中国医改未来方向

第一篇：中国医改未来方向

中国医改未来方向

9月8日，新任国家卫计委副主任，兼国务院医改办主任王贺胜在福建省三明市医改会议上发表了长篇讲话，这也是其上任以来首次公开露面。

2015年10月，中央决定国家卫计委副主任、国务院医改办主任孙志刚任贵州省委委员、常委、副书记。自此，国务院医改办主任一直空缺。8月底，卸任天津市委常委、宣传部部长的王贺胜进京履新，接替孙志刚此前的职位。

王贺胜早年主要的工作经历都集中在天津市卫生计生系统，曾先后担任过天津医科大学团委书记、天津医科大学党委副书记，天津市教委副主任、市委教卫工委副书记，天津市美术学院党委书记，市卫生局长，市卫计委主任等职务。

附全文：

大家上午好，非常高兴能够和大家在三明相见。我到北京报到已经半个月，现在分管医改司和医政医改局和宣传司，恰逢体改司有这个培训，我到这边是为了拜托大家，当前医改是攻坚期，虽然我以前在卫生工作过，但是接手还需一段时间，拜托大家多给医改办提供信息和好的经验，对于我们的工作多提批评指导意见。这也是我来这跟大家相见的一个重要目的。

特别是我来这工作之后，刘延东总理和李斌主任都提要求，让我尽快进入状况。特别提到福建的经验。以前我在天津的时候，就跟詹部长见过，也邀请过他们团队到天津。这次专门来这之后，在讲话之后，还要去学习一下，跟三明团队交流。这是我衷心的想法，是跟大家见个面，学习大家的经验，拜托大家对今后医改工作多多支持，帮助和指导。同志们，党中央国务院高度重视深化医药卫生体制改革工作。特别是党的十八大以来，党中央国务院把健康中国提升为国家战略。坚决用中国式办法解决医改这个世界难题，党的十八大，十八届三中、四中、五中全会都对深化医改做出了重要部署，总书记多次就深化医改作出重要指示，主持中央全面深化领导小组会议，研究医改工作，去年审议了《城市公立医院综合改革的试点指导意见》，《整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，今年又专题听取了福建省三明市医改情况汇报，研究部署儿童医疗卫生服务与发展，家庭医生签约服务等多项工作。李克强总理多次主持召开国务院的常务会议，研究审议医改相关重点工作，要求注重医疗医药医保联动改革，下决心突破医保统筹，分级诊疗，药价虚高，公立医院改革等难题。刘延东总理多次主持召开国务院医改领导小组会议和专题会，亲自协调部署，亲自调研推进改革工作。

8月19日-20日党中央国务院召开新世纪以来第一次全国卫生健康大会，从党和国家事业全局高度全面总结了建党建国以来卫生与健康事业取得的辉煌成就和经验，深刻阐述了推进健康中国建设的重大意义，指导思想，工作方针，目标任务，确定了新形势下党的卫生健康工作方针，吹响了健康中国的冲锋号，绘制了路线图。

8月26日，总书记主持召开中央政治局会议，审议通过《健康中国2030 规划纲要》，确定了今后 15 年推进健康中国建设的行动纲领。8月30日，总书记主持召开中央深改组第 27 次会议，审议通过《关于进一步推动深化医药卫生体制改革的经验的若干意见》。鼓励各地因地制宜，推广改革中形成的符合实际，行之有效的经验做法，这些都为我们深入推进医改指明了方向。

按照党中央国务院确定的深化公立医院综合改革总体布局，2016年新增了100个城市，开展城市公立医院综合改革试点，试点城市扩大到200个。今年6月，国务院医改办、国家卫生计生委在福州召开了城市公立医院综合改革现场会，启动新增100个试点城市的改革工作。这个月，我们将连续召开4期培训班，主要任务是深入贯彻落实全国卫生健康大会精神，进一步统一思想，提高认识，总结经验，学习先进，明确公立医院综合改革的重点任务，真抓实干，推动公立医院综合改革取得新突破。

下面讲几点意见：

一、坚持三医联动，公立医院综合改革取得明显成

2009 年，新一轮医改启动以来，公立医院综合改革范围不断扩大；2015年，县级公立医院综合改革全面推开，覆盖全国共1977个县市；今年公立医院综合改革试点城市扩大到 200 个，覆盖全国近三分之二的城市。公立医院综合改革顶层设计不断完善。2015 年，国务院办公厅先后印发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》和《关于城市公立医院改革试点的指导意见》，《全国医疗卫生服务体系体系规划》，推进分级诊疗制度建设，完善药品集中采购，推进医疗服务价格改革，控制医疗费用不合理增长等改革政策。改革的目标更加明确，路径更加清晰，措施更加精准，公立医院综合改革推进力度不断加大。福建、江苏、宁夏都是党委书记担任医改领导小组组长。安徽、青海等 11 个省份，由政府主要负责同志担任，福建省“省市县”三级均由一位政府领导统一分管医疗、医保、医药工作，安徽、湖南、陕西在省级层面将医疗医保医药归口到一位省领导分管，推动三医联动改革。

公立医院综合改革考核问责机制不断加强。今年4月，国务院医改办等6部门，联合开展了 2015 年度公立医院综合改革效果评价考核工作，抽查了34个试点城市和90个县市，并根据考核结果进行了排名。对排名靠前的县市和试点城市所在省份分别给予了1000万元和 400 万元的奖励；对排名靠后的县市和试点城市所在省份分别扣了中央财政补助基金1000 万元 400万元。发挥了很好的激励作用。

近年来，各地党委、政府把公立医院综合改革放到了更加重要的位置。积极落实改革任务，在重点领域和关键环节，突破创新，积累了许多好的经验和举措，整体效益进一步显现。

1、政府投入持续加大。各级政府积极落实对公立医院的各项投入政策，2015年财政补助收入占公立医院总支出的9.2%，财政补助水平进一步提高。宁夏财政补助收入占公立医院总支出的7%。浙江对公立医院的财政补助，年均增长17.6%。北京、上海、深圳对公立医院的财政投入持续加大，其中，深圳的市属公立医院财政补助收入占总支出的比例达到 28.5%。

2、科学补偿机制初步建立。绝大多数试点城市和市级公立医院取消了药品加成，全面推进药品集中采购。18个省份完成了“双信封”公开招标采购、30个省份启动了直接挂网采购，降低了药品虚高价格、29个省份的294个地市对医疗服务价格进行了结构性调整，优化了医院收入结构，药占比持续下降。福建三明、江西新余等试点城市按照“腾空间，调结构，保衔接”的节奏，从流通环节入手，降低药品虚高价格，强化医疗服务行为监控，量价齐抓，挤干水分，腾出的空间用于医疗服务价格调整。“整体调、综合调、动态调”，医保支付同步跟进，通过“三医联动”和“腾笼换鸟”实现了公立医院补偿机制的成功转型。福建三明成立了市医疗保障管理局，负责统筹决策，研究部署医改工作。实行三保合一，承担医保基金筹集管理和报销政策制定、药品耗材医疗设备采购配开和结算、医疗服务价格管理等职能，为“三医联动”提供了重要保障。

3、管理体制改革积极探索。多数县市和试点城市成立了以公立医院管理委员会为主要形式的政府办医体系。福建、江苏在省市县三级都成立了由政府领导担任主任的管理委员会。福建的省属公立医院管理委员会受省政府委托，履行政府办医职能，对省属公立医院的资产、财务、人事、薪酬、绩效、管理目标、政府投入等重大事项进行决策和监督。

4、人事薪酬制度改革和推进。部分地方重新核定了公立医院人员编制，江苏、安徽、江西等地探索编制备案管理。江苏镇江、广东深圳等地组建医疗集团，统筹使用人员编制，实行统一的人员招聘、岗位聘用、薪酬待遇、考核机制和教育培训制度。部分地方对紧缺、高层次人才，由医院采取考察的方式予以招聘。福建、江西、江苏医改先行先试地区合理提高公立医院绩效薪资总量。部分地方实行院长年薪制，由同级财政发放，不纳入工资总额。

5、医保支付方式改革。各地积极推进按病种、按床日、按人头等复合型的医保支付方式。安徽在 15 个县开展县域医疗联合体，按人头总额预算包干。天长同步开展了按病种付费，引导医共体主动控制医疗费用。河南确定58个病种，140 个治疗方式，在所有县级公立医院开展按病种付费，人均医疗费用比按项目付费降低14%，平均药占比减少18%。

