关于城镇职工多层次医疗保障体系的研究(下)（大全五篇）

第一篇：关于城镇职工多层次医疗保障体系的研究(下)

关于城镇职工多层次医疗保障体系的研究（下）

(沈华亮)

4.3.3 公务员医疗补助 按照建立新的基本医疗制度的要求，我国国家公务员应与企业职工一样参加统一的基本医疗保险制度，执行统一的基本医疗保险政策和待遇标准。同时，允许企业及其职工建立和参加企业补充医疗保险解决其超出基本医疗保险给付之外的医疗费用。但对国家公务员来说，其工资收入全部来自政府财政，财政预算经费之外也没有其他收入来源和经费来源，加上公务员工资待遇中并不含有医疗保险因素，因此，国家机关和政府机构无法在财政经费之外通过其他筹资渠道为国家公务员建立或参加补充医疗保险，国家公务员本身也没有能力投保商业医疗保险。

针对国家公务员特殊工作性质、工作要求和工资制度，按照主要市场经济国家惯例，对国家公务员或政府雇员一般都实行特殊的工资、住房和医疗保障待遇。为了保障国家机关和政府部门有效地运转，吸引高素质人才，保证国家公务员的待遇，国家应在国家公务员参加基本医疗保险和地方补充医疗保险后，根据国家公务员医疗保障待遇不低于企业同类人员水平的原则，建立国家公务员医疗补助制度。

国家公务员医疗补助办法应该体现“保证待遇、体现差别、相互衔接、统一管理”的改革思路：

“保证待遇”，就是原有的医疗待遇不下降，原有的支出不减少；

“体现差别”，就是在医疗补助上要体现客观存在的国家公务员与其他人员的医疗待遇差距；

“相互衔接”，就是医疗补助的办法要与基本医疗保险、地方补充医疗保险政策和管理方式相衔接；

“统一管理”，是考虑到医疗消费和费用结算的连续性，为了方便就医和简便费用结算，同时有效控制医疗费用增长，公务员医疗补助经费应与基本医疗保险基金统一管理，由社会保险经办机构统一经办。

由于国家公务员现有工资待遇不高，同时考虑到医疗补助是政府给予国家公务员福利性医疗待遇，公务员医疗补助经费应该按现行财政管理体制，由同级财政拨付，列入当年财政预算。经费水平核定要根据当地公务员医疗费用的实际支出水平和财政负担能力合理确定。公务员医疗补助经费到位后，经费管理有三种模式：一是全部进入公务员个人账户；二是部分进入公务员个人账户，部分社会统筹；三是全部社会统筹。公务员医疗补助应该集中有限的资金解决“大额”医疗费用，如果公务员医疗补助经费全部进入个人账户，达不到上述目的；如果部分进入公务员个人账户，既分散了资金，又解决不了什么大问题，而且难操作。因此，公务员医疗补助经费应全部实行社会统筹。在这方面我们是有一些教训的。如有的地方将全部资金划人个人账户，公务员医疗补助变成了个人补贴或附加工资，违背了改革的初衷；还有的地方将一部分资金打入个人账产后，公务员补助资金吃紧，待想抽出来时已经不可能了。这些教训要汲取。

医疗补助的范围：一是解决基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内个人负担超过一定限额后的医疗费用，包括基本医疗保险统筹基金“起付线”以下的、基本医疗保险和地方补充医疗保险统筹基金“封顶线”以上的以及符合基本医疗保险“三个目录”的其他个人自付医疗费用；二是解决超基本医疗保险范围、确因病情需要的部分医疗费用。这应是公务员医疗补助的重点，因为造成公务员医疗负担重的原因，主要并不是基本医疗保险“三个目录”内的自付医疗费用，而是基本医疗保险“三个目录”之外的医疗费用。如果公务员医疗补助在这方面不能有所突破，那么公务员医疗补助的意义就不大。可以考虑筛选一些慢性病，规定其超基本医疗保险范围的医疗费用，报销一部分。例如规定其超基本医疗保险范围的医疗费用在市上年度城镇职工年平均工资2倍以内的，按70%报销；在市上年度城镇职工年平均工资2倍以上的，按80%报销；三是工伤医疗费用和生育医疗费用。统筹地区尚未参加工伤、生育保险的公务员，其工伤医疗费用、生育医疗费用和计划生育手术费等，全部由公务员医疗补助解决。

4.3.4 企业补充医疗保险

随着市场化进程带来的竞争与企业效益、职工收入差距的扩大，使得不同行业和企业之间客观上存在的不同的医疗保障需求有了现实的支付能力。由于国家基本医疗保险按照“低水平、广覆盖”的原则，实行统一的基本医疗保险缴费政策和给付待遇，在主要体现社会互助共济和普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内，已经很难满足企业职工不同支付能力和医疗保障需求。特别是一些效益好的全国性行业的所属企业，原有的医疗保障水平已经超出了基本医疗保险的待遇水平，这类企业客观上又有着实现原有医疗保障待遇的支付能力。因此，政府应鼓励有条件的企业建立和参加企业（行业）补充医疗保险制度，并对企业开展补充医疗保险提出指导性意见。

（1）建立企业补充医疗保险的指导思想。建立企业补充医疗保险的指导思想是：政府在建立基本医疗保险，保障职工基本医疗需求的同时，鼓励企业建立补充医疗保险，提高职工的医疗保障水平，以激励职工的劳动生产积极性，增强企业的凝聚力，促进企业经济发展。

