评审认定材料准备要求与规范

第一篇：评审认定材料准备要求与规范

遵义市红花岗区人民医院

二级甲等综合医院

复审认定材料准备要求与规范

二级甲等综合医院认定评审材料准备是我院复审工作的重要部分，为了做好我院复评工作材料的收集、整理、撰写与汇总并方便调档，特制定《遵义市红花岗区人民医院医院评审材料准备的要求与规范》。

一、评审材料收集、整理与编撰的主要范围

1、材料种类

（1）文字材料：是指既往形成的诸如工作计划、总结、制度、实施方案、活动记录、成果总结、规划、纪要、媒体报道等历史性文档材料，现时整改建设中产生的成果材料或经验总结及自评总结，以及为市卫计委专家组提供相关的展示性材料。

（2）数字材料：是指既往和现时医疗管理工作或活动中自然形成的各种原始材料数据及各类统计报表。

（3）声像材料：相片、录像带、光盘等。

（4）获奖材料：荣誉证书、获奖证书、科技作品、著作、教材、论文期刊等。

（5）实物材料：获奖作品、科技作品、著作、教材、论文期刊等。（6）其他材料：凡是能反映我院迎评工作的其它类型材料。

2、材料收集、整理及编撰的时限；

各部门在迎评材料的收集，整理与编撰过程中，除《二级综合医院评审标准》（2012版）特别规定的外，一律从2016年1月1日收集、整理相关资料并完善支撑材料。做好目录及数据汇总工作，确保在迎复评期间按专家要求在五分钟内提供材料。2016年9月1日以后的材料必须严格按照评审标准要求的PDCA流程整理，体现持续改进。

二、评审材料的构建

（一）层次次材料

1、主体材料：自评报告、院长汇报材料及PPT。

2、支撑材料：支撑自评报告或自评总结的材料。

3、备查资料：是支撑背景资料的原始材料；

（二）序列材料

1、院级材料

（1）医院自评报告、院长汇报材料。

（2）提供卫计委专家组查阅的院级评审支撑材料。

2、各职能部门及科室材料（1）自评工作总结。

（2）提供支撑评审指标体系的系列材料以及日常工作运行的突出特点、优势和成绩。

三、评审材料准备的基本要求

1、真实性：各种材料要真实、可信、有据可查，要详实，突出特点、优势和成绩。

2、规范性：评审材料收集、整理、撰写、归档要规范统一；

3、科学性：所有材料要分类准确、编目清楚、排列有序，整齐美观、调用方便、查找无误。

4、完整性：所有评审材料要求内容详实、依据充足、系统全面。

5、层次性：各项材料总体思路要清晰，重点要明确，条块明晰，层次清楚，主体材料要有背景材料支撑，背景材料要有原始的备查材料支撑。

四、评审材料目录设置与格式

1、目录设置

一级目录：按照评审指标中的一级标准，编号为“1”、“2”、“3”……等。例：

1、坚持医院公益性；

2、医院服 务等，以此类推……

二级目录：按照评审指标中的二级指标，编号为“1.1”、“1.2”……“2.1”、“2.2”……等。例：1.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（内容过多可适当调整简写到12字以内），以此类推……

三级目录：按照评审指标中的三级指标，编号为“1.1.1”、“1.1.2”……“1.2.1”、“1.2.2”…… “2.1.1”、“、2.1.2” ……等.例：1.1.1医院的功能、任务和定位明确规模适宜（内容过多可适当调整简写到12字以内），以此类推……

2、文档设置

（1）文档格式：评审材料统一采用Word、ExceI文档编写，即“doc”、“xls”格式，并采用Word2003、ExceI2003版本。

（2）文档字体：评审材料目录或标题采用二号宋体加粗字体；评审材料内容采用四号仿宋体字，行距为固定值25磅，字符间距：缩放100%，间距为标准，位置为标准。（3）图表设置：所有的统计数据一律采用“三线表”进行统计；所有的图形制作，一律采用直方图。

