全国妇幼保健机构健康教育工作管理规范(试行)2007年[定稿]

第一篇：全国妇幼保健机构健康教育工作管理规范(试行)2007年[定稿]

附件1：

全国妇幼保健机构健康教育工作管理规范

（试行）

第一章总 则

第一条 健康教育是以传播、教育、干预为手段，以帮助个体和群体改变不健康行为和建立健康行为为目标，以促进健康为目的所进行的活动及其过程。

第二条 健康教育是妇幼保健工作的重要内容之一，是促进妇女儿童健康水平提高的重要手段。

第三条 本规范依据《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和**婴保健法实施办法》、《中国儿童发展纲要（2001-2010）》、《中国妇女发展纲要（2001-2010）》和《全国健康教育与健康促进工作规划纲要》而制定，其目的是促进妇幼健康教育活动经常化，运作流程科学化、规范化，管理标准化。

第四条 本规范适用于各级各类妇幼保健专业机构内部及其辖区内组织开展的健康教育活动的规范与管理。

第五条 各地可结合实际情况制定本地区实施细则。

第二章功能与职责

第六条 中国疾控中心妇幼保健中心协助卫生部或受卫生部委托负责制定全国妇幼保健机构健康教育工作管理规范、全国妇幼保健机构健康教育工作规划；对全国妇幼保健机构健康教育工作进行督导、评估；负责对妇幼重点工作健康教育宣传品的研制和推广；对全国妇幼健康教育人员的业务培训。

第七条 地方各级妇幼保健机构应协助卫生行政部门或受卫生行政部门委托负责行政区域内的妇幼健康教育工作规划的制定、组织、实施、监督指导和评估等管理工作，同时负责机构内妇幼健康教育工作，促进机构内外妇幼健康教育活动的开展。

第八条 省市级妇幼保健机构职责：

（一）辖区健康教育工作

1．协助卫生行政部门建立健全行政区域内的以妇幼保健网络为依托的妇幼健康教育工作网。

2．协助卫生行政部门制定行政区域内妇幼健康教育管理办法，确立妇幼保健重点工作的健康教育目标。

3．负责组织行政区域内妇幼保健机构开展多种形式的健康教育活动，并对行政区域内妇幼健康教育工作进行业务指导与管理。

4．负责组织行政区域内妇幼健康教育工作人员的培训与考核。

5．负责编写妇幼健康教育材料，为基层提供妇幼健康教育核心信息。

6．负责搜集、储备、制作和发布与突发公共卫生事件相关的妇幼健康教育知识信息。

7．与本行政区域内相关部门协作与交流，积极参与本地区内其它健康教育活动。

8．开展妇幼健康教育相关科研。

（二）本机构内妇幼健康教育工作

1．负责制定本机构内的妇幼健康教育相关制度、工作计划。

2．策划并组织机构内开展多种形式的健康教育活动。

3．负责机构内健康教育处方的编写，健康教育宣传橱窗、展版、手册等材料的制作。

4．负责组织机构内妇幼保健专业人员健康教育相关知识、技能的培训。

5．负责机构内健康教育工作，包括新婚学校、孕妇学校、父母学校及普及妇女儿童常见病、多发病防治知识等活动的组织及管理。

第九条 区县级妇幼保健机构职责：

（一）辖区健康教育工作

1．协助卫生行政部门建立健全行政区域内的以妇幼保健网络为依托的妇幼健康教育工作网络。

2．受卫生行政部门委托负责制定本区县妇幼健康教育工作计划并组织实施，定期对辖区内妇幼健康教育工作进行监督指导和检查评估。

3．负责组织落实上级妇幼保健机构布置的各项妇幼健康教育任务，策划、组织全区（县）范围的妇幼健康教育活动，接受上级妇幼保健机构的业务指导。

4．负责编写、制作妇幼健康教育传播资料，为基层提供健康教育材料的核心信息。

5．负责组织行政区域内妇幼健康教育工作人员的培训。

6．与本行政区域内相关部门协作与交流，积极参与本地区内其它健康教育活动。

（二）本机构内健康教育工作

1．策划并组织机构内开展多种形式的健康教育活动。

2．负责机构内健康教育处方的编写，健康教育宣传橱窗、展版、手册等材料的制作。

3．负责组织机构内妇幼保健人员健康教育相关知识、技能的培训。

4．负责机构内健康教育工作，包括新婚学校、孕妇学校、父母学校及普及妇女儿童常见病、多发病防治知识等活动的组织及管理。

第三章内容与形式

第十条 各级妇幼保健机构应结合本行政区域特点，围绕妇幼健康教育工作重点，注重健康教育内容的科学性、针对性、普及性，开展内容丰富形式多样的健康教育活动。

第十一条 妇幼健康教育的基本内容包括：儿童各年龄营养、体格生长与发育、心理与智力发展、常见疾病防治、康复、五官保健等；妇女青春期、围婚期、围产期、围绝经期、老年期营养、孕育、心理健康、常见疾病预防、体格锻炼等内容。

第十二条 健康教育形式包括：

（一）各类健康教育课堂：如新婚夫妇课堂、孕妇及准爸爸课堂、年轻父母课堂、社区健康大课堂等；

（二）各种形式的大众传播媒介的应用：如报刊、广播、电视、手机短信、互联网、墙报宣传等；

（三）咨询：如门诊咨询、街头咨询、设立健康咨询热线、互联网网上咨询等；

（四）各种健康主题活动，如文艺演出、知识竞赛、运动会、征文活动等。

第四章网络建设

第十三条 妇幼健康教育工作依托妇幼保健机构实行分级管理。各级妇幼保健机构均应设妇幼健康教育科，行使其妇幼健康教育工作职责。

第十四条 各级妇幼保健机构应建立辖区和本机构内妇幼健康教育工作网络，辖区健康教育网络应涵盖妇幼保健各项业务管理范围；机构内健康教育工作网络应包括健康教育科、保健部、医务科、护理部及其他相关业务科室。

第十五条 妇幼保健机构健康教育科人员配置，省市级应至少有两名，区县级应至少有一名专职人员负责健康教育工作；专职人员应具有社会动员、倡导、传播与教育、计划设计、实施、监督与评价等基本技能；每年至少接受一次健康教育相关知识、技能培训。

第十六条 各级妇幼保健机构应充分利用门诊大厅、走廊、诊室等各种空间宣传妇幼保健相关知识，并设置相对固定的健康教育活动场所，场所面积适中，环境整洁，悬挂妇幼健康教育宣传板并定期更换，配有宣传橱、展示柜、教具模型及宣传资料，并配备相关设备。

第十七条 妇幼保健机构应配备资料柜、电视机、录像机(或VCD、DVD等)、投影设备、照相机、摄像机、音响设备、黑板、多媒体、计算机等健康教育工作设备。

第十八条 按照《全国健康教育与健康促进规划纲要（2005-2010）》要求，健康教育经费不少于当地年卫生事业经费的5%，妇幼保健机构应当积极向当地卫生行政部门争取妇幼健康教育工作经费。

