医院护理管理工作制度

第一篇：医院护理管理工作制度

医院护理管理工作制度

一、护理部工作制度

(一)在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。

(二)负责组织制定护理工作计划和制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。

(三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见。

(四)负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。

(五)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。

(六)定期对各科常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。

二、护理值班制度

(一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

(二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。(三)交班报告应由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。

(四)晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。

(五)早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必须用品的准备。

(六)交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

三、差错事故登记报告处理制度

(一)各科室均应建立差错事故登记本，及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。

(二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、应做好善后工作。

(三)发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、研究之用。(四)发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质，明确责任，及时报告医务科或护理部，24小时内交书面报告。

(五)对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。

(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

四、护理文件书写制度

(一)护理文件要严格按规定填写，要用钢笔书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。

(二)病人住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。

(三)病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。

(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。

五、分级护理制度

伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。(一)特别护理

l、指征：

①病情重危，随时可能出现病情变化需要抢救者。

②病情复杂的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护者。

③昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。

2、要求：

①设特别护理小组，实行24小时监护。严密观察生命体征及病情变化。

②根据病情配备抢救器材及药品，能及时配合抢救。

③制订护理计划，书写护理病案，认真填写各种护理记录。

④正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。

⑤认真做好基础护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理，防止并发症和褥疮发生。(二)一级护理

1、指征：

①病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者;②特大手术后七天内，各种大手术后1—3天：

③高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极度衰弱者。

2、要求： ①严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，每四小时测体温、脉搏、呼吸、血压。

②制定护理计划，按时详细填写护理病程记录。

③加强基础护理，做好口腔护理，督促病人经常翻身。

④生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药、送便器。

⑤认真做好心理护理，鼓励病人进食、加强营养。(三)二级护理

1、指征：

①病重期间急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者。

②年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。

③善通手术后或特殊治疗病人。

2、要求：

①注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1-2小时巡视一次。

②根据病情可在床上或床边进行轻度活动。

③帮助病人做好晨晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励病人多翻身。

④针对不同疾病，做好卫生宣传教育。(四)三级护理

1、指征： ①一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。

②各种疾病术后恢复期病人。

③能下床活动，生活自理者。

2、要求：

①每日巡视二次，掌握病人病情及思想情况，注意病人饮食及休息。

②每日测体温，脉搏，呼吸二次。

③督促遵守院规，做好卫生宣教。

六、责任护理制度

(一)责任护士由护理专业水平较高的护理人员担任，并带领一组辅助护士共同组成责任护理小组，对一定床位的病人负责全面护理。

(二)护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者。其职能是抓好行政、技术和各级护理人员的管理丁作。

(三)责任护士在护士长领导下，对所管床位的病人实行八小时在班，二十四小时负责。做好入院介绍，阐明白己的职责。对所负责床位病人病史、饮食、生活等作全面了解，制定护理计划，参与医师查房，了解对护理的要求，有效地预防各种并发症，做好恢复期病人的功能护理及饮食护理，进行卫生宣教，办理病人出院、转科、转院。及时写好护理小结。(四)辅助护士在责任护士带领下，完成日常的治疗、护理工作和必要的护理记录，严格交接班制度。责任护士不在班时，辅助护士应对分管的床位病人全面负责，执行护理计划。

七、病房管理制度

(一)医务人员

1、定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。

2、保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。

3、病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定位置，未经同意不得任意搬动。

4、保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫一次，每周大清扫一次。

5、医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要时带口罩，病房内不准吸烟。

6、病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点收回。

7、护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

9、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。(二)住院病人

1、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理，安心休养。

2、住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。

3、住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须经医生或护士同意方可交给病人。

4、住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名要药或强求不必要的检查治疗，也不得随意到院外购药应用。

5、住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所。

6、住院病人不得随意外出或在院外住宿，否则按自动出院处理。查房和治疗时不得离开床位。

7、住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整齐清洁和安静。

8、住院病人除携带少量必须生活用品外，不得带入其他物品，贵重物品应自行妥善保管。

9、住院病人不得乱串病房或自行换床位。非探视时间，不准会客。

10、住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。

11、病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教育，必要时通知其家属或工作单位协助处理。

八、探视陪伴制度

(一)探视病人应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两人。

(二)学龄前儿童不得带入病房，传染病人一般不得探视和陪伴。抢救病人的探视应服从治疗需要，危重病入禁止探视。

(三)陪伴应保持病房整洁、安静、不准吸烟和随地吐痰。

(四)探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得私自将病员带出院外。

(五)探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。

(六)探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱窜其它病房。

九、病人转院转科制度

(一)医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的病员，由科内讨论或科主任提出，经业务院长同意，医务科批准，方可转院。(二)病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者、应待病情稳定后再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。

(三)病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。

(四)转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。

十、病人出入院制度

(一)入院管理

1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续。

2、病人住院后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

3、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。

5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理计划。(二)出院管理

1、病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，方可办理。

2、病员出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写“出院通知单”，护士长办理出院手续，提交住院处。

3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。

4、对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病员或其家属签署有关手续后，方能办理出院。

5、对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患，应作出院处理。

十一、治疗室工作制度

(一)治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。

(二)器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚，麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管，交接班时要认真核对。(三)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置，治疗完毕用过的物品清洗干净，放在指定的位置。

(四)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳(镊)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换l-2次，器械消毒液应每天更换一次，用酒精作浸泡液时，应保持75%的浓度。

(五)室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。

十二、换药室工作制度

(一)换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后应洗手。

(二)严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗(盘)、二钳、一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。

(三)每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中。

(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。

(五)开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次，放持物钳(镊)的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液每周消毒灭菌1-2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当日使用。