6、分级诊疗制度建设初见成效。各地通过开展家庭医生签约服务，组建区域医疗联合体，推动医疗资源流动与整合，完善医疗保障政策的多重组合，努力形成分级诊疗格局。福建厦门以高血压、糖尿病等慢性病为切入点，通过大医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医师和健康管理师，“三师共管”，建立健全慢性病患者全程管理体系，开展签约患者全程健康管理，形成了“慢病现行，急慢分治、上下一体、三师共管”的慢性病分级诊疗模式。上海推进“1+1+1 组合签约服务”，居民可选择社区、区级和市级医疗机构各一家签约，形成了家庭医生签约服务、预约诊疗、转诊服务、疾病管理等基本服务模式。青海全面实施覆盖省市县乡四级医疗机构的分级诊疗制度，严格执行“四转诊，五调控，六监管”共十五项综合措施，促进医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。通过实施综合改革，全国县级和试点城市公立医院正在逐步回归公益性，发展运行走上良性轨道，医务人员服务行为更加规范，医疗费用不合理增长势头得到初步遏制，群众就医秩序日趋合理，获得感不断增强。实践证明，党中央国务院关于推进公立医院综合改革的决策部署是完全正确的。改革正朝着实现“人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，党和政府得民心”的目标稳步前行。

二、以全国卫生与健康大会精神指导公立医院改革工作

党的十八大以来，我们坚持“保基本、强基层、建机制”，完善顶层设计，健全联动机制，坚持统筹安排，互助共赢，循序渐进。公立医院综合改革正在由打好基础迈向综合推进的新阶段。当前，改革已进入“深水区”，健康需求快速增长和服务供给总体不足的矛盾依然存在；资源布局不合理与群众就医方便可及的矛盾比较突出；机制创新滞后与医疗卫生事业持续发展的矛盾有待化解。保基本、强基层进展可喜，但建机制相对落后，需要继续加油给力。从医疗方面看，参与改革的公立医院取消了药品加成，但科学的运行补偿机制、符合行业特点的人事薪酬制度还没有建起来，又出现了以检查养医的新问题。现代医院管理制度，内涵还不清晰，改革路径有待进一步明确。从医保方面看，支付方式改革相对滞后，对医疗行为的有效激励约束机制尚未形成。从医药方面看，招标采购机制尚需完善，药品流通环节过多、价格虚高问题突出，回扣现象屡禁不绝。从实践看，一些地方虽然将医疗、医保、医药装进综合改革的大筐，但对改革内在逻辑、节奏和力度的把握还不够到位，关联环节没有做到有效衔接，影响了改革成效。对这些问题必须高度重视，下更大的决心，以更大的勇气啃下这些硬骨头。

党中央国务院在全面建设小康社会决胜阶段开局之年，召开全国卫生与健康大会，充分体现了党和国家对推进健康中国建设，维护人民健康的高度重视和坚定决心，充分彰显了“以人民为中心”的发展理念。

总书记在会上强调，要加快把党的十八大三中全会确定的医药卫生改革任务落到实处，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度，五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。要从提升薪酬待遇、发展空间、职业环境、社会地位等方面入手，调动广大医务人员积极性、主动性、创造性。

李克强总理在会上指出，要以公平可及和群众受益为目标，坚定不移把医改向纵深推进，要坚医改的核心理念、基本原则和实施路径，处理好公益性与市场化，公平和效率，激励和约束的关系，深化全民基本医保制度改革、深化医疗服务体制机制改革、深化药品供应保障体系改革。

刘延东副总理在会上提出，要以推进分级诊疗制度建设为重点，优化就医秩序；以建立现代医院管理制度为目标，拓展深化公立医院改革；以医保支付方式改革为抓手，推动全民基本医保制度提职增效；以药品供应保障体制改革为契机，加快捋顺医药价格。

全国卫生与健康大会，为公立医院改革指明了方向。我们要切实领会会议精神，学深悟透，在涉及方向、道路、理论、制度等根本问题上统一思想统一行动：

1、要贯彻落实好新形势下党的卫生与健康工作方针。总书记高度提炼概括了新时期卫生与健康工作方针，这就是“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。这38字方针，是我们党在深入总结国内外医药卫生工作的实践经验的基础上，立足国情，遵循卫生健康事业的基本规律，把握行业特点，科学研判形势提出的。与党在不同历史时期的卫生工作方针一脉相承又在新形势下与时俱进，创新发展。38字方针明确指出了我们今后的工作重点、发展方式、发展路径、发展目的。我们必须始终不渝的把这一方针贯彻到公立医院综合改革的全过程，各环节。

2、要坚持正确的理论指导。这次大会，总书记就事关卫生与健康事业改革发展的长远和根本问题，正本清源，做出了掷地有声的论断。比如，在政府与市场、基本与非基本、保障公益性与调动积极性等重大关系方面，强调要坚持基本医疗卫生事业的公益性，毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化，商业化的路子。政府必须坚持基本医疗卫生事业的公益性质，承担好公共卫生和基本医疗服务等组织管理制度，向全民提供健康公共产品。在非基本医疗卫生服务领域，要充分发挥市场在资源配置中的作用，鼓励社会力量增加产品和服务供给，释放市场活力和社会创造力，更好的满足群众多元化健康需求。要尊重医务人员劳动成果和辛苦付出，提高医务人员薪酬水平，体现多劳多得，优劳优酬。今后的工作中，我们必须坚持这些重要理论，始终保持理论上的先行，坚定不移，确保改革理念不偏离正确方向。

3、要鼓励探索创新。总书记指出，要把医药卫生体制改革纳入全面深化改革中，同部署，同要求，同考核。支持地方因地制宜差别化探索。我们要在党中央确立的医改方向和原则下，鼓励地方大胆探索，锐意进取。支持地方差别化探索，充分放权给基层，发挥基层首创精神，努力做到“人民有所呼，改革有所应”。国家层面提出具体要求的要不折不扣落实。国家层面提出原则要求的，要根据当地经济社会发展水平和群众医疗服务实际需求，因地制宜、细化、实化、探索不同地区推进改革的方式方法。要全面推进公立医院综合改革的理论创新、制度创新、管理创新、机制创新、技术创新。对一些难度大的改革，中央定方案，地方蹚路子。通过试点示范，避免走弯路，总结试点经验，再上升为制度和政策，使改革逐步深入，深化医药卫生体制改革的路子会越走越宽广。

三、聚焦重点领域和关键环节，努力开创公立医院综合改革新局面。公立医院综合改革是深化医改的主战场，我们要切实把思想和行动统一到党中央国务院的决策和部署上来，着眼于建立更加成熟定型的制度体系，努力在重点领域和关键环节取得实质性突破，着力解决制约公立医院改革发展的全局性、根本性和长期性的矛盾。要重点把握好几下几个原则：

1、坚持公益性的基本定位。我们党是全心全意为人民服务的党，我们国家是人民当家作主的社会主义国家，这就决定了我们必须坚持基本医疗卫生事业的公益性。公立医院是我国医疗服务体系的主体，是向全民提供基本医疗卫生服务的重要载体。公益性是公立医院的本质属性，维护公立医院的公益性是保障人民群众基本健康权益、增强全民健康公平性和普惠性的必然要求。

2、坚持“三医联动”。医疗、医保、医药关系密切，环环相扣。医疗是根本。公立医院是基本医疗卫生服务的主要提供方，要通过供给侧结构性改革，合理配置资源，建立高效管理体制和科学补偿机制，更好的为人民群众提供基本医疗卫生服务。医保是基础。一头连着需方，一头牵着供方，是公立医院综合改革的重要途径。医保改革既可推断医疗服务行为，还能调控医疗价格，推动药品流通秩序。医药是关键，是公立医院综合改革的重要突破口。药品价格虚高以及不合理用药摊薄了医保的成效，影响医保基金持续运行，加重了患者负担。药品耗材虚高的价格降下不来，调整理顺医疗服务价格就没有空间，提高医务人员收入也就没有成效。医疗、医保、医药哪一项滞后或缺位都会影响改革进程。必须加强三医的统筹协调，抓住窗口期，打出组合拳，增强改革的系统性、整体性和协同性。

