信息披露公告格式第14号——上市公司独立董事候选人及提名人声明公告格式

第一篇：信息披露公告格式第14号——上市公司独立董事候选人及提名人声明公告格式

深圳证券交易所上市公司信息披露公告格式第14号 上市公司独立董事候选人及提名人声明公告格式

证券代码： 证券简称： 公告编号：

XXXXXX股份有限公司 独立董事提名人声明

提名人（姓名）现就提名（姓名）为XXXXXX股份有限公司第 届董事会独立董事候选人发表公开声明，被提名人与XXXXXX股份有限公司之间不存在任何影响被提名人独立性的关系，具体声明如下：

本次提名是在充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职等情况后作出的（被提名人详细履历表见附件），被提名人已书面同意出任XXXXXX股份有限公司（届次）董事会独立董事候选人（附：独立董事候选人声明书），提名人认为被提名人：

一、根据法律、行政法规及其他有关规定，具备担任上市公司董事的资格。

二、符合XXXXXX 股份有限公司章程规定的任职条件。

三、具备中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》等规定所要求的独立性：

（一）被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在XXXXXX股份有限公司及其附属企业任职，被提名人及其直系亲属也不在该上市公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。

（二）被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有XXXXXX股份有限公司已发行股份1%的股东，也不是该上市公司前十名股东中自然人股东。

（三）被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有XXXXXX股份有限公司已发行股份5%以上的股东单位任职，也不在该上市公司前五名股东单位任职。

（四）被提名人不是为XXXXXX股份有限公司或其附属企业、XXXXXX股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。

（五）被提名人在最近一年内不具有上述四项所列情形。

（六）被提名人不在与XXXXXX股份有限公司及其附属企业或者XXXXXX股份有限公司控股股东及其附属企业具有重大业务往来的单位任职，也不在该等有业务往来单位的控股股东单位任职。

四、被提名人不是国家公务员或担任独立董事不违反《中华人民共和国公务员法》的相关规定。

五、被提名人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。

六、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。

七、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。

八、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。

九、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占25%以上公司内任职的人员。

十、包括XXXXXX股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家，在XXXX股份有限公司未连续任职超过六年。

十一、被提名人已经按照证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取得独立董事资格证书。

十二、被提名人当选后，XXXXXX股份有限公司董事会成员中至少包括三分之一的独立董事，且至少有一名独立董事为会计专业人士。

十三、本提名人已经根据《深交所独立董事备案办法》第三条规定对独立董事候选人相关情形进行核实。本提名人保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责任和接受深交所的处分。

提名人（盖章）： XXXX年XX月XX日

披露公告所需报备文件： 1．提名人签署的声明。2．提名人的身份证明。

3．经与会董事和记录人签字的董事会会议记录决议。4．深交所要求的其他文件。

XXXXXX股份有限公司独立董事候选人声明

声明人（姓名），作为XXXXXX股份有限公司（届次）董事会独立董事候选人，现公开声明和保证，本人与 XXXXXX 股份有限公司之间不存在任何影响本人独立性的关系，具体声明如下：

一、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该公司及其附属企业任职，本人及本人直系亲属也不在该公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。

二、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该公司1%以上的已发行股份。

三、最近一年内，本人及本人直系亲属不是该公司前十名股东。

四、最近一年内，本人及本人直系亲属不在直接或间接持有该公司5%以上已发行股份的股东单位任职。

五、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司实际控制人、控股股东的附属企业任职。

六、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司前五名股东单位任职。

七、最近一年内，本人不是为该公司或其附属企业、或该公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。

八、最近一年内，本人不是在为该公司提供审计、咨询、评估、法律、承销等服务的机构任职的人员，或虽在该等机构任职但并未参与对该公司相关中介服务项目且不是该机构的主要负责人或合伙人。

