N3级护士临床综合能力考核病例汇报

第一篇：N3级护士临床综合能力考核病例汇报

N3级护士临床综合能力考核病例汇报

科室：消化内科

考核人： 被考核人： 分数：

【护理评估】 现病史

患者xx,男，44岁，因“反复呕血、黑便12年余，再发10小时。”于2012.8.2 9：20急症入院。

患者中年男性，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，12年前出现出现腹胀，以饭后为著后出现呕血、黑便，来我院就诊，诊断为乙肝肝硬化，给予抑酸、止血等治疗后，病情好转后行脾切除术。2天前患者出现咳嗽，无咳痰，伴上腹不适、发热，体温37.5°C左右，在当地医院给予输液治疗（具体不详），上述症状无缓解。10小时前患者无明显诱因出现呕血，暗红色血液，量约100毫升，伴黑便2次，暗红色糊状便，量共约200克，伴心悸、乏力、头晕，多汗，无晕厥，无明显腹痛，门诊以“肝硬化并消化道出现”收入我科病房。查体：

T：36.2℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg，神志清，精神差，肝病病容，贫血貌，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，腹部可见陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢无水肿及出血点。近期体重较前无明显下降。入院后处理 入院后给予

1.一级护理，禁饮食，监测血压，持续心电监护、持续氧气吸入。2.给予抑酸、保肝、抗感染、降低门脉压力、止血及液体支持等治疗。3.血红蛋白为68g/L 入院后第一天

患者神志清、精神差，肝病病容，贫血貌，黑便共3次，每次量约200ml，未再呕血，未进饮食，睡眠欠佳，尿量少。血生化示：谷丙转氨酶(ALT):40IU/L，谷草转氨酶(AST):44IU/L，白蛋白(ALB):22g/L，血常规示：WBC:12.26×10^9/L，RBC:2.02×10^12/L大便潜血阳性；尿常规未见明显异常。输注红细胞悬液2u和血浆400ml后，复查血红蛋白为70g/L。入院后第三天

患者神志清，精神状态较前好转，排黑便糊状便2次，未诉恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热，未进食，睡眠尚可，小便正常。复查血液分析示血红蛋白76g/L。入院后第五天

患者于10am去胃镜室行食管静脉曲张套扎术，胃底曲张静脉组织胶注射术。贲门胃底部曲张静脉2点处注射组织胶共4ml，注射后曲张静脉发白变硬，注射点无出血。用套扎器2套，自贲门向食管呈螺旋状结扎曲张静脉12点，结扎球少许渗血，操作顺利，术后未诉明显不适，于12n安返病房。【护理诊断】：

1.组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关。

2.体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠储流有关。3.心输出量减少 与出血导致循环血容量减少有关。

4.营养失调 低于机体需要量，与下列因素有关：①肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退；②胃肠道消化和吸收功能障碍。

5.焦虑 与下列因素有关：①反复呕血、黑便，生命和健康受到威胁；②担心疾病预后；③经济上的负担。

6.活动无耐力 与下列因素有关：①肝功能减退；②贫血。7.舒适的改变（腹痛）与肠道炎症刺激肠黏膜有关。8.相关知识缺乏 与信息来源受限有关。9.有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。10.潜在并发症 肝性脑病、水电解质紊乱。重点护理诊断及护理计划与措施(一）组织管流量改变

护理措施

⑴卧床休息：及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧避免误吸导致窒息。

⑵吸氧；2～4L/min，增加机体氧气供应，减轻心脏负担，改善机体缺氧症状，⑶治疗和护理：迅速建立静脉通道，配合医生迅速、准确的实施各种治疗及用药等抢救措施。及时准确的补充血容量，立即配血。在输血之前先输糖盐、林格液等补充血容量，再遵医嘱给予悬浮红2U，血浆200ml，白蛋白10g静滴。输液开始宜快，但要避免因快速补液引起急性肺水肿。输血宜用新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。同时备好急救药品和物品。

⑷止血：①遵医嘱应用止血药（氨甲环酸0.4、止血敏3g 卡络黄钠80mg入液静滴。②生长抑素3mg可收缩内脏血管，从而减少门静脉血流，降低门静脉及侧支循环的压力，以控制食管胃底静脉的出血。奥曲肽0.1mg皮下注射。③肾上腺素8mg、凝血酶1000U加入100ml生理盐水，分3次口服，2小时内服完。④以上措施无效时，可插三腔二囊管压迫止血。

