第一篇：为民中学2015农村留守儿童调查问卷
为民中学2015农村留守儿童调查问卷
亲爱的同学：
您好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！
一、基本信息
1、性别 A、男 B、女
2、年级 A、一年级 B、二年级 C、三年级 D、四年级 E、五年级 F、六年级 G、其他__________
二、情况调查
1、你的父母为什么不在你的身边？（）
A、都出去打工了 B、有一方去世 C、父母都去世
D、父母离异
2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？（）A、（外）祖父母 B、亲戚 C、其他人 D、自己住
3、你多久和父母联系一次？（）
A、一周一次 B、一月一次 C、经常，不定时 D、很少
4、你是否担心父母在外打工会出事?（）A、很担心 B、有点担心
C、不担心
5、你对父母外出打工的态度是？（）A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态
6、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）
A、孤单没人聊天
B、生活没人照顾
C、学习没人指导监督 D、其他
7、你遇到困难的时候，最先向谁求助？（）A、给父母打电话 B、老师 C、亲戚 D、自己解决
8、你父母外出打工，多久回来一次？（）A、１个月 B、半年 C、一年 D、一年以上
9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的?（）A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因 D、自己本来就不行
10、你对学习的态度如何？（）
A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话
11、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？（）Ａ、经常复习
Ｂ、很少复习，没时间
Ｃ、偶尔复习，想不起来
Ｄ、很少复习，不喜欢
12、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（）A、承认错误,下次不再犯 B、有点气愤,但只在心里想 C、无所谓,听完就算 D、当面顶撞,对着干
13、你平常如果生病了，会怎么办？（）
A、忽略 B、自己配药 C、看医生，抓药 D、打电话给父母
14、你平常会帮助家人做家务吗？（）A、每天 B、经常 C、很少 D、从不
15、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A、做家务 B、做农活 C、学习D、玩
16、在学校里的朋友多吗？（）A、很多 B、不是很多 C、很少 D、没有
17、你觉得身边的人关心你吗？
A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心 D、很关心
18、你最感谢的人是谁？（）
A、父母 B、在家照顾自己的人 C、老师
D、其他，是谁？
19、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？（）
A、喜欢，害怕 B、喜欢，不害怕
C、不喜欢，害怕 D、不喜欢，不害怕 20、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）
A、我很棒，我做的很好 B、我做的很一般 C、我做的比很多人差 D、我做什么都不成功
21、喜欢上学吗？感谢老师吗？（）
Ａ、喜欢，感谢 Ｂ、不喜欢，但是感谢 Ｃ、喜欢，不感谢 Ｄ、不喜欢，不感谢
22、在你希望的，或者与自己希望相符的选项后打“√” 生活上我希望：
Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。（）Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。（）Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。（）Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。（）Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。（）Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。（）Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。（）Ｈ、摆脱痛苦的世界。（）在学习上我希望：
A、希望得到更多的指点，辅导。（）
B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍。（）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。（）D、希望自己学习好，给父母争光。（）E、希望得到老师更多的关注，关心。（）
F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。（）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。（）H、不想读书了，想自己去赚钱。（）在心理上，我对一些事情的看法：
A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。（）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。（）D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。（）E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。（）F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。（）G、我总是害怕被身边的人欺负。（）
H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。（）
第二篇：农村留守儿童调查问卷
农村留守学生调查问卷
一、基本信息调查
姓名性别出生年月现就读班级
家庭住址父母打工地点联系电话
二、调查的内容
（一）基本情况调查
（）
1、你的父母不在你的身边的原因
A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）
2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？
A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐 D、其他亲戚 E、自己住
（）
3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月B、半年 C、一年D、一年以上（）
4、你每月花销有多少？ A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上
（二）心理情况调查
（）
5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通
（）
6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心（）
7、你对父母外出打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓D、不表态（）
8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么
A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督 D、其他（）
9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因D、自己本来就不行（）
10、你对学习的态度
A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦
C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话
（）
11、你觉得身边的人关心你吗? A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心D、很关心（）
12、你最感谢的人是谁 A、父母B、在家照顾自己的人 C、老师D、其他人（）
13、你是否觉得自己很棒、很优秀
A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）
14、喜欢上学吗？感谢老师吗？
A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢 D、不喜欢，不感谢（）
15、你感到孤独吗？A、经常 B、有时C、不感道
（）
16、你的烦恼主要来自哪些方面？ A、家庭B、同学C、老师 D、学习（）
17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解
（）
18、你愿意参加公益活动吗? A、愿意B、不愿意C、视情况而定
（）
19、你认为雷锋精神过时了吗？ A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡（）20、你对自己的人生抱何种态度？
A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福 E、很悲观
（）
21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？ A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）
22、你对在自己最不满意的地方？ A、学习B、相貌C、健康 D、性格E、朋友不多（）
23、你有知心朋友吗？ A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）
24、你认为目前的留守学生心理状况是？
A、心情舒畅，充满生气 B、心情压抑，前途未卜
C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础 D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）
25、你对自己目前的学习与生活状况：
A、很满意B、不满意，想改变环境 C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）
26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜
（）
27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪(三)学习情况调查
()
28、你最喜欢什么学科？A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理()
29、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科（）30、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会
()
31、你欠任务的原因是什么？A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C不愿意做
()
32、双休日你在家一般会干什么？A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习
()
33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗？A愿意B不愿意C问家长是否同意
（四）行为情况调查
（）
34、你遇到困难的时候，最先向谁求助 A、父母 B、老师C、亲戚D、自己解决（）
35、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？
A、经常复习B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不喜欢（）
36、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想C、无所谓，听完就算D、当面顶撞,对着（）
37、你平常如果生病了，会怎么办
A、忽略B、自己配药 C、看医生，抓药 D、打电话给父母（）
38、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人
A、喜欢，害怕B、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕 D、不喜欢，不害怕（）
39、如果你上网，上网的主要目的是什么
A、聊天B、查阅资料C、打游戏D、随便看看（）40、你经常与父母发生争执吗？
A、从不争执 B、说不清C、有是争执 D、经常争执
（）
41、你帮家长作家务吗？A、经常做 B、很少做C、从没做过（）
42、你给父母洗过脚吗？A、洗过B、经常洗C、没洗过（）
43、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？
A、帮助他B、拒绝提供帮助C、想帮助，又害怕上当 D、事不关己，不操那份心（）
44、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？
A、买文具 B、买衣服 C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起（）
45、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？A、学习B、穿着打扮C、消费水平
（）
46、你休闲时间最喜欢做什么事情？
A、上网 B、看报刊杂C、参加体育活动D看电视E、其它
三、我的希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”）
1、生活上我希望：
（）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。（）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。（）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。
（）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。（）F、希望父母在外可以平安，健康。
（）G、希望获得自由，不被学校束缚。（）H、摆脱痛苦的世界。（）F、希望有个温暖的家。
2、在学习上我希望：
（）A、希望得到更多的指点，辅导。
（）B、希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。（）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。（）D、希望自己学习好，给父母争光。（）E、希望得到老师更多的关注，关心。
（）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。
（）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。（）H、不想读书了，想自己去赚钱。
3、在心理上，我对一些事情的看法：
（）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。（）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。（）D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。（）E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。（）F、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。（）G、我总是害怕被身边的人欺负。
（）H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。