(六)室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。

第二篇：医院护理工作制度

淇 县 福 利 医 院

护 理 规 章 制 度 及 岗 位 职 责

护理规章制度及岗位职责目录

1、护理部工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（1）

2、护理查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（1）

3、护理会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）

4、病危患者报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）

5、查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（4）

6、值班、交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„（9）

7、抢救制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10）

8、护理安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„（12）

9、消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（13）

10、健康教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（14）

11、医疗废物管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„（15）

12、护理文书管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„（16）

13、护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（21）

护理部工作制度

1、全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理完成与医院医疗、护理、教学、科研、预防保健等相关的护理工作任务。

2、根据医院工作重点，制定全员工作计划，经主管院领导审批后组织实施。

3、根据医院功能，任务及规模，明确临床护理岗位设置，科学合理配备全院各护理单元护理人力及应急状况下护理人力资源调配。

4、建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应急预案等。

5、建立医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析讲评、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改进。

6、落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚，对各级护理管理人员进行培养。

7、定期组织护理部各种会议，如护理部部务会、护士长例会等，及时传达各种精神和要求。

8、关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题充分调动护士的工作积极性。

9、负责护理文件档案管理，严格保密制度。

护理查房制度

1、护理质量查房

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（1）定期护理质量查房 由护理部主任支持，科护士长及相关护理质量管理委员会成员参加，每月1次以上，有专题内容，重点检查岗位责任制、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况。保存查房的原始资料，做好查房总结分析，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。（2）不定期护理质量查房 护理部主任（副主任）及科护士长经常到病区（部门）对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题。做好相关记录。（3）节假日及晚夜班查房 护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重症患者治疗护理情况，及时发现并解决查房中发现的问题。做好相关记录。

2、护理业务查房

（1）业务查房主要对象 危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者（压疮评分超过标准的患者，院外带入2期以上压疮、院内发生压疮）、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者。（2）具体方法 1）护士长、护理组长每日晨交班组织对危重患者、大手术前后患者进行查房。2）护士长、护理组长定期或不定期组织对危重疑难患者进行查房。3）

护理部主任、科护士长有针对性地组织或参与科室查房，对患

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者护理提出指导性意见。护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。

3、护理教学查房

（1）由护士长或教学组长主持，护生及护士参加，每月1-2次。（2）查房内容 包括操作演示、案例点评、病例讨论等。（3）查房情况记录于护理临床教学记录本尚。

护理会诊制度

1、本专科不能解决的护理问题，需其他专科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向相应专科病区（部门）或护理部提出会诊申请，填写会诊申请单。

2、一般护理会诊，由被邀请护理单元指派具有相关能力的护理人员前往会诊；较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。

3、及时组织会诊，一般会诊在24-48小时内完成；紧急会诊即时进行。

4、责任护士负责介绍相关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。

5、做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施，观察护理效果。

病危患者报告制度

1、病区手指的危重患者，应以日报表形式向医院病案信息科上报有关信息。

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2、病区将需护理部给予指导的病危患者报告（以电子版或纸质形式）护理部。

3、护理部主任或科护士长接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性建议或会诊意见由责任护士简要记入患者护理记录单。

4、到现场指导的护理部主任或科护士长在“病危患者报告表”上记录时间并签名。

查对制度

1、医嘱查对制度 1）医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。2）3）各项医嘱处理后，应核对并签名。

临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。4）抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；空安瓿留于抢救后再次核对。5）对有疑问的医嘱须经核实后。方可执行。

2、发药、注射、输液查对制度 1）发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、第 4 页

处置后查、八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

一注意：注意用药后反应 2）备药时药检查药品是否在有效期内，标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。3）4）备药后必须经第二人核对，方可执行。

麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。5）6）使用多种药物时，药注意有无配伍禁忌。

发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。7）输液瓶加药后药在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。

3、输血查对制度（1）抽交叉配血查对制度

1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。

2）抽血时要有两名护士（一名护士值班时，由值班医师协助）核对无误后方可执行。

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3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。

4）抽血时化验单与患者身份有疑问时，应与主任医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。

（2）取血查对制度 取血时，认真核对血袋上姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。（3）输血过程查对制度

1）输血前患者查对：须两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。

2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血液外观质量，确认有无过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。3）输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。

4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓

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名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。

4、无菌物品查对制度

（1）使用无菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已开启的灭菌物品，应核实开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。

（3）消毒供应中心发放一次性物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

（4）科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。

5、手术安全核实制度

（1）患者接入手术室前 手术室接患者人员与病区当班护士核实患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均佩戴身份识别标识（腕带），不能将贵重物品（如手机、戒指、项链、耳环）、假牙等带入手术室。

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（2）患者进入手术室后 必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核实并签名。由麻醉医师主持并填写“手术安全核查表”，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查单前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回和/或洗手护士应全部到位，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下： 1）麻醉实施前：按“手术安全核查表”的内容，三方共同依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由麻醉医师主持，麻醉医师填写“手术安全核查表”，三方签名。2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。

3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签名。

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（3）术中用药的核查 由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

（5）手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。

值班、交接班制度

1、值班人员应遵守医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。

2、值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）。“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。

3、勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

4、建立科室护理交班志和科室用物交班记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，第 9 页

护理交班志上只填写索引。用物交班记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。

5、值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好只用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未做好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。

6、交班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

7、晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。

抢救制度

1、各临床科室必须设抢救室，有抢救组织常规和抢救流程图。

2、抢救药品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不

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准任意挪动和外借。抢救车不上锁，但须贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需清理（如更换过期包等），必须保证抢救物品处于完好备用状态。

3、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。

4、当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。

5、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。

7、及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医嘱时，护士应复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，应抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。

9、及时与患者家属或单位联系。

10、抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。

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护理安全管理制度

1、患者安全管理

（1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪护人员做好安全教育工作。

（2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、误吸、导管脱出等意外事件发生。（3）患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。