第五章实施与管理

第十九条 各级妇幼保健机构要加强对行政区域内妇幼健康教育工作的业务指导和管理。定期召开健康教育工作例会，部署工作，接受信息反馈，积极开展对下级人员的培训工作。

第二十条 各级妇幼保健机构要建立健全妇幼健康教育工作制度，逐步规范妇幼健康教育材料、设备、档案管理和信息收集系统，并根据工作开展情况不断细化、完善。

第二十一条 省级妇幼保健机构应协助同级卫生行政部门制定本地区的考核评估办法，定期对基层妇幼健康教育工作进行考核评估。

第二十二条 考核内容应围绕妇幼健康教育的组织管理与年度重点工作进行，考核工作可与辖区妇幼保健机构年度考核一并进行。

第二十三条 省（市）级妇幼保健机构应将健康教育工作的考核评估结果纳为评

定本辖区妇幼保健机构年度考核工作先进集体和先进个人的评价指标。

第二十四条 妇幼保健机构应加强自身对外宣传，树立良好形象，并与行政区域内的卫生、妇联、工会、教育、新闻媒体等相关部门要建立良好的部门协作关系，积极动员全社会参与，共同完成妇幼健康教育工作。

第二篇：全国妇幼保健机构信息工作管理规范(试行)

附件2：

全国妇幼保健机构信息工作管理规范

（试行）

第一章 总

则

第一条 为加强妇幼保健机构信息工作的管理，提高信息工作的质量和效率，加强学科体系发展，满足卫生行政部门和妇幼保健机构进行科学决策和开展规范化管理与优质服务的需要，依据《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法实施办法》、《中国妇女发展纲要（2001－2010）》、《中国儿童发展纲要（2001－2010）》、《中华人民共和国统计法》、卫生部《全国卫生统计工作管理办法》、卫生部《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》制定本规范。

第二条 妇幼保健机构信息工作是指卫生行政部门和妇幼保健机构为实行科学管理和开展优质服务，掌握妇女、儿童健康状况及其影响因素，评价妇幼保健和临床诊疗工作开展情况而组织开展的各项信息管理工作，是妇幼保健机构常规管理工作的组成部分之一。按业务管理内容和范围划分，妇幼保健机构信息工作包括妇幼卫生信息管理和医院信息管理等两个主要方面。

第三条 妇幼保健机构信息工作管理规范是对妇幼保健机构信息工作在组织管理、工作内容、资源配置、制度建设、考核评估等方面提出的基本要求，适用于各级各类妇幼保健专业机构。

第四条 本规范内容不包括信息工作中关于数据搜集、整理、分析、上报、反馈等信息管理具体工作的规范化要求以及信息系统标准等，相关要求参照卫生部和有关部门制定的其它有关规定。

第五条 医院信息管理的工作任务主要是开展以服务对象信息、临床诊疗信息、药品信息、后勤物资信息、病案统计信息、财务信息、医保结算信息和其它管理信息等为主要内容的一系列院内信息管理及信息网络系统建设，主要围绕医院管理层、医护人员和就诊服务对象三方，实现辅助科学决策、提高内部效率、提高医疗服务质量和加强过程监管的医院管理目标。具体管理要求参照卫生部和有关部门制定的相关文件，不列入本规范内容。

第六条

各地可在本规范基础上结合当地实际情况制定本地实施细则。

第二章

组织管理

第七条

妇幼保健机构信息工作应在卫生行政部门的指导下由妇幼保健机构院（所）长直接负责管理。妇幼保健机构内设置信息中心（科），根据业务开展的需要可下设二级科室，实行分工协作。

第八条

信息中心（科）是兼具信息化建设管理、信息服务和综合协调的职能部门，负责组织协调各相关业务部门共同开展各项群体保健与临床诊疗信息管理工作，并具体承担信息数据的搜集、整理、分析、上报和反馈以及信息化建设等任务，保证信息资源统一规划和共享，实行信息归口管理。

第九条

妇幼卫生信息管理工作实行分级管理。

（一）妇幼保健机构受卫生行政部门委托，负责辖区内各类医疗保健机构中与妇女、儿童健康相关信息的搜集、整理、上报、分析、反馈和监督管理，以及相关信息化建设。

（二）县（区）级妇幼保健机构负责辖区内妇幼卫生相关数据与信息的收集、整理、分析、质控、上报和日常管理，是妇幼卫生信息管理的基础单位。

（三）县（区）、市（地）、省三级妇幼保健机构实行妇幼卫生统计报表及相关个案信息的逐级汇总、上报、分析、反馈和共享。各级妇幼卫生信息管理工作实行向下逐级业务指导和监督管理。

（四）妇幼保健机构应指导辖区内开展与妇女、儿童健康相关的医疗保健服务的各类医疗保健机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构），建立和保存各类业务数据与信息的原始记录，做好妇幼卫生信息搜集和上报工作。

第三章

工作内容

第十条

妇幼卫生信息管理的工作任务主要是：

（一）开展辖区内妇幼卫生信息的搜集、整理、上报、分析和反馈以及质量控制等信息管理工作。

（二）参与开展妇幼卫生专项调查活动，提供流行病学、卫生统计学和信息技术等专业技术服务，掌握本地区妇女、儿童健康状况及其主要影响因素等信息。

（三）开展辖区内妇幼卫生信息管理工作的监督指导，承担各级各类从事妇幼卫生信息工作人员的业务技术培训与考核。

（四）负责信息归口管理，保证信息资源统一规划和共享。按照分级负责的原则严格管理妇幼卫生信息资料，保证信息安全，依法开展信息咨询服务。

（五）执行国家有关妇幼卫生信息管理工作规范和信息系统标准，贯彻落实妇幼卫生信息管理制度。

（六）开展与辖区内各类其他医疗卫生机构、人口和计划生育管理机构、公安户籍机构和民政部门的信息交流与协作。

（七）开展辖区内妇幼卫生信息化建设。省级妇幼保健机构负责全省妇幼卫生信息网络系统的总体规划、设计、开发和运行管理；市级和区县级妇幼保健机构应严格按照省级妇幼保健机构要求使用统一的信息网络系统开展信息管理工作，对于省级妇幼保健机构尚未作统一部署要求的妇幼卫生类信息系统，市级和区县级妇幼保健机构在开发、引进之前须报省级妇幼保健机构审批备案。

（八）省、市级妇幼保健机构负责组织开展妇幼卫生信息管理与信息技术领域应用性科学研究项目并组织推广适宜技术；开展妇幼卫生信息领域的国际、国内交流与合作。

第四章

资源配置

第十一条

人员配置要求：

（一）各级妇幼保健机构应配备熟悉国家医疗卫生保健相关法律法规和业务知识，熟练掌握信息管理与信息技术知识和技能的专业技术人员，承担保健与临床各项信息管理与信息化建设工作。根据需要配备适当数量的计算机专业技术人员。

