882-北京市卫生局文件

第一篇：882-北京市卫生局文件

北京市卫生局文件

京卫药械字[2007]40号

关于印发《北京市医疗机构药事管理 核心制度（试行）》有关问题的通知

各区县卫生局，各有关医疗机构：

根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等法律、法规和规章的规定和要求，为做好医院药学工作，为广大患者提供安全、有效、经济的药疗服务，进一步加强制度化管理，认真履行药师职责，提高药学服务水平，规范药事管理工作，建立规范高效的医院药事管理体系，特制定我市医疗机构药事管理核心制度（试行），现印发给你们，请认真贯彻落实，二级及以上医疗机构要根据本制度，结合医院的实际情况，1 制定本院的相关制度；社区卫生服务管理中心要结合本辖区社区卫生服务中心、站的实际情况，制定本辖区相关管理制度，统一执行。各区县卫生局将此通知转发至辖区内各有关医疗机构，并督促认真贯彻落实。

特此通知。

二〇〇七年六月六日

北京市医疗机构药事管理核心制度（试行）

第一章 总 则

第一条 为加强医疗机构药事管理制度建设，规范药事管理工作，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等法律、法规和规章，制定我市医疗机构药事管理核心制度。

第二条 全市各级各类医疗机构均应按照本制度执行。

第二章 药事管理委员会制度

第三条 二级及以上医疗机构应成立药事管理委员会；各区县社区卫生服务管理中心组建本区县社区卫生服务药事管理委员会；其它医疗机构应设立药事管理小组。其工作职责为：贯彻落实各级政府部门制定的药政法规等内容；加强药事管理工作；促进合理用药；监督、指导医疗机构科学管理及合理使用药品。

第四条 药事管理委员会（小组）由具有高级职称的药学、临床医学、医疗行政管理、医院感染管理、护理等方面的专家组成。主管局长/院长任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。药事管理委员会（小组）休会期间，由药学部门负责日常工作并定期向药事管理委员会（小组）汇报。

第五条 认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等法律、法规，制定本机构相关制度并监督实施。

第六条 审订医院基本用药目录/处方集，依据临床用药需求定期调整基本用药。

第七条 根据国家有关法律、法规，审批购药渠道，制定本院药物遴选办法，审核、批准新药采购申请，替代及淘汰疗效不确切、不良反应多发和滞销的药物品种。

第八条 制定本院基本用药之外的特殊用药程序和审批方法。

第九条 审核、报批本院医院制剂品种的申报工作。

第十条 加强临床用药管理，规范医师处方行为，落实各项临床用药指导原则。实行药品用量动态监测及超常预警管理，重点加强对抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制品、激素类药物和高价位药品的监测管理。对不合理用药进行用药干预，促进药物合理使用。

第十一条 推动开展临床药学工作，促进药物利用研究、不良反应监测、临床药物评价工作。

第十二条 定期分析药品管理情况，研究决定药品使用、管理中的重要问题，责成有关部门执行。

第十三条 组织宣传合理用药知识，开展对医务人员的合理用药教育，监督、检查临床科室的合理用药情况并持续改进。

第十四条 倡导医务人员因病施治、合理用药、规范调配，纠正不合理用药等违规行为。

第三章 临床合理用药管理制度

第十五条 医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。

第十六条 在药事管理委员会（小组）领导下，药学部门、医疗部门及医院感染办公室根据各自职责，负责对本机构临床合理用药进行监督、管理、培训。

第十七条 临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书、疾病治疗指南合理施治，原则上在本院基本用药目录 范围内用药。

第十八条 建立抗菌药物、激素类药物、血液制品、麻醉药品、一类精神药品、高价位药品使用管理规定。

第十九条 建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，医务部门应定期评估临床用药的合理性并与医疗质量评估、绩效考核挂钩。

第二十条 药学部门建立处方点评制度，填写处方评价表，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

第二十一条 医院感染办公室负责耐药监测和抗菌药物合理使用的监督。

第四章 抗菌药物合理使用管理制度

第二十二条 抗菌药物临床使用基本原则

（一）抗菌药物应用于治疗和控制细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。

（二）尽早确立感染性疾病的病原学诊断，有条件的医疗机构，住院病人应该在开始抗菌治疗前先留取相应的标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌药物经验性治疗。获 5 知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

