印度博帕尔事件分析报告[精选5篇]

第一篇：印度博帕尔事件分析报告

印度博帕尔事故分析报告

2011/10/2

4一、博帕尔事故概述

（一）事故的发生经过

1984年12月2月子夜，博帕尔市郊联合碳化物公司农药厂的一个储气罐的压力在急剧上升。储气罐里装的四十五吨液态剧毒性异氰酸甲酯，是用来制造农药西维因和涕灭威的原料。3日零时五十六分，储气罐阀门失灵，罐内的剧毒化学物质漏了出来，以气体的形态迅速向外扩散。一小时之后，毒气形成的浓重烟雾已笼罩在全市上空。

从农药厂漏出来的毒气越过工厂围墙首先进入毗邻的贫民区，数百居民立刻在睡梦中死去。火车站附近有不少乞丐怕冷拥挤在一起。毒气弥漫到那里，几分钟之内，便有十多人丧生，二百多人出现严重中毒症状。毒气穿过庙宇、商店、街道和湖泊，飘过二十五平方英里的市区。那天晚上没有风，空中弥漫着大雾，使得毒气以较大的浓度继续缓缓扩散，传播着死亡。

（二）事故的影响

据印度官方统计，剧毒气体当即造成4000多人死亡，事件造成死亡总人数约2.5万人，20万人致残，博帕尔地区有约100万居民受到不同程度的影响。大部分死者都是因为皮肤挤满液体，导致相当于溺毙的死亡。另一部分的人则死于心脏病。这次灾难对老人和儿童的侵害最为严重，因为他们的肺不是太小就是太弱，无法抵抗毒气的侵袭。许多幸存者永远失明，有些人的鼻腔和支气管收到严重损伤。

（三）事故的审理与判决

事件发生后，印度向受害者及死者家属提供了一定数量的紧急救济，而美国联合碳化物公司则否认对这起灾难负有责任，说它既不直接拥有也不直接经营这家农药厂。1985年1月2日，印度决定成立一个最高法院法官领导下的法律援助委员会，为这次事件的受害者争取必要的赔偿。印度议会通过法令，授权印度政府作为58.3万名要求赔偿损失的受害者的唯一合法代表与美方交涉。在美国法院以“对在印度发生的事无裁决权”为由拒绝受理此案后，印度政府于1986年9月向博帕尔地方法院起诉，控告美国这家公司未在农药厂安装足够 的安全装置，导致这次事故，要求赔偿30亿美元。但美国联合碳化物公司也不示弱，不仅不承认对事故负有责任，而且提出反控告，说事故是厂里一名雇员破坏造成的，印度中央政府和邦政府应分担部分责任。

1989年2月14日，印度最高法院对发生在印度的世界最大毒气泄漏案做出终审判决，美国联合碳化物公司被罚处4.7亿美元，作为对这起世界最大工业事故的赔偿。但此后仅有115亿卢比(1美元约合45印度卢比)赔偿资金到位。2004年，印度最高法院再次要求美国联合碳化物公司付清150亿卢比余款。

2010年6月7日，印度中央邦博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏事故直接负责人”有罪，判处其中7人(另1人已经去世)两年有期徒刑。

二、博帕尔事故回顾

（一）时代背景

20世纪后半叶，公害问题在发达国家得到广泛的关注，制定环境的标准高，许多企业把目标转向了环境相对不高的发展中国。这些企业利用发展中国家为获取较大经济利益热衷于吸引外资，重视技术设备，忽视安全和环境保护，把一些发达国家机会不允许设立的产业转移到发展中国家。博帕尔惨案就是在这样的背景下发生的。

（二）反思意义

博帕尔事故是一个典型的危机事件。事故的严重性及其所造成的恐慌令全球震惊。它是一场人类的灾难。为了纪念在灾难中丧生的受害的人们，并警示农药危害，国际农药组织将每年的12月3日确定为“世界无农药日”（No Pesticide Use Day）

（三）事后事故国法律制定 印度：1986年出台了综合性的《环境(保护)法》。1987年，印度对1948年颁布的《工厂法》做出大幅的修改，引入了高危险性工业必须有效应对其给工人和工厂邻近地区公众造成的风险与危险的规范。1991年，印度颁布了《大众责任保险法》，此法正是基于无过错责任原则，要求从事危险行

业、涉及危险物品的当事人一旦使公众受到伤害，须立即提供相应救济。美国：国会很快制定并通过了《紧急事态和信息知情权法》，美国政府分别制定了污染物排放与转移登记制度和有毒物排放清单，用作对工业污染物排放情况进行测定和披露的监管措施，公众得以了解特定企业每年所报告的有毒化学物质排放情况。而企业公布自己的环境污染数据以后，许多社团组织开始应用这些数据，动员社区里的人一起来评判公司的行为，促使公司更加负责。十年之后，人们发现美国的环境污染减少了50％，列入清单的有毒物排放减少了65％。