⑸密切观察病情变化：每2小时监测血压、脉搏直至平稳，观察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色，应保持每小时尿量>30ml.⑹心理护理：关心安慰患者，说明安静休息有利止血。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。

⑺饮食护理：急性出血期应禁食，出血停止后逐渐改为流质、半流质、软食。饮食应以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。限制钠盐摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。

⑻三腔管的护理：每4小时侧三腔管气囊的压力，出血停止后，放出气囊内气体，继续观察24小时，无出血可考虑拔管。

拔管前口服液体石蜡20～30ml，润滑粘膜和管，抽尽囊内气体，以缓慢轻巧的动作拔管。气囊压迫一般3～4天，继续出血者可适当延长。

(二）体液过多

护理措施：

⑴卧床休息：嘱病人尽量平卧位，以增加肝、肾血流量。大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，抬高下肢，减轻水肿。⑵皮肤护理：每日用温水擦浴，减轻瘙痒和继发皮肤感染。床铺平整、清洁、干燥，定时更换体位，防止发生压疮和感染。

⑶饮食护理：限制钠水摄入，给予低盐饮食，盐的摄入量每日<2g。水的摄入量为前一天的出量加700ml。蛋白质是肝细胞修复和维持血浆蛋白正常水平的重要物质基础，应保证其足够摄入量。血氨升高时应限制或禁食蛋白质。

⑷利尿剂的应用：遵医嘱给予安体舒通40mg、速尿20mgBid口服，并观察疗效及副作用，如水肿有无消退，有无恶心、呕吐、腹胀、纳差等。

⑸观察腹水和下肢水肿有无消退，准确记录出入量，测腹围、体重，并教会病人记录方法。及时发现并纠正电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、肝肾综合症的发生。

⑹提高血浆胶体渗透压：遵医嘱给予白蛋白10g静滴，输注完毕后给予速尿20mg静推，排出多余的水分，避免血容量在短时间内大量增加导致门静脉压力增高引起再次出血。

(三）潜在并发症——肝性脑病

护理措施：

⑴饮食护理：禁食动物蛋白，以碳水化合物为主要食物。昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖，保证足够的热量。病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以后每隔3～5天增加10g，短期内每天不能超过40～50g,以植物蛋白为好。

⑵避免其他诱发因素：协助医生迅速去除诱因，防止病情加重。①禁用镇静安眠药，若病人烦躁不安，可用安定、扑尔敏，用量为常人的1/3～1/2。②保持大便通畅，可用弱酸性溶液灌肠。③防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。④防止感染。⑤积极控制上消化道出血。

⑶意识混乱的护理：对有意识混乱的病人要尊重、体谅病人和家属。对其意识混乱、行为异常表示理解。

⑷昏迷病人的护理：①仰卧，头偏向一侧。②吸氧，保持呼吸道通畅。深昏迷病人作气管切开，保证氧气的供给。③做好口腔护理，及时清除口鼻分泌物和呼吸道异物。④皮肤护理：定时翻身，按摩受压皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥。

⑸降氨：遵医嘱给予降氨药物，如谷氨酸钠80ml入液点滴。

⑹调节氨基酸平衡：支链氨基酸250ml静滴。【重要内容评述】

1、肝硬化是一种慢性进行性肝病，其主要诊断依据有：①有病理性肝炎，长期酗酒或循环障碍病史。②有肝功能减退或门静脉高压的临床表现。③辅助检查和肝功能试验呈阳性改变。④肝脏质地坚硬或肝活组织检查示病理组织学上有假小叶形成。

2、肝硬化病理分期及预后：按结节形态分为：①小结节性肝硬化。结节直径在0.3～0.5cm，最大不超过1cm，大小相仿。②大结节性肝硬化：结节粗大不均，直径在1～3cm，最大可达3～5cm。③大小结节混合性肝硬化：肝内同时存在大结节和小结节两种病理形态。④再生结节不明显性肝硬化：纤维隔显著，肝小叶并不完全被分隔。结节再生不显著。在四种类型的肝硬化患者中，小结节性肝硬化和再生结节不明显性肝硬化预后良好，大小结节混合性肝硬化次之，大结节性肝硬化预后最差。