（4）页面设置：非原始材料统一用A4纸打印，页面边距设置参数为：上、下边距2.54cm,左右边距为2.5cm。

遵义市红花岗区人民医院复审办

2016年9月1日

第二篇：综合评审(工作总结)规范要求

企业人力资源管理师综合评审（工作总结）规范要求

工作总结，是对本人所从事本职业（工种）期间成绩、成果、贡献的阐述，目的是向评审专家说明自己有取得本职业（工种）资格证书的资格、理由。

综合评审评分标准

要求：

1.标题统一为：个人工作技术总结

2.内容中不能出现具体的工作单位名称、工作时间、工作年限、个人学历信息

3.用黑色水性笔书写，字迹工整，字数3000-5000字；书写纸张为横条信纸，如下图所示：

4.写作角度：应从人力资源相关职位角度写本人所从事本职业期间的个人工作总结，切忌以培训学员角度写成培训总结、感言等。思路举例：在公司人力资源某岗位上任职期间通过努力为公司解决了哪些人力工作难题，提出了什么创新方案等，取得了公司内部的什么奖励或荣誉称号。

5.书写格式及图表规范，写作态度认真。被评审人员有下列情形之一的，评审结果定为不合格：

（1）伪造、涂改证件、证明；

（2）提交虚假申报材料；

（3）剽窃他人成果、抄袭；

（4）有其他严重违反规定的行为。

第三篇：二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求

„一‟ 各种资料盒的要求（资料盒的制作）

一、文件盒侧面标签、盒面标签

为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：

1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）标签填写说明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。M1——医院管理

M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录

用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：

资料盒的制作

目录

文件夹封面

1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：

①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。

⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。⑥科别：为资料整理的科室名称。⑦：为资料所在。资料盒的制作

例如： 仪陇德庆医院

医院管理资料

人力资源

项 目： 医师定期考核 文件名称： 医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： M1—2—（6）

科 别： 人事科 年 度： 2014-2015年 资料盒的制作 资料盒的制作 文件夹封面例子

医院管理资料

人力资源

项 目： 医师定期考核 文件名称：医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： 1 科 别： 医务办 年 度： 2014-2015年

二、各种台帐的要求 综合台账：

1、院周会记录本

2、科务会记录本

3、科主任会及其他会议记录本

4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本

5、科室排班表登记本

6、科室质量管理（QC）小组活动记录本

7、医疗质量与医疗安全学习记录本

8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本

9、新技术项目申报、准入应用管理记录本

10、医德医风、政治学习登记本

11、意见本（含投诉处理）

12、科室质量自查登记本

13、科室人员培训记录本

14、论文科研新项目登记录本

15、值班交接班记录本

16、医疗安全学习记录本

17、科主任手册

18、设备管理、维修、质控、使用记录本

19、医院安全保卫记录本 20、医院消防安全记录本

21、健康教育宣传记录本

22、院长查房记录本 各种台帐的要求 临床、医技台账：

1、会诊登记本

2、三基培训考核记录本

3、业务学习记录本

4、医疗质量管理与持续改进记录本

5、科室人员一类技术考核、审批记录本

6、院感活动记录本

7、传染病登记本

8、科室危急值报告登记本 各种台帐的要求

9、医疗质量自查记录本

10、输血信息记录本

11、设备管理、维修、质控记录本

12、继续教育登记本 13.上级医师查房记录本 14.单病种质控记录本

15.重大突发事件医疗抢救记录本

16.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求 临床台账：

1、抗菌药物使用、分析记录本

2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

3、临床路径工作记录本

4、科室双向转诊登记本

5、死亡病例讨论记录本

6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本

7、出院病人病历讨论记录本

8、出院病人随访登记本

9、术前讨论记录本

10、非计划再次手术记录本

11、住院超过30日记录本

12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本 13、24／48小时非预期重返登记本 各种台帐的要求 医技台账：

