妇幼保健机构妇女心理保健专科建设和管理指南

第一篇：妇幼保健机构妇女心理保健专科建设和管理指南

妇幼保健机构妇女心理保健专科建设和管理指南

(试行稿)

一、目的

为指导和加强妇幼保健机构妇女心理保健专科规范化建设和科学管理，依据《中华人民共和国精神卫生法(2012年)》、《中国妇女发展纲要(2011-2020)》、《妇幼保健机构管理办法》、《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》等法律、法规和规章，制定本指南。

二、业务介绍

为青春期、孕期、产后以及更老年期等特殊生理时期的女性，提供心理评估和心理咨询；为有心理问题或障碍者提供心理干预及转诊等服务；开展个体和群体健康教育，普及心理保健知识，预防心理疾病。

三、工作内容

1．掌握辖区妇女心理问题及疾病发生状况和影响冈素，了解辖区妇女心理保健服务提供现状，制定工作方案并实施。

2．开展心理评估，筛查心理问题，并根据实际情况提供心理健康指导、心理咨询等服务。对常见女性心理问题和障碍，提供评估、心理咨询和干预：对严重心理问题者提供转诊及随访；有条件的机构提供多种形式的心理治疗。

3．开展团体心理干预。为筛查发现有心理问题的妇女及其亲属提供团体心理辅导。

4．结合孕妇学校、健康大讲堂等形式定期开展女性心理健康教育。开展辖区心理健康教育活动，普及妇女心理健康知识。

5．与辖区精神卫生专科医院或综合医院的精神卫生科建立业务联系。

6．开展培训，推广心理评估、心理问题筛查、团体心理辅导等适宜技术和新技术，对辖区妇女心理保健工作提供技术指导和质量控制。

7．收集、分析、上报和反馈辖区妇女心理疾患的相关数据和信息。

8．开展妇女心理保健科学研究和学术交流活动。

四、服务要求

(一)人员配备与资质

妇女心理保健专科至少配备2名执业医师，1名执业护士。

执业医师应具备妇女保健、精神卫生和医学心理专业知识与技能。护士应接受心理专科岗前培训，掌握常用心理测量、心理放松训练、心理康复训练等基本技能。专科所有人员均应定期接受妇女心理保健相关的知识和技能培训。

专科负责人应当由具有从事妇女心理或妇女保健专业5年以上工作经验，并具有一定的行政管理能力，具备高级专业技术职称任职资格的执业医师担任。

有能力的机构可设立学科带头人。学科带头人应当有丰富的医疗、保健、教学、科研工作经验，在本专业领域有一定学术地位，具有高级专业技术职称任职资格，从事妇女心理保健工作8年以上。

(二)房屋设施

妇女心理保健专科应设置心理评估室、心理咨询诊室，有条件的可设置团体心理辅导室、心理治疗室等。

心理咨询室及心理治疗室建设布局符合相关建设标准及专业要求，注重隔音效果及隐私保护。

(三)设备

妇女心理专科设备设施配置，应当与专科功能相适应。基本设备是指妇女心理保健专科必备设备。

基本设备：包括心理测评工具。

有条件的机构可配备声像设备、沙盘设备、心理宣泄相关设备、心理辅助治疗设备等。(四)专科管理

妇女心理保健专科应当遵守医疗一般规章制度和全院共同规章制度，保证医疗质量及安全。建立健全并严格执行本专科规范和制度，包括本专科基本岗位职责、主要诊疗常规和管理制度。

基本岗位职责：包括心理咨询和指导、心理测量、心理评估、心理干预、健康教育等岗位职责。

主要诊疗常规：包括心理咨询和指导常规、心理测量常规、心理评估常规及心理干预常规等。

主要管理制度：包括妇女心理保健专科工作制度、心理咨询保密制度、心理咨询师工作制度、心理咨询师督导制度、健康教育制度，院内及辖区转诊、会诊及随访制度，培训工作制度、专科档案管理制度及信息资料管理制度等。

(一)门诊服务流程

对就诊者进行接诊登记、询问病史，进行体格检查、膳食营养分析与评估、相关指标辅助检查，进行综合评估。对综合评估正常者进行健康指导；综合评估异常者进行个体化营养治疗及运动指导，定期复诊和转诊，并进行相关指标的定期监测与管理。

妇女营养专科门诊服务流程见图1。

(二)服务记录表单

包括营养门诊登记表、膳食调查及营养评估表、营养干预个案表、辅助检查申请及报告单、会诊及转诊登记表、随访登记表。各种记录应及时、完整、准确、规范，资料定期归档整理等，实施电子化管理。

六、主要技术规范和指南 1．《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》(卫妇社发[2011]56号)颁布单位：原卫生部 颁布时间：2011-6-23 2．《中国居民膳食指南(2011年)》 颁布单位：原卫生部中国营养学会组

3.中华人民共和国卫生行业标准——妊娠期糖尿病诊断(2011年)(W31．$3201 1)实施时间：2011-12-1

妇幼保健机构更老年期保健专科建设和管理指南

(试行稿)

一、目的

为指导和加强妇幼保健机构更老年期保健专科规范化建设和科学管理，依据《中国妇女发展纲要(2011—2020)》和《妇幼保健机构管理办法》等法律和规章，制定本指南。

二、业务介绍

为更老年期妇女提供个体化的保健服务和健康管理，包括心理、营养、运动和性保健咨询指导及健康教育；自我保健和自我健康监测的指导；更老年期疾病预防及早诊早治服务；开展辖区更老年期保健的健康教育。

三、工作内容

1．掌握辖区内更老年期妇女健康状况、疾病发生情况和影响因素，了解辖区更老年保健服务提供现状，制定工作方案并实施。

2．开展更老年期妇女心理、营养、运动和性保健等常见问题的咨询指导与健康教育，指导其进行自我保健和自我健康监测。

3．提供更老年期妇女健康评估，包括体格检查、专科检查(包括乳腺和妇科检查)和实验室检查(包括内分泌检查)，进行心理、营养、运动功能等评估。开展更年期综合症筛查，并提供指导、干预及转诊。

4．定期进行更老年期妇女常见肿瘤及慢性疾病筛查，提供疾病早期诊断、治疗及转诊服务。

5．与辖区内相关部门协作开展辖区更老年期保健健康教育，提高更老年期妇女的自我保健意识。

6．开展培训，推广更老年期疾病防治适宜技术和新技术，对辖区更老年期保健工作提供技术指导和质量控制。

7．收集、分析、上报和反馈辖区妇女更老年期疾病防治的相关数据和信息。8．开展更老年保健科学研究和学术交流活动。

四、服务要求

(一)人员配备与资质

更老年期保健专科应至少配备3名执业医师，2名执业护士。执业医师应具备妇产科与妇女保健专业的相关知识与技能，专科所有人员均应定期接受妇科内分泌、营养、心理相关知识和技能培训。

专科负责人应当由具有从事妇产科或妇女保健专业8年以上工作经验，并具有一定的行政管理能力，具备高级专业技术职称任职资格的执业医师担任。

设立学科带头人。学科带头人应有丰富的医疗、保健、教学和科研工作经验，在本专业领域有一定学术地位，具有高级专业技术职称任职资格，从事妇产科或妇女保健专业10年以上。

(二)房屋设施

更老年期保健专科门诊应当设置独立的诊室、检查室、心理测查室、功能检查室和示教室。各区域布局合理，就诊流程便捷，并有良好的私密性以保护患者隐私。

(三)设备

更老年期保健专科设备配置应当与专科功能相适应。基本设备是指更老年期保健专科必备设备；相关设备是指与更老年期保健专科服务相关，本机构拥有并能够为更老年期保健专科服务的设备。

基本设备：包括体重秤、血压计、妇科检查床及相关检查设备、骨密度检查相关设备、盆底功能康复设备、人体成分分析仪，营养、心理评估和健康管理软件等。主要管理制度：包括更老年期保健专科工作制度、健康教育制度、健康管理制度、更老年期疾病筛查制度，院内及辖区会诊、转诊及随访制度，基层指导工作制度、培训工作制度及信息资料管理制度等。

五、服务流程(一)门诊服务流程

对就诊者进行接诊登记、询问病史，进行营养、心理、运动、生活习惯等方面的评估，根据评估结果安排进一步医学检查，包括一般体格检查、妇科、乳腺检查和相关辅助检查等，根据诊断结果，正常者定期进行健康管理；异常者安排本专科治疗、院内转诊或院外转诊及随访，定期复诊评估，同时纳入健康管理。

(二)服务过程记录表单

包括门诊登记表、疾病个案表、知情同意书、辅助检查申请和报告单、会诊及转诊登记表、随访登记表。各种记录应及时、完整、准确、规范，资料定期归档整理等，实施电子化管理。

六、主要技术规范和指南

1．《宫颈癌检查技术操作手册》

颁布单位：原卫生部妇幼保健与社区卫生司

颁布时间：2009—8

2．《农村妇女“两癌”检查项目管理方案》(卫妇社发[2009]61号)

颁布单位：原卫生部

颁布时间：2009—6—24(没有找到更新版)

3．《农村妇女宫颈癌检查项目技术方案(试行)》(卫办妇社发[2009]135号)

颁布单位：原卫生部

颁布时间：2009．8．24

4．卫生部办公厅关于印发农村妇女乳腺癌检查项目实施方案和技术方案(2009—2011年)的通知(卫办疾控函[2009]612号)

颁布单位：原卫生部

颁布时间：2009．7。3

5．《绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程》

发布机构：中华医学会妇产科学分会绝经学组等

6．《妇女常见病筛查技术指南》

出版机构：人民卫生出版社

出版时间：2013 5 6

7．《绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程》

发布机构：中华医学会妇产科学分会绝经学组

妇幼保健机构青少年保健专科建设和管理指南

(试行稿)

一、目的

为指导和加强妇幼保健机构青少年保健专科规范化建设和科学管理，依据《中华人民共和**婴保健法》、《学校卫生管理条例》、《妇幼保健机构管理办法》和《全国儿童保健工作规范(试行)》等相关法律和规章，制定本指南。