3、肝硬化出现并发症，如上消化道出现、肝性脑病、肝肾综合症、感染、水电解质紊乱等。其中以上消化道出血最常见。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血，出血量在短时间内超过1000ml或超过循环血量的20%。称为上消化道大出血。出血原因主要有：①食管胃底静脉曲张破裂出血。②绝大多数肝硬化病人合并门静脉高压性胃黏膜溃疡、糜烂、出血。③肝细胞功能减退所致凝血功能障碍。④脾功能亢进破坏血小板，致外周血中血小板数目减少。

【护理评价】

患者经过治疗护理措施，已解决的护理问题有：①组织灌注量改变；②心输出量减少；③焦虑；④体液过多；⑤舒适的改变；⑥知识的缺乏。病人没有发生感染、肝性脑病和水电解质紊乱。护理目标部分实现的有：①营养失调，病人能正常进食，在腹水消退的前提下，体重有所增加。②活动无耐力，病人生活能全部自理，并能从事轻体力活动。【出院指导】

1.休息 以休息为主，适当安排轻体力劳动，以不感劳累疲乏为宜。保持心情舒畅，避免情绪激动、大怒。

2.饮食 给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。有肝性脑病前驱表现时，减少动物蛋白的摄入，保持大便通畅，避免便秘。

3.注意个人卫生、预防感染。

4.用药指导 遵医嘱按时服药，避免服用对肝脏有损害的药物，如需加药应在医生的指导下服用，以免加重肝脏负担。长期服用利尿剂引起电解质紊乱，患者可出现软弱无力、心悸、腹胀等症状，提示低钾、低钠血症，应及时就医。

5.学会自我观察病情 如大便颜色、有无发热、腹胀、尿少，性格行为改变等表现，发现异常及时就医。

6.定期复查 每月复查肝功能、血RT，3个月复查肝脏B超、AFP，发现异常，随时住院治疗。

第二篇：护士临床护理能力考核标准

滨海县人民医院护士临床护理能力考核标准

滨海县人民医院护士临床工作能力考核记录表

（注：等级分“合格、基本合格、不合格”三档。能准确运用护理程序对病人进行完整的护理评估，措施具体有效，操作规范熟练，熟悉相关理论知识，注重人文关怀综合评价为合格；≥40%项目不合格，综合评价为不合格；其余为

基本合格。）

第三篇：病例汇报2016考核

病例汇报

自选病例：3-12，徐某，住院号201610971

一、基本情况：徐某，29岁，已婚，大专学历，个体，无宗教信仰，家庭支持系统好，性格开朗。孕妇因“停经38+1周，阴道不自主流液1+小时”于6月22日13:40由门诊护士平车急诊送入病房。孕妇孕期规律产检，孕早期因阴道流血行黄体酮保胎治疗，OGTT：6.2-11.7-7.5mmol/L,饮食控制及运动后血糖控制好。外院系统B提示:胎儿外生殖器形态改变（胎儿阴茎末端前下方呈V字形）。2008年因“头盆不称”长寿区人们医院行剖宫产分娩一男婴，体重2900g，现健在，术后切口愈合不良行二次缝合后好转。无食物及药物过敏史，其余无特殊。

二、体格及专科检查情况：

T37.1℃ 脉搏:82次/分 呼吸:20次/分 血压:120/80mmHg.其余一般体格检查均无异常。专科情况：宫高34cm，腹围92cm，胎先露头，胎方位LO，胎心140次/分。骨盆外测量：23-25-19-8.5cm。宫口未开，宫颈容受50%，先露S-3，宫颈位置中，宫颈评分0-1-0-2-1分。未扪及宫缩，估计胎儿体重3100g。

三、辅助检查：

6月13日我院B超提示：单胎头位，双顶径：9.0cm，腹围32.6cm，股骨长6.9cm，羊水指数15.3cm，胎盘位于后壁，下缘距宫颈内口＞4cm，颈部见一周脐血流信号，实验室检查无明显异常。

四、入院诊断：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宫疤痕

3、妊娠38+1周孕2产1LO

4、妊娠期糖尿病 出院诊断：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宫瘢痕

3、妊娠38+1周孕2产2LOT剖宫产

4、妊娠期糖尿病

5、脐带绕颈

6、轻度贫血

五、诊疗计划

实施产科护理常规，监测孕妇生命体征，监测胎心胎动及宫缩情况，监测孕妇腹痛及羊水性质，重视孕妇主诉，监测血糖，完善各项检查，必要时适时终止妊娠。

六、护理计划

1、术前：

（1）入院宣教：科室人员及环境介绍、优质护理服务及母乳喂养知识讲解、孕妇及家属财产及人身安全注意事项等。（2）母婴安全：

①病情观察：监测孕妇生命体征（尤其体温监测）、羊水性状、胎心、子宫收缩及血糖情况的监测。关注孕妇的主诉，有无腹痛及腹痛性质。②嘱卧床休息，防止脐带脱垂，观察孕妇卧床排便及排尿形态改变否，必要时给予干预。