（四）事故的启示

发展生产，发展经济不能以降低安全标准为代价。在高度工业化的城市，加强公众的安全防护意识。做好生产工序的安全防范管理，制定相应的应急救援预案，开展厂区及相关社区的防灾教育，配备专门的急救医疗人员和准备相关的救治资料是以防万一的重中之重。

三、博帕尔事故法律启示

从博帕尔案来看，不方便法律原则的存在使得跨国公司在处理跨国公司环境纠纷的问题上存在很大的劣势。中国和印度同为发展中国家，而且都是发达国家高污染低技术产业的转入国。因此都面临着跨国公司产业转移带来的环境风险。

从博帕尔案我们应该深刻地认识到，完善在华跨国公司环境法律责任体系刻不容缓。我们将从国际与国内法两个方面来分析中国应该如何完善跨国公司的环境法律责任体系。

（一）要求跨国公司的母公司承担环境法律责任

这是由跨国公司的全球经营特征所决定的。一般来说，各国通常遵循地域管辖原则，对本国跨国公司在海外的子公司行为不加干涉，子公司的行为只是受东道国国家法律的约束。这必然造成跨国公司的母公司与子公司的整体经营、整体决策、责任的各自分担。母公司也会因此减少对子公司技术与设施等支持和放松对子公司的管理。这些无疑会增加子公司的经营风险，从而也加大了对东道国的威胁；因此我国应该加强与其他国家的合作与协商。

（二）缩小与跨国公司母国的法律差距

我们知道印度博帕尔案如果在美国审判的话将可以为印度人们争取到更多的赔偿。但是美国法庭却以“不方便法律”原则把此案拒之门外。

因此，为了减少“不方便法律”原则带来损失的可能性，我国应当积极完善相关的环境法律制度，包括跨国公司环境星系披露制度、环境标准制度、环境责任保险制度和严格责任原则等。

1、完善跨国公司环境披露制度

我国政府应该要求跨国公司公开其环境信息，这样一旦跨国公司发生环境违法行为时，可以及时保护我国国家和人民的环境安全。这一义务不仅要求在华的子公司履行，还应该要母公司予以必要的配合，因为子公司的经营决策往往是有母公司统一指挥和控制。通常跨国公司在母国都会严格遵循环境披露制度，但是进入发展中国家后，跨国公司往往会以“商业秘密”为由不履行或者不完全履行这一义务。

对此，我国应当尽快建立严格的公司环境信息披露制度，制定科学的具体操规范，确定信息披露的内容、方式及评价标准，促使跨国公司更好地履行这项义务。

2、完善环境标准制度

由于经济发展程度不高，发达国家环境标准普遍高于发展中国家。我国的法律标准相对较低，对外审批也相对宽松，加上一部分地区知识重视GDP而忽视对环境的保护，不惜减低对跨国企业的准入标准。

为此，我国要想实现可持续的发展，就不能拿环境利益来换取短期的经济利益。所以我国需要尽快完善各项环境标准制度。提高对跨国公司的准入要求，保证我国的长远利益。

3、完善环境责任保险制度

印度博帕尔案中的受害人没有得到赔偿，环境责任保险制度的缺失是一个重要的原因。但是环境责任保险制度的作用却是不容忽视的。它能够把企业生产所带来的风险社会化、市场化，而且使受害人的法律救济在经济上有保证。

其更加积极的因素还体现在：处于经营风险的考虑，保险公司在对排污企业进行保险前，必定会对企业资质、业绩、技术能力、风险状况等进行深入的调查、分析，在此基础上分析，在此基础上分析企业的污染危险等级，并决定环境责任保险的税率，这就与企业的成产成本洗洗相关。企业为了降低成本，必然会利用自身的技术优势，尽可能的采用高新的环保技术降低污染，从而降低保险费率。

所以说环境责任保险制度可以促使跨国公司积极履行环境义务的，这无疑有利于我国的长远发展。

（三）跨国公司的责任制度

毫无疑问，印度博帕尔一案中美国联合碳化公司是承担有限责任的。正因为如此，印度几十万受害者所得到的赔偿才会远远低于他们所受到的伤害。这些受害人的利益才受到了如此严重的损害。为了避免这种事情的发生，强化跨国公司的责任意识，结合我国的实际情况。我们较为完整的有限责任制应当包括两方面内容：一是规定跨国公司有限责任的一般适用条件；二是列举规定跨国公司有限责任的例外情形，但有限责任的例外情形不能普遍化，否则其社会作用将会削弱甚至失去。毕竟，规定例外情形的本意在于弥补有限责任制度的不足，防止该制度遭致滥用。但是跨国公司有限责任的例外情形应该是相对那些污染性强或者危险性高的企业。

