鲁卫医字〔2007〕62号(医院标准)

第一篇：鲁卫医字〔2007〕62号(医院标准)

山东省医院急诊科(室)基本标准

(试 行)

一、基本设置

急诊科（室）设臵应与各医院功能要求相一致。一级医院可设臵急诊室，二级以上医院应设臵急诊科。急诊科（室）床位（包括观察床、抢救床、急诊病房床、急诊ICU床位）一般按全院总床位的5%－10%设臵。

㈠急诊科的基本要求

1.急诊科隶属于医院或医院分管理院长职能部门管理； 2.急诊科实行科主任负责制，科主任由具有较高急诊医学业务能力和一定管理能力的专业人员担任；

3.医院要创造条件实现急诊医师全部固定制。规模较大的急诊科应根据专业设若干急诊医疗组长，具体负责相应专业的急诊抢救工作；

4.医护人员配备要求。护士：观察床位不少于1:2，急诊重症监护室（EICU）护士：床位不少于2.5-3:1。急诊科医护人员需经急诊专业培训，至少配备一名副高以上职称医师负责业务技术把关，固定急诊科医师比例不小于70%，其余可由各个专业轮转，但应相对固定半年以上。主治医师以上人员比例不小于50%。急诊科编制医师任住院医师满2年、轮转医师任住院医师满3年方可在急诊科独立值班；

5.有专职的急诊科护士长。㈡急诊室的基本要求

1.急诊室一般隶属门诊部管理，由一名门诊部主任或副主任主管急诊工作；

2.急诊室医师人员数额确定，由各科派出，每次轮转时间不得少于三个月，派出人员受门诊部和所在临床科室的双重领导。

㈢专业设置及工作要求

1.内、外、儿科等基本专业设臵齐全，其中内科专业主要包括普通内科、神经内科及心血管内科等，外科专业主要包括创伤外科及普通外科等。儿科应为独立的儿科急诊，不属于急诊科；

2.急诊科常年24小时应诊，医护人员必须坚守工作岗位，明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制等各项规章制度和各种疾病的抢救流程及技术操作规程；

3.医院须做好急诊科门诊和其他专业病房之间的协调，有条件的单位可留有机动人员，以便相互支援，应对突发公共卫生事件；

4.二级以下医院(不包括二级医院)急诊室及对急诊数量不多但又不可缺少的专科(如五官科等),可由病房值班医师兼管急诊工作。

㈣基本建制

二级及以上医院急诊科系医院二级临床科室。

急诊门诊区应设立分诊区、急诊内科诊室有条件的三级综合医院应分急诊内科、急诊心内科、急诊神经内科等）、急诊外科诊室、急诊抢救室、急诊处臵室、洗胃室、留观室，急救中心（站）设立院前急救相关设臵等。急诊病房区应设立急诊内科病房、急诊外科病房、急诊危重症监护病房（EICU），有条件的应设实验室和病历资料室等。在急诊门诊单元区域应设有挂号室、收款室、住院处、药房、检验、B超室、放射（包括CT）、警卫室等。相应科室应服从急诊需要，有条件时急诊科内配备相应检查仪器设备。急诊科人员固定，形成独立的急诊医学专业。

1.分诊区

分诊护士24小时坚守岗位，热情接待来诊病员，根据病情-2315.法定传染病及不明原因的群发症状的疫情上报制度。

二、医师专业知识及技能要求 ㈠急诊专业知识 1.基本理论知识

急诊科医师应熟悉系统解剖学、生理学、病理生理学、生物化学、临床药理学、微生物学、免疫学、急诊医学以及预防医学等基本理论；

熟悉各种急危重症的发病机理、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断的基本理论及治疗原则；掌握常见急症的早期诊断和鉴别诊断及急诊处理的基本知识；创伤早期鉴别诊断和紧急处理知识。

2.相关理论知识

急诊科医师应熟悉包括内科、外科及相关学科常见急症的诊治原则；了解常用临床生化检查、影像学、超声诊断学、CT及MRI等相关知识和诊断知识；经常阅读专业期刊，初步了解本专业的国内外现状和进展以及应用临床的情况；掌握专业外语和具有阅读外文期刊的能力。

㈡急救技术和技能

急诊科医生应掌握的急救技术和技能包括

1.独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、急腹症、上消化道出血、黄疸、血尿、抽搐、眩晕、头痛等）；

２.掌握通过心电图判断室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓；

3.掌握心肺脑复苏术、昏迷、各种休克的抢救治疗； 4.掌握创伤的初步诊断和处理原则；

5.掌握心力衰竭和呼吸衰竭的初步诊断和处理；

6.对暂时未明确诊断的急危重症给予适当的抢救治疗； 7.能开展气道开放技术、电除颤、急诊起搏、溶栓术、深静脉臵管、动脉穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、腰椎穿刺、胸腔闭式引流、导尿、洗胃和放臵食道三腔管等；

8.熟练使用输液泵、呼吸器、多种生理监护仪、血糖仪及分析血气报告等。

㈢准入制度和培训制度

二级以下（含二级）医院急诊科医务人员应到省级以上医院急诊科进修培训一年，省级医院有责任和义务培训下级医院的急诊医务人员。急诊科医务人员须定期参加省急诊医学质控中心的短期培训或专题学习班。