③防止感染：嘱保持会阴的清洁，协助按需更换护理垫及卫生棉条，行会阴擦洗（Bid）。做好基础护理，保持床单元的清洁与干燥。遵医嘱完善抗生素皮试，必要时遵医嘱予抗炎治疗。

④遵医嘱监测血糖，做好妊娠期糖尿病相关饮食宣教。

⑤遵医嘱完善实验室及辅助检查，完善术前准备。配合医生必要时及时终止妊娠。

⑥心理护理：讲解疾病相关知识，做好心理护理，缓解孕妇及家属的紧张情绪。

2、术后： 产妇：

①防止产后出血：术后遵医嘱行一级护理，密切监测产妇的生命体征、神志、尿量，子宫复旧及阴道流血情况。遵医嘱予缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、卡孕栓等药，抗炎及补液治疗，正确执行医嘱。

②预防感染：术后正确使用抗生素，做好尿管护理，晨晚间护理，加强基础护理，保持会阴清洁干燥（会阴冲洗Bid、及时更换护理垫）。③腹部伤口愈合情况观察：询问产妇主诉，观察腹部伤口疼痛情况、有无渗血及渗液，遵医嘱予黄柏液湿敷。保持伤口辅料的清洁及干燥，必要时通知医生换药。

③血糖监测：遵医嘱监测产妇血糖，做好术后饮食宣教。

④分阶段行术后活动宣教（床上翻身活动-下床活动），做好术后下床活动防跌倒及坠床相关注意事项。同时遵医嘱予气压治疗，加强双下肢按摩及活动，降低发生静脉血栓及肠粘连及肠梗阻的发生风险 ⑤疼痛管理：协助去舒适体位，指导镇痛泵使用方法。

⑥做好心理护理：讲解疾病的相关注意事项，取得家属配合，缓解产妇紧张情绪。

⑦健康宣教：行疾病及预后相关知识讲解，做好出院指导。婴儿：

①母婴同室，落实母乳喂养的相关规定（母婴皮肤接触及母乳喂养），指导产妇加强母乳喂养，遵医嘱监测婴儿血糖，以防婴儿低血糖的发生 ②嘱置婴儿于侧卧位，讲解发生呛咳时注意事项。③观察婴儿大小便及体重情况，监测婴儿黄疸。④做好婴儿的皮肤护理。

七、主要诊疗经过

孕妇因“停经38+1周，阴道不自主流液1+小时”于6月22日13:40由门诊护士平车急诊送入病房。入病房后，遵医嘱积极完善抽血、胎监、B超级床旁心电图等各项检查。遵医嘱予完善术前准备。

孕妇于6月22日16:10-17:00在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中娩出一活男婴，体重2930g，评分10-10-10分，术中出血200ml。术后遵医嘱予一级护理，持续心电监护，监测血糖、口服药物、促进宫缩、静脉抗炎及补液治疗等。产妇术后2小时出血650ml。积极给予欣母沛及卡贝缩宫素等对症处理。术后第二天，产妇肛门已排气，拔出导尿管，自解小便通畅，继续予抗炎、补液、促宫缩等对症处理。术后第三天，产妇及婴儿一般状况好，母婴出院。