（4）新生儿科（室）及无陪护病区（部门）要严格执行出入人员的核查与管理。

2、环境安全管理

（1）病区（部门）物品固定安置，不影响行走。病区（部门）走道保持地面清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。（2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。（3）提供足够的照明设施。

（4）洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用索引。

3、防火安全管理

（1）病区（部门）内一律不许吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点

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燃明火，以防失火。

（2）保持消防通道通畅，有明显标志，不堆堵杂物。（3）保持消防设施完好（如灭火器等）。

（4）医务人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。

4、停电安全管理

（1）有停电的应急措施，病区（部门）备应急灯或其他照明设施。（2）有停电应急预案。

5、用氧安全管理

（1）防火、防油、防热、防震，标志明显。（2）氧气房药上锁，做好交接工作。（3）有氧、无氧标志清楚。（4）对用氧患者进行注意事项宣教。

6、防盗安全管理

（1）做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区（部门）。

（2）晚9点清点、劝导探视人员离开，锁好大门。（3）加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。

消毒隔离制度

1、加强组织领导，各科室建立医院感染管理小组、设兼职监控员，做好各项检测。

2、各病区（部门）人、流向符合环境卫生学要求，感染性疾病科独处一区，与其他科室保持一定距离；感染性疾病科、儿科有单

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独的出入通道。3、4、5、严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。诊疗用物按规定消毒灭菌。

护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，床刷每日消毒一次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。

6、7、准备配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染的传染病患者采取相应的隔离措施。

8、洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求、做好个人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。

9、做好患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。

10、无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。

健康教育制度

1、护理人员必须对住院及门诊就诊患者进行一般卫生知识宣教及疾病健康教育。

2、采取多种形式的健康教育方法，如文字宣传（板报、宣传栏、健康教育单）、视听教材（多媒体、幻灯、投影、录像、广播）、展览（模型、图片或实物）等，根据具体情况选择个别指导、集体讲解、召开座谈会及候诊区域的宣教。

3、住院患者健康教育内容主要包括：医院规章制度、病区（部门）

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设施使用方法、一般卫生知识、专科疾病知识、药物知识、饮食知识、手术前后知识、检查知识、出院指导等，其健康教育内容应根据患者疾病的不同阶段、实际情况进行相应的宣教，将健康教育融入临床护理工作中。

4、门诊患者健康教育内容主要包括：1）一般指导（休养环境、心理调适、体能锻炼、饮食营养等）。2）保健知识（妇幼保健、计划生育等）。3）常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。4）常用急救知识。5）专科诊疗指导（检查、标本留取、复查等），根据情况确定相关主题。

5、根据健康教育对象需要及接受能力制定合适的计划；宣教版报、宣传栏主题定期更换，内容贴近临床；健康教育效果有反馈，记录相关内容并存档。

医疗废物管理制度1、2、医院设置负责医疗废物管理的监控部门和专（兼）职人员。医院感染管理部门对全院医疗废物处置的环节进行监督和指导，医务部、护理部等职能部门及临床科室负责人积极配合，做好各自管理范围和环节的医疗废物处理工作。

3、严格按照“谁使用、谁主管、谁污染、谁负责”的原则，各医疗废物产生点必须设兼职人员进行管理，在医疗废物产生源头做好分类工作，严禁将生活垃圾和医疗废物混装。

4、各科室医疗废物的分类收集、暂时储存、运送与处理符合管理规范。

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5、相关职能部门指定专职回收人员按要求做好全院医疗废物的收集、运输和临时存放工作。禁止医疗机构及其他工作人员转让、买卖医疗废物。

6、医院对专职回收人员进行医疗废物处置和防护知识培训，对各医疗废物产生点的分类、收集情况进行检查、统计，将医疗废物的分类、收集、运输、存放等各项工作的职责细化并落实到人。

7、医疗废物专职回收人员工作时，必须佩戴必要的防护用品，按有关要求采取保护措施，佩戴工作牌。

8、专职回收人员每日收集医疗废物1-2次，在废物产生点必须做好双方交接登记手续，在废物袋上挂相应的标识牌。

9、密闭式（容器、塑料袋均应封口）运送医疗废物。严禁超载运输，防止有害物质泄漏或掉落造成危害。

10、禁止在非收集、非临时存放点倾倒、堆放医疗废物。在处理医疗废物过程中，不能将医疗废物和非医疗废物混合；如有混合，整个混合物视为医疗废物处理。

11、医疗机构设置医疗废物固定临时存放点，配备暂时储存设施、设备；存放容器必须加盖，不得露天存放；存放点应加锁，设专人管理。医疗废物暂时储存的时间不得超过2天。

护理文书管理制度

1、护理文书时医疗文件中一个重要的组成部分。根据卫生部《病历书写基本规范》等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书科采用

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表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。

2、归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录。各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项检测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。

3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保管。各医疗机可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交代的事宜及患者病情交班索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。

4、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文书种类，设计护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行政部门审核备案。省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级医院同时报市州卫生局备案；二级医院护理文书报市州卫生局审核备案。

5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排

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列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。

6、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。

7、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印会复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。

8、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，由病案室统一保管。

9、印有医疗机构标志的护理文书表格，只限于本医疗机构使用，不得转卖、转让和出售，其他医疗机构不得冒用。住院病历排列顺序1、2、3、4、5、6、7、8、体温单 长期医嘱单 临时医嘱单

入院记录或再入院记录、接收记录 诊疗计划 完整入院记录

病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排序）手术患者记录按下列顺序排列

（1）手术同意书（2）输血同意书（3）麻醉同意书

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（4）术前讨论记录（5）麻醉前访视记录（6）麻醉记录（7）手术安全核查记录（8）手术用物清点记录（9）手术记录