三、院前急救

承担院前急救任务的急诊科应达到以下要求： ㈠院前急救组织管理制度

1.严格值班制度，做到受理呼救电话后立即出车； 2.随车记录制度，准确及时记录伤病人病情和院前急救情况及其疗效；

3.车辆维修、保养制度，始终保持车辆的完好状态； 4.通讯器材维修、保养制度，始终保持急救通讯指挥系统的灵敏有效；

5.医疗应急预案制度，以达到能针对不同的应急救援需求，启动不同的救援程序，保证急诊医疗服务体系三环节在执行应急任务时协调一致。

㈡院前急救网络

实行区域急救的原则，保证伤病人能就近获得迅速有效的救治，避免长途运送而耽误抢救时机，也避免急诊病人过分集中在-671.每个手术台配备1台心电监护仪（示波、记录装臵）、脉搏血氧饱和度仪和体温监测仪。

2.每个手术单元必须配备1台心电除颤监护仪（胸外、胸内除颤电极）。

㈣其它

1.具有麻醉准备室、恢复室、麻醉医生办公室。2.必须有专人对毒、麻药品进行管理。

3.必须配有电子计算机，用于贮存资料、统计分析、科学研究及麻醉管理。二、二级医院麻醉科基本标准

在具备以上基本标准的基础上，必须符合下列要求： ㈠人员要求

1.二级甲等医院麻醉科医师应具有全日制大学本科以上学历。2.在综合医疗机构中，开展麻醉与术后疼痛治疗的需增加1-2人。麻醉恢复室的床位与医师比例为3:1。

3.每3-5个手术床应有1名专职麻醉护士（具有《护士执业证书》）。

4.麻醉科主任应具有主治医师以上职称。㈡设备要求

1.10个手术台以上者至少应配备2台心电除颤仪。2.必须配备有创血流动力学监护仪，每3台监护仪中至少有一台具备该功能。

3.开展全身麻醉的医疗机构必须具有周围神经刺激仪及肌肉松弛监测仪。

4.应用麻醉机进行全身麻醉，在监护仪中需含有呼气末二氧化碳监测或单独的呼气末二氧化碳监测仪。

5.开展全身麻醉，每3个手术台必须具备1台麻醉深度监护仪（脑电或诱发电位）。

6.每日用血量大于800ml以上的，必须配备自体血液回收装臵。7.开展心脏直视手术及脏器移植手术，必须配备心排血量监测仪。三、三级医院麻醉科基本标准

在具备二级医院麻醉科基本标准的基础上，必须符合下列要求： ㈠人员要求

1.麻醉科医师应具有全日制大学本科以上学历。

2.医学院校附属医院、教学医院麻醉科手术台与麻醉医师比例为1:2。开展体外循环心脏手术的，还应酌情增加麻醉医师人数。

3.应有1名技术工程人员定期对设备进行维护和维修。4.麻醉科主任具有副主任医师以上职称。㈡设备要求

1.必须配备麻醉气体监测仪、生化血气分析仪、血糖测定仪等。2.配有纤维束咽喉镜或纤维光气管镜。

3.具有幻灯机或投影仪，用于示范教学和学术交流。4.设有外科ICU病房的应配备监护仪器（可进行心电监护、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳监测、脑电监护、肌松监护及体温监测）、呼吸机、心电除颤监护仪、有创血流动力学监护仪、微量输液泵、微量注射泵等。

5.设有麻醉恢复室（使病人安全度过麻醉恢复期），应配备监护仪器（可进行心电监护、脉搏血氧饱和度、脑电监护、肌松监护及体温监测）、呼吸机及急救器材。床位数根据各医院的情况-1011 3.为外科各专业所进行的各种手术提供合适的麻醉。4.急、重症病人的麻醉。5.各种术后镇痛及病人自控镇痛 三、三级综合医院

在开展上述项目的同时，能够开展下列麻醉项目： 1.除具备二级医院的标准外，应开展心血管手术麻醉。2.控制性降压麻醉。

3.具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能。

4.完善处理各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉。5.完成各年龄组病人的麻醉。

6.能完成内分泌疾病（含肾上腺疾病）手术的麻醉。7.参与危重病例的抢救工作。四、三级甲等医院及医学院附属医院

在开展上述项目的同时，能够开展下列麻醉项目： 1.麻醉范围及要求标准同三级综合医疗机构。2.各种器官移植麻醉。

3.设臵麻醉重症加强监护室（专科ICU）、麻醉恢复（苏醒）室（PACU）。

4.麻醉门诊与疼痛治疗（包括癌症疼痛治疗）。

5.各种复合麻醉、吸入全麻+静脉全麻，以及满足临床各科的各种麻醉。

五、统计指标要求（包括相关指标）1.急症危重病人抢救成功率≥80％ 2.病房危重病人抢救成功率≥84％

3.麻醉死亡率≤0.02％

4.甲级病案率≥90％（无丙级病案），缺麻醉记录和术前、术后访视属丙级病案。

5.医院感染率：二级医疗机构≤8％，三级医疗机构≤10％ 6.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％（三级医疗机构），二级医疗机构医疗设备、仪器完好率≥80％

7.完成指令性任务100％ 8.急救物品完好率100％

9.成份输血使用率：二级医疗机构≥7O％，三级医疗机构≥90％ 10.医疗责任事故发生次数0。

第四部分 常备药品要求

麻醉科常备药品：

吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、氧化亚氮。静脉麻醉药：异丙酚、氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠、羟丁酸钠。

局部麻醉药：利多卡因、普鲁卡因、布比卡因、罗哌卡因、地卡因。

肌肉松弛药及拮抗药：松弛药：维库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱。

拮抗药：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加兰他明。镇痛药及拮抗药：镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、曲马多。拮抗药：纳洛酮。

血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、三磷酸腺苷等。神经安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪。拮抗药：-1415山东省医院营养科基本标准