（2）建立企业补充医疗保险的基本原则。第一，政府指导与企业自主相结合原则。政府要对企业补充医疗保险进行宏观指导，制定法规文件，规范企业补充医疗保险行为。企业可以按照政府有关规定，根据本企业的实际情况，自主制定具体补充医疗保险方案。企业的补充医疗保险方案须报政府有关部门备案，对违背有关法律法规的，应要求企业修改；第二，效率原则。企业开展补充医疗保险的前提是企业经济效益较好。各企业的补充医疗保险因经济效益不同而有所区别。经济效益好的，补充医疗保险的保障水平可以定高一些；经济效益一般的，可以定低一些。各职工的补充医疗保险因劳动贡献不同而有所区别。劳动贡献大的，其补充医疗保险的报销比例可以适当高一些；第三，共同筹资原则。企业开展补充医疗保险，建立补充医疗保险基金，遵循多渠道、共同筹资原则。企业补充医疗保险费在一定缴费比例内可以列入成本，还可以从单位福利经费、工会经费中提取和个人缴费等多种渠道筹措；第四，减少不合理支出原则。无论企业经济承受能力高或低，其补充医疗保险都须建立医疗费用约束机制，减少不合理支出，控制医疗费用不合理增长，减轻企业负担。

（3）企业补充医疗保险的主要内容。在国家工商管理部门注册的企业、实行企业化管理的事业单位及其职工，符合一定的条件，均可建立和参加企业补充医疗保险。开展补充医疗保险的条件是：经济效益较好，上年度经营无亏损，已参加基本医疗保险和地方补充医疗保险，并按规定缴纳基本医疗保险费和地方补充医疗保险费。用人单位应根据经济效益情况决定补充医疗保险费的提取比例。提取比例不超过本单位职工工资总额的4%。企业补充医疗保险费，单位缴交部分从成本中列支，个人缴交部分从税前提取。

企业补充医疗保险待遇应包括以下几个方面：一是解决职工基本医疗保险“三个目录”之内的、个人自付超过一定数额的医疗费用；二是解决职工基本医疗保险“三个目录”之外的规定范围内病种的部分医疗费用；三是在职工家属医疗社会统筹前的半费医疗等。企业补充医疗保险待遇可以根据劳动贡献大小、工龄长短、疾病的严重程度等有所区别。企业补充医疗保险报销范围内的医疗费用，自付比例不低于30%。

用人单位可以自主选择金融保险机构经办补充医疗保险业务。双方应签订书面协议，明确委托事项、双方的权利义务等。具备条件的大型企业、企业集团和资产经营公司，可以自行经办企业（行业）补充医疗保险。成立由单位行政、工会、职工代表等人员组成的补充医疗保险基金管理委员会。由该委员会拟草补充医疗保险方案或章程。补充医疗保险方案报送政府有关部门审核、备案后，方可实施。补充医疗保险基金实行统一筹集、统筹使用、统一管理，不建立个人账户。设立补充医疗保险基金专户，专款专用，任何单位和个人不得挪用。单位内部审计部门和职代会对基金使用情况进行监督，并每半年向职工公布一次。

4.3.5 商业医疗保险 在市场经济条件下，商业保险发展近百年，已经形成较为完备的管理机制、灵活的经营手段，既有追求效益的利益激励，又有规范经营的内在约束。同时，国家对商业保险公司及险种设立有着严格的审批制度和管理监督办法。因而，商业医疗保险更能够满足多种医疗保障的需要，也具备较强的抵御风险能力，是一种较为成熟，也更高级的补充性医疗保险。构建一个完善的、符合社会主义市场经济体制的、多层次全方位的社会医疗保障体系，商业医疗保险的作用不可忽视。社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。在经济发达国家，商业医疗保险十分普及，人们在拥有基本医疗保障的同时，通过购买商业医疗保险，来满足超出基本保障的不同层次的医疗需求。如美国，85%以上的人口拥有各种商业医疗保险。我国1996年用于医疗服务的费用达1700亿元，而商业医疗保险（包括健康保险）保费收入只有13亿元，全国人均不到1元，只占医疗服务费用的0.76%，不到GDP的万分之二。目前商业医疗保险没有发挥其在构筑城镇职工多层次医疗保障体系和提高人民健康水平中的应有作用。

随着经济的发展、社会的进步、医学科学的发展和人们生活水平的提高，先进的医疗技术日新月异，加上物价上涨和人们医疗保健需求不断提高，医疗费用的年增长幅度远远高于国民经济和财政收入的增长速度。基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险，这为商业医疗保险留下广阔的发展空间。为满足当前建立基本医疗保险制度的需要和多层次医疗保障的需求，促进医疗保险市场和商业医疗保险业务的发展，面对潜在的巨大的商业医疗保险市场，商业保险公司自身需要调整经营方向和策略，深入进行市场调查和测算，精心设计方案，改善服务质量和提高管理水平。商业医疗保险发展的方向应是：一是基本医疗保险没有覆盖的项目和费用，如基本医疗保险“三个目录”之外的药品、诊疗和服务费用；二是基本医疗保险没有覆盖的人群，如城镇失业人员、没有医疗保障的老人和儿童，以及没有被医疗保健制度覆盖的农民。作为商业保险公司，一方面应该开办更多更好的商业医疗保险业务，为患者提供优质服务；另一方面要加大宣传力度，使群众树立保险意识，防患于未然。政府也需要从我国建立城镇职工多层次医疗保障体系的需求出发，改善宏观管理，完善法规和制度，并在商业医疗保险发展初期给予相应的优惠政策，在严格审批的条件下，适当放宽国外商业保险机构进入中国医疗保险市场的限制，借助国际资本和先进管理经验，推动中国商业医疗保险市场的发展。