（二）省、市级妇幼保健机构须配备专职信息管理人员。信息管理人员的配置数量应与妇幼保健机构的级别、辖区规模和业务开展情况相适应。

（三）信息管理人员应具备信息管理和信息技术相关方面的专业技术培训结业证明或相应技术系列的专业技术职称，其中从事统计工作的人员还须具有国家法定执业资格。

（四）信息管理人员需依照国家规定接受有关继续教育培训，妇幼保健机构应对其参加相关培训和学术活动等给予支持。

第十二条

设施配置要求：

（一）各级妇幼保健机构应按照分级负责原则配备本级信息管理工作所必需的相关设备设施、办公场地和计算机房，确保各项信息管理工作的正常运行；积极开展信息化建设，开发、引进和使用妇幼保健信息系统、医院信息系统、网络直报系统等有关管理信息系统，提高工作效率和质量。

（二）省、市级妇幼保健机构应配备独立的计算机房，机房面积和相关安全防护要求参照国家计算机信息系统有关安全法规标准。

（三）省、市级妇幼保健机构应根据各项信息系统运行需要，装备必要的应用服务器、数据库服务器、数据备份设备、网络设备和网络安全设备以及网络通讯线路等；用于妇幼卫生信息管理的设备和用于医院信息管理的设备应分别独立装备并实行内外网物理隔离，保证网络安全；机房和电源等相关基础设施可以共享。

（四）县、区级妇幼保健机构应装备适当数量的、专门用于信息管理工作的计算机设备和网络通讯线路等。

第十三条

经费配置要求：

（一）信息工作经费主要指设备设施购置费、信息系统开发购置费、信息网络系统运维经费，以及调研、培训、督导、会议等业务工作经费。

（二）各级妇幼保健机构的信息工作经费应按照分级管理、分级负担原则，纳入到各级妇幼保健机构常规工作经费预算计划，实行总体规划、分步实施、稳定投入。其中属于妇幼卫生信息管理工作范畴的，应报卫生行政部门在群体保健工作经费预算计划中予以审批、安排。

第五章

管理制度

第十四条 各级妇幼保健机构开展信息工作，必须严格遵守国家有关法律、法规、政策、技术规范和信息标准，制定并落实本机构的各项规章制度和具体工作规范，并根据信息工作开展情况不断健全和完善。加强对信息管理人员的教育和监管，实施全面质量管理，预防差错和事故，确保信息安全。

第十五条 各级妇幼保健机构应根据实际需要建立健全以下主要规章制度。

（一）妇幼卫生信息管理制度：妇幼卫生信息管理工作制度、妇幼卫生监测信息工作制度、妇幼卫生统计年报工作制度、妇幼卫生专项调查信息工作制度、妇幼卫生信息管理业务指导与培训制度、妇幼卫生信息资料管理与信息服务制度、妇幼卫生信息化建设管理制度等。

（二）医院信息管理制度：参照卫生部和有关部门制定的有关规范化管理规定。

（三）其他管理制度：信息管理中心（科）工作制度、信息管理工作考核评估制度、计算机房管理制度、计算机信息网络系统使用管理制度、计算机信息网络系统运维服务管理制度、网络安全监督管理制度、计算机设备档案管理制度、数字证书和电子印章使用管理制度等。

第六章

考核评估

第十六条

由省、市级妇幼保健机构依据本规范的有关要求结合本省、市各项信息管理制度，负责制定统一的信息工作质量考核评估制度和考核评估办法，并定期组织开展考核评估工作。

第十七条

考核评估内容应围绕妇幼保健机构信息工作的主要任务，从组织管理、资源配置、制度建设和实际工作开展情况等方面进行综合评价。

第十八条

省、市级妇幼保健机构应将信息工作质量考核评估结果纳入本辖区妇幼保健机构目标考核指标体系。

第七章

附 则

第十九条

本规范由中国疾病预防控制中心妇幼保健中心负责解释。第二十条

本规范自发布之日起施行。

第三篇：全国妇幼保健机构监测调查表

全国妇幼保健机构监测调查表

________________________ 调查单位名称

________________________ 调查时间 ________________________ 单位盖章 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心

目 录 首页 填报单位及填报负责人信息调查表…………………3 表1 妇幼保健机构基本情况调查表 ………………………4 表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 …………………6 表3 妇幼保健机构设备情况调查表 ………………………8 表4 妇幼保健机构运营情况调查表………………………10 表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表…………………12 表6 妇幼保健机构群体保健工作开展情况调查表………14 表7 妇幼保健机构科研管理情况调查表…………………19 2

首页

填报单位及填报负责人信息调查表 调查_________ 一.组织机构代码

二.机构名称____________________ 三 机构所在省/市（地）/县（区）_______________ 四.本机构详细通讯地址____________________ 五.邮编__________ 六.行政办公室电话_____—_______ 七.填报负责人姓名__________ 八.填报负责人联系电话_____—_______ 九.填报日期__________ 十.网络报告负责人姓名__________ 十一.网络报告负责人联系电话_____—_______ 十二．网络报告负责人E-mail__________ 3

表1 妇幼保健机构基本情况调查表 1．基本情况 1.1是否独立法人

1是 2否 1.2 机构隶属关系 1 同级卫生行政部门（独立法人机构）2 同级CDC 3 同级计生部门 4 综合性医院 5 高校 6 其它(请注明)1.3 是否有2个及以上的机构名称(同级编制委员会批复的，除妇幼保健机构以外的其它医疗机构名称)0否 1是 1.4 除妇幼保健机构以外其它名称为 名称1________________ 名称2________________ 名称3________________ 1.5 机构性质 1 全额拨款事业单位 2 全／差额拨款事业单位 3 差额拨款事业单位 4 其它（请注明________________）1.6 机构级别 1 省级 2 市（地）级 3县（区）级 1.7 机构等级评审级别_____级 1 三级 2 二级 3 一级 4 未评 1.8 机构评审级别_____等 1 甲等 2 乙等 3 丙等 4 未评 1.9 机构成立时间__________ 1.10国家核定编制______人 2.床位（张）2.1编制床位数______张 2.2实有床位数______张 3．房屋建筑面积（平方米）（保留1位小数点）3.1 购建房屋面积________平方米

3.1.1

其中:业务用房面积________平方米 3.2 租用业务用房面积________平方米 4．医疗设备（台）4.1万元以上设备台数_______台

4.1.1

其中：1~万元设备台数_______台 4.1.2 10~万元设备台数_______台 4.1.3 50~万元设备台数______台 4

5．资产与负债(万元)（保留2位小数点）5.1 总资产_______万元 5.1.1 其中：固定资产_______万元 5.1.1.1 其中：固定资产中专业设备资产额_______万元 5.1.1.2 其中：固定资产中计算机硬件设备固定资产额 万元 5.2 负债合计_______万元 5.2.1 其中：长期负债_______万元 5

表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 1．各类人员总数 1.1 在岗职工总数____________人 其中：在编人数__________人 1.1.1 卫生技术人员_________人 1.1.1.1 其中：执业医师及助理医师__________人 1.1.1.2 注册护士_________人 1.1.1.3 药剂师（士）_________人 1.1.1.4 检验及影像师（士）_________人 1.1.1.5 其它卫生技术人员______人 1.1.2 其它技术人员______人 1.1.2.1 其中：计算机专业技术人员______人 1.1.3 行政管理、工勤等人员__________人 1.2 离退休人员________人

