浅析农村合作医疗制度的问题及对策大全

第一篇：浅析农村合作医疗制度的问题及对策大全

浅析农村合作医疗制度的问题及对策

摘要：新农村合作医疗制度的快速发展，无疑说明了农民对健康保障制度的迫切需要，也说明了新农村合作医疗制度框架及运行机制形成，新农村合作医疗制度已成为今后农民的一项长期健康保障制度。然而新农村合作医疗制度在制度设计、机制运行方面的不足和不到位也导致了新农合吸引力下降。本文分析了目前新农村合作医疗制度存在的问题，并针对这些问题提出了对策。

一、农村合作医疗制度的形成与发展

农村合作医疗制度是中国在健康保障领域的一个创举，建国后，它为解决农村地区的健康保健问题起到了举足轻重的作用。2006年3月5日在第十届全国人民代表大会第四次会议上，国务院总理温家宝指出要加快推进新型农村合作医疗制度建设，到2008年，要在全国农村基本建立新型合作医疗制度和医疗救助制度。1 农村合作医疗的发展历程 1.1 农村合作医疗制度的兴起与发展

我国农村合作医疗的产生和发展有着较长的历史。早在20世纪40年代，陕甘宁边区就办起了群众集股的医疗合作组织。1944年因伤寒、回归热等传染病流行，边区政府应群众要求委托当时的商业销售机构——大众合作社，办理合作医疗。资金由大众合作社和保健药社投资，并吸纳团体和私人股金，政府也赠送一些药材，是一种民办公助的医疗机构。这就是合作医疗的萌芽。

1955年，随着农业合作化的发展，河北、河南、山西等省农村出现了一批由农业生产合作社举办的卫生保健站。这些保健站采取社员出保健费和生产合作社公益金补助相结合的办法，建起了合作医疗制度。1968年，毛泽东主席批示推广湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，掀起了兴办合作医疗的高潮。这标志着合作医疗的成熟。

1.2 农村合作医疗的滑坡

自20世纪80年代初中国取消了政社合一的人民公社，实行家庭联产承包责任制。广大农村地区重新恢复到自费医疗的道路上。大部分农民成为毫无保障的自费医疗群体，随着改革的深入，农村的社会结构、人口素质、经济结构发生了重大变化,农业人口面临的生活风险和市场风险大大增加,其中疾病风险成为最大风险, 农村特困群体看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫的问题同时并存，重建农村合作医疗制度的呼声越来越高。1.3 合作医疗的恢复和发展

为了解决农民“因病致贫，因病返贫”的问题，切实减轻农民的疾病负担，保障农民健康权益，提高农民综合素质。2002年10月19日中共中央、国务院下发了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》），明确提出，到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。这就是新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。筹资采取中央财政投入、地方财政投入和农民自筹相结合的办法。2003年开始在全国各省、自治区、直辖市各选2—3个县市试点，2007年新农合制度建设由试点阶段转入全面推进阶段。2007年全国新农合制度覆盖的县（市、区）达2429个，占全国总县（市、区）的84.87%，参合农民7.2亿，占全国农业人口的82.83%，2008年可基本覆盖全国所有县（市、区），有望提前两年实现目标。新农合的快速发展，无疑说明农民对健康保障制度的迫切需要，也说明新农合制度框架及运行机制形成，新农合制度已成为今后农民的一项长期健康保障制度。然而新农合在制度设计、机制运行方面的不足和不到位也导致了新农合吸引力下降。新农合从最初的为农民健康“查体把脉”逐渐流为政府为完成任务而“一合了之”。

二、新农村合作医疗制度存在的问题 1 新农合制度本身存在的问题

1.1新型农村合作医疗制度“保大不保小”的模式存在弊端。以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度是国家根据近几年农村居民因患重、大病，治疗负担沉重而导致“因病致贫、因病返贫”现象十分突出这一实际情况推出的，总体而言是正确的选择，不过在实际推行过程中也遇到了一些问题。因其立足于基于大数概率的大病保险，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效，在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的，以大病为主的保障方式必将导致“小病大医”的道德风险。另外，现在一般农村合作医疗都是报销住院费用，即认为住院才是大病，其实情况并非如此，许多人患有一些严重的慢性病，又不适合住院治疗，但过高的医疗费用则得不到报销，病人的经济负担十分沉重，长此以往可能会影响到农民参保的信心，也会导致道德风险，如一部分农民可能患小病就会去住院治疗。同时“保大病”不可避免就要降低覆盖率，起付线越高，收益面越窄。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小，会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。

1.2政策不稳，刚性不强。在农业部等五部委颁布的减轻农民负担条例中，把合作医疗项目视为交费项目，列为农业负担，不允许增收。2002年中共中央和国务院发布的关于进一步加强农村卫生工作的决定中指出：坚持自愿原则，反对强迫命令。这种自愿原则虽然在一定程度上符合中国农村经济不发达的这一情况，但这自愿性也使发展合作医疗失去了国家政策的刚性威力。发展合作医疗被排除在基层政府政绩的考虑对象之外，基层干部对农村合作医疗的热情也随此降温，这不利于合作医疗在农村的推行。2 新农合制度运行过程中出现的问题

2.1新型农村合作医疗制度宣传不到位，农民“参合”意识不强，“参合”率低。尽管各级政府都十分重视推行新型农村合作医疗制度的试点工作，但由于基层干部对此项制度的理解不透，工作不细致，宣传不深入，手段简单，导致农民对此项制度更是一知半解，一方面不清楚“参合”后需要遵守哪些规定，注意哪些限制条件，感到报销手段繁琐，原以为可以报销的却得不到“补偿”，严重挫伤积极性；另一方面很多农民急于在交钱后得到实际利益，在不能满足或已经满足后，反而都不再交钱“参合”，严重影响了该项制度的可持续性发展；还有就是一些农民对此项制度持怀疑态度，对基层政府持不信任态度，对自我保健意识不强，对互助共济的观念淡薄，严重影响农民的“参合”和新型农村合作医疗制度的健康发展。甚至有些地区为了片面提高“参合”率，采取先收农民的钱，等政府投入后再退还给农民的办法，套取中央补助资金，造成补助累退效应，影响极坏。2.2农民“参合”资金筹集困难.原因主要存在以下方面：

（1）政府虽然在政策制度上对重建农村医疗进行了充分的肯定，但在财政投入上却是严重不足的。这使农村医疗合作的重建少了一个重要的资金来源。而“没钱”又是制约农村合作医疗发展最关键的问题，是它的根本症结所在。因此加大政府财政投入是重建农村合作医疗的前提和基础。虽然政府也面临着财政紧张的困境，但政府中仍然拥有大量可支配的经济社会资源，关键的问题是在政府政策目标排序中，农村的社会保障政策还不是优先考虑的目标。

（2）国家政策的城市偏好。以1998年为例，全国卫生总费用为3776亿元，其中政府卫生投入587.2亿元，占全国卫生总费用的15.6%，大部分用在城市，用于农村的只有92.5亿元，仅占政府卫生投入的15.9%。城乡医疗资源分配严重不公，农村和农民几乎被排除在现代文明之外，这一现象虽然说在近几年得到一定程度的改观，但大致的趋向仍未改变。

（3）集体经济的衰退。实行经济体制改革后，农民的经营自主权越来越大，乡村集体经济组织在 农副业生产与收益分配上的权利大大弱化，90年代以后计划经济被市场经济取而代之，乡镇集体企业走向市场化的道路，因而集体经济对农村合作医疗的支持力度大大下降，几乎趋向于零。家庭成为最基本的经济单位，集体经济却沦为一个“空口袋”。农村合作医疗也成了无源之水，随着集体经济的衰退而枯竭了。

（4）农村经济发展滞后是农村合作医疗难以恢复的根本原因。“三农问题”已引起全社会的高度关注，被当作政府工作的重心提上工作日程。近几年“三农问题”得到一定的改善，但城乡差距过大，农村经济发展缓慢，这一问题并非短期内可以得到解决，因此，农村合作医疗更加需要政府强有力的支持。农民收入水平较低，经济实力有限。医疗消费成为奢侈品，这导致农民参与率不高，农村合作医疗难以推广的现象。

（5）农民对农村医疗资源的需求与他们的实际购买力呈现出不对等的特征，农民对合作医疗缺乏应有的信心，历史上曾出现过“群众交钱干部吃药，干部吃好药，群众吃草药”的现象，农民不太相信建立合作医疗制度真正能给他们带来很大的好处。他们也不能肯定从他们身上得到的钱全部用于保障而不会最终落入干部的腰包。因为政府以前的一些政策已经让农民有了类似的经历。政府的信用在一定程度上发生了危机。