4.3.6 社会医疗救助 社会医疗救助是社会医疗保障的最后一道防线。政府、红十字会、社会慈善机构的社会救助应该与行业、单位内部的医疗补助相结合，形成较完善的社会医疗救助制度。按照居民最低生活保障工作要求，对于无力支付基本医疗费用的贫困人员，给予医疗救助。各行业、各单位以及各级工会组织，应继续承担对因病致贫职工的医疗救助责任。拓宽医疗救助资金的筹措渠道，各级财政、民政福利彩票收入应适当增加对医疗救助的资金投入。鼓励单位、个人积极参与社会捐赠，支持社会慈善事业的发展。

（1）医疗救助对象。可申请医疗救助的人员有：一是无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的人员；二是最低生活保障家庭中丧失劳动能力的无业人员以及最低生活保障家庭中本人虽有医疗保险待遇，但因患大病重病，在享受基本医疗保险待遇和其他医疗保障待遇后个人负担医疗费仍有困难的人员；三是享受基本医疗保险待遇和地方补充医疗保险待遇，但因自付医疗费用数额较大，造成生活水平降至居民最低生活保障线以下的人员；四是当地政府规定的其他特殊贫困人员。

（2）医疗救助资金来源。应该多渠道筹集医疗救助资金。医疗救助制度是一项民心工程，各级政府应把医疗救助作为一项重要工作来抓，每年从财政收入中划拨一定金额进入社会医疗救助基金，以体现政府对建立和完善社会救助制度的责任。社会福利彩票收人也应是社会医疗救助基金的重要来源。或者，设立单独的社会保障彩票，将社会保障彩票收人的10%至20%划入社会医疗救助基金。除此之外，还接受社会慈善机构或个人的捐款，也可组织社会捐款。各单位的医疗救助资金主要来源单位福利经费、工会经费以及个人缴费。

（3）医疗救助标准。医疗救助标准，即医疗救助的范围和金额，根据医疗救助基金的实力而定。资金雄厚，医疗救助的范围可以定宽一些，金额标准可以定高一些。申请医疗救助不同类别的人员，医疗补助范围和金额可以有所不同。对于无生活来源又不享受基本医疗保障的人员，医疗救助的范围主要是对门诊急诊和住院所需的基本医疗费用酌情补助；对于符合医疗救助条件的对象中享受基本医疗保障的人员，医疗救助的范围主要是住院期间的医疗费用在扣除各项医疗保险可支付部分后，个人支付部分仍超过一定金额的，给予一定的补助；对于其他特殊贫困人员，酌情给予补助。无论哪一类型人员，应规定全年累计医疗补助金额不超过一定数额。

4.3.7 离休人员医疗保障 为了更好地落实国家对离休人员（含老红军、二等乙级以上革命伤残军人和建国前参加革命工作的老工人）医疗保障的有关政策，根据国发［1998］44号文精神，应切实做好离休人员医疗管理工作。离休人员医疗管理坚持以下原则：医疗费按原资金渠道解决；对原渠道支付确有困难的医疗费，先由其主管部门解决，主管部门难以解决的部分，再由同级人民政府帮助解决；在切实落实“功臣”政策的同时，要防止卫生资源浪费，控制医疗费用的过快增长。每年按离休人员上年医疗费用人均实际发生数加上一定的增长比例作为筹资标准。破产、停产、倒闭、严重亏损企业离休人员的医疗费，由企业土地使用出让所得，或从企业拍卖资金中支付，以当年离休人员的筹资标准为基数，一次性向市社保机构缴纳企业离休人员10年或15年的医疗费，离休人员的医疗保障由劳动和社会保障部门统一管理。离休人员医药费统筹资金实行单独缴费、单独核算、单独管理。实行财政专户管理，专款用于离休人员的医疗费用支出。实行离休人员个人医疗账户和统筹医疗资金账户相结合的制度。每年从筹集的离休人员医药费统筹资金中，划出一定金额进入每名离休人员的个人医疗账户，其余留作统筹医疗资金账户。每年划人个人账户的资金金额可以根据资格有所区别，如分老红军、抗日战争时期参加革命工作的离休人员、解放战争时期参加革命工作的离休人员、特等和一等革命伤残军人、二等甲级和二等乙级革命伤残军人等。离休人员门诊时，先由个人账户支付费用，不足支付时，先由个人现金垫付，每半年或每季度审核报销一次。离休人员住院医疗费用，由离休人员医疗统筹资金账户支付。年终个人账户有结余的，结余部分的50%发给本人或转入下年个人账户继续使用。当年的统筹医疗资金如有结余，结转下年度使用；如发生超支，超支部分由市财政按规定予以补足。离休人员应树立费用意识，厉行节约。离休人员要加强《离休人员医疗证》的保管，不得转借他人使用。对医疗证管理不严或弄虚作假造成医疗费用流失浪费的，劳动和社会保障部门应追回所发生的医疗费用，并视情节轻重，决定是否给予通报批评。离休人员门诊或住院时，必须在处方和病历上签名。劳动和社会保障部门每半年以书面形式向所在单位和个人通报一次离休人员的医疗费用，以便单位和个人了解其医疗费用情况。（作者单位：深圳市社会保险局）