3、落实政府责任。政府是公立医院的举办者和所有者，要切实履行领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，要建立强有力的改革领导体制和组织推进机制，深化公立医院管理体制和运行机制的改革。在政府领导下，树立正确的办院方向和价值取向，确保公立医院的公益性，统筹做好卫生事业发展，解决公立医院“谁来办、在哪办、办多大”的问题。要全面落实政府对公立医院的投入政策，以及取消药品加成后的政府分担部分，逐步偿还和化解公立医院的长期债务，使公立医院轻装上阵。要探索建立现代公立医院管理制度，实行政事分开、管办分开、所有权与经营权分开。理顺政府和公立医院的权责关系，集中政府办医权力，强化部门监督职能，落实公立医院自主权，推进公立医院治理体系和治理能力的现代化，形成政府举办、部门监管、医院依法自主管理的格局，强化卫生行政部门（含中医药管理部门）医疗服务监管职能。实行统一规划，统一部署，统一监管，进行属地化、全行业监责体制。

4、坚持改革成果共享。一方面，要着力提升人民群众的获得感，坚持以人民为中心的思想，坚持为人民健康服务，始终将人民群众是否得实惠，是否满意作为改革的出发点和落脚点，让医改红利更多惠及人民群众。另一方面，要着力调动医务人员的积极性。广大医务人员是公立医院综合改革的主力军，是建设健康中国的中坚力量，要关心爱护医务人员，使他们获得应有的地位，合理的待遇和社会的尊重，以主人翁的姿态来支持改革，参与改革。

各省各试点城市，要在全面贯彻落实国务院办公厅 38 号文件的基础上，结合落实 2016 年深化医改重点任务，聚焦重点领域和关键环节，着重抓好以下几项工作：

第一、推进现代公立医院管理制度建设。建立现代公立医院管理制度既与事业单位分类改革密切相关，也涉及到人事、编制、薪酬等多个领域，是弁应社会主义市场经济要求，改革公立医院传统管理模式的一项重大举措，也是检验公立医院改革成效的重大标志。建立这项制度，重点是要建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的公立医院管理体制和制度机制。在决策层面，要坚持政事分开，管办分开，关键是要合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位自主运营管理权限。一方面，要集中权力，打破“九龙治水”的局面，组建公立医院管理委员会，将分散在政府相关部门的公立医院举办权发展权等地集中到管理委员会，代表同级政府举办公立医院。作为出资人，行使政府对公立医院的所有权；另一方面，要下放权利。政府重在加强宏观管理，把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上，加大对医疗服务行为、医疗费用等方面的监管，减少对医院人事编制、科室设定、岗位聘任、收入分配等管理。在执行层面，实行院长负责制。代表公立医院依法行使人事管理，内部机构设置，副职推荐，中层干部聘任，人员招聘和人才引进、薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。要建立健全公立医院内部机构组织规则和意识规则，实现内部运行和监督有章可行，有据可依。要显著提高医院管理的科学化、精细化、信息化水平，规范医疗行为，不断提高服务能力和运行效率。在监督层面，要加强对公立医院和院长的绩效考核，考核结果与医院财政补助、医保支付、工资总额、院长薪酬、任免和奖惩挂钩。构建综合监管体系，形成“政府监管，行业自律，社会监督”相结合的公立医院治理格局。同时，全面加强公立医院改革建设，充分发挥党组织的政治核心作用，为公立医院改革发展提供强有力的政治、思想、组织保障。加强公立医院职工代表大会制度建设，工会依法通过职工代表大会组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。

第二、完善公立医院科学补偿机制。重点要按照“腾空间、调结构，保衔接”的路径，破除以药补医机制，建立新的补偿机制。腾空间有三条途径：

1、取消药品加成，所有试点城市公立医院都要坚定不移的落实取消药品加成政策，实行零差率销售，切断医院与药品的利益联系。这是公立医院改革的一项硬要求，各地要不折不扣的落实到位。

2、降低流通环节的虚高价格。要完善药品耗材医疗器械采购机制，落实公立医院药品分类采购，坚持带量采购原则，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。要开展高值医务耗材、检验检测试剂大型医疗设备集中采，对部分专利药品，独家生产的药品，要建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。积极鼓励试点城市推行两票制，减少中间环节，坚决挤掉药品价格虚高的水分。

3、规范医疗服务行为。要标本兼治，规范用药行为，促进合理用药，开展处方点评，加强抗菌药物等临床用药管理。对价格高，用量大，辅助性、营养性的药品建立重点药品监控目录，开展跟踪监控，超常预警。探索应用信息化手段，对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监督和智能审核。

调结构，就是要利用降低药品耗材费用腾出的空间，抓住机遇，调整医疗服务价格，建立动态调整模式，要按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，不能仅针对取消药品加成。要着眼公立医院的良性运行，综合调，动态调。前不久，国家发展改革委等四个部门联合下发《推进医疗服务价格改革的意见》，提出到 2020 年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整，基本理顺医疗服务比价关系。价格改革牵一发而动全身，要精准测算，使医疗服务价格逐步反应医务人员的技术劳动付出。保衔接，要求医保支付和财政补助政策要同步到位，无缝衔接。确保群众负担总体不增加，维护社会和谐发展。

第三、抓好分级诊疗制度建设。当前，人民群众看病就医的刚性需求快速释放，2015年全国医疗总诊疗人次超过77亿，同时，城乡区域发展不平衡，优质医疗卫生资源集中在城市。农村、基层、边远城市相对匮乏。约有一半以上的患者去了城市三级医院。造成城市大医院人满为患。一些基层医疗卫生机构业务萎缩。既影响优质医疗资源发挥最佳效果，也影响服务体系整体效益。提高了医疗费用，加重患者负担。要引导医疗卫生工作重心下沉、资源下沉。把健康守门人制度健全。是满足人民群众看病就医需求重要之策。也是一条重要的国际经验。这项制度是对现有医疗卫生服务模式，就医理念、就医秩序的深刻调整。是一项基础性、长远性的政策。

关键是要做到四个坚持：坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制。要建立健全家庭医生服务制度。让群众焕病后第一时间问诊自己的家庭医生。实现小病在基层，大病到医院。康复廿基层的合理就医制度。要通过机制创新把大医院的医生，组建家庭医生签约团队。家庭服务要从重点区域做起，逐步拓展。签约服务内容先从公共卫生服务以及高血压、糖尿病、慢性病开始，不断拓展内容。今年，综合医改试点政策以及公立医院改革都要开展这项工作。力争到2018年搭建启分级诊疗制度框架。

4、加快建立符合行业特点的薪酬制度。医疗行业培养周期长，职业风险高，技术难度大，责任担当重。调动医务人员的积极性，就是为了保护医疗服务卫生的生产力在世界各国，医务人员都是一个较高收入的群体。这方面，行业之间不能有差别。要尊重医务人员劳动成果和辛苦付出。提高医务人员薪酬水平体现多劳多得，优绩优得薪酬制度总书记指出，这方面改革的步子可以再大一点。允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力。目前，国家有关部门制定了关于公立医院薪酬制度改革试点指导性文件。各试点城市，要在中央确定的改革方向和原则，大胆探索，为建立符合行业特点的薪酬制度创造经验，调动广大医务人员参与改革的积极性。

5、深入推进医保支付方式改革。全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。作为医疗服务需方的总代表，在领导行为、完善价格、控制费用等多方面发挥基础作用，医保的杠杆作用发挥好了，利益调控机制建立起来了，有利于引导群众有序就诊，让医院和医生有动力合理用药，控制成本，有动力合理收治和转诊患者，就可以撬动分级诊疗用和药品领域的整个供给侧改革。

各地要结合实施临床路径、加快推进按病种付费，按床位付费，按人头付费，总额预付等复合型支付方式改革。形成需求侧对供给侧的强有力的推动，抓好这个促进医保及时征缴乃至激活医改全局的牛鼻子。今年综合医改的试点省份以及试点城市的公立医院都要实施按病种付费的改革，覆盖病种不得少于100个。

此外，2015、年全国县级公立医院改革已经全面推开。取得重要进展，但仍存在各地改革进展不平衡，重点领域关键环节改革仍深入续推进。维护公益性、调动积极性。保障可持续性的运行新机制尚未完全建立。

第四、抓好改革政策落实。各省份要按照国务院办公厅33号文件和2016年深化医改重点任务要求巩固完善县级医院综合改革。要加强示范性，国务院医改办、国家卫生计生委、财政部在江苏启东、安徽天长、福建尤溪、青海开展县级公立医院综合改革示范工作。

