护理管理二级医院

第一篇：护理管理二级医院

第五章护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

（五）有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》规范护理行为，保障护理质量。

（三）临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程人性化的护理服务。

（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十）有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。

（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理安全（不良）事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、口腔门诊临床护理管理

（一）有口腔门诊护理质量管理组织，有规章制度与程序，规范口腔门诊护理工作。

（二）各科室根据本科室常见口腔疾病制定护理工作流程和相关调拌技术操作标准。

（三）护理质量管理与持续改进有措施，有记录。

（四）护理配合工作实行四手操作。人员配备合理，技术培训到位。

（五）护理服务突出分诊台窗口服务的特点，满足患者的不同需求。

（六）设立器械处理区，工作中严格执行预防院内交叉感染的各项措施

六、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有麻醉复苏室（或重症监护室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

第二篇：二级医院等级评审护理管理组自评汇总

2012年护理工作自评报告

一、全面开展优质护理服务。1、7个科室开展了优质护理服务，占58.3 %。

2、在于院长为组长的“优质护理服务示范工程”活动领导小组指导下，根 据我院制定的《2012年优质护理服务工作方案》进行工作，不定期召开专题会议，并组织检查，及时反馈整改。

3、制定绩效工资分配方案，根据不同科室或岗位的服务数量、质量、劳动强度，承担风险程度等确定实际的绩效工资，体现高技术、高风险、高工作量高报酬，并与患者的满意度等挂钩。

4、临床一线护士占全院护士编制的比例是96.5%。

5、加强健康教育，与患者建立和谐护患关系，每位住院病人都清楚自己的责任护士和主管医生。

6、根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实，病人的护理级别与实际接受的服务一致。

7、加强临床护士分层级管理工作，制定护士分层使用指导原则、岗位职责、工作标准，更好地培养护理骨干及发挥各层级护士的作用。

8、落实“床边工作制”“整体护理责任制”，护士在病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化，为患者提供安全、优质、满意的无缝隙护理服务。

二、加强管理，保障病人安全

1、护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制，更好地发挥组长的带头作用。

2、全院护理人员同工同酬。

3、全院住院科室护士配备达1：0.4，ICU床护比达2.5：1，护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。

4、护理记录按照卫生部规范要求，简化护理文书书写。

5、建立非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报护理不良事件发生，不定期召开护士长工作会议，组织讨论、分析，查找原因，提出整改措施，避免发生同类事件，共同提高护理质量。

6、根据临床护理规范要求，制定《临床护理常规》及《临床护理技术操作规程》等，符合各专科临床实际和病人的需要。

7、认真落实患者安全目标及“危急值”报告制度，高度重视用药安全，制定安全警示标识，切实保障病人安全。

8、正确执行医嘱，严格执行查对、交接班制度及输血查对制度，交接班重点突出，内容清晰。

9、加强我院紧急重大事件处理，结合我院实际情况，制定《肃宁县人民医院护理人力资源调配方案》，保证护理工作保质、保量完成。

三、促进临床护理技术和服务水平持续改进

1、促进临床护理技术和服务水平持续改进，护士评估病人生活自理能力和照顾患者能力较好，晨、晚间护理、清洁护理、饮食护理、压疮护理、失禁护理、静脉治疗护理落实到位，得到患者的一致好评。

2、ICU管床责任护士的专业能力符合病人需要，掌握重点监护项目和指标的意义，能及时发现危急情况，并配合医生及时处理。

3、建立急诊急救护理质量评价，并落实各项护理措施。护士熟练掌握急救技术，科室各种急救设备完好率100%。

4、规范“护理质量管理委员会”的职责和功能，完善各种评价标准，定期开展活动。

护理部 2012年10月16日

第三篇：二级医院等级评审护理管理组自评汇总

创二甲“护理管理与技术水平”自评小结

一、全面开展优质护理服务。1、6个科室开展了优质护理服务，占54.5%。

2、在孙院长为组长的“优质护理服务示范工程”活动领导小组指导下，根 据我院制定的《护理服务病区工作指南》进行工作，不定期召开专题会议，并组织检查，及时反馈整改。

3、制定并执行院、科二级绩效工资分配方案，根据不同科室或岗位的服务数量、质量、劳动强度，承担风险程度等确定实际的绩效工资，体现高技术、高风险、高工作量高报酬，并与患者的满意度等挂钩。