（10）产科：产时、产后记录（11）麻醉术后访视记录

9、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录

10、会诊单

11、三大常规报告单

12、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）

13、各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）

14、各种告知书、各类申请书、同意书等

15、护理记录单

16、住院病案首页

17、上次住院病历及外院病历

18、住院证及门诊病历 出院病历排列顺序1、2、3、住院病案首页 出院或死亡记录 死亡讨论记录单

第 19 页4、5、6、7、8、入院记录或再入院记录、接收记录 诊疗计划 完整入院记录

病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序）手术有关记录按下列顺序排列

（1）手术同意书（2）输血同意书（3）麻醉同意书（4）术前讨论记录（5）麻醉前访视记录（6）麻醉记录（7）手术安全核查记录（8）手术用物清点记录（9）手术记录

（10）产科：产时、产后记录（11）麻醉术后访视记录

9、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录

10、会诊单

11、三大常规报告单

12、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）

13、各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）

14、各种告知书、各类申请书、同意书等

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15、护理记录单

16、长期医嘱单

17、临时医嘱单

18、提问单

19、上次住院病历 20、死亡患者门诊病历

护士岗位职责

1、治疗护士职责

（一）1）参加晨会，听取夜班报告，清点治疗用品，及时更换消毒及灭菌物品，严格遵守治疗室工作制度。

2）负责注射、供药、输液、治疗工作的准备和配合医师换药及各种穿刺等诊疗工作，保持治疗室整洁，物品摆放整齐有序。3）负责治疗室注射用品、各种消毒包的保管，定期检查无菌用品是否过期并及时更换。负责治疗室、换药室消毒工作，定期作空气培养。

4）负责药品的领取和保管，定期检查药品的质量，及时处理和补充。

5）定期检查各种治疗盘、引流瓶、换药车的消毒灭菌工作。6）检查抢救药品、物品、器材的性能，是否定位放置，以保证使用。

7）为夜班做好准备，对常用药及特殊用品应认真交班。

2、治疗护士职责

（二）第 21 页

负责全科病人输液配置。不参加晨会，及时完成当日全科病人的补液配置工作，特别注意以下几点：

1）严格执行查对制度。三查：配药前、中、后查对；七对：床号、姓名、药品名称、剂量、浓度、时间、用法。2）核对输液卡、瓶签、药物一致后方可配药。

3）急救、危重病人优先配药。抗生素现配现用。时间性药物按时准备。

4）注意配伍禁忌、避光要求等。

5）欠费病人交费后及时用药。新病人及时用药。

6）负责检查、更换消毒、灭菌物品，包括无菌持物钳、外用无菌溶液等，领取备用一次性物品：输液器、注射器、针头、棉签等。7）负责药物的核对领取。负责病人的退药，落实各种药物领取核对工作，欠费病人负责核对、补抄各种治疗单。

8）协助责任护士治疗工作。保证时间性治疗按时执行，做好输液续接瓶工作。

9）负责治疗室工作交接班。交接时间性治疗、特殊药物、新病人用药、欠费病人用药、清点次日备用贵重物品等。10）负责与主班共同核对当日长期医嘱及临时医嘱。11）负责摆放次日用药品。输液、注射药品及特殊检查备药。12）负责治疗室、冰箱的清洁整理。及时清理废用品，及时补充备用物品。

3、临床护士职责

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1）参加晨会，听取夜班报告和参加危重病人床边交班。2）进行晨间护理、危重病人的口腔及皮肤护理、各种管道护理、饮食护理及心理护理。

3）巡视病房，严格观察病情变化，了解治疗反应，如发现异常，须立即通知医师，做好应急抢救并进行详细记录。4）负责病人术前准备及术后护理工作。

5）按规定测量并记录病人体温、脉搏、呼吸及血压，记录液体出入量。

6）执行医嘱中的临床护理部分。

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第三篇：医院护理工作制度范文

文章标题：医院护理工作制度

体温在7.5度以上及危重病员每隔四小时测次。一般病员每天早晨及卜午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血土体重一次（七岁以下小儿酌情免测

血压）。其他按常规和医嘱执行。

2、病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。

特别护理：病情危重，需随

时进行抢救的病员。

排专人昼夜守护，严密观察病情变化：备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。

一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床何处的病员。

卧床休息，生活上给予周密照顾，必须要制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每天三于分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位、擦澡、洗头，预

防井发症。

二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员，适应地做室内活动，生活上给子必要协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。

三级护理：一般病员

在医护指导下生活自理；注意观察病情，据病情参加些室内、外活动。

附：死亡病员料理事项

1、经医师检查证实死亡的病员可以进行尸体料理。

2、医师填写死亡通知单，即送往院处，由住处通知死者家属或单位。

3、需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家和单位不在，应交由护士长保存。

4、在当班护士要用棉花塞好死者之日、鼻、肛门、阴道等，如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好使两眼闭合。

5、整理病室，拆走床单、裤褥等物，通风换气床铺、床头柜按常规消毒处理。

6、整理病案，完成护理记录。

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第四篇：护理管理工作制度

护理管理工作制度—35项

一．护理部工作制度

1.护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。

2.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3.护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。5.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

6.健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。

7.全面实施以病人为中心的护理服务。

8.护理质量控制工作：

7.1 由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

7.2 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

7.3 每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。

7.4 坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。

7.5 建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

9.组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

10.组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。11.教学工作：

9.1 有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。

9.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动 12.定期对护理人员岗位技术能力评价工作 二．病房管理制度

1． 病房由护士长负责管理。

2． 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3． 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4． 定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。5． 保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。6． 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7． 患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。

