外伤致鼓膜穿孔318例分析

第一篇：外伤致鼓膜穿孔318例分析

【关键词】鼓膜；穿孔；鉴定

【中图分类号】d919．4；r764．8

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)o1—0057—0

3外伤性骨膜穿孑l在法医临床学鉴定中经常遇见，如何与疾病性骨膜穿孑l及如何确定损伤程度，是法医

学需要解决的重要问题之一。为此，本文作者对相关的案例进行收集、分析，并探讨相关问题。

材料及方法

对我所1997-2003年符合系列条件的案件进行

统计分析：

1．诊断外伤性鼓膜穿孔．有耳部明确的外伤史，伤后不久即在医院检查，排除非外伤性鼓膜穿孔。

2．鉴定档案资料齐全。鉴定均依据相关急诊病历

及二级以上医院专科原始检查记录，并有脑干听觉诱

发电位等客观听力测试报告佐证。

符合条件共318例。

结 果一、一般情况

· 58 ·

318例中，男245例，女73例：平均年龄32．8岁

(16～57岁)；均为单耳鼓膜穿孑l，其中左耳287例．右

耳31例

二、专科检查及致伤物

318例中293例为殴打所致，25例为交通事故．

致伤方式以手掌掴耳或拳击多见。293例中掌击耳部

217例(74％)，拳击耳颞部39例(13_3％)，足踩踢耳颞

部22例(7．5％)其他致伤物(木板、棍棒、砖头等)拍击

耳颞部15例(5。2％)

三、鼓膜穿孔部位及形状特点

穿孑l部位多位于紧张部，而以前下象限发生率最

高。穿孑l形态多呈裂隙状和三角形．穿孑l边缘锐利．周边附有血痂，常伴有耳聋、耳鸣等症状。见表1，2。

表1 骨膜穿孔形态与患者的症状

表2 鼓膜穿孔部位发生率

讨论

一、外伤致鼓膜穿孔的机制

鼓膜常受到损伤，其损伤发生率占耳病的0．4％～

2-3％。第二次世界大战中，巴黎108医院收治的外伤

病人中听力损伤的占5．8％，其中鼓膜穿孑l占36．7％．

每年外伤引起的鼓膜穿孑l发生率估计为1．4—8．6人／

10万。

鼓膜位于外耳道与鼓室间，其面积50～90 mm2．

厚约0．1 mm，呈椭圆形半透明膜，中央与锤骨柄连接。

其主要功能是把外耳道的声波变成振动，经听骨链传

递入内耳。鼓膜因其菲薄而易受冲击波激烈震荡致破

裂，有人在尸体上实验发现，鼓膜受压36-36～52．

52kpa的冲击波即可破裂，其破裂穿孑l多在中央部及前

下部，可能与该处紧张及中央部连听骨链有关，穿孔

多发生在负压期。穿孑l后可有耳痛、耳鸣、耳聋．部分

可有耳出血，听力下降一般较轻，在26 db左右【1】。纪

丽颖报道为46 dbh。

法律与医学杂志2005年第12卷(第1期)