1、不合格标本信息记录本

2、标本签收记录本

3、报告单发放记录本

4、标本保存、处理记录本

5、消毒记录本

6、医疗废物处置记录本 等级医院评审的目的和意义

手麻科台账：

1、手术信息记录本

2、术后随访记录本

3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本

4、消毒记录本

5、医疗废物处置记录本

6.手术器械清洗质量自查登记本 检验科：

1、输血信息记录本

2、血液制品签收记录本 3.输血管理委员会记录本 药剂科：

1、处方点评记录本

2、药物安全性监测记录本

3、应对突发事件的物资储备登记本

4、固定资产帐、卡及物资登记本

5、中西药和医疗耗材价格目录本

6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本

7、临床药学人员名单技技术档案登记本

8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本

9、药品采购制度、入库、验收记录本

10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本

11、药品报损记录本

12、进口药品登记本

13、处方调配差错登记本

14、不合格处方登记本

15、药讯记录本

16、药品不良反应监测报告记录本

17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本

18、特殊药品管理记录本

19、危险品安全管理记录本 20、三基训练登记本

21、继续教育登记本

22、业务学习记录本 放射科：

1、放射防护培训记录本 总务后勤

1、车辆管理、维修、使用记录本

2、后勤收入、支出记录本

3、办公物品管理记录本

5、仓库物资采购及验收记录本

6、环境卫生检查记录本

7、电力安全、维修记录本

8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本 护理台帐：

1、护理工作会议记录本

2、护理查房记录本

3、业务学习记录本

4、物品登记本

5、药品登记本

6、护理差错、缺陷（事故）记录本

7、输液（血）反应登记本

8、护理质量考核手册

9、疑难（死亡）病例讨论记录本

11、护理医疗、服务质量缺陷记录本

10、手术患者接送记录本

12、工休座谈会记录本

13、消毒隔离记录本

14、医疗废物处置记录本

15、住院病人出入院登记本

16、院感活动记录本

17.护理人员分层培训登记本 18.发放药品登记本 19.查对登记本 20.技术操作登记本 21.好人好事登记本 22.三基训练登记本 23.继续教育登记本 24.跌倒，压疮登记本 25.随科主任查房记录本 26.急救药品登记本

27.各类仪器检查维修登记本 28.护理质量检查，自查登记本 29.护理质量检查扣分登记本

30.护理论文，科研，新项目登记本 31.护理人员花名册

32.科室固定资产检查登记本 33.院周会记录本 34.科务会登记本

35.护理部会议记录本 36.大事记记录本

37.护理健康教育登记本 38.护理安全检查登记本 39.手术访视登记本 40.产房检查登记本 41.供应室检查登记本

42.治疗室，换药室检查登记本 43.护理人员绩效考核发放登记本 门诊台账：

1、院感活动记录本

2、消毒记录本

3、医疗废物处置记录本

4、门诊患者信息登记本

5、门诊预约记录本

6、会诊登记本

7、三基培训考核记录本

8、业务学习记录本

9、医疗质量管理与持续改进记录本

10、科室人员一类技术考核、审批记录本

11、院感活动记录本

12、传染病登记本

13、科室危急值报告登记本

14、医疗质量自查记录本

15、进修人员登记本

16、继续教育登记本

17.手术器械清洗质量自查记录本 财务科台账：

1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本

2、财务科会计人员花名册记录本

3、全院固定资产帐、卡、物登记本

4、医院预算编制材料登记本

5、医院预算执行分析报告登记本

6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本

7、医院成本核算和成本分析报告登记本

8、医院劳务分配登记本

9、医院医务人员奖金分配登记本

10、单病种收费登记本

第四篇：食品检验机构资质认定评审要求

疾控系统实验室评审工作要求

一、评审分工、职责

（一）评审组长

1、领取申请资料，并在10天内提交审查结果和评审建议。

2、准备现场评审工作所需表格、文件。

3、主持评审首/末次会议、座谈会、授权签字人考核、预备会议、内部沟通会议。

4、编制评审报告。

5、向被评审方介绍食品检验机构资质认定工作程序、评审要求和通报评审结果。

6、评审结束时，向被评审方递交《反馈表》。

7、对评审组成员的现场评审工作表现做出评价。

8、对整改结果跟踪审核结束后5个工作日内，向市局认证认可处上报完整的资料。

（二）评审员

1、策划的实施方案，确认通过的技术能力范围，报告评审中发现的技术问题。

2、评审管理要求和技术要求的接口，以及作业指导书符合性及有效性；

3、参加对授权签字人考核；

4、完成评审记录表格填写，包括评审报告的《建议批准的食品检验机构资质认定/ 授权/验收/项目及限制范围》和《附表3： 现场试验项目汇总表》以及评审工作用表《食品检验机构资质认定申请检验能力现场考核计划表》（表6）、《食品检验机构资质认定现场评审整改项汇总表》（表8）等。