2.3农民“参合”资金管理监督不到位。如何有效管理筹集起来的资金，保证资金能全部用于农村的医疗保障，是完善农村合作医疗制度所必须解决的 又一大问题。在医患关系中，医生的权威就像父亲在家中的地位一样是不可动摇的，一切诊疗问题都由医生决定，这种现象被称为医学中的人权主义。病人相对于医生来说，他们处于相对弱势的地位。由于他们不懂医学，他们只能被动的接受，而不能发挥其主人翁的作用，从而对医生和其他人员进行有效的监督。然而，现今的合作医疗中也缺乏对其资金动向的有效监督，这就很难防止资金的流失及浪费。

2.3报销范围狭隘问题。新型农村合作医疗制度报销范围狭窄，农民收益较少。新型农村合作医疗制度规定：“参合”农民只有住院治疗期间发生医疗费用在超过“自负段”以后方能得到报销补偿，而且由于所选择的医院不同，规定的报销比例和“自负段”也不相同，最终结果使农民受益面减少，资金沉淀较多，其应有的作用发挥不出来，致使新型农村合作医疗制度的抗病能力大打折扣。目前在农村中因病致穷、因病致贫、因病返贫的一般都是家庭主要劳动力患急病和慢性病，需要经常服药治疗，开销大，而在医疗费用水平日益上涨的今天，农村抗大病的风险能力明显不足，按现行的较低的起付线和报销比例，患者得到的补偿数额不大，体现不出新型农村合作医疗的“大病救助为主”精神，也解决不了农民特别是困难家庭农民因病致贫、因病返贫的问题。

2.5 定点医院收费偏高，严重损害农民利益，存在小病大医的风险。根据试点制度的规定，新型农村合作医疗一般都要在定点医院进行医疗行为，“参合”农民只有在定点医院住院就医并取得正式发票方能报销。因此，医院在经济利益的驱动下，会尽力提高各种费用，延长住院天数，或者医生开一些不必要的药品或报销之外的药品等，增加农民的负担。

2.6 新型农村合作医疗管理机构不完善，监管缺乏。根据新型农村合作医疗制度费用支出规定，资金只用于农民的医疗支出，并不负担相关部门的各种行政开支，因此必然涉及管理机构的设置、人员等实际问题，而国家规定中并不支持另设机构进行管理，于是也就必然出现管理混乱、不规范，严重影响新型农村合作医疗制度的良性运行。2.7 该制度未充分考虑到流动人口的影响。随着市场经济的迅猛发展，社会流动人口不断增加，关于他们如何“参合”，如何进行医疗，如何补偿等技术性问题未见成熟性意见，而这个特殊人群对新型农村合作医疗制度的冲击决不容小视，甚至是致命的，这也是我们急待解决的问题。

2.8 新型农村合作医疗制度外部环境有待改善。任何一项制度安排的运行效率都必定内在地联结着其他的制度安排，共同“镶嵌”在制度结构中。所以它的效率还取决于其他制度安排的完善程度。就我国新型农村合作医疗制度而言，由于与其紧密相关的其他制度安排（或政策）的不完善而影响了其持续健康的发展。以下外部环境影响新型农业合作医疗制度的建立：

（1）我国农村公共卫生薄弱，使得新型农村合作医疗在覆盖范围上面临两难选择 农民健康体检、疾病预防、防疫、保健、健康教育等公共卫生事业的发展能够减少农民患病的概率，从而减轻新型农村合作医疗制度的压力。由于公共卫生属于纯公共产品，所以，公共财政有理由承担其筹资责任。但是，目前财政在农村公共卫生方面的投入严重不足。从县、乡、村三级预防保健网络看，县（市、区）级预防保健机构基本上由财政全额拨款，但这一投入只能保证人员的基本工资。乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务的枢纽，承担辖区内基本的医疗服务以及预防、保健、健康教育、公共卫生等职能。但是，目前多数乡镇卫生院是差额拨款事业单位，财政投入仅仅保障人员工资的50%~60%。村卫生室按照国家政策规定需要承担卫生行政部门赋予的预防保健任务，提供常见伤、病的初级诊治。由于村级卫生室不属于政府系列，所以财政不承担村卫生室的经费，仅仅因为执行公共卫生职能而由财政或乡镇卫生院根据其完成的工作的多少和质量给予相应的微薄补助。在政府财政缺位的情况下，我国基层公共卫生机构从生存和创收出发，不得不采取各种各样的办法。例如，有的公共卫生机构把本来应该实行的免费服务变成有偿服务，通过服务收费解决经费缺口。据调查，在一些地方本属应该由国家支付疫苗的购买费和注射费、免费的小儿麻痹预防疫苗目前也进入了市场。另外，流脑、甲肝、流感、狂犬病作为特殊的医疗服务，注射费用均未列入国家支付，甲肝的疫苗购买费也由个人支付，不少乡镇的村医都帮助县卫生院收取注射费和疫苗购买费。基于公共卫生的重要地位和目前公共卫生服务资金供给严重不足的现实，一些学者提出了新型农村合作医疗的资金用途应该涵盖免疫等公共卫生服务，从而加强公共卫生服务的提供。在实践中，一些地方也已经把体检、健康教育纳入了新型农村合作医疗的补偿之中。但是，这种做法使本来已经很紧张的新型农村合作医疗资金更加紧张，影响新型农村合作医疗保大病以及缓解农民因病致贫、因病返贫的制度目标。

（2）医疗改革滞后引发的医疗价格快速上升

新型农村合作医疗是一种以收定支的防范群体疾病风险保障制度。如果医疗价格在高位运行而且不断上涨，在既定的补偿方案下将会因收支缺口增大而难以维持。因此，如何遏制医疗价格上涨对新型合作医疗的健康发展非常重要。但是，改革开放以来的国民经济快速发展和改革的不断深化，扭转了计划经济时代特有的商品普遍短缺的局面。与这种变化相对应，几乎所有的商品都由卖方市场变为买方市场了。然而，药品和医疗服务市场不仅没有发生这样的变化，而且在卖方市场的轨道上越走越远。最为显著的特征就是：在药品出厂价格越来越低的情形下，病人支付的药品价格却越来越高。其主要原因包括以下方面。

（1）医院补偿机制不合理：目前的医疗卫生机构都是差额预算管理，政府财政投入占医疗机构支出的比重不到50%。（2）新药审批机制不合理：据统计，2004年，我国国家食品药品监督管理局共受理10009种新药的报批，而同期美国国家食品药品监督管理局受理的新药报批数为148种。一种药品限价后，药厂立即更换包装改头换面再以高价销售。据余姚市三七镇某村民介绍，以前一盒头孢20元，后来限价降到10元了，但容量也从两板降到一板。

（3）药品流通机制不合理：很多药品在合作医疗定点机构的实际价格在扣除报销额度之后，仍然高于药店中的价格。

（4）加价机制：医院在进价的基础上加15%出售给患者。10元的药赚15元，20元的药赚3元。医院当然有动力进更高价的药。

（5）医院的垄断地位：按照经济学原理，需求的价格弹性正比于其可替代性。而对患者来说，生命是无可替代的，所以医疗需求几乎是价格刚性的，医院是价格垄断方，可以索取垄断价格，患者处于弱势。合作医疗基金管理中存在的一些问题

3.1资金沉淀问题。农民家庭账户中的沉淀资金，实质上是农民家庭医疗的资金储蓄。农民可以凭借这一储蓄，在一定程度上应对或缓解将来的疾病风险。但是，沉淀资金过多会导致不少问题。第一，弱化了制度的共济功能。第二，增加了筹资的困难。目前动员农民参加新型农村合作医疗很困难。对于一些贫困家庭和隐性贫困家庭来说，一方面每人每年缴纳10元的参合费相对困难，另一方面他们缴纳的钱又用不上。这样，他们就不可避免地对参加这一制度产生抵触情绪，从而增大了政府推动的成本。

3.1存在着家庭账户空账运行的隐患。一些地方统筹资金亏空了，就动用家庭账户的资金来弥补统筹资金的不足。这种做法形成农民的家庭账户资金的空账运行。由于农民不可能一下子提空、用完家庭账户中的资金，所以这种家庭账户空转的运行方式还没有太大的问题。但长此以往就会出现与目前城镇职工养老保险同样的问题，制度很难有可持续性。

4新农合管理资源短缺，管理能力建设亟待加强。突出表现在以下方面：

4.1人员数量不足，有人无编或无人无编的问题普遍发生。不少地区依靠临时借调或兼职人员开展工作，影响到工作质量和管理队伍的稳定性。

4.2管理经费和日常经费不足。经费不足导致无法保证管理支出的需要，也导致了很多工作不能按照计划正常开展。4.3信息网络化管理系统建设滞后。

4.4管理技术力量薄弱。多数基层合作医疗管理人员只能承担最简单的、重复性的日常管理工作，在方案设计、对提供行为的及时监督、信息分析等方面的能力较差影响到合作医疗的正常运行。

