第一篇：发药错误检讨
发药错误检讨
篇一：发错药检讨书
发错药检讨书
尊敬的医院领导：
我的错误给医院造成了巨额损失，给领导造成这么多困扰，也给周围同事作了不良示范，我为自己所犯的这些错误感到深深愧疚。
1，我对于工作出错后果认识不足，危机感、警惕感不强。就之前的发错货物而言，倘若我在接手药品时候能够意识到倘若发错药品就可能给公司带来巨额损失等一系列不良后果，那么我就会停顿一会，认真、仔细地审核每一道工作流程，确保工作的万无一失。可实际上，我恰恰是缺少这样一份警惕感、警觉性。
2，我对于工作规章纪律的认识不足，执行不到位。作为一名XXX，自己每天接手着许多药品，每一件药品都关系到客户生命，倘若我严格按照工作规章工作，那么工作出错几率就会大大降低。而正是由于我对工作规章纪律的认识不足，执行不到位，没有严格按照工作流程办事，这才导致错误连续发生，并给公司造成损失。
3，我缺乏工作细节的反思与总结。这一年多工作时间以来，接连犯错之后，我依然犯错。恰恰反映出我缺乏对工作的反思与总结。犯错一次两次都算正常的，可接连犯错就存在问题。而我犯错之后，没有及时深刻反思，从根源挖出错误原因，这才是导致我接连犯错的根本原因。
现如今，我深刻认识自身错误之后，我感到痛心疾首。领导你找我谈话之后，我更是觉得十分愧对于您。经过深刻检讨，让我清醒地认识到自己行为的严重性、错误性，我也深刻认识到了假如我这些缺点、不足不做彻底改正，将来的后果不堪设想。
总之，今后我立誓不再犯此类错误了。XXX 篇二：护士注射错误检讨书
检查
尊敬的领导、同事们：
今天我怀着无比愧疚的心情在此做出深刻的检查。
事情的经过是这样的：XXXX年X月X日X点X分，我执行临时医嘱将为13床病人XX和14床病人XXX分别进行肌肉注射和静脉输液。来到病房后，恰巧13床病人如厕不在位，在按程序给14床病人输液后，脑子里就想着先输液再进行肌肉注射会给病人翻身带来不便，由于两位病人的药物放在同一治疗盘内，所以下意识的误把13床病人的的XXX当成了14床病人的药物进行肌肉注射操作。幸好在抽有无回血时与患者家属又核对了一下执行单，及时发现了错误，终止操作，药物未注射。事后我向患者及家属进行了诚挚的道歉并通知医生和相关领导进行了有效的安抚处理工作，取得了患者及家属的谅解。
此次事件虽未造成严重的后果，但是事件的性质比较严重，在一定程度上造成了患者和家属的不安，给科里乃至医院的形象带来了负面影响。痛定思痛，我认真总结教训，此次事件看似偶然，但仍存在着一定的必然性，这是因为： 1.理论学习与实践相脱节。平时的理论学习把应对检查和考核放在第一位，从思想上就不自觉的把理论学习和实际工作分成不相干的两部分，没有做到理论联系实际。2.相关的制度没有落实到位。客观上来讲我们的工作量非常大，为了赶时间出效率，主观上就往往会简化制度的执行程序。象这次事件中，“三查九对”的工作就没有做实做细，最主要的是违反了药物一人一盘的操作规定。
“人非圣贤，孰能无过”？我个人在平时的工作中对自己要求还是很严格的，但既然犯了错误，就要勇于承担，我将坦然接受上级领导对我此次事件的处理，同时在今后的工作中保证做到：
1.思想上高度重视，我们不仅仅是要对自己的工作负责，更是对病人的健康甚至生命负责，想患者所想，急患者所急，学会换位思考，自己的一点点马虎大意，就可能会造成严重的医疗事故。2.认真落实相关制度，把效率建立在准确度百分之一百的基础上。“磨刀不误砍柴工”，把准备工作做细做实，才能保证工作效率的有效性，否则一旦出了事故，所谓的效率就无从谈起，更有可能造成我们一生不能承受之痛。
请领导和同事们在今后的工作中对我进行监督，随时批评指正我工作和生活中的不足，我一定虚心接受，坚决改正，以期达到做好工作，共同进步的目的！
此致
敬礼
检讨人：XXX XXXX年X月X日
篇三：护士加药错误检讨书
篇一：护士加药错误检讨书
护士
加药错误检讨书
1、护士加药错误检讨书
尊敬的医院领导： 通过这起事故，我
感到自己责任心不强，但同时也是长期以来对自己放松要求，工作作风涣散的必然结果。自
己身为在岗人员，应该严以律已，对自己严格要求!然而自己却不能好好的约束自己，由于自 己的失职，给医院带来了严重的安全隐患，如果发生事故，后果不堪设想~~~这也说明，我对
自己的工作没有足够的责任心，也没有把自己的工作更加做好，更加走上新台阶的思想动力。
在自己的思想中，仍就存在得过且过，混日子的应付思想。
同时，要诚心的谢谢领导，如果不是领导及时发现，并要求自己深刻反省，而放任自己继续
放纵和发展，那么，后果是极其严重的，甚至都无法想象会发生怎样的工作失误。因此，通
过这件事，在深感痛心的同时，我也感到了幸运，感到了自己觉醒的及时，这在我今后的人
生成长道路上，无疑是一次关键的转折。所以，在此，我在向领导做出检讨的同时，也向你
们表示发自内心的感谢。xxx
2、护士加药错误检讨书
尊敬的护士长：
我这段时间工作一直没有一个严谨的工作态度，经常加药出错导致病人投诉。
今晚我写下这样一份检讨书(虽然您没有强制要求我来写，但是我觉得还是写一份比较好)。回顾往事，我来医院工作也有6年了，6年时间说长不长、说短也不短了。
从单身到已婚的身份转变。然而，我在这6年在个人问题依旧没有多少变化。因为一份南丁
格尔的理念，我从事了护士这一神圣职业，这样一份救死扶伤的工作，是非常光荣的，同时
又是多么的繁琐啊。可是我知道生活当中很少有人能够真正地理解我们的工作，而我也在这