二、业务介绍

为10—24岁青少年提供生理、心理、性与生殖健康咨询指导和健康教育；提供保密和便捷的医学检查、治疗处理及转诊等综合服务和健康管理；与多部门合作开展面向学校、社区、在职场所青少年的健康教育；对辖区青少年保健服务提供技术指导和质量控制。

三、工作内容

1．掌握辖区青少年常见生理、心理问题与常见疾病的发牛状况和影响因素；了解辖区青少年保健服务提供现状，制定工作方案并实施。

2．提供生理、心理、性与生殖健康咨询与指导，包括：一般生长发育和营养、性发育及相关心理发育和心理卫生、常见生殖健康疾病的防治和预防非意愿性妊娠的咨询指导等。

3．提供青少年常见问题和疾病(如：生长发育异常、营养性疾病、性与生殖健康相关疾病、常见心理问题等)的筛查，对检查出异常情况的青少年提供咨询、指导、诊治、转诊及健康管理服务。

4．提供青少年体质发育评估与指导，对青少年体质发育常见问题提供咨询、指导、诊治及转诊服务。

5．开展青少年友女了服务。注意保护青少年个人隐私、提供便捷的服务时间、符合青少年特点的服务环境及优惠的服务政策。

6．与教育、共青团组织、社区及企业等部门合作，开展多种形式青少年保健健康教育，向青少年宣传卫生常识、性生理及心理卫生、常见疾病防治等知识。

7．开展培训，推广青少年常见生理、心理问题与疾病防治的适宜技术和新技术，指导辖区开展青少年保健服务，提供技术指导和质量控制。

8．收集、整理、分析、上报和反馈辖区青少年保健的相关数据和信息。9．开展青少年保健科学研究和学术交流活动。

四、服务要求

(一)人员配备与资质

青少年保健专科至少配备2名执业医师(男女医师各1名)、1名执业护士。

执业医师应具备儿科、儿童保健、妇产科、妇女保健和内外科等专业知识与技能，能够根据不同年龄特点和成熟度提供个性化的医疗保健服务。专科所有人员均应定期接受青少年心理、青少年营养与性发育、青少年人际交往等知识和技能培训；应具有以青少年为核心的服务理念，尊重青少年的文化背景、习俗和意愿；性格外向开朗，善于和青少年交流沟通并热爱本职工作。

专科负责人应由在妇幼保健相关领域工作5年以上，并具有一定的行政管理能力，取得高级专业技术职称任职资格的执业医师担任。

设立学科带头人，学科带头人应有丰富的医疗、保健、教学和科研工作经验，在本专业领域有一定学术地位，具备多学科医学背景，具有高级专业技术职称任职资格，从事相关领域工作10年以上。

(二)房屋设施

青少年保健专科应设青少年保健门诊，开设24小时咨询热线电话。专科设诊室、咨询室、检查室、宣教室，应有一个温馨的前台接待处和独立候诊区，候诊区开设免费上网服务，咨询室和宣教室独立设置，装饰和布局应符合青少年心理特点。总面积应不少于80平方米。有条件的可开设门诊手术室、单独的检验室。

在咨询、检查和治疗区域应注意保护青少年的个人隐私，房间内应自。隔离屏障，有条件的机构为男女青少年提供分开服务的场所。

(三)设备

青少年保健专科设备设施配置，应当与专科功能相适应。基本设备是指青少年保健专科必备设备；相关设备是指与青少年保健服务相关，本机构拥有并能够为青少年保健专科服务的设备。

基本设备：包括咨询桌椅、血压计、体温计、身高体重计、皮褶厚度计、女性生殖器模型、男性生殖器模型、妇科检查床、妇科检查设备，有播放宣传资料的电器设备如：影碟机、录像机、电视机及电脑、展板等，有放置各种宣传材料的架子或书架及宣教材料。

相关设备：包括骨密度检测仪、体成分分析仪、营养分析软件、心理评估软件、沙盘设备、肺功能检测仪，相关检验设备等。

(四)专科管理

青少年保健专科应当遵守医疗一般规章制度和全院共同规章制度，保证医疗质量及医疗安全。建立健全并严格执行本专科相关规范和制度，包括本专科基本岗位职责、主要诊疗常规和管理制度。

基本岗位职责：包括男性检查、女性检查、健康评估、心理咨询、营养咨询、健康教育及健康管理等岗位职责。

主要诊疗常规：包括男性检查常规、女性检查常规、健康评估常规、营养及心理相关疾病的筛查和评估常规、常见问题和疾病的诊疗常规、常见问题咨询指导常规等。

主要管理制度：包括青少年保健工作制度、志愿者工作制度、健康教育制度、健康管理制度、保密制度，院内及辖区转诊、会诊及随访制度，培训工作制度、基层指导工作制度及信息资料管理制度等。

五、服务流程

(一)门诊服务流程

青少年就诊登记，询问病史，医生提供医学咨询和健康教育：情况异常者根据需要进行医学检查、诊断和本专科内治疗，本专科无法治疗者，转本院相关科室治疗，并按规定时间回本专科进行复诊和重新评估。对本院无法确诊及治疗的疾病，根据病情建议转到专科医院或上一级妇幼保健机构进行诊治。刘就诊的青少年应进行随访，纳入健康管理。

青少年保健专科门诊服务流程见图1。

(二)服务记表录单

包括青少年保健24小时咨询电话登记本、门诊登记表、门诊个案表、知情同意书、辅助检查申请及报告单、会诊及转诊记录单、随访记录单。各种记录应及时、完整、准确、规范，资料定期归档整理等，实施电子化管理。

六、主要技术规范和指南 1．《学校卫生管理条例》(国家教育委员会令第27号)颁布单位：国家教育委员会 颁布时间：1998．3—6 2．《全国儿童保健工作规范(试行)》(卫妇社发[2009]235号)颁布单位：原卫生部

颁布时间：2009—12—17 3．《矮身材儿童诊治指南(2008)》

发布机构：中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 4．《儿童单纯性肥胖症防治常规(2000年)》 发布机构：中华医学会儿科学分会儿童保健学组 5．《青少年工作指南：基层卫生工作者参考手册》

妇幼保健机构妇女心理保健专科建设和管理指南

(试行稿)

一、目的

为指导和加强妇幼保健机构妇女心理保健专科规范化建设和科学管理，依据《中华人民共和国精神卫生法(2012年)》、《中国妇女发展纲要(2011-2020)》、《妇幼保健机构管理办法》、《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作

规范》等法律、法规和规章，制定本指南。

二、业务介绍 为青春期、孕期、产后以及更老年期等特殊生理时期的女性，提供心理评估和心理咨询；为有心理问题或障碍者提供心理干预及转诊等服务；开展个体和群体健康教育，普及心理保健知识，预防心理疾病。

三、工作内容

1．掌握辖区妇女心理问题及疾病发生状况和影响冈素，了解辖区妇女心理保健服务提供现状，制定工作方案并实施。

2．开展心理评估，筛查心理问题，并根据实际情况提供心理健康指导、心理咨询等服务。对常见女性心理问题和障碍，提供评估、心理咨询和干预：对严重心理问题者提供转诊及随访；有条件的机构提供多种形式的心理治疗。

3．开展团体心理干预。为筛查发现有心理问题的妇女及其亲属提供团体心理辅导。4．结合孕妇学校、健康大讲堂等形式定期开展女性心理健康教育。开展辖区心理健康教育活动，普及妇女心理健康知识。

5．与辖区精神卫生专科医院或综合医院的精神卫生科建立业务联系。

6．开展培训，推广心理评估、心理问题筛查、团体心理辅导等适宜技术和新技术，对辖区妇女心理保健工作提供技术指导和质量控制。

7．收集、分析、上报和反馈辖区妇女心理疾患的相关数据和信息。8．开展妇女心理保健科学研究和学术交流活动。

四、服务要求

(一)人员配备与资质

妇女心理保健专科至少配备2名执业医师，1名执业护士。

执业医师应具备妇女保健、精神卫生和医学心理专业知识与技能。护士应接受心理专科岗前培训，掌握常用心理测量、心理放松训练、心理康复训练等基本技能。专科所有人员均应定期接受妇女心理保健相关的知识和技能培训。

专科负责人应当由具有从事妇女心理或妇女保健专业5年以上工作经验，并具有一定的行政管理能力，具备高级专业技术职称任职资格的执业医师担任。

有能力的机构可设立学科带头人。学科带头人应当有丰富的医疗、保健、教学、科研工作经验，在本专业领域有一定学术地位，具有高级专业技术职称任职资格，从事妇女心理保健工作8年以上。

(二)房屋设施

妇女心理保健专科应设置心理评估室、心理咨询诊室，有条件的可设置团体心理辅导室、心理治疗室等。

心理咨询室及心理治疗室建设布局符合相关建设标准及专业要求，注重隔音效果及隐私保护。

(三)设备

妇女心理专科设备设施配置，应当与专科功能相适应。基本设备是指妇女心理保健专科必备设备。基本设备：包括心理测评工具。

有条件的机构可配备声像设备、沙盘设备、心理宣泄相关设备、心理辅助治疗设备等。

(四)专科管理

妇女心理保健专科应当遵守医疗一般规章制度和全院共同规章制度，保证医疗质量及安全。建立健全并严格执行本专科规范和制度，包括本专科基本岗位职责、主要诊疗常规和管理制度。

基本岗位职责：包括心理咨询和指导、心理测量、心理评估、心理干预、健康教育等岗位职责。

主要诊疗常规：包括心理咨询和指导常规、心理测量常规、心理评估常规及心理干预常规等。

主要管理制度：包括妇女心理保健专科工作制度、心理咨询保密制度、心理咨询师工作制度、心理咨询师督导制度、健康教育制度，院内及辖区转诊、会诊及随访制度，培训工作制度、专科档案管理制度及信息资料管理制度等。

五、服务流程(一)门诊服务流程

对前来咨询或就诊的妇女，进行接诊登记、询问病史和症状测评，根据个体情况进行心理测量。测评结果正常的妇女进行心理卫生的健康指导，采取各种方式调整心理状态。测评结果异常或有需求的妇女由持有心理咨询师资格证的医生进行专业咨询指导，根据需求进行心理咨询或心理治疗，定期随访，心理干预效果不佳者知情同意后转诊至精神卫生专科进一步治疗。心理评估及心理测量可疑患有精神疾患、神经症的患者，填写转诊单，患者知情同意后转诊至精神卫生专科进一步治疗。