理由如下：

0.1子公司在权力范围内做出的决定和行动所导致的严重的环境灾难，其母公司对所在国及人员负主要的、绝对的和不可推卸的责任。如果坚持子公司独立承担有限责任的话，就无法约束跨国公司的行为，势必造成对受害人极大地不公平。甚至使有限责任沦为跨国公司逃避债务风险的武器。0.2和许多发展中国家一样，在我国的许多跨国公司正是利用了我国较低的环境标准，转移环境危害、故意输出严重污染环境的产业和技术。而且，面对法律环境的不完善，他们也不能自觉地做到与在母国一样严格遵守环境法律法规，环境违法事件也屡屡发生。已有的跨国公司环境侵权案例显示：环境污染造成的伤害往往影响巨大，造成的人身伤害和环境污染相当严重，设计社会公共利用而且赔偿数额巨大，仅要求跨国公司承担有限责任显然是远远不够的。所以，对于这类污染大、危险度高的跨国企业我国应该让他们负无限责任。这样既可以完善整体责任制度既有利于有限责任制度的扬长避短，也有利于完善跨国公司的环境法律责任。

公司作为独立人格主体，必须独立承担全部债务责任。股东与个人是不同的人格主体。尽管前者的意志通过一定的形式可以成为后者的意志，但却不必承担因此可能带来的额外的债务风险，（这正是有限责任对经济巨大刺激作用所在，也是其最大的缺陷。）特别是在跨国公司在东道国从事高污染、高环境风险的行业的情形下，依照有限责任制度则可能给无过错的环境侵权债权人带来极大的不公正,有限责任制度存在缺陷与困境尤其凸显。因此，在跨国公司环境责任的追究机制中，合理采纳法人人格否认、完善整体责任制度既有利于有限责任制度的扬长避短，也有利于完善跨国公司的环境法律责任。

四、博帕尔事故企业启示

（一）民众利益放首位

沃伦·安德尔在危机发生的时候直接飞往事故现场显示了公司对整个事故的关心。公司是有人组成的，忽略对人的关心往往会给一个企业的经营带来极大地损害。一如沃伦·安德尔时候的转变。

（二）表明公司态度

要有发言人来表示公司对事件的态度，告并诉公众公司正在采取什么样的措施来解决问题。例如一开始美国联合碳化公司就表明已派遣一名医生四名技术人员前往印度调查事故发生原因的事宜。

（三）掌握对外报道主动权 以组织为第一消息发布源，如：对外宣布发生了什么危机，公司正在采取什么补救措施，等等。联合碳化物公司在事故发生之初就召开了新闻发布会，并表示采取各种补救措施。

（四）保证与公众沟通

一个公司经常会在其危机发生期间所采用的成功传播手段而受到称赞。相反，如果企业采取逃避的方式，则会为企业的发展带来更多负面的影响。

五、中国面对灾害危机事件风险及其管理展望

（一）“污染天堂理论”

工业重新布局——把污染的企业从受控制区域向不受控制区域转移，被称为“污染天堂”理论。

贫困、工业缺乏和对环境服务要求不高，表现为倾废设施经济价格不高。一个国家如有丰富的“自净”能力的资源，有足够的自净潜力，“精洁”工业就会相对不发达；如果“自净”能力枯竭，则“肮脏”工业衰竭，而“清洁”工业发达。目前，这种“污染天堂”战略被污染企业广泛在发展中国家运用，给发展中国家的经济良性发展带来了极大的跳转。

（二）中国现状

2007年来自公众与环境研究中心的“环保黑名单”中披露，百余家跨国企业在中国的多个投资公司或分公司都存在超标排放、违反中国法律法规的现象。百事、雀巢、通用、三星??这些在环保方面一直拥有良好声誉的跨国企业，竟然“榜上有名”。

2008年环保总局公布一份年报指出，2004年至2007年间，共有130家跨国公司存在环境违法行为，地域涉及河北、吉林、黑龙江、江苏、浙江、上海、山东等19个省区，包括食品、发酵、化工、机械制造、电子、造纸等行业。这130家跨国公司多数来自欧美日等发达国家，既有世界知名品牌，也有“世界500强”。从2010年4月开始,多家民间环保组织通过实地调查发现，29家国际知名IT企业产业链中的生产企业存在重金属排放超标问题。

2011年7月14日，康菲石油公司首度披露漏油事故数据，溢油量达1500桶。以1吨石油约等于7.3桶计算，漏油量约205吨。康菲石油对渤海湾大面积污染,已对当地渔民和海洋生态造成短时期内无法挽回的损失。