4、下发《关于落实观澜人民医院医护协调级别护理的通知》，组织医师、护理人员培训、学习，对护士长、高级责任护士强化培训，并严格执行。

5、制定并执行《观澜人民医院护士从事非护理工作清理方案》，完善医院后 勤保障支持系统，无护士从事财务结算、医嘱录入、口服药摆放、物资运送等工作。

6、临床一线护士占全院护士编制的比例是96.4%。

7、加强健康教育，与患者建立和谐护患关系，每位住院病人都清楚自己的责任护士和主管医生。

8、根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实，病人的护理级别与实际接受的服务一致。

9、加强临床护士分层级管理工作，制定《新毕业护士规范化培训实施手册》、《护士层级培训手册》，更好地培养护理骨干及发挥各层级护士的作用。

10、落实“床边工作制”“整体护理责任制”，护士在病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化，为患者提供安全、优质、满意的无缝隙护理服务。

二、加强管理，保障病人安全

1、护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制，更好地发挥组长的带头作用。

2、全院护理人员同工同酬，设置护理专业指标招考，留住人才，2011年1～8月护理人员流失率仅1.4%。

3、全院住院科室护士配备达1：0.4，ICU床护比达2.5：1，护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。

4、护理记录按照卫生部规范要求，简化护理文书书写，使用表格式文书，简明扼要，重点突出，不重复记录。

5、建立非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报护理不良事件发生，不定期召开护士长工作会议，组织讨论、分析，查找原因，提出整改措施，避免发生同类事件，共同提高护理质量。

6、根据临床护理规范要求，制定《临床护理工作手册》、《临床护理常规》、《临床护理技术操作流程汇编》及《护理工作指引》等，符合各专科临床实际和病人的需要。

7、认真落实患者安全目标及“危急值”报告制度，高度重视用药安全，制定安全警示标识，切实保障病人安全。

8、正确执行医嘱，严格执行查对及交接班制度，并落实注射、输液的床边双人查对制度、输血查对制度，交接班重点突出，内容清晰。

9、建立特殊药物使用指引及安全警示标识，严抓落实。

10、科室有针对性的开展专项质量指标监控，对基础与专科指标进行统计，发现问题及时查找原因，分析整改。

11、加强我院紧急重大事件处理，结合我院实际情况，制定《观澜人民医院紧急状态下护理人力资源调配方案》、《观澜人民医院机动护士人力资源库调配方案》，保证护理工作保质、保量完成。

三、促进临床护理技术和服务水平持续改进

1、促进临床护理技术和服务水平持续改进，护士评估病人生活自理能力和照顾患者能力较好，晨、晚间护理、清洁护理、饮食护理、压疮护理、失禁护理、静脉治疗护理落实到位，得到患者的一致好评。

2、建立静脉治疗安全指引，护理措施落实到位。

3、ICU管床责任护士的专业能力符合病人需要，掌握重点监护项目和指标的意义，能及时发现危急情况，并配合医生及时处理。

4、建立急诊急救护理质量指标评价，并落实各项护理措施。护士熟练掌握急救技术，科室各种急救设备完好率100%。

5、建立助产专科护理质量指标评价系统，助产士评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及时发现异常情况，及时采取相应的措施。

6、规范“护理质量管理委员会”的职责和功能，完善各种评价标准，护理质量管理与持续改进委员会、护士培训与科研管理委员会、专科护理管理委员会、职业安全及护士维权委员会等分工明确，定期开展活动。