心理保健专科门诊服务流程见图1。图1妇女心理保健专科门诊服务流程图(二)服务记录表单

包括心理专科门诊预约登记表、心理咨询登记表、心理评估登记表、心理干预登记表；心理评估表(SCL-90、焦虑症、抑郁量表、疑病量表、精神病态量表、神经衰弱量表等)、心理干预知情同意书、会诊及转诊登记表、随访登记表等。各种记录应及时、完整、准确、规范，资料定期归档整理等，实施电子化管理。

六、主要技术规范和指南 1．《孕产期保健工作规范》(卫妇社发[2011]56号)颁布单位：原卫生部 颁布时间：2011—6—23 2．《中国精神障碍防治指南》

发布机构：

原卫生部疾病控制司，中国疾病预防控制中心、精神卫生中心、中华医学会精神病分会和北京大学精神卫生研究所牵头编写书籍

3．《临床诊疗指南一精神病学分册》 作者：中华医学会

出版社：人民卫生出版社 出版时间：2006-2-1

第二篇：妇女心理保健工作制度

妇女心理保健工作制度

1、根据妇女一生经历的特殊阶段的心理特点，进行青春期、孕产期、更年期的心理卫生健康教育，促进妇女的心理健康。

2、充分利用我院“孕妇学校”等公众场合，进行孕产期心理辅导。

3、院内开设青春期、更年期门诊，做好青春期、更年期妇女等重点人群的心理保健相关工作。

4、接受院内各科室轻度心理障碍患者的转介，并有相关记录。

5、有针对性的进行个人和团体的心理咨询、心理治疗，遵守保密制度。

6、做好更年期综合症、产后抑郁重点人群个案管理，7、做好转介登记等各种记录，定期进行自查，找出问题和缺陷，不断改进。

8、接受院内职能部门的督查。

9、心理工作者，要不断完善个人的人格，并做好技术成长，不定期接受上级或同辈心理专家的督导。

二〇一七年二月十日

第三篇：妇女保健和儿童保健管理

妇女保健和儿童保健管理

2013年8月

• 四个部分 • 文件依据

• 管理要求

• 相关技术

• 信息要求

• 基本公共卫生服务的文件依据

• 卫生部关于印发国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的通知

• 黑龙江省卫生厅关于印发社区卫生服务工作制度的通知（黑卫发[2011]59号）

• 黑龙江省卫生厅关于印发社区卫生服务工作规范的通知（黑卫发[2011]60号）

• 黑龙江省卫生厅财政局关于印发基本公共卫生服务项目（2011版）实施方案的通知（黑卫办发[2011]458号）

• 哈卫联发[2011]30号 转发黑卫办发[2011]458号文件 • “国家基本公共卫生服务规范”

• 包括10类41项服务内容，11个服务规范…..【11类43项】 • 城乡居民健康档案管理服务规范 • 健康教育服务规范 • 预防接种服务规范 • 0～6岁儿童健康管理服务规范 • 孕产妇健康管理服务规范 • 老年人健康管理服务规范 • 高血压患者健康管理服务规范 • 2型糖尿病患者健康管理服务规范 • 重性精神疾病患者管理服务规范

• 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 • 卫生监督协管服务规范

• 2011版规范

• 《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。《规范》所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。

• 乡镇卫生院和社区卫生服务中心是孕产妇健康管理和儿童健康管理的主体。社区卫生服务站和村卫生所承担能承担的工作。（说明的是谁来服务的问题）• 孕产妇健康管理规范和儿童管理规范是服务的基本依据（说明的是依据什么来做的问题）

• 妇幼保健机构对基层单位妇女、儿童保健进行指导。（说明的是谁来提供技术支持的问题）

• 卫生行政部门要组织绩效考核（说明的是谁来考核和管理的问题）

• 妇女保健的内容  围婚期保健

 孕期保健

妊娠期和产褥期保健 哺乳期保健

 围绝经期保健：健康教育、提供心理社会支持

、营养指导、性生活指导、用药指导

普查

 老年期保健

 计划生育指导

避孕方法的选择等  妇女常见病的防治

 职业妇女健康

• 孕产妇健康管理的管理要求

• 重点解读

黑龙江省孕产妇健康管理服务项目实施方案

• 其制定依据是国家基本公共卫生服务规范中的孕产妇健康管理服务规范

• 黑龙江省孕产妇健康管理服务项目实施方案 •

一、项目目标 •

二、项目实施范围和对象

三、项目服务内容

四、项目组织管理

五、服务内容及流程

六、项目实施的基本条件

七、项目执行时间

八、项目督导评估

• 项目目标

（一）总目标

• 通过宣传、健康教育和免费为城乡孕产妇提供5次孕期健康管理和2次产后访视服务，降低孕产死亡率，保障母婴健康，逐步建立以政府主导、多部门协作、区域医疗资源整合、全社会参与的孕产期保健服务模式和协作机制，提高基层医疗卫生机构的服务能力，逐步提高广大孕产妇自我保健意识和健康水平。• 项目目标 •

（二）目标

1、早孕健册率达到80%以上； •

2、孕产妇健康管理率达到95%以上； •

3、孕产妇住院分娩率达到95%以上； •

4、产后访视率达到95%以上。

• 项目实施范围和对象 • 全省范围内所有孕产妇。• 项目服务内容

（一）严格执行国家项目相关规定。

• 按照卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中的《孕产妇健康管理服务规范》，认真做好孕产妇健康管理各项工作。• 项目服务内容

（二）强化孕产妇健康管理技术培训

• 从事孕产妇健康管理服务的人员应取得相应的执业医师（执业助理医师）或执业护士资格。重点加强社区卫生服务中心和乡（镇）卫生院妇女保健技术人员的培训，重点培训卫生部《孕产妇健康管理服务规范》要求的技术。• 项目服务内容

（三）免费提供孕产妇健康管理服务

• 按照卫生部《孕产妇健康管理服务规范》，免费为辖区内孕产妇提供基本保健服务。服务应包括建立《黑龙江省母子健康手册》，孕期五次健康管理和产后二次访视服务。不愿意在定点机构检查的孕妇，不能享受免费孕产妇健康管理服务，但必须告知相关信息。

• 项目服务内容

（四）信息收集和管理。

• 进一步建立健全全省妇幼保健信息网络的建设，加强相关人员的的信息管理培训，做好孕产妇健康管理服务各项登记，同时按照年报和三网监测信息登记、上报、质控等制度和要求，不断完善基层妇幼卫生信息上报工作，提高信息质量，为政府决策提供依据。

• 项目组织管理

（一）组织管理

• 1.省卫生厅负责全省孕产妇健康管理服务工作的组织、协调、监督、管理等；负责制定孕产妇健康管理服务工作方案、组织成立专家技术指导组、指导质控工作、对相关信息进行管理等。•

2、各级卫生行政部门应负责本地区孕产妇健康管理服务工作的组织、协调和监督指导；制定实施方案；落实有关经费；确定孕产妇健康管理服务机构，建立转诊机制；组织成立专家技术指导组；开展人员培训；管理相关信息；对项目实施监督。• 项目组织管理

（二）省妇幼保健院为省级技术指导单位，配合卫生行政部门进行市（地）、县（市、区）级师资培训与考核，并承担项目技术指导和信息管理工作。市（地）、县（市、区）级妇幼保健机构配合同级卫生行政部门对项目实施机构进行管理、技术指导、业务培训、绩效考核，并承担辖区内信息管理工作。

• 项目组织管理

（三）孕产妇健康管理服务机构的确定及职责

1、孕产妇健康管理服务机构原则应设在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）作为服务定点机构，暂时不具备条件的社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院，卫生局可根据实际情况，指定辖区内符合条件并愿意提供服务的妇幼保健机构承担。各地定点机构以市为单位报省卫生厅备案。• 项目组织管理

2、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等项目实施定点机构，必须按照卫生部《孕产妇健康管理服务规范》及本方案具体要求，提供规范的孕产妇保健服务，并明确公示和告知孕妇提供免费检查的项目，高危孕妇必须增加的自费检查项目要明确告知，做到知情选择。履行信息上报职责，及时向辖区妇幼保健院上报信息。• 服务内容及流程 •

（一）孕情管理

（二）孕早期健康管理

（三）孕中期健康管理

（四）孕晚期健康管理

（五）分娩信息的反馈

（六）产后访视

（七）产后42天健康检查

（八）信息收集和上报

• 孕情管理

• 社区卫生机构和乡镇卫生院医务人员、村卫生室村医和村级保健员、以及计生专干、定期入户调查、了解、登记本辖区内育龄妇女和孕妇基本情况，并向孕妇告知本区域提供免费健康管理的定点医疗保健机构。• 孕早期健康管理

1、孕12周前，建立《黑龙江省母子健康手册》。孕妇凭户口本、身份证（无户口本或身份证者需出具村（居）委会证明）、流动人口凭身份证和居住地村（居）委会在本辖区居住证明，到定点机构建立《黑龙江省母子健康手册》。• 孕早期健康管理

• 2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。• 孕早期健康管理

• 3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。

• 4.根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。• 孕中期健康管理

• 孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

• 1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。• 孕中期健康管理

• 2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

• 3.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。• 孕晚期健康管理

• 1.督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。

• 2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

• 3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。• 分娩信息的反馈

• 助产机构在产妇分娩24小时内将《黑龙江省母子健康手册》上“产后访视联系卡”交产妇家属，48小时内将产妇分娩信息交到产妇所在地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院登记相关孕产妇及新生儿信息，并在“产后访视联系卡”盖章后交回分娩医院，表明产妇已在定点服务机构登记。已盖章的“产后访视联系卡”作为助产机构签发出生医学证明的凭证之一。• 产后访视

• 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

• 1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。

• 2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。• 产后访视

• 3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。

• 4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。

• 产后42天健康检查

• 1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。

• 2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。• 3.对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。• 信息收集和上报