2011年8月31日，公众环境研究中心、达尔文、自然之友、环友科技、南京绿石等5家民间环保组织联合发布了苹果公司供应商环境污染调查报告――《苹果的另一面2》，报告称苹果公司的污染排放正随产量扩张而蔓延，严重威胁了当地环境和公众健康。

（三）中国vs.印度

1、印度和中国同为发展中国家，且同为人口大国，在环境问题上有许多共同点，如对资源的超负荷使用，环境法律、法规尚不健全，环境标准和发达国家存在较大差距等。

2、对于发展经济和环境保护的问题，政府和政府官员必须改变政绩观。绿色GDP的考核应予推行。

3、政府在引进外资时，事先应查清其投资方式、与母公司之间的关系；在准入时，应严格把关和谨慎审批，评价其环境影响，预测其风险及建立应急处理机制。权利和义务对等。既然是政府审批许可，同时政府又是受益者，当然就要承担风险。

4、中国和印度在环境污染事故的应急处理方法、制度方面都有待进一步的完善。事故发生后，很多企业都希望能隐瞒真相，避免事态扩大。这说明，信息公开势在必行，一定要让政府和公众能够及时了解相关信息，这也有利于控制污染损害的扩散和减少公众的损失。（中国政府2007年颁布的《政府信息公开条例》和2008年5月1日实施的《环境信息公开办法（试行）》，彰显了中央政府要求通过信息公开维护公众利益的决心。

5、中国和印度都存在执法不力的问题，建立健全环境法律制度十分重要，但有法可依只是第一步。

（四）建立危机管理制度

危机管理不仅是一种社会管理，更是一种政府管理。中国政府有必要将危机管理作为国民经济与社会发展战略的重要组成部分，分阶段地构筑起新型的政府危机管理体制。

构筑危机管理体制，制定中长期目标：；（1）从国家发展战略高度出发审视危机管理；面对日益复杂的国际和国内环境，为了使灾难的影响减；（2）加强法治建设，规范危机管理；①在条件成熟的情况下，发布综合性的“紧急状态法”；②继续完善单行的危机管理法规；（3）构建完备的制度，提高制度运行的效果；中国政府也应从被动应付突发事件的体制逐渐转向主动；①责任政府；②信息政府；③

构筑危机管理体制，制定中长期目标：（1）从国家发展战略高度出发审视危机管理。

面对日益复杂的国际和国内环境，为了使灾难的影响减少到最低程度，政府需要有一个应对危机事件发生和控制危机事件扩散的战略，把危机管理纳入到国民经济和社会发展的可持续发展战略之中，在此基础上，制定国家危机管理的战略、政策和规划。

（2）加强法治建设，规范危机管理。

①在条件成熟的情况下，发布综合性的“紧急状态法”。该法规定危机时期政府、社会组织和公民的权力、权利与义务关系，以区别于常态社会的管理制度，避免权力出现真空与公民权利受到非法剥夺。

②继续完善单行的危机管理法规。在建立突发公共卫生事件应对体制的同时，有必要建立其他领域突发事件的应对体制，如农业、交通、医院、学校、水、电、气和油井等领域。通过集中精力重点制订某一类比较突出又非常紧迫的单一危机管理法规，逐年积累，最终建立起突发事件多发领域的应对体制。

（3）构建完备的制度，提高制度运行的效果。中国政府也应从被动应付突发事件的体制逐渐转向主动迎战突发事件的体制，弥补体制漏洞。

①责任政府。如何预防危机，把危机所造成的损失降到最低点，这是危机管理体制面临的最重要的任务，为此须建立职、权、责、利四位一体的责任政府，并把完善危机管理体制作为政府行政改革和考核政府绩效的重要内容，使各级政府真正履行起社会监管与提供服务的职责。

②信息政府。就信息市场而言，社会需要得到充分而全面的信息，通过畅通的信息传播机制，使信息能够迅速传递给社会公众和利益相关者。这就要求政府提高透明度，充分发挥媒体在危机管理中的积极作用，有效沟通政府与社会之间相关信息，疏导社会公众情绪。

③危机政府。危机事件的生命周期一般分为潜在期、突发期、持续期、解决期和善后处理期五个阶段。政府根据危机事件的五个阶段的不同内涵与任务要求。第一，及时反应。第二，组建机构。三，完善措施。针对突发性的危机事件，采取一些补救性的措施。第四，公开透明。第五，实行警戒等级制。第六，善后处理，追究责任。