（三）根据抗菌药物的药动学、药效学特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

（四）正确掌握围手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程。清洁手术：通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在如下情况可使用抗菌药物：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁－污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需要预防性使用抗菌药物。污染手术：由于手术野严重污染，此类手术需预防性使用抗菌药物。

（五）预防性使用抗菌药物应严格遵守卫生部抗菌药物临床应用指导原则中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。

（六）抗菌药物联合应用要有明确指征。只适用于单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合感染及难治性感染，联合应用后应能达到协同或相加疗效，减少不良反应。除特殊情况外，一般以两联为宜。

（七）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、6 中毒、心力衰竭、肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者通常不宜常规预防性应用抗菌药物。

第二十三条 抗菌药物临床使用分级管理

（一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般为一线药物，主治医师及以下专业职称可使用）；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗（一般为二线药物，主治医师以上专业职称可使用）；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制（一般为三线药物，副主任医师及以上职称可使用）。各医疗机构应根据本院具体情况制订，一、二、三线药物名录。

（二）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。

（三）在经验使用三线抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。

第二十四条 抗菌药物临床使用监督管理措施

（一）医院感染管理科，应加强对抗菌药物使用的监督管理工作，定期分析总结，指导临床合理使用抗菌药物。

（二）检验科需定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，为临床选用抗菌药物提供根据。

（三）建立抗菌药物使用超常预警制度。每季度由药剂科 7 向医院感染管理科上报抗菌药物使用情况，对无特殊原因使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，以保证用药安全，（四）医院需对临床医师定期进行合理用药教育，提高用药水平。

（五）药品使用过程中出现问题，应及时向医院药事管理委员会和医院感染管理科汇报，提出处理意见。

第五章 麻醉药品、第一类精神药品管理制度

第二十五条 建立由主管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品管理规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。

第二十六条 “印鉴卡”管理

药学部门应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向辖区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按要求报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管。

第二十七条 专用保险柜和基数卡管理

药库、各调剂部门及需要储存麻醉药品、第一类精神药品的临床科室贮存麻醉药品、第一类精神药品，必须使用专用保 8 险库（柜）、专人负责，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡需注明所用药品名称、规格、批号、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理相应变更手续。

第二十八条 采购与验收

麻醉药品、第一类精神药品的入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录。在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

第二十九条 储存

麻醉药品、第一类精神药品全部贮存于专用库（柜）内，实行双人双锁负责到，钥匙由指定人员保管。

第三十条 调剂部门药品使用管理

调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、第一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、第一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品和相关记录。

第三十一条 过期、损坏与销毁管理

麻醉药品、第一类精神药品管理人员应定期检查药品有效 期和质量情况，保证质量合格。过期、破损的药品须单独存放并有明显标识，统计汇总后经主管院长审批后报所在区县卫生局批准，进行监督销毁、并做好记录备查。

第三十二条 空安瓿、废贴处理

收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。

第三十三条 药品丢失、被盗案件报告

药品使用中一旦发现骗取、冒领，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，须立即报告药学部门、医务部门、保卫部门及所在区县卫生、公安及药品监督管理部门。

第六章 第二类精神药品管理规定

第三十四条 采购与验收

根据临床用药需求制定采购计划。从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。购入后，双人验收、清点药品数量、检查药品质量。

第三十五条 遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。第三十六条 单张处方超过规定用量的特殊情况，必须由处方医师注明理由并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。

第三十七条 对过期、损坏的药品要登记造册、单独保存、明显标示，定期向所在区县卫生行政部门申报销毁。医疗机构应根据二类精神药品处方开具情况，按照品种、规格对其消耗量进行专册登记。

第七章 处方管理制度

第三十八条 医疗机构处方管理应符合《处方管理办法》中相关规定。

第三十九条 麻醉药品、第一类精神药品的处方开具和调剂人员应具有相应资质。处方格式、使用和管理要求应符合相关规定。

第四十条 医务部门负责本单位执业医师处方权、的审批、授予，被授权的执业医师方可开具处方。药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。

第四十一条 凡被授权的执业医师和药学专业技术人员，医务部门须统一制作签字式样，签章应由医疗机构统一制作，签字及签章式样留存医务部门、药学部门备案。医师和药师在执业过程中的处方签字/签章必须与留存式样一致。