8． 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附1：病房工作人员守则

1.主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。

2.工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应 1 耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。

3.注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。

4.尊重患者，注意保护患者隐私。

5.在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处臵室进行。6.条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安臵。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。

7.对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。

8.保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏季时间10Pm 后)及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处臵可待患者醒后施行。

9.保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放臵、及时处理。

10.重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。

附2：患者入院须知 尊敬的患者及家属：

欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项：

1．请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。

2．住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。

3．住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。

4．患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。

5．住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。

6．办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。

7．住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。

8．请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定，陪伴者需开‚陪伴证‛，持证出入医院。

9．爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。

10． 住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。

11． 医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。患者本人签字： 家属代表签字：

200 年 月 日

(此线下由工作人员填写)────────────────────────────────── 患者姓名： 拟住病房： 附三：病房管理要求

1.病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。

2.病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位臵粘贴。

3.仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。

4.各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。

5.各种护理盘位臵固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。6.护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。7.各抽屉、柜内物品按要求放臵，干净、整齐。8.配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。9.病房走廊清洁，无多余物品。

10.禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。11.紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。

12.护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。13.垃圾筒及时清理，无溢出。四．早会制度

早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。

1.早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

2.每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。3.主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。4.护士长布臵当日护理及其它工作重点，定期总结工作。5.传达各项会议主要内容。

6.早会时间应于15 至30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。

附：病房早交班时间要求

1.早交班中时间分配：总体以不超过30 分钟为宜，对病情交班15 分钟左右、传达会议及小讲课15 分钟左右。

2.早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。

2.1 夜班护士交班前15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。

2.2 按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20 分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30 分钟。

2.3 交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。2.4 护士长不定期就交班内容进行提问。

五．交接班制度

1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2.每班必须按时交接班，接班者提前5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。5.交班内容及要求：

5.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。

5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

5.3 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。附：排班原则及要求

1.满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。

2.保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护 理人员的作用。

3.公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。

4.节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。六．夜班督导工作制度

1.了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。

2.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放臵在合适的位臵；年老体弱患者的安全措施是否得当等。

3.收取、阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。4.检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。5.检查病室是否整洁、安静。

6.每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。7.夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向护理部及科护士长交班。8.对于床位较多及三级医院，应由护理部领导及科护士长承担夜班督导工作。七．执行医嘱制度 1．医嘱书写要求：

1.1 必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。

1.2 顺序：a.专科护理常规及分级护理；b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)；

d.饮食；e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；f.检查、化验等。

1.3 停止医嘱应先写‚停‛，其后写明所停医嘱的内容。

2． 整理医嘱：

长期医嘱应及时由医师下达‚重整‛医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。3． 执行医嘱：

3.1 值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。

3.2 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行

单上立即打蓝‚√‛并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。3.3 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝‚√‛。3.4 需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。4．要求：

4.1 常规医嘱一般在上午10Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。4.2 医护人员对患者的一切处臵必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。

4.3 开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明‚取消（DC）‛字样以示停用，开写、执行和‚取消‛医嘱一律注明时间和签全名。

4.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。

4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。

4.6 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。4.7 护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。八．分级护理制度

1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。２.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。（1）特级护理 1.1 病情依据：

a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。

d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者 1.2 护理要求：

a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。

c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。

e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。g.由监护护士或特护人员专人护理。（2）一级护理 2.1 病情依据：

a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。2.2 护理要求：

a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。f.每三十分钟巡视一次（3）二级护理 3.1 病情依据：

a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。3.2 护理要求：

a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压； b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。d.每一至两小时巡视一次。

（4）三级护理

4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。4.2 护理要求：

a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；

b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态； c.进行健康教育及康复指导。

3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。

附：死亡病员料理事项

1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。

4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。

九．护理会诊制度

1．对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。

2．填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要 求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。

3．护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4．会诊地点常规设在申请科室。

5．护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6．参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7．所填护理会诊单由护理部留档。

十．病房药品管理制度

1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3.每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4.中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。

5.抢救药品必须放臵在抢救车内，定量、定位放臵，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

6.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

7.需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。8.患者专用的药物，停药后及时退药。

9.病房毒麻药管理要求：

9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

9.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。

10.高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。

11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。

十一.病房消毒隔离制度

1.医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。

2.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。

3.病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。

5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。

6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。

7.餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。

8.便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。9.治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。

10.体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。

11.门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。

12.婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。13.床单元隔离：

13.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。13.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。

13.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。13.5 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。

13.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若 被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。

13.7 保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。13.8 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。

14.凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。15.口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。

16.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。

17.各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。

18.诊疗、换药、注射、处臵工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。

19.转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。

20.医疗垃圾与生活拉圾分类放臵，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。十二.皮肤压力伤登记报告制度

1.发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。2.24 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。3.填写皮肤压伤观察表。

3.1 在‚压伤来源‛一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。

3.2 在‚转归‛栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在‚预后栏‛中，要填写清楚皮肤状况。

3.3 根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。

4.积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。

5.当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。6.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。

7.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

8.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。十三.导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（新增）

1.医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。

4.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。

5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。

7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。十四.病房安全制度

1． 物品固定放臵，便于清点，保证患者行动安全。

2． 病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。3． 加强对陪住和探视人员的管理。

4． 贵重物品不要放在病房内。

5． 病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。6． 加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。7． 空病房要及时上锁。

8． 按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。9． 消防设施完好、齐全，上无杂物。

十五.患者膳食管理制度

1．患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填好饮食牌。

2．开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。3．开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。

4．注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。

5．要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。6．观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。

7．每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。8．患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。9．经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。