第二篇：观看印度博帕尔事件感想

观看印度博帕尔事件有感

双氧水分厂在七月份组织员工观看有关印度1984年博帕尔毒气泄漏事件的录像，很有感触。片中那些被毒气夺去生命的人们和由于毒气造成的后遗症而痛苦活着的人的片段都印在脑海中久久不能散去。

博帕尔事故是1984年12月2日发生在印度中部博帕尔市的美国联合碳化物(印度)有限公司的一所农药厂毒气泄漏事故，造成2.5万人直接死亡，55万人间接死亡，20万人终身残疾。该事件是历史上最严重的工业化学事故。事故的起因是异氰酸甲酯贮罐中被注入了约500kg水，水与异氰酸甲酯剧烈反应，温度压力骤升导致43吨异氰酸甲酯泄漏。

通过事后的事故调查发现，由于公司管理以及员工操作诸多安全环节的疏忽造成了这一人间惨剧。首先是员工的安全意识淡薄，为了图省事，撤除了安装在冲水管与贮罐间的盲板、用于防止漏水的氮气保护装置由于存在严重泄漏而未起保护作用、用于燃烧有毒气体的燃烧塔由于废旧管道拆除没有及时安装新管道而导致该装置也在事发时无法启动等等。该公司的管理方面的不负责任，公司一味地缩减成本，缩短员工培训期，大面积裁撤员工，重要岗位如安全岗位在裁撤后未能及时补缺，缩减工艺设备的维护和维修，例如用于防止毒气向大气中泄露的喷淋装置由于尺寸小而无法起到阻止的效果、现场多处压力表存在失灵的现象、在此之前发生的多起小规模泄露事件未引起重视等等。

“每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患”——这是著名的海恩法则。博帕尔事故的调查结果也印证了这一法则，从管理层的疏忽和不负责任，到员工的麻痹大意、无责任心，每一环节都可能造成严重的后果，发生事故只是时间问题，归根到底是公司安全生产管理不力，从上到下安全意识淡薄，漠视生命。作为大型化工厂尤其要重视生产安全，发生事故不仅仅是公司财产受损那么简单，更重要的是将危害员工以及周围居民的生命全安，以及对环境将造成严重破坏。

从博帕尔事件可以看出许多安全事故的发生，并不在于制度的缺失，而是在于责任意识的淡薄，在于管理安全工作的不到位，将责任落实工作作为安全工作的重点，预防事故的发生是安全工作的目的。安全生产无小事，从基层员工到生产管理者，人人都应重视生产安全，视安全生产如生命，必须负起应有的责任。无论基层员工还是生产管理者，都要明确安全生产首先是对自己和他人的生命负责，其次才是对公司负责，因为人的生命高于一切。

第三篇：印度博帕尔毒气泄漏事故分析[范文模版]

印度博帕尔毒气泄漏事故分析

2010年6月7日印度中央邦一家法庭裁定，25年前博帕尔有毒气体泄漏事件8名涉案人员因“玩忽职守”获判有罪。美联社报道，8名涉案印度籍高管，一人已经离世，其他几人已70岁左右，最高面临两年监禁。宣判一出，引发全世界人民的关注。

一、印度毒气泄漏事故概况及经过

1984年12月2日子夜，印度博帕尔市郊联合碳化物公司农药厂的一个储气罐的压力在急剧上升。储气罐里装的四十五吨液态剧毒性异氰酸甲酯，是用来制造农药西维因和涕灭威的原料。3日零时五十六分，储气罐阀门失灵，罐内的剧毒化学物质漏了出来，以气体的形态迅速向外扩散。一小时之后，毒气形成的浓重烟雾已笼罩在全市上空。

从农药厂漏出来的毒气越过工厂围墙首先进入毗邻的贫民区，数百居民立刻在睡梦中死去。火车站附近有不少乞丐怕冷拥挤在一起。毒气弥漫到那里，几分钟之内，便有十多人丧生，二百多人出现严重中毒症状。毒气穿过庙宇、商店、街道和湖泊，飘过二十五平方英里的市区。那天晚上没有风，空中弥漫着大雾，使得毒气以较大的浓度继续缓缓扩散，传播着死亡。

距农药厂几百米外，一个农场主听到附近传来沉闷的呼噜声，还以为是母牛反刍时发出的声音。他起床出外察看，发现已有两头牛死在地上。另一头正在痛苦地叫着，不一会儿也倒在他的脚前。这时，他的双目也开始疼痛起来。他后来在医院里紧闭双目，泪流满面，向人们说：“我原来以为是发生了瘟疫。”

不少人以为城市遭到了原**的袭击或是发生了大地震，哀叹世界末日已经来临。后来人们知道是工厂漏出了毒气，就慌忙外逃。人们坐着小汽车、拉着木板车、骑着自行车，以各自最快的速度逃走。然而，毒气是无情的，不少人在逃跑途中双目失明，一头栽倒在路旁，再也爬不起来。在大街上、道路旁，牛和狗以及其他牲畜在痛苦中挣扎。