• 定点服务机构应按有关要求做好孕产妇保健健康管理项目相关信息的登记、统计和上报工作。各级妇幼保健机构指导辖区完善信息管理网络，全面掌握项目工作开展情况，为项目绩效考核及项目资金拨付提供依据。• 项目实施基本条件

（一）人员条件

1、从事孕产妇保健人员应取得执业医师或助理医师、执业护士执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训和考核合格。•

2、在岗人员需定期接受孕产妇保健专业知识与技能培训，并获得继续医学教育学分。• 项目实施基本条件 •

（二）业务用房及设备

1、孕产期保健业务用房。孕产期保健用房分为产前保健和产后保健用房，总面积不少于30平方米，房间通风透气，采光良好；宣教室一间（可与其他宣教场所合用），配置放像设备，设宣教橱窗或宣教版面及挂图。• 项目实施基本条件

2、设备。备有妇科检查床、产科专用检查床、血压计、身高体重计、听诊器、骨盆测量器、测量软尺、胎心听诊器、计算机（专用）、氧气瓶（袋）、体温计、新生儿量床，婴儿体重称、鹅颈灯、妇科检查器械、洗手池、污物桶、消毒物品和设施。为保护妇女个人隐私应备有屏风或窗帘等物品，检查床之间应备有隔离屏障。• 项目实施基本条件

3、检验设备。有血常规检测、尿常规检测、阴道分泌物常规检查、肝功能、肾功能及乙肝表面抗原检测。• 项目督导评估

（一）在当地政府的领导下，各级卫生行政部门要将孕产妇健康管理项目纳入绩效考核内容。对考核不达标者限期整改，如限期整改仍不达标者，取消定点机构从事项目工作的资质。•

（二）各级妇幼保健机构配合卫生行政部门对项目进行督导考核，考核结果与评优和经费安排挂钩。• 项目实施基本条件

（三）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、资金管理、人员培训、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度等。

（四）督导频次：按上级最新文件执行 • 孕产妇健康管理的技术依据 • 1、7版妇产科学

2、基本公共卫生服务规范及卫生部关于印发《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》2011年7月18日下发。•

3、相关诊断学和病历书写规范 •

4、国家、省相关公共卫生培训教材 • 对基层妇女保健人员培训什么 工作职责——该做些什么;

诊疗技术: 早孕诊断、产科检查;

主要合并症和并发症的早期症状及危害;

相关保健技术:健康教育、心理、营养、家庭支持等。

• 0-6岁儿童健康管理 服务内容及流程

（一）新生儿信息的获取。助产机构在产妇分娩24小时内将《黑龙江省母子健康手册》上“产后访视联系卡”交产妇家属，48小时内将产妇分娩信息交到产妇所在地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院登记相关孕产妇及新生儿信息，并在“产后访视联系卡”上盖章后交回分娩医院，表明新生儿已在定点服务机构登记。已盖章的“产后访视联系卡”作为助产机构签发出生医学证明的凭证之一。•

（二）新生儿家庭访视

新生儿出院后１周内，社区卫生服务中心或乡镇卫生院医务人员到新生儿家中进行新生儿家庭访视，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时在《黑龙江省母子健康手册》进行记录。

• 根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。•

（三）新生儿满月健康管理

新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。•

（四）婴幼儿健康管理

满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。

• 在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。•

（五）学龄前儿童健康管理

为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。•

（六）健康问题处理

对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。

（七）信息收集和上报。定点服务机构应按有关要求做好0-6岁儿童健康管理服务项目相关信息的登记、统计和上报工作。各级妇幼保健机构指导辖区完善信息管理网络，全面掌握项目工作开展情况，为项目绩效考核及项目资金拨付提供依据。• 儿童健康管理实施基本条件

（一）人员条件。

1、从事0-6岁儿童健康管理服务的保健人员应取得执业医师或助理医师、执业护士执业资格，并接受过0-6岁儿童健康管理服务专业技术培训和考核合格。

2、在岗人员需定期接受儿童保健专业知识与技能培训，并获得继续医学教育学分。•

（二）业务用房及设备。

1.儿童保健门诊用房：门诊应设立分诊区、候诊区、儿童体格测量室、儿童体检室、儿童智力筛查室等。

2.设备：量床、体重计、儿童体检信息管理电脑、打印机、智力筛查工具等。

3.检验设备：能开展血常规的检验设备。•

（三）服务要求

1、乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应通过妇幼卫生网络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径掌握辖区中的适龄儿童数，并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好儿童的健康管理。

2、加强宣传，向儿童监护人告知服务内容，使更多的儿童家长愿意接受服务。

3、儿童健康管理服务在时间上应与预防接种时间相结合。对其进行体重、身长（高）测量，并提供健康指导服务。

4、每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。

5、积极应用中医药方法，为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。

• 儿童健康管理的技术依据 • 1、7版儿科学

2、基本公共卫生服务规范和全国儿童保健工作规范和技术规范（已放到妇幼保健院所邮箱）•

3、诊断学和病例书写

4、国家相关基本公共卫生培训教材 • 其它需要说明的问题

1、按要求建立工作制度，孕产妇健康管理工作制度、孕产妇健康管理双向转诊制度、孕产妇健康信息管理工作制度，儿童健康管理工作制度等

2、按上级及规范要求要求建立规范表、卡、簿（我们已通过区保健院所已培训至基层、完全按国家要求设计，在我市尚没实现信息化管理的前提下，按基本公共卫生要求并不复杂）•

3、需要不断的学习，孕产妇儿童健康档案的中的相关内容要真实，认真阅读填写说明，要符合孕产妇、儿童的特点（宫高、腹围、新生儿心率、呼吸频次等）

3、孕产妇、儿童健康档案归档要求按本地区整体健康档案管理要求进行，不可以缺少内容。（常见的问题是产后访视记录未在整体档案中、儿童档案中缺少4-6岁儿童检查记录）•

4、妇幼健康教育工作的材料归档：按健康教育规范进行。由社区卫生服务中心和乡镇卫生院健教人员统一管理。• 省要求的孕产妇管理档案  表1

基本情况表

 表2

第1次产前随访记录表

 表3

初筛分类表

 表4

第2-5次产前随访记录表  表5

产后访视记录表

 表6

产后42天产妇健康检查记录表

• 社区卫生服务中心、乡镇卫生院妇幼保健信息管理要求 •

一、掌握本辖区内最新居民总人口资料

•（1）总人口数；（2）常住户籍人口数（农、非农）；（3）常住非户籍人口数：（4）育龄妇女数（农、非农）（5）孕妇数；（6）产妇数（农、非农）；（7）0-6岁儿童数；（8）更年期妇女数，并计算他们各自占总人口比例；（9）准备怀孕的妇女；（10）35-59岁农村妇女数，并计算他们各自占总人口比例。•

二、掌握辖区妇幼居民建档数（1）孕妇建档数；（2）产妇建档数；（3）新生儿建档数；（4）0-12个月婴儿建档数；（5）12-36个月岁儿童建档数；（6）育龄妇女建档数；（7）更年期妇女建档数

三、建立妇幼保健工作基础登记

•（1）辖区孕产妇死亡登记本、5岁以下儿童死亡登记本、死胎、死产登记本，其中非户籍人口(省外户籍)要单独建册或有明显标注。

•（2）辖区7岁以下儿童花名册、孕产妇保健服务登记本、高危孕产妇管理登记本、7岁以下儿童保健服务登记本、体弱儿管理登记本、当年出生活产登记本。其中孕产妇和儿童保健服务登记本上要含妇幼卫生年报表上列出的相关项目，不得缺项。当年出生活产登记本上应含父母信息、户籍、住址、是否住院分娩、是否为剖宫产、如是非住院分娩是否为新法接生等。•

四、妇幼保健信息上报要求

1、固定专人负责报表的上报工作，人员要相对固定，当岗位调换时交于新上岗人员，并将填报要求详细交班，报表单位换人请通知本辖区妇幼保健院、所。

2、按规定时间报表，不得迟报，报表只填写一份，复印留底，原件上报。

• 3表格要用钢笔或碳素笔逐项填写，不得使用油笔或铅笔。书写工整、字迹清晰、上报统一印制的表格。

4、报表逐项填写，表内不许有空项。“0”为有效数字。•

5、表内数据要如实填写，不允许编造或涂改数据，上报前按要求进行逻辑关系检查，确保表中的数据准确无误。•

6、填表人、单位审表人要按要求签名，加盖公章后上报。• 请联系我们 以便我们更好的沟通

第四篇：妇幼保健机构管理评审自查报告

妇幼保健机构管理评审(二级)自查报告

**省妇幼保健机构管理评审委员会：

根据《**省医院管理评审实施细则》要求，我院领导积极部署管理评审工作，召开“创建二级优秀妇幼保健院动员大会”提高认识，统一思想，成立了以院长牵头的管理评审工作领导小组及办公室，针对评审标准逐条自查整改，督导落实，使医院的管理工作上了一个新的台阶。医院无《**省医院管理评审否决标准》任意一项情况，基本达到**省二级妇幼保健机构评审要求，下面就我院开展的各项工作，针对管理评审标准及医院管理评审否决标准逐条落实情况向**省妇幼保健机构管理评审委员会报告如下：

一、否决标准执行情况

1、依法执业：我院无违反相关法律、法规及超范围执业、外包、租赁科室情况，无非执业医、护、技人员从事诊疗护理工作，无非法采、供血。

2、医疗安全：我院未发生一、二级医疗事故。

3、重大事故：无违纪事件发生；财务工作无违法事件；无因管理原因直接造成重大事件；无被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评以及受到行政处罚情况。

4、有关控制指标：完成了卫生行政部门规定的宏观指标；本地区2008年无孕产妇死亡瞒报现象；本地区2008年活产或婴儿死亡漏报低于20%。

二、自查情况

1、机构管理

1.1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《母婴保健法》、《母婴保健实施办法》、《职业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条理》、《医疗事故处理条理》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健全各项规章制度和岗位责任制。

1.2、组织机构和管理：我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理执业化进程。院级领导接受社区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。1.3、人力资源管理：

1.3.1保健专业卫生技术人员配备不符合评审要求，专业技术人员均具备相应岗位任职资格。各管理部门负责人参加相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继2 续教育制度并组织实施。