十六.健康教育制度

健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种： 1．对住院患者重点是，但不限于：

1.1 入院须知宣教

1.2 传授相关疾病知识

1.3 手术前及手术后护理知识 1.4 出院时康复知识

2．对门诊患者重点是，但不限于： 2.1 门诊诊疗环境

2.2 传授相关疾病知识

2.3 合理用药知识

3．个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。

4．集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

5．文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。

6．卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

7．卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。十七.探视、陪伴管理制度

1．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。2．陪伴适用原则：

2.1 各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。

2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。2.5 各种介入治疗、手术后者。2.6 语言沟通障碍、失明及失聪者。2.7 有自杀倾向者。

2.8 年龄过大（超过75 岁以上），年龄过小（10 岁以下）者。2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其它患者

3．凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。4．陪伴者须遵守下列规定：

4.1 与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。4.2 自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。

4.3 节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。

4.4 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示‚陪伴证‛，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。

4.5 有事离开患者，必须通知医护人员。4.6 不得私自将患者带离至院外。

5．陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。

十八.注射室工作制度

1.凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。

2.严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。

3.密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处臵，并通知医生。4.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。

5.备齐抢救药品及器械，放于固定位臵，定期检查，及时补充更换。6.每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。7.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。十九.治疗室工作制度

1.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

2.器械物品放在固定位臵，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3.各种内、外用药品分类放臵，标签明显，字迹清楚。

4.毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。

5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

6.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。7.干缸无菌持物钳，每4 小时更换。

8.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。

9.无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。

10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。11.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8 小时）。

二十.换药室工作制度

1.严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

2.除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。3.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

4.特殊感染用物不得在换药室处理。

5.污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

6.换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。7.换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。8.做到操作轻柔，程序规程，处臵准确，包扎符合要求。二十一.患者入院、出院工作制度 1.入院：

1.1 在患者入院之前准备好床单位。

1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。

1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。

1.4 解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。

1.5 完成护理评估。

1.6 根据患者的需要制订护理计划。

2.出院：

2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。

2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。

2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。

2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。

2.6 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。2.7 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。3.转院转科：

3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。

3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。

3.3 转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。

3.6 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。3.7 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。二十二.物资、器材管理制度

1.各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。

2.财务收入与支出要详细登记并有两人签字。

3.设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。

4.定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。

5.各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。6.科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。

7.各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。8.任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

二十三.病人外出检查制度

1.遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。

2.送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。

3.对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。4.准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。5.运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

6.送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。

7.离院外出检查应遵循医院相关制度。二

十四、护理查房制度

护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。

1.查房目的：

1.1 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

1.2 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。2.查房要求

2.1 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

2.2 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

2.3 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

2.4 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。

2.5 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

2.6 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。3.查房程序

3.1 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。

3.2 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。3.3 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

3.4 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。二十五.护理查对制度

1．医嘱查对制度

1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。1.2 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

1.3 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间 1.4 护士长每周总查对医嘱一次。2．服药、注射、输液查对制度

2.1 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。

2.1.2 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。

2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

2.3 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。2.4 摆药后必须经第二人核对方可执行。

2.5 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

2.6 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时 13 与医生联系。

2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。3．输血查对制度 3.1 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。

3.2 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

3.3 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3.4 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。3.5 输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。3.5 输血单应该保留在病历中。

4．手术患者查对制度

4.1 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

4.2 查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

4.3 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4.4 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

4.5 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。4.6 当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

5.建立使用‘腕带’作为识别标示制度

5.1 对无法有效沟通的患者应使用‚腕带‛作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。5.2 ‚腕带‛填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

6.查对要求

在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。7.与患者沟通

在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。

8.完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记

录文件。

二十六.护理人员技能定期评估制度

为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。

1.护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。

2.培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法 14 规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。

3.培训及评估方法：

3.1 护理部有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。3.2 每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。

3.3 护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。

4.各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。

5.各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。6.新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。

7.护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。

二十七.护理新技术准入制度

1.在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。2.开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。

3.开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。

4.护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。

5.临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6.护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内 二十八.护理制度、操作常规变更批准制度

随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。

1.护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。

2.护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。3.变更程序：

3.1 对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。

3.2 对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。

3.3 将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。

3.4 护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设臵3-6 月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

3.5 护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

4.变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。5.重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。

二十九.护理人员继续教育制度

1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。

2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。

3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则

4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目

5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。

6、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。

7、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。

8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。三十.护理应急管理预案

（一）患者紧急状态时的护理应急程序 1.患者突然发生病情变化时的应急程序 1.1 应立即通知值班医生。

1.2 立即准备好抢救物品及药品。1.3 积极配合医生进行抢救。1.4 必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。

1.5 某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。2.患者突然发生猝死时的应急程序

2.1 发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。2.2 通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。2.3 向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。

2.4 如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。2.5 做好病情记录及抢救记录。

2.6 在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。3.患者有自杀倾向时的应急程序

3.1 发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。

3.2 通知主管医生。

3.3 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

3.4 通知患者家属，要求24 小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。3.5 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏 导。

4.患者自杀后的应急程序

4.1 发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。4.2 判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。4.3 抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）4.4 立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。4.5 协助主管医生通知家属。

4.6 配合相关领导及有关部门的调查工作 4.7 做好各种记录

4.8 保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。

5.患者坠床/摔倒时的应急程序

5.1 患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。

5.2 初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。

5.3 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。5.4 病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。5.5 遵医嘱开始必要的检查及治疗。

5.6 必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。5.7 协助医生通知患者家属。

5.8 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。6.患者外出（或不归）时的应急程序

6.1 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。6.2 通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。6.3 查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。6.4 尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。

6.5 患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

6.6 若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。

6.7 认真记录患者外出过程。

7.患者发生输血反应时的应急程序

7.1 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。

7.2 报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

7.3 对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。7.4 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑 7.5 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