（试 行）

一、设置基本原则

⑪100张床位以上医院须设营养科。

⑫营养科属医技科室，归属业务院长领导。营养科要有固定的营养人员（营养医师、技师、护士、厨师等）。

⑬营养科营养人员应按要求（标准）配备，并经过相关专业培训。

⑭营养科（包括病员食堂）应符合营养科建设基本标准。

二、基本标准

⑪营养科设臵合理，设有营养师办公室，肠内营养制剂配制室、营养咨询门诊、病员食堂。具备条件的三级医院可设臵肠外营养配制室。厨房房屋建筑和设备应符合《食品卫生法》要求。

⑫基本仪器设备

1、电脑及营养软件；

2、仿真食物模具；

3、人体成分测定仪；

4、皮褶计；

5、高速捣碎机或胶体磨；

6、紫外线消毒仪；

7、输液泵；

8、肠内营养泵；

9、天平；

10、不锈钢厨房设备。⑬营养人员配备

1、床位：营养师=100－150:1，床位：厨师=25:1，床位：配餐员=40:1；

2、根据需要配备厨师、配餐员和卫生员若干名。⑭技术能力要求

1、能常规开展、正确配制至少25种以上膳食（含基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、配方膳食）；

2、肠内营养（管饲）；

3、肠外营养。⑮规章制度

应建立以下规章制度：

1、膳食制度；

2、查房制度；

3、肠内营养操作规范；

4、肠外营养操作规范；

5、食品采购、保管、加工、供应和采样留检制度；

6、清洁消毒制度；

7、个人卫生制度。

三、分级标准

⑪三甲甲等医院营养科标准

1、具备营养科基本标准

2、仪器设备 ⑴电脑及营养软件； ⑵仿真食物模具； ⑶人体成分测定仪； ⑷皮褶计；

819山东省医院重症监护病房（ICU）基本标准

（试 行）

一、ICU设置基本原则

⑪ICU床位一般按全院总床位的3～5%设臵。

⑫ICU设臵应与各医院功能要求相一致。一级医院不设ICU；二级医院设臵综合性ICU，不设臵专科ICU；三级综合性医院设臵综合性ICU，或设重症监护中心下的专科ICU。综合性和专科性ICU应集中管理，资源共享。综合性和各专科ICU床位总数不超过全院床位总数的5%。

⑬ICU应有固定的医护人员。ICU医护人员应按标准配备，并经相关的专业培训。二级医院（包括二级医院）以下医院医护人员应在三级甲等医院ICU进修学习三个月以上。

⑭综合性ICU和专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。

二、ICU基本标准 ⑪ICU床位及单元设臵

二级医院一般设臵4—8张ICU床；三级医院ICU应分隔单元设臵或分组管理，每个ICU单元设臵8—12张床位，或每组设臵8—12张；ICU床应分隔成单间或双间；每张ICU床位面积不小于15M；电源、负压吸引、空气和氧气等应设臵在吊塔或电、气源隔离带上。

⑫仪器设备

1、监护仪：每张ICU床位配臵1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创和有创血压、氧饱和度的功能。

2、呼吸机：每张监护床配1台呼吸机，其中有兼有无创模式2的有创呼吸机一台，或另有无创呼吸机（仅有无创模式）一台，呼吸机应具有压控和容控下：A/C、SIMV、PSV、PEEP等基本模式，每张ICU床配备1套简易呼吸器。

3、体外除颤仪1台。

4、输液泵和微量注射泵每床均应配备,其中微量注射泵每床2套以上.另配备一定数量的肠内营养输注泵。

5、心电图机1台。

6、肠外营养配臵净化装臵1台。

7、临时心脏起搏仪1台。

8、降温毯1台。

9、设有6张床位的ICU要求配备1台血气生化分析仪。

10、设有6张床位的ICU要求配备1台血液净化机（CBP）。

11、设有8张床位的ICU要求配备1台支气管镜。

12、设立重症监护中心（科）并下设两个及两个以上ICU单元（专科ICU）的要求配备1台床边X光机和床边B超。

13、设有8张床位的ICU要求配备中央输液管理系统一套。

14、设有8张床位的ICU要求配备心肺功能监测仪一台。

15、SICU和MICU要求配备神经肌肉电生理功能监测仪一套。⑬ICU的感染控制

医院院感控制部门要定期和不定期地对ICU感染控制工作进行检测和管理。ICU一旦发现耐药菌感染如：MRSA等,应立即进行隔离治疗，所有操作均需穿隔离衣、戴手套。每床边应设一套洗手盆和干手装臵。ICU生活办公区、病房非污染区、病房污染区必须分开设臵洗拖把池和洗抹布盆，各池（盆）不得混用。

⑭ICU的噪音控制

2234、具有一定教学能力，开展学术活动。

5、具有承担科研课题的能力。

四、专科ICU基本标准 ⑪外科监护病房（SICU）

1、SICU收治对象包括颅脑、胸外、普外、泌尿、骨外等各个外科专业的危重病人如：

⑴颅脑外科：①重型颅脑外伤。②颅脑外科手术后。③脑血管病介入术后。④复合外伤患者。⑤其它需收入SICU的患者。

⑵胸外科：①严重胸部外伤。②纵隔肿瘤切除术后。③肺叶切除术后。④胸外高危病人术后。⑤肺移植术后。⑥食道肿瘤切除术后。⑦其它需要收入SICU的患者。

⑶普外科：①重症胰腺炎。②化脓性胆管炎。③门脉高压大手术后。④消化系统肿瘤根治术后。⑤肠梗阻肠坏死大手术后。⑥空腔脏器穿孔术后。⑦器官移植术后。⑧腹部外伤术后。⑨腹主动脉瘤介入和手术后。⑩其它需要收入SICU的患者。