2．卫生技术人员和领导成员聘任专业技术职务 聘任专业技术职卫生技术人员（人）机构领导成员（人）务 高级 副高级 中级 助理/师级 员/士 其它 合计 3．卫生技术人员和领导成员学位/学历 学位/学历 卫生技术人员（人）机构领导成员（人）博士 硕士 学士/本科 大专及以下 合计 4．院（所）长或中心主任（正职）4.1 学历__________（1）博士（2）硕士（3）学士/本科（4）大专及以下

4.2 技术职称__________（1）正高级（2）副高级（3）中级（4）助理/师级（5）员级（6）其它，含待聘 4.3 专业______（可多选）（1）妇幼卫生（2）临床医学（3）预防医学（4）卫生管理（5）其它 6

5．保健、临床科室工作人员情况（按机构管理办法划分保健与临床科室）

5.1 保健科室人员______ 5.1.1 其中：专/兼职从事群体保健工作人员______ 5.2 临床科室人员______ 5.2.1 其中：兼职从事保健工作人员______ 6．专业技术人员继续医学教育情况 6.1 继续医学教育费用总额________元 6.2 临床科室人员外出学习进修人次数_________人次 6.3 保健科室人员外出学习进修人次数_________人次 6.4 继续医学教育达标率_________% 7

表3 妇幼保健机构常见设备调查表 数数设备名称 设备名称 量 量 智力测查工具

血球分析仪（全自动、半自动）

感觉统合训练器材

尿分析仪

语音训练仪 原子吸收光谱仪

电脑验光仪

电解质分析仪

普通光学验光设备 经皮测胆仪 视力筛查仪（小儿屈光筛查仪）

胆红素测定仪

弱视治疗仪

生化分析仪（全自动、半自动）

视觉刺激仪

其中：全自动生化分析仪 同视机 全自动化学发光免疫分析仪 裂隙灯 时间分辨荧光免疫分析仪 脑干电位测听仪 染色体分析系牙科综合治疗仪

液基细胞检测设备

脑电图机

荧光PCR定量检测仪 脑循环治疗仪 B超 脑电生物反馈治疗仪 其中：便携式B超 乳腺红外线透照仪 多维彩色立体超声仪 骨密度仪 X光机 妇科治疗仪 其中：500mA以上X光机 乳管内窥镜 牙科X光机 乳腺治疗仪 钼钯X光机 新生儿暖箱 电视机 新生儿复苏囊 VCD/DVD 新生儿喉镜 数码照相机 新生儿氧罩 数码摄像机 新生儿抢救台 多媒体投影仪 蓝光箱 录音笔 呼吸机

电脑（台式计算机、笔记本电脑）

麻醉机 打印机 婴儿呼吸机 服务器 8

统

中耳分析仪

显微镜

耳声发射仪

切片机

多普勒胎心诊断仪

网络设备（交换机、路由器）

胎儿监护仪

网络安全设备（硬件防火墙、VPN）新生儿心电监护仪

数据存储设备（磁盘阵列、磁带机）阴道镜

计算机房用UPS电源 宫腔镜 计算机操作系统（服务器版）腹腔镜 计算机病毒监控系统（网络版）羊膜镜 数据库系统 酶标仪 医院信息系统（HIS）妇幼保健信息系统 恒温培养箱 CO培养箱 机动车辆 2羊水培养箱 其中：救护车 9 表4 妇幼保健机构运营情况调查表 1．门、急诊及院外医疗服务情况 设 置 年诊疗人次数 妇女保健门诊 妇产科门诊 儿童保健门诊 儿科门诊 其它门诊 急诊 门、急诊合计 院外提供的医疗保健服务 2.住院医疗服务情况 有无住院服务：0 无 1 有（如选无，则跳至机构经费收支情况）产妇人数_______ 分娩数_______ 活产数_________ 剖宫活产数

_________ 实实际开实际占出院者出医院感住院危入出院科室 有 放 用 占 院 手术 染率病人抢诊断符设置 床总床日总床日用总床人人次（%）救成功合率位 数 数 日 次 率（%）（%）妇科 产科 儿科 新生儿 科 其它科 室 合计 注：儿科的NICU、PICU均计入儿科，妇产科的MICU计入妇产科。3.机构经费收入情况（保留2位小数点）收入 金额（万元）财政补助收入 其中：财政专项补助收入 上级补助收入 医疗收入 其中：门诊医疗收入 住院医疗收入 10

药品收入

其中：门诊药品收入 住院药品收入 其它收入

总收入合计 保健收入占业务收入百分比（%）

4.机构经费支出情况（保留2位小数点）支出 金额（万元）医疗支出

药品支出

财政专项支出

其它支出

总支出合计

人员支出（含医疗和药品两部分）其中：保健人员经费支出

其中：群体保健人员经费支出 日常公用经费支出（含医疗和药品两部分）其中：群体保健工作支出 5.收支结余________万元 11 表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表 1．目前部分服务项目开展情况

有／服务项目

有／服务项目 无

无 儿童铅损伤防治 1.1妇女保健

女童保健 儿童神经心理发育测评

青春期保健 其中：新生儿神经行为评定 婚前保健 神经运动功能评定 夫妻学校 儿童气质测评 孕前保健 智力测评 儿童发展促进 孕产期保健 其中：常规孕产期保健 其中：新生儿抚触 新生儿游泳 营养咨询 亲子园 心理咨询 口腔保健 儿童早期干预

其中：感觉统合评定及训练 高危妊娠筛查 语言训练 孕妇学校（或家长学校）产后康复 心理行为异常矫正 障碍儿童（高危儿）个体训更年期保健 练

儿童康复 其中：营养指导

其中：儿童神经康复

心理咨询

激素测定 高危儿管理

儿童眼保健 骨质疏松诊断与治疗 其中：屈光不正的筛查与治疗 妇女心理保健 妇女营养咨询 弱视筛查与治疗 儿童口腔保健 乳腺保健 其中：龋齿防治 妇女病普查普治 女职工保健 畸齿矫正 儿童听力保健 1.2儿童保健 其中：新生儿听力筛查 新生儿疾病筛查 其中：先天性甲状腺功能低下 听力障碍的诊断

验配助听器

苯丙酮尿症（PKU）儿童常见病防治 G6PD缺乏症（蚕豆病）地中海贫血 1.3产前诊断 其中：神经管缺陷 其它疾病 体表缺陷 儿童生长发育 其中：儿童体格生长监测评估 染色体病 12