鼓膜外伤穿孑l的机制因致伤原因的不同而异。本

组318例中256例为掌掴击、拳击耳部所致。其机制

为，当掌击或拳击耳部时，外耳道口被封闭，外耳道气

压形成高压，当压力超过鼓膜的弹性极限时．即可造

成鼓膜穿孑l。实验研究发现，当鼓膜受压2．25 kg／cm

2的压力时，可使其破裂，在6．75 kg／cm 的压力下．将使

50％成人的鼓膜发生穿孑l。【1】本组有6例因颅骨外伤

骨折波及鼓膜环沟处直接导致鼓膜紧张部的撕裂

二、外伤性鼓膜穿孔的认定

这法医学鉴定中尤为重要。鼓膜穿孑l有外伤性与

非外伤性的区分，而非外伤性鼓膜穿孑l又以中耳炎性

穿孑l最常见，两者鉴别主要依据穿孔形态的观察。新

鲜的外伤性鼓膜穿孔根据穿孔形态特点来鉴别比较

容易。但在实际检验鉴定工作中，法医检验常常不会

在伤后立即进行，甚至在伤后几十天或几个月后才进

行检查，有的穿孑l已愈合。有的小裂隙穿孑l愈合后没

有任何可见的改变，还有的案例在鉴定前鼓膜穿孔已

继发感染，与中耳炎穿孑l无多大区别。显然．医院原始

病历记录和伤后治疗记录对认定是否为外伤性鼓膜

穿孑l是必不可少的资料，有时甚至是惟一的依据。

作者考虑，认定外伤性鼓膜穿孑l必须具备下列条

件：

1．耳部或头部外伤史，耳部外伤可伴有外耳损

伤，尤其挫伤；仅有头部外伤者须伴有颅骨骨折．且骨

折线波及鼓膜环沟。

2．形态符合外伤性穿孑l的特点．穿孑l位于紧张

部，呈裂隙状，三角形，类圆形或不规则形，边缘锐利，附有血痂。对于受伤当时由于经治医生检查记录不

清，鉴定时检见穿孑l的形态符合中耳炎性穿孑l的案

例，在确定是否为外伤性穿孑

l时有两点经验可供参

考：(1)注意对侧耳是否有中耳炎改变，因为外伤性穿

孑l多为单侧，而中耳炎性穿孑l多为双侧，可据此鉴定

穿孑l的性质；(2)拍乳突x线片，观察有无乳突炎改

变。因为乳突炎等急性化脓性中耳炎或慢性中耳炎急

性发作时，炎症扩散到乳突气房，使粘膜或骨质化脓

坏死【3】。拍片时间应

在伤后1个月内才有鉴定意义，如

拍片距受伤时间过长，则不能排除外伤性穿孑l感染的可能；(3)中耳炎引起的鼓膜穿孑l边缘增厚形状呈类

圆形或圆形，有的有分泌液。

3．鼓膜录像检查、该检查客观，真实可信，并可随

时为法医认定提供可靠的依据。

4．凡有头面部外伤的病例，都应考虑到有否鼓膜

受损的情况，应及时进行检查，自发生外伤后至认定

法律与医学杂志2005年第12卷(第1期)