六年工作时间以后开始渐渐变得麻木。
去年为了能够提供业务水平，参加了月考培训，说白了是为了加薪，为了能够多赚一点钱，希望能够从护士升级到护师，最终能够担任主管这一职务。可是我最终还是发现，自己如何
努力还是那样一个水平，可能是我多年劳累导致了我身心疲惫了。可是实在话，我不后悔担
任护士这个工作，因为救死扶伤是我从小就立下的志向。
现在，这一段时间我遭遇了病人投诉，一方面我觉得病人存在无理取闹的问题，另一方面我
自身服务态度确实也欠缺了。而我作为一名柔弱女子，真的无心与病人起争执、闹纠纷。
当然我绝对不想那样了。此致 敬礼
检讨人： x年x月x日
3、护士加药错误检讨书
尊敬的领导：
做一名优秀的护士，那是我的追求，我的向往。因为我牢记着宣誓的誓词，我铭记着自己的
使命——我是圣洁的白衣天使。然而，最近我却犯了一个十分严重的错误。现在想起来，我
深感痛心、内疚和悔恨。这次因未严格三查七对胰岛素笔芯，就直接给患者注射，导致医疗
失误，事后医生及时发现，未引起低血糖。错误的根源是自己的自信、马虎。虽然工作是忙
碌的，但是按程序办事是必须要遵守的。我们身为医护人员，我们要为患者的健康和生命负
责。任何一点疏忽，都会导致不堪设想的后果。
护理工作没有轰轰烈烈的辉煌，却写满了简单而又平凡的爱，打针、发药、铺床、输液，我
们在辛苦中呵护着生命；交班、接班、白天、黑夜，我们在劳累中把握着生命的轮回。在很
早以前，就有人提出了“三分治疗，七分护理’，这很鲜明的指出了护理工作的重要性。护士 的一言一行，一举一动，都直接关系到病人的健康。南丁格尔说过，“护理工作是一门艺术，护士要有一颗同情的心和一双愿意工作的手”。我们塑造新形象的护士，让病人得到更全面、更整体、更系统化的服务。以病人为中心，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为病人
服务是我们的宗旨。我们是生命的捍卫者，是健康的守护神。我们要尽自己最大的能力和爱
心帮助患者减轻痛苦。xxx 篇二：护士注射错误检讨书
检查
尊敬的领导、同事们：
事情的经过是这样
的：xxxx年x月x日x点x分，我执行临时医嘱将为13床病人xx和14床病人xxx分别进
行肌肉注射和静脉输液。来到病房后，恰巧13床病人如厕不在位，在按程序给14床病人输
液后，脑子里就想着先输液再进行肌肉注射会给病人翻身带来不便，由于两位病人的药物放
在同一治疗盘内，所以下意识的误把13床病人的的xxx当成了14床病人的药物进行肌肉注 射操作。幸好在抽有无回血时与患者家属又核对了一下执行单，及时发现了错误，终止操作，药物未注射。1.理论学习与实践
相脱节。
为了赶时间出效率，主观上就往往会简化制度的执行程序。
“人非圣贤，孰能
无过”？我个人在平时的工作中对自己要求还是很严格的，但既然犯了错误，就要勇于承担，我将坦然接受上级领导对我此次事件的处理，同时在今后的工作中保证做到： 2.认真落实相关制
度，把效率建立在准确度百分之一百的基础上。
请领导和同事们在
今后的工作中对我进行监督，随时批评指正我工作和生活中的不足，我一定虚心接受，坚决
改正，以期达到做好工作，共同进步的目的！
此致
敬礼
检讨人：xxx xxxx年x月x日 篇三：护理差错检讨书
尊敬
的护士长，以及各位同事：
事情的经过如下：
此事给我的经验教
训有:作为一名未来的南丁格尔应该---
1、具备良好的思想
道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌
握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察
能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不
乱，有条不紊的处理事情。
2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因
此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项
医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。
3、加强学习，提高
护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。
4、专心致志，全力
投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作
为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操
作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认
真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。
5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命
权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。
6、重视和加强心理
素质的理论学习和培养。经历过此此事情后的打算：
我以积极的思想态
度和行动去承认自己在工作中的错误.对于这件事情的发生最主要的原因是自己一时的疏漏
