转发《卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》的通知5篇

第一篇：转发《卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》的通知

转发《卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业

登记管理的通知》的通知

鲁卫医字〔2010〕77号

各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：

现将《卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》（卫医政发[2010]32号，以下简称《通知》）转发给你们，并结合我省实际，提出如下要求，请一并抓好贯彻落实。

一、根据《通知》要求，医疗机构设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，必须经原审批部门批准，并进行执业登记。目前，我厅正组织各级卫生行政部门对全省范围内开展血液透析的医疗机构进行全面检查。检查合格的单位，我厅将进行公示；达不到要求的，将予以关停。公示结束后，对无异议的医疗机构，各市卫生局要认真组织和指导辖区内有关登记机关按照《通知》要求，办理执业登记手续。

二、医疗机构设立血液透析室，应当向其执业登记机关提出申请，并提交以下资料：

㈠医疗机构上级主管卫生行政部门签署的正式申请文件，上级主管卫生行政部门为省卫生厅的，提交单位负责人签署的正式申请文件，说明申请变更登记的原因和理由；

㈡《医疗机构申请变更登记注册书》；

㈢《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件；

㈣从事血液透析工作人员名册及相关资质，包括《医师执业证书》复印件、《护士执业证书》复印件、技师需提供《专业技术职务任职资格证书》复印件；

㈤血液透析室功能区建筑平面图，并详细标明分区布局及建筑面积；

㈥血液透析室仪器设备清单；

㈦血液透析室工作制度，包括质量管理体系、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程、各项规章制度：至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等； ㈧省级卫生行政部门规定的其他材料。

三、各执业登记机关要按照《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》的要求，对申请机构进行严格审查和现场考核，审查合格的，办理相关登记手续。

对通过审核的血液透析室要在《医疗机构执业许可证》副本备注栏进行登记，同时录入“医疗机构管理信息系统”，并及时根据血液透析室设置和血液透析机数量的变化情况进行变更登记。

各市卫生行政部门要严格按照《通知》要求做好血液透析室执业登记工作，我厅将委托省卫生厅卫生监督所结合日常工作适时组织抽查。请各市卫生局于2010年8月31日前，将本市血液透析室执业登记情况报告及“医疗机构管理信息系统”更新的数据报省卫生监督所，汇总后报卫生部。

联 系 人：省卫生厅医政与医疗服务监管处 李传播

省卫生厅中医药业务处 李 檬

省卫生厅卫生监督所 方 媛

联系电话：0531-67876155，0531-67876318，0531-85599953 电子邮箱：sdjdyz1@126.com

二〇一〇年五月七日

卫生部关于对医疗机构血液透析室实行

执业登记管理的通知

卫医政发〔2010〕32号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为加强对医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下：

一、医疗机构设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。

二、医疗机构设立血液透析室，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目，并符合《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》（以下简称《基本标准》，见附件）。

部分地区和医疗机构确因地域、服务人群和服务需求等因素，设置血液透析机数量达不到标准的，须经省级卫生行政部门同意。

三、医疗机构设立血液透析室，应当向其执业登记机关提出申请，并提交以下材料：

1.医疗机构设置血液透析室申请；

2.《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件； 3.从事血液透析工作人员名册及相关资质情况； 4.血液透析室功能区建筑平面图； 5.血液透析室仪器设备清单； 6.血液透析室工作制度； 7.省级卫生行政部门规定的其他材料。

四、卫生行政部门接到医疗机构申请后，应当对其提供的材料进行资料审查，并按照《基本标准》进行实地考察、核实，同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力和医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的，在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量，并录入“医疗机构管理信息系统”。

医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更。

五、已经设立血液透析室的医疗机构，应当按照本通知要求办理登记手续，经卫生行政部门审核合格的，继续执业；经审核不合格的，应当进行整改，整改期间应当保证医疗安全；至2010年8月31日，仍达不到要求的，要予以关闭。各省级卫生行政部门应将本省血液透析室执业登记情况形成报告，并于2010年9月15日前上报我部医政司。

六、未经批准并执业登记设置血液透析室，开展血液透析活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。

本通知自发布之日起施行。施行中的有关情况可向我部医政司反映。电子邮箱:MOHYZSYLJGGLC@126.com 附件：医疗机构血液透析室基本标准（试行）

二〇一〇年三月十二日

（信息公开形式：主动公开）附件

医疗机构血液透析室基本标准（试行）

血液透析室是对患有慢性或急性肾衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者进行血液净化治疗的场所。