1.4生殖保健与计划生育 儿童喂养指导

其中：优生咨询 儿童喂养咨询 儿童营养

遗传咨询

避孕咨询 其中：营养评估与指导

计划生育手术 儿童肥胖干预

微量元素失衡检测及干预

1.5辅助生殖技术

2.本新开展的保健服务项目 新项目名称 年提供服务人次 收费标准（元）

表6 妇幼保健机构辖区群体保健工作开展情况调查表

1.妇幼保健机构辖区相关情况（保留2

位小数点）1.1 人均GDP________元 1.2 城镇居民可支配收入________元（省市区级机构填写）1.3 农村居民人均纯收入________元（县级机构填写）1.4 财政收入总额________万元 1.5 财政支出总额________万元 1.5.1 其中：卫生事业费________万元 辖区 1.5.1.1 其中：妇幼卫生事业费________万元 辖区 1.6 本辖区总人口数________万人 1.7 辖区育龄妇女人数________人 1.8 辖区7岁以下儿童数________人 1.9 辖区5岁以下儿童数________人

1.10 辖区3岁以下儿童数________人 1.11 辖区活产数________人 1.12 流动人口（仅指流入人口）数________人

2.妇女群体保健工作

2.1 孕产期保健管理 2.1.1 孕产期保健管理规范（制度、办法）0无 1有 2.1.2 孕产期保健质量检查的医疗保健机构数占应检查的机构比例（%）______ 2.1.3 孕产妇系统管理率_____% 2.1.4 孕产妇保健覆盖率_____% 2.1.5 住院分娩率____% 2.1.6 髙危孕产妇住院分娩率____% 2.1.7 髙危妊娠管理率____% 2.1.8 孕产妇急救网络 0无 1有 2.2 孕产妇死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）

2.2.1辖区孕产妇死亡监测级别（市、县区级机构填写，填写最高级别）1 国家监测点 2 省级监测点 3 市级监测点 4无监测 2.2.2 孕产妇死亡人数_____ 2.2.3 孕产妇死亡漏报率_____% 2.2.4 孕产妇死亡评审总例数_____ 2.2.4.1 其中：可避免孕产妇死亡例数_____ 14

2.2.4.2 不可避免孕产妇死亡例数_____ 2.2.5 2.3 围产儿死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.3.1辖区围产儿死亡监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）1省级监测点

2市级监测点

3无监测

2.3.2 围产儿人数_____ 2.3.3 围产儿死亡人数_____ 2.3.4 围产儿死亡漏报率_____%

2.3.5 是否开展围产儿死亡评审 0否

1是

2.3.6 围产儿死亡评审总例数_____例 2.3.7 围产儿死亡评审结果分析报告 0无 1有 2.4 产科质量管理 2.4.1 产科质量检查方案 0无 1有 2.4.2 产科质量检查的医疗保健机构数占应检查机构的比例（％）______ 2.4.3 产科并发症及剖宫产监测（报表或调查）0无 1有 2.5 出生缺陷监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.5.1辖区出生缺陷监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）1省级监测点 2市级监测点 3无监测 2.5.2监测范围 1以医院为基础监测 2 以人群为基础监测 2.5.3出生缺陷监测方案

0无

1有 孕产妇死亡评审结果分析报告

0无

1有 2.5.4出生缺陷报告制度（上报上级业务管理部门或行政部门）0无 1有 2.5.5出生缺陷漏报率_____% 2.5.6 出生缺陷监测质量检查的医疗保健机构占应检查机构的比例（%）_____

2.6 妇女病查治管理

2.6.1 辖区妇女病普查率_______% 2.6.2 辖区妇女病患病率_______% 2.7 女职工保健管理 2.7.1 地区女职工健康管理办法 0无 1有 2.7.2 与企事业单位女工委员联系例会次数_____

2.8 婚前保健管理

2.8.1 辖区婚前医学检查率______% 15

儿童群体保健工作 3.1．散居儿童保健管理

3.1.1 散居儿童工作计划 0无 1有 3.1.2本工作例会次数（市级、县区级机构填写）______ 3.1.3 本质量检查次数（市级、县区级机构填写）______

3.1.4 6个月内婴儿纯母乳喂养率_____% 3.1.5 3岁以下儿童系统管理率_____% 3.1.6 7岁以下儿童保健覆盖率_____% 3.1.7 5岁以下儿童体重<（中位数-2SD）的发生率_____% 3.1.8 5岁以下儿童中、重度贫血患病率_____% 3.1.9 流动儿童管理制度 0无 1有 3.2 集体儿童保健管理 3.2.1 本工作例会次数（市级、县区级机构填写）______ 3.2.2 本实地指导托幼机构数/应指导机构比例（市级、县区级机构填写）______% 3.2.3托幼机构工作人员上岗前是否一律要求健康检查

0否

1是 3.2.4托幼机构工作人员上岗前体检率_____% 3.2.5 儿童入园前是否一律要求健康检查

0否

1是 3.2.6儿童入园前体检率_____% 3.3 儿童生命监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）

3.3.1 辖区5岁以下儿童死亡监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）1国家监测点 2省级监测点 3市级监测点 4无监测 3.3.2 5岁以下儿童生命监测工作常规（规范）

0无

1有

3.3.3 活产数_____ 3.3.4 新生儿死亡人数______ 3.3.5 婴儿死亡人数_____ 3.3.6 5岁以下儿童死亡人数_____ 3.3.7 5岁以下儿童死亡漏报率_____% 3.3.8 5岁以下儿童死亡评审例数_____ 3.3.8.1 其中：可避免儿童死亡例数_____ 3.3.8.2 不可避免儿童死亡例数_____ 3.3.9 死亡评审结果分析报告 0无 1有

3.4 新生儿家庭访视管理（县区级机构填写）3.4.1 辖区新生儿访视人数_____ 3.4.2 辖区高危新生儿人数_____

3.4.3 辖区高危新生儿管理人数_____ 3.5 新生儿疾病筛查管理 3.5.1 辖区新生儿疾病筛查人数_____ 3.5.1.1 其中：新生儿疾病筛查可疑人数_____ 3.5.1.2 新生儿疾病筛查确诊人数_____ 3.5.2 辖区新生儿疾病筛查实验室质控次数（筛查中心填写）_____ 4 健康教育管理 4.1 专职健康教育人员数_____ 4.2 本机构全年举办群众性健康教育活动次数（讲座、面向大众的咨询活动）_____ 4.3 本机构制作宣传品种数_________种

4.4 本机构本年共发放宣传品册数_________册 4.5 本机构内夫妻学校人次数_____

4.6 本机构内孕妇学校人次数_____ 4.7 本机构内家长学校人次数_____ 4.8 本机构通过公众媒体（报纸、电台、电视）进行宣传的次数_____ 5 对基层业务指导 5.1 对基层卫生技术人员培训

5.1.1 共为基层举办各类妇幼保健培训班_________期

5.1.2 本年培训总人次数_________人次

5.1.3 本年接待基层进修人月数_________人/月 5.2 对基层业务指导

5.2.1 辖区应该指导的机构数_____ 5.2.2 实际指导的机构数_____ 5.2.3 本群体保健管理人员下基层的总天数_____

信息管理 6.1 是否设有群体保健信息管理科： 0无 1有 6.1.1 其中：专职信息管理人员数______ 有统计证人数 人 6.2 本用于群体保健信息管理工作的经费______万元

6.2.1 其中：卫生行政部门拨款______万元

6.3 是否建有覆盖本辖区的功能基本完0否 1是 6.4 是否对下级机构实行信息反馈 0善的妇幼保健信息系统并联网运行 否 1是 6.5 对基层上报数据进行常规质控的地区比例_____%_ 17