和技术上的不娴熟。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回
的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不认真的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。
经历过这次事件后，使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，对自己警钟长鸣，才能在以后的工作中
严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更
重要的还是要吸取教训。在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是
对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我
们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认 真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。
现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十
分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的
大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。
做人就要做一个坚
强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。
为了这一天的到来，我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点：
3、无论在做什么操
作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。
6、继续加强自己的
理论知识和操作，护理知识业务学习。尊重他人，虚心想老师还有其他医务人员学习，欢迎
他们对我的知道或则指出错误。
7、对病人进行操作 前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，想患者和家属解释每一项
操作的内容、配合 的方法、执行的必要性。
检讨人：熊杰 2014年5月27日
篇四：护理差错检讨书
检
讨 书
尊敬的护士长： 首先由于我的工作
不认真的原因，没有把当班工作做好，当天由于我工作的马虎大意，未及时观察病人头孢皮
试结果，事后为图一时省事，并未及时重做皮试，以至于后来出现差错，工作中出现了不应
该的失误，给病人及家属带来了心理负担，也在科室造成了极坏的影响，再此我做出深刻检
讨！并保证：在今后以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的
发生最主要的原因是自己未能在工作中做到“慎独”和未能按照制度要求执行，造成病人的
不必要的麻烦。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和
谴责自己不负责任的态度和行为，并告告诫自己要吸取教训，鞭
策自己在以后的工作中更加认真负责。我要对这次事件引以为戒，在
今后的工作中我严格要求自己，树立全心全意为患者服务的思想，培养良好的工作习惯和严
谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负
责，提高护理质量。吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，增强风险意
识，任何时刻保持头脑的清醒，严格执行医院和科室的各项规章制度。继续加强自己的理论
知识和操作，护理知识业务学习。虚心向老师们学习，欢迎他们对我的指导并指出错误。为
以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。
都要提倡“精益求
精、细致入微”的护理精神。对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。
满足患者合理要求，向患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只
有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。通过次事故使我深刻的认识到一个
人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教
训，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的
成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。
经历过这次事件后，我感到自己在工作责任心上仍就非常欠缺。加强自己的工作责任心和工作态度。
检讨人：李xx 2015年 xx月 xx 日
篇五：护士检讨书
护士检讨书
尊敬的领导：
我怀着愧疚给您写
下这份检讨书，以向您表示深刻认识改正思想工作责任心欠缺的决心!我不对，我有错，我辜