7.6 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。8.患者发生输液反应时的应急程序

8.1 患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。8.2 同时报告医生并遵医嘱给药。

8.3 情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

8.4 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程

8.5 发生输液反应应及时报告相关部门。

8.6 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序

9.1 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气 9.2 通知主管医生及病房护士长

9.3 将患者臵左侧卧位和头低脚高位

9.4 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。9.5 病情危重时，配合医生积极抢救。9.6 认真记录病情变化及抢救经过。

10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序

10.1 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。10.2 及时与医生联系进行紧急处理。

10.3 将患者安臵为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

10.4 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％～30％的 酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。10.5 遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。

10.6 必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

10.7 认真记录患者抢救过程。

10.8 患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。11.患者发生化疗药外渗时的应急程序 11.1 立即停止化疗药液的注入。

11.2 发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。

11.3 用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4 ml 配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。

11.4 外渗24 小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。

11.5 避免患处局部受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。

12.患者发生误吸时的应急程序

12.1 当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。12.2 及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

12.3 监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。12.4 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。12.5 通知家属，向家属交代病情

13.患者发生躁动时的应急程序

13.1 当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外，并同时通知医生。

13.2 监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。13.3 遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

13.4 通知家属，向家属交代病情。

13.5 遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。

13.6 做好护理记录。

14.患者发生精神症状时的应急程序

14.1 立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。14.2 同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。14.3 协助医生通知患者家属。14.4 要求 24 小时家属陪护。

14.5 如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。

14.6 协助医生请专科会诊。16.7 遵医嘱给予药物治疗。

16.8 遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。

15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序

15.1 发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。

15.2 立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。15.3 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。15.4 及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。15.5 给予吸氧。

15.6 作好心理护理，关心安慰患者。

15.7 严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。

15.8 准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。15.9 熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。

15.10 遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4-8℃，一次灌注250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液体清澈为止。

15.11 采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水

ml 加去甲肾上腺素8mg，30 分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次。

15.12 认真做好护理记录，加强巡视和交接班。16.病房发现传染病患者时的应急程序

16.1 发现甲类或乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染办公室等）。

16.2 根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

16.3 保护同病室的患者。

16.4 患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

16.5 患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。17.病房发现确诊或疑似SARS 患者时的应急程序

17.1 病房一旦发现疑似或确诊SARS 患者,立即启动应急预案。

17.2 立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。

17.3 在SARS 领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。

17.4 密切观察患者病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。

17.5 备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。

17.6 患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。

（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序 1.停水和突然停水的应急程序

1.1 接到停水通知后，做好停水准备包括： 1.1.1 告诉患者停水时间。

1.1.2 给患者备好使用水和饮用水。

1.1.3 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。

1.2 突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。

1.3 加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。

2.泛水的应急程序

2.1 立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。

2.2 如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。

2.3 协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。2.4 告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。3.停电和突然停电的应急程序

3.1 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。

3.2 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。

3.3 使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。3.4 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。3.5 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。4.失窃的应急程序

4.1 发现失窃，保护现场。

4.2 电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。4.3 协助保卫人员进行调查工作。

4.4 维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。

5.遭遇暴徒的应急程序

5.1 遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。5.2 设法报告保卫处, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。

5.3 安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。

5.4 暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。5.5 主动协助保卫人员的调查工作。

5.6 尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。6.火灾的应急程序

6.1 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。

6.2 根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。

6.3 发现火情无法扑救，马上打‚119‛报警，并告知准确方位。6.4 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。

6.5 将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。

6.6 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。

6.7 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。7.地震的应急程序

7.1 地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。

7.2 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。

7.3 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。

7.4 维持秩序，防止混乱发生。7.5 注意防止有人趁火打劫。

8.化学药剂泄漏的应急程序

8.1 当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。8.2 溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。

8.3 通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。

8.4 及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。9.有毒气体泄漏的应急程序

9.1 发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。

9.2 立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。

9.3 如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。9.4 及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。9.5 维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。三十一.护理差错、事故登记报告制度

1.各科室建立差错、事故登记本。

2.发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

3.当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。

4.发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

5.差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6.发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

7.护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

8.为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 ‚安全文化‛的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理‚不良事件‛自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。

9.对属于‚重大医疗过失行为和医疗事故报告‛规范内的事件应按医院规定及时报告。三十二.病房医嘱计算机录入管理制度

由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。

1．系统支持：

1.1 信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

1.2 要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。2.用户管理：

2.1 医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

2.2 操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。2.3 对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，3.医嘱处理

3.1 录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自 21 动生成，不得人工填写。

3.2 撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。

3.3 停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。

3.4 领药/退药

a 凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。

b.主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。c.患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。d.毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。e.贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。f.出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。

4．患者信息处理与查询：

a.及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。

b.医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。5.各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。附： 体温单：

1.楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。

2.42°C～40°C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。3.绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。

4.呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。5.血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。如：血压mmHg，体重kg，身高cm。6.请假前后体温不相连。

附：医嘱单：

1.长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。

2.各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。

3.护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。附：护理记录：

1． 危重患者护理记录：

1.1 记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。

1.2 记录频次：记录患者24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。

1.3 日间、夜间均应书写记录，每天一份。

1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。1.5 每日应有日间小结和24 小时总结。

1.6 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。2.一般患者护理记录：

2.1 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。

附：危重症护理记录单: 1.日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。

2.详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。

3.详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。

4.输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。

5.出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。

6.病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。

7.白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士下班前将24 小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。

8.每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。附：病室交班报告书写要求:

1、楣栏填写：

楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。

2、病室交班报告书写顺序及写法：

2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。

2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。

2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。2.5 空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

2.6 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明‚重‛；病危注明‚危‛。2.8 病危患者均需要书写。