二、评审注意

1、文件审查要求和重点：

（1）依据《实验室资质认定评审准则》和《食品检验机构资质认定评审准则》的要求评价食品检验机构法律地位和责任、质量管理体系文件的符合性、层次性、系统性和可操作性。

① 对食品检验机构的性质、法律地位和履行职能条件的评审要点： a.依法设立/注册的独立法人食品检验机构最高管理者应当由法定代表人担 任。依法授权的机构负责人应当有主管部门的任命文件。

b.非独立法人食品检验机构最高管理者应当由其法人机构的法定代表人或其授权人员担任；非独立法人食品检验机构需经其所在母体单位出具书面授权文件，明确相应的法律责任。

c.食品检验机构的性质属于公益性机构或是盈利性机构，开展工作范围。② 对《质量手册》的评审要点：

a.《质量手册》章节与《实验室资质认定评审准则》和《食品检验机构资质认定评审准则》条款对应情况（对照表），表述内容是否涵盖全部要素和相关法律法规要求；

b.质量方针明确、质量目标可测量、具有可操作性； c.明确规定了各岗位的质量职责、权限；

d.管理体系描述清晰、质量要素阐述简明、切实，文件之间接口关系明确； e.质量活动处于受控状态，具有自我改进机制。

f.非独立法人食品检验机构质量管理体系文件应当有二份保证公正性声明（母体单位出具的、食品检验机构出具的）。

③ 对《程序文件》的评审要点：

a.需要建立程序文件描述的质量要素和质量活动，均恰当地形成了文件化程序；

b.程序文件能反映食品检验机构自身开展的检验活动特点和保证检验独立、公正和诚信要求，程序文件的控制过程是否与质量手册要求相一致，并具有可操作性。

c.各程序是否既保持独立性，又与质量手册、相关程序文件及质量活动之间有明确接口，各程序之间有关内容不互相矛盾。

④ 对质量管理体系内审记录的评审要点： a.有内审计划、实施记录、结果总结报告；

b.内审活动覆盖全部质量要素、部门、岗位、过程； c.对审核发现的不符合有分析、纠正措施及跟踪验证。⑤ 对管理评审记录的评审要点： a.有管理评审计划； b.管理评审输入充分； c.管理评审输出有结论。（2）审查食品检验机构申请的检验能力范围描述是否符合要求、检验依据标准/方法是否现行有效和适宜，仪器配置是否符合要求，并明确了量值溯源方式。

（3）审查食品检验机构参加相应能力验证活动的情况。（4）审查典型项目检验报告信息符合性情况。

2、资料审查结果的处理

（1）能够在现场评审时改正的，改正。

（2）不能够在现场评审时改正的，可作为整改项提出。如： 典型检验报告信息不全；

内审和管评活动实施的记录不完整。

质量管理体系缺少个别因素或缺少个别程序。

3、技术能力的确认：

评审员应当基于现场评审的结果和评审员的专业判断能力，选择适宜的确认方法考核实验室人员能力（包括样品抽取、接收、制备、处理、设备操作、方法应用、数据处理、结果分析和统计、乃至于测量不确定度评定、记录和报告等）以及设备和环境条件等保证能力，尽量减小现场评审的风险，所采用的评审方式应当有充分的理由，保证确认结果有效，评审结果应当予以记录。

（1）申请的检验能力应当符合以下条件：

① 所依据的标准现行有效，试验方法经技术验证能够正确使用，并恰当表述实际能力；

② 试验设施与环境条件满足检验方法要求；

③ 检验过程所需设备的技术指标满足检验方法要求； ④ 测量值具有溯源性，符合计量要求；

⑤ 检验人员、抽样人员均能正确完成检验、抽样工作； ⑥ 现场试验结果合格。

（2）对申请的检验能力进行确认时应当注意：

① 申请的检验能力是否具备，应当以现有的实际条件为判定依据，不能以许诺、推测作为判定依据；每一个检验项目/参数及其依据的标准和配备的仪器设备都应当在《食品检验机构资质认定申请检验能力现场考核计划表》（表6）列出，逐 项确认。当确认栏为N时，应当在“备注”栏简要说明理由。

② 检验能力（产品、参数）应当有技术经历（包括演练工作的试验记录），没有技术经历的一律不予确认。不能提供检验标准文本、无检验设备、设备配置不正确或不齐全、设施环境条件不满足检验要求、检验人员不具备相应技能的均按不具备检验能力处理。