负了父母的期望，领导的教诲，人民的信任，院系的培养!xx 日因为(某种原
因)导致工作失误，未能及时给病人换尿袋，虽然因为(某种原因)导致此类事情发生，但在写 这份检讨的同时我深刻认识到自己责任心欠缺，平时我对自己要求还是比较高的，我非常气
第二篇：药房发药流程
药房发药实际工作流程（三环节四签名）
一、接方审核过程： 患者来到窗口 药师起身问好：“你好！”
收处方→审核（审核签字）→ 划价 → 对患者说：“请到收款处缴费，然后回来取药。”
二、调配核对过程： 患者来到窗口 药师起身问好：“你好！”
收处方 → 再次审核→ 调配药品→ 自我核对（调配签字）→ 由另外一名药师核对（核对签字）。
三、发药交代过程：
药师呼叫患者的姓名 → 将药品一种一种的递给患者，同时说明用量用法、时间（必要时说明饭前/饭后、睡前/清晨，以及其他的注意事项等）→ 最后询问患者：“还有什么不明白的地方吗？”→ 发药过程结束后，发药签字。
四、药房差错的防范措施
药品调配处于整个医疗服务链的最后一环节，其正确与否直接影响医院的声誉，严重的药品调配失误甚至会危及患者的生命。因此，防止发药差错是药师义不容辞的责任。如何杜绝差错事故的发生，现总结为以下几点： 1．加强思想教育，加强责任心教育，重视取药调配环节的重要性。加强业务学习，熟悉药物知识，提高业务水平。
2．严格执行配方发药操作规程，遵守“四查、十对”的原则。
3．接到处方后不要先对电脑，不要急于取药，先审查处方，看科别、年龄、姓名，看有无配伍禁忌以及用药的合理性。
4.不应假设或猜想模糊处方的内容，发现问题应及时与处方医师联系。5．做到药品的摆放要定位，随时检查药品的质量及效期，并注意是否有药品混放现象。
6．在药架上取药时，不要凭感觉在什么位置，而是要仔细查看药品包装上的药名、规格、剂量是否与处方一致，确认后再将药品放在调剂台上。7．将处方所列药品全部配齐后，再核对电脑。
8．最后再将药品逐一与处方核对，全部准确无误后再交给病人，同时交待药品的用法用量及注意事项。有特殊用法的还需要着重交待。几点建议：
1．医生处方书写应清楚不潦草，药名，规格，剂量应准确，最好用电子处方。2．加强划价人员的培训，提高划价准确率。3．配方与处方审核人员应分别由两人担任。
4．上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情，避免干扰造成差错。
5．科学安排工作人员的负荷，避免疲劳造成差错；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。
6.建立严格的奖惩制度，对发生差错人员实行严格的处罚。7.轻者警告记过学检讨书，严重错误要严格处罚.
第三篇：给药错误的整改措施
篇一：发药差错整改方案 药品调配差错分析及处理方案
确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：
一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚
七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：
1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。
3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。
6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。
7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。
9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。
对当事人李珊珊扣月奖30% 药剂科
2015年3月23日篇二：严重用药错误报告分析与整改措施记录
严重用药错误报告分析与整改措施记录 民乐县人民医院
严重用药错误报告分析与整改措施记录
篇三：严重用药错误报告分析与整改措施记录 严重用药错误报告分析与整改措施记录
第四篇：发药差错整改方案
药品调配差错分析及处理方案
确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：
一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚
七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：
1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。
3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。
6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。
7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。
9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
11、对于全年没有发错药品的人员，年底将给予一定的奖励，对于曾发错药品的人员，则视其情节轻重给予警告或物质处罚。从而对职工工作起到促进和鞭策作用。