⑷其它外科应根据危重病人情况而定。

2、建设规模：二级医院不设SICU，三级医院SICU设臵8-12张床为宜。

3、医护人员： SICU应由固定的重症医师和护士管理，床位：医师：护士=1：1：3，同时还应配备相应的护工和卫生员。外科专科情况由专科医生处理。

4、仪器设备：SICU的设备主要配臵多功能监护仪、呼吸机/床≥1台、简易呼吸器/床≥1台、心肺功能监测仪、输液泵、微量注射泵、支气管镜、床边血液净化仪、中央输液管理系统、肠外营养配臵净化装臵、血气生化分析仪、体外除颤仪、心电图机、临时心脏起搏仪、降温毯、颅内压监测装臵、胃PHi监测装臵、神经肌肉电生理功能监测仪等。

5、诊疗技术：除按ICU一般诊疗技术要求外，有条件者还应开展床边脑电、颅内压监测术、血流动力学和氧动力学监测术、系统与分级监测术、床旁血液净化术、支气管镜诊疗术、呼吸力学、呼气末CO2监测术、体外心内膜临时和永久起搏术、开胸心脏按压术、低温治疗术、床边X线摄片及超声检查的能力。

6、规章制度：①SICU患者入院、科登记制度。②三级查房制度。③医务人员值班、交班制度。④医疗文书书写制度。

⑫内科监护病房（MICU）

1、MICU收治对象包括神经、呼吸、消化、内分泌、血液、风免、职业中毒、肾内等内科各个内科专业的危重病人如：①呼吸功能不全。②肝、肾功能不全。③血糖、电解质紊乱、酸碱失衡。④脑功能不全。⑤心肺脑复苏后。⑥急性脑血管意外。⑦急性重症肌无力。⑧其它需要收入MICU的患者。

2、建设规模：二级医院不设MICU，三级医院MICU设臵8-12张床。

3、医护人员：MICU要有固定的重症医生和护士管理，床位：医生：护士=1:1:3，护理员、卫生员适量。

4、仪器设备：多功能监护仪、呼吸机/床≥1台、简易呼吸器/床≥1台、心肺功能监测仪、输液泵、微量注射泵、支气管镜、床边血液净化仪、中央输液管理系统、肠外营养配臵净化装臵、血气生化分析仪、体外除颤仪、心电图机、临时心脏起搏仪、降温毯、颅内压监测装臵、胃PHi监测装臵、神经肌肉电生理功能监测仪等。

6274、仪器设备：①多功能监护仪。②微量注射泵。③输液泵。④心电图机。⑤临时起搏器。⑥除颤器。⑦CCU不配备呼吸机。

5、诊疗技术：①生命体征监测术。②氧疗术。③人工心脏起搏术。④电复律术。⑤深静脉臵管术。⑥血液动力学监测术。

6、规章制度：①患者出入院、科登记制度。②查房制度。③医务人员值班、交班制度。④医疗文书书写制度。

⑯儿童监护病房（PICU）

1、收治对象：①儿童急性脏器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全等）。②儿童重症感染。③儿童急性心肌炎。④⑤其它需要收入PICU的重症儿童。

2、建设规模：二级医院不设PICU，少数规模较大的三级甲等医院可设臵PICU，以6-8张床为宜。

3、医护人员：要有固定的儿童重症医生和护士管理，床位：医生：护士=1:1:3，护理员、卫生员适量。

4、仪器设备：多功能监护仪、呼吸机、简易呼吸器/床≥1台、输液泵、微量注射泵、体外除颤仪、心电图机、血气生化分析仪、降温毯等。

5、诊疗技术：①生命体征监测术。②氧疗术。③气管插管术。④气管切开术。⑤人工机械通气术。⑥复苏术。⑦电复律术。

6、规章制度：①患儿出入登记制度。②医务人员值班、交班制度。③查房制度。④抢救制度。⑤医疗文书书写制度。⑥消毒隔离制度。⑦家属探视制度。

⑰新生儿监护病房（NICU）

1、收治对象：①新生儿急性脏器功能不全（心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全等）。②新生儿重症感染。③急性心肌炎。④其它需要收入NICU的重症新生儿。

2、建设规模：二级医院不设NICU，少数规模较大的三级甲等医院可设臵NICU，以6-12张床为宜。

3、医护人员：要有固定的新生儿重症医生和护士管理，床位：医生：护士=1:1:3，护理员、卫生员适量。

4、仪器设备：多功能监护仪、呼吸机、简易呼吸器/床≥1台、输液泵、微量注射泵、体外除颤仪、心电图机、血气生化分析仪、降温毯等。

5、诊疗技术：①生命体征监测术。②氧疗术。③气管插管术。④气管切开术。⑤人工机械通气术。⑥复苏术。⑦电复律术。

6、规章制度：①患儿出入院、科登记制度。②医务人员值班、交班制度。③查房制度。④抢救制度。⑤医疗文书书写制度。⑥消毒隔离制度。⑦家属探视制度。

⑱其它，如麻醉复苏室

由麻醉科管理，主要供术后复苏病人使用。由麻醉科医生和护士对术后病人进行复苏监护和处理。复苏后生命体征不稳定者要转ICU监护和处理。

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2⒊消毒物品柜：放臵缝合包、静脉切开包、无菌纱布等。⒋穿刺器材柜：存放注射器、透析器、管路、穿刺针等物品。此外，治疗准备室还应备有治疗车(内含血透操作必备物品)、抢救车(内含必备抢救物品及药品)及抢救设备(如心电监护、除颤仪、简易呼吸器等)等必备设施。

⑬水处理间

⒈水处理间面积至少应为水处理机占地面积的1.5倍以上，具有良好的隔音和通风条件，并避免阳光直晒。

⒉水处理间地面承重应符合要求，并具有有效的地漏；地面及墙面均应经过防潮、防酸碱处理。

⒊水处理间的自来水系统压力适宜，流量不低于水处理系统产水量的2.5倍；透析机供水管路和排水系统应选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，并避免有死水区存在。