1.3.6聘用的三级医师结构合理：临床保健科室聘任医师结构,达不到评审要求。

1.3.7护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要： 其中护理人员占卫生技术人员比例小50%。

医技人员大专以上学历占40%以上, 1.3.8医技人员专业职称不合理,无副主任技师。严格实行岗位职务聘用制，对各类人员实行岗位职务聘任制，对技术人员实行职称评聘分离制。制定了卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力评价办法与程序，并建立个人技术档案，每两年评价1次。

1.4科研管理：医院制定了科研管理制度，每年投入科研经费超过业务收入的1%，有科研计划，并组织实施。近两来有二项获“国家科研成果奖”。1.5、医疗、医技、药事、输血管理：建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。定期召开会议研究和部署质量安全改进工作，建立医疗风险预警机制，增强反映和处理能力。各相关职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

1.6、应急管理：有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部3

发生的突发事件。

1.7、信息系统：能够系统、及时、准确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。信息系统满足妇幼保健机构管理和医疗保健工作需要，统计符合《**省医疗机构统计规范》。医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的检查记录，对存在问题有分析和整改措施。1.8、财务管理：只设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表。按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。建立规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。建立医院奖金分配综合目标考核制度。严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。

1.9、建设、设备和后勤保障管理：医院的发展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划。医院的建筑布局体现了“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服保健务流程需要。按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，万元以上旧房维修应有维修计划及预算资4

料，无危房。对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备均处于完好状态。后勤工作保障 基本满足了临床工作需要。但1.9.7不能为病人提供膳食服务 2.保健质量管理与持改续进2.1保健质量管理：

2.1.1保健综合业务：制定的妇幼卫生规划。制定保健工作计划，并组织实施。每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇幼保健工作情况分析报告（包括各项指标完成情况、存在的问题及干预措施)。每年开展妇幼卫生流行病学调查≥1项，为制定妇幼群体防治规划和干预措施提供依据；有针对性地开展群体性防治工作≥1项。我院已成为本市妇幼卫生业务与技术培训中心，每年定期对基层开展适宜专业技术培训≥2次，实施妇幼保健项目，解决疑难问题。接收基层妇幼保健人员进修培训。在同级卫生行政部门的领导下，加强母婴保健技术服务及《母婴保健法》法律证件的管理，督导基层贯彻实施《母婴保健法》。每年至少组织一次综合性的规范性孕产妇死亡评审和围产儿死亡评审活动，对疑难典型病例进行讨论。围产保健、孕产妇系统保健和儿童系统保健管理网络健全，有专人负责，任务明确；使用统一的孕产妇保健手册，回收率在80%以上，手册填写完整、规范；孕产妇系统管理率90%以上。儿童保健系统管理率在80%以上。2.1.2基层指导：有计划、有重点地开展基层指导，基层指导覆盖辖5 区所有乡镇及1/10以上的村，被指导单位的满意率≥80%。指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理、儿童疾病综合管理，2008指导单位占应指导单位的比例≥80%。

2.2妇女保健质量管理与持续改进：按比例设置妇女保健专业人员，从事妇女保健的专业人员占保健专业人员数的30%以上。中级以上技术职称占30％以上。业务用房符合标准，面积≥60㎡。开展婚姻保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治(宫颈病变防治)、青春期保健、更年期保健、妇女营养、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复、计划生育咨询指导，并有工作制度和工作常规，有专(兼)职人员，年终有总结。开展婚前保健技术服务，婚检专业人员符合要求，婚检医生经过培训，持证上岗。围产期保健，开展孕前咨询与健康指导，开展孕产期保健，建册率达90%以上，对每位孕妇进行HIV抗体检测，开展孕期营养咨询、指导。建立高危孕妇门诊，有专人负责，对每位孕产妇进行高危筛查，并作好记录，对高危孕妇进行管理，定期进行预约及追踪随访。妇女疾病普查普治率逐年上升。开展更年期保健及疾病防治技术，建立更年期保健档案（个案病历），定期随访，每年对资料进行统计分析。对高龄孕妇、不良孕产史者开展产前筛查与咨询指导，对筛查阳性孕妇应及时转诊，并随访。有乳腺普查登记记录，对可疑患者进行定期随访，每年对资料进行流行病学统计分析。新生儿疾病筛查率高于全省平均水平。宣传橱柜、妇科检查床、吸引器或中心吸引、红外乳腺透照仪、便携式B超、阴道镜、妇科治疗仪，计算机等设施设备齐全。2.3儿童保健质量管理与持续改进：儿保专业人员占保健专业人员的35%以上，中级以上技术职称占30％以上。有独立的业务用房，业务用房总面积≥60㎡。设有儿童保健系统管理（含健康检查及生长发育评价）、托幼机构卫生保健管理、高危儿管理（其中新生儿神经检查未开展）、营养监测及指导（含微量元素测定）、智力测验、儿童早期综合发展、预防接种、青春期保健、眼保健、口腔保健、听力保健。儿童保健手册建册率城区达80%以上，农村达60%以上，有儿童保健管理资料，儿童4、2、1体检率≥90%，有儿童生长发育评价软件。按照《**省托幼机构卫生保健管理办法》对幼儿园进行卫生保健管理。开展高危儿的筛查管理，定期进行预约及追踪随访。营养缺乏病的诊断及防治，开展微量元素测定。开展0～7岁儿童智力筛查。开展眼保健、口腔保健、听力保健，并对资料进行统计分析。儿童系列保健各项设备齐全。

2.4妇幼卫生信息管理：妇幼卫生信息专职人员≥1名，有相对独立的业务用房，业务用房面积≥15㎡。信息管理网络健全，信息资料档案规范，并实行计算机化。能及时收集、整理和分析妇幼卫生信息资料,并做好信息的上报和反馈工作。按照《**省孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷报告制度》，开展妇幼卫生“三网监测”工作。对基层妇幼保健机构的信息工作进行指导，每年进行1次质量控制，抽查25%乡(镇)中10%以上的村。有开展信息管理的计算机，并联网。2.5、健康教育：有满足实际需要的健康教育人员，有专职或兼职健7

康教育人员。有相对独立的业务用房，业务用房面积≥15㎡。2008年印制各种宣传手册、纸杯等21种10万余份，并放置在院内群众方便可随时取阅处。每月24日定期开设孕妇学校，对每位产妇宣传母乳喂养知识，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要节假日上街义诊、宣传医疗卫生知识。电视机、影碟机、照相机、摄像机、投影仪等开展健康教育设备较为齐全。3.医疗质量管理与持续改进

3.1、建立健全院、科二级质量管理组织：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医疗质量管理实行责任追究制。3.2、实施全程医疗质量管理与持续改进：制定全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员经考核“三基三严”人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

3.3、医疗技术管理:医疗技术管理符合国家有关规定。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。但医疗技术力量还不足，需要加强建设。对新开展的医疗技术的8 安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。3.4、主要专业部门质量管理与持续改进：

3.4.1非手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。实行手术分级管理制度，围手术期管理措施到位，麻醉工作程序规范。无合并症的择期手术患者术前住院日不大于3天。根据诊疗常规，合理评价住院患者的诊断、治疗质量和医疗安全相关内容。3.4.2门诊根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。3.4.3急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、有效，但因医院业务用房布局门前急诊通道建设不太完善，有待改进。急危重患者抢救成功率较高。急救设备齐全、完好，较好的满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。3.4.4新生儿重症监护病房设置符合效益原则，人力资源配置专业化，严格执行患者入、出标准。设备、设施以及相关医技科室的服务都能较好的保证临床工作的需要。3.4.5感染病科建设符合规定，有专门部门和人员负责感染病疫情报告工作，并按规定报告。9

3.4.6临床检验实验室设置集中，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一制控，保证质量。贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条理》等有关规定。临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。3.4.7病理质量管理与持续改进：病理工作能满足临床工作需要，建立并执行标本核对制度。病理报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。3.4.8医学影象专业设置及设备是、设施满足临床需要，能24小时提供急诊检查服务。医学影象资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。环境保护与个人防护达到标准。3.4.9药学科贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。药品供应满足临床需要，部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时人性化的服务。按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、储存与使用，有严格的使用规范于程序，有安全保证措施。3.4.10有独立的输血科，落实《输血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。无非法擅自采血事件发生。满足临床24小时用血需要。制定并实施了控制输血感染的方案。能很好的掌握输血适应症，科学、合理用血。3.4.11医院感染科布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求，落实院感染的检测、报告制度。认真落实《医院感染管理规10

范》、《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部门的管理。全院医务人员均严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。医院有医疗废物管理的规章制度，医疗废物按国家规定分类收集，密闭运送。有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家标准。按规定可重复使用的医疗器械严格的消毒或灭菌。一次性使用无菌医疗用品使用、存放符合国家标准。合理使用抗菌药物，未开展耐药菌株检测。医院有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度。有职业暴露防护的专项经费。

3.4.12病案管理贯彻落实《医疗事故处理条理》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。建立病案管理制度。为医疗、教学、科研提供相关服务。按规定为患者或其他代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。3.5、护理质量管理与持续改进：根据我院功能任务，有健全的护理管理组织体系，责任明确。护理管理部门结合医院实际情况制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。设有以护理副院长领导下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会，科室有以科护士长为组长的一级护理质量控制小组, 并有计划、有目标的实施护理质量管理及质量控制工作，有明确的工作任务，并按职责要求完成质量控制。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确的要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质11 量与患者安全的需要。制定了紧急情况下的护理人员资源调配预案，但由于条件床位与护士之比还达不到评审要求。有“三基三严”培训计划，院内年培训率达100%，院外培训率≥15%。护理部具备护理科研能力。有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件。护士按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文书书写，每月有一次质量评审。制定落实了基础护理质量评审标准，基础护理合格率达≥90%。临床护理工作体现了人性化服务，体现患者知情同意权与隐私权。基础护理与等级护理的措施到位。有护理安全管理制度及措施，制定并实施护理缺陷报告和管理制度，完善专项护理质量管理制度，能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。护理部对急诊科、重症监护病房、手术室等部门重点管理，定期检查、改进。保证了对危重患者实施安全的护理操作。能为患者提供适宜的康复和健康指导。保证各种医技检查的护理措施到位。能按常规落实危重患者护理，措施具体，记录规范完整。产房、供应室、手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，根据医院需要制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规；制定应急预案，科室每年组织1次演练；每月征求临床手术科室的意见，并有相应的记录。但由于条件有限3.5.7.1手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求：其中手术间、器械间、药品间，由于业务用房有限，没有严格区分。