第二篇：试论多层次的城镇医疗保障体系的建立

【内容提要】现行公费医疗和劳保医疗制度的单一性已不适应社会主义市场经济发展的需要，建立多层次的医疗保障体系是医疗保险改革的唯一出路，它适应我国目前生产力和生产关系水平，符合医疗需求本身的客观规律，有利于提高医疗资源使用效率，充分体现社会医疗保险的性质。同时，它是目前以“低水平，广覆盖”为原则的“个人帐户与社会统筹”相结合的基本医疗改革方案实施的前提和基础。多层次的医疗保障体系应当是以基本医疗保险为基本保证、职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的综合医疗保险体系。【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系【正文】中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04一现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。[!--empirenews.page--]其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。二建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：[!--empirenews.page--]1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人[1][2][3]下一页 负担比例提高。2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。[!--empirenews.page--]综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。三那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。[!--empirenews.page--]2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。3.重视职工大病医疗保险制度的建立。与养老补充保险的远期效益不同，职工的大病医疗保险上一页[1][2][3]下一页 应是企业补充保险中最为迫切的。一般来说企业补充保险应该是由企业根据自己经济条件自愿进行的，但考虑到职工大病医疗保险在多层次医疗保险体系中是不可缺少的一环，是医疗保险的延伸，考虑到它对于大病职工来说，不是“锦上添花”而是“雪中送炭”。如果医疗保险体系中没有这个层次，那就不仅是医疗保险体系不完整的问题，而且将牵涉到一部分职工必要的医疗费用无法解决。所以，职工大病医疗保险不能由企业完全自愿，应实行半强制性。国家可以通过立法规定退休职工大病医疗保险的实施条件、补充水平，并且给予一定的优惠政策。企业根据自身的条件选择不同的缴费档次和经办机构。只有这样才能保证大多数企业建立职工大病医疗保险。在经办机构的选择上应充分发挥商业保险机构的作用。4.充分发挥商业保险的作用。社会保险与商业保险有两个基本相同点：第一，它们都是为了完善和健全社会保险体系，为市场经济提供配套服务的。第二，它们都能帮助社会成员解决因生、老、病、伤、残等造成的生活困难。此外，商业保险具有灵活性和便利性，在实施方式、范围、保障层次、保费投入等方面可根据个人的意愿和经济条件加以选择。因此，商业保险完全有可能成为多层次医疗保险体系的有机组成部分。事实上，随着人们医疗需求的日益多样化，以及基本医疗保险制度的实施，商业医疗保险的作用将更加突出。它既可以满足人们对医疗保健的高层次医疗需求，又能作为人们基本医疗的重要补充。现在，商业保险遇上了前所未有的发展机遇。要抓住这一机遇，除了保险公司险种开发、市场营销等要科学合理外，政府和社会对商业保险的重视、支持，对商业保险市场的培育也是至关重要的。政府应充分认识商业保险在社会保障体系中的地位，切不能把两者完全割裂开来。[!--empirenews.page--]5.广泛动员建立医疗互助基金和专项医疗基金。互助医疗基金可以在单位、行业、系统内部建立，也可以在社区内进行。在互助基金建立过程中，应充分发挥工会和居委会的作用，倡导互帮互济精神，想尽一切办法扩大互助会的规模，增强抵御风险的能力。互助基金应坚持“加入自愿，资金自筹，办法自定，管理自主”的原则，对长期患病和患重病的职工进行援助。此外，由于老年人口的特殊性，为了保障高龄老人“病有所医”，同时缓解基本医疗保险的压力，应广泛动员社会力量，通过各种渠道筹集资金，建立老人专项医疗基金，对包括退休职工在内的高龄老人进行医疗帮助。

第三篇：多层次的医疗保障体系中商业医疗保险的发展

多层次的医疗保障体系中商业医疗保险的发展

摘要：随着社会经济不断提高，当前现有基本医疗保障制度，已经不能够有效满足广大群众、市场的实际需求。全国第十七大报告中明确：需要将社会保险和救助、福利等作为医疗保障的基础，将基本养老、基本医疗和最低生活保障等内容，作为制度的重点内容。商业医疗保险可提高商业医疗保险发展速度，并推动我国医疗保障体系趋于更加完善发展。同时，还能将慈善事业和商业保险补充，进而促使社会保障体系不断改进。本次研究，通过多层次医疗保障体系中商业医疗险发展现状进行概述，以多层次医疗保障体系中商业医疗保险发展出发加以完善，亦在推动我国医疗保证体系在商业医疗保险中，获得更好的发展。

关键词：多层次医疗保证体系；商业医疗保险；发展情况

构建医疗保障体系的时候，我国于相关的政策下，积极给予相关企业/个人一定的鼓励，鼓励其能够充分的参与到基本医疗保险投保商业的医疗险中。国务院对于城镇职工基本医疗保险制度中明确：超出最高支付度的医疗资金，需在商业医疗保险下进行解决。由此可见，通过政府主管的基本社会保险，能够充分发挥其最大的功效，而商业保险同时能通过以社会保险加以补充。

一、多层次医疗保障体系中商业医疗险的发展现状

社会医疗保险，属于医疗保障体系的主要部分，其会提供法定基本医疗保险和商业医疗保险，属于最为关键的构成环节。提供补充的配套服务，而两者相互能够达到互补的效果，均不可或缺。但是，应针对我国商业医疗保险当前的发展情况进行分析，主要的问题包括以下几点。

1、覆盖面和覆盖人数问题

商业医疗保险，不能够满足大部分人群的需求，如需要保险的人群、购买保险的人群。现阶段，商业医疗的保险范围非常小，通常仅能对具体范围中的个别病症住院的费用，实行定的补偿。与此同时，参保可享受医疗保险的待遇在时间，存在一定的障碍。

2、社会的商业医疗保险需求量和市场险种问题

当前，社会对于商业医疗保险的需求量非常大，而高收入的人群会享受更高层次的治疗、服务。市场方面，无老年护理方面的保险，而这些风险的类型亦为附加险，主要通过主险的开展承保，不能有效保证患者实际需求。医疗保险公司实际开发产品的情况，为瀛取当前的利益，会出现一定程度短期的眼光和行为。