时最好不超过3天，这有益于保持外伤性鼓膜穿孔的特征性形态改变。曾有文献报道穿孔呈圆形或肾形，此系非外伤所致．应注意。

三、外伤性鼓膜穿孔听力损失程度的判定

听力损失程度与穿孔的程度成正比，与穿孔部位

也有关系。国内曾有医院对若干例外伤性鼓膜穿孔患

者的听力图进行分析，发现其中一部分患者听力呈传

导性聋，听力损失在中低频率(0．125 2 khz)，存在气

骨导间距，平均听力损失28．8 dbhl。这部分患者鼓膜

穿孔的面积均小于全鼓膜面积1／3(又称鼓膜小穿

孔)：另一部分患者听力则呈感音神经性聋或混合性

聋，其听力损失除中低频外．高频亦有损失(0．12

58khz均有损失)，平均听力损失为43．1 dbhl，平均骨

导损失为33．3 dbhl，鼓膜穿孔的面积均大于全鼓膜

面积1／3以上(又称鼓膜大穿孔)。分析其原因，前者

主要伤及鼓膜，而后者不仅伤及鼓膜，还可能伤及听

骨链，引起听骨脱位及骨折，严重者还可能引起迷路

挫伤或震荡．损害内耳。文献报道，轻度外伤性鼓膜穿

孔由于快速的中耳压力变化可使内耳出现纯音性聋

外，还伴有可逆的高频区4．8 khz感音性聋，而重度

外伤性鼓膜穿孔则文献报道不多。

四、损伤程度评定的认定

《人体轻伤鉴定标准(试行)》中规定外伤性鼓膜

穿孔属轻伤，由于外伤性鼓膜穿孔一般穿孔边缘为新

鲜创面，通过复合鳞状上皮增生移行长人，使穿孔缩

小、闭合，有自行修复能力，而且该修复能力与穿孔大

小、形状、穿孔部位、伤者年龄、乳突气化程度和治疗

方式有关。显然大穿孔较小穿孔需要较长的愈合时

间。依据lmho~r的计算，自行愈合所需时间范围为

1~6周。有人还发现，如果伤后10—15天仍无愈合征

·

象，进一步的愈合将不会发生。随着穿孔时间的延长，自愈的可能性将降低。笔者认为，鼓膜外伤性穿孔修

复愈合后．耳镜检查基本正常且无明显客观指标提示

听力障碍，对于单纯性鼓膜穿孔，无继发感染，两个月

内自行愈合，愈合后听力在40 dbhl以下者评为轻微

伤。另外单纯性鼓膜外伤性穿孔伴有听骨链中断引起的传导性聋，在鉴定实践中．电测听不能作为评定依

据，必须采用客观测听方法．以验证纯音测听结果是

否准确，并进行abr及脑干听觉诱发电位的测试。听

力在41 dbhl以上者评定为轻伤。鼓膜外伤性穿孔后

继发感染听力客观检查在9l dbhl以上者可评定为

重伤。外伤性鼓膜穿孔经手术修补，听力恢复正常，可

考虑评定为轻伤。

笔者建议，由于鼓膜自身愈合能力较强，多由鼓

膜损伤后上皮细胞的核丝分裂加速引起．有人[4】曾通

过鼓膜切片发现伤后第一天的穿孔缘有白细胞和纤

维蛋白出现，72小时穿孔缘有白细胞堆积，而愈合则

发生于伤后5至7天。因此对鼓膜穿孔的鉴定．最好

在伤后不少于1个月后复查，再下结论，个别严重者

可推迟6个月后，以求稳妥准确。这是由于鼓膜小穿

孔多在3周左右自愈．而穿孔面积在25％以下多可在3个月内愈合，继发感染者多在6个月后基本定型。

参考文献

[1] 萧轼之．耳气压性损伤[hi．见：萧轼之，胡振叶．创伤性耳鼻喉科学

[m]．北京：人民军医出版社，1983．57-69

[2] 史晓瑞．董民生．轻度外伤性鼓膜穿孔4-8khz频率区听力下降 ．

国外医学耳鼻咽喉科分册，1996，20(3)：162

【3] 董民生．耳外伤[a】．见：武汉医学院主编．耳鼻喉科学【m]．北京：人民

卫生出版社．1984．212

[4] 周章保．al~#f伤性鼓膜穿孔的早期修补[j】_国外医学耳鼻咽喉科

学分，1983，7(1)：6o

(收稿：2004—05—16)

第二篇：外伤性鼓膜穿孔诊断体会

【关键词】外伤性鼓膜穿孔；鼓膜照相

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)03—0217一叭

头面部外伤常可累及鼓膜。由此引起的鼓膜外伤

性穿孔及听觉损伤临床多见。外伤性鼓膜穿孔为耳鼻

喉科常见医疗鉴定的疾病。鼓膜穿孔是否与外伤有

关，穿孔

大小是否与听力损失程度相关。对法医学和

耳科临床诊断具有重要意义。现将166例外伤性鼓膜

穿孔的鉴定情况报告如下。

临床资料

本文案例为我鉴定机构20o3年1月1日～20o

5年8月15日接诊的166例外伤性鼓膜穿孔的鉴定案

例。

一、检查、鉴定方法

1．详细询问病史。均确认有近期耳外伤史。

2．清洁外耳道后进行耳内窥镜下对鼓膜照相供诊

断及鉴定时用。

3．用耳内窥镜接上图像显示仪长口后．在监视器

观察下自外耳道向内插入，直至观察清晰鼓膜全貌及

穿孔为止。

4．健侧耳鼓膜作照相对照。

二、临床检查及结果

1．本组166例中男133例。女33例。年龄l4～70

岁；左耳穿孔124例。右耳24例。左右耳穿孔8例．无

穿孔l0例；受伤到就诊时间3小时～7天。受伤方式为

拳、掌击伤。

2．穿孔特点及伴随症状：穿孔部位均位于紧张部．

以前下象限穿孔发生率高122例。后下象限34例：穿

孔形态呈裂隙状、三角形或不规则形。穿孔边缘锐利、充血、向外卷曲，周边附有血痂，常伴有耳鸣、耳聋症

状。

讨论

1．外伤性鼓膜穿孔的机制

鼓膜为较薄的膜性结构，具有一定的弹性和张力。当

耳道内压力达到16~10sdyn／cm：时正常鼓膜可发生破

裂，较薄的鼓膜在压力达0．52~10sdyn／cm 时即可发生

破裂。本组全部为拳、掌击伤耳部所致。其机制为：当

拳击或掌击耳部时外耳道口被封闭．外耳道内气体形

成高压。当压力超过鼓膜的弹性限度时造成鼓膜穿

孔。

2．外伤性鼓膜穿孔的诊断

鼓膜穿孔有外伤性与非外伤之分．而非外伤性鼓

膜穿孔又以中耳炎性穿孔最常见。因此。外伤性穿孔

与炎性穿孔区分在医疗鉴定中有重要意义。两者鉴别

主要依据穿孔形态的观察。外伤性鼓膜穿孔：(1)鼓膜

充血、水肿、粘膜下出血，创缘渗血或有血痂附着。部

位多在紧张部，呈裂隙样、三角形或不规则形。(2)穿

孔边缘锐利、卷曲，鼓室粘膜正常。炎性穿孔常为鼓膜

紧张部的圆形或类圆形穿孔．穿孔边缘圆钝．鼓室粘

膜潮湿、肥厚或有分泌物。以上鼓膜病理改变可通过

鼓膜照相系统清晰显示。

3．耳内窥镜鼓膜照相的优点

操作简单；图像清晰，可看清鼓膜细微病理变化；

便于复核和检索；不易漏诊穿孔；根据鼓膜穿孔情况

进行及时正确治疗。

(收稿：2006—05—13：修回：2006—08—04)

