监督作用，缺乏对施工现场的监督检查，对施工现场无证上岗等情况未能及时发现并处置。有管部门对于业主单位上报备案的施工单位、监理未能进行检查，导致施工单位与监理存在“兄弟单位”关系。

（三）事故性质

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

四、整改措施

1、施工总包企业要建立健全安全质量管理制度，并严格按照规章进行执行落实。

施工总承包企业要规范自己的分包行为，严格监督分包单位的工作情况，对发现分包单位的违法分包等情况要及时制止。施工总包企业对分包单位的施工情况，要进行监督管理，及时发现事故隐患，并勒令其整改。

施工单位要加加大对作业人员的安全教育培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行培训，并要求具备特种作业证书，坚决杜绝无证上岗的情况发生。

施工企业要落实安全责任制，项目主要负责人、专职安全管理人员必须加强日常安全生产的监督检查，尤其对于一些危险性较大的施工作业，必须进行现场监督、指导，及时制止“三违”行为。

2、监理单位切实落实履行监理职责。按照建设工程监理规范（GB/T50319-2000）及《建设工程安全管理条例》，工程监理单位应严格在施工准备阶段对工程总包单位、各分包单位的资质审查并提出审查建议，同时严格在施工阶段的日常管理，对违反国家强制性标准的不安全行为，及时制止并下达整改通知，通知无效的，要立即上报建设单位，建设单位不采纳的，要勇敢地上报安全生产主管部门。

3、政府主管部门坚强监督管理的职能。

政府主管部门需进一步规范施工许可证的受理发放流程，确保建设工程的安全生产。严格加强对复工、新开工工地的审核，严格执行自查、整改、复工申请、现场复核、监督抽查和审核批准等程序办理复工手续；对需申领施工许可证的新开工工程，严格按施工许可申请、现场核查和申领施工许可证等程序办理有关手续。

政府监管部门要加强施工现在的检查力度，突出重点，抓住关键环节，反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）、查“三超”（超载、超员、超速）、禁“三赶”（赶工期、赶进度、赶速度），切实履行监督、指导的职责。

参考文献

[1] 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）[2] 建设工程安全生产管理条例 [3] 中华人民共和国安全生产法

[4] 建设工程监理规范（GB/T50319-2000）[5] 中华人民共和国建筑法

调查报告撰写人：仲启东

撰写日期：2010年12月4日