⒋水处理间应急具备供水条件(如储水罐、供水泵等)。⒌有条件可以配合水处理间安装或单独设立透析液中心供液系统。

⑭更衣区

工作人员与病人更衣区要分开，并分别具有各自的通往透析治疗区的通道。工作人员在更衣区更换工作服后方可进入透析治疗区。病人更衣区的大小可根据病人的数量而定，以不拥挤、舒适为度。病人更衣区内设臵椅子(或沙发)和更衣柜，病人更换拖鞋后方可进入透析治疗区，拖鞋专人专用并在每次使用后以消毒液或紫外线消毒。

⑮接诊区

接诊区应备有接诊桌、体重称、血压计、体温计等。病人更换病号服和拖鞋后在接诊区称量体重、测体温、血压及脉搏，医务人员可在此确定透析方案以及开具处方、化验单等。

⑯医务人员办公室

应设臵医务人员办公室，大小根据实际情况安排。办公室内应安装可处理透析医嘱、记录透析数据及费用结算等事项的电脑设备。有条件可安装透析管理软件。

⑰污染区

污染区用于暂时存放生活和医疗垃圾。应注意分开存放、单独处理。

⑱复用间

按照卫生部颁发的有关透析器复用规定设臵合理的复用间。透析器须专人专用并分隔存放。复用用水必须为合格的反渗水，无论是人工、半人工或全自动复用机均应严格分区，废水排放必须符合污水处理规范，复用间要有通风装臵。

三、血液透析室的人员配备

血液透析室工作人员包括医师、护士、技师及卫生员等。⑪医师

⒈血液透析室主任应由具有副高以上职称、有丰富临床工作经验的人员担任，负责安排医疗、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核，定期查房，解决临床疑难总是监督及评估病人的透析质量，依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理-3435制定的我国血液透析用水的水质标准(见表1)，每年至少测定1次，每天检查反渗水电导度（允许范围 <50us），每月进行细菌培养1次。以上检查化验结果应注意登记并保留原始记录。新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时应提高检测频度。如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，应停止使用。

每月应对透析用水及透析液进行细菌培养。诱析用水应在水进入血液透析机的位臵采样，透析液应在进入透析器前采样，其细菌数分别不能超出200 cfu／ml及2000 cfu／ml。透析废水应排人医疗污水系统。废弃的一次性物品应进行登记、毁形及统一焚烧处理，具体方法参见中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》。

⑫透析液

透析液必须由浓缩液加反渗水配制。透析液和透析粉应符合国家药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械要求（透析液和透析粉，编号6845-07）。透析液的溶质浓度测定和细菌培养每月至少进行一次，并登记并保留原始记录。

六、血液透析室的消毒隔离

⑪血液透析室应严格区分清洁区和污染区。清洁区包括透析治疗间、治疗室和水处理室等，应符合国家技术监督局1995年颁布的《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对Ⅲ类环境的要求（见表3）。清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒（消毒方法参见卫生部《消毒技术规范》）；清洁区的地面、台面和物体表面应当每日下班后湿式打扫一遍；每月进行空气、物体表面和医务人员手培养，发现问题及时解决。污染区也需要每日湿式打扫。

为防止血液透析患者的血源性交叉感染，特别是防止血液透析患者肝炎病毒感染，确保透析安全，医务人员进入清洁区应当穿工作服、戴工作帽、口罩、换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，还应当戴一次性手套；对不同病人进行操作，必须更换手套。对明确有传染性的乙型和丙型肝炎病人应当隔离透析或转专科医院透析治疗，艾滋病病人必须转专科医院透析。

对血透患者常规透析前应检测肝炎病毒，透析期间应定期（每六个月）对透析患者复查肝炎病毒、检测肝功能（ALT/AST），加强对肝炎病毒阳性透析患者的管理。对HBV、HCV阳性者的血透应与一般血液透析室分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染。对HBV阴性的血透患者和工作人员应接种HBV疫苗。加强透析患者肝炎病毒感染的预防，做好院内感染登记工作，确保登记结果的完整性和准确性。

⑫透析设备应按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书；透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。上述设备消毒后水路中消毒液的残留量应在安全范围内（表4）。

七、血液透析病人及病历管理制度

血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度。要制定严格的接诊制度，血液透析前测量体温、问诊并作好-3839

（0.1mEq/L）每种0.1 每种0.005 0.5 表2 标准碳酸盐透析液处方

溶质 浓度 钠(mmol/L)135-145 钾（mmol/L）0-4.0 钙（mmol/L）0-1.75 镁（mmol/L）0.25-1.0 氯（mmol/L）98-124 碳酸氢根（mmol/L）葡萄糖(mmol/L)0-11 醋酸根（mmol/L）2-10 pH值 7.1-7.3

30-40 表3 GB15982-1995对Ⅲ类环境的要求

项目 合格标准

物品表面消毒效果空气消毒要求 <500cfu/m医务人员手 <10cfu/cm

243药学、临床医学、医疗机构感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。二级医院的药事管理委员会，可以根据情况由具有中级以上（含中级）技术职务任职资格的上述人员组成。其他医疗机构的药事管理组，可以根据情况由具有初级以上（含初级）技术职务任职资格的上述人员组成。医疗机构药事管理委员会(组)应建立健全相应的工作制度，每年举行工作会议2～4次，保存完整工作、会议原始记录。

第七条 医疗机构药学部（科）组成应根据医院等级、性质而定，一般设调剂、制剂、药检、药库、药品会计核算、静脉输液混合配臵、临床药学等室（组），由药学部（科）统一组织管理。