过了短短的几个夜晚，2500人丧失了生命，还有3000人左右濒临死亡的边缘。12万5000人不同程度地遭到毒害，估计将有10万人终身致残。

二、印度毒气泄漏事故原因分析

1．美国联碳公司发表了印度某农药厂毒气泄漏(MIC)事故原因的调查报告。调查表明，该事故是由于120～240加仑水进入异氰酸甲脂(MIC)贮罐引起放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。另外还查明，由于贮罐内含有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作为反应抑制剂加入的)，氯仿分解产生氯离子，使贮罐(材质为304不锈钢)发生腐蚀，而产生游离铁离子，在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。由于放热反应持续进行，贮罐内温度急剧升高，致使压力很快达40磅／平方英寸以上，防爆膜破裂，安全阀打开，漏出大量MIC。漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器，因该洗涤器能力太小，不可能将MIC全部中和。最后的安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔也未发挥作用。

还有一点也是非常重要的，该MIC贮罐现有一套冷却系统，以便贮罐内MIC始终保持在O．5℃左右，但调查表明，该冷却系统从1984年6月起就已停止运转。这样，没有有效的冷却系统，不可能控制急剧产生的大量MIC气体。

关于水的进入问题还未彻底查清，可能是由于操作人员为了用氮气使贮罐压力保持正常，而在开启氮气时误开了水管而造成的。

2．印度对某事故进行了调查，调查结果认为联碳公司在预防有害气体泄漏的措施上存在严重问题：

(1)1984年12月2日，为进行维修，关闭了设在排气管出口处的火炬装置。

(2)排气洗涤器和通水软管没有及时投入运行。

(3)缺乏预防事故的计划，对应付紧急事态毫无训练。

(4)未向居民发出警报。

(5)警报与操作采用手动方式，而不是通过计算机进行控制。

(6)安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应，在设计上存在着缺点和矛盾。

(7)冷冻系统呈闭止状态，不能满足低温贮存条件，使MIC气化后不能液化。

(8)对贮罐内贮存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解，而且所得到的信息不可靠。

(9)未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。

3．灾后，纽约时报社组成了调查小组，对事故原因进行了长达7个星期的调查，调查结果认为：这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。

调查指出至少有10处违反了总公司和印度公司的生产操作规程。

(1)存在严重的事故隐患。

调查认为，公司对这次事故既没有技术上也没有思想上的准备。1982年，美国总公司对某工厂的安全问题曾进行一次检查，并提交了一份批评报告。指出“此工厂具有发生严重事故的隐患，如一旦发生问题，后果将不堪设想”，并劝告厂方为防止泄漏应安装1台强力**装置以代替现在的装置，可这一建议未被采纳。

另一安全装置——气体洗涤塔(中和塔)，其最大设计处理能力仅为这次泄漏量的四分之一，根本不足以处理这次事故。

第三个安全装置——点火塔(用以燃烧泄漏的气体)，即使没有压力存在，也只能处理这次泄漏气体量的四分之一。点火塔在事故发生时，根本没有起作用。

(2)违反操作埋下导火线。

据调查，存在下列违章操作：

①12月2日23点30分，一工人发现异氰酸甲酯开始泄漏，一位工头认为是水漏，过了几分钟才决定处理它，几小时后贮罐内发生强烈反应。

②事故前几个月，由于工厂电源紧张，为了解决这一矛盾，总管和美国联碳总部商议后(但总部发言人指出没有和他们商议)关闭了设计用来冷却异氰酸甲酯以防止化学反应的冷却装置，其中冷却剂氟里昂被抽出，用到工厂其它地方。规章规定：“为保持贮罐正常循环，冷却装置不断处于‘运转’状态。”

③事故前2小时；一位受过训练，但不了解工厂操作规程的工人，奉一新工头命令，冲洗一根和贮罐连接、但没有完全和罐内密封的管道，这是规章所禁止的。

④三台主要安全装置(**装置、点火装置、洗涤塔)，其中1台在几天前失灵，另2台已几周没有维修。

⑤异氰酸甲酯工段值班工头Qureshi说，工厂中的仪器是靠不住的，由于这一原因，他疏忽了开始的警告。在3只贮罐中，其中有一只在1小时内压力上升了五倍。

⑥某工厂没有先进的计算机系统来监测贮罐，并迅速警告泄漏发生。厂里主要依赖于工人的眼睛是否流泪来觉察是否泄漏。另外这几乎没有自动化设备的工厂，异氰酸甲酯已从1983年缩减了12名操作工，只剩下6人。