3、危重患者主要书写内容: 3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。

3.2 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。

4、病室报告书写注意点: 4.1 报告应按照书写顺序及要求书写。

4.2 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。

4.3 当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。

4.4 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。4.5 日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。4.6 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。

4.7 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。

附：医嘱本使用要求：（未开通病房工作站的医院）

1.医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱‚日‛字用蓝笔,‚夜‛字用红笔。2.医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔‚作废/DC‛，同时有医生签名。3.医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年.4.开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。5.护士执行临时医嘱，时间不得超过15 分钟。

6.核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。7.核对内容包括：

7.1 医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等）。

7.2 每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等）。7.3 已停医嘱在病历上是否转抄。

7.4 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。

第五篇：护理管理工作制度

目录

目录.........................................一、护理部工作制度...........................二、护理工作会议制度.........................（一）护理部例会...........................（二）护理单元例会.........................三、请示报告制度.............................四、护士长24小时访视的内容与程序............五、夜间护士长查房制度.......................（一）查房内容.............................（二）查房要求.............................六、护士长交接班制度.........................（一）交接内容.............................（二）交接方法.............................七、护理排班制度.............................八、护理资料管理办法........................（一）资料的保管..........................（二）资料的阅读使用......................（三）资料的保管要求......................2彰先进。

（二）护理单元例会

1、病区护士会议，由护士长主持，每月召开一次护士会议，讨论和解决本病房内事务。

2、安全分析会，每月一次，由护士长主持，分析讲评科室护理安全工作，找出不安全因素，制订对策。

3、工休座谈会，每月一次，由护士长主持，病人代表和有关工作人员参加，征求意见，加强沟通，改进工作。

三、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部或有关部门请示报告。

1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定的上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒严重工伤等，必须紧急动员力量的抢救。

2、收治特殊病人，如有社会影响、涉及敏感事件、涉及法律和政治问题，有自杀，走失倾向的，收治境外病人及其他需要上级部门掌握等特殊病人。

3、发生医疗护理纠纷、护理意外事件、严重的护理事件、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全问题。

4、贵重器材或毒、麻、精神药品损伤、丢失，以及发现成批药品、液体、医疗用品质量问题等。

5、首次开展护理新业务、新技术和创新护理用具。购买贵重的护理仪器及用具。增补、修改涉及全院统一的护理规章制度、技术操作常规。

6、护理人员发生职业暴露或疑似职业损伤。

7、护士公差、院外进修、学习、开会、到院外会诊，接受来院进修护理人员等。

8、调整护理人员，科内护理人员出现群体思想波动、影响护理队伍稳定的。

9、护士长休假、离开本市或其他原因离岗的。

10、其他护理工作方面的重大问题。

四、护士长24小时访视的内容与程序

为督促入院病人接诊制度的落实，更好的了解病人的需要，确保为病人服务质量，对新入院病人，护士长必须在24小时内进访视。

问候病人，自我介绍

↓

询问病人的主要病情，明确病人目前存在的主要护理问题

↓

向病人交代疾病相关的注意事项

↓

6４、《新老护士长交接班报告表》需由新老护士长签名，呈报科主任、护理部主任签名，以示负责。一式二份，一份科室保留，一份交护理部主任存档。

七、护理排班制度

根据国家卫生部 “ 医院优质护理服务考核标准”有关要求，按照病房实施责任制分工方式。责任护士为患者提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责，使其对所负责的患者提供连续的、全程的护理服务的要求，结合医院实际，特制定我院护理模式和排班原则。

1、采取包床到护，责任到人的护理模式。每个责任护士均负责一定数量患者，每名患者均有相对固定的责任护士，为病人提供专人的、连续的、全程的、全面的整体护理。

2、根据科室工作实际，可以采取责任护士负责制，也可以实行责任小组负责制（2—3人/组），共同负责一组的患者，但小组内每名责任护士应具体分管一定数量患者（每名责任护士分管病人平均不超过8名），每名患者有相同固定的责任护士，责任护士休息不在位时，由小组内成员代管其分管病人。

3、责任护士界定。病房除护士长、总务护士以外，其余护士均为责任护士，均负责分管病人，均要定期轮流参加科室夜班工作。辅助护士一般为：新毕业未取得执照的护士或新分配到科室尚未独立上班的护士等。

4、责任护士要全面履行护理职责，为患者提供专业的生活照顾，协助医师实施诊疗计划，做好治疗，密切观察患者病情，及时与医师沟通，对患者开展健康教育、康复指导、提供心理支持，为患者提供及时、连续、全程的整体护理。

5、按照“相对集中、缩短服务半径”的原则，科学（矩形）安排护士集中分管病房。同时，实施护士“床边工作制”，将护士站前移至病房，开展主动服务。减少护士在护士站和病房之间往返的次数，提高工作效率，确保“护士就在把病人身边”。

6、要注意新老搭配，合理分配护理人力。护士长要根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士进行合理分工，原则上老护士、护理骨干分管重症病人，年轻护士分管病情相对轻一些的病人，体现能级对应。

7、护士排班按照“体现以病人为中心，同时兼顾护士意愿”的原则。护士排班实行三班制，原则上为：8:00-16:00或主班（白班）、16:00-24:00（晚班）、0:00-8:00（夜班）三个班次，8:00-16:00班中午有一个钟轮流吃饭时间。在保证三班制的原则下，各科室可结合科室实际，做适当的调整，根据科室中午实际需要合理安排8:00-16:00班的人数，其余的人员可以安排上主班（轮流中午休息）；应适当安排参加早晚帮班和周末排班，加强非正班时间的护理人力，确保安全和排班的基本公平公正。

8、关于书写护理交班：原则上白班由当班责任护士负责书写自己分管的病人的交班。晚夜间由当夜班护士写。