四、推出护理服务亮点。

永远把病人放在第一位，不断更新服务理念，提高服务意识，以技术为保证，以病人为中心，以病人的需求为起点，以病人的满意为终点，努力构建和谐护患关系，确保护理安全，提升护理管理内涵和服务质量，开创各种特色服务，尽努力做到让病人满意。2010年深圳市卫人委对出院患者护理满意度第一阶段评估中，我院荣获全市第一，满意度100%。

1、推行首问负责制，帮助病人解决实际问题。

2、出院病人发放“满意度调查表”，找出问题，持续改进。

3、手外科发放沟通联系卡，并提供活动室为患者进行功能锻炼。

4、骨科“延伸护理进家庭”服务：增加出诊次数，访视病人时带上体温计、血压计、年老体弱的病人还可带上床边心电图机，并与社康中心联系，建立出院病人家庭档案，让护士真正走出医院，走进社康，进入家庭。

5、心血管、呼吸内科针对高血压病人，开展了高血压患者家庭访视活动，为患者提供用药指导、健教宣传，积极帮助患者及其家属正确面对疾病，树立信心，降低了二次住院率。

6、儿科创立母爱式服务，鼓励家长参与护理，营造温馨住院环境，体现母爱式的护理。

7、妇科出院患者电话随访，使每一位患者及其亲人能得到她们生理及心理的健康指导。电话随访已推广至全院各住院科室。

8、产科：

（1）为每位产妇发放“爱心联系卡”，卡上有新生的婴儿的脚印，为每位宝宝留下永久的纪念。

（2）开展产后保健操让产妇早日恢复漂亮的体型，并每天为出院产妇集体进行出院指导及健康教育，取得了较好的效果。

9、脑外科昏迷患者实施“ 呼唤式护理”，对促醒患者起到了极好的效果。为更好地体现人文关怀，针对脑 外伤昏迷患者住院时间长、恢复慢的特点，推出了病床“呼唤式护理”，要求护士为昏迷患者每做一次操作时都要轻声呼唤，要把他们当成 清醒病人对待。同时为了更有效促醒昏迷患者，护士们还根据患者不同年龄、不同经历，征求患者家属的意见买来了不同的CD碟，放给患者听。“呼唤式护理”充 满了亲情，充满了人情，更充满了医护人员对患者的关爱。

10、急诊科每月进行“急诊护理服务之星”评选活动，调动了全科护士“比、学、赶、帮”的积极性，创造了良好的工作氛围。并开展了“勇敢小星星”、“亲情式输液”特色服务，11、为全面提升顾客满意度，护士长手机公示于宣传栏，24小时接受顾客来电建议。

护理部

2011年9月24日

第四篇：创建二级乙等医院护理工作汇报材料（本站推荐）

创建二级医院护理工作汇报材料

沭阳中山医院护理部

各位领导、各位专家、各位老师您们好！您们辛苦了！

在此我谨代表全院护理人员向您们致以崇高的敬意！对您们在百忙中来我院检查指导工作表示诚挚的感谢！我们一定要把握这次难得的机会，认真向各位专家请教学习，以促进我院今后的护理工作。现就我院护理工作基本情况简要汇报如下：

一、护理管理体制

我院实行护理部━病房护士长二级管理体制；分管院长━护理部━护士长垂直管理，护理部组织成立各项护理质量持续改进委员会，定期针对全院护理工作质量开展质量检查，并对存在问题及时提出整措施同时对整改结果跟踪评价以达质量持续改进，护理部主任具体负责全院护理工作的指导。

二、护理人员机构

目前全院护理单元12个（病区8个、门急诊、手术室、供应室、产房），ICU及血透室均在计划创建中，共有护理人员总数为155人，其中153名护理人员已取得护理执业资质，注册于我院的有150名，其中新聘护士3名正在变更申请办理中，2名护士暂未取得执业资质，这5名护士于临床未独立顶班。共有护理管理人员13人。护理人员本科学历4人，占2.8%；大专学历38人，占24.5%；中专学历113人，占72.9%。主管护师10人，占6.45%；护师11人，占7.09%；护士134人，占86.4%。床位与护士之比是1：0.6，病区床位与该病区护士之比均达1:0.4。结合各科工作特点对各科护理人员分配有所侧重，基本满足了临床护理工作需要。