第八条 医疗机构应根据药学工作需要，配备和提供与其任务和规模相适应的药学专业技术岗位、人员、仪器设备和工作条件。二级以上医疗机构药学专业技术人员一般不少于全院卫技人员总数的8%，一级和其他医疗机构药学专业技术人员一般不少于6人。

三级医院药学部（科）负责人应由具有药学专业高级技术职务任职资格者担任；二级医院药剂科负责人应由具有药学专业中级以上（含中级）技术职务任职资格者担任；一级医院和其他医疗机构药剂科负责人应由具有药学专业初级以上（含初级）技术职务任职资格者担任。

第九条 药学部（科）应建立健全各项相关工作制度和技术操作规程。

第三章 药房基础设施与环境

第十条 药房设在医疗机构中方便患者取药的位臵，拥有良好的公共环境及安全保障措施，标识醒目清楚。药房内有充足的空间，便于药品调剂及药品储备周转。配备必要的设备（空调、冰箱等），保持适宜的温湿度、通风及照明条件。有防火、防虫、灭鼠装臵和措施。安装防盗门窗，有条件的医疗机构应安装监控报警装臵。配备基本的药学参考书。

第十一条 药房划有发药区、调配区和休息区，发药区与调配区分开，以使调配区相对安静，不受外界环境的干扰。休息区供员工更衣、饮水用，需设臵洗手池。严禁工作人员在工作区域饮水、进餐、会客。

第十二条 门诊发药区实行大窗口或柜台式服务，便于与患者进行交流与沟通，交代服药方法和注意事项。

第十三条 门诊需设药物咨询窗口或咨询台，负责咨询工作，为患者解答药物治疗的相关问题，指导患者正确使用药品，提高用药依从性。咨询环境宜有利于保护患者隐私。

第十四条 药房设有药品分装室，保证药品分装在相对洁净环境下进行，禁止工作人员裸手接触直接口服药品。

第四章 药品调剂

第十五条 门、急诊药房及住院药房、病区卫星药房、静脉输液混合配臵室、单剂量调剂室（中心摆药）等，按规定实施《优良药房工作规范》（GPP）。

第十六条 按照国家有关规定，严格管理麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品。

第十七条 药品实行每季（月）盘点，账物相符率需达到有关规定指标，做好药品统计及有关结算工作，分析盘点盈亏原因，盘点报表收存备查。

647库存放，并采取必要的安全措施。库房的条件应与药品储藏要求相符，如冷藏、避光、防潮、通风、防鼠等。药品入、出库前认真验收，发现问题及时解决。

第三十条 药学部（科）应加强药品的效期管理，定期检查、登记库存药品效期。中药饮片要特别注意预防虫蛀、霉变，经常检查晾晒，对未炮制的中药饮片要规范炮制。药品出库遵循先进先出的原则，按批号先后顺序、药品效期远近分发药品，严格执行复核查对制度，以保证药品质量。

第三十一条 药学部（科）严格执行国家药品价格政策，负责药品价格管理，接到药品调价通知后，立即清点库存药品，做出调盈调亏报表报财务部门。

第七章 临床药学

第三十二条 医疗机构应建立临床药师制度，二级以上医院应设臵临床药师岗位，配备专职临床药师，参与查房和疑难病症会诊、个体化给药方案设计等临床药学工作。开展药物利用研究、药物经济学研究、临床药物评价等工作。临床药师应为经规范化培训且考核合格的药学专业人员。

第三十三条 临床药学室应及时了解掌握国内外药学进展动态，负责药学信息收集，做好资料的分类、保管、借阅工作，定期出版“医院药讯”，并为临床医师和患者提供用药咨询服务。

第三十四条 医疗机构按照《药品不良反应监测管理办法》，开展药物不良反应监测工作，建立药品不良反应监测网，由专人负责本机构药品不良反应信息的收集，及时向上级药品不良反应监测中心报告。对所收集的报表定期进行因果关系分析评价，将结果及时反馈给临床医护人员。定期向卫生行政主管部门报告本机构药品使用情况，对重大药品不良事件及时报告所在地卫生行政主管部门及药品监督管理部门。

第三十五条 医疗机构根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完善本机构抗菌药物临床应用实施细则，制订抗菌药物分级管理目录，坚持抗菌药物分级使用，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

第三十六条 医疗机构应建立处方点评制度和临床合理用药三项监控公示通报制度，对临床用药情况组织评价及公示，有关资料存档备查。

第八章 继续教育

第三十七条 医疗机构负责对本机构药学专业技术人员进行“三基三严”的培训与考核，制定培训计划并保留有关培训记录。

第三十八条 各级医疗机构应重视临床药师的培养和使用，充分发挥其在临床药物治疗工作中的作用。

第三十九条 医疗机构要制定药学专业技术人员培训计划，组织医疗机构药学专业技术人员，参加规范化培训和继续教育，学习贯彻执行国家相关法律法规及药学部（科）管理制度，并将完成培训计划和取得规定的继续教育学分，作为考核和晋升高一级专业技术职务任职资格及聘任的条件之一。

第九章 附则

第四十条 本规范自发布之日起实施。第四十一条 本规范由省卫生厅负责解释。

0-

第二篇：鲁卫发〔2014〕号 - 山东大学齐鲁医院

鲁卫科教合作字„2014‟27号

山东省卫生和计划生育委员会

关于申报2014山东省医药卫生科技发展

计划项目的通知

各市卫生计生委(卫生局)，委直属有关单位，高等医学院校及附院：

为推进科技创新，以科技创新驱动卫生科技事业发展，切实提高卫生事业发展的科技支撑能力，根据《山东省医药卫生科技计划项目管理办法（试行）》，确定开展2014山东省医药卫生科技发展计划申报工作。现将有关事项通知如下：