我希望：
第三篇：农村留守儿童的调查问卷
农村留守儿童生活状况的调查问卷
您好：
我们是西北师范大学在校就读的大学生,我们此次调研的目的是想具体了解农村留守儿童现状及对策对于以下问题，您的回答没有正确与错误之分，不会对您产生任何负面影响。请您依据客观情况作答。谢谢合作！
1、你的父母为什么不在你的身边？（）
A、都出去打工了 B、父亲出去打工 C、母亲出去打工 D、有一方去世 E、父母都去世 F、父母离异
2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？（）A、（外）祖父母 B、亲戚 C、其他人 D、自己住
3、你对父母外出打工的态度是？（）A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态
4、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A、孤单没人聊天 B、生活没人照顾 C、学习没人指导监督 D、其他
5、你遇到困难的时候，最先向谁求助？（）
A、给父母打电话 B、老师 C、亲戚 D、自己解决
6、你平常如果生病了，会怎么办？（）
A、忽略 B、自己配药 C、看医生，抓药 D、打电话给父母
7、你对学习的态度如何？（）A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话
8、对自己目前的学习状况：（）A满意 B比较满意 C不满意
9、家里有人辅导你学习吗？（）
A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人
10、喜欢上学吗？感谢老师吗？（）
Ａ、喜欢，感谢
Ｂ、不喜欢，但是感谢 Ｃ、喜欢，不感谢
Ｄ、不喜欢，不感谢
11、你喜欢交朋友吗？（）A喜欢 B一般 C不喜欢
12、在学校里的朋友多吗？（）
A、很多 B、不是很多 C、很少 D、没有
13、你有心理话最想对谁说？（）
A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F14、你内心有压力吗？（）A比较大 B一般 C没有
朋友
15、你最希望和谁住在一起？（）
A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友
16、通常父母隔多久和你联系一次?（）
A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系
17、你多长时间没有见到父母了？（）
A一个月 B近半年 c一年多 D两年以上
18、父母外出打工对你的学习有什么影响（）A起好作用 B没有影响 C起坏作用
19、现居住卫生状况（）
20、A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差
20、愿意父母出去打工吗（）
A愿意 B愿意，但希望常回家 C不愿意
21、是否想念外出打工的父母（）A经常想念 B有时想念 C不想念
22、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害（）A时常有 B有时有 C没有
23、留守儿童不良道德行为习惯主要有（）
A 经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动 D经常撒谎欺骗老师和监护人 E其它不良行为
24、学校是否有关爱农村留守儿童的机构（）
Ａ有
Ｂ没有
25、老师做家访的情况（）
A随时有 B至少一学期1次 C一年或几年1次 D没有
26、学校开家长会的情况（）
A每学期1—2次 B每年1次 C不清楚
27、乡镇干部关爱留守儿童行动（）
Ａ随时有
Ｂ至少一学期１次 Ｃ一年或几年１次 Ｄ没有
18、、你希望父母留在家里吗？原因是什么？
非常感谢你的合作，祝万事顺利！
第四篇：农村留守儿童生活状况调查问卷
农村留守儿童生活状况调查问卷
调查地区： 调查人：
一、个人方面
A1、你的父母都不在你的身边？()A、是 B、不是
A2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？()A、爷爷、奶奶 B、外公、外婆 C、其他人 D、自己住 A3、你多久和父母见一次面？()A、一个月 B、半年 C、一年 D、一年以上 A4、你对父母外出打工的态度是？()A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态
二、学习方面
B1、与父母外出打工前相比，你认为你的成绩？()A、上升了 B、下降了 C、基本没变 B2、你遇到学习困难的时候，最先向谁求助？()A、给父母打电话 B、老师 C、同学、朋友 D、自己解决 B3、在外打工的父亲或母亲对你的学习关心情况？()A、很关心 B、关心C、一般 D、基本不关心 B4、你对学习的态度如何？()A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话
B5、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？()A、经常复习B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不喜欢
三、生活方面
C
1、与父母外出打工前相比，家里的经济情况？()A、明显变好了 B、好一些 C、相差不多 D、变差了 C2、你平常会帮助家人做家务吗？()A、每天 B、经常 C、很少 D、从不
C3、你的监护人除了照顾你之外，还照顾其他的孩子吗？()A、是 B、否
C4、如果父母中有一人要外出打工，你希望谁留在身边？()A、父亲 B、母亲 C、无所谓
四、心理情况
D1、你是否愿意和同学接触和交流？()A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意D2、你是否觉得自己很棒、很优秀？()A、我很棒，我做的很好 B、我做的很一般 C、我做的比很多人差 D、我做什么都不成功
D3、父母外出打工，你是否有孤独感？
A、是 B、否
D4、你是否愿意和现在的监护人交流？
A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意Ｅ、安全情况
E１、你感觉现在的生活安全吗？
Ａ、很安全 Ｂ、有时不安全 Ｃ、不安全 E2、你是否知道一些安全方面的知识？
A、是 B、否
E3、父母外出打工后，你是否受过意外伤害？
Ａ、是 Ｂ、否
Ｄ、有危险的因素
第五篇：农村留守儿童调查问卷（用）
农村留守儿童调查问卷
亲爱的同学：
你好！
我们是安徽师范大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！
答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（）内
性别
年龄
年级
第一部分
留守儿童生活状况
一、家庭生活状况：
1、家庭年人均纯收入（）元
2、主要收入来源：A农业
B经商
C外出打工
D其他
二、监护人情况：
1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲
B父亲
（2）隔代监护：A祖父母
B外祖父母
（3）亲戚监护
（4）同辈监护
（5）其他寄养监护
（6）独立生活
2、监护人文化程度：A文盲
B粗识字
C小学
D初中
E高中以上
3、监护人主要责任：A照顾日常生活
B督促辅导学习
C负责人身安全
D进行思想品德教育
E其他
4、对被监护人的态度：A关爱
B没办法推托
C冷淡
D其他
三、被监护人生活环境：
1、现居住卫生状况：
A比父母在家时好
B与父母在家时一样
C比父母在家时差
2、生理卫生知识指导：
A有
B无
3、帮监护人干家务情况：
A常做
B偶然做一些
C不做
第二部分
留守儿童心理状况
一、性格：A开朗
B内向
C任性
D暴躁
E柔弱
F其他
二、情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：A文盲
B小学
C初中
D高中以上
2、母亲的文化程度：A文盲
B小学
C初中
D高中以上
3、父亲在外务工时间：A
1年以内
B
1-3年
C
3-5年
D
5年以上
4、母亲在外务工时间：A
1年以内
B
1-3年
C
3-5年
D
5年以上
5、父母一般多长时间回来一次?