1、各省要参照国家对示范工作的要求，按照党委政府重视，部门间相配合，改革基础较好的省份，选择 3-5 个县市开展省级示范工作。直辖市、新疆生产建设兵团可根据实际情况选择部分县、市、师开展示范工作。总结推广示范经验，扩大示范成果。

2、加强分类指导，切实增强群众的获得感。确定示范县市的时候，根据不同的经济发展水平，结合本地实际，完善政策措施，针对薄弱环节和领域，强化三医联动和改革整体性，具体性和可结合性。推动改革进程。对排名靠后的地方，要重点加强指导和引导，加强医改组织领导，主要负责同志要亲自协调推动，充实改革队伍，加强改革力度。创新工作方式方法，拓宽改革思路。

3、加强督导，建立监督检查考核政策机制。将公立医院综合改革推进，纳入对各级政府的绩效考核，省、市、县医改有关部门要定期开展督导检查，及时发现有效经验，主动掌握新情况，国家有关部门将于 2017 年继续开展公立医院改革效果评价考核工作，建立奖罚分明的激励约束机制。对先进的县市和试点城市给予公告表彰，对落后的县市和试点城市给予公告批评，并根据考核结果扣除所在省份中央财政补助。

4、抓好改革政府落实。总书记强调，要把抓改革作为一项重大政治任务。以钉钉子的精神抓好和落实，精准发力，盯着抓，反复抓，直到有成效。公立医院综合改革取得成效，关键在于抓好和落实，一要加强组织领导，各地党委要高度重视，主要负责同志要亲自抓，统一推动三医联动。各级医改办作为医改工作执行者，要加强统筹，把各项改革政策落实。二要聚焦重点领域和关键环节。公立医院改革公益性强，涉及面广，涉及诸多的利益格局和体制机制变化，关系错综复杂。思想交锋激烈。试点城市能否迈开步子，趟开路子，各试点城市要敢于动真枪，涉险滩。结合实际，因地制宜。在价格、薪酬、编制、医保等关键环节突破瓶颈，积累经验，总结规律。三要加强宣传引导，要全面准确宣传建设健康中国的新理论，新论断，要宣传贯彻全国卫生综合改革，健康大会精神。为深化公立医院奠定基础。从群众切身感受出发，用群众听得懂的语言，大力宣传公立医院综合改革新成效、新经验。深入挖掘新典型。最大限度凝聚精气神，最大限度传递正能量。要加强政策解读，及时回应社会关切。广泛普及医学知识，引导群众形成对医改和医疗服务的合理预期。

同志们，公立医院综合改革任务艰巨，责任重大，使命光荣。我们要按照党中央、国务院的决策，坚定信心，抓住机遇，开拓创新，扎实工作。推动改革工作，为全民建设小康社会，建设健康中国做出新的更大贡献。

第二篇：中国医改范文

中国医改，“药之过”？

经常在一些刊物和杂志上看见一些关于中国医改的文章，读了这些文章总结起来似乎有一个共同观点就是：“中国老百姓医疗负担过重，主要原因就在药品”。因此历时三年的医改出台了在基层推行基本药物的政策，同时一些地方也规定了药品的比例不能超过总收入的百分之四十五，等等这些措施也许从短期来看能起到一定的效果，但要取得一个长期的效果，我看未必，同时，我觉得把中国老百姓医疗负担过重归结于药品，是否言之偏颇？

我其实要说，国家基本药物制度零差率销售已推行了一年多时间，其实大家可以比较一下，相对于前几年来说，患者的医疗总费用到底下降没有？在本人看来，无论是基层乡镇卫生院，还是二甲医院（市、县医院），从个人总费用来讲是没有明显下降，反有上升的趋势。我们只能这样说，好在现在国家政策好，几乎全民医保，且报销比例不低，因此解决了老百姓看病贵、看病难的问题。说白一点，也就是国家买单了。是药品降价起作用了吗？多年以来，我们国家确实存在药品价格虚高的现象，甚至出现了天价药的问题。但这些问题是因为我们药品流通环节出了问题，监管的缺失才导致的，层层加价，药品回扣以及物价部门的价格监管，我就搞不明白，同样的药品，有时物价部门制定的价格却有天镶之别，差距真有那么大吗？在我认为，凡是经过药品监督管理部门鉴定并允许生产的药品，他应该都不是假、劣产品。其安全性等都是一样，为什么物价部门规定最高价格和最低价时却相差那么大？你给的空间大，你说使用单位是靠高还是高低？使用药品的医院它不会看药品厂家定价，而是看药品名称定价。何况药品是一种特殊商品，经营还是讲究资质的，要搞价格统一和“无形的垄断”是做得到的。特别是那些大医院，凭借着雄厚的资金力量和价格高昂的新检查设备，加上中国民众日益增长的医疗需求，他们要卖点高价药还不容易？现在基层药品的价格是下来了，但其他方面呢？你只要一进医院，各种检查就来了，可以说，无论大小医院都一样，进去了，从头到脚，医生的给你开的检查绝不会少，该检查的，不该检查的，只要能抓收入，他都会给你一齐上，你在其它医院的检查不能作参考，因为有技术上的原因嘛，每个医生都只相信本院的辅助检查，其实说白了就是钱在作怪，因为医生多开检查，收入就越高，你说他开不？所以我说把中国老百姓医疗费用过高一味责怪药品价高是不对的，治疗疾病，离不开药品，大小医院一样，以前你到医院花了钱，也许能到手许多药，而现在你就只能等到一大堆等来等去的检查，有的检查本来一天可以做完，他还非让你等两天，为什么？抓收入呗，哪个医院都一样，没有你选择的，说去说来，要真正解决看病贵，看病难，还得政府出台一些监管措施或者政策，中国老百姓的医疗费用虚高，不是光药品的虚高，是整个医疗费用的虚高，一个二级甲等医院（县级医院，包括中医院），一个胃肠道病，你去了做一下胃肠道检查和其他检查（医生开的），只要是医生觉得你该做的检查，他一项也不会少开，甚至于你没做的他开了，费用也收了的也有。往日的大药处方慢慢的变成了今天的过度检查处方。政府虽然也在监管，但多半是流于形式，正所谓上有政策，下有对策，医院内部它不会监管，你应该不会听说某医生因多开病人检查受到院方领导的批评和处罚吧，只有开的越多，奖励越丰，工资越高，何乐不为？现在实行基本物制度在基层也只限西药，所以现在西药可以少用，因为用了没利润，那就用中药吧。许多基层医院没临床中医，中药收入还不错，为什么？不懂中医的西医先生也大肆开展中医，谁都知道，就那些草草根根不容易吃死人，至于有无作用，先不要管那么多，工资重要，反正现在合作医疗和医保，国家掏钱卖单，病人负担轻了，多住几天无所谓。本人断言，要不了多久，中药的价格就会飙升，这也会变相增加病人负担。就这种例子还多，中医理疗，有的医生根本不懂，为了多拿提成，胡乱开上，然后给患者胡乱按摩几下，说实在的，有的还不如洗脚城里那些工人的技术，但就这样钱是到手了，也就造成了医疗浪费，诸如此类现象还很多，这些造成医疗资源的浪费现象需要政府有关部门的监管，所以，中国医改，不仅仅是实行基本药物零差率销售就能解决的问题，需要的是政府的投入和监管，光投入不监管，浪费国家资源，虽解决了部分问题，但到后来解决不了根本问题。

现在基层基本药物零差率也凸显了许多问题，特别是对村级卫生室来说，大多数村医收入下降，感到难以生存。于是，许多村卫生室就开始挂羊头卖狗肉了，有的开起了连锁经营的药店，有的则干脆经营起非基药。老百姓没几个人知道基药的范围，反正村医说了算。还有更甚者，把农民的合作医疗卡乱刷一气，监管到位的能发现是好事，监管不到位的没人知道。

医改以来，中国老百姓确实得到了许多实惠，但我认为，这种实惠是建立在国家掏钱买单的基础之上，我们不得不承认，国家发展了，富强了，取之于民，用之于民。但就在这些好的政策下，如果没有一个好的监管体系和办法，许多问题会接踵而来。相对于药品价格虚高更加可怕。因此，中国医改，绝不仅仅是药品的问题，它是一个综合因数，没有一个好的医疗体制的建设，许许多多的问题你就无法解决。当然，任何改革都是在改革实施过程中不断成长和完善，中国医疗体制改革也一样。中国老百姓期望一个适合自己国情的医改。注：（本人不是搞专题研究的，但我说说的一点不假，所谓一个系统里都有一些“潜规则”，医院的“潜规则”就是鼓励医生多开服务费、检查费，多拿提成，）