3、财税政策的支持力度问题

财税方面的问题，能对商业医疗保险的整体发展造成直接的影响。长此以往，商业医疗保险视为商业活动来看，不能够获得相关政策大力支持。而财政部门积极鼓励补充医疗保险的发展，给予3%左右的优惠政策，这项政策在税前的支持比例低，不能发挥政策积极的作用。

4、赔付率、管理方法问题

所有的保险公司，在开办医疗保险工作，均为收赔相抵的利益关系。部分地区的赔付率达到280%以上，这使得医疗保险单位不能获取相应的利益。保险公司、医疗机构合作关系也会受到影响，医疗方面的制度滞后，促使透明度较低，做好保险公司的医疗费用控制工作非常困难。

5、专业人员自身问题

经营医疗保险，会面临较大的风险性，这就对从业人员提出了进一步的要求。而实际来看，专业人员非常少，同时还存在部分专业人员知识的欠缺问题，促使保险公司的精算工作比较滞后，核赔力量较为薄弱，反欺诈的能力较低，从而对商业医疗保险发展造成直接的影响。

二、多层次医疗保障体系中商业医疗保险发展的完善措施

1、开发和医疗产品的完善

国内因为地区经济水平的失衡，使得保险市场的发展情况，具有显著的地域性、个体需求方面的差异。可将港澳台、东南亚医疗保险相关的数据内容，结合国内实际发展的状况，以及安全方面的系数，进而合理的设计出能满足不同医疗服务的险种。此外，保险公司需给予保险产品开发深度更多的关注，从根本上转变其以往的观念。医疗保险的产品，不但可提供患者发病后治疗的费用，还能够提供患者发病前保健方面的预防资金。患病后，需加强保健和预防方面的知识。通过创办健康保健杂志方式，赠予社保人员，为其讲解基本的自我保健的知识。也可以采取开通全日医疗保健的咨询热线方式开展工作，定期聘请专业的医学家，为热线人员进行社保知识方面的解答工作。

2、商业医疗保险风险防范的完善

国内开办商业医疗保险时间并不长，但是还是产生较多的医疗保险的欺诈事件。这就需要相关的工作人员采取适宜的方式，合理的处理医疗保险的欺诈行为。承保的防线，投保人没有正式投保之前，应有效的组织相关的人员参与到不同的法制学习、教育活动中，可采取学习法规、学习规则的方式开展工作，进而明确受保人应享有的保险期限，以及免赔病症、免赔的度。风险的选择，需通过提高保费的方式，改善核保方面的工作。期间的防线，保险公司需将工作的重点内容进行调整，通过微机的管理方式，建立投保方面的档案，从而对底情实行严格的分析，以利于日后的给付、续保缓解。与医院达成协议，保险公司需指派专业人员，实行对定点医院病历和处方的监督、检查工作。理赔方的防线，应提高对医疗保险索赔单证审核方面的工作，以及对受保人医疗基本状况的调查工作，以更好地开展理赔工作。

3、法律、财税政策的完善

医疗保障体系需获得健康商业医疗险的支持和鼓励，这就需要政府给予商业医疗保险合理的地位，通过相关的法律法规，制定商业医疗保险发展财税的政策，同时应不断完善法律法规的内容。而加强政府税收的政策支持，能引导更多满足条件的个人/企业，购买到商业医疗保险，推动我国商业医疗保险顺利发展。

4、人才培养的完善

高水平专业的技术团队，属于商业医疗保险制度发展和完善的保障。医疗，属于高度专业化行为。所以，从事医疗保险业务的队伍需具有相关的专业知识，如医疗方面的知识、临床相关的经验等，进而针对性的对专业险种进行开发，培养出更多专业性的人才。

5、商业医疗保险宣传工作的完善

保险公司应加大对于商业医疗保险的宣传力度，主要通过扩大舆论的影响方式，将商业医疗保险的特征、社会医疗保险补充作用进行展示。积极鼓励人们的共同参与到商业医疗保险中，加强自我的保障水平。

总结：因为我国基本医疗保险的覆盖面欠缺，促使保障的程度较低，而城镇职工一般会依靠社会医疗保险。因此，建立完善的医疗保障体系，属于当前需要解决的问题。通过商业医疗保险设立无漏洞、多层次的医疗保障体系，进而推动我国医疗保障体系，在商业医疗保险中顺利发展。

参考文献

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第四篇：如何推进构建多层次的社会保障体系

如何推进构建多层次的社会保障体系

摘要：社会保障是社会成员因年老、疾病、失业、生育、残疾、死亡、灾害等原因导致生活困难时，社会给予的基本生活保障。社会保障制度是协调不同阶层、不同群体利益关系的重要制度。它是通过国民收入再分配，以确保公民基本生活权利而制定的安全保障制度。它作为现代国家的一种制度安排，也是一种资源配置手段，是对资源配置中市场失灵的弥补，也是为了纠正市场经济形式上平等而事实上不平等或者说实质上不平等而作的制度安排，其目的是通过社会资源的调节和再分配保障公民的基本生活，进而保障社会成员共享社会的进步和文明的成果。各项不同性质、作用和形式的社会保障制度构成一个完整的社会保障体系，它主要由社会福利、社会保险、社会救济、社会优抚和安置等制度组成。现代社会保障制度是在效率与公平的矛盾中产生和发展的，是协调公平与效率关系的文明成果。加快完善社会保障体系，是维护社会公正、协调群体利益、构建和谐社会的重要基础。关键词：多层次社会保障体系 必要性 途径 注意的问题 推进多层次社会保障体系的必要性