三、新农村合作医疗制度存在问题的对策： 加大政府的支持力度。政府的重视与支持，是建立医疗保障的根本前提，强调国家在解决医疗保障问题上的重大责任，意味着国家需要在农民医疗保障的制度设计与财政方面的投入，采取更加积极的态度和措施。

1.1政府的财政支持。如果在建国初期，中国政府出于发展中国经济，优先考虑经济效率的目的，国家政策向城市倾斜，这一做法能让人接受的话，那么在城乡差距明显扩大的今天，把效率优先，兼顾公平作为指导原则，把重建农村合作医疗作为政府工作的重心也是有充分理由的。政府对重建农村合作医疗的支持不仅在政策的制定上，更重要的是要体现在财政上的支持，加大对农村合作医疗的财政投入是解决筹资困难的关键，也是推广农村合作医疗的第一步。

1.2加强政策的可操作性及稳定性。协调各部门之间的工作，加强各职能部门之间的交流，建立一套从上级政府到基层组织都协调一致的政策，加强其可操作性。尤其是防止政府各职能部门出现各自为政，相互冲突的现象。健全和完善农村合作医疗需要政府强有力的推广，把农民自愿参加适时的引导到人人参加这一高层次上来，以实现人人享有卫生保健的目标。

1.3管好、用好农村合作医疗基金。合作医疗资金是农民的保命钱，卫生、财政等部门不但要明确相关政策，还要摸索适宜的可操作的各项制度与方法，以极端负责的态度把合作医疗资金管好、用好。既要防止出现资金不合理使用或被挪用、浪费甚至贪污等现象，又要方便农民群众使用。充分发挥和强化各监督部门的作用。

1.4加强宣传工作。宣传是群体性工作必不可少的基础与前提，通过宣传，可以创造良好的氛围，促进各项工作的深入和广泛开展。新型农村合作医疗是一项艰巨复杂的工作，涉及到众多的农户和农村医疗卫生机构，其规范开展与良性运作离不开宣传工作。宣传工作要有针对性：

（1）针对干部的宣传。应以认识上达成共识为导向，以取得其认同和支持为目的。其中主要应争取政府和有关部门在筹资、机构编制和经费等方面的支持。宣传的主要内容有：新型农村合作医疗与传统合作医疗的区别，纠正合作医疗是文革产物的错误认识；合作医疗具有缓解因病致贫、维护农民健康、保护农村生产力、维护农村稳定、促进卫生事业发展的重要功能；合作医疗政策和责任追究制度，尤其是对领导干部的责任追究方式；

（2）针对农民的宣传。应以提高其认识水平为导向，以取得较高的人口覆盖率为目的。宣传侧重点主要为“新合”实施办法和农民受益内容和数量。例如：耐心解释新型农村合作医疗与传统合作医疗的区别，清除传统合作医疗的负面影响；通过农民缴费与受益的对比，引导农民算经济帐，如各级政府对合作医疗的补助资金远远超过了农民缴纳资金，赣榆县扩大合作范围，农民得到更多的实惠；通过对本镇村大病受益者的宣传，现身说法，吸引更多的亲属和邻居参合；实事求是宣传农民在合作医疗中的权利和义务，使其理解和支持保障适度的原则，遵守基本药物和诊疗目录，对合作医疗制度不要有过分的要求；宣传为方便农民而采取的一些得力措施；解释合作医疗政策和责任追究制度，告诉农民政府答应农民的事一定要办，以取信于民；有针对性地宣传药物、诊疗目录和服务程序等容易让人误解的环节，耐心解释不予报销的原因，取得农民的理解；宣传本县的特色做法，如赣榆县开展滚动式筹资是为了防止基层捆绑收费、搭车收费、截留和挪用农民保命钱等新的不负责任的行为，同时也是针对部分农民不愿出现（现金）的心理、缺乏对自身健康投入的意识和缺乏互助共济的精神心态所采取的措施。

（3）针对定点服务机构人员的宣传。应以其服务规范、服务水平的提高和农民的便利为目的。新型农村合作医疗是一种低水平、广覆盖、支付风险大的社会保障制度，切实降低医疗费用，维持收支平衡，达到略有节余，是合作医疗可持续运作的又一个关键。合管办与医院必须促进基金的合理流动，防止过度医疗服务，要向医院讲清楚，合作医疗是为农民服务的，不是解决医院生存问题的，要突出解决县以上医院对合作医疗基金的不合理使用，坚持基本医疗原则和基本药物目录等制度，真正把农民的保命钱用好；服务机构要突出服务，不以局部利益或卫生部门利益为重，首位的是解决农民的医疗、防疫和保健问题；服务机构要坚持合理用药、合理检查、合理入出院等制度，严禁乱收费、搭车药、搭车检查等错误行为，严禁增加农民医药费负担；要深入宣传与定点服务机构有关的合作医疗规章制度，确保药物和治疗目录、转诊等制度规范执行，收费凭据、费用清单等材料规范提供，促进服务机构和合管机构的配合与协调；服务机构要加强内部管理，不断提高服务水平和能力；要提高认识，树立病人至上的观念，为他们提供各种可能的便利条件。

（4）针对合管机构人员的宣传。应以县内合作医疗管理行为的统一、规范为目的。合作医疗管理机构人员要认真落实“三个代表”重要思想，树立与时俱进的新理念，坚持以人为本，深化服务，给农民更多的权利和方便；要通过深入的培训，确保各项合作医疗规章制度在全县范围内得到全面贯彻，不断提高管理的科学化程度；要提高合作医疗管理机构人员接受监督的意识，虚心接受意见和建议，耐心接待群众，促进各方监督尤其是群众监督的深入落实；要深入调查研究，及时完善制度，及时调整合作医疗实施办法中的不适应条目，如为防止沉淀资金，提出报销比例的四个提高和确保质量的免费体检等政策；要加强对镇合管办宣传的指导与监督；要注重宣传本地特色做法和外地做法等。

1.5健全形式多样，符合各地实际情况的新型农村合作医疗制度。在恢复农村合作医疗制度的过程中，我们一定要建立之有效的发展模式。这是因为我国不同地区的经济发展水平差别很大，农民收入情况也不一样。在不发达的农村地区，特别是贫困地区，仍然继续推广和完善合作医疗保险制度。在中等发达的农村地区，由于收入较高，农民抗风险的能力较强，因此可以推行大病医疗保险制度。在东部沿海地区全面推进农村医疗保险的条件已经具备，并应采取措施，把其纳为到城市医疗保险，实现城乡一体化发展。

1.6解决农村合作医疗的法律保障问题。每项新政策的出台与实施，都有相应的法律制度来保障它的有效性。新型的农村合作医疗面临着重要的阻碍更须得到完善的法律作为支撑。国家应在总体各地试点和实践经验的基础上制度统一的新型农村合作医疗的法律、法规。使新型农村合作医疗的运行“有法可依”。这一法律、法规应明确规定新型农村合作医疗筹资主体和筹资办法，各自的筹资义务以及管理人员的权利及义务。

1.7建立多渠道、多层次的筹资机制，是推行制度的关键。新型农村合作医疗制度不同与社会医疗保险，也不同于商业医疗保险，它是由“政府组织、引导、支持，个人和政府多方筹资”建立的新型农村合作医疗制度。政府向新型农村合作医疗提供资金支持不仅是必要的，而且是应当的。政府应最大限度的发挥公共财政功能和作用，给新型农村合作医疗以必要的支持，使广大农村居民也能平等地得到和享受到公共财政带来的福利待遇。

1.8规范新型农村合作医疗制度的基金管理，提高使用效率。要建立健全相关制度，实现专帐储存，专款专用，坚持基金封闭运行；科学确定补偿标准，探索简便可行的报销方式。努力保证资金不透支、不沉淀；同时建立完善监督机制，杜绝资金的滥用和侵占，强化行业管理，规范医疗卫生服务，尤其定点医院，坚决查处增加农民负担的行为。

1.9加大农村公共卫生的投入，为新型合作医疗制度的运行提供基本条件。农村普遍存在医疗机构少、医疗设施陈旧落后、医护人员技术水平和服务意识差等问题。这导致农村居民享受医疗诊治和卫生保健水平很低，严重制约了新型农村合作医疗制度的发展。因此，政府应制定向农村倾斜的公共财政政策，拨出专项资金用以改善农村公共医疗和卫生条件。只有加强农村医疗机构和基础设施建设，尤其是加强乡镇一级的农村医疗机构的建设，改善农村落后的医疗条件，提高医护人员的素质和业务水平，才能彻底改善广大农民的医疗环境，实现新型合作医疗制度的持续和稳定发展。