第三篇：中国医改

医生患者持“刀”相见，医疗制度该动手术了

导语：一边是医者伤心，一边是患者落泪。建立于1950年的医疗卫生制度，这么多年来一直沿着它自己的轨迹向前行，却也是悄然与人们的期待渐行渐远。十八届三中全会决定公布，在新的指导思想下，我国的医疗卫生改革能否打破诡异的僵局现状？普通百姓还会对医改重新燃起希望吗？医生自由执业，多点执业的路通吗？中国医改的路又会走向何方呢？

一项医者伤心患者落泪的制度：中国医疗卫生体制

如果说，1985年1月全国卫生局厅长会议的召开以及同年4月，国务院批准了卫生部的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（国发〔1985〕62号文），标志了中国医改的全面启动。那么从1985年中国医改元年算起，中国医改历经了28年的徘徊，前进，停顿，迷茫后，中国医改再次陷入了僵局。

一边是患者抱怨“看病难，看病贵”，普通人生了个病，不管是大病还是小病，都往大医院跑，大小检查做了个遍，药品开了一大堆，结果病还是没治好；一边却又是畸形的“以药养医改”制度让医生成了替罪羊，人们往往将看病难、看病贵的矛头对准医生，认为医生多看药、开贵药就是赚“黑心钱”，但事实并非如此简单。医疗价格共由药品价格、医用器械的使用费用、医护人员的技术劳务费用、医院管理费用四部分组成。正常情况下，医护人员可以获得技术劳务费用，就不该从药品、医疗器械中谋取利益。但是政府为了降低医疗费用、减轻患者负担，对医护人员的技术劳务费用进行了限制。而这些年医改的主要成果之一，就是政府对医院的财政支持日益缩减，政府缩减后如此少的财政拨款，连正常人员的工资都无法保证，使得医院和企业一样，自谋生路、自负盈亏。国家财政不管了，而人民健康保障又要年年提高。又要马儿跑的好，又不给马儿草。医院建设发展的巨额经费缺口，显然只能来源于广大病人。几十年的建设，医院的医疗条件和医疗水平，确实提高了不少，但这是以政府减弱了自己的责任，而靠着广大病人贡献出来的。从本质上来看，政府限制医疗服务费用并没有减轻患者的负担，只是将医护人员推到了患者的怒火面前，成为财政投入不足的医疗制度的替罪羊。所以，放眼看今天的中国，无论是对于患者还是对于医者而言，在这样的一个卫生医疗体制怪圈下根本就看不见赢家。

十八届三中全会召开了，中国医改未来的路在哪里？

2013年11月9至12日，中国共产党十八届三中全会在京召开。虽然会议闭幕后的12日发布的全会公报只字未提有关医改的任何事项，但是在当日发表的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》确是使用了356个字作了详细的陈述，而其中的“鼓励社会办医”，“允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围”，更是引起了人们的广泛关注。显而易见，这是国家明确发出开放政策的一个信号，国家政策提倡要促进社会办医，促进医生职业化身份的一个改变，如果医生不走出去，长期在医院、事业单位里头，如果国家不能对这些流动出去的医生采取一视同仁的方式的话，人才不流动起来，那社会办医就成为了一个空话。其实医生本来就是一种流动状态，不应该禁锢在一个单位一辈子，医生实现自由多点执业，或者说是过渡到一个社会人的时候，这是对中国医改的一个很好的开端，有了更广阔的空间，医生将来的发展有一个定向的选择，那么他将来不一定是在大医院里面求发展，而在社会有更多的空间让他们去发展自己的聪明才智，更有能力的医生流向社会，也是为市场提供了一个更好的选择，患者也有了更多选择看病的机会：这无疑更好地体现医生的价值，更好地为患者服务。也只有这样，中国的医改道路才可以慢慢的跟上世界发展的步伐，和欧美相比，我国的医疗发展起步晚，而且还走了不少弯路子，要想奋起直追，我们必须解放医生和医院，也只有这样，患者和医生之间形成一种相容与共的局面，而不是现在的不是你死就是我亡的局面。作为政府，该放手的时候就得放手，不能抓的太紧，要把改革的权力下放一些给医院和医生，让他们去放开手脚去尝试一些新的方式。当然，在所有的方面，资金方面也是政府必须鼎力支持的。有的行业政府可以省钱，但是作为全人民的基础医疗事业就不能说省钱了，要是这样，人们的基本生活就没有保障，谈何幸福和社会稳定？中国梦也就是瞎忙了。

由此我认为：第一，取消医生挂职措施，把医生松绑。允许医生自由选择就职地点，现在的医生太过僵硬，一辈子就被束缚在一个地点，导致大量的病人，为了一个医生集体涌到一个医院，导致这个医院的人流暴增！从而质量下降，而其他的医院却门可罗雀，所有设备停留在无人问津的地步，导致公共资源损失。只有让医生流动起来，才可以避免一家独大和医生分配不公的局面，才可以充分的利用好社会资源，让整个医疗行业的资源充分合理公平的利用，这样就不会存在过分医疗的事件发生。

第二，政府应大力投入医疗事业，包括资金和政策支持，以前政府实行放开政策，那是因为那时我国是处在改革开放经济建设发展的道路，政府缺钱，但现在政府已经发展起来了，有大量的流动资金，可用来发展人民的公共医疗基础工程，取消以药养医的政策，填补医疗行业的巨大资金缺口，这是所有措施的根本，如果政府不提供资金支持，一切其他措施就是空中楼阁，不可能起到作用的。

第三，加强医生工资待遇，其工资基本上能达到中等水平，这样既可以避免一部分医生由于生活没有保障而以药养医，从而使医院重新走上公益性质，从根源上杜绝医院暴利行为。

第四，加大医院基本设施投入，做到医院公平竞争，设施政府采购，杜绝医院单位个人从采购程序进行设备盈利和个人回扣盈利，做到政府专门成立采购部门为管辖医院采购。使其医院真正成为公益性质的机构。

当然虽然我们现在重新明确了医改的指导思想，但是在新的一届政府领导班子的带领下，未来的每一步具体该怎么走，仍然等待着我们每一个人去实践和探索，而未来中国医改的路和方向在哪里，也让我们一起拭目以待。

联系人：柯炳君

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第四篇：中国医改

中国医改之殇——虚高的药价

中国医改目标

努力保障国民看得起病，看得好病，而不是全民免费医疗。保障贫穷的人看得起病、看得好病；让普通人拿一部分，政府或所在单位拿一部分，共同承担看病的费用；让先富起来的那部分人，自己多拿些钱，享受高端诊疗服务。在现实情况下，公立医院保留一定比例的特需服务。

药品价格过高的大背景——中国医疗卫生体系市场化、商业化

纵观中国医改20年来的历程，其基本走向是商业化、市场化。医疗卫生机构的所有制从单一公有制转变为多种所有制并存；不同的医疗卫生机构之间的关系由分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构服务目标从追求公益为主转变为全面追求经济目标。公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已成为实行独立经济核算，具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构微观组织方面，普遍转向企业化的管理模式。[1]换言之，现今中国的医疗卫生体系已经市场化、商业化。

在这一大背景下，药品的作用、地位当然地发生了变化。药品已经由过去非盈利性的服务公众利益的手段转化成为一种特殊的商品。卖方是医院，消费者则是前来就医的患者，流通场所就是医疗卫生服务机构，主要是大大小小的医院。高药价困扰中国的原因

1.药品寄生链。药业市场里的一些人甚至认为，药价高企并不是药品本身的问题，将责任归咎于医药代表和销售商似乎并不能使人更加明智。在特殊利益的链条中，官员、药企、渠道商、医生、医院结成一体，药企、渠道商是利益的输送者，医生、医院是利益的制造者，官员是利益的最终操纵者。所有的暗箱收入都来自于药企和代理商，他们游说官员，影响政策，形成一条“交易政策”曲线，并行于国家的体制改革路线图。

2、流通腐败。一个业内常识是，药品审批须“用钱推磨”、医生处方须给回扣。这使中国出现一种奇怪的药品流通现象：销售商吃药厂、医院吃销售商，每个环节都想方设法要从上一环节榨取油水，而这食物链的终端被榨取者就是患者。