3.5.8产房管理：手术间、器械间、药品间，由于业务用房有限，没有严格区分。

4、医疗安全 4.1、医疗服务安全：医院开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。针对所发生的医疗事故、医疗事故争议进行分析，发现存在的医疗安全隐患，提出相应的整改措施。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。有防范非医疗事故因素引起的意外伤害事件的措施。有保护医务人员职业安全的措施。

4.2、建筑、设备、设施安全。设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等。消防设备齐全，通道通畅，标志醒目，专人管理，并设有消防预警系统。有自备发电配送电能力，保证重点部门的用电需要。医院绿化总体布局合理，维护良好，绿化面积占总用地面积的小于10%。4.3、危险物品及要害部门安全。建立了医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。有处理放射事故等意外事件的预案。加强重要部门的安全管理。

5、医疗保健服务

5.1、维护患者的合法权益。能提供多层次的医疗保健护理服务，满足患者不同层次的需要。尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，按照法律、法规、规章等有关规定进行手术、检查、特殊治疗等。均获得患者的书面知情同意书，很好的保护了患者的隐私。按照《**省医疗服务信息公示制度（试行）》、《省卫生厅关于做好医疗服13 务信息公示工作的通知》要求，及时上报医疗服务信息。定期召开座谈会及落实患者反馈意见。及时、妥善处理和反馈患者的投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并能及时得以改进。

5.2、规范服务行为和医德医风。能做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。有医德医风建设的制度、奖惩措施。无使用无批号、过期、变质、失效药品，无未经批准擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。医院制定廉洁行医的规定和制度，有督察措施。无各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。无通过各种渠道收取回扣或提成。落实首诊负责制。患者和社会对医疗保健服务满意度 ≥90%。

5.3、服务环境和服务流程。门诊设有就诊咨询、导医台以及其他便民措施。服务环境和设施清洁、舒适，医院标识清楚、醒目。医院布局合理，缩短患者等候时间。采取措施提高医技科室工作效率，大大缩短了出具检验、检查报告时间。会诊医师按规定及时到位。5.4、严格价格管理，杜绝了不合理收费：无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。无帐外帐和“小金库”等现象。严格执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。建立了价格公示制、查询制、费用清单制。患者费用结算便捷。

6、工作绩效 6.1社会效益：在服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困山区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，并积极参加政府组织的社会公益性活动。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民的健康意识。孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐年降低，并控制在规定范围以内;孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率、住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年提高。乡镇卫生院产科建设全部合格，剖宫产率高于40％以内。婴儿及5岁以下儿童死亡率、低出生体重发生率、5岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率逐年降低，并控制在规范要求以内;儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。

6.2工作效率：2008年门诊人次同比增加4.5%；出院人次同比增加15.2%；妇女保健、儿童保健年门诊人次分别比上一增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。药品收入占总收入比例≤35%；医疗服务收入占业务收入百分比上升；保健服务收入上升；百元业务收入的业务支出同比下降，每职工平均业务收入较上增长；资产负债率≤35 %，固定资产增长率不超过业务收入增长率，百元固定资产业务收入≥1；有专职核算员，进行医院科室成本、项目成本核算，对医院各项成本支出有预算；严格执行《卫生部印发〈关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定〉的通知》，医务人员的收入未与科室经济效益挂钩。

第五篇：妇女保健管理规范

妇女保健管理规范

为规范妇女保健工作，保障母婴安全，根据《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和**婴保健法实施办法》和《孕产期保健工作管理办法》等相关法律法规和规范性文件，制定本规范。

孕产期保健是指各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后42天的妇女及胎婴儿提供全程系列的医疗保健服务。

第一部分 工作职责

一、各级卫生行政部门

（一）制订辖区内孕产期保健工作规范实施细则，并负责组织实施。

（二）建立健全辖区内孕产期保健工作管理体系和高危孕产妇转诊、会诊网络，明确各级职责，实行统一管理。

（三）组织建立由妇幼保健、妇产科、儿科等相关学科专家组成的孕产期保健技术指导组。负责对孕产期保健专业人员的培训。

（四）建立健全辖区孕产期保健信息系统，监督管理孕产期保健信息的收集、上报工作。

（五）组织管理孕产妇死亡、围产儿死亡评审工作。

（六）组织制订孕产期保健工作质量评价标准及相关制度，定期进行质量检查与评价。

（七）协调同级卫生监督机构，依法对医疗保健机构提供的孕产期保健服务进行监督，处罚违法行为。

二、各级妇幼保健机构

（一）受卫生行政部门委托组织孕产期保健技术指导组对辖区各级医疗保健机构的孕产期保健工作进行技术指导与评价。同时，接受卫生行政部门的监督和上级妇幼保健机构的指导。

（二）协助卫生行政部门制订本辖区孕产期保健工作相关规章制度。

（三）负责对本辖区孕产妇死亡、围产儿死亡及出生缺陷进行监测、报告、分析，对监测数据进行质量控制；开展孕产妇死亡、围产儿死亡评审；有条件的可开展孕产妇危重症评审工作。

（四）组织开展辖区内孕产期保健业务培训，推广适宜技术，组织对专业人员的考核。

（五）负责指导和开展本辖区孕产期健康教育工作，制订健康教育计划，开发适宜健康教育材料。

（六）做好辖区内孕产期保健相关信息的收集、核实、质控、统计、分析、上报等工作。定期总结本辖区孕产期保健工作情况，上报同级卫生行政部门及上级妇幼保健机构，并向辖区内医疗保健机构进行反馈。

（七）提供与本级职责和能力相适应的孕产期保健服务。

三、各级各类医疗保健机构

（一）遵照孕产期保健相关的法律法规、规章、诊疗指南、技术规范，为辖区内的孕产妇提供系统保健服务。包括：建立孕产期保健手册，提供孕前保健、产前检查、助产服务、产后访视、产后42天健康检查和相关健康教育，进行高危孕产妇的专案管理。

（二）按照规定向辖区妇幼保健机构报告孕产期保健服务、孕产妇死亡和围产儿死亡、出生缺陷等情况，按照要求填报有关报表。

（三）严格执行孕产妇死亡和围产儿死亡评审制度，按照规定提供死亡孕产妇和围产儿的相关资料。

（四）接受卫生行政部门管理、指导和监督。

（五）县级以上医疗保健机构成立由妇产科、儿科、内科、外科、辅助科室等相关科室业务骨干组成的产科急救小组，承担辖区危重孕产妇的抢救工作。

（六）乡镇卫生院、社区卫生服务中心定期召开辖区村、社区卫生服务站妇幼保健工作例会和举行专业培训，并指导工作。负责对依法取得家庭接生员技术合格证书进行接生员的接生技术指导。

（七）村卫生室（所）、社区卫生服务站。

1.负责辖区内孕产妇的健康教育，动员督促怀孕妇女于孕12周前到医疗保健机构建立孕产期保健册（卡）、定期接受产前检查、住院分娩及产后42天健康检查。协助上级医疗保健机构进行高危孕产妇管理，做好产后访视。

2.负责收集辖区内妇女妊娠、婴儿出生、孕产妇死亡、围产儿死亡、新生儿死亡及出生缺陷的有关数据，定期向乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心报告。

3.按时参加妇幼保健工作例会和专业培训，汇报孕产妇管理工作情况，学习业务知识，提高专业技术水平。

第二部分 孕产期保健服务

孕产期保健服务包括孕前、孕期、分娩期、产褥期的全程系列保健服务。

一、孕前保健

孕前保健是指为准备妊娠的夫妇提供以健康教育与咨询、孕前医学检查、健康状况评估和健康指导为主要内容的系列保健服务。

二、孕期保健

孕期保健是指从确定妊娠之日开始至临产前，为孕妇及胎儿提供的系列保健服务。对妊娠应当作到早诊断、早检查、早保健。尽早发现妊娠合并症及并发症，及早干预。开展出生缺陷产前筛查和产前诊断。

（一）孕期保健内容。孕期保健内容包括：健康教育与咨询指导、全身体格检查、产科检查及辅助检查。其中辅助检查包括基本检查项目和建议检查项目。基本检查项目为保证母婴安全基本的、必要的检查项目，建议检查项目根据当地疾病流行状况及医疗保健服务水平等实际情况确定。根据各孕期保健要点提供其他特殊辅助检查项目。

（二）孕期检查次数。孕期应当至少检查5次。其中孕早期至少进行1次，孕中期至少2次（建议分别在孕16-20周、孕21-24周各进行1次），孕晚期至少2次（其中至少在孕36周后进行1次），发现异常者应当酌情增加检查次数。

（三）初诊和复诊内容。依据孕妇到医疗保健机构接受孕期检查的时机，孕期保健分为初诊和复诊。

1.初诊。

（1）确定妊娠和孕周，为每位孕妇建立孕产期保健卡（册），将孕妇纳入孕产期保健系统管理。

（2）详细询问孕妇基本情况、现病史、既往史、月经史、生育史、避孕史、个人史、夫妇双方家族史和遗传病史等。

（3）测量身高、体重及血压，进行全身体格检查。

（4）孕早期进行盆腔检查。孕中期或孕晚期初诊者，应当进行阴道检查，同时进行产科检查。

（5）辅助检查。基本检查项目：血常规、血型、尿常规、阴道分泌物、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、艾滋病病毒抗体检测。

建议检查项目：血糖测定、宫颈脱落细胞学检查、沙眼衣原体及淋球菌检测、心电图等。根据病情需要适当增加辅助检查项目。

2.复诊。

（1）询问孕期健康状况，查阅孕期检查记录及辅助检查结果。

（2）进行体格检查、产科检查（体重、血压、宫高、胎心、胎位等）。（3）每次复诊要进行血常规、尿常规检查，根据病情需要适当增加辅助检查项目。

（4）进行相应时期的孕期保健。

（四）确定保健重点。

根据妊娠不同时期可能发生的危险因素、合并症、并发症及胎儿发育等情况，确定孕期各阶段保健重点。

【孕早期】（妊娠12+6周前）1.按照初诊要求进行问诊和检查。

2.进行保健指导，包括讲解孕期检查的内容和意义，给予营养、心理、卫生（包括口腔卫生等）和避免致畸因素的指导，提供疾病预防知识，告知出生缺陷产前筛查及产前诊断的意义和最佳时间等。