A一到三个月
B三个月至半年
C半年至一年
D一年以上
6、和外出父母联系方式： A电话
B书信
C不联系
7、通常父母隔多久和你联系一次?
A一周以内
B一周到一个月
C不固定
D不联系
8、你多长时间没有见到父母了？
A一个月
B近半年
C一年多
D两年以上
10、你希望父母多久和你联系一次
?
A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓
11、是否想念外出打工的父母？A经常想念
B有时想念
C
不想念
12、愿意父母出去打工吗？
A愿意
B
愿意，但希望常回家
C不愿意
13、你有心理话最想对谁说？
A父亲
B母亲
C临时监护人
D老师
E同学
F朋友
14、与临时监护人说心里话吗？
A常说
B有时说
C不愿说
15、愿意和老师说心里话吗？
A愿意
B
说一点
C不愿意
16、你最希望和谁住在一起？ A父母
B爷爷奶奶
C兄弟姐妹 D亲戚
E同学朋友
17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
A时常有
B有时有
C没有
18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护
B自己胆小怕事
C别人故意挑衅
D其他原因（）
19、你喜欢班集体吗？A喜欢
B比较喜欢
C不喜欢
20、你内心有压力吗？
A比较大
B一般
C没有
21、你喜欢交朋友吗？A喜欢
B一般
C不喜欢
22、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往
B与不良青少年交往
C不爱交往，孤僻
三、理想：你将来最想干什么？（）
第三部分
留守儿童学习状况
一、学习成绩
A
优
B良
C一般
D差
二、学习态度
1、你喜欢上学吗？
A喜欢
C一般
D不喜欢
2、不喜欢上学的原因是（）
3、父母外出打工对你的学习有什么影响？
A起好作用
B没有影响
C
起坏作用
4、起坏作用体现在：
A缺少监督
B因思念父母精力分散
C其他
三、学习满意度
1、对自己目前的学习状况：A满意
B比较满意
C不满意
2、对学习成绩不满意的原因是：
A成绩不理想
B可以更好
C不如别人或未达到父母的期望
3、父母对你的学习状况：A满意
B比较满意
C不满意
4、父母对你学习状况不满意的原因是（）
四、学习上的困难及求助对象
1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）
2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导
B有，但是只能辅导一部分
C没有人
3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意
B比较满意
C不满意
4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？
A父母
B老师
C爷爷奶奶
D同学和朋友
E其他人
5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？
A父母
B老师
C爷爷奶奶
D同学和朋友
E其他人
第四部分
留守儿童教育状况
一、家庭教育：
1、你平均每天看电视时间：A
1小时
B
2小时
C
3小时
2、有人监管你看电视吗？
A有人管
B有时有人管
C没有
3、家里有人督促你的学习吗？ A有
B没有
4、监护人监管你学习的情况：A要求严格
B有时过问
C基本不管
5、监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度：
A坚决反对
B放任自流
C包容支持
6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加
B有时参加
C不参加
7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系
B有时联系
C不联系
8、你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有
B没有
C不清楚
9、你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？
A愿意
B不知道
C不愿意
10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）
11、你的道德行为习惯：
A好
B较好
D较差
12、你的不良道德行为习惯主要有：A 经常有课堂违纪行为
B有抽烟等不良行为
C很少参加集体活动
D
经常撒谎欺骗老师和监护人
E其它不良行为（）
13、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散
B不讲卫生
C爱讲脏话
D小偷小摸
E早恋
Ｆ其他
二、学校教育
１、你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构？ Ａ有 Ｂ没有
２、你的老师做家访的情况：
A随时有 B至少一学期1次
C一年或几年1次
D没有
３、你所在的学校开家长会的情况：A每学期1—2次
B每年1次
C不清楚
４、你是否有逃学或辍学后复学的情况?
A有
B没有
５、你在刚过去的这一学年是否是留级生？
A是
B不是
6、你在接下来的一学年是否有留级的打算？A有
B没有
7、你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师？A有
B没有
8、你所在的学校是否有留守儿童花名册？ Ａ有
Ｂ没有
三、社会教育
1、乡镇干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有
Ｂ至少一学期１次
Ｃ一年或几年１次
Ｄ没有
２、村干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有
Ｂ至少一学期１次
Ｃ一年或几年１次
Ｄ没有
３、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：
Ａ随时有
Ｂ至少一学期１
Ｃ一年或几年１次 Ｄ没有
４、村上是否有留守儿童活动阵地？ Ａ有
Ｂ没有
５、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：Ａ有 Ｂ没有
６、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构：Ａ有 Ｂ没有
７、村、社是否有留守儿童花名册：Ａ有 Ｂ没有
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