第四十二条 药学部门应按照处方评价表的内容定期进行处方分析，将结果报医务部门或相关部门，并有持续改进措施。

第四十三条 处方必须经药学专业技术人员进行药学审查后方可调配，对不合理用药，应进行干预和记录，对严重不合 理用药或者用药错误，应拒绝调剂。为保证患者用药安全，原则上发出的药品不得退换。

第四十四条 药学部门应建立和实施差错防范制度。

第八章 药品不良反应（事件）监测与报告制度

第四十五条 医疗机构应设立由临床医师、药师、护理人员组成的药品不良反应/事件监测委员会（小组），作为常设机构负责本院药品不良反应/事件的监测、报告及评估。

第四十六条 医务人员应主动报告药品不良反应/事件，减少漏报。药学部门负责药品不良反应/事件的上报、资料保管和信息反馈工作。

第四十七条 药品不良反应/事件的报告原则应为可疑即报，应特别关注新药的不良反应/事件。药品不良反应按照《药品不良反应报告和监测管理办法》要求上报，药品不良事件根据《北京市医疗机构药品（医疗器械）安全事故应急预案》分级响应的有关规定执行。

第四十八条 医务部门负责对医务人员培训药品不良反应/事件相关知识，对监测工作进行业务技术指导。定期或不定期对药品不良反应/事件病例进行因果关系专家评价。

第四十九条 各医疗机构应制定药品不良反应/事件的奖惩原则，鼓励医务人员主动报告药品不良反应/事件，并与科室绩效考核挂钩。对严重药品不良反应/事件有意隐瞒不报者应追究 相应责任。

第九章 突发事件药事应急管理制度

第五十条 医疗机构应以“统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作”为原则，加强突发事件的应急处理培训和教育，全员树立预防为主，常备不懈的思想。

第五十一条 医疗机构须制定突发性应急事件的药事管理应急预案。

第五十二条 医疗机构要组织相关人员开展各类应急预案的培训和演练，熟悉应急程序和方法。

第五十三条 认真落实医院的相关应急事件管理的规章制度、应急预案、工作方案，根据工作职责落实应急事件的药品保障。

第五十四条 药学部门应做好应急药品的储备工作，健全急救、抢救药品的供给系统，保障药物应急供应。

第五十五条 药学部门设专人负责应急药品的管理。做好应急药品的储备、保管、定期养护和更换工作。

第五十六条 药学人员应注意应急药品知识和经验的积累，能够对常见的传染病、急性中毒的治疗提供药学信息咨询。

第五十七条 值班人员遇突发事件应对事件的内容、性质、影响面、严重程度、医院采取的紧急控制措施、控制效果、发 13 展趋势等进行全面了解，及时报告相关部门相关领导。

第十章 临床药师制度

第五十八条 医疗机构应以病人为中心，以临床合理用药为目标，制定本院临床药师培养的实施计划，建立临床药师参与临床药物治疗,与医生、护士共同组成治疗团队的临床药师制度。

第五十九条 临床药师应协助医生促进临床用药的安全、有效、经济、合理。其职责包括：参加查房、会诊、疑难病例讨论、个体化给药方案设计、药品不良反应监测、药品信息咨询、医护人员培训和患者教育等。努力满足临床医患需求，以达到改善疾病症状指标、减少发病率、缩短住院时间、提高治疗依从性、预防药物不良反应、节约治疗费用和帮助公众提高健康意识的目的。

第六十条 临床药师应由具有药学或医学专业本科及以上学历，经过毕业后五年药师规范化培养或取得中级以上药学专业技术职务，具有一定临床医学、药物治疗学和相关专业基础知识与技能的人员担任。临床药师应遵守各项规章制度并具备药学专业人员的职业道德。

第六十一条 临床药师应与临床医生、护士共同组成治疗团队，发现、解决并预防药物治疗中存在或潜在的用药问题。

第六十二条 医疗机构必须重视临床药师的配备和培养工 14 作。三级医院应配备3-5名专职、专科临床药师，二级医院应配备2-3名临床药师。

第六十三条 临床药师应接受定期或不定期的专业培训和教育，以满足促进合理用药所需的知识与技能。

第十一章 医疗机构制剂管理制度

第六十四条 医疗机构制剂是指医疗机构根据本单位临床需要而常规配制、自用的固定处方制剂。医疗机构配制制剂应取得市药品监督管理局颁发的《医疗机构制剂许可证》。

第六十五条 医疗机构配制的制剂应取得市药品监督管理局颁发的医疗机构制剂批准文号。

第六十六条 医疗机构开展制剂配制工作，须在药学部门下设制剂室及药检等质量管理组织。机构与岗位人员的职责应明确，并配备具有资格及的专业技术人员。

第六十七条 制剂室和药检室的负责人应具有大专以上药学或相关专业学历，具有相应的管理实践经验，对工作中出现的问题能够及时作出正确判断和处理。制剂室和药检室的负责人不得互相兼任。