1.10加强对定点医疗服务机构的监管。加强对定点医疗机构用药、辅助检查的监管，降低住院费用和门诊费用是农村合作医疗目前最大的问题之一。

（1）农村合作医疗使用药物要求以国家基本药物目录为基础，合理规定各级定点医疗单位单张处方费用的最高限额标准和特殊用药的审批程序。未经病人或家属同意使用的非基本用药和超范围检查项目，其补偿部分由定点医疗单位负担。

（2）通过新型农村合作医疗办公室，挑选一批医疗专家组成新型农村合作医疗专家委员会。委员会定期对医疗单位用药、检查情况予以督察，并对病人的投诉予以调查，比如是否存在不合理用药，超范围检查等情况，并以专家委员会名义提供结论意见，通知定点医疗单位和医生本人，给以相应的处罚措施。

（3）引入常见病单病种限额付费。在住院病人中，对“阑尾炎手术”“疝气手术”等常见病实现“单病种限额付费”。由新农合办公室组织专家会同医疗机构代表根据诊疗规范、基本药物目录的要求，结合临床实际，形成较科学合理的住院限额付费标准（在实际的实施中允许有合理范围的波动幅度），减少医疗行为中不合理检查、不合理用药情况出现的可能性，减轻生病农民的负担和新型合作医疗的经费支出。

1.11不断完善政策制度设计。一是合理确定保障范围与机制，调动农民参加积极性。作为政府推动的医疗保障体制，应以保基本健康为出发点，在保大病的同时，重点解决常见病、多发病的预防和治疗。只有这样，才能让更多的人受益，并且可以全面提高卫生投入的绩效。二是逐步扩大定点医疗机构，方便参保农民就医。对外出的参保农民，允许其在外地符合定点医疗机构条件的医院先行就医，然后凭相关证明、发票至当地报销，以提高需要经常外出农民的参合积极性。三是出台优惠政策。对特困群体和高额医疗费用病人的救助办法，通过政府投入和社会捐助等多种渠道筹集并建立独立的医疗救助基金，解决好农村五保户、特困家庭交不起合作医疗基金的困难，加大对重大疾病患者医疗费用的救助力度。1.12创新补偿机制，加大补偿力度。一是试行部分病种门诊费用按住院标准补偿。一些特殊病种和长年治疗用药的慢性病，其门诊医药费用也应纳入住院报销范围，以逐步增大受益程度，吸引更多农民参加合作医疗。二是逐步完善补偿方案，确定合理的补偿标准，当年基金当年基本用完，不要沉淀太多，让农民真正获得实惠。三是制定基金保值、增值的政策措施，提高基金的增值率，以加大补偿力度。1.13建立资金安全运行的科学机制。一要健全管理监督组织，建立完善资金封闭运行体系，实行筹钱、管钱、用钱的分离和有效监督。二要建立健全各级经办机构，选好用好培训好管理人员和加强制度建设。三要加强审计和监督，定期向社会公布资金收支使用情况，保证农民知情、参与和监督的权利，真正取信于民。

1.14注重预防保健工作。预防保健是医疗卫生三大工作之一。加强预防保健工作是在源头干预，可以最大限度上减少农民生病、患大病的可能性，从而减少其在医疗药品费用方面的支出，避免因疾病带来的经济损失。新农合的发展不只是一味地增加医药费的报销，而是要在预防保健方面下功夫。建议积极开展对参加新农合的农民进行健康科普知识的教育和常见慢性病的防治知识，提供传播性疾病的免疫预防知识和参加免疫预防的优惠政策。这些工作投入少，产生的社会效果和宣传效果都非常好。

1.15加强对合作医疗的管理。建立健全合作医疗管理组织是巩固合作医疗的有力保证。县、乡都要建立“农村合作医疗管理委员会”，由县、乡政府领导负责，卫生、农工、财政、金融、保险、审计等部门参加，共同承担合作医疗的组织发动、行政监督、经费筹集和管理工作。政府应积极创造条件为合作医疗管理队伍解决人员编制和办公经费。为了不断完善有利于农村合作医疗发展的政策措施，对不愿参加保健型(只报小病)合作医疗的个人不得享受大病风险医疗报销；对不愿缴纳费用的个人不得享受集体和政府提供的经费报销。在确定基层医疗卫生单位收费标准上也要体现出对合作医疗参加者的优惠，以鼓励引导广大农村居民参加合作医疗。要按照量入为出、分段核算的办法管理基金，做到专户储存、专款专用，实行帐目公开、民主监督，严禁用于补偿农民医疗保健费用以外的任何项目。要建立合作医疗管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，规范合作医疗保险的运作，提高资金的使用效率；保护广大农民的利益，减轻农民的医疗费用负担；对医疗机构的诊疗服务行为也要进行规范，控制医疗费用不合理的增长，要制订保证资金保值、增值的政策措施，探索医疗费用支付结算的新路子。要积极探索建立家庭医疗帐户与大病社会统筹相结合的方法，把以往基本医疗服务以村、乡为单位改为以户为单位结算，通过建立起以户为单位的基本医疗家庭帐户，使得以往普遍采用的小病大病都互助的做法，为小病在全家范围内自助，大病在全社会范围内互助共济。家庭帐户年终结余的费用在帐户内储存，并转下年使用，超支部分由本户自理。在新型农村合作医疗中引入市场机制。引入市场机制，发挥政府的职能作用，有利于新型农村合作医疗制度逐渐步入一种良性的健康发展状态，使农民从互助互济中感受到政府的关怀和利之所在，增强自觉参与积极性。

2.1资金的筹集和管理。资金从筹集、管理到使用过程中应遵循“收资而不管资，管资而不用资，用资而不收资”的原则。首先应由政府按时足额筹集资金，然后交与保险公司统一专项管理，按照严格的保险救助机制，由新型农村合作医疗救助中心进行具体救助。这就完全切断有权就有钱，有钱就有利的恶性循环链，对保持政府廉洁，杜绝腐败，提高效益应该很有好处。

2.2引入医院资本，让医院积极参与、主动让利。医院具有先天的资本优势：技术资本、设备资本、现金资本。而且医院有让利的空间，医院在让利的同时，可以取得较好的经济效益（从短期来看就医范围的扩大和业务量的增长，不仅不会影响医院的收入，相反会增加收入；从长远来看人们卫生保健意识的普遍提高必将推动整个医疗产业的发展），以及社会效益和政治效益。在医疗市场竞争激烈的今天，医院完全有可能经过成本核算，增加让利比率，由被动到主动，由指令到积极，以致达到某个平衡点，这便是市场调节那双无形而又十分有力的手在产生作用，即我们常说的经济杠杆作用原理。医院的让利不是资金，而是资本。从表面上看医院的让利是可以量化的资金，从深层次上看却是资本。因为医院的让利，为医院本身带来了包括经济在内的各种效益，调动了医院长期参与的积极性。事实证明，在市场经济条件下仅靠行政命令的手段是不可持续的。2.3引进商业保险资金管理模式，鼓励保险公司积极介入。新型农村合作医疗资金管理是一个专业性强，技术性含量高，管理难度大的经济性事物，引进成熟的商业保险资金管理机制符合市场客观要求。公费医疗实行了几十年，走过不少弯路，始终是财政沉重的包袱，可以说最终实施城镇职工基本医保险制度有其必然性。鼓励保险公司，在为新型农村合作医疗资金管理服务的同时，允许参保人员购买其它商业医疗保险；通过增强农民保险意识，拓展农村险种市场，获得利润。只有这样，保险公司才有长期积极参与意识。引入商业保险资金管理模式，有利于提高效率，降低成本，开拓市场，挖掘潜力，体现公平，增加透明，防止腐败等好处。

2.4政府退出包办，发挥职能作用。实践是检验真理的唯一标准。农村合作医疗反反复复，其中一个主要原因，就是政府包办所致。政府包办的主要弊端：①增加政府机构、人员和财政负担。②统筹资金增长不快，抗风险能力弱。③筹措资金有可能被挪用而出现腐败现象。④报销难于实现公平、公开、公正、透明。⑤资金管理专业性强，效率低下。新型农村合作医疗制度，强调政府退出包办，引入市场机制，但是政府的职能作用还是非常重要的。政府的主要职能是组织、引导、支持、筹资、监督。具体体现在：①从宣传上加以正确地引导。②从管理上加以有效的组织、监督。③从资金上给予支持，并承担起资金筹集的义务。其中筹集资金是政府职能的重中之重。