3、政策性障碍。在滋长腐败的体制性障碍没有彻底清除前，政府对于药业市场的介入程度可能还在加深。比如政府目前正在大力推行药品集中招标采购制度，并寄希望以此遏制药价高企的状况，但事与愿违。药品消费市场可能会因为药价的涨落有一定的波动，但是总体的市场规模从一段比较长的时期来看，将会在一个区间之内稳定波动。而从目前的状况来看，仍呈现增长之势。因此，对于医院或者药企来讲，药品价格的高低和市场空间并无一定相关性，降低药品价格也就不会成为其扩大市场促进销售收入的重要因素之一。治个普通感冒要花上四五百甚至上千元，哈尔滨出现500多万元的天价医药费。人们在感叹“吃不起药”、“药价虚高”的同时，指责医药企业的“暴利性”自也顺理成章。然而，事实远非人们想象的那样简单。

4、行政性垄断。几乎所有的地区都存在行政性垄断，各个地区以招标的名义限制本地医疗机构从非本地企业购进药品，排挤非本地企业，失去价格竞争市场。

5、药监等政府部门的不作为。药监局实际上已经成了腐败的代名词，给好处怎么样都行，不给好处怎么样都不行，而且胃口越来越大，已经成为常态，是药品定价的参考因素之一。十一个政府部门都管医院，都有权力但又都很尴尬，造成了谁也不管或者是管也管不好的混乱局面，名义上是政府的医院，可到底谁是投资主体？谁是决策主体？ 谁又是最终的受益者？ 降低药价四大措施

1、对属于企业自主定价的药品，加强市场购销价格调查；

2、对政府指导价药品加强成本审核；

3、建立基本药物动态调整机制；

4、研究改进药品价格管理方法。

对属于企业自主定价的药品，物价主管部门将加强市场购销价格调查，研究制定牟取暴利的界定标准，加大对流通环节恶意加价、牟取暴利行为的打击力度，一经查实，便予以曝光。物价部门并将对政府指导价药品加强成本审核。对纳入医保报销、从企业自主定价转为政府指导价的，官方将核实真实出厂交易价格，严格审核成本费用明细，防止企业虚列成本，虚报价格。目前，国家发改委正在进行全面摸底排查，以降低偏高的药品价格，推动今年实现60%的基层医疗机构实施基本药物制度。对其他政府指导价药品价格将分期分批进行复核，根据成本及市场供求变化适时进行调整。此外，国家发改委正在修订药品价格管理办法，探索有利于推动降低招标采购等市场交易价格的方式方法。在取消医院药品加成的过渡期间，国家发改委为调动医院使用低价药的积极性，拟在不突破现行15%加价政策前提下，适当调低高价药加价率，相应提高低价药加价率，实行差别加价政策。官方也将进一步扩大药品剂型规格差比价规则的实施范围，防止企业采取变换剂型、规格等方式变相涨价。附加：降低虚高药价法律手段

对公民而言，依据我国《宪法》第45、46条，任何人都享有基本的医疗保健权，主要是指任何人都应享有预防性健康保健权，以及在遭受疾病且依自己努力无法获得最基本医疗护理的情况下，由要求国家直接提供最基本医疗护理的权利。但是与公民保健权密切相连的医疗保险制度难以全面实施：目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群约有一亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数。在农村地区，则只有全部人口数量的10% 左右。过高的药品价格使得中国60%的低收入者在患病后对医院望而却步，医疗保险制度难以推行。对国家而言，且不论过去20年中医改功过如何，只要现今过高的药品价格得不到抑制，今后的医疗改革就再难推行。药品价格需要在较短的时间内得到控制。但是就现在状况而言，药品价格过高已非局部问题，医疗系统皆尽如此。若要在短时间内在控制药价上达到较好的效果，法律手段势在必行。针对药品价格过高的原因，笔者认为，有如下的解决方法可以采用：

1、从民法角度明确医院的定位——事业单位法人。我国为社会主义国家，国务院早在1963年7月22日《关于编制管理的暂行办法》中就规定了凡是为国家创造和改善生产条件，促进社会福利，满足人民文化、卫生、教育等需要的单位，为事业编制，也就是事业单位法人。事业单位法人一般以公益为目的，不参与商品生产和经营活动。即使取得一定利益，也只能是辅助性的。所以，除去现有少数的合资医院、独资医院，绝大多数医院应有的正确定位是事业单位法人，其目的事业是为社会公益服务，自然药品不能是商品，不适用于市场经济规律。

2、明确患者的权利，加大保护力度。医患关系，指医生与患者之间因疾病的诊疗而形成的法律关系。这是一种民事关系。医患关系主要是基于医疗合同而发生的，因此，医疗合同关系在医患关系中占主导地位。患者作为医疗合同关系的一方当事人，享有如下几种权利：第一，除法律规定的传染病强制实施治疗以外，患者有权决定接受或者不接受任何一项医疗服务；第二，患者有知情权和同意权，具体而言，这项权利又包括如下几个方面：（1）患者有权理解和认识自己所患疾病，包括检查、诊断、治疗、处理和愈后等方面的情况，并有权要求医生作出通俗易懂的解释；（2）患者有权得知处方的内容，出院时有权索要处方副本或影印件；（3）患者有权查阅并复制医疗记录；（4）患者有权检查医疗费用，并要求院方逐项作出详细解释。相应地，医生也负有逐项作出详细解释的义务。总之，患者权利的明确，有助于医患之间的平衡，以及加强患者对医生的监督，抑制过高的药价。

3、针对药品购入中的回扣现象，需加强政府介入力量，以国家强制力对之进行控制。具体而言，有如下可采用的措施：

3.1实行政府定价和政府指导价。政府指导价，是指依照价格法规定，由政府价格主管部门或其他部门，按照定价权限和范围，规定基准价及浮动幅度，指导经营者制定的价格。政府定价，则是政府依照价格法，强制制定的价格。兼顾到诊疗过程所不可缺乏的灵活性，可采取一种折衷的办法：针对一少部分必用药、常用药可以实行政府指导价和政府定价，使价格的执行具有法律强制力，从而节制医院滥用自主定价权，进而控制药价。

3.2 针对医院，尤其是个别医生以及药品生产经营企业之间的回扣问题，采取刑法强制手段。过高回扣是造成药品价格过高的主要原因之一。根据我国《反不正当竞争法》的规定，单位和个人在帐外暗中收受回扣的，以受贿罪论处。据此，可认为国家允许的回扣，必须是公开收受，且在有关财务账目上有如实记载的，否则即属受贿。另外，各种名义的变相回扣，如前述的“统方费”、“处方费”，可以视同手续费，即可以以受贿罪论。相应地，向医院、医生给予回扣和手续费的医药经销商，可以以行贿罪论。这种刑法责罚的采用，对于控制回扣，进而抑制药价，有着及其重要的作用。中国医改：进步与挑战并存

中国医改，进步与挑战并存 经济增长和城市化正以惊人速度和规模改变中国。同时，中国医疗体系也在发生变化，不太显眼但同等重要。

过去30年，中国医疗卫生基本由市场决定。2009年4月，中国宣布一项宏伟的医改计划，目标是扩大医疗服务、促进医疗公平及提高医疗质量，恢复政府主导医疗。现在，该项改革的部分目标正接近2011年期限，一些方面取得显著进步，但挑战依然存在。

在上世纪80年代前，中国维持着一套稳固的公共医疗体系，相对当时的收入水平而言，中国提供的医疗服务令人羡慕。随后30年的改革虽然解放了经济，但也破坏了社会安全网。政府对医疗卫生领域投入骤减，农村医疗保险也随之瓦解。因病致贫日益普遍，城乡、地区之间差距悬殊。

2009年公布的医改计划，试图从多方位解决问题，包括计划投入8500亿元人民币扩大医疗保险覆盖范围，改进基层医疗机构，普及基本公共医疗服务，确立基本药物目录及改革医疗融资体系。从理论上讲，这些改革有助于提高医疗效率和减少医疗不公。

医改计划落实两年来，中国在扩大医保覆盖范围方面无疑取得进步。据中国卫生部称，2003年该国78%的城镇居民和87%的农村居民缺乏医保。但面向农村居民及城镇失业或非正式就业居民的新医保改变了这一状况。短短8年后，政府数字显示，中国现在超过90%的人口拥有某种医保。农村医疗参保人数增至8.35亿，这是世界上最大规模的医保计划。世界银行卫生专家张硕对中国迅速推出医保计划称赞有加。“放眼全世界，没有别国能在五六年里取得这种成就。”