八、关于此病例提出以下的观点：

1、孕妇孕期规律产检，沟通及表达能力良好，首诊资料来源较可靠真实。

2、孕妇入院流程清晰流畅，入院检查及时，入院诊断明确。

3、初步的诊疗计划及护理计划符合医疗常规。

4、住院期间护理人员执行医嘱正确，诊疗配合好。

5、与家属沟通了解到，住院期间责任护士及主管医生，实施各项诊疗及护理操作前，严格做到了知情同意。

6、各项操作实施过程中，设备处于功能状态。

7、病房落实优质护理，住院期间的治疗及护理措施效果好，高危产妇未发生明显感染及伤口愈合不良。产妇及家属对医护人员工作满意。

8、责任护士对产妇剖宫产伤口愈合不良风险评估欠佳，护理记录中描述不够明确。

9、术后返回病房2小时内责任护士对产后出血高风险评估欠佳，巡视病房病情观察存在欠缺，交接班时发现产妇产后出血。

10、交接班时病情交接清楚，产后出血时护士配合医生积极抢救，分工明确，效果好。

11、婴儿记录，病房母乳喂养落实好。

12、出院诊断正确、全面，责任护士一对一床旁宣教，产妇反馈出院指导效果好。护理记录基本全面。产妇住院3天母婴共同出院，护理措施取得了很好的效果。

九、需提出的问题：

1、责任护士需提高对高危孕产妇的识别能力，护理过程中针对性、个性化评估孕产妇潜在风险，提高护理质量。

2、护理记录中，病情观察要提高针对性与特异性，突出病情观察重点，不可千篇一律。

3、交接班时间，接待手术及危重病人，病情观察需到位。

4、交接班时间接诊手术及生产患者，治疗及护理措施需严格执行或做好与下一班的交接。

十、总结成功经验：

1、合理制定并实施了正确的诊疗及护理计划。

2、产科危急重症（如产后出血）的应急预案，护士掌握较好，抢救过程分工明确，效果好。

3、落实了责任制整体护理，实施优质护理服务，护理及诊疗措施取得了较好的效果。

4、落实了母乳喂养措施，取得了产妇及家属的好评。

5、科室按护士能级分配护理岗位。

第四篇：2014年临床护士工作能力考核

2014年临床护士工作能力考核

护士

一、掌握（现场提问）: 1.优质护理服务的目标和内涵。

2.护士知晓并掌握相关常规、流程、应急预案的内容。3.护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。

4.护士知晓并掌握（1.医嘱核对与处理流程2.查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录3.观察。了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程4.有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程。输血器的使用规定及流程5.有输血反应处理预案。报告、处理制度与流程）。

5.护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。

6.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常规技术操作及并发症预防措施及处理流程。

7.护士按照使用制度与操作规程熟悉使用输液泵、注射泵、监护仪、吸引器等常用仪器和抢救设备，对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

8.护士掌握各项使用制度与操作规程的主要内容。9.掌握岗位的职责。

二、实地查看：

1.病人病检，治疗饮食，标本送检、药品物品送病区等落实情况 2.各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准。

3.根据储备人员名单，随机抽取，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力。

4.护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力，访谈护士接受培训的情况。

5.日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况。考察护士业务能力和护理效果。

6.责任制整体护理的落实及持续改进情况，所管患者的护理措施落实情况，是否符合整体护理要求，根据要求提供专业照顾、健康指导：责任护士平均分管患者人数是否多于8人（熟练评估患者需求，采取针对性的护理措施，护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容）。

7.责任护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者个性化需求，治疗饮食由医院统一配置，护士了解所管患者饮食要求并指导：指导方式多样，资料方便使用;访谈护士对指导内容的掌握情况，查阅相关资料。

8.护士是否能够正确、规范履行护理职责，并落实到位。查看有关数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式，访谈患者与责任护士沟通交流情况。

9.护士对护理质量标准的执行情况。

10.护士对危重患者的照顾能力：责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合;病区护士人力配置是否合理（护士具备的技术能力包括:危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处理能力等）;查询培训及监查的相关资料。

11.责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程，查阅相关资料。

12.责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度是否落实到位；访谈护士对输血规范。

第五篇：普外科护士病例汇报流程

普外二科病例汇报流程

首先欢迎各位领导、老师来到我们普外二科光临指导工作。我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师 您想具体了解哪位患者的情况(若老师没有选择的意思，可以主动 汇报自己最熟悉的病例)。请您随我到患者床旁。