第六十八条 制剂室和药检室应制定以下几方面的管理文件：

（一）人员管理（岗位职责、人员培训、健康档案等）

（二）物料管理（原料、辅料、包材、标签等）

（三）设备与器具使用规程

（四）卫生清洁规程（工作间、操作台、设备、器具、工作服、清洁工具等）

（五）凭证文件（配制记录、检验记录、质量管理组织工作记录、自检与接受主管部门检查记录、制剂室总平面布局图、检验仪器、仪表、衡器校验证明、关键工序、主要设备、制水系统及空气净化系统的验证等）

（六）配制管理（制药用水质量控制、各剂型配制标准操作规程等）

（七）质量管理（质量管理组织的职责、药检室职责、有效期制定、返工制剂与不合格制剂的处理、不良反应报告等）

第十二章 药学服务制度

第六十九条 药学部门要建立以合理用药为中心的临床药学服务模式。

第七十条 开展下列形式的药学服务：

（一）发药时在药品包装上粘贴用法标签和特殊提示标签，向患者交待服药方法和注意事项，帮助患者增加用药依从性。

（二）在门诊药房设臵用药咨询窗口或咨询室，由资深药师为患者解答药物治疗的相关问题。

（三）在适当场所张贴、发放合理用药宣传资料。

（四）为出院带药患者提供书面或面对面的用药指导。

（五）临床药师参与临床药物治疗方案的制定、评价和监测，对不合理用药进行干预。

（六）为医务人员提供及时、公正的药物信息。

（七）开展讲座、随访等各种形式的患者用药教育。第七十一条 为保证药学服务的质量，药学部门应具备下列条件：

（一）医疗机构应分别设立门诊、急诊、病房等药房，具有保证药品安全的工作空间和环境舒适的患者等候区。

（二）根据工作量设臵相应的发药窗口，每个发药窗口日均处方不超过400张，并配备相应数量的药师和调配人员。

（三）发药窗口应尽量接近患者，便于与患者交流。

（四）咨询窗口应相对独立，有利于保护患者隐私。

（五）设臵专用电话并向社会公布电话号码，方便患者电话咨询。

第七十二条 定期调查患者及医务人员对药学服务的满意程度，提出相应的改进措施。

第二篇：北京市卫生局文件 - 北京市卫生和计划生育委员会 - 首都之窗

2017年北京市卫生计生新闻宣传工作要点

2017年是落实“十三五”规划的重要之年，是建设国际一流和谐宜居之都的关键一年，是推进北京地区医疗卫生改革的重要之年。北京市卫生计生新闻宣传工作将紧紧围绕市委市政府的工作部署，讲好首都卫生计生故事，传递首都卫生计生正能量，让百姓健康有更多获得感，为首都卫生计生事业发展营造良好的社会氛围。总体要求是：全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻落实总书记系列重要讲话精神和对北京工作的新要求，自觉强化“四个意识”，以新形势下党的卫生与健康工作方针为指引，认真落实全国卫生计生工作和北京市宣传工作会议精神，按照北京市委市政府决策部署，围绕中心、服务大局、展现成果、回应关切，做好政策解读,创新宣传思路，强化舆论引导，加强阵地建设，以优异成绩迎接党的十九大胜利召开。

一、突出中心工作，加强重大政策解读

（一）深入贯彻宣传全国和北京市卫生与健康大会精神。以新时期卫生与健康工作方针为指导，以建设健康北京为主线，做好《健康北京2030规划纲要》宣传解读，市卫生计生委主要领导以市级新闻发布会形式，在市政府新闻发布厅召开新闻发布会，全面系统宣传解读《纲要》。各单位结合《纲要》内容，做好宣传解读方案，借助主流媒体做好宣传解读；做好健康促进（爱