⑦没有火灾警告装置。事故发生那天晚上的警报，类似平时训练时的警笛声，这类噪声每周有20次。

(3)掉以轻心酿成大祸。

12月2日晚上，工人没有去了解系统中压力变化情况.23时，一值班者操作工Suman Dey在操作房看到罐内压力是10磅／平方英寸，为正常的5倍，但没有引起他的重视。23：30分，异氰酸甲酯工段的工人，在离控制室的100英尺(30．5米)处，感受到泄漏，眼睛开始流泪。一操作工发现50英尺处有液滴，并有淡黄色气体；23：45他去控制室告诉工头Qureshi异氰酸甲酯泄漏之事，过了一会儿，Qureshi才发现泄漏。但至O：40分也没有人调查泄漏原因或采取措施。严重的失职酿成了一场大祸。

工厂平时采用的异氰酸甲酯分析方法落后，没有测量异氰酸甲酯中氯离子存在时的影响，而少量含有氯离子的水存在时，会导致毒品有很高的活性。

对罐中MIC是应有限制，泄漏的贮罐中MIC的量为13000加仑，占贮罐容量的87％，超过了正常工作最大允许容量(11000加仑，占贮罐总量73％)，即使是11000加仑也超过了工厂规定的极限量(60％)。这一限制主要是在罐中有强烈反应时，压力上升缓慢。

(4)引起灾难的原因摧测

罐中有13000加仑化学品，如要和水反应需1．8吨(420加仑)，罐中不可能进入这么多水。因此调查人员认为可能存在其它反应：水和光气反应。水和光气反应生成强腐蚀性氯离子，此氯离子和不锈钢罐反应释放出铁离子和大量热，导致氯离子和异氰酸甲酯作用，放出更多热，加上金属反应释放出氯化物离子，导致罐中剧烈反应开始。

剧烈反应使异氰酸甲酯聚合，形成一种塑性物质，并放出大量热，使罐内液体温度升高，异氰酸甲酯气化，最后使罐壁破裂。

当时由于冷却装置关闭，无法使贮罐冷却。

调查组认为少量的水就可导致链锁反应的发生(据报道可能进入500g水)。

灾难的原因存在其它可能性：不但水和罐中液态MIC反应，而且洗涤塔中的碱也能和封闭体系中的毒物反应。除水和碱外，挥发性的MIC能和杂质如酸、铁反应。

(5)污染的来源。

联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱分析表明，泄漏贮罐中至少有5种杂质，其中有水、铁金属离子和碱液。

事故发生前两小时，一工人冲洗过一根和贮罐相连，但未和罐内完全密封的管道，水可能在此时流入罐中；为防止失水，用氮气代替罐中空气，也有可能氮气中含有水份。

同一时间，工人加碱液到洗涤塔中，洗涤塔和贮罐是由一根复杂的管道和阀门相连的，正常状态下阀门是封闭的，但有时会打开或造成泄漏。

金属离子是MIC贮罐的腐蚀产物。

(6)忽视工人培训。

由于工厂资金缺乏，管理人员认为赚钱比安全重要，对工人的培训逐渐减少，1982年发生销售赤字以来，失去了许多熟练工人。事故发生时，仅有20名操作工熟悉整个MIC工厂。工人素质太低，MIC操作工应具有大学文凭，而这里都是高中毕业生。

第四篇：博帕尔事件、生死之间、7.17事故观后感

博帕尔事件、生死之间、7.17事故观后感

公司组织观看了印度博帕尔农药厂事故、天津港事故、生死之间视频。观看后令人怵目惊心，也让我对化工安全工作有了新的认识，我们应从以下几个方面吸取事故教训。

1、我认为在这些危险重大事故中，最重要的就是事故的应急预案演练的不完善，在事故发生初期，有完善的应急预案演练，能有效的控制各方面的突发事故。在我们危化行业应加强应急预案的演练，任何事情都有出错的几率，那么我们在发生事故后能不能控制事故的发展，正确的处理。

2、严格遵守操作规程，树立“违反操作规程就是违章”的观念，做遵章守纪员工。检修作业必须严格按照公司下发的检修票证管理制度去执行，不能有一点松懈。如果博帕尔的这次检修按照制订好的检修措施将盲板上好再去进行作业、重庆川东化工（集团）有限公司不违规作业、江苏靖江德桥化工仓储有限公司不严重违反动火作业操作要求也就不会有这些重大的事故。