1、社会保障制度是现代社会文明的标志，也是社会转型期人们关注的焦点之一。构建社会主义和谐社会，核心是妥善处理公平与效率的关系，而社会保障制度是协调公平与效率关系的重要载体。完善社会保障体系，是全面建设小康社会、构建和谐社会的基础性工程，是实现经济社会发展成果共享和促进社会公平的战略举措。建立健全社会保障体系，也是落实以人为本科学发展观，确保经济社会全面协调可持续发展的必然要求。经济发展水平是社会保障体系建立和运行的物质基础，健全的社会保障制度将对经济社会发展产生巨大的推动作用。目前社会保障制度建设滞后于经济社会发展水平。“十一五”时期，是加强和完善社会保障体系建设的关键时期，要以完善城镇农民工和失地农民的基本社会保障为突破口，扎实推进城乡保障制度接轨。同时，完善社会保障管理体制和运行机制，扩大保障资金来源，建立健全有利于促进就业、与经济社会发展水平相适应及体现和谐社会要求的社会保障体系。

2、完善的社会保障体系是经济社会持续健康发展的安全网。建立和谐社会最大的挑战，是建立覆盖城乡全面的社会保障体系。社会财富的初次分配是按要素分配的，主要体现效率因素，难以实现社会公平，而社会保障制度可以弥补收入分配领域的缺陷，实现社会相对公平。随着市场化改革尤其是要素市场化改革的深入和对外开放步伐的加快，收入差距总体来说呈现出继续扩大的趋势，如果不注意及时加以矫正，就会影响经济社会的持续健康发展。二十世纪拉美地区有的国家发展很快，由于只重视效率而忽视了社会的公平，结果导致贫富差距扩大化，社会问题积累造成严重危机，结果是欲速则不达。缺乏社会公平，效率也难以持久。解决收入差距过大问题、协调公平与效率的矛盾，是一项复杂的系统工程，关键是建立健全社会保障体系，充分发挥社会保障体系支撑市场经济运行的“稳定器”和“安全网”作用。要从根本上理顺我国贫富差距继续扩大、劳动关系的转变、流动人口与固定户籍人口的利益冲突、地区之间与城乡之间发展失衡等复杂格局，社会保障体系就必须发挥应有的调节和保障作用。

因此，完善社会保障制度，有利于从根本上转变我国发展模式和增长方式，落实以人为本的科学发展观。社会保障到位之后，社会保障支出本身就创造GDP，同时可以消除人们的后顾之忧，从而开启消费的闸门，将高储蓄率转化为高消费率，从而实现经济由投资拉动型转变为内需拉动型增长。消费率提高还将带动就业率、投资率增长，推动经济社会发展走上良性循环健康发展的轨道。依靠内需拉动型增长，GDP的增长率不仅会比投资拉动型增长方式下的GDP增长率更高，而且GDP的内涵更实在、质量更高、更稳定，从根本上改善经济增长效益，实现经济社会全面协调可持续发展。

如何推进多层次社会保障体系建设

目前社会保障制度建设滞后于经济社会发展水平，建立健全适应和谐社会要求的多层次社会保障体系的任务十分艰巨和繁重，可从以下几个方面入手：

一是推进城乡最低生活保障制度统筹发展。在不断完善城乡最低生活保障制度的同时，把着力点逐步转向城乡统筹，推进城乡制度整合和待遇衔接。

二是改革和完善住房保障制度。建立健全符合国情的住房保障和供应体系，积极探索保障性住房建设、管理、分配的有效方式，更加公平有效地解决住房困难群众的住房问题。建立公开规范的住房公积金制度，改进住房公积金提取、使用、监管机制，着力提高住房公积金使用效率。

三是积极发展补充社会保险和商业保险。制定实施免税、延期征税等优惠政策，加快发展企业年金、职业年金等补充社会保险和各类商业保险，构建多层次社会保障体系。

四是健全特殊群体的服务保障制度。积极应对人口老龄化，加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业，更好满足老年人特殊的服务保障需求。健全农村留守儿童、妇女、老年人关爱服务体系，重点围绕留守人员的基本生活保障、教育、就业、卫生健康、思想情感等方面实施有效的关爱服务。健全残疾人权益保障制度，大力营造尊重残疾人的良好社会氛围，让残疾人平等享有各种社会权益。健全困境儿童分类保障制度，完善工作机制和监管机制，加强政策制度创新和服务体系建设。

推进多层次社会保障体系应注意的问题

社会保障的实现程度取决于人口结构变动，社会保障机制的科学性，政府的保障政策和财政支持力度等一系列因素，具体地说，在推进多层次社会保障体系建设过程中，应注意解决好以下几个问题：

一是确保社会保障的资金来源：资金筹集、标准确定、方案评估、实施程序等是实行社会保障制度的基本环节，其中的难点在于资金缺乏。社会保障制度尤其是社会保险制度是以信用为基础，要求基金在财务上具有可持续性，基金财务的可持续性是社会保障基金的生命线。要不断增加财政的社会保障投入，多渠道筹措保障资金，并实现基金运行良性循环及保值增值。

二是适时开征社会保障税：我国对社会养老、失业、医疗等保险基金的征集，采取收取社会保险费的形式，社保经办机构负责征集基金，无法律依据，只能依据社保机构提供的数据来征收，对漏报、漏征户难以有效管理，因此，要适时开征社会保障税，统一征缴范围，划归为地方税收入。