2进个人和集体，讲好身边故事，传递身边感动，唱响时代主旋律，为卫生与健康事业发展凝聚强大正能量。广泛宣传第六届“首都十大健康卫士”的先进事迹；认真组织第五届“全国和首都文明单位”评选推荐；积极做好“中国好人”、“北京榜样”和“首都道德模范”推介工作；扎实开展“不忘初心跟党走、继续前进护健康”主题宣讲活动，用身边的典型和真实的故事感染人、教育人、激励人。

（三）开展传统品牌推介创新。紧紧围绕北京市卫生计生在多年宣传工作中规范并固化的宣传品牌，继续深入推进第十六届好新闻评比、第二十六届杏林杯电视片汇映、第十二届摄影比赛、第五届北京市《幸福家庭》DV大赛等主题宣传活动；持续推进首都中医药文化传播品牌创建，普及中医药健康文化，做好《中医药法》及其配套政策的宣传普及；优化“幸福家庭大讲堂”活动和公园科普展览内容；继续制作、传播《家庭历书》、《E点健康》等科普载体，深化与北京人民广播电台《人口直通车》、《今夜私语时》等栏目的合作，加强与人民网、中国网、光明网等中央网络媒体以及北京《首都之窗》的合作，发挥好“幸福家庭健康生活”微信服务号、计划生育网上宣教馆等新媒体作用，促进宣传品牌持续推进，丰富宣传品牌内容，提升宣传品牌内涵。

（四）开展重大活动、节日及纪念日宣传创新。积极筹备北京市每年“两会”期间“市民对话一把手”电视、电台和网络直播宣传工作，做好北京市“两会”北京市政府重点工作情况汇编之提高首都人民健康水平篇的起草、报送工作，利用“两会”做好卫生计生行业成果宣传；各区、各医院和直属单位结合本单位实际，利用重大活动、节日、纪念日，加强市、区、医院和直属单位的协调联动，做到重大活动、节日、纪念日有计划、有部署、有落实，把重大活动、节日、纪念日宣传活动作为树立行业形象、推进行业发展重要节点，积极营造正面宣传声势。

三、突出舆情处置，提升舆论引导能力

（一）加强舆情监测和处置制度建设。各区卫生计生委、各医院和直属单位结合《北京市卫生和计划生育委员会关于建立健全信息发布和政策解读机制的实施意见》（京卫权益〔2016〕10号），制定本单位舆情监测与处置相关制度，形成一整套责任明确、程序规范、沟通顺畅、有效管用的舆情监测与处置工作机制。同时做好12320热线、市卫生计生宣传中心的舆情对接，对每日舆情快报数据实施重点预判分析，研判舆情形势，做好应对与处置工作。

（二）加强突发事件舆论引导能力培养。组建大气污染应对科普专家团队，各医院、各相关直属单位按照市政府要求，推荐业务强、政治过硬的科普专家名单；各单位舆情领导小组要切实履行职责，发生涉及本单位负面舆情事件，党政主要领导要靠前指挥，明确舆情应对与处置负责人，会商媒体采访事宜。上半年，将围绕“舆情研判、舆情处置、舆情管控”主题，加强对各区卫生计生委、各直属单位、各三级医院新闻发言人培训，提高各级新闻发言人应对与处置舆情的能力。同时，各单位要结合实际，加

第三篇：温宿县卫生局文件（精选）

温宿县卫生局文件

温卫发„2014‟57号

关于印发《2014年温宿县抗菌药物临床应用

专项整治活动方案》的通知

各乡（镇）卫生院，县直医疗卫生单位：

为进一步巩固前两年我县抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据地区卫生局（《2014年“抗菌药物临床应用”专项整治活动方案》阿地卫发【2014】67号）文件精神要求，结合实际，特制定《2014年温宿县抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，现印发给你们，请遵照执行。

（此页无正文）

2014年4月14日印发

2014年温宿县抗菌药物临床应用

专项整治活动方案

为进一步巩固前两年我县抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2014年自治区、地区卫生工作会议精神和地区工作方案的要求，结合实际，制定本方案。

一、活动目标

通过开展我县抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年我县抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

二、活动范围

温宿县管辖内各级各类医疗卫生机构，重点是县人民医院和县维吾尔医医院。

三、组织管理

县卫生局负责制定我县抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，并对本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标情况进行督导检查。