第二篇：浅谈农村合作医疗制度

题目：浅析农村合作医疗制度

（一）合作医疗制度的建立与发展

合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。

早在抗日战争时期，解放区就出现过农民集资兴办的合作医疗。新中国成立后，一些地方在土地改革后的农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站；1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中亦规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的职责。随后，许多地方开始出现以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。可以说，从建国到50年代末，农村合作医疗处于各地自发举建的阶段。

1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。此后，这一制度遂在广大农村逐步扩大。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障事业的发展。到1965后底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，并进一步走向普及化；即使在“文化大革命”中，由于合作医疗深受农民欢迎，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了广大农村社会成员看病难的问题，为新中国农村医疗保障事业的发展写下了光辉的一页。

不过，在70年代末期以后，农村合作医疗遭到了破坏，并开始走向低潮。1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社联合发布了《农村合作医疗章程（试行草案）》，各地又根据这个章程对农村基层卫生组织和合作医疗制度进行整顿，坚持农民群众自愿参加的原则，强调参加自愿，退出自由，同时改进了资金筹集办法。此后，虽然少数地区的农村合作医疗事业得到了恢复与发展。但随着80年代农村承包责任制的推行，乡村公共积累下降，管理不得力，各级卫生行政部门又未能及时加强引导，全国大多数农村地区原有的以集体经济为基础的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运，绝大部分村卫生室（合作医疗站）成了乡村医生的私人诊所。据1985年全国10省45个县的调查，农村居民中仍参加合作医疗的仅占9．6%，而自费医疗则占到81%，1986年支持合作医疗的村继续下降到5%左右，当时只有上海的郊县、山东的招远、湖北的武穴、江苏的吴县、无锡、常熟等为数不多的地区继续坚持合作医疗。

进入80年代后期，农村社会成员的医疗问题又引起了有关政府部门的重视，一些地方在总结历史经验的基础上，根据农村的发展变化，亦对传统的合作医疗制度因地制宜作了改进，从而呈现出不同的模式。目前，农村合作医疗事业作为农村社会保障事业的一个方面，已被列入国家卫生部门的发展计划，正在逐步恢复和发展。

综上可见，中国的合作医疗事业所走的道路是曲折的，这种曲折与其他社会保障制度有所不同，它主要是因为农村承包责任制的推行使之失去了集体经济基础，同时又无得力的政策引导所致，其后果就是参加合作医疗的农村社会成员1976年占农村人口的90%锐减到1986年的5%左右，一些地方又出现了农民看病难，看不起病，甚至因病陷入困境、绝境的现象。农村合作医疗事业曲折发展的这一过程，应当成为中国现阶段整个社会经济改革发展中的一个深刻教训。

（二）合作医疗的特点

在过去的数十年间，中国的农村合作医疗制度有过成功，也有过挫折，并迄今仍处于低潮时期，但其特色却是鲜明的。

1．合作医疗以农村居民为保障对象。在中国，城镇居民一般有公费医疗、劳保医疗或医疗社会保险制度给予保健与疾病医疗保障。而占全国总人口70%以上的农村社会成员却缺乏必要的医疗保障。合作医疗作为农民群众在长期与疾病作斗争中逐渐形成和发展起来的一种医疗保障制度，便成了解决农村居民疾病医疗与保健问题的主要依托。因此，合作医疗是农民创造的，也为农民的健康服务，从而主要是农村社会保障体系中的重要组成部分。

2．合作医疗以群众自愿为原则。合作医疗是合作化运动的产物，实质是上群众的互助互济，它从一开始就强调群众自愿的原则，通过政策引导、实施效果引导以及群众相互影响等来吸引群众参加。例如，国家在政策上重视并扶持合作医疗，把合作医疗当作为农村居民办实事；合作医疗本身年具有的公益性、福利性使农民认识到其好处；群众之间的影响，又能推动农村社会成员的积极参与；合作医疗制度正是在上述三个因素的引导下由农民自愿参加并最终成为一项医疗保健制度的。在新的历史时期，合作医疗仍应坚持群众自愿的原则，但这并不排除政策引导、政府扶持等措施，将群众自愿参加引向群众自觉参加，使合作医疗成为农村社会的群众性医疗保障制度。

3．合作医疗以集体经济为基础。在过去数十年间，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相适应，其经费主要源于集体公益金的补助，社员看病只需纳少量的费用，从而是一项低偿的农村集体福利事业。农村改革后，合作医疗走向低潮正是因为失去了这种集体经济的保障。从中国农村的现实条件出发，无论是富裕地区还是贫困地区，均不可能由农民独自承担这种责任。而保障国民健康、增进国民健康又是国家和社会应该承担的职责。尽管国家和各经政府不可能在农村重走正面临着重重困难的城镇居民医疗保障制度的老路，但也不能放手不管。因此，国家和社会对农村居民的健康的职责，又将会主要通过政策引导和农村集体经济的供款来实现，集体经济在过去是合作医疗的经济基础，在今后仍将是农村合作医疗的必要基

础。

4．合作医疗以全方位服务为内容。虽然合作医疗的层次低，设施简陋，但从过去数十年的实践来看，它又有着十分丰富的内容。在实行合作医疗的地区，它不仅为农村社会成员提供一般的门诊和住院服务，而且承担着儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等任务，并按照预防为主、防治结合的方针开展各种预防工作和饮食及饮水卫生、爱国卫生工作等。由此可见，合作医疗虽建立在乡、村，是中国最低层次的、粗放型的医疗保障，但“麻雀虽小，五脏俱全”，对保障农村社会成员的健康发挥着多方面的积极作用。

此外，农村合作医疗还能就近或上门提供医疗服务，极大地方便了农村居民的疾病医疗和保健需要。合作医疗的上述特点，决定了它在现阶段中国农村经济发展中的不可或缺性和在农村社会保障体系中的不可替代性。

（三）合作医疗的形式

在80-年代以前，中国农村合作医疗事业的模式是统一的，规范化的，这是因为全国均实行社、队集体核算，而具有统一的基础和统一的社会政策。然而，农村改革以后，农村的经济结构发生了巨大的变化，地区发展水平极不平衡，同一地区甚至同一乡、村的发展也不平衡，再要恢复、重建全国统一的农村合作医疗制度显然是不现实的。在这种条件下，国家虽然倡导恢复与推广农村合作医疗事业，但又难以实施统一的政策。因此，自80年代以来，主要由各地结合自己的实际情况加以探索，从而形成了多种形式的农村合作医疗模式。具体而言，农村现行合作医疗形式主要有以下几种：

1．村办村管型。即合作医疗站（点）自行筹建，并由村委会管理，其经费由村集体经济组织（或村提留）和本村群众共同承担，实施对象限于本村居民，个人享受合作医疗的范围与标准均由村制定，它是过去中国农村合作医疗的主要形式。如1985年，在上海市郊县实行合作医疗的3037个村中，由村办村管的占83．5%。

2．村办乡管型。在这种模式下，合作医疗站（点）仍由村委会筹建，合作医疗经费由集体与个人共同筹集，但享受的范围与标准由村、乡协商制定，经费由乡卫生院或乡合作医疗管理委员会统一管理，按村核算，经费超支由各村自负。

3．乡村联办型。在这种模式下，合作医疗站（点）由乡、村区建，合作医疗经费除村集体提留和个人供款外，乡级政权还补助一部分；经费由乡统一管理，乡和村分成核算，提留和报销比例由乡、村协商确定，享受的范围与标准由乡级政权统一制定。如1985年，上海市郊县农村合作医疗中，就有13%属于这种模式。

4．乡办乡管型。这种模式下，合作医疗站（点）由乡级政权负责筹建，合作医疗经费由乡、村、个人三方筹集，由乡统一管理、统一核算，享受范围和标准由乡统一制定。

5．多方参与型。在这种模式下，除乡、村两级农村基层政权外，还有其他地方参与筹建农村合作医疗站（点）。如上海市金山县、湖北监利县等在当地政府与群众的支持下，就初步建立了合作医疗健康保险制度。以金山县的试点乡亭新乡为例，乡建立“合作医疗健康保险管理委员会”，由县卫生局、县人民保险支公司和乡政府参与管理和协调，农村居民以户为单位、乡镇（包括村）企业以企业为单位自愿参加，交费登记，由乡“健管会”发放医疗保健卡，凭卡就诊或逐级转诊，按一定比例补偿医疗费用。所统计，从1987~1989年，该乡共筹集医疗保健保险基金107．5万元，同期全乡支付医药费143．5万元，其中由患者自交41．3万元，由保健基金支付102．2万元，另支出管理费4．5万元，收支基本平衡。