三是发展农村社会保障。农村社会保障制度是我国社会保障制度的重要组成部分：加快我国农村社会保障制度建设，已成为解决我国“三农问题”，统筹城乡经济社会全面协调发展，建设社会主义新农村，实现全面建设小康社会目标的关键环节。

四是完善社会保障的管理体制和运行机制：完善社会保障制度，实质是利益的调整和再分配，是对市场失灵的弥补，政府具有不可代替的作用，是政府应该管住而且能够管好的事。要处理好社会保障制度中的政府与市场关系，既要发挥政府的主导作用，又要引入市场机制。五是以农民工和失地农民的基本社会保障为突破口实现城乡接轨：要按照同工同酬的原则，完善进程务工农民的社会保障，并以进城务工农民及失地农民为突破口实现城乡社会保障制度接轨，积极推进农村与城镇社保制度接轨，建立城乡统一的社会保障体系。

六是在政策取向上明确就业优先的原则：就业和社会保障互为条件，互相促进，在建立社会保障时应将促进就业、防止失业作为社会保障制度建设的基础和前提，要以适度的社会保障来促进就业，而不是妨碍就业，并在相关的政策和措施中达成两者的协调一致。

社会保障是经济运行的“减震器”，是社会和谐的“安全网”，是国家一项重要的社会制度。社会保障体系越完善，既有利于保障民生，也利于通过稳定消费预期、扩大消费，促进经济健康发展，因此要不断推进多层次社会保障体系的建设和发展。

伍慧灵

国贸三班

201111141143

第五篇：医疗保障体系建设

强化社区卫生服务效能 完善医疗保障体系建设

中国民主建国会北京市委员会

社区卫生是新医改建设医疗卫生体系的一个重要架构，是老百姓就医的重要平台。大力发展社区卫生事业，是缓解老百姓看病难的重要渠道。完善医疗保障体系建设，是解决老百姓就医的筹资结构问题，是缓解看病贵的重要举措。强化社区卫生服务效能，是解决“事谁来办”的问题；建立健全医疗保障体系，是解决“钱谁来出”的问题。如果说，医疗卫生机构是提供医疗卫生服务的前台，医疗保障体系就是后台。缓解看病难、看病贵难题，必须做到两手都要抓，两手都要硬。

一、我市社区卫生和医疗保障体系建设概况

（一）社区卫生服务机构的基础作用

社区卫生服务是融医疗、预防、保健、康复、计划生育指导和健康教育等为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服务,是城市居民获得基本卫生服务的最佳途径。社区卫生服务机构作为北京市基层的医疗单位，承担着对全市医疗体系建设中的基础性作用，是百姓就医的“第一道门槛”。

（二）医疗保障覆盖面的建设

我市根据“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，经过多年的努力，城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险得到巩固和加强。在此基础上，又先后实施了包括城镇无医疗保障老年人、学生儿童大病医疗保险和城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险在内的城镇居民大病医疗保险制度，医疗保险实现了由保障劳动者向保障全体居民转变，形成了城镇职工基本医疗保险、城镇居民大病医疗保险、公费医疗为主要内容的覆盖全体居民的医疗保障制度体系。

（三）困难群众的医疗保障

困难群体的医疗保障，特别是困难群众参保和患大病人员医疗费用救助始终是我市关注的重点。在困难群众参保方面，为了解决部分城镇无业居民参保缴费的实际困难，在北京市对低保和重残无业居民大病医疗保险个人缴费全额补助的基础上，我市进一步将此项政策扩大到更多的特定的困难群体，确保弱势群体能够享有相应的医疗保障，扶助措施走在了全国前列。

二、存在的问题

（一）社区卫生服务效能未得到有效发挥

三级医院与社区医疗机构门诊量形成鲜明对比，尽管人们对“小病到社区、大病上医院”这句话并不陌生,但由于社区卫生服务机构在许多方面缺少优势和优惠，目前尚未能够吸引更多的居民前来就诊。主要表现在：

1.社区卫生机构配置不合理北京市近年来的发展思路是将人口密集的城市中心人口有计划地外迁，逐步形成了通州、昌平、大兴等人口相对集中的“卫星城”，而北京市相应的医疗机构和医疗资源的分布并未及时做出调整。城乡结合部居民居住区附近社区卫生服务资源短缺，比如天通苑、回龙观等区域的社区卫生服务远远落后于城区。

2.社区卫生整体水平依然落后，健康指导、慢性病管理的优势尚未完全发挥

目前，卫生医疗服务资源包括设备资源、技术资源、人才资源。现阶段，我市医疗卫生资源呈“倒三角”，即大医院资源丰富，中小医院其次，社区医院贫乏。社区医院现有的基础设备一般都比较陈旧和落后，卫生服务技术力量比较薄弱，社区医生待遇低，留不住人才，致使配备的医生医疗水平不够高,距“全科”服务还有较大的差距，部分社区医疗服务机构设施、设备还相对简陋，备受社区居民欢迎的慢性病管理工作还没有完全覆盖全市的社区卫生服务机构，这些问题都在一定程度上影响了社区卫生服务机构作用的发挥。这种状况与居民对卫生医疗服务的需求相差甚远，造成居民小病也要去大医院看病的局面。

3.双向转诊制度难以落实

双向转诊制度难以落实，其中有利益分配的原因，也有与基本医疗保险报销衔接不畅等原因。如：基本医疗保险社区用药目录比较窄，一些药品没有包括在内，不能报销，这样居民即使在社区医院就诊后，还必须到大医院排队挂号、开方、拿药，给社区居民带来了很大的不便，社区医院很难发挥其应有的作用。

