工伤医疗费用发票原件遗失报销承诺书(个人)

第一篇：工伤医疗费用发票原件遗失报销承诺书(个人)

工伤医疗费用报销承诺书

各社保部门上级领导：

本人：XXX.身份证号：XXXXXXXXXXXXX9.社保号：XXXXXXXXX，现郑重承诺：

1、公司已为本人申报理赔太平洋团体保险，并获得保险公司六级伤残理赔共3万元保险公司已支付，未对任何相关医疗和住院费用报销；

2、本人在工伤事故处理过程中，所产生的所有医疗和住院费用只在深圳市宝安区沙井社保站一处报销，不在其他地方不以其他方式对医疗费用再次报销；

3、所有发票复印件、收据、票据、住院检查结论属实，无任何隐瞒事实行为；

如与上述内容不符之处，本人愿意承担因此而造成的所有法律责任和经济损失。

承诺人（签字/手印）：

XXXX年XXX月XXX日

第二篇：工伤医疗费用发票原件遗失报销承诺书(公司)

工伤医疗费用报销承诺书

各社保部门上级领导：

兹有：XXXXXXXX有限公司，因公司工伤处理人员：XXXXX, 身份证号码：XXXXXXXXXXX.在XXX月XXX日前往深圳市第二人民医院住院部为本公司工伤员工XXXXXX，身份证号：XXXXXXXX.办理出院手续时将其在XXXX市第二人民医院医疗费用发票原件不慎遗失（发票金额：XXXXXXXXX元），致使其医疗费用无法报销结案。随后本公司派人到深圳市第二人民医院财务部复印了发票并加盖了财务章，为避免出现重复报销医疗费用的问题我公司现郑重承诺：

1、本公司已为工人黄四雄申报理赔太平洋团体保险，并获得保险公司六级伤残理赔共XXXX万元保险公司已支付，未对任何相关医疗和住院费用报销；

2、工人XXXXXX在工伤事故处理过程中，所产生的所有医疗和住院费用本公司只在深圳市宝安区沙井社保站一处报销，不在其他地方不以其他方式对医疗费用再次报销；

3、所有发票复印件、收据、票据、住院检查结论属实，无任何隐瞒事实行为；

如与上述内容不符之处，本公司愿意承担因此而造成的所有法律责任和经济损失。

申报单位（公章）：XXXXXXXXX XXXX年XXXX月XXX日

第三篇：需要准备哪些材料才能报销工伤医疗费用？

需要准备哪些材料才能报销工伤医疗费用？

工伤治疗过后，受工伤的员工在办理费用报销的时候，需要所在治疗的医疗机构开具一些相关资料才能进行费用的报销。那么，工伤职工需要哪些资料，才能顺利办理报销手续呢？

1需要医疗机构开具的资料有哪些？（1）市劳动和社会保障局工伤认定决定书；

（2）《市、城镇职工工伤医疗终结鉴定表》；（3）费用票据原件；（4）住院治疗的提供住院病历复印件、内置固定物原始发票复印件、非工伤性疾病的用药和检查同意书、床位费或内置固定物超标准同意书、住院费用明细，加盖相关科室印章；（5）门诊治疗的提供诊断证明、门诊病历、复式处方（门诊的复式处方与医疗保险处方一致，加盖“工伤保险”条型章），检查单等。2工伤医疗费审核申报需提供资料有哪些？（1）《工伤认定决定书》或《因工轻伤证明》或《变更老工伤人员支付待遇方式通知书》或其他有效的工伤认定证明原件和复印件；

（2）财税部门统一印制的医疗专用收据（发票）原件（背面需有工伤职工或家属签名）；（3）所有费用均需提供与发票金额相符的医疗费用汇总明细清单（盖医院财务章）。如医院只能提供手写明细清单的，须由医院注明医疗项目名称、单价、数量、金额；（4）门（急）诊病历、出院小结或出院诊断证明原件和复印件各一份；（5）工伤职工身份证正反面复印件。由上文可知，在报销工伤保险费用上，医院所要开的资料有：工伤职工身份证复印件、市劳动和社会保障局工伤认定决定书、费用票据原件等。不过，每个地方报销工伤费用所需要的材料都有所差异。为此，上面的内容仅供各位参考。责编 | 杨古月来源 |法律快车