表7 妇幼保健机构科研、教学管理情况调查表

1.科研管理情况

1.1 引进新技术、新成果总计________项（需经省或直辖市主管部门批准备案的项目）1.2 专业技术人员在省级及以上刊物上发表论文总计________篇（不重复统计）

1.3 专业技术人员主编和参编专业书籍总计________本（不重复统计）

1.4 本共承担课题（项目）_________项 1.5 科研费额度_________万元（保留2位小数点）1.5.1 其中：申请经费_________万元 1.5.2 本机构出资_________万元

2.承担的科研课题（项目）数 级别 独立承担的科研项目 单位间协作的科研项目 本获奖科研项目 国家级 省级 地市级 自选项目 合计

3.本新承担群

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

体保健的课题/项目名称________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

4.教学管理情况 4.1 是否接受医药院校学生实习0否 1是 4.2 是否教学医院 0否 1是 4.3 承担教学任务总课时数________

第四篇：全国健康教育专业机构工作规范

全国健康教育专业机构工作规范 健康促进与健康教育是公共卫生服务的重要组成部分，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，在提高全民健康素养、预防疾病、保护和促进健康方面发挥着不可替代的作用。为进一步规范全国健康促进与健康教育工作，建立健全由各级政府领导、多部门合作、全社会参与的健康促进与健康教育工作体系和网络，提供优质健康教育服务，特制定本规范。

一、职责

(一)技术咨询与政策建议。

开展健康促进与健康教育理论、方法与策略研究，为卫生行政部门制定相关的法律、法规、规划、部门规章和技术规范等提供技术咨询与政策建议。

(二)业务指导与人员培训。

负责辖区内医疗卫生机构、机关、学校、社区、企业、媒体及下级健康教育机构的业务指导；组织开展健康促进与健康教育有关人员的培训。

(三)总结与推广适宜技术。

开展健康促进与健康教育研究，总结成功经验，向全社会推广健康促进与健康教育适宜技术。开展健康传播活动，向公众传播预防疾病、促进健康的相关理念、知识和技能，提高公众健康素养。

(四)信息管理与发布。

收集、加工、整理和发布健康促进与健康教育的核心信息；拟定健康促进与健康教育信息规范和标准，对社会上健康相关信息进行监测、评估和引导。

(五)监测与评估。

开展健康危险因素和健康素养监测，开展健康促进与健康教育需求与效果评估，及时发布监测与评估结果。

二、工作内容

(一)技术咨询与政策建议。

1.收集和总结国内外健康促进与健康教育领域的政策法规、理论策略和研究成果，为卫生行政部门制定相关的法律、法规、规划、部门规章、技术规范等提供技术咨询及政策建议。

2.收集、研究辖区内健康相关信息，为卫生行政部门制订健康促进与健康教育工作规划、计划、方案和考核评估标准提供科学依据和技术支持。

(二)业务指导与人员培训。

1.负责辖区内医疗卫生机构、机关、学校、社区、企业和媒体等的业务指导，提供健康促进与健康教育适宜技术和方法。

2.根据辖区内下级健康教育机构需求，提供日常业务指导、专题指导和科研指导。指导内容包括调查研究、计划制订、组织实施、效果评估、督导检查、总结报告、论文撰写等。

3.组织开展辖区内有关人员的培训，培训内容包括健康促进与健康教育领域的政策、法规、理论、策略、技术与方法等。

(三)总结与推广适宜技术。

1.开展健康促进与健康教育领域的理论、方法与策略研究，总结科学、有效的健康促进与健康教育适宜技术，并进行推广、交流。

2.与辖区内医疗卫生机构、机关、学校、社区、企业和媒体等合作，开展不同场所健康促进与健康教育研究，提出适宜不同场所的健康促进与健康教育策略、措施和技术方法。

3.研究国内外健康促进与健康教育的成功案例，总结辖区内健康促进与健康教育的成功经验，进行交流与推广。

4.开展辖区内健康教育需求调查，有计划有组织地开展辖区内健康促进与健康教育活动。

5.利用电视、广播、报刊、网络等大众媒体、健康教育宣传栏和组织现场活动等，开展多种形式的健康传播。

6.做好传播材料的设计、制作和使用工作。要求传播材料内容科学准确、重点突出、通俗易懂。少数民族地区可使用民族文字设计传播材料。

(四)信息管理与发布。

1.各级健康教育专业机构对健康相关信息进行收集、整理、分析、加工，形成健康教育的核心信息，为媒体和相关机构提供信息源。

2.围绕辖区内主要健康问题，制作健康教育的核心信息，利用多种渠道，有针对性地向辖区公众发布。

3.拟定健康教育信息管理规范和标准，对健康教育信息发布机构进行监督、管理和指导。

4.监测社会上对公众有误导作用的健康相关信息，评估其社会危害，及时对公众舆论进行正确引导。

(五)监测与评估。

1.评估辖区内健康促进与健康教育机构、人员及其开展健康促进与健康教育的能力和可利用资源。

2.开展社区卫生诊断，查找辖区内主要的健康问题及影响因素。

3.针对健康危险因素，进行健康教育需求评估，为制定健康教育干预策略和措施提供基础数据。

4.开展健康素养监测，提出健康教育干预策略。

5.对辖区内健康促进与健康教育工作进行效果评估，总结经验，提出改进意见和建议。

6.及时发布监测与评估结果。

(本文来源：中国新闻网)

第五篇：妇幼保健机构管理评审自查报告

妇幼保健机构管理评审(二级)自查报告

**省妇幼保健机构管理评审委员会：

根据《**省医院管理评审实施细则》要求，我院领导积极部署管理评审工作，召开“创建二级优秀妇幼保健院动员大会”提高认识，统一思想，成立了以院长牵头的管理评审工作领导小组及办公室，针对评审标准逐条自查整改，督导落实，使医院的管理工作上了一个新的台阶。医院无《**省医院管理评审否决标准》任意一项情况，基本达到**省二级妇幼保健机构评审要求，下面就我院开展的各项工作，针对管理评审标准及医院管理评审否决标准逐条落实情况向**省妇幼保健机构管理评审委员会报告如下：

一、否决标准执行情况

1、依法执业：我院无违反相关法律、法规及超范围执业、外包、租赁科室情况，无非执业医、护、技人员从事诊疗护理工作，无非法采、供血。

2、医疗安全：我院未发生一、二级医疗事故。

3、重大事故：无违纪事件发生；财务工作无违法事件；无因管理原因直接造成重大事件；无被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评以及受到行政处罚情况。

4、有关控制指标：完成了卫生行政部门规定的宏观指标；本地区2008年无孕产妇死亡瞒报现象；本地区2008年活产或婴儿死亡漏报低于20%。

二、自查情况

1、机构管理

1.1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《母婴保健法》、《母婴保健实施办法》、《职业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条理》、《医疗事故处理条理》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健全各项规章制度和岗位责任制。