6．大病统筹型。在这种模式下，合作医疗只负责达到“大病”标准的农村社会的医疗问题，一般疾病不在合作医疗范围之列。如江苏高邮市就推行大病合作医疗制，其基本内容是：每人每年交纳1．5元左右的统筹金，由乡镇专户储存，凡农村社会成员一次支出医药费50~100元的报销20%，一次支出100~500元的报销30~40%，依此类推，最高可报销70%左右，全市32个农村乡镇的70多万农民居民都自愿地参加了这种大病合作医疗。

7．混合保障型。一些地方建立起综合性的农村基层保障制度，合作医疗被包容其中，如山西省潞城县石窟乡、湖南省临湘县源潭镇长源村等，均建立的是乡、村基层社会保障制度，合作医疗保障与养老保障等均是其基本内容，从而具有网络性、综合性。

上述不同模式的农村合作医疗制度均在探索发展之中，村本位办好还是乡本位好、单项办好还是综合保障好仍有争论。一些地方称之为医疗社会保险或医疗保险，尚不符实。因此，它们均属于农村合作医疗保障，其在多方集资、量入为出、综合服务、保障居民健康方面均是一致的。据中国农村医疗保健制度研究课题组1988年对16省的20个县的6万多农村居民进行抽样调查，参加各种合作医疗的已占30%；再据1993年《中国第三产业年鉴》的资料，到1992年底，在中国农村651031个村级医疗点中有294417个为村或群众集体设置，占37%（个体医生办的医疗点占44%，乡卫生院下设点及其他形式的占19%）；少数地区发展更快，以上海郊县为例，合作医疗经过建立—滑坡—恢复的过程后，1992年已有2875个村实行了合作医疗，占市郊农村的96．5%。可见，合作医疗正在广大农村走向恢复和发展!农村合作医疗制度的建立、健全不仅是农民、政府、集体所必须关注的问题，也是每一个公民、大学生的职责，希望广大公民共同出一份力量来共同建设我国的农村合作医疗制度。

第三篇：浅谈农村合作医疗制度

题目：浅析农村合作医疗制度

（一）合作医疗制度的建立与发展

合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。

早在抗日战争时期，解放区就出现过农民集资兴办的合作医疗。新中国成立后，一些地方在土地改革后的农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站；1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中亦规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的职责。随后，许多地方开始出现以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。可以说，从建国到50年代末，农村合作医疗处于各地自发举建的阶段。

1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。此后，这一制度遂在广大农村逐步扩大。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障事业的发展。到1965后底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，并进一步走向普及化；即使在“文化大革命”中，由于合作医疗深受农民欢迎，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了广大农村社会成员看病难的问题，为新中国农村医疗保障事业的发展写下了光辉的一页。不过，在70年代末期以后，农村合作医疗遭到了破坏，并开始走向低潮。1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社联合发布了《农村合作医疗章程（试行草案）》，各地又根据这个章程对农村基层卫生组织和合作医疗制度进行整顿，坚持农民群众自愿参加的原则，强调参加自愿，退出自由，同时改进了资金筹集办法。此后，虽然少数地区的农村合作医疗事业得到了恢复与发展。但随着80年代农村承包责任制的推行，乡村公共积累下降，管理不得力，各级卫生行政部门又未能及时加强引导，全

国大多数农村地区原有的以集体经济为基础的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运，绝大部分村卫生室（合作医疗站）成了乡村医生的私人诊所。据1985年全国10省45个县的调查，农村居民中仍参加合作医疗的仅占9．6%，而自费医疗则占到81%，1986年支持合作医疗的村继续下降到5%左右，当时只有上海的郊县、山东的招远、湖北的武穴、江苏的吴县、无锡、常熟等为数不多的地区继续坚持合作医疗。

进入80年代后期，农村社会成员的医疗问题又引起了有关政府部门的重视，一些地方在总结历史经验的基础上，根据农村的发展变化，亦对传统的合作医疗制度因地制宜作了改进，从而呈现出不同的模式。目前，农村合作医疗事业作为农村社会保障事业的一个方面，已被列入国家卫生部门的发展计划，正在逐步恢复和发展。

综上可见，中国的合作医疗事业所走的道路是曲折的，这种曲折与其他社会保障制度有所不同，它主要是因为农村承包责任制的推行使之失去了集体经济基础，同时又无得力的政策引导所致，其后果就是参加合作医疗的农村社会成员1976年占农村人口的90%锐减到1986年的5%左右，一些地方又出现了农民看病难，看不起病，甚至因病陷入困境、绝境的现象。农村合作医疗事业曲折发展的这一过程，应当成为中国现阶段整个社会经济改革发展中的一个深刻教训。

（二）合作医疗的特点

在过去的数十年间，中国的农村合作医疗制度有过成功，也有过挫折，并迄今仍处于低潮时期，但其特色却是鲜明的。

1．合作医疗以农村居民为保障对象。在中国，城镇居民一般有公费医疗、劳保医疗或医疗社会保险制度给予保健与疾病医疗保障。而占全国总人口70%以上的农村社会成员却缺乏必要的医疗保障。合作医疗作为农民群众在长期与疾病作斗争中逐渐形成和发展起来的一种医疗保障制度，便成了解决农村居民疾病医疗与保健问题的主要依托。因此，合作医疗是农民创造的，也为农民的健康服务，从而主要是农村社会保障体系中的重要组成部分。

2．合作医疗以群众自愿为原则。合作医疗是合作化运动的产物，实质是上群众的互助互济，它从一开始就强调群众自愿的原则，通过政策引导、实施效果引导以及群众相互影响等来吸引群众参加。例如，国家在政策上重视并扶持合作医疗，把合作医疗当作为农村居民办实事；合作医疗本身年具有的公益性、福利性使农民认识到其好处；群

众之间的影响，又能推动农村社会成员的积极参与；合作医疗制度正是在上述三个因素的引导下由农民自愿参加并最终成为一项医疗保健制度的。在新的历史时期，合作医疗仍应坚持群众自愿的原则，但这并不排除政策引导、政府扶持等措施，将群众自愿参加引向群众自觉参加，使合作医疗成为农村社会的群众性医疗保障制度。

3．合作医疗以集体经济为基础。在过去数十年间，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相适应，其经费主要源于集体公益金的补助，社员看病只需纳少量的费用，从而是一项低偿的农村集体福利事业。农村改革后，合作医疗走向低潮正是因为失去了这种集体经济的保障。从中国农村的现实条件出发，无论是富裕地区还是贫困地区，均不可能由农民独自承担这种责任。而保障国民健康、增进国民健康又是国家和社会应该承担的职责。尽管国家和各经政府不可能在农村重走正面临着重重困难的城镇居民医疗保障制度的老路，但也不能放手不管。因此，国家和社会对农村居民的健康的职责，又将会主要通过政策引导和农村集体经济的供款来实现，集体经济在过去是合作医疗的经济基础，在今后仍将是农村合作医疗的必要基

础。

4．合作医疗以全方位服务为内容。虽然合作医疗的层次低，设施简陋，但从过去数十年的实践来看，它又有着十分丰富的内容。在实行合作医疗的地区，它不仅为农村社会成员提供一般的门诊和住院服务，而且承担着儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等任务，并按照预防为主、防治结合的方针开展各种预防工作和饮食及饮水卫生、爱国卫生工作等。由此可见，合作医疗虽建立在乡、村，是中国最低层次的、粗放型的医疗保障，但“麻雀虽小，五脏俱全”，对保障农村社会成员的健康发挥着多方面的积极作用。此外，农村合作医疗还能就近或上门提供医疗服务，极大地方便了农村居民的疾病医疗和保健需要。合作医疗的上述特点，决定了它在现阶段中国农村经济发展中的不可或缺性和在农村社会保障体系中的不可替代性。

（三）合作医疗的形式

在80-年代以前，中国农村合作医疗事业的模式是统一的，规范化的，这是因为全国均实行社、队集体核算，而具有统一的基础和统一的社会政策。然而，农村改革以后，农村的经济结构发生了巨大的变化，地区发展水平极不平衡，同一地区甚至同一乡、村的发展也不

平衡，再要恢复、重建全国统一的农村合作医疗制度显然是不现实的。在这种条件下，国家虽然倡导恢复与推广农村合作医疗事业，但又难以实施统一的政策。因此，自80年代以来，主要由各地结合自己的实际情况加以探索，从而形成了多种形式的农村合作医疗模式。具体而言，农村现行合作医疗形式主要有以下几种：