九、本人不在与该公司及其附属企业或者该公司控股股东及其附属企业具有重大业务往来的单位任职，也不在该等有业务往来单位的控股股东单位任职。

十、本人不是在该公司贷款银行、供货商、经销商单位任职的人员。

十一、本人没有从该上市公司及其主要股东或有利害关系的机构和人员取得额外的、未予披露的其他利益。

十二、本人不属于国家公务员或担任独立董事不违反《中华人民共和国公务员法》相关规定。

十三、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。

十四、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。

十五、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。

十六、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。

十七、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占25%以上公司内任职的人员。

十八、本人不存在《中华人民共和国公司法》第一百四十七条规定不得担任公司董事情形。

十九、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取得独立董事资格证书。

二十、本人符合该公司章程规定的任职条件。

二十一、本人向拟任职上市公司提供履历表等相关个人信息真实，准确，完整。

包括XXXXXX股份有限公司在内，本人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家，本人未在XXXXX股份有限公司连续任职六年以上。

（正楷体）郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、完整和准确，真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深交所的处分。深交所可依据本声明确认本人的任职资格和独立性。本人在担任该公司独立董事期间，将遵守中国证监会和深交所发布的规章、规则等的规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，做出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。

声

明

人

：

（签署）日 期：

披露公告所需报备文件：

1．本人填妥的履历表(注：履历表格式可在深交所网站www.xiexiebang.com网上业务专区下载)。

2．本人签署的声明。3．深交所要求的其他文件。

第二篇：上市公司独立董事候选人及提名人声明公告格式——(企业运营,公告书)

综合法律门户网站 法律家·法律法规大全提供最新法律法规、司法解释、地方法规的查询服务。

法律家http://www.xiexiebang.com

第三篇：深交所独立董事候选人声明

***股份有限公司 独立董事候选人声明

声明人***，作为***股份有限公司第**届董事会独立董事候选人，现公开声明和保证，本人与***股份有限公司之间不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格的要求，具体声明如下：

一、本人不存在《公司法》第一百四十七条规定不得担任公司董事情形； √ 是 □ 否

如否，请详细说明：_________

二、本人符合该公司章程规定的任职条件； √ 是 □ 否

如否，请详细说明：_________

三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取得独立董事资格证书；

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________

四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该公司及其附属企业任职。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该公司1%以上的已发行股份或是该公司前十名股东。

√是 □ 否 如否，请详细说明：______________________________

六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有上市公司已发行股份5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

八、本人不是为***股份有限公司或其附属企业、***股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单位的控股股东单位任职。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人员；

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员；

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚； √是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评； √是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何影响本人独立性的情形。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。√是 □ 否

如否，请详细说明：_________

十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________

十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。

√是 □ 否 如否，请详细说明：_________

十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________

二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占25%以上的上市公司任职的情形。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十三、本人任职不会违反中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十四、本人任职不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的规定。√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________ 二

十六、本人任职将不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任职资格的相关规定。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十七、包括***股份有限公司在内，本人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家，且本人未在***股份有限公司连续担任独立董事达六年以上。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、学历、职称、工作经历以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，完整。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十九、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督促公司董事会将本人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三

十、本人在过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或者经常不亲自出席董事会会议的情形。

√是 □ 否 □ 不适用

最近三年内，本人在所有曾任职上市公司任职期间应出席董事会会议**次，未出席会议**次。（未出席指未亲自出席且未委托他人）

三

十一、本人在过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表独立董事意见或发表的独立董事意见经证实与事实不符的情形。

√ 是 □ 否 □ 不适用

如否，请详细说明：_________ 三

十二、本人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的情形；

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三

十三、本人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监事或高级管理人员的情形；

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________ 三

十四、本人不存在年龄超过70岁，并同时在多家公司、机构或者社会组织任职的情形。

√是 □否

如否，请详细说明： ______________________________ 三

十五、本人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他情形。√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ ***郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的处分。本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守中国证监会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，做出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司独立董事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将及时向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。

本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过深圳证券交易所上市公司业务专区（中小企业板业务专区或创业板业务专区）录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。

声明人：***

日 期：****年**月**日

第四篇：股东提名独立董事候选人提名程序如下：

中国国际航空股份有限公司

股东提名董事的程序

中国国际航空股份有限公司（“公司”）股东提名的董事候选人名单以提案或临时提案的方式提请股东大会决议，由股东大会选举产生。

1、提名非独立董事

（一）提出提案或临时提案

单独或者合并持有公司有表决权的股份总数5%以上的股东，有权(i)根据公司章程（「章程」）第一百零六条第二款向公司提出在公司股东大会上选举其提名候选人为非独立董事的提案或(ii)根据章程第一百零七条第三项向公司提出在公司股东大会上选举其提名候选人为非独立董事的临时提案。