1.2、组织机构和管理：我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理执业化进程。院级领导接受社区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。1.3、人力资源管理：

1.3.1保健专业卫生技术人员配备不符合评审要求，专业技术人员均具备相应岗位任职资格。各管理部门负责人参加相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继2 续教育制度并组织实施。

1.3.6聘用的三级医师结构合理：临床保健科室聘任医师结构,达不到评审要求。

1.3.7护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要： 其中护理人员占卫生技术人员比例小50%。

医技人员大专以上学历占40%以上, 1.3.8医技人员专业职称不合理,无副主任技师。严格实行岗位职务聘用制，对各类人员实行岗位职务聘任制，对技术人员实行职称评聘分离制。制定了卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力评价办法与程序，并建立个人技术档案，每两年评价1次。

1.4科研管理：医院制定了科研管理制度，每年投入科研经费超过业务收入的1%，有科研计划，并组织实施。近两来有二项获“国家科研成果奖”。1.5、医疗、医技、药事、输血管理：建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。定期召开会议研究和部署质量安全改进工作，建立医疗风险预警机制，增强反映和处理能力。各相关职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

1.6、应急管理：有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部3

发生的突发事件。

1.7、信息系统：能够系统、及时、准确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。信息系统满足妇幼保健机构管理和医疗保健工作需要，统计符合《**省医疗机构统计规范》。医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的检查记录，对存在问题有分析和整改措施。1.8、财务管理：只设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表。按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。建立规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。建立医院奖金分配综合目标考核制度。严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。

1.9、建设、设备和后勤保障管理：医院的发展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划。医院的建筑布局体现了“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服保健务流程需要。按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，万元以上旧房维修应有维修计划及预算资4

料，无危房。对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备均处于完好状态。后勤工作保障 基本满足了临床工作需要。但1.9.7不能为病人提供膳食服务 2.保健质量管理与持改续进2.1保健质量管理：

2.1.1保健综合业务：制定的妇幼卫生规划。制定保健工作计划，并组织实施。每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇幼保健工作情况分析报告（包括各项指标完成情况、存在的问题及干预措施)。每年开展妇幼卫生流行病学调查≥1项，为制定妇幼群体防治规划和干预措施提供依据；有针对性地开展群体性防治工作≥1项。我院已成为本市妇幼卫生业务与技术培训中心，每年定期对基层开展适宜专业技术培训≥2次，实施妇幼保健项目，解决疑难问题。接收基层妇幼保健人员进修培训。在同级卫生行政部门的领导下，加强母婴保健技术服务及《母婴保健法》法律证件的管理，督导基层贯彻实施《母婴保健法》。每年至少组织一次综合性的规范性孕产妇死亡评审和围产儿死亡评审活动，对疑难典型病例进行讨论。围产保健、孕产妇系统保健和儿童系统保健管理网络健全，有专人负责，任务明确；使用统一的孕产妇保健手册，回收率在80%以上，手册填写完整、规范；孕产妇系统管理率90%以上。儿童保健系统管理率在80%以上。2.1.2基层指导：有计划、有重点地开展基层指导，基层指导覆盖辖5 区所有乡镇及1/10以上的村，被指导单位的满意率≥80%。指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理、儿童疾病综合管理，2008指导单位占应指导单位的比例≥80%。

2.2妇女保健质量管理与持续改进：按比例设置妇女保健专业人员，从事妇女保健的专业人员占保健专业人员数的30%以上。中级以上技术职称占30％以上。业务用房符合标准，面积≥60㎡。开展婚姻保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治(宫颈病变防治)、青春期保健、更年期保健、妇女营养、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复、计划生育咨询指导，并有工作制度和工作常规，有专(兼)职人员，年终有总结。开展婚前保健技术服务，婚检专业人员符合要求，婚检医生经过培训，持证上岗。围产期保健，开展孕前咨询与健康指导，开展孕产期保健，建册率达90%以上，对每位孕妇进行HIV抗体检测，开展孕期营养咨询、指导。建立高危孕妇门诊，有专人负责，对每位孕产妇进行高危筛查，并作好记录，对高危孕妇进行管理，定期进行预约及追踪随访。妇女疾病普查普治率逐年上升。开展更年期保健及疾病防治技术，建立更年期保健档案（个案病历），定期随访，每年对资料进行统计分析。对高龄孕妇、不良孕产史者开展产前筛查与咨询指导，对筛查阳性孕妇应及时转诊，并随访。有乳腺普查登记记录，对可疑患者进行定期随访，每年对资料进行流行病学统计分析。新生儿疾病筛查率高于全省平均水平。宣传橱柜、妇科检查床、吸引器或中心吸引、红外乳腺透照仪、便携式B超、阴道镜、妇科治疗仪，计算机等设施设备齐全。2.3儿童保健质量管理与持续改进：儿保专业人员占保健专业人员的35%以上，中级以上技术职称占30％以上。有独立的业务用房，业务用房总面积≥60㎡。设有儿童保健系统管理（含健康检查及生长发育评价）、托幼机构卫生保健管理、高危儿管理（其中新生儿神经检查未开展）、营养监测及指导（含微量元素测定）、智力测验、儿童早期综合发展、预防接种、青春期保健、眼保健、口腔保健、听力保健。儿童保健手册建册率城区达80%以上，农村达60%以上，有儿童保健管理资料，儿童4、2、1体检率≥90%，有儿童生长发育评价软件。按照《**省托幼机构卫生保健管理办法》对幼儿园进行卫生保健管理。开展高危儿的筛查管理，定期进行预约及追踪随访。营养缺乏病的诊断及防治，开展微量元素测定。开展0～7岁儿童智力筛查。开展眼保健、口腔保健、听力保健，并对资料进行统计分析。儿童系列保健各项设备齐全。

2.4妇幼卫生信息管理：妇幼卫生信息专职人员≥1名，有相对独立的业务用房，业务用房面积≥15㎡。信息管理网络健全，信息资料档案规范，并实行计算机化。能及时收集、整理和分析妇幼卫生信息资料,并做好信息的上报和反馈工作。按照《**省孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷报告制度》，开展妇幼卫生“三网监测”工作。对基层妇幼保健机构的信息工作进行指导，每年进行1次质量控制，抽查25%乡(镇)中10%以上的村。有开展信息管理的计算机，并联网。2.5、健康教育：有满足实际需要的健康教育人员，有专职或兼职健7

康教育人员。有相对独立的业务用房，业务用房面积≥15㎡。2008年印制各种宣传手册、纸杯等21种10万余份，并放置在院内群众方便可随时取阅处。每月24日定期开设孕妇学校，对每位产妇宣传母乳喂养知识，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要节假日上街义诊、宣传医疗卫生知识。电视机、影碟机、照相机、摄像机、投影仪等开展健康教育设备较为齐全。3.医疗质量管理与持续改进

3.1、建立健全院、科二级质量管理组织：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医疗质量管理实行责任追究制。3.2、实施全程医疗质量管理与持续改进：制定全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员经考核“三基三严”人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