各医疗机构负责落实自治区、地区及我县制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标，建立健全抗菌药物临床应用管理长效工作机制。

四、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

卫生行政部门与各医疗机构主要负责人要签订抗菌药物合理应用责任书。医疗机构主要负责人与临床科室负责人也要签订抗菌药物合理应用责任书，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。自治区卫生厅、地区卫生局将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对2013院、科两级以下抗菌药物临床应用情况进行统计：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。要加强对感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医疗机构要根据自治区抗菌药物分级管理目录，明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

医疗机构确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门（卫生计生委）提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。

因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

医疗机构要按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。卫生行政部门要定期组织对辖区内医疗机构抗菌药物临时采购报备情况进行合理性审核。

（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级及以上医院要按对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。

医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。医疗机构对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（十一）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医疗机构要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。县卫生行政部门根据监测和医疗机构上报情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。

（十三）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。卫生行政部门按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。

（十四）加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围。医疗机构要将本单位抗菌药物临床应用专项整治活动两年多来的成效进行总结，并通过各种媒介向社会广泛宣传。要充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识。营造良好的抗菌药物临床合理使用氛围。

五、活动方式

（一）自查自纠。医疗机构根据自治区、地区工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（二）督导检查。

1.专项检查。县卫生局按照自治区卫生厅和地区卫生局统一部署和统一要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查，并将检查结果及时报地区卫生局。

2.重点抽查。县卫生局组织检查组对县人民医院和维吾尔医医院重点抽查。3.严肃处理。县卫生局和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

（三）总结交流。2014年12月10日前，各医疗机构将本单位2012-2014年抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送县卫生局，县卫生局汇总全县工作上报地区卫生局。同时，将适时组织召开会议，总结3年活动情况，对活动中优秀单位进行表扬。

六、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。各医疗机构要切实从维护人民群众利益出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，强化措施，务求实效。各医疗机构根据本方案，制定本单位工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导医疗机构落实各项活动内容。医疗机构要结合本地区、本机构抗菌药物临床应用管理实际和两年来活动情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各医疗机构要在3年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。将活动重点转移到监督医疗机构落实《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

第四篇：东至县卫生局文件

东至县卫生局文件

东卫办„2008‟1号

关于印发《2008年全县卫生工作要点》的通知

各医疗卫生单位：

《2008年全县卫生工作要点》经局长办公会研究通过，现印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻落实。

二ＯＯ八年五月十三日

主题词：卫生 工作要点 通知

报送：市卫生局,县委办、人大办、政府办、政协办

东至县卫生局办公室 2008年5月13日印发

共印60份

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第五篇：焦作市卫生局文件（本站推荐）

焦作市卫生局文件

焦卫医〔2008〕38号

关于成立焦作市人间传染的病原微生物 实验室生物安全专家委员会的通知

各县(市)区卫生局，市直各医疗卫生单位，企事业医疗管理协会，焦煤集团中央医院、解放军第91中心医院： 为加强我市人间传染的病原微生物实验室生物安全管理，根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》（国务院令第424号）有关规定，经研究，决定成立焦作市人间传染的病原微生物实验室生物安全专家委员会。专家委员会主要职责是承担全市从事人间传染的病原微生物相关实验活动实验设立与运行的生物安全评估、技术咨询、论证工作，并对全市人间传染的病原微生物实验室生物安全管理工作提供咨询意见。具体名单如下： 主任委员：孔祥群市卫生局副局长 副主任委员：都小五市卫生局医政科科长 委员：王建明市卫生局医政科副科长

周转焦作市人民医院检验科

牛保兴焦作市人民医院感染控制科

李素萍焦作市第二人民医院检验科

黄晓刚焦作市疾病预防控制中心检验科

任东焦作市疾病预防控制中心流行病科

祁双宝焦煤集团中央医院检验科

陈志水解放军第91中心医院检验科

专家：刘小壮焦作市第三人民医院检验科

苏璞婕焦作市第四人民医院检验科

薄涛焦作市第五人民医院检验科

高峰焦作市第六人民医院检验科

韩晓娟焦作市妇幼保健医院检验科

张红旗焦作市中医院检验科

二○○八年七月二十二日

主题词：卫生科技生物安全机构通知

焦作市卫生局办公室2008年7月22日印发