一、分区布局

布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。

二、人员

（一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；

（二）每台血液透析机至少配备0.4名护士；

（三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；

（四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。

三、房屋、设施

（一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；

（二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；

（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；

（四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。

四、设备

（一）基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。

（二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。

（三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。

五、规章制度

建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。

第二篇：医疗机构血液透析室管理规范

医疗机构血液透析室管理规范

第一章  总

则

第一条  为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。

第二条  本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。

第三条  地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。

第四条  各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。

第二章  管理职责

第五条  设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。

第六条  医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：

（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；

（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；

（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；

（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；

（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

第七条  血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。

第八条  血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。

第九条  血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准的要求。

第十条  血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。

第十一条  血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。

第十二条  血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。

第十三条  血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。

第十四条  血液透析室根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。

第三章  质量管理

第十五条  医疗机构设置血液透析室，应当经地方卫生行政部门批准并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。

第十六条  血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。

第十七条  血液透析室应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

第十八条  血液透析室应当建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。

第十九条  血液透析室应当建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益。

第二十条  血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。

第二十一条 血液透析室应当按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。

第二十二条  血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

第二十三条  血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

第四章      感染预防与控制

第二十四条  血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。

第二十五条  血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。

第二十六条  血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。

第二十七条  血液透析室的工作区域应当达到以下要求：

（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。

（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。

第二十八条  血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。

第二十九条  血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

（二）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

第三十条  每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

第三十一条  血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。

第三十二条  医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

第三十三条  血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

第三十四条  乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。

第三十五条  血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。

第三十六条  血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。

第三十七条  医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。

第五章  人员培训和职业安全防护

第三十八条  省级卫生行政部门应当建立血液透析室工作人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高血液透析室工作人员的业务技术水平。

第三十九条 设置血液透析室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液透析室工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。

第四十条  医疗机构应当加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。

第四十一条   血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

第六章      检查评估

第四十二条  地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定，对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。

第四十三条  卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的，应当责令其进行整改，问题严重的，责令暂停血液透析室工作。

第四十四条  医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

第四十五条  卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织，对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液透析室工作质量的持续改进。

第七章

附

则

第四十六条  本规范自发布之日起施行。

第三篇：卫生部关于加强医疗机构聘用社会医务人员执业管理的通知

卫生部关于加强医疗机构聘用社会医务人员执业管理的通知

［ 作者：佚名转贴自：本站原创点击数：553更新时间：2007-6-16文章录入：admin ］

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发文单位：卫生部

文号：卫医发[1998]第26号发布日期：1998-11-19

执行日期：1998-11-19

各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局，国家中医药管理局，部有关直属单位：近来，部分医疗机构出现擅自扩大诊疗科目，随意变换诊疗地点，不按规定办理聘用社会医务人员执业的有关手续，甚至聘用非医务人员从事诊疗活动等问题，严重违反了《医疗机构管理条例》，干扰了正常的医疗工作秩序，并由此引发了许多医疗纠纷，甚至发生医疗事故，损害了患者利益，影响医疗机构声誉，患者和社会反映强烈。为规范医疗服务，保证医疗质量，维护法律严肃性，确保人民群众的生命安全和身心健康，现对有关规定重申和明确如下：

一、严禁各级各类医疗机构将本单位的科室或业务用房租借或承包给社会非医务人员从事医疗活动。

二、医疗机构增加诊疗科目、变更执业地点，必须按照《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》的规定向原登记机关办理变更登记。对于诊疗活动超出登记范围的，按有关规定严肃处理。擅自变更执业地点按非法执业论处。

三、医疗机构根据医疗需求聘用社会医务人员时，应采用定向或公开招聘的方式进行。

社会医务人员系指取得技术职称的待聘人员或个体行医者。1999年5月1日《中华人民共和国执业医师法》实施后，则指取得执业资格的待聘人员或个体行医者。医疗机构聘用外单位离退休医务人员，可参照本条规定办理。

四、医疗机构因学科发展需要，拟请外单位在职医务人员开展医疗活动时，用人单位应与拟请人员所在单位签订用人合同。

五、聘用单位除审核拟聘人员身份证明、学历证明、执业证明、职称证明、拟聘人员任职履历及原

单位证明等相关材料外，还应组织专家对拟聘人员进行相应的技术考试或考核，并按人事部门规定办理正式聘用手续。

六、聘用的医务人员应具有经正式职称评定的主治医师以上的技术职称。

七、各级各类医疗机构要依照有关法律、法规、规章，加强对聘用和外请人员的管理，定期对所聘、外请医务人员的医德医风、技术水平进行考核评价；对考核不合格者，应及时予以辞退。

八、聘用或外请医务人员在执业过程中发生医疗纠纷或医疗事故，由用人医疗机构按有关规定负责处理。

九、县级以上卫生行政主管部门对辖区内外请在职和聘用社会医务人员执业情况进行监督管理。医疗机构外请在职和聘用本县（区）内社会医务人员执业应报县级以上卫生行政主管部门备案。聘用本县（区）以外地区的医务人员应报县级以上卫生行政部门批准。