3.筛查孕期危险因素，发现高危孕妇，并进行专案管理。对有合并症、并发症的孕妇及时诊治或转诊，必要时请专科医生会诊，评估是否适于继续妊娠。

【孕中期】（妊娠13-27+6周）1.按照初诊或复诊要求进行相应检查。2.了解胎动出现时间，绘制妊娠图。

3.筛查胎儿畸形，对需要做产前诊断的孕妇应当及时转到具有产前诊断资质的医疗保健机构进行检查。

4.特殊辅助检查。

（1）基本检查项目：妊娠16-24周超声筛查胎儿畸形。

（2）建议检查项目：妊娠16-20周知情选择进行唐氏综合症筛查；妊娠24-28周进行妊娠期糖尿病筛查。

5.进行保健指导，包括提供营养、心理及卫生指导，告知产前筛查及产前诊断的重要性等。提倡适量运动，预防及纠正贫血。有口腔疾病的孕妇，建议到口腔科治疗。

6.筛查危险因素，对发现的高危孕妇及高危胎儿应当专案管理，进行监测、治疗妊娠合并症及并发症，必要时转诊。

【孕晚期】（妊娠28周及以后）1.按照初诊或复诊要求进行相应检查。

2.继续绘制妊娠图。妊娠36周前后估计胎儿体重，进行骨盆测量，预测分娩方式，指导其选择分娩医疗保健机构。

3.特殊辅助检查。

（1）基本检查项目：进行一次肝功能、肾功能复查。

（2）建议检查项目：妊娠36周后进行胎心电子监护及超声检查等。4.进行保健指导，包括孕妇自我监测胎动，纠正贫血，提供营养、分娩前心理准备、临产先兆症状、提倡住院分娩和自然分娩、婴儿喂养及新生儿护理等方面的指导。

5.筛查危险因素，发现高危孕妇应当专案管理，进行监测、治疗妊娠合并症及并发症，必要时转诊。

三、分娩期保健

分娩期应当对孕产妇的健康情况进行全面了解和动态评估，加强对孕产妇与胎儿的全产程监护，积极预防和处理分娩期并发症，及时诊治妊娠合并症。

（一）全面了解孕产妇情况。

1.接诊时详细询问孕期情况、既往史和生育史，进行全面体格检查。2.进行胎位、胎先露、胎心率、骨盆检查，了解宫缩、宫口开大及胎先露下降情况。

3.辅助检查。

（1）全面了解孕期各项辅助检查结果。

（2）基本检查项目：血常规、尿常规、凝血功能。孕期未进行血型、肝肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测者，应进行相应检查。

（3）建议检查项目：孕期未进行艾滋病病毒检测者，入院后应进行检测，并根据病情需要适当增加其他检查项目。

4.快速评估孕妇健康、胎儿生长发育及宫内安危情况；筛查有无妊娠合并症与并发症，以及胎儿有无宫内窘迫；综合判断是否存在影响阴道分娩的因素；接诊的医疗保健机构根据职责及服务能力，判断能否承担相应处理与抢救，及时决定是否转诊。

5.及早识别和诊治妊娠合并症及并发症，加强对高危产妇的监护，密切监护产妇生命体征，及时诊治妊娠合并症，必要时转诊或会诊。

（二）进行保健指导。

1.产程中应当以产妇及胎儿为中心，提供全程生理及心理支持、陪伴分娩等人性化服务。

2.鼓励阴道分娩，减少不必要的人为干预。

（三）对孕产妇和胎婴儿进行全产程监护。1.及时识别和处理难产。

（1）严密观察产程进展，正确绘制和应用产程图，尽早发现产程异常并及时处理。无处理难产条件的医疗保健机构应当及时予以转诊。

（2）在胎儿娩出前严格掌握缩宫素应用指征，并正确使用。（3）正确掌握剖宫产医学指征，严格限制非医学指征的剖宫产术。2.积极预防产后出血。

（1）对有产后出血危险因素的孕产妇，应当做好防治产后出血的准备，必要时及早转诊。

（2）胎儿娩出后应当立即使用缩宫素，并准确测量出血量。

（3）正确、积极处理胎盘娩出，仔细检查胎盘、胎膜、产道，严密观察子宫收缩情况。

（4）产妇需在分娩室内观察2小时，由专人监测生命体征、宫缩及阴道出血情况。

（5）发生产后出血时，应当及时查找原因并进行处理，严格执行产后出血的抢救常规及流程。若无处理能力，应当及时会诊或转诊。

3.积极预防产褥感染。

（1）助产过程中须严格无菌操作。进行产包、产妇外阴、接生者手和手臂、新生儿脐带的消毒。

（2）对有可能发生产褥感染的产妇要合理应用抗生素，做好产褥期卫生指导。4.积极预防新生儿窒息。

（1）产程中密切监护胎儿，及时发现胎儿窘迫，并及时处理。（2）胎头娩出后及时清理呼吸道。（3）及早发现新生儿窒息，并及时复苏。

（4）所有助产人员及新生儿科医生，均应当熟练掌握新生儿窒息复苏技术，每次助产均须有1名经过新生儿窒息复苏培训的人员在场。

（5）新生儿窒息复苏器械应当完备，并处于功能状态。5.积极预防产道裂伤和新生儿产伤。

（1）正确掌握手术助产的指征，规范实施助产技术。（2）认真检查软产道，及早发现损伤，及时修补。（3）对新生儿认真查体，及早发现产伤，及时处理。

6.在不具备住院分娩条件的地区，家庭接生应当由医疗保健机构派出具有执业资质的医务人员或依法取得家庭接生员技术合格证书的接生员实施。家庭接生人员应当严格执行助产技术规范，实施消毒接生，对分娩后的产妇应当观察2-4小时，发现异常情况及时与当地医疗保健机构联系并进行转诊（家庭接生基本要求见附件1）。

四、产褥期保健

（一）住院期间保健。1.产妇保健。

（1）正常分娩的产妇至少住院观察24小时，及时发现产后出血。（2）加强对孕产期合并症和并发症的产后病情监测。

（3）创造良好的休养环境，加强营养、心理及卫生指导，注意产妇心理健康。

（4）做好婴儿喂养及营养指导，提供母乳喂养的条件，进行母乳喂养知识和技能、产褥期保健、新生儿保健及产后避孕指导。

（5）产妇出院时，进行全面健康评估，对有合并症及并发症者，应当转交产妇住地的医疗保健机构继续实施高危管理。

2.新生儿保健。

（1）新生儿出生后1小时内，实行早接触、早吸吮、早开奶。（2）对新生儿进行全面体检和胎龄、生长发育评估，及时发现异常，及时处理。做好出生缺陷的诊断与报告。

（3）加强对高危新生儿的监护，必要时应当转入有条件的医疗保健机构进行监护及治疗。

（4）进行新生儿疾病筛查及预防接种。

（5）出院时对新生儿进行全面健康评估。对有高危因素者，应当转交当地医疗保健机构实施高危新生儿管理。

（二）产后访视。

产后3-7天、28天分别进行家庭访视1次，出现母婴异常情况应当适当增加访视次数或指导及时就医。

1.产妇访视。

（1）了解产妇分娩情况、孕产期有无异常以及诊治过程。（2）询问一般情况，观察精神状态、面色和恶露情况。

（3）监测体温、血压、脉搏，检查子宫复旧、伤口愈合及乳房有无异常。（4）提供喂养、营养、心理、卫生及避孕方法等指导。关注产后抑郁等心理问题。督促产后42天进行母婴健康检查。

2.新生儿访视。

（1）了解新生儿出生、喂养等情况。

（2）观察精神状态、吸吮、哭声、肤色、脐部、臀部及四肢活动等。（3）听心肺，测量体温、体重和身长。

（4）提供新生儿喂养、护理及预防接种等保健指导。

（三）产后42天健康检查。1.产妇。

（1）了解产褥期基本情况。

（2）测量体重、血压，进行盆腔检查，了解子宫复旧及伤口愈合情况。（3）对孕产期有合并症和并发症者，应当进行相关检查，提出诊疗意见。（4）提供喂养、营养、心理、卫生及避孕方法等指导。2.婴儿。

（1）了解婴儿基本情况。

（2）测量体重和身长，进行全面体格检查，如发现出生缺陷，应当做好登记、报告与管理。

（3）对有高危因素的婴儿，进行相应的检查和处理。（4）提供婴儿喂养和儿童早期发展及口腔保健等方面的指导。

五、高危妊娠管理

（一）在妊娠各期均应当对孕产妇进行危险因素筛查，发现高危孕产妇及时纳入高危孕产妇管理系统。

（二）对每一例高危孕产妇均要进行专册登记和管理、随访。

（三）对本级不能处理的高危孕产妇，应当转至上级医疗保健机构作进一步检查、确诊。对转回的孕产妇应当按照上级医疗保健机构的处理意见进行观察、治疗与随访。

（四）危重孕产妇转诊前，转诊医疗机构应当与接诊医疗保健机构联系，同时进行转诊前的初步处理，指派具备急救能力的医师护送孕产妇，并携带相关的病情资料。

（五）县（市、区）级以上医疗保健机构应当开设高危门诊，指派具有较丰富临床经验的医生承担会诊、转诊，并作好记录。及时将转诊评价及治疗结果反馈至转诊单位。成立多学科专家组成的抢救组，承担危重孕产妇的抢救工作。

（六）各级妇幼保健机构应当全面掌握辖区内高危孕产妇诊治及抢救情况，对高危孕产妇的追踪、转诊工作进行监督管理，按照要求逐级上报。

第三部分 质量控制

一、卫生部负责全国孕产期保健工作管理和质量控制，定期组织专家进行检查、督导和评价。

二、省级卫生行政部门应当按照本规范，结合当地工作实际，参照《孕产期保健工作评价指标》（附件2），制订孕产期保健工作质量控制方案和本地区质量评价标准。

三、省级卫生行政部门、妇幼保健机构每年至少进行1次孕产期保健工作质量抽查；市（地）、县级卫生行政部门、妇幼保健机构每半年对辖区的孕产期保健工作质量进行1次全面检查。