三、在创建等级医院工作中我主要做了如下工作： 1.建立健全各种规章制度

护理部利用“创建二级医院”的契机及本院护理工作实际需要，重新制定护理制度30项，修定护理工作制度与职责16项、进一步完善护理工作流程，护理工作质量标准及全院护理应急预案，规范了全院护士的工作行为，注重核心制度的落实。2.坚持依法执业

护理部注重护理安全管理，坚持依法执业，严禁无证人员单独值班，增强法律意识，确保护理安全，与2014年2月护理部针对全院155名护理人员执业安全进行综合考评，并行分级聘用及管理。

3.加强了护理管理，努力提高护理管理水平，进一步强化优质护理服务

（1）强化护士长的管理意识，今年二月份，护理部组织举办了一期院内护理管理培训班，培训内容主要是护士长管理理念的更新，管理技巧及护理服务的人本精神的塑造、护理质量持续改进，同时，安排了半天的讨论，护士长们在回顾上一年工作的同时，展开了新年如何深化人性化服务的讨论，在讨论中进一步理解了”以人为本“护理服务的内涵，达成了共识，同时在原有优质护理服务示范病区2个基础上，于今年元月份全面推广，全院共创建优质护理服务A类病区3个，B类3个，C类2个。充分调动护士服务热情，提供全方位优质护理服务如便民措施（针、线、信签纸、笔），24时供应开水、一次性水杯，健康教育覆盖率达100%，患者对护理服务满意度达95%以上。

（2）加大了对护士长目标管理的月、年终考评，明确护士长工作流程及考评标准，确立其在科室质量管理中的关键作用，建立了护士长日三见面三查房制度，护士长征询意见制度，有效的提高了护士长预测——控制——改进工作的能力。密切了护患关系，减少了病人的投诉率。

（3）悉心指导新上任护士长工作:今年新增护士长一名,护理部除积极协助组建护理单元的建设外,对新上任护士长采取跟班、指导与交流等形式,帮助新上任护士长尽快转换角色,在较短的时间内承担起科室的护理管理工作。

（4）加强了护理安全管理，保证临床护理安全

a.强化护理安全超前意识，重视危险信息反馈，今年，建立了三级护理安全质控网，即护理部—护士长—科内质控人员，逐级收集护理危险因素，每月组织科室护理质控反馈会，就现存的及潜在的安全问题进行讨论，提出切实可行的防范措施。今年第一 季度查摆护理安全隐患2条，提出安全措施3条。制定出制度、流程改进措施3条。有效的防范了严重护理差错的发生。b.加强了对护理缺陷、护理投诉的归因分析：建立内部如实登记报告制度，对故意隐瞒不报者追究当事人及护士长的责任。护理部对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现的科室及个人责任其深刻认识，限期整改。科室护理问题与科室护士长月、年终考核挂钩。

c.增强了护理人员的风险意识，法律意识，证据意识，强化护理人员遵章守规，第一季度组织了护理规章制度与相关法律法规的学习及考核。并及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，同时，进一步规范了医嘱查对流程，药物查对流程，制定了重点环节护理管理程序及应急流程，防范住院病人跌倒制度及各类导管防脱落制度并且在临床实行护理风险警示标识及患者身份识别标如、特殊治疗、各种皮试的阳性结果、防坠床、防跌倒、手腕带，有效的确保了临床护理工作安全。4.加强护理质量控制，提高了临床护理质量