1999年5月1日《中华人民共和国执业医师法》实施后，医务人员变更执业地点应办理变更注册手续。

凡违反本《通知》规定的，卫生行政部门应依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施

细则》，视情节责成该医疗机构限期整改直至吊销其《医疗机构执业许可证》，并追究其领导人责任。卫生行政部门要保证执法的严肃性，对医疗机构决不能以缴纳罚款取代整改，也决不允许以罚款而认同非法行医。

各地卫生行政部门应对医疗机构法人代表开展依法执业培训，加强监督管理，并根据本《通知》精神于近期内开展一次大检查，年底前将检查结果报我部医政司。

第四篇：转发卫生部关于印发医疗机构从业人员行为规范的通知的通知（推荐）

各市卫生局、食品药品监管局，省（部）属医疗机构：

现将卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局《关于印发医疗机构从业人员行为规范的通知》（卫办发〔2012〕45号）转发给你们，并提出以下要求，请一并贯彻执行。

一、加强领导，提高认识。《医疗机构从业人员行为规范》（以下简称《行为规范》）整合、细化了有关医疗卫生法律法规、规章制度中对医疗机构从业人员的要求和规定，是医疗机构从业人员的行为准则，对于进一步规范医务人员从业行为、推进卫生行风建设具有重大意义。各级卫生行政部门和医疗机构要充分认识贯彻执行《行为规范》的重要意义，将其作为医疗质量安全管理的重要内容，进一步加强领导，提高认识，探索建立长效工作机制。

二、组织学习，全员培训。各级卫生行政部门和医疗机构要组织全员学习《行为规范》的内容和要求，结合“三好一满意”、医疗质量万里行和创先争优等活动开展，针对管理人员、医师、护士、药学技术人员、医技人员及其他相关人员等不同对象，采取不同的形式组织学习培训，切实做到人人参加学习、人人知晓内容、人人执行规范，确保覆盖面达到100％。

三、抓好贯彻，强化落实。各级卫生行政部门和医疗机构要认真做好《行为规范》的贯彻落实工作，将落实情况与医疗机构的校验管理、等级评审和医务人员的考核、医德考评、医师定期考核、职称晋升、评先评优等直接挂钩，切实提高制度执行力。各市卫生行政部门在抓好学习贯彻《行为规范》的同时，要按照“谁主管，谁负责”的原则，不断加强对辖区内医疗机构及其从业人员贯彻执行情况的监督检查。对违反医疗机构从业人员行为规范的医务人员，各医疗机构要按照《行为规范》视情节轻重对其作出严肃处理；需要追究党纪、政纪责任的，由纪检监察部门按照有关程序办理。

山东省卫生厅山东省食品药品监督管理局

山东省中医药管理局

二〇一二年十月八日

第五篇：医疗机构血液透析室管理规范(国家卫计委版)

医疗机构血液透析室管理规范

第一章

总 则

第一条

为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。

第二条

本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。

第三条

地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。

第四条

各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。

第二章

管理职责

第五条

设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。

第六条

医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：

（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；

（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；

（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；

（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；

（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

第七条

血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。

第八条

血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。

第九条

血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准的要求。

第十条

血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。

第十一条

血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。

第十二条

血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。

第十三条

血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。

第十四条

血液透析室根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。

第三章

质量管理

第十五条

医疗机构设置血液透析室，应当经地方卫生行政部门批准并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。

第十六条

血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。

第十七条

血液透析室应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

第十八条

血液透析室应当建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。

第十九条

血液透析室应当建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益。

第二十条

血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。

第二十一条 血液透析室应当按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。

第二十二条

血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

第二十三条

血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

第四章

感染预防与控制

第二十四条

血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。第二十五条

血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。

第二十六条

血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。

第二十七条

血液透析室的工作区域应当达到以下要求：

（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。

（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。

第二十八条

血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。

第二十九条

血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

（二）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

第三十条

每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

第三十一条

血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。

第三十二条

医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

第三十三条

血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。第三十四条

乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。

第三十五条

血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。

第三十六条

血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。

第三十七条

医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。

第五章

人员培训和职业安全防护

第三十八条

省级卫生行政部门应当建立血液透析室工作人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高血液透析室工作人员的业务技术水平。

第三十九条 设置血液透析室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液透析室工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。

第四十条

医疗机构应当加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。

第四十一条

血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

第六章

检查评估

第四十二条

地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定，对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。

第四十三条

卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的，应当责令其进行整改，问题严重的，责令暂停血液透析室工作。

第四十四条

医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

第四十五条

卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织，对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液透析室工作质量的持续改进。

第七章 附 则

第四十六条

本规范自发布之日起施行。