12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。
以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。
对当事人李珊珊扣月奖30%
药剂科
2015年3月23日
第五篇：企业年终“错误/教训”检讨报告
岁末年尾，又是企业工作总结报告时。
大多数企业的总结报告，是一年来企业成就和业绩的汇总，其目的多半是为了论功行赏；几乎没有企业会将一年来工作上的失败/错误/教训，作为工作总结报告的主题。中国传统文化向来偏好于年终算帐、论功行赏的喜庆气氛，过去的一切失败、错误和不愉快，都在辞旧迎新中划为了一个句号。事实上，企业可能由此错过了一个最有力的检讨自己的机会。
危机感不是用“嘴”承担起来的危机意识对于今天面临如此激烈竞争的企业来说，其重要性是不言而喻的；但危机感不是用嘴承担起来的----企业不需要天天挂在嘴边的口号，而是需要用行动来证实企业危机的存在。
习惯于满足以往成就的管理者，不会被危机感的道德教育所感动、而是会震惊于已经发生的事实。在美国一个大公司里，愤怒的采购经理采取了一个戏剧性的举动：他在董事会的会议桌上，摆放了***种企业为员工采购的手套，一些相同的手套来自不同的供应商，价格差距之大从几元到十几元不等，看到手套的企业高层首先是感到震惊，接下来是哑口无言。在这位采购经理看来，在未来的五年时间里，企业可以把成本降低**亿美元，而不是区区的*%，这就是美国领导变革大师科特在《变革之心》中带给我们的故事。
显然，披露企业危机的“行动性”力量被忽视了，至少是做的远远不够，对于一只泡在温水里的青蛙来说，期望它跳出渐渐发烫的温水的方法，并不是循循善诱的劝告、而是需要猛然的一击。人们由于某些长时期的习惯，而对一些错误现象习以为常、熟视无睹，企业又常常缺乏用“事实”披露危机和改变传统习惯的行动，所以危机常常被隐藏在了事实中，危机意识也由此昏昏沉睡。
企业危机意识的启动，不是来自于口头教育、而是来自于具体行动。这些具体而微的“行动”，应该是一些正式的与非正式的管理行为，正式的启动危机感的行动，包括了类似于“错误教训”的总结报告，它应该成为一项制度化的或约定俗成的行动；而非正式的启动危机感的行动，应该是一些日常管理中的沟通行为，它包含了在一些具体事件中，管理者与被管理者之间相互的震动与启发。
一般来说，企业成就与危机意味应该成反比例的关系，就如同高速行驶的汽车需要关注的不是油门、而是刹车一样，一个企业的业绩成果或成就越大，反而越是要启动企业的危机意识行动；而一个企业处在弱小时，其危机是如此的显而易见，企业反而越是需要自信心的建立与鼓励。然而，在现实中，这个“反比例”的关系被颠倒了，企业现实成就越是突出，越是高高在上的俯视市场与消费者，充满了狂妄自大的满足感，而一些弱小的企业反到因时时感受到生存的危机，而时时谨小慎微导致了人心离散。
发现企业里潜伏的危机需要“向后看”
企业的危机不仅仅来自于竞争对手，更多的是来自于不确定性的“未来”，由此，企业常常得出这样错误的结论：试图准确预测和把握未来，由此消除企业潜在的危机。
一种习惯性的管理错误是：传统企业管理理论总是认为未来不但可以预测、而且必须预测，于是，各种各样预测企业未来的方法和模式，就忙不迭的纷纷出笼了。事实上，自半个多世纪前诞生的战略与决策理论，无论是战略与决策的设计学派、计划学派、能力学派、资源学派等等学派，还是用于战略与决策的产业分析模型、SWOT分析法、价值链模型、基准化分析法等等方法与模式，总是围绕着试图消除“未来”不确定性和危险性来进行，它的前提是：未来的不确定性与风险性，对于企业经营管理是有害的。
这显然是不可思议的结论，因为“未来”的不确定性是客观存在；对于未来，我们唯一确定的就是它的不确定性。以静态的眼光、确定性的态度，看待瞬息万变的社会未来，本身就是滑稽可笑的。企业家并不是算命大师，他们并无法准确的预测未来----假如未来可以被准确的预测，那么企业未来的商机就事先预定了。事实上，当未来的一切都变得按部就班、清晰可见时，这个世界将变成机械的、僵化的死水一潭，商机也就同时消失了----商机是蕴藏在未来的不确定中。
正是未来的不确定性，使得企业的未来充满了商机；一旦不确定性消失了，商机也就不存在了。事实上，“未来”不是用来预测的、而是用来适应的----无论“未来”如何的变化，企业都能很快的调整和适应，这才是企业正确的应对之策；而一个企业判断是否具有适应未来的“适应性能力”，最好的方法并不是向前看、而是需要“回头看”，因为在已经发生的管理事实中，任何的失败/错误/教训，都是预示着企业组织本身潜在的错误或危机。就如同火山爆发一样，所谓的“突然爆发”，只是因为我们忽略的不起眼的、蛛丝马迹的爆发前的先兆。
这也正是企业组织“向后看”的价值----只有在过去的、已经发生的管理事实里，才会发现企业组织适应未来能力的强弱；而已经发生的管理失败/错误/教训，常常是企业危机爆发前的蛛丝马迹的先兆。实际上，企业组织基业常青的能力，并不是来自于现有的强大或是什么预测未来、：检讨的目的，是因为未来是如此的不确定，企业需要为此做好制度/机制/策略等等方面随时变革的准备，而每一个人、每一个企业都可能因此而付出代价----这是必要的成长的代价。
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