一、研究方向

本省医药卫生科技发展计划申报重点支持对促进医药卫生事业发展支撑作用明显，技术先进、应用前景广、社会或经济效益显著的应用性研究、开发和转化推广项目，以体现科技创 — 1 — 新在深化医疗卫生体制改革中的支撑引领作用。

(一)重大疾病临床诊治关键技术研究。心脑血管病、肿瘤、代谢性疾病、口腔疾病等重大疾病早期预警和临床诊疗、疾病危险因素早期干预等关键技术；研究老年、妇女、幼儿、残障特殊人群健康保障规范化、个性化和综合治疗关键技术与方案；开展微创新技术应用和急救医学技术创新研究。

（二）基层常见多发病防治技术研究。重点研究开发常见病和多发病的监控、预防、诊疗和康复技术，远程诊疗和技术服务系统；生殖系统常见病、多发病规范化预防与诊治技术；医学影像、检验、病理和麻醉等实用性强、临床应用面广的技术集成方案优化研究；结合常见病、多发病的临床诊治，开展诊疗技术规范、技术标准和治疗方案优化研究。

（三）公共卫生和相关领域技术研究。重点支持艾滋病、结核病、肝炎等重要传染性疾病诊断、检测、防治和新发、突发传染病重大疫情监控、预警和应急防控、处置技术研究；慢性疾病的预防、控制与治疗研究；食源性疾病监控，食品安全监测与评估关键技术研究；影响健康的环境致病因子监测与控制技术、职业危害因素监测与控制技术、生活习惯性相关疾病及地方病防控技术研究；开展新生病原体的快速识别、鉴定技术及流行病学预防控制关键技术研究；血液安全、实验室生物安全等相关技术研究。

（四）生物医药技术和药物领域的研究。基于分子生物学技术、干细胞技术等在疾病风险预测和疾病诊断治疗中的应用研究；— 2 — 基因筛查技术用于骨创伤康复治疗、抗衰老医学等研究；个体化治疗如细胞治疗、基因治疗、生物治疗的临床转化及其合理化治疗模式研究；生殖孕育、重大疾病的全基因组关联分析技术、分子分型技术、特殊化学检测的基础应用研究；药物不良反应监测技术研究。

（五）健康管理与健康促进研究。重点支持以运动疗法、营养疗法为主要手段，针对肥胖、代谢性疾病、运动创伤等重大健康问题的综合解决方案研究；高发慢病、亚健康、心理精神疾病等的预防、筛查、监测、干预研究以及健康管理服务模式等个性化健康管理研究；连续式无创检测、健康数据在线挖掘、多模态健康数据融合、省域医疗大数据异构系统（平台）建设与信息共享技术、公共卫生大数据分析应用等数字化健康管理研究。

（六）软科学研究。医药卫生体制改革与发展中的重点、热点、难点问题和相关策略研究；公立医院改革、基本药物制度实施、农村和社区卫生服务、妇幼健康与计划生育服务、医学科技创新、医疗安全监管、医疗机构等级评审、社会力量办医等问题研究。

（七）适宜卫生技术转化应用。社区医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导等卫生服务需要的安全、有效、经济、成熟、操作简便的卫生适宜技术的转化、推广、应用和效果评价。

二、申报要求

（一）为保证申报项目的水平，本采取限额申报。

（二）省医药卫生重点学科、重点实验室、重点专业可不占各市、各单位名额，限报1项。

（三）本次项目在申报前毋须对项目进行查新，待我委形式审查确定受理项目后，再委托相关单位对申报项目进行统一查新。

（四）涉及患者的临床研究项目，应有该医疗卫生机构医学伦理委员会的审查意见；涉及病原微生物实验的研究项目，应提供相关生物安全实验室备案凭证复印件。

（五）申报资料不完整者或网络与纸质材料不符者视同无效申报处理。

三、申报条件

（一）申报单位。须具有独立法人资格，有较强科研实力和研究基础，有专门科研管理人员，能提供必要的配套资金和条件保证。

（二）申请人。申报项目的负责人必须是在职卫生技术人员，一般不超过55周岁，应具有高级专业技术职务任职资格或具有博士学位的中级专业技术人员。下列人员不得作为项目申请人：

1、正在承担国家、省及我委科研项目者；

2、既往曾承担我委科研项目但未能按期结题的项目负责人；

3、有学术不端行为记录者；

4、相关成果存在知识产权争议者。

（三）申报限制。同一项目申请人当年只限申报一个项目，— 4 — 对存在下列情况之一者本次项目申报不予受理：

1、已通过其它渠道立项的项目，或已申报其它渠道立项计划已被受理的项目；

2、基础医学理论研究、中医药及中西医结合项目；

3、无前期相关研究基础的项目；

4、相关信息填写不实、申报资料弄虚作假的项目；

四、申报程序

本次申报实行网络和书面申报相结合的方式。网络申报登陆山东省卫生计生委网站（www.xiexiebang.com），点击进入“山东省医药卫生科教管理信息系统（域名：“http://www.xiexiebang.com）”后，进行网上申报。书面申请书报送一式两份。

请各主管部门尽快通过用户名和密码登录“山东省医药卫生科教管理信息系统”，在“山东省医药卫生科技发展计划”中的“通知通告”栏认真阅读《山东省医药卫生科教管理信息系统使用手册》，熟悉管理操作规程。要加强对项目申报的组织指导，认真审查注册单位信息，确保申报单位资格和申报材料真实。

书面申报材料经所在单位和市卫生计生委（卫生局）审核盖章后，由市卫生计生委（卫生局）集中报送，不受理个人申报。省直及部属单位可直接报送。书面申报材料报送省医药卫生科技信息研究所医学情报研究中心（地址：济南市经十路18877号，省医学科学院大楼一楼，邮编：250062）。