（二）就提名提交公司的文件

根据章程第一百零六条和第一百零七条，下列文件应当提交公司：(i)提名股东有关提名董事候选人意图的书面通知（「意图通知」）；

(ii)被提名人表明愿意接受提名的书面通知（「接受提名通知」）；(iii)由提名股东准备的候选人的书面资料，包括被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职等情况（「候选人资料」）（若提名发生在公司召开董事会前，如适用的法律、法规及/或有关上市规则载有有关规定，则候选人资料应按照该等规定随董事会决议一并公告）；及

(iv)候选人作出的书面承诺，承诺公开披露的资料真实、完整并保证当选后切实履行董事职责（「候选人承诺」）。

（三）提交文件的时间

(i)若是以提案方式提出，意图通知和接受提名通知应在股东大会通知发出后至股东大会召开7日前的期间内发给公司，该等通知的最短期限为7日；或

(ii)若是以临时提案方式提出，意图通知、接受提名通知、候选人资料

HONGKONG:98118.3A

和候选人承诺应在股东大会通知发出后至股东大会召开10日前的期间内发给公司。

2、提名独立董事

（一）提出提案

根据章程第一百二十五条，单独或者合并持有公司有表决权的股份总数1%以上的股东有权向公司提出在公司股东大会上选举其提名候选人为独立董事的提案。

（二）提出选举董事的临时提案

根据章程第一百二十五条第四项，单独或者合并持有公司有表决权的股份总数5%以上的股东有权向公司提出在公司股东大会上选举其提名候选人为独立董事的临时提案。

（三）就提名提交公司的文件

根据章程第第一百零六条和一百二十五条，下列文件应当提交公司：(i)意图通知；

(ii)接受提名通知；

(iii)提名股东对被提名人担任独立董事的资格和独立性的意见（「独立性意见」）和，如适用的法律、法规及/或有关上市规则载有有关规定，被提名人就其本人与公司之间不存在任何影响其独立客观判断的关系发表的公开声明（「公开声明」）；

(iv)候选人资料（若提名发生在公司召开董事会前，如适用的法律、法规及/或有关上市规则载有有关规定，则候选人资料、独立性意见和公开声明应按照该等规定随董事会决议一并公告）；及(v)候选人承诺。

（四）提供文件的时间

(i)若是以提案方式提出，意图通知和接受提名通知应在股东大会通知发出后至股东大会召开7日前的期间内发给公司，该等通知的最短期限为7日；或

(ii)若是以临时提案方式提出，意图通知、接受提名通知、独立性意见、-2-

HONGKONG:98118.3A

公开声明、候选人资料和候选人承诺应在股东大会召开10日前发给公司。

（五）独立董事候选人的规定

根据公司章程第一百二十五条第五项，在选举独立董事的股东大会召开前，如适用的法律、法规及/或有关上市规则载有有关规定，公司应按照该等规定将所有被提名人的有关材料同时报送国务院证券监管机构和/或其派出机构及公司股票挂牌交易的证券所。公司董事对被提名人的有关情况有异议的，应同时报送董事会的书面意见。对国务院证券监管机构持有异议的被提名人，不得作为独立董事候选人。在召开股东大会选举独立董事时，公司董事会应对独立董事候选人是否被国务院证券监管机构提出异议的情况进行说明。

HONGKONG:98118.3A

第五篇：公告8(提名初步候选人名单)

村第 届村民选举委员会公告

（第 号）

经有选举权的村民联名提名，产生第 届村民委员会主任初步候选人 名、委员初步候选人 名。现将名单按提名得票数由高到低的顺序公布如下，如有错漏，请于 月

日前向选举委员会提出。主任初步候选人提名名单：

委员初步候选人提名名单：

村第 届村民选举委员会（公章）2015年 月 日