（二）医保部分相关政策与现实发展的需要不相适应

实行基本医疗保障制度8年来，相关政策虽然进行过几次修改完善，但是仍有一些政策不适应当前现实发展的需要。主要表现在以下几个方面：

1.《药品目录库》不能满足医疗保障水平发展的要求。

2.近年来，社会平均工资年年递增，按照社会平均工资比例缴纳的医疗保险金绝对数额不断增加，但是医疗保险报销比例以及个人医保起付线没有按照政策规定进行相应调整，特别是大额医疗费报销的比例和最高限额没有得到及时调整，致使个人负担的医疗费用成为患者的沉重负担，影响了生活质量。

3.城镇居民医疗保险制度规定的门诊报销比例偏低，受到老年病人欢迎的“家庭病床”的医疗费用还没有纳入城镇无保障老年人医疗保险报销范围。

4.一些特殊病种医疗费用较高，但是没有纳入门诊报销范围或报销比例偏低。如：丙肝病人的抗干扰素治疗、白血病患者的输血、系统红斑狼疮、内分泌疾病治疗以及心血管疾病支架等。

（三）部分边缘群体仍然游离在医疗保险体系之外

（四）困难群体的长效帮扶机制还不够健全

三、几点建议

（一）加强社区卫生服务网络建设，充分发挥社区卫生服务效能

一是要充分发挥政府在社区卫生服务机构建设中的主导作用。逐步提高社区公共卫生服务的财政补助标准，在我市现有基层医疗卫生资源的基础上，进一步完善社区卫生服务机构设置规划，合理确定社区卫生服务机构配置数量、布局和服务项目。比如：在四环以外的城近郊区，特别是人口集中的“卫星城”，根据社区居民人口数量和健康需要，建设社区卫生服务网络，使其居民获得统一完善的社区卫生医疗服务，缩小城乡差距。

二是要以提高社区卫生服务机构自身能力和满足居民需求为目标。选派大中型医院医师定期到社区卫生服务机构工作，为社区卫生服务机构人员开展专业培训，大中型医院也可以接受一定数量社区卫生服务机构人员进修学习。根据实际情况不断提高社区卫生服务机构医疗卫生人员的待遇，留住人才。

三是要发挥社区卫生服务机构贴近基层、贴近百姓的优势。在社区深入开展健康教育，通过健康讲座、防病图片展览等形式，普及防病知识，提倡健康的生活方式，提高人民群众健康防病意识，使健康素养成为每个人的内涵品质。

四是要继续做好社区慢性病管理工作。稳步扩大慢性病管理服务的签约范围，尽快在全市提高这项工作的覆盖面，切实落实慢性病管理相关优惠政策，使社区居民受益。

五是适当增加社区卫生服务药品目录。要结合我市社区医疗实际情况，在《国家基本药物目录》内合理选择配备，并适当增加社区卫生服务机构可以使用的，特别是一些治疗慢性病、常见病的药品品种和数量。

六是提高居民群众对社区卫生服务的认知度。社区卫生服务工作是关系到每一个市民切身利益的大事，新闻媒体等宣传部门应该从不同角度做全方位的宣传，让广大市民了解、理解社区卫生服务，增强市民对社区卫生服务的认知度和信任度。社区卫生服务机构应提高自我的宣传意识，改变群众传统的就医模式，引导群众进行正确的医疗消费。如通过为辖区居民长期免费发放宣传资料等形式，积极宣传疾病预防知识，同时充分利用社区卫生服务机构的资源，积极开展平价、便捷、有效、安全的预防保健、医疗服务活动。引导各社区卫生服务机构积极开展特色医疗服务活动。如推广中医中药在社区康复中的应用等等。

（二）搞好政策整合，提高基本医疗保障水平

1.在认真审查考核的基础上，逐步稳妥地增加医保定点医院数量，严格准入标准，加强运行监管，建立“能进能出”的动态管理机制。

2.及时调整《药品目录库》的内容，适时扩大医疗费用报销范围，减少自费、半自费的药品和检查项目，满足人民群众医疗需要。

3.根据经济发展状况和物价水平，按照相应政策，适当降低医保起付线，提高医保门诊报销比例和住院医保报销的最高支付额度，同时降低各级医疗机构的住院门槛费用。

4.将一些在门诊就医的特殊病种费用纳入保障范畴, 如丙肝病人的抗干扰素治疗、白血病患者的输血、系统红斑狼疮、内分泌疾病治疗以及心血管疾病支架等。

（三）健全困难群体基本医疗保障的长效帮扶机制

要进一步加强民政、劳动、残联、红十字会、慈善协会等部门和社会组织之间的协调配合。劳动保障部门在做好基本医疗保险救助工作的基础上，还要与民政部门做好衔接，及时将基本医疗保险负担不了的困难群体转交民政部门，纳入医疗救助范畴。

（四）加大宣传力度，提高全民参保意识

基本医疗保险实施8年来，广大居民对基本医疗保险有了不同程度的认知。但是基本医疗保险内容庞大，专业性强，作为一个普通的参保人员想详细全面了解所有内容确实不太可能，因此利用各种形式对保障范围、筹资标准、待遇水平、部门职责、实施办法进行广泛宣传显得尤为重要。要根据我市的实际，利用各种媒体、各种方式宣传医疗保险制度，充分发挥街道办事处和社区居委会等基层组织的作用，对自谋职业、自主创业、长期无业人员、毕业未就业学生、无固定工作单位等易被遗漏的边缘群体加大宣传力度。特别是针对不断推出的各项新政策，新举措，通过典型案例加强宣传，做到不留死角。