改革还呼吁对基层医疗机构和医务工作者培训加大投入，以确保偏远地区能得到医疗服务。按照最初计划，政府承诺村村建诊所、建设2000所县级医院、3700个城市社区卫生中心以及改造许多其他医疗设施。哈佛大学公共卫生学院讲师刘元利2011年4月曾牵头对中国医改进行初步评估。他表示自己经常看到新的设施，“硬件这一块明显改善。”

回顾医改的初步阶段，中国政府不乏重要进步。但最棘手的问题尚未面对，单靠政府的投入并不能解决。“最近几年，能做的他们都做了。”张硕说，“最难的问题来了。现在不是方向问题———方向早就确定了。下一步是决定正确做法，建立让改革到位的机制。” 中国医改的展望

1、通过对公立医院的治理，使公共卫生和医疗服务工作目标相协调。未来改革应该通过对医院进行有效治理，科学解决公立医院的收入来源问题，建立同公益目标相适应的医生绩效考评体系和薪酬体系，遏制和化解医院创收的冲动，这样才能从根本上解决公共卫生部门防病，而医院却担心病人少、希望病人多的矛盾局面，只有整个卫生行业都千方百计让居民少发病、不发病，居民健康水平才能有切实保障，卫生事业才能健康发展。

2、在增加财政投入的同时，采取更加积极的医疗政策，使卫生总投入和总产出相一致。落实科学发展观，不单纯追求投入的规模以及卫生投入占GDP的比重，也不仅看经济效益指标，而是要跟踪监测居民健康指标，不断调整和优化投入方向和卫生干预路径，在干预大病的同时，积极干预小病，重点控制多发病、常见病，使卫生成效随着投入增加而同步增长。

3、重点支持和培养乡村医生和城市社区医生，使卫生资源投入的人力和物力相匹配。在增加对卫生医疗基层设施、设备投入的同时，要注重对专业人员结构调整和重点培养，特别是对城市社区医生和农村医务人员的长期培养和支持。

4、通过药品产业政策调整和对药品生产、流通、使用环节的综合治理，解决医院“以药养医”和药费比重占医疗总费用过高的问题。这是当前突出的问题，也是检验医改成效的重要指标。

5、政府直接提供服务和鼓励社会参与并重，使卫生投入具有可持续性，富有效率。在医疗服务、药品供应、医疗保险领域，在加强监管的同时，要鼓励竞争、鼓励创新、鼓励非公经济的发展，创造公平竞争的市场环境吸引社会资本的投入。通过解决以上重点问题，建立良性运行机制及其相应的体制，确保医改沿着十七大报告指出的方向顺利发展，实现人人享有基本医疗卫生服务的奋斗目标.综上所述，当前“看病难，看病贵”既是现实问题，也是改革机遇。一方面，看病问题关系到民众切身利益、经济可持续发展、社会和谐进步；另一方面，解决这个问题也是重新审视政府职能定位、公共政策制定、公共服务体系构建的良好时机。在推进社会主义市场经济建设的过程中，我们在国有企业改革、竞争领域开放、市场机制建立方面已有了重大进步，下一步应在公共治理、公共服务、非营利组织发展方面有所突破和创新。我们坚信，卫生医疗体制改革难题总会有解决的办法，通过研究、探讨和比较，得出一个切合实际的改革方案并付诸实践，解决“看病难，看病贵”问题，不断推动卫生医疗体制创新和社会事业发展，是可以期待的。

第五篇：中国医改20年

中国医改20年

如何看待今日医改的突然转向？本报（南方周末）为此先出推出两组报道，上组报道聚焦于微观，对江苏宿迁的市场化激进改革、江西婺源的农村合作医疗，以及一家医院一波三折的改制，作了具体的呈现，这组报道则着重于梳理医改的历史脉胳，中国的医改，究竟一路怎样走来，我们力图还原一个粗略的背景。

时至今日，医改已整整20年，并且又一次站在十字路口，站在这一节点上回顾历史，或许我们可以看出：简单的否定和肯定，对于中国医改这一“疑难杂症”而言，只怕都过于轻率，它需要更大的耐心、智慧和勇气，去反思问题，找到良方。

2005年仲夏，关于中国医改的争议，正在愈演愈烈。“看病难看病贵”已成为百姓的一块心病，卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。

医改向左，还是向右？政府主导，还是市场说了算，双方争论不休，暗流潜涌。鲜为人知的是，对于这一问题的争论，其实由来已久，并且一直伴随着整整20年的医改进程，现在终于到了必须解决的关键时刻。

1980年代：给政策不给钱

对于医改的时间界定，一般从1985年改革算起，但如果追本溯源，启动中国医改的第一句话是：“卫生部门也要按经济规律办事！”

此话发表于1979年元旦，时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业”。

此时改革开放刚刚举步，农村里，家庭联产承包责任制开始风行，而在城市，一切显得十分冷清，钱信忠这时的讲话，显得大胆而前卫。

事实上，卫生部早在一年前，就已经开始“预热”这一改革，当年3月召开的南昌会议，卫生部已经明确要对医院进行经济管理，但真正发动，却一直等到1979年。

“当时钱信忠部长、季宗权副部长是主要的推动者，”一位卫生部的老干部回忆，“他们轮番对此讲话，鼓动卫生系统‘放手干’。”

标志性的事件是，卫生部等三部委当年联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后，卫生部又开展“五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励)，并且开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”，黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的5所医院被列为“示范”。

对于这一改革，钱信忠认为“对推动医药卫生现代化建设有重要意义”，但对此持反对意见者，大有人在。

几乎从一开始，这项改革就已经争论甚烈，卫生部下属的《健康报》，在1979年11月16日的《情况反映》中，就汇编了7篇持“不同意见”的文章。

“这些文章的主要立意，就是从医院的根本属性出发，认为医疗卫生应该是社会公益事业，不应该强调其经济属性。”一位卫生系统的老干部回忆。

但传统计划经济模式下的医院管理，这时已显露出诸多弊端，改革已成大势，从1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出台，其中关键性的文件是1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”

正是在这一政策下，1985年成为医改的启动年，而此前的则只能算是医院改革，卫生部的一位老干部说，“正式启动的医改，核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式”。

尽管在这一文件中也提出，中央和地方要逐步加大对卫生事业的投入，但在实际中情况正在微妙地变化。

卫生部原政策法规司一位领导告诉本报记者，当时的大背景是百废待兴，医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是改革的手段从最初就十分明确――“给政策不给钱”。

这一时期因此而产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和经验”，二是后勤服务社会化的“昆明经验”，在全国卫生系统备受推崇。

从当时的统计数据来看，医院的效率、卫生总量在持续增长，1985年县及县以上医院病床使用率为87.9％，并一直维持到1990年代初，而在农村，随着联产承包责任制的推行，大批农村卫生室承包给乡村医生经营，据1988年统计，村或群众集体办的村医疗点占35.7％，个体办的村医疗点占45.8％。

这一过程中，财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少，以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例，1985年为60.39％，1988年降至31％。

全国的情况同样如此，统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1／3，到1990年降为1／4。

“事情往往是这样，开始做积极性很高，一旦全局铺开时，弊端也出来了。”卫生部原政策法规司的一位领导承认。

当时开始出现一系列乱相，医生走穴、药方里开出电饭煲等，成为当时议论的热门话题。

“但这一时期的争论并不激烈，”卫生部原医政司司长于宗河回忆，“其他部委看到医院服务不好，见到陈部长(陈敏章)时，往往发牢骚，不少人就说，这是市场化不够彻底造成的。”

1990年代：大争论

1992年春，中国掀起了新一轮的改革浪潮。

医改在这一背景下再次提上日程。“如果等一二年，其他部门、行业各种产 业部

搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。”时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。”“建设靠国家，吃饭靠自己”，此时风行各个行业，卫生系统也加入了这个队伍。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求：医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。

在卫生部内部，政策法规司和医政司成为两种意见的代表部门，按照程序，政策法规司负责起草文件，“那是部长的秘书班子，负责的是宏观思路，而医政司主要抓医院管理，负责的是实务。”卫生部原医政司司长于宗河说。

于宗河反对医疗服务市场化，他认为经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上，“如果忽视这一点，就会导致什么环节赚钱资源就往哪里投，谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务，而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。”