第四篇：(附件二)医疗、工伤、生育费用报销材料

医疗、工伤、生育报销时提供材料

一、医疗：

1、急诊门诊：

①门诊小病志(附急诊证明)

②复写处方或打印明细

③门诊专用收费票据

④医保卡

2、住院

①病历首页复印件2份（工伤报销者1份）

②医嘱单复印件1份

③出院小结复印件1份

④住院专用收费票据原件及复印件1份

⑤住院各项费用明细打印单

⑥非定点医院就医转外审批单（急诊住院的需提供急诊证明）⑦医保卡(工伤报销者提供工伤证及工伤认定表)

⑧领款人身份证

二、工伤：

①病历首页复印件1份

②医嘱单复印件1份

③出院小结复印件1份

④住院专用收费票据原件及复印件1份

⑤住院各项费用明细打印单

⑥非定点医院就医转外审批单（急诊住院的需提供急诊证明）⑦工伤证及工伤认定表

⑧领款人身份证

三、生育

1、女工生育费用报销

①生育医疗费用收据专用收费票据原件；

②计划生育证明原件复印件（即：一胎生育指标证明）；

③婴儿出生（死亡）医学证明原件及复印件；

④住院病案首页复印件1份、医嘱单复印件1份、出院小结复印件1份、住院费用汇总明细打印单原件。

⑤诊断书；

⑥经办人身份证。

2、围产保健医疗费用报销

①围产保健医疗费用专用收据票据原件（仅限一家医院）； ②费用明细打印单原件

③围产保健医疗费与生育医疗费同时报销

3、男员工配偶（无工作单位）生育的报销

①女方无工作单位证明

◆提供失业证的（要求失业登记日期在报销费用发生的日期之前）； ◆若未办理失业证的，需提供女方户籍所在地居民管委会出具的无工作证 明，并注明失业时间；

◆ 女方系农村户口的，要求提供户口原件及其所在村委会出具的无工作证 明；

②《男职工配偶无工作单位审批表》

③生育医疗费用收据专用收费票据原件；

④计划生育证明原件复印件（即：一胎生育指标证明）；

⑤婴儿出生（死亡）医学证明原件及复印件；

⑥住院病案首页复印件1份、医嘱单复印件1份、出院小结复印件1份、住院费用汇总明细打印单原件；

⑦转非定点医院生育的，需提供已经审批的转院报告。

⑧经办人身份证。

4、计划生育手术（含男员工配偶无工作）报销

①计划生育医疗费专用收费票据原件；

②计划生育医学证明（即诊断书）原件及复印件； 门诊手术的：

③门诊费用明细打印单、④记载费用明细门诊病志； 住院手术的：

⑤住院病案首页复印件1份、医嘱单复印件1份、出院小结复印件住院费用汇总明细打印单原件。

⑥领款人身份证。

四、报销时间：

1.自出院日起始一个月内；

2.每月10-25日（节假日除外）

3.跨不予报销。

五、报销地点：

一汽医保代办处（128栋1楼103室）

电话：85904786

1份、

第五篇：工伤费用报销注意事项

工伤费用报销注意事项

一、住院（含）转诊转院所需资料

1、入院记录（复印件）

2、住院病案首页（原件/复印件）

3、出院记录（原件/复印件）

4、住院医嘱复印件（长期、临时）

5、相关检查、检验结果（复印件）

6、住院费用明细汇总清单（原件）

7、住院发票（原件）

8、疾病证明书（原件及复印件）

9、如手术病人须附手术记录、麻醉记录（复印件）

10、转市外就医的要有转诊转院审核表

11、工伤事故发生后，单位1个月内申报受理的《工伤认定书》（原件或盖章的复印件）

12、待遇申请表两张盖单位公章

13、工伤就医通知书（复印件）