1．村办村管型。即合作医疗站（点）自行筹建，并由村委会管理，其经费由村集体经济组织（或村提留）和本村群众共同承担，实施对象限于本村居民，个人享受合作医疗的范围与标准均由村制定，它是过去中国农村合作医疗的主要形式。如1985年，在上海市郊县实行合作医疗的3037个村中，由村办村管的占83．5%。

2．村办乡管型。在这种模式下，合作医疗站（点）仍由村委会筹建，合作医疗经费由集体与个人共同筹集，但享受的范围与标准由村、乡协商制定，经费由乡卫生院或乡合作医疗管理委员会统一管理，按村核算，经费超支由各村自负。

3．乡村联办型。在这种模式下，合作医疗站（点）由乡、村区建，合作医疗经费除村集体提留和个人供款外，乡级政权还补助一部分；经费由乡统一管理，乡和村分成核算，提留和报销比例由乡、村协商确定，享受的范围与标准由乡级政权统一制定。如1985年，上海市郊县农村合作医疗中，就有13%属于这种模式。

4．乡办乡管型。这种模式下，合作医疗站（点）由乡级政权负责筹建，合作医疗经费由乡、村、个人三方筹集，由乡统一管理、统一核算，享受范围和标准由乡统一制定。

5．多方参与型。在这种模式下，除乡、村两级农村基层政权外，还有其他地方参与筹建农村合作医疗站（点）。如上海市金山县、湖北监利县等在当地政府与群众的支持下，就初步建立了合作医疗健康保险制度。以金山县的试点乡亭新乡为例，乡建立“合作医疗健康保险管理委员会”，由县卫生局、县人民保险支公司和乡政府参与管理和协调，农村居民以户为单位、乡镇（包括村）企业以企业为单位自愿参加，交费登记，由乡“健管会”发放医疗保健卡，凭卡就诊或逐级转诊，按一定比例补偿医疗费用。所统计，从1987~1989年，该乡共筹集医疗保健保险基金107．5万元，同期全乡支付医药费143．5万元，其中由患者自交41．3万元，由保健基金支付102．2万元，另支出管理费4．5万元，收支基本平衡。

6．大病统筹型。在这种模式下，合作医疗只负责达到“大病”标

准的农村社会的医疗问题，一般疾病不在合作医疗范围之列。如江苏高邮市就推行大病合作医疗制，其基本内容是：每人每年交纳1．5元左右的统筹金，由乡镇专户储存，凡农村社会成员一次支出医药费50~100元的报销20%，一次支出100~500元的报销30~40%，依此类推，最高可报销70%左右，全市32个农村乡镇的70多万农民居民都自愿地参加了这种大病合作医疗。

7．混合保障型。一些地方建立起综合性的农村基层保障制度，合作医疗被包容其中，如山西省潞城县石窟乡、湖南省临湘县源潭镇长源村等，均建立的是乡、村基层社会保障制度，合作医疗保障与养老保障等均是其基本内容，从而具有网络性、综合性。

上述不同模式的农村合作医疗制度均在探索发展之中，村本位办好还是乡本位好、单项办好还是综合保障好仍有争论。一些地方称之为医疗社会保险或医疗保险，尚不符实。因此，它们均属于农村合作医疗保障，其在多方集资、量入为出、综合服务、保障居民健康方面均是一致的。据中国农村医疗保健制度研究课题组1988年对16省的20个县的6万多农村居民进行抽样调查，参加各种合作医疗的已占30%；再据1993年《中国第三产业年鉴》的资料，到1992年底，在中国农村651031个村级医疗点中有294417个为村或群众集体设置，占37%（个体医生办的医疗点占44%，乡卫生院下设点及其他形式的占19%）；少数地区发展更快，以上海郊县为例，合作医疗经过建立—滑坡—恢复的过程后，1992年已有2875个村实行了合作医疗，占市郊农村的96．5%。可见，合作医疗正在广大农村走向恢复和发展!

农村合作医疗制度的建立、健全不仅是农民、政府、集体所必须关注的问题，也是每一个公民、大学生的职责，希望广大公民共同出一份力量来共同建设我国的农村合作医疗制度。

第四篇：浅析新型农村合作医疗制度存在的问题及对策

浅析新型农村合作医疗制度存在的问题及对策

田尚

（华中科技大学经济学院,湖北武汉430074）

作者简介：田尚（1978—），女，湖北人，华中科技大学经济学院在读博士研究生，武汉软件工程职业学院教师，主要研究方向为发展经济学。

摘要：本文从新型农村合作医疗的筹资、补偿标准、基金管理体制及监督机制等几个方面入手，分析了武汉市蔡甸区自开展新型农村合作医疗制度试点工作以来所取得的成绩、面临的问题并提出了相应的对策。

关键词：新型农村合作医疗；问题；对策

作为农村社会保障体系重要组成部分之一的新型农村合作医疗制度，是一项由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它的实施对于切实提高农民的健康水平，促进农村经济社会发展，消除城乡二元经济结构具有十分重要的现实作用。新型农村合作医疗（以下简称新农合）的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的协调。特别是当前保证新农合制度稳定运行的长效机制还没有完全建立起来，实际运作过程中面临的困难和问题依然不可忽视。本文就武汉市蔡甸区农村新型合作医疗试点成绩及试点过程中存在的问题进行分析，并提出了相应的对策。

一、武汉市蔡甸区新型农村合作医疗基本情况和初步成绩

武汉市蔡甸区位于江汉平原东部，辖11个街乡镇，全区总人口47.4万，其中农业人口34.2万，占人口总数的72%。2006年全区财税收入8.1亿元，城镇在岗职工人均年工资收入1.19万元，农民人均年纯收入4750元。2003年11月，根据《武汉市人民政府办公厅关于转发武汉市新型农村合作医疗试点工作方案的通知》，蔡甸区在全市率先正式启动了建设新型农村合作医疗制度的进程。三年多来，该区新农合建设不断完善，参合农民人数不断增加，筹资水平和补偿比例不断提高，缓解了农民因病致贫和看病难问题，有效地促进了农村卫生事业的发展。①参合率稳步提高。2004年全区新农合的参合率为49.7%，2005年为51.1%，2006年增至65.1%，如除去长期在外务工经商的农民，参合率已达到88%。②筹资水平不断提升。2004年全区参合农民按照每人每年缴纳15元，市、区两级财政各补助10元的筹资标准，筹集资金657.72万元。从2006年开始，市级财政提高补助标准，2006年全年共筹集合作医疗基金1002.2万元。③医疗费用补偿逐步增长。2004年，全区合作医疗基金补偿379.18万元，其中门诊共补偿费用42.28万元,住院共补偿费用336.9万元。2005年补偿553万元。2006年补偿731万元。④统筹模式由个人帐户积累模式实现向个人、集体、财政统筹模式的转变，新型统筹模式基本形成。

二、新型农村合作医疗试点中存在的问题及其原因分析

1、筹资水平有待进一步提高。目前新农合筹资水平不高，究其原因：①农户参保具有逆向选择性。对农民征集统一的、较低水平的费用,只补偿发病率低但支出额高的大病医疗费用,解决不了农民经常发生的小病费用问题。由于合作医疗的风险补偿与个人缴费不是一一匹配的,农民容易出现风险逆向选择（越容易得大病的农民越愿意参保，而自恃身体健康的农民放弃参保）,这也是导致许多农民主动参与性不高的原因之一。②弱势群体的基本医疗保障问题。蔡甸区对贫困人口参加新农合给予了一定补贴，即由财政部门帮助特困家庭、伤残人员和重点优抚对象交纳参加新农合个人应缴纳的资金。虽然财政部门负担了这部分特殊人

群的参合费，但由于我国目前诊疗机制是先交钱看病，再报销，这就使得弱势群体中的大多数家庭没有能力预付和承担看病钱款，实际上这部分人还是无力负担高昂的医疗费用。③便捷、有效的缴费机制尚未建立。蔡甸区农业人口中每年有8万多人外出务工和经商，一方面造成部分农民想参保又无法及时缴费，错过参保时机；另一方面由于以户为单位参保，有些乡、村帮助其垫资，报销人员中未含打工人员，因此他们对垫资拒不认帐。

2、医疗费用补偿水平不高，补偿标准设置不够科学。新农合采取了“低水平、广覆盖”的发展思路，希望以较低的筹资水平来达到一定的覆盖面，但是，较低投入水平的同时只能享受到与之相对应的低水平保障。虽然蔡甸区结合当地农民的实际情况将住院起付线由原来的220元调整至150元，住院病种也适当放宽，但是平均报销率还是较低。据有关部门提供的资料显示，2005年上半年蔡甸区加入新农合的农民住院费用平均报销率仅为23.8%，其中大病报销率不足10%。这主要是由于蔡甸区农民整体收入不高，财政财力有限，门诊和住院的报销比例设定偏低，报销还要剔除用药目录以外的花费，这些都造成农民实际受惠额过低和收益面过窄，与农民的心理期望值还有差距。按照现行医疗费用水平，还无法完全达到最初新农合制度设立的目标，对于防范农民因病致贫和因病返贫也明显乏力。