③ 以“产品”形式申请的检验能力，应当具备标准规定的全部项目/参数的检验能力，否则只能按“参数”形式申请。

④ 对同一检验标准中有的可能包含多个检验方法，如果具备满足检验能力要求的只有其中部分方法时，则应当在“限制范围或说明”栏内注明能做的方法或不能做的方法，表述为“只做×××法” 或“不做×××法”。

⑤ 申请的检验能力，依据的标准一般为国家、行业、地方标准，食品安全标准规定以外的项目/参数不作为食品检验能力；

⑥ 分包项目和使用临时借租设备完成的现场试验项目不能作为检验能力； ⑦ 对于有食品安全国家标准的检验项目/参数，原则上不对申请的非标方法进行确认。

（3）评审记录

现场评审发现的问题应当填写《食品检验机构资质认定现场评审整改项汇总表》（表8），并将评审情况记入评审报告的《附表1：实验室资质认定评审准则考核表》和《附表2：食品检验机构资质认定评审准则考核表》；

现场试验项目的考核结果记入评审报告的《附表3：现场试验项目汇总表》，最后确认的检验能力填写评审报告的《建议批准的食品检验机构资质认定/授权/验收/项目及限制范围》。

4、座谈会应当就以下内容提问和讨论：

（1）对《实验室资质认定评审准则》、《食品检验机构资质认定评审准则》和《食品检验工作规范》的理解；

（2）对《食品安全法》及其实施条例、《食品检验机构资质认定管理办法》等有关食品检验规定的了解；

（3）食品检验机构的法律责任、义务、行为要求；

（4）对管理体系文件中规定的岗位职责、工作流程、质量控制要求的理解；（5）评审准则在实际工作中应用的体会、运行过程的难点、疑点；（6）各类人员应当具备的专业知识；

（7）评审过程中发现的一些问题，以及需与被评审食品检验机构澄清的问题。

第五篇：二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求

„一‟ 各种资料盒的要求（资料盒的制作）

一、文件盒侧面标签、盒面标签

为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：

1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）标签填写说明：

（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。M1——医院管理

M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务

M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效

（2）三级目录代码：

第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录

用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：

资料盒的制作

目录

文件夹封面

1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：

①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。

⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。⑥科别：为资料整理的科室名称。⑦：为资料所在。资料盒的制作

例如： 洱源县人民医院 医院管理资料

人力资源

项 目： 医师定期考核 文件名称： 医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： M1—2—（6）

科 别： 人事科 年 度： 2009-2011年 资料盒的制作 其他说明： 如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清楚之后再做。

标签、目录、封面和封面目录均有word文件，放在二甲办，可自行修改打印。标签需彩色打印机打印，各科室可以编辑好标签目录名称后，到二甲办进行打印。资料盒的制作 文件夹封面例子

洱源县人民医院医院管理资料

人力资源

项 目： 医师定期考核 文件名称：医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： 1 科 别： 医务办 年 度： 2009-2011年

二、各种台帐的要求 综合台账：

1、院周会记录本

2、科务会记录本

3、科主任会及其他会议记录本

4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本

5、科室排班表登记本

6、科室质量管理（QC）小组活动记录本

7、医疗质量与医疗安全学习记录本

8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本

9、科室对口支援、副高下基层登记本

10、新技术项目申报、准入应用管理记录本

11、医德医风、政治学习登记本

12、意见本（含投诉处理，监察室）

13、科室质量自查登记本

14、科室人员培训记录本

15、论文科研新项目登记录本

16、值班交接班记录本

17、医疗安全学习记录本

18、科主任手册

19、设备管理、维修、质控、使用记录本 20、医院安全保卫记录本

21、医院消防安全记录本

22、健康教育宣传记录本

23、院长查房记录本 各种台帐的要求 临床、医技台账：

1、会诊登记本

2、实习生带教工作记录本

3、三基培训考核记录本

4、业务学习记录本

5、医疗质量管理与持续改进记录本

6、科室人员一类技术考核、审批记录本

7、院感活动记录本

8、传染病登记本

9、外出会诊登记本

10、科室危急值报告登记本 各种台帐的要求

11、医疗质量自查记录本

12、进修人员登记本

13、输血信息记录本

14、设备管理、维修、质控记录本

15、继续教育登记本 16.教学查房记录本

17.上级医师查房记录本 18.单病种质控记录本

19.重大突发事件医疗抢救记录本

20.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求 临床台账：

1、抗菌药物使用、分析记录本

2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

3、临床路径工作记录本

4、科室双向转诊登记本

5、死亡病例讨论记录本

6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本

7、出院病人病历讨论记录本

8、出院病人随访登记本

9、术前讨论记录本

10、非计划再次手术记录本

11、住院超过30日记录本

12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本 13、24／48小时非预期重返登记本 各种台帐的要求 医技台账：