第三篇：外伤性鼓膜穿孔面积测定方法及41例分析

【摘要】目的 探索外伤性鼓膜穿孔面积大小的测量方法并分析41例病例。方法 用图像分析软件photoshop分析耳内

窥镜获得的外伤穿孔鼓膜照片，计算穿孔与鼓膜面积比例并分析外伤性鼓膜穿孔的法医临床学特性。结果 外伤性鼓膜穿孔

通常为小穿孔．边缘血污部分外翻，形状不规则，左侧居多。结论耳内窥镜可以清晰记录外伤性鼓膜穿孔，图像处理软件可

以定量分析鼓膜穿孔大小。

【关键词】创伤和损伤；鼓膜穿孔；法医学；耳内窥镜

【中图分类号】d919．

4【文献标识码1 a

【文章编号】1007—9297(2006)03—021 1-04

a m ethod for measuring area of traum atic perforation of tympanic mem brane：analysis of 41 cases wei w ei．department

of otorhinolaryngology,hna dong hospita1．shangh 200040,china

【abstract]obj~t to explore the method for measuring area of traumatic perforation of tympanic memberane through analysis of

cases，method pohotes aequrired by otologie endoscope were analysed by using the software photoshop，the area proportion of

perforation to the tympanic memberane was calculated，other forensie clinical characteristics for ear trauma was studied． result

traumatic perforation of tympanic memberane is usually small，blood stained，irregular edged and located in the left side．conclu。

sion otologie endoscopy and image software could exactly record and analyze quantitative traumatic perforation of tympanic mem·

berane，【key words]wounds and i~uries，perforation of tympanic memberane，forensic medicine，oto-endoscope

鼓膜外伤性穿孔一直是法医鉴定中的一个重要

问题。随着内窥镜技术的进步和普及．观察纪录方法

已经大大改进．但是对于穿孔的分析目前仍处于定性

描述阶段。本文尝试通过内窥镜观察、记录，图像软件

分析的方法进行初步的定性研究。

资料与方法

一、资料

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院2003年4～7月间

因鼓膜外伤穿孔行耳窥镜检查的所有病人，共4l例，42耳(1例双耳穿孔)，44个穿孔(两例单侧鼓膜双穿

孔)；年龄范围16～63岁，年龄中位数36．88岁；男性

19例(46．34％)．女性22例(53．66％)。

二、检查方法与图像处理

发现鼓膜外伤进行常规问诊、体检之后适当清理

影响观察的外耳道耵聍与血污．病人当日或者次日行

鼓膜内窥镜检查．根据病史选择2．7 mm或4 mm直径

0度或者3o度storz内窥镜检查双外耳道及鼓膜，分

别拍摄鼓膜全景与穿孔近景照片。桐庐尖端内窥镜图

像工作站处理，图像处理软件为photoshop cs。

三、测量方法

1．选择成像清晰鼓膜全貌照片，在ps软件中打

开，调整图像曲线色阶使得图像对比度满意。

2．用磁性套索工具结合手动取点勾勒整个鼓膜边

缘，在直方图调版中读出对应鼓膜面积像素数t。同法用

磁性套索勾勒穿孔边缘，读出相应穿孔面积像素数p。

3．两者比例为穿孔面积占鼓膜面积大小比例pfi'x

100％。

四、统计分析

采用spssl 1．5统计分析软件对有关结果、数据进

行分析

f作者简介1魏崴(1973一)，男，汉族，四川人，耳鼻咽喉科学硕士，主治医生，研究方向耳科。

tel：+86—2 1-62483 1 80—

第四篇：颅脑外伤 典型病例分析

患者，张义涛，男，39岁，以外伤5小时昏迷2小时主诉入院，患者家属诉患者于5小时前被摩托车撞到在地，当场昏迷约10分钟，随后清醒，感头昏，头痛剧烈，尚能自行回家，呕吐2次。不能回忆当时经过，2小时前再次昏迷，呼之不应，急送入院。

查体:T 38.5C R 18次/分 P 110次/分 BP 120/85mmHg 浅昏迷，格拉斯格评分 10分，双瞳孔不等大，左侧5mm 光反射弱 右侧 3mm，右侧枕部可见一3x2cm软组织挫伤区，血迹已干，局部肿胀明显，压痛明显，右侧肌力3级，左侧5级。