二、门诊、留观报销所需资料

1、门诊病历复印件（发票日期要与病历记录、报告单相对应）

2、发票（原件）

3、相关检查结果（复印件）

4、留观须费用明细清单

5、处置费、治疗费、材料费、其他费、单病种治疗费等须费用明细清单

6、工伤认定书原件或盖章的复印件

7、疾病证明书（复印件）

8、工伤待遇申请表两张盖单位公章

三、住院伙食补助标准待遇申请所需资料

1、疾病证明书（原件及复印件）

2、费用清单（名字栏至护理费、诊查费栏即可，多余的可以不要）

3、出院小结

4、医嘱（包括长期医嘱和临时医嘱）

5、住院发票原件/复印件

6、转市外就医的要有转诊转院审核表

7、工伤认定书原件或盖章的复印件

8、待遇申请表两张盖单位公章

9、工伤就医通知书复印件 四、一次性医疗补助金申请所需资料

1、身份证复印件盖章

2、解除或终止劳动合同原件

3、鉴定结论书原件

4、认定结论书原件

5、工伤伤残职工本人到市社保局签支付一次性医疗补助金的申请表

6、待遇申请表两张盖单位公章

7、解除或终止劳动合同前一个月以内的体检表，统筹地区户口人员在县指定的习水县疾控中心或者习水县县医院进行体检，遵义市户口以外人员按参保时标准指定到遵义航天（417）医院进行体检。五、一次性伤残补助金申请所需资料

1、身份证复印件盖章

2、鉴定结论书原件或盖章的复印件

3、认定结论书原件或盖章的复印件、4、鉴定费发票原件

5、待遇申请表两张盖单位公章

六、配置伤残器具费报销所需资料

1、身份证复印件

2、鉴定结论书原件或复印件

3、认定结论书原件或复印件、4、配置伤残器具发票原件

5、假肢领用单原件

6、遵义市工伤职工辅助器具配置协议

7、遵义市工伤职工辅助器具配置确认意见书 七、一次性工亡补助金及丧葬补助金申请所需资料

1、工亡职工身份证复印件

2、工亡认定结论书原件或盖章的复印件

3、医院死亡证明

4、火化证

5、需供养亲属抚恤金的要提供审核过的供养亲属认定申请表及供养亲属的身份证或户口复印件各两张

6、所在户籍出示供养亲属证明，需加盖当地派出所章、乡镇府章、所在小区或村委会章。

收件初审要点：

1、根据《关于我市工伤保险统筹管理有关问题的通知》（遵市人社通[2011]165号），第1条第三款“截至2011年11月30日后市、县两级社保经办机构不再审核办理非工伤定点医疗机构、非辅助器具配置服务协议机构工伤职工就医及辅助器具配置相关费用。

2、遵义市内定点医疗机构：县级以上基本医疗保险定点医疗机构是工伤保险定点医疗机构（例如：各县县医院、中医院）、遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院（原遵义医院）、贵州航天医院（417医院）、遵义市第二人民医院（原遵义市妇幼保健院）、遵义市第三人民医院（原遵义市中医院）、遵义市第四人民医院、遵义市第五人民医院、遵义市红花岗区人民医院（原遵义市人民医院）、遵义市口腔医院、遵义市骨科医院、遵义市洗马路社区卫生服务站（烧烫伤专科）、马临工业经济区卫生院、赤天化医院。

3、遵义市外定点医疗机构：第三军医大学第二附属医院（新桥医院）、第三军医大学第三附属医院（大坪医院）。

4、定点辅助助器具配置服务协议机构名单：贵州省假肢厂、天津长亭假肢矫形器公司重庆分公司、重庆德林义肢康复器材有限公司。

5、遵义市工伤康复定点医疗机构：遵义荣誉军人康复医院。