3.3、医疗技术管理:医疗技术管理符合国家有关规定。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。但医疗技术力量还不足，需要加强建设。对新开展的医疗技术的8 安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。3.4、主要专业部门质量管理与持续改进：

3.4.1非手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。实行手术分级管理制度，围手术期管理措施到位，麻醉工作程序规范。无合并症的择期手术患者术前住院日不大于3天。根据诊疗常规，合理评价住院患者的诊断、治疗质量和医疗安全相关内容。3.4.2门诊根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。3.4.3急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、有效，但因医院业务用房布局门前急诊通道建设不太完善，有待改进。急危重患者抢救成功率较高。急救设备齐全、完好，较好的满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。3.4.4新生儿重症监护病房设置符合效益原则，人力资源配置专业化，严格执行患者入、出标准。设备、设施以及相关医技科室的服务都能较好的保证临床工作的需要。3.4.5感染病科建设符合规定，有专门部门和人员负责感染病疫情报告工作，并按规定报告。9

3.4.6临床检验实验室设置集中，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一制控，保证质量。贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条理》等有关规定。临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。3.4.7病理质量管理与持续改进：病理工作能满足临床工作需要，建立并执行标本核对制度。病理报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。3.4.8医学影象专业设置及设备是、设施满足临床需要，能24小时提供急诊检查服务。医学影象资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。环境保护与个人防护达到标准。3.4.9药学科贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。药品供应满足临床需要，部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时人性化的服务。按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、储存与使用，有严格的使用规范于程序，有安全保证措施。3.4.10有独立的输血科，落实《输血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。无非法擅自采血事件发生。满足临床24小时用血需要。制定并实施了控制输血感染的方案。能很好的掌握输血适应症，科学、合理用血。3.4.11医院感染科布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求，落实院感染的检测、报告制度。认真落实《医院感染管理规10

范》、《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部门的管理。全院医务人员均严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。医院有医疗废物管理的规章制度，医疗废物按国家规定分类收集，密闭运送。有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家标准。按规定可重复使用的医疗器械严格的消毒或灭菌。一次性使用无菌医疗用品使用、存放符合国家标准。合理使用抗菌药物，未开展耐药菌株检测。医院有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度。有职业暴露防护的专项经费。

3.4.12病案管理贯彻落实《医疗事故处理条理》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。建立病案管理制度。为医疗、教学、科研提供相关服务。按规定为患者或其他代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。3.5、护理质量管理与持续改进：根据我院功能任务，有健全的护理管理组织体系，责任明确。护理管理部门结合医院实际情况制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。设有以护理副院长领导下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会，科室有以科护士长为组长的一级护理质量控制小组, 并有计划、有目标的实施护理质量管理及质量控制工作，有明确的工作任务，并按职责要求完成质量控制。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确的要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质11 量与患者安全的需要。制定了紧急情况下的护理人员资源调配预案，但由于条件床位与护士之比还达不到评审要求。有“三基三严”培训计划，院内年培训率达100%，院外培训率≥15%。护理部具备护理科研能力。有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件。护士按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文书书写，每月有一次质量评审。制定落实了基础护理质量评审标准，基础护理合格率达≥90%。临床护理工作体现了人性化服务，体现患者知情同意权与隐私权。基础护理与等级护理的措施到位。有护理安全管理制度及措施，制定并实施护理缺陷报告和管理制度，完善专项护理质量管理制度，能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。护理部对急诊科、重症监护病房、手术室等部门重点管理，定期检查、改进。保证了对危重患者实施安全的护理操作。能为患者提供适宜的康复和健康指导。保证各种医技检查的护理措施到位。能按常规落实危重患者护理，措施具体，记录规范完整。产房、供应室、手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，根据医院需要制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规；制定应急预案，科室每年组织1次演练；每月征求临床手术科室的意见，并有相应的记录。但由于条件有限3.5.7.1手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求：其中手术间、器械间、药品间，由于业务用房有限，没有严格区分。

3.5.8产房管理：手术间、器械间、药品间，由于业务用房有限，没有严格区分。

4、医疗安全 4.1、医疗服务安全：医院开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。针对所发生的医疗事故、医疗事故争议进行分析，发现存在的医疗安全隐患，提出相应的整改措施。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。有防范非医疗事故因素引起的意外伤害事件的措施。有保护医务人员职业安全的措施。

4.2、建筑、设备、设施安全。设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等。消防设备齐全，通道通畅，标志醒目，专人管理，并设有消防预警系统。有自备发电配送电能力，保证重点部门的用电需要。医院绿化总体布局合理，维护良好，绿化面积占总用地面积的小于10%。4.3、危险物品及要害部门安全。建立了医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。有处理放射事故等意外事件的预案。加强重要部门的安全管理。

5、医疗保健服务

5.1、维护患者的合法权益。能提供多层次的医疗保健护理服务，满足患者不同层次的需要。尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，按照法律、法规、规章等有关规定进行手术、检查、特殊治疗等。均获得患者的书面知情同意书，很好的保护了患者的隐私。按照《**省医疗服务信息公示制度（试行）》、《省卫生厅关于做好医疗服13 务信息公示工作的通知》要求，及时上报医疗服务信息。定期召开座谈会及落实患者反馈意见。及时、妥善处理和反馈患者的投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并能及时得以改进。

5.2、规范服务行为和医德医风。能做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。有医德医风建设的制度、奖惩措施。无使用无批号、过期、变质、失效药品，无未经批准擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。医院制定廉洁行医的规定和制度，有督察措施。无各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。无通过各种渠道收取回扣或提成。落实首诊负责制。患者和社会对医疗保健服务满意度 ≥90%。

5.3、服务环境和服务流程。门诊设有就诊咨询、导医台以及其他便民措施。服务环境和设施清洁、舒适，医院标识清楚、醒目。医院布局合理，缩短患者等候时间。采取措施提高医技科室工作效率，大大缩短了出具检验、检查报告时间。会诊医师按规定及时到位。5.4、严格价格管理，杜绝了不合理收费：无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。无帐外帐和“小金库”等现象。严格执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。建立了价格公示制、查询制、费用清单制。患者费用结算便捷。

6、工作绩效 6.1社会效益：在服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困山区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，并积极参加政府组织的社会公益性活动。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民的健康意识。孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐年降低，并控制在规定范围以内;孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率、住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年提高。乡镇卫生院产科建设全部合格，剖宫产率高于40％以内。婴儿及5岁以下儿童死亡率、低出生体重发生率、5岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率逐年降低，并控制在规范要求以内;儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。

6.2工作效率：2008年门诊人次同比增加4.5%；出院人次同比增加15.2%；妇女保健、儿童保健年门诊人次分别比上一增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。药品收入占总收入比例≤35%；医疗服务收入占业务收入百分比上升；保健服务收入上升；百元业务收入的业务支出同比下降，每职工平均业务收入较上增长；资产负债率≤35 %，固定资产增长率不超过业务收入增长率，百元固定资产业务收入≥1；有专职核算员，进行医院科室成本、项目成本核算，对医院各项成本支出有预算；严格执行《卫生部印发〈关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定〉的通知》，医务人员的收入未与科室经济效益挂钩。