四、各级妇幼保健机构具体落实孕产期保健质量控制工作。

（一）定期深入医疗保健机构进行现场考察、查阅登记、组织对医务人员进行适宜技术考核，对孕产期保健工作的管理、技术服务、信息收集等进行全面质量控制。

（二）协助卫生行政部门制订辖区孕产期保健服务相关管理制度，保障孕产期保健工作质量。相关制度包括：孕产期保健工作制度、高危孕产妇管理制度、危重症抢救制度、孕产妇死亡评审和围产儿死亡评审制度、产后访视制度、信息统计上报制度等。

五、各级各类医疗保健机构应当严格执行孕产期保健工作规范、技术指南以及各项规章制度。建立孕产期保健工作自查制度，按月、季进行自查。定期接受卫生行政部门以及妇幼保健机构的质量检查。从事孕产期保健的工作人员应当定期参加技术培训与考核。

六、卫生行政部门组织开展孕产妇死亡和围产儿死亡评审工作；妇幼保健机构负责具体实施；医疗保健机构应当按要求配合做好评审。

第四部分 信息管理

一、卫生部负责全国孕产期保健工作的信息管理。

二、各级卫生行政部门应当不断完善辖区孕产期保健工作信息系统，改善信息收集方法，提高信息收集质量。充分利用信息资料进行分析，掌握地区孕产妇的健康情况，确定孕产期保健工作重点。

三、各级妇幼保健机构应当根据管辖区域的需求，建立信息科（室）或指定专人负责辖区内信息的汇总、整理、上报工作。对收集的信息进行统计分析，向卫生行政部门提出建议。定期对各级医疗保健机构信息工作进行质量检查。组织召开信息管理例会，对信息相关人员进行培训。

四、各级各类医疗保健机构应当建立健全孕产期保健手册、产前检查登记、高危孕产妇登记、随访登记、分娩登记、转会诊登记、危重症抢救登记、死亡登记、统计报表等孕产期保健工作相关的原始登记。各种登记要规范、准确、齐全。发生孕产妇死亡及围产儿死亡应及时上报。

五、各级各类医疗保健机构应当指定专人负责机构内的信息收集，对信息进行审核，按照要求填报相应表卡，按照规定及时、准确报送同级妇幼保健机构。

附件：1.家庭接生基本要求 2.孕产期保健工作评价指标 附件1

家庭接生基本要求

住院分娩是保障母婴安全的重要措施，国家鼓励住院分娩。对交通不便的边远、少数民族地区无住院分娩条件的，应当按照本要求实施家庭接生。

一、家庭接生人员要求和职责

家庭接生应当由医疗保健机构派出的具有执业资质的医务人员或依法取得家庭接生员技术合格证书的接生员实施。

家庭接生人员应当具有正确判断产程进展情况和识别高危因素的能力，掌握正常助产操作、新生儿初步复苏以及转诊前处理等知识和技能。接受卫生行政部门的管理和业务指导，遵守相关规范、要求。

家庭接生人员应当履行以下职责：

（一）对无高危因素的孕产妇严格执行助产技术规程，实施消毒接生。及时识别高危因素，对出现高危因素的孕产妇及时报告和转运。

（二）提供孕产期保健和住院分娩等相关知识的健康教育。

（三）督促孕产妇住院分娩，动员有特殊情况者提前住院待产。

（四）必须做到接生有登记，用药有处方，收费有单据，准确及时填写《孕产期保健手册》中的孕期保健、分娩及产后访视信息。

（五）协助做好辖区内的产后访视。

（六）协助做好辖区内妇幼保健相关信息的收集及上报工作。

二、家庭接生基本条件

（一）选择通风良好、温度适宜、光线充足、清洁卫生的房间作为分娩场所。

（二）应备体温表、血压计、听诊器、胎心听诊器（听筒）、骨盆测量器、皮尺、氧气袋、注射器、输液器、导尿管、棉棒、毛刷、消毒产包、必需药品及碘制剂、酒精等消毒液。

（三）使用由乡镇卫生院提供的消毒产包，或按照消毒常规自行消毒的产包，做到一人一包一消毒。保证使用的产包在消毒有效期内。

产包应符合规格，包括：大产单１个、大孔巾１个、裤腿１对、接生巾３～４块、隔离衣１件、外包皮１个、纱布５～７块、脐带卷２个、脐敷料１块、橡皮手套、口罩、帽子；器械类：弯盘（碗）２个、集血器、血管钳２把、剪刀１把、吸痰管１根、导尿管１-２根、持针器、圆针、皮针、肠线、丝线等。

（四）应备药品：缩宫素、米索前列醇、可拉明、肾上腺素、25%硫酸镁、地西泮（安定）、10%葡萄糖酸钙、庆大霉素、甲硝唑、林格氏液、生理盐水、四环素眼药膏。

（五）其他必备的物品：手巾、肥皂、脸盆、防水布等（可由产妇家自备）。

三、家庭接生服务要求

（一）接生前。

1.询问病史，查看产妇的《孕产期保健手册》，了解本次妊娠的经过及保健情况，了解既往疾病史及生育史。

2.体格检查，了解一般状态，观察有无贫血貌，测血压、脉搏、体温、呼吸，听心肺。

3.产科检查：测量宫高及腹围，听胎心，检查胎位与胎先露入盆情况，估计胎儿体重，进行骨盆外测量。进行阴道检查了解宫口开大、胎先露下降、胎方位及骨盆内径等情况。

4.评估危险因素。

（1）产妇危险因素：有无妊娠合并症及并发症，有无不良妊娠史（如剖宫产史、产后出血史）、骨盆异常等。

（2）胎儿危险因素：有无胎心异常、胎儿过大、双胎、胎位异常等。（3）产程进展情况。

（4）是否有需要转诊的异常情况。

（二）接生时。

1.严密观察并记录产妇、胎儿情况，以及产程进展情况。胎儿娩出前禁用宫缩剂（如缩宫素、米索前列醇等）。

2.严格无菌操作防止感染。接生时做到“四消毒”，包括：接生者的手和手臂、产包、产妇外阴、新生儿脐带。3.应当正确助产，防止软产道损伤、新生儿产伤。

4.胎儿娩出后应当立即采用集血器开始收集和测量出血量，及时应用宫缩剂防止产后出血。

5.胎儿娩出后立即评估新生儿有无窒息。

6.正确助娩胎盘，检查胎盘胎膜是否完整，及时发现胎盘胎膜残留。

（三）接生后。

1.产后观察2-4小时，如无异常方可离去。

2.监测产妇血压、脉搏，观察其子宫收缩、阴道出血、膀胱充盈等情况。

3.监测新生儿呼吸、心率，观察皮肤颜色及其一般情况，及时发现异常。

4.认真记录分娩过程。

（四）转诊。1.需要转诊的情况。

（1）既往患有心血管、肝脏、肾脏、内分泌等疾病，以及有异常妊娠或分娩史者。

（2）此次妊娠发生以下一种或几种情况者：妊娠期高血压疾病、羊水过多、羊水过少、妊娠过期、胎盘早剥、前臵胎盘、多胎妊娠、胎位不正、骨盆明显狭窄或畸形等。

（3）产程中出现产程延长、产程停滞、胎心异常等。

（4）产后阴道出血大于200毫升并仍有继续出血倾向；有胎盘滞留、胎盘残留、软产道严重裂伤等情况。

（5）生命体征有明显改变（心率≥收缩压）者。（6）新生儿窒息初步复苏无效。2.转诊前处理。

（1）利用急诊急救转诊网络，及时和本地医疗保健机构联系，争取转诊与会诊时间。

（2）根据不同情况，在转诊前给予必要处理与抢救，并携带相应物品（血压计、听诊器、产包、氧气袋等）与药品（缩宫素、硫酸镁、扩容剂等），以备途中使用。

3.转诊注意事项。

（1）接生人员应当护送孕产妇转诊。

（2）在转送途中，应当做好病情评估、监测与记录。密切监测孕产妇的生命体征、产程及胎婴儿情况、治疗及用药情况，根据病情给予适当处理和治疗，并作好相关记录。

附件2

孕产期保健工作评价指标

一、保健服务指标

（一）孕期建卡率。

（二）产前检查率。

（三）孕早期检查率。

（四）≥5次产前检查率（其中孕早期1次、孕中期和孕晚期分别至少2次）。

（五）孕产妇艾滋病病毒检测率。

（六）艾滋病感染孕产妇获得规范抗病毒治疗的比例。

（七）艾滋病感染孕产妇所生婴儿获得规范抗病毒治疗的比例。

（八）孕产妇梅毒检测率。

（九）梅毒感染孕产妇获得规范治疗的比例。

（十）孕产妇乙肝表面抗原检测率。

（十一）产前筛查率。

（十二）产前诊断率。

（十三）产后访视率。

（十四）孕产妇系统管理率。

（十五）住院分娩率。（十六）剖宫产率。

（十七）非住院分娩中新法接生率。（十八）新法接生率。（十九）高危产妇比例。（二十）高危产妇管理率。（二十一）高危产妇住院分娩率。

（二十二）住院分娩的新生儿乙肝疫苗首针及时接种率。（二十三）住院分娩的新生儿卡介苗接种率。

二、健康指标

（一）孕产妇中重度贫血患病率。

（二）孕产妇艾滋病病毒感染率。

（三）孕产妇梅毒感染率。

（四）孕产妇乙肝表面抗原阳性率。

（五）孕产妇死亡率。

（六）孕产妇死于产科出血的比例。

（七）孕产妇死于产褥感染的比例。

（八）产妇死于妊娠高血压的比例。

（九）低出生体重儿发生率。

（十）早期新生儿死亡率。

（十一）围产儿死亡率。

（十二）新生儿破伤风发病率。

（十三）新生儿破伤风死亡率。

（十四）出生窒息死亡率。

（十五）出生缺陷发生率。