这种争论已经不局限于内部了，他的观点后来发表在1993年12月21日的新华社内参中，呈上了国家领导人的案头。

争论的集中爆发，是在1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革”。两派观点在会议上吵得不可开交。

一个颇有意思的插曲是，这次卫生会议的争论甚至传到国外，哈佛大学教授萧庆伦闻讯从美国飞到中国，专程向卫生部部长陈敏章进谏：“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。”

此时究竟医疗界出现了什么状况，导致这么大的争论？或许我们可以从以下几个事例中看出一些端倪。

《医药产业资讯》杂志社副社长张浩臣，当时在河南的一家公立医院工作。“那个乱啊，办民营医院就像办乡镇企业，公立医院就到处合作办专科，医生专家就到处走穴。”

1993年投身于医疗器械生意的李益，适逢药品流通渠道市场化，“这医药一放开，不知造就了多少百万富翁。”李益按“行规”，给医生和医院提成，转眼间暴富，积下数千万元身家。

医学专家丁会文当时任西安医科大学第一附属医院业务院长，那时政府的财政补贴已经只占医院总收入的10％左右，像他所在三甲医院情况还比较稳定，但不少中小医院就面临着工资都发不出的窘境。

医院分级管理，正是为了抵消一些负作用，在医政司的力推之下开始实行，时任卫生部长的陈敏章告诉于宗河：“这是一个好办法，卫生部想赞成什么，反对什么，都可以通过评审反映出来，医院还形成了政府控制下的有序的合作与竞争。”

但分级管理只是技术性的手段而已，如何解决“路线”之争？整个1990年代，市场化的声音，一直处于主导地位。

从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投入并不足的情况下仍然高速发展。卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍，1980年卫生机构数量是18万家，到2000年时已有32万家。

2000年：产权改革的号角

2000年的第一个黎明，很多人是在守望中度过的，中国大地到处洋溢着对 新世纪的憧憬。

也就在这一年，在江苏的宿迁掀开了一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制——卖医院。

这一举动的源头来自于当年2月，国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见确定了实行医药分业等几项原则。

这个意见中，“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目，让宿迁“激动不已”，这也使得酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺。

五年下来，除两家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府自我评介“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。

对此，本报于2005年7月21日以《宿迁医改，五年激变》为题报道了此案例。

事实上，早在1999年，辽宁海城已经拍卖了18所乡镇卫生院和3所市直医院，浙江萧山也出售了全部乡镇卫生院，山东的临沂、四川的通江、射洪也开始拍卖卫生院。而这一切主要是财政投入出现不足。政府卫生投入的绝对数逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：从1978年32.2％下降到2002年的15.2％，24年下降了17个百分点。

国务院发展研究中心社会发展研究部部长丁宁宁分析：“卫生费用主要来自地方财政”，地方财力不愿投入的情况，已经在不断地加剧中国医疗资源分布的不平衡。

“地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化方向的重要动力之一，”一位研究人士认为，“即使单纯从利益格局来分析，地方政府、医院管理者、投资商，都是其中的受益方，而卫生部门利益无疑受损，很简单，医院都卖了，管辖范围无疑大为缩小。”恰在此关口，2003年，SARS疫情在全国蔓延，中国开始反思公共卫生体系的漏洞，进而开始检讨整个卫生事业。2003年8月，SARS疫情一结束，卫生部就委派3名官员到曾经最市场化医改的宿迁市展开调查。结果是宿迁市卫生局局长葛志健获得了一句至今都被广泛引用的经典批评——“你还是不是一个卫生局长？”

然而，在卫生部内部，“政府主导派”与“市场派”的意见不相上下，政府主导与市场主导，都有十分充足的理由，对于宿迁的医改，卫生部领导最后留下一句话——宿迁卫生改革有两种意见，继续调查。

对于宿迁改革的争议，是两派观点的又一次交锋，最后以搁置告终，此后不久，时任卫生部政策法规司司长的吴明江，在全国政协举行的一次医改研讨会上说，在医疗体制改革中，国家要“大踏步”后退，政府只举办部分公立医院。“这一讲话，被视为产权改革的号角。”医疗系统一位专家说。甚至还风传，“各级政府将只保留一两家提供基本医疗服务的大型医院，其他医院将逐步对业外资本开放”。

2004年11月20日，一位医疗投资咨询专家迫不及待地在媒体上宣告：“让医院改革来得更加猛烈些吧！”

“这太让人摩拳擦掌了，”一位受雇于美国医疗投资集团的专家喜滋滋地介绍，至少有60亿美元的资本在等着收购中国的医院，“中国医疗市场可能出现与上世纪70年代的美国相类似的爆发式增长。”

中国医疗机构投融资论坛也在2004年底向媒体透露，有近百亿元民营和外资即将介入中国的近百家的医院改制工作。当时有统计数据说——到2005年，中国医疗产业的总市场价值将为6400亿元。

这是一块多么诱人的大蛋糕，一场盛宴似乎即将来临。

2005年：医改突然变奏？

“市场化非医改方向”，2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话，并冠以这个让人注目的标题。

这一报道最初并未引人关注，在卫生系统内部，这样的争论已经持续了20多年，实在已经司空见惯。

事实上，卫生部副部长马晓华5月初已经讲过类似的话，他说：“应当坚持政府主导，引入市场机制。”他批评了当前公立医疗的公益性淡化，过分追求经济利益的倾向，并且着重强调，“产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”

这些话仍然属于观点争鸣的性质，也没有引起外界的重视。

医改话题被引爆，是在6月20日，当天的《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道，将刘新明“市场化非医改方向”的观点，传递给了大众。

这一观点，被迅速地解读为卫生部的表态，一时间引起全社会的普遍关注，刘新明的观点是，“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

此后，《中国青年报》在7月28日又刊出报道，“国务院研究机构称，我国医改基本不成功。”再次引起关注。国务院的这个研究报告认为，医改困局的形成，是将近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的，而之所以出现这种情况，和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关，所以，“核心问题在于强化政府责任”，医改路向选择上应以政府主导，公有制为主导，坚持医疗卫生事业的公共品属性。

在这两篇报道之后，公众开始纷纷猜测，是否国务院关于医改的政策、方向要作大的调整？

在此之前，官方透露的信息是，医院改革要走“产权改革”的道路，国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖，去年7月曾公开表态：“国资将逐步退出公立医院。”宋瑞霖还说，《医院体制改革指导意见》正在制定，有望几个月内出台。

而到了去年年底，卫生部政策法规司司长刘新明在接受媒体采访时即放言：“市场化不是下一轮医改的重点。”

新一轮的关于医改的论战，随即暗流涌动，卫生部一位官员在接受本报采访时即认为，刘司长的表态，是他一贯的个人观点，而国务院的调研报告，与最终形成决策也是两码事。

“医改基本不成功这个判断，相信很多人深以为然。”一位专家认为，卫生部调查显示，我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病贵、看病难成为社会问题，就足以说明现在的医改已经“撞了南墙”。

这中间的一个主要根源是投入不足，卫生部部长高强在分析“看病难、看病贵”时，列出了5大病因，其中一条就是“在中国目前的卫生总费用中，大约有60％靠居民自费，25％靠集体负担，政府投入仅占15％”。

目前对医改的讨论中，矛头均指向市场化，随即有评论指出，既要警惕“市场失灵”，也要警惕“政府失灵”。

“医改不成功，能否简单归罪于市场化？”分析人士认为，在中国医改中，政府主导与市场化始终扭曲在一起。政府主导，可能兼顾公平，但是效率是难以保证的，同时，市场化效率优先，但是公平又难以保证。

观察人士已经注意到，7月1日，卫生部部长高强在中宣部组织的形势报告会上，对医改方向的措辞是：既要坚持政府主导，又要引入市场机制。

但毫无疑问，决策层已经将目光投注到医改问题上，今年全国人大召开时，吴仪副总理曾对医药卫生界委员郑重表态步。”

“新一届中央领导集体，对民生问题十分关注，而在决策思维上，更为注重社会公平。”中央党校一位教授认为，在此背景下，医改进行纠偏、甚至转向的可能性都存在。

目前最新的消息是，卫生部正在会同相关部委制定新的医改方案，但何时出台，还没有时间表。

“医改的重要性，怎么强调也不过分，”卫生部原医政司司长于宗河说，“解放前我党在全国范围内获得民心，首先是通过土地革命。在当今的社会转型期，医疗卫生对公民基本健康的保障，就是第二次革命。”

本届政府在医疗改革上一定有进