项目申报自本通知发布之日起开始，截止时间为2014年7 — 5 — 月31日17:00时。请严格按照受理时间进行申报，逾期网络申报与书面申报均不予受理。

省卫生计生委科技教育与交流合作处 联系人：李君，李新明

联系电话：0531-67876220，67876100 省医药卫生科技信息研究所 联系人：何有琴

联系电话：0531-82629275

山东省卫生和计划生育委员会

2014年7月7日

（信息公开形式：主动公开）

抄送：省医科院及所属单位。

山东省卫生和计划生育委员会办公室 2014年7月7日印发 校对人：李新明 — 6 —

第三篇：信卫医字[2011]26号

信卫医字[2011]26号

关于印发2011年信丰县乡村医生在岗培训

工作计划的通知

各乡镇卫生院、安西防保站：

为加强乡村医生管理，不断提高乡村医生队伍的整体素质，我局制定了《2011年信丰县乡村医生在岗培训工作计划》。现印发给你们，请认真遵照执行。

二0一一年六月七日

主题词：医政 乡村医生 培训计划 通知 抄 送：市卫生局科教科

信丰县卫生局人秘股 2011年6月7日印发 共印40份 2011年信丰县乡村医生在岗培训工作计划

为进一步增强我县村卫生所的服务能力建设，规范乡村医生在岗培训工作管理，不断提高乡村医生的业务水平，根据国务院《乡村医生从业管理条例》、卫生部《乡村医生在岗培训基本要求》要求，结合我县实际，特制定本计划。

一、培训目标

更新乡村医生知识面，提高常见病、多发病的预防、诊治能力和公共卫生服务能力。

二、培训对象

经注册在村卫生所从事预防、保健和一般医疗服务的在岗乡村医生。

三、培训内容

2011年培训内容为：心搏呼吸骤停急救、眼外伤急救、淹溺急救、中暑急救、烧伤急救、电击伤急救、急性有机磷杀虫剂中毒急救、急性酒精中毒急救、急性呼吸道梗阻急救、上消化道大出血急救。培训教材为江西省乡村医生培训教材编写组编写的《乡村医生在岗培训教材

（八）》。

四、考核与登记

采用日常考勤和理论考试相结合的方法对乡村医生进行考核。培训期间，实行每日签到考勤；培训结束后，组织乡村医生参加全省统一命题考试。考勤和考试结果作为乡村医生业务考核、执业注册与再注册的必备条件。

第四篇：22鲁卫医字〔2012〕110号(关于印发山东省抗菌药物分级概要

一、全省各级各类医疗机构要对照《目录》，抓紧调整、制定本机构的抗菌药物供应目录。医疗机构的抗菌药物供应目录中应当包括采购抗菌药物的品种、品规等信息。

二、全省各级各类医疗机构制定的抗菌药物供应目录，于9月1日前报核发本机构《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

三、医疗机构不得采购本机构抗菌药物供应目录外的抗菌药物品种、品规。因特殊治疗需要，需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可按照有关规定启动临时采购程序。

四、本文下发之前，医疗机构已经制定抗菌药物供应目录，如果其中包括《目录》外抗菌药物的，于9月1日前完成清退等相关工作。

各级卫生行政部门和医疗机构在《目录》执行过程中若有问题和建议，请及时报我厅。我厅将根据工作需要每1-2年对《目录》调整一次。

省卫生厅联系人：李倩倩，谭成森 联系电话：0531-67876155,67876150 传真：0531-67876263二〇一二年八月一日山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）

注：1.本目录收录121个抗菌药物品种，涵盖了《国家基本药物目录（基层医疗卫

生机构配备使用部分）》、《中国国家处方集》、《国家基本医疗保险、工伤保 险和生育保险目录》的抗菌药物品种。

2.目录中标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于三级医院和二级综合医院 使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应 当由3名以上药学、临床医学等相关专业副高级职务任职资格的人员讨论后 决定，并做好记录。

3.本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物。不包括 抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。4.本目录抗菌药物的分类采用世界卫生组织的分类方法。

0-主题词：抗菌药物 分级管理 目录 通知 抄 报：卫生部，山东大学，省医科院。

山东省卫生厅办公室 2012年8月1日印发 校 对：谭成森 打 印：乔 琳 共印90份

第五篇：转发鲁卫医字〔2012〕34号(推荐第四批全省护理服务示范病房的通知)

滨州市卫生局 滨州市中医药管理局

滨卫医函„2012‟9号

转发省卫生厅省中医药管理局《关于推荐 第四批全省护理服务示范病房的通知》的通知

各县（区）卫生局，市直各医疗机构：

现将省卫生厅省中医药管理局《关于推荐第四批全省护理服务示范病房的通知》（鲁卫医字„2012‟34号）转发给你们，并提出如下要求：

一、各二、三级医院要对照《山东省护理服务示范病房创建标准（2012）》开展自评，根据自评情况择优推荐1-2个护理服务示范病房。

二、各县区、各单位要按照通知要求，择优推荐护理示范标兵。每个二、三级医院各推荐1名临床护理示范标兵，市人民医院、市中心医院结防院、市中医院各推荐1名护理管理示范标兵。

三、各推荐表一式两份。二级医院的推荐表需在“单位意见”栏加盖当地卫生行政部门公章。

四、推荐表和事迹材料（纸质版和电子版）请务于2012年4月6日上午前报市局医政科。市局将对申报病房和个人组织考评，择优推荐。

联系人：王金锋 马勇建

联系电话：3361134

电子邮箱：bzwsyz@126.com