3、牢固树立“隐患就是事故”的安全理念，及时排查和消除隐患。及时检查本单位含有的那些隐患及时的整改，防止事故的发生。这起事故用血的代价证实了这一安全理念。

4、一定要吸取血的教训，按章作业，杜绝三违，要摒弃“图一时之快、心存侥幸、怕麻烦”的思想。

5、加强全员培训，提高员工技能，增强安全意识，防范事故发生。总之，在我们以后的日常工作中我们要遵守公司规章制度，做到有章必循，有规必依。加强日常管理，员工安全知识培训，提高员工安全素质。加强设备设施检查，防止“带病作业”。排查和消除站内隐患。对于化工危险行业来说，安全历来是工作的重中之重。“安全第一预防为主综合治理”一直是危化行业安全生产、强化管理的重要原则和永恒的主题。许多安全事故的发生并不在于制度的缺失，而是在于责任意识的淡薄，在于管理安全工作的不到位。将责任落实作为安全工作的重点，预防事故的发生是安全工作的目的。

第五篇：观重返事故现场(二)《博帕尔事件》心得

观看重返危机现场二.博帕尔泄漏事件

心得体会

6月25日，车间组织管理人员观看了《重返危机现场二.印度博帕尔泄漏》事故的安全视频，影片中对印度博帕尔发生的毒气泄漏过程通过分析调查，对事故过程进行还原，深究事故发生的根本原因分析，这对我们车间管理人员触动很大。

灾难不会凭空发生，而是关键事件的连锁效应。本次危险介质MIC（异氰酸甲酯）泄漏造成了巨大的人员伤亡和后续严重的污染事故，通过观看视频，我们注意到，导致本次泄漏事故的根本原因包括：1.因盲板缺失，水进入MIC储罐而发生剧烈的化学放热反应；2.监控仪表设施故障，未对储罐内压力变化进行有效监控；3.MIC储罐强制冷冻系统被停用，无法起到降温冷却作用；4.尾气吸收罐无法有效投用，溢出的气体无法得以中和；5.火炬塔点火装置未投用，MIC溢出时无法得到燃烧处理；6.水幕吸收装置不符合安全要求，无法达到对溢出气体MIC的吸收作用。以上原因是导致危险介质泄漏，最终导致大量的人员伤亡事故。

综合以上事故原因，结合我们公司、车间对危险介质的管控要求，车间通过各级管理人员的分析，整理我们车间在今后工作的安全管理思路，决定从以下几个方面开展安全管理工作：

1.对车间安全、应急设施进行全面排查，特别是在生产工艺运行过程中的能够起到保障运行安全的设施，如次钠环保吸收装置（含碱液高位槽等应急单元）、氯化氢降膜吸收装置、氮气置换系统，以及常用的安全应急设施，如洗眼器、防化服、安全带等基础的防护用品等，同时针对生产过程中可能发生泄漏的可能性及最大泄漏量进行工艺核算，检验目前装置最大处理能力和处理量，避免出现应急设施与生产装置不配备的问题。

2.规范盲板、监控设施的日常管理。对设备设施管线的压力表、温度计、安全阀等基本的安全附件检查验证，对其符合性进行排查，保证设施的完好备用。同时，针对车间的盲板管理，依据公司的盲板管理规定，进一步排查盲板在日常管理和使用过程中存在的有章不循，落实执行不到位的问题进行检查落实，规范盲板管理管控。

3.进一步排查生产过程中存在的泄漏点、泄漏源，及时查找泄漏原因，及时进行处理，同时对可能存在危险介质（有毒有害、易燃易爆等）积聚的区域进行强制通风措施或回收处理。

4.对属地区域内涉及的危险介质应急处置措施做到全员培训，让员工清楚的掌握各类危险介质的基本危险特性，人员防护措施以及人员接触应急处置方法，即使在发生危险介质泄漏时也能够即使有效的进行应急处置，从而避免人员伤亡或发生更大范围的人员伤亡事故。

同时，针对通过本次对印度帕博尔泄漏事故的分析和深刻反思，也给我们提出了类似化学品工厂建设、选址等方面提出了相关要求，如建厂前选址时，应作危险性评价。根据危险程度留有足够的防护带。建厂后，不得临近厂区建居民区。生产和加工有毒化学品的装置，应装配传感器、自动化仪表和计算机控制等设施，提高装置的安全水平。危险化学品的储存量设置最高储存量并严格落实。涉及危险化学品的工厂应制订化学事故应急救援预案。并做到情况的公开，不仅是向场内的工人，也向周边的民众普及救援、安全常识。并定期进行事故演习，把防护、急救、脱险、疏散、抢险、现场处理等信息让有关人员都清楚等。

任何事故背后潜在的问题是多方面的。但是对于危险大的工厂的安全，如果有比较完备的应急处理方案和措施，如果能抓住技术、人、信息和组织管理等四个要素，就可以避免重大事故或灾难的发生。