3、基金管理体制及监督机制存在潜在风险，有待健全。目前根据蔡甸区的区情和财力，新农合基金“钱账分离”的管理结算办法受机构、编制、经费等客观因素的制约还难以实现。试点工作的开展主要依靠区卫生部门和乡卫生院来管理，工作人员都是从系统内部抽调，经办机构既管账又管钱，直接进行账目审核和现金结算，基金安全存在潜在的风险。同时，在有的试点单位存在网络化管理还未完全推行，报销程序不完善、财务手段落后等问题，很难保证新农合基金的高效运转。因此，在这种“管办不分”的管理体制以及落后的管理手段下，势必造成管理不顺和监督不力，久而久之，就会使农民失去信心，不利于新农合制度的长期发展。

4、乡镇卫生基础依然薄弱，一定程度上限制了新农合作用的发挥。在调查的乡镇医疗机构中，整体服务和技术保障能力还十分有限：①部分农村医疗机构服务不规范，药品价格偏高。一些定点医疗机构不合理用药、不合理检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快，处方药物和检查项目超负担，加大了合作医疗基金支出也加重了农民的负担。②基础设施不够完善。乡镇卫生院医疗设备陈旧、缺乏，不具备住院条件。③医疗服务水平偏低。大部分医务人员专业素质缺乏、学历普遍偏低，对稍微复杂的病情难以作出及时、准确地判断，医疗信誉不高。这些因素严重影响了农民就近就医的需求，大量的参合农民转而就诊于区级或市级医院，这无疑增加了农民的就医成本，打击了农民参合的积极性。

三、完善新型农村合作医疗制度的几点建议

1、建立稳定的合作医疗筹资机制。建立稳定的合作医疗筹资机制，是保证合作医疗正常运转的前提。①逐步提高农民的缴费额度。在试点期间，农民15元的缴费额度是比较合理的。而随着试点范围的扩大以及农民收入的不断提高，这一缴费额度尚有较大的提升空间。②逐步调整收费标准。不能够也不应当在农村医疗保障制度上“一刀切”，应允许从各村的实际出发，积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保障制度，避免逆向选择。③建立弱势群体财政医疗补助办法。农村特殊群体可以按照特殊程序申请新农合医疗补助，获得批准后，通过医疗救助给予医疗费用减免，使这部分特殊群体的医疗费用问题能够得到解决。

④实现筹资渠道多元化。鼓励各类社会团体和个人资助农村合作医疗制度，强化风险共担和互助共济意识。

2、逐步提高补偿水平和报销比率。补偿水平不高和报销比率偏低是影响新农合发挥其有效机制的主要原因，只有解决了这一问题才能增强合作医疗对农民的吸引力，有利于合作医疗的长期发展。①设计合理的补偿方案。补偿方案的设计要遵循以收定支、收支平衡的原则，根据本地经济发展状况及农民的意愿在住院、非住院的重大慢性疾病或对门诊的补偿之间进行权衡,以规定农村居民基本医疗保险基金的使用方向。②设计合理的报销比率。报销的比率高低应与总筹资额的多少相一致，但一般补偿比应设定在30%~70%的范围内,才既可以较好地解决农民基本医疗保障问题又可以避免卫生资源的过度利用和浪费。

3、加强新农合基金的监督和管理。高效的管理体制和健全的管理机制是保证新农合基金发挥其在农村社会保障体系中的作用的关键。因此，①要坚持推行新农合基金的“管办分离”。建立合作医疗管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，应明文规定管理机构不能设在医疗机构内部，以进一步明晰管理机构和办理机构的责任。②要建立公正独立的新农合医疗监督机制。可由区医改办或区卫生局联合财政系统统一建立新农合医疗监督机构，不定期到各区县检查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点视查药品的选择、用药量和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚。③要建立健全资金筹集、报销公示制和审计制。定期检查、监督基金的使用，增加基金的收支、使用透明度。对报销的医疗费用进行公示、审核，听取各方意见。④要建立新农合管理信息系统。采用手续简便的结报方式，建立经费运营系统、预警系统和决策系统，从收费到结报、分析，实现自动化管理。新农合的管理信息系统，可以及时收集合作医疗相关的各种重要卫生信息,通过对这些信息进行收集、整理、分析有效地为合作医疗管理服务。

4、提高乡镇医院的服务水平。高质量的医疗服务是吸引农民参保，促进新农合健康发展的重要因素。因此，要提高乡镇医院的服务水平，加强农村医疗服务能力建设，应该做好：①加快基层医疗机构设施建设。各级财政应加大对农村公共卫生的转移支付和专项资金投入力度，改善医疗环境和服务条件，使得乡镇卫生院的硬件能上一个台阶。②加大对人才的投入。为农民提供全方位、连续性、优质价廉的医疗卫生服务，关键在于医疗卫生人才。应加大对城市卫生人才下乡和农村卫生人员继续教育和在职培训的投入。切实提高乡村医生的素质，针对日常工作暴露出来的薄弱环节，采取逐级培训的办法。针对农村卫生需要，对高等院校毕业生制定一系列优惠政策，鼓励他们到基层和农村服务。

参考文献：

［1］ 王朝才.关于“三农”政策的思考.财政研究,2006;(5)

［2］ 邓波.农村新型合作医疗的运行、问题与对策.江西社会科学,2005;(2) ［3］ 张红梅.武汉市新型农村合作医疗保险制度研究.经济论坛,2007;(10) ［4］ 洪志强,童智敏.昆山市农村居民基本医疗保险存在的问题与对策.中国初级卫生保健,2007;(5)

［5］ 中共中央国务院.关于推进社会主义新农村建设的若干意见.人民日报，2006

第五篇：新旧农村合作医疗制度比较

新旧农村合作医疗制度

我国是一个农业大国，农民的医疗保健问题直接影响到我国的经济发展和社会稳定。而新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是惠及全国9亿农民的利好政策，是探索解决农民看病难、看病贵的重要途径。从2003年在全国部分县(市)开展试点以来，较大地促进了农村医疗水平的提高，已有不少农民从中获益，农民因病致贫、因病返贫的现象有所缓解。新农合作为一种涉及人口最多的制度，它的改革发展和完善问题尤为引人关注。同时我们也应看到，由国家、地方和农民个人三方筹资、卫生行政机构统一管理的新农合，在资金的筹集、管理、支出以及完善补偿方案、提高医疗服务水平等环节，尚存一些问题亟待解决。如何让更多的农民参合、如何又快又好地帮助农民拿到报销金额，是值得卫生管理部门深思的问题。

（一）“旧型”农村合作医疗制度

在我国，农村合作医疗制度曾发挥过不可低估的作用，世界卫生组织称其为“发展中国家解决卫生经费的范例”。然而，由于种种历史原因，这一制度历经曲折，几起几落。

1、概念

这里的“旧型”农村合作医疗制度是相对于新农合而言的，是在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度，就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业。在过去的数十年间，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相对应，其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和病患之间医药费用再分配。

（二）“新型”农村合作医疗制度

我国医疗卫生体制改革的基本思路是：我国农村普遍实行新农合，城市推广社区卫生服务。

1、概念与做法

新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。目的主要是为了缓解农民因病致贫、因病返贫的问题，帮助农民抵御大病风险。其基本做法是，自愿参加合作医疗的农民，以家庭为单位按每人每年10元(部分东、中部地区稍高)缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，储存在县(市)国有商业银行或信用社的

财政基金专户内；参合农民每次到县(市)内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用；定点医疗机构将为农民报销所支付的资金数额以及相关凭据，定期报到县(市)或乡(镇)合作医疗经办机构，经县级经办机构和财政部门审核并开具申请支付凭证，由代理银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。

新型农村合作医疗制作与旧合作医疗制度相比有了长足的发展和创新，具体表现为：

1． 加大了政府支持力度。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传，组织和发动，而新型农村合作医疗明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均15元至20元 给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助，进一步完善了个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

2． 突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困的问题上，对农民的大额医疗费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。

3． 提高了统筹层次。改变了过去以乡，村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可以从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，提高了抗风险和监管能力。

4． 明确了农民自愿参加的原因，赋予了农民知情权和监管权，提高了制度的公开，公平和公正性。

5． 由政府负责和指导建立组织协调机构，经办机构和监督管理机构，加强领导，管理和监督。

6． 建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困农民的特殊情况。