1床，女，53岁，管床医生XXX.因“上腹部不适8月余”予2014年3月25日入院，入院诊断为“肝胆管结石”。有高血压病史15年，平时服用寿比山，高血压控制良好，无过敏史，无近期手术史。患者8月前感进食后上腹部不适，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，无皮肤巩膜黄染，予当地医院就诊，当地医院MRCP示“左右肝管及肝内胆管不同程度扩张，胆总管显示不清晰”，胃镜显示球降行部大小约1.2cm瘘口，B超和CT显示肝内胆管结石，胆囊炎，胆肠瘘。现为求进一步治疗来我院就诊，入院时T、P、R、BP正常，主诉无不适（需汇报阳性体征），跌倒坠床评估1分，压疮评估 18分.入院后予以二级护理，低脂半流饮食，并完善相关检查择期手术。患者术前血钾3.15mmol／L，经口服氯化钾溶液和静脉补钾后血钾为3.6mmol／L，谷丙转氨酶186IU／L，医嘱予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱静脉滴注护肝。本院CT显示肝内胆管结石、胆囊炎，胆十二指肠肠瘘。术前患者有些焦虑，认为自己疾病是看不好的，我们给予心理安慰，并向患者及家属讲解疾病的相关知识及预后，让其两个女儿能够多陪同。完善各项术前准备后于2014年3月29日在全麻下行剖腹探查+胆囊切除+T管引流+瘘口切除修补术，术中见腹腔内严重粘连，肝脏色红，质地软，未见明显结节，胆囊内有多数结石，胆囊三角粘连致密，结构尚清，十二指肠球部与胆总管形成内瘘，肝门部胆管狭窄，左右肝内胆管见多数结石，术中出血150ml，生命体征平稳。术后诊断：肝总管结石，胆囊结石，肝总管十二指肠肠瘘。术后病人各方面情况：1.术后回病房情况：患者术后返回病房，予低半卧位休息，鼻导管吸氧3L／min，心电监护示窦律，齐，生命体征平稳，右侧留置双腔深静脉置管13cm，固定妥，局部无红肿渗液，补液通畅，胃管留置70cm，固定妥，接负压球畅，无液体引出，腹部切口敷料干洁，带回T管、腹腔负压引流管各一根，固定妥，分别引流出黄褐色液体和血性液体，留置导尿畅，尿色清黄，主诉腹部切口持续性隐痛2分，宣教禁食、活动、引流管的注意事项和早期活动的重要性，患者及家属表示理解，床栏使用。2.术后治疗情况：术后以头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃，屈他维林解痉镇痛，复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝，蛇毒血凝酶止血，羟乙基淀粉、乳酸钠林格抗休克扩血容量，甲氧氯普铵止吐，氨溴索化痰，异丙托溴铵、氨溴索吸入化痰，生长抑素抑制腺体分泌，予术后第一天开始TPN营养支持治疗。3.术后护理干预:患者返回病房后，我们向其宣教禁食，颈内深静脉留置管、吸氧、监护仪的注意事项，宣教引流管的名称、作用及注意事项，宣教药物的作用，讲解深呼吸、有效咳嗽的重要性鼓励并指导患者行深呼吸，有效咳嗽，指导患者有计划地进行早期活动，协助Q2h翻身和下床活动，做好基础护理，术后患者和妻子仍焦虑，我们对任何操作给予详细的解释，对他们的疑问耐心解答，多支持，多安慰，随着病情的好转，夫妻俩焦虑缓解。（术后别忘心理干预）4.术后并发症的观察：近期并发症

我们要及早发现近期并发症的出现如出血，感染，胆瘘，肠瘘，肠梗阻，及时通知医生并进行干预。5.术后疾病恢复过程：可以按系统评估：精神心理、神经系统、心血管系统：1）患者术后精神偏软，睡眠指数3-6分，术后第一天因切口

疼痛而不能入睡，医嘱予帕瑞息布20mg静推BID,VS平稳。2)异常情况：T36.5℃-39℃,术后第二天患者突发寒战，体温39℃，急查CBC，WBC17000ul／L,改抗生素头孢哌林Q8h静滴，改雾化吸入TID，消炎痛栓半颗塞肛，后续体温降至正常。

3)呼吸系统：患者术后两天鼻导管吸氧3l／min,呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰黄呈黄色粘性，予雾化吸入后痰能自咳。4)骨骼肌皮肤系统：腹部切口敷料清洁，无渗血渗液，无切口感染。术后1-2天诉腹部切口持续性隐痛3分，现切口疼痛为活动、咳嗽时隐痛2分.4)胃肠道系统：患者术后第3天肛门排气，拔除胃管，第4天开始进食流质，进食后无恶心、呕吐不适，现为半流食。术后第6天在开始用开塞露后首次排便。5）泌尿生殖系统：患者术后第2天拔除尿管，首次排尿畅,尿色清黄。6）胃管：患者术后胃管无液体引出，予术后第3天拔除。7）T管引出黄褐色液体，量为120-250ml。8）腹腔引管引出淡血性液体，量为10-20ml,予术后第5天拔除。9）右侧颈内深静脉置管予术后第6天拔除。