1、不合格标本信息记录本

2、标本签收记录本

3、报告单发放记录本

4、标本保存、处理记录本

5、消毒记录本

6、医疗废物处置记录本 等级医院评审的目的和意义

手麻科台账：

1、手术信息记录本

2、术后随访记录本

3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本

4、消毒记录本

5、医疗废物处置记录本

6.手术器械清洗质量自查登记本 病理科：

1.医疗废物处置记录本 2.各室消毒记录本 检验科：

1、输血信息记录本

2、血液制品签收记录本 3.输血管理委员会记录本 药剂科：

1、处方点评记录本

2、药物安全性监测记录本

3、应对突发事件的物资储备登记本

4、固定资产帐、卡及物资登记本

5、中西药和医疗耗材价格目录本

6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本

7、临床药学人员名单技技术档案登记本

8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本

9、药品采购制度、入库、验收记录本

10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本

11、药品报损记录本

12、进口药品登记本

13、处方调配差错登记本

14、不合格处方登记本

15、药讯记录本

16、药品不良反应监测报告记录本

17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本

18、特殊药品管理记录本

19、危险品安全管理记录本 20、三基训练登记本

21、继续教育登记本

22、业务学习记录本

23、进修人员登记本

24、实习生带教工作记录本 放射科：

1、放射防护培训记录本 总务后勤

1、车辆管理、维修、使用记录本

2、后勤收入、支出记录本

3、办公物品管理记录本

5、仓库物资采购及验收记录本

6、环境卫生检查记录本

7、电力安全、维修记录本

8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本 护理台帐：

1、护理工作会议记录本

2、护理查房记录本

3、业务学习记录本

4、物品登记本

5、药品登记本

6、护理差错、缺陷（事故）记录本

7、输液（血）反应登记本

8、护理质量考核手册

9、疑难（死亡）病例讨论记录本

11、护理医疗、服务质量缺陷记录本

10、手术患者接送记录本

12、工休座谈会记录本

13、消毒隔离记录本

14、医疗废物处置记录本

15、住院病人出入院登记本

16、院感活动记录本

17.护理人员分层培训登记本 18.发放药品登记本 19.查对登记本 20.技术操作登记本 21.好人好事登记本 22.三基训练登记本 23.实习带教登记本 24.继续教育登记本 25.跌倒，压疮登记本 26.随科主任查房记录本 27.护理进修人员登记本 28.急救药品登记本

29.各类仪器检查维修登记本 30.护理质量检查，自查登记本 31.护理质量检查扣分登记本

32.护理论文，科研，新项目登记本 33.护理人员花名册

34.科室固定资产检查登记本 35.院周会记录本 36.科务会登记本

37.护理部会议记录本 38.大事记记录本

39.护理健康教育登记本 40.护理安全检查登记本 41.手术访视登记本 42.产房检查登记本 43.供应室检查登记本

44.治疗室，换药室检查登记本 45.护理人员绩效考核发放登记本 门诊台账：

1、院感活动记录本

2、消毒记录本

3、医疗废物处置记录本

4、门诊患者信息登记本

5、门诊预约记录本

6、会诊登记本

7、实习生带教工作记录本

8、三基培训考核记录本

9、业务学习记录本

10、医疗质量管理与持续改进记录本

11、科室人员一类技术考核、审批记录本

12、院感活动记录本

13、传染病登记本

14、外出会诊登记本

15、科室危急值报告登记本

16、医疗质量自查记录本

17、进修人员登记本

18、继续教育登记本

19.手术器械清洗质量自查记录本 财务科台账：

1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本

2、财务科会计人员花名册记录本

3、全院固定资产帐、卡、物登记本

4、医院预算编制材料登记本

5、医院预算执行分析报告登记本

6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本

7、医院成本核算和成本分析报告登记本

8、医院劳务分配登记本

9、医院医务人员奖金分配登记本

10、单病种收费登记本