X线提示：右枕骨骨折 未行其他检查 1.患者目前可能的诊断有哪些？ 2.如何进一步支持你的上述诊断？ 3.注意预防哪些并发症？如何让预防？ 4.写出治疗方案

o

第五篇：远洋船舶16例眼外伤分析

远洋船员16例眼外伤分析

胡学文钱轶梅

（青岛远洋运输有限公司，山东 266071；陕西省交通医院急诊科，陕西 710068）

摘要 分析远洋船舶上发生的16例眼外伤的治疗及病因。提示：远洋船舶上的眼外伤治疗上应因地制宜。远洋船舶上的眼外伤是可以有效预防的。

关键词 眼外伤 最佳治疗方案 就医前自救 安全防护

眼外伤在远洋船舶上属常见病。由于远洋船舶的医疗条件和医疗水平的限制，病员往

往得不到及时有效的治疗。现将自2004年1月至2008年6月间，在三艘船舶收治的16例病例进行分析，报告如下。

一、临床资料

一般资料 本组病例16例，全部来自远洋船舶上工作的远洋船员，年龄在20—54岁。全部为男性。具体情况如下。

按病种分类情况

外伤种类角膜异物眼球烧伤眼球穿通伤眼球挫伤电光性眼炎合计病例数6311516

按工种分类情况

角膜异物

甲板部人员5轮机部人员1

合计6

眼球烧伤

033眼球穿通伤

011眼球挫伤

101电光性眼炎

145合计7916

诊断治疗情况 本组病例病史清楚，症状、体征典型，诊断明确。根据船上的治疗条件，对其中的15例给予及时、适当的治疗后，全部治愈。其中的1例眼球碱烧伤患者，抵港后请当地医院会诊，经回船继续治疗后愈合。

二、讨论

本组16例眼外伤，大多并不严重，根据患者的症状和体征结合病史，很容易做出诊断。治疗上，应根据船舶的状态、位置，船舶所处位置的海况、天气，船上配备的医疗设备、药品，以及船上医生的业务水平给予最佳的治疗。

所谓最佳治疗，是指根据船上的医疗条件所能给出的最佳治疗方案。因为船舶在航行时船上的医疗条件是不断变化的，因而，治疗方案也应该随时变化。如，角膜异物，原则上应尽早将异物剔除，但在船舶剧烈摇晃时，不便于异物剔除的操作，强行进行剔除则有加重损伤的可能，此时应首选保守治疗，待天气状况允许时，再做进一步的处理。因此，在治疗船舶上发生的眼外伤时，治疗思路不能默守陈规，应灵活机动，因地制宜，给出适合当时条件的最佳治疗方案。

院前救治在现代急诊医学中处于重要地位和作用。对远洋船舶上发生的眼外伤，正确、及时的就医前自救和自我护理也是必要的。不恰当的、错误的就医前的处理，不仅会延误救治时间，甚至会加重损伤。本组3例眼球烧伤患者，其中1例酸液烧伤患者，酸液入眼后，没有大量清水冲洗，且在工作完工后才就医，烧伤比较严重，有较大片的球结膜脱落。而其中的另一例酸液烧伤患者，酸液浓度和进眼量与上一例相似，酸液入眼后立即用大量清水冲洗，并且立即就医，其烧伤程度很轻。因此，有必要对远洋船员进行相应的医疗急

救常识教育。

眼外伤在远洋船员中是较常见的外伤。这与船舶上的工种、工作环境等有一定的关系。本组16例中，角膜异物和电光性眼炎11例，占68.75%，这与船上敲锈和电焊等工作较多有关。而在以上两种眼外伤中，不同的工作部门又有区别，角膜异物6例中，甲板部人员5例，占83.33%，电光性眼炎5例，轮机部人员4例，占80%，这种发生率的差异与甲板部敲锈、轮机部电焊的分工是分不开的。

本组16例眼外伤中，都没有按规定配戴或配戴合适的劳保用品。一方面，船公司为船上配备的劳保用品不合适，如，如果船员配戴全封闭的防尘眼镜，就能最大限度地减少角膜异物的发生。本组6例角膜异物，甲板部5例均配戴了公司配发的普通防护眼镜，轮机部1例在机舱除锈时未配戴防护眼镜。

加强安全防护教育，也能减少眼外伤的发生。本组眼球烧伤3例是新上船或新任职务的船员在工作中缺少安全防护意识造成的。电光性眼炎5例是老船员在工作中疏忽大意造成的。因此，有针对性地对船员加强安全防护教育是减少眼外伤的另一途径。