10）术后实验室结果：术后第一天复查了CBC /WBC15000ul/l，谷丙转氨酶230IU/L,谷草转氨酶102IU/L,余无殊。（后续恢复过程中有异常的也需汇报和有无进行干预）

现为术后8天。目前患者的主要治疗用药为头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃、复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝等。

作为他今天的责任护士，我主要的护理内容包括病情观察、疼痛护理、并发症的预防及护理、饮食护理及心理护理。

现患者为二级护理，生命体征正常，低脂半流饮食，早餐进食稀饭一碗，精神一般，睡眠指数3分，VS正常，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰能自咳，腹部切口敷料干洁，T管固定妥，引出黄褐色液体，触诊腹软，听诊肠鸣音2次/分，今晨排便一次，色黄成形，全身皮肤无水肿，无发红、完整，诉腹部切口活动、咳嗽时隐痛2分。目前WBC：5600UL/L,谷丙转氨酶酶150ul/l。目前患者主要存在的问题

患者目前主要存在的问题为：疼痛、胆漏和即将出院掌握相关的知识，如：饮食、活动，伤口护理、T管护理。1.腹部症状和体征的观察及护理 :今天患者诉腹部切口活动、咳嗽时隐痛2分，通知医生给予止疼处理。目前患者胆汁及时从腹腔引流管引出而没有不适症状。如果患者腹痛、腹胀症状明显而腹腔引流管无胆汁引出时，更应密切观察避免因胆汁聚积而病情加重。因此仔细询问并观察腹部情况包括患者的主诉及腹部的体征是早期发现胆漏的关键。发现胆漏后均改用负压吸引器装置，目的是保证有效引流，减少胆汁对腹膜的刺激，减轻疼痛。在负压引流期间，密切观察并记录引流液的性状及单位时间内量的变化，根据引流量及腹部体征，适当调节负压，确保引流有效。持续低负压引流既能克服体腔深处积液的压力，又可避免负压过高吸附周围组织造成引流管堵塞，从而获得最佳引流效果。当腹部体征明显好转，经B型超声（B超）检查无腹腔积液，一般在1周左右引流管周围瘘道形成，可改为普通引流。2.管道护理：目前患者T管引出黄褐色液体，量为120-250ml。T管目的引流残留的胆汁、渗出液或可能出现的胆漏，引流液的性状是诊断胆漏、出血的直接根据，术后2 h内血性液体>200 ml且逐渐增多，提示腹腔内有活动性出血，需及时给予止血剂或重新手术探查出血点。护士应熟练掌握腹腔引流管的放置位置及引流液的颜色、性质和量。引流管应做好标记，并妥善放置，避免扭曲、打折、受压、脱出，1～2 h挤压引流

管1次，保持引流管通畅，翻身及下床活动时防止脱出及逆流，同时密切观察引流液的颜色、性质、量，以便及早发现异常、及时上报，及时处理患者，当护士发现腹腔引流管有胆汁样液体引出时需马上报告医生，同时限制患者活动，尽可能床上活动，取半卧位。术后均带T管出院，放置1～3个月，出院前详细向患者介绍妥善固定和保护引流管的方法，定时更换引流口周围敷料，防止脱管、感染，并告知患者一旦发生脱管，应及时处理，拔管后还需密切观察腹部体征变化。3.监测体温变化，今天患者体温正常，如患者体温升高，做好发热护理 患者，及时给予药物降温，温水擦浴，保持床单位的整洁与干燥，做好皮肤与口腔护理，同时我们根据体温变化，可以判断病情、查找原因，及早发现病情变化。4.营养支持护理 目前患者是二级护理，低脂半流饮食。禁食期间按医嘱输入血浆、氨基酸等，进食后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鱼汤、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等。5.排便及皮肤：护理：今晨排便一次，色黄成形，全身皮肤无水肿，无发红、完整6.心理护理 ：术后患者和妻子仍焦虑，我们对任何操作给予详细的解释，对他们的疑问耐心解答，多支持，多安慰，随着病情的好转，给患者情绪上的支持和鼓励等，并根据不同原因给予针对性的疏导与治疗，以消除患者的顾虑，减轻患者的心理负担，增强信心，帮助患者增强心理应对能力，主动配合治疗与护理、促进早日康复。夫妻俩焦虑缓解。