（1）建立了护理质量检查与考核制度，护理部人员不定期的深入科室检查、督促、考评，每季度组织全院护士长交叉大检查，促进了护士长间及科室间的学习交流，取长补短，有效的促进了全院护理质量的统一和提高。（2）健全护理质控体系网，注重发挥科室质控小组的质管作用，各科室明确了护理质控小组的职责及工作方法，各质控小组每月进行信息交流，而且质控员都有各自的质控点。此举措较好的促进了护士参与质量管理意识，激励护士的工作积极性，对抓好环节质量控制起到了很大的作用。

（3）进一步规范了护理文书书写，从细节上抓起，加强了对每份护理病历采取质控员—护士长—护理部的三级考评制度,对存在的问题及时反馈整改并跟踪评价，每季度组织一次对归档病历护理文书质量检查，确保每一份病历护理书写质量。

（4）针对“创二级”活动要求，我们进一步抓好等级护理及健康教育的考评工作，并将这二项工作作为今年护理工作的主线贯穿在每月的护理质量考评中，强化护士开展健康教育的意识，实行责任护士全面负责制。健康教育覆盖率100%，但病人健康知识知晓率暂不够理想，有待进一步加强。（5）护理质量已达标

1、基础护理合格率98%；

2、分级护理合格率100%；

3、护士长管理考核合格率98%；

4、夜间护理质量检查合格率95%；

5、抢救物品管理合格率100%；

6、消毒隔离合格率100%；

7、护理文书书写合格率90%；

8、护理工作满意度98%；

9、护理人员技术操作合格率90%；

10、护理人员考试合格率90%；

11、常规器械消毒灭菌合格率100%；

12、一人一针一管一灭执行率100%；

13、护理事故发生率0；

14、第一季度褥疮发生1例；

15、优质护理服务合格率达98%；

5、采取多渠道提高护理队伍的整体素质

（1）制定了护士教育培训计划，护士考核制度，配套完善了护士规范化培训及护士继续教育实施方案，定周期，定培训计划，尤其是加大了对新护士及低年资护士的规范化培训力度，明确了规范化培训内容及要求，对所培训内容进一步考核。

（2）规范护理服务规范，将护士考核、工作质量、服务态度等以绩效考核形式进行管理，并作为作为护士晋升、聘任重要依据。（3）加强了“三基”及专科技能的培训，护理部为培养实用型的护士，改变了以往考与做分离的做法，考试更加贴近临床，采取现场考核与现场点评，并对全院护士进行分级培训及考核，但由于部分护士思想上不够重视，基础较薄弱，培训未达到预期目标。（4）加强了护士的在职教育，护理部每月组织安排全院业务学习1次，内容为新理论、新技术及实用性知识讲座，同时在讲座结束一月之内对参与学习的护士学习成效跟踪调查，进一步督促护士的学习积极性。

（5）今年第一季度外出参加短训班及学术交流5人次，外出学习人员回院后向护理部进行了口头或书面的学习情况汇报，并安排科内、院内学习传达2次。

护理部 2014-03-24

第五篇：医院护理管理工作制度

医院护理管理工作制度

一、护理部工作制度

(一)在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。

(二)负责组织制定护理工作计划和制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。

(三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见。

(四)负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。

(五)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。

(六)定期对各科常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。

二、护理值班制度

(一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

(二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。(三)交班报告应由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。

(四)晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。

(五)早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必须用品的准备。

(六)交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

三、差错事故登记报告处理制度

(一)各科室均应建立差错事故登记本，及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。

(二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、应做好善后工作。

(三)发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、研究之用。(四)发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质，明确责任，及时报告医务科或护理部，24小时内交书面报告。

(五)对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。

(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

四、护理文件书写制度

(一)护理文件要严格按规定填写，要用钢笔书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。

(二)病人住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。

(三)病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。

(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。

五、分级护理制度

伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。(一)特别护理

l、指征：

①病情重危，随时可能出现病情变化需要抢救者。

②病情复杂的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护者。

③昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。

2、要求：

①设特别护理小组，实行24小时监护。严密观察生命体征及病情变化。

②根据病情配备抢救器材及药品，能及时配合抢救。

③制订护理计划，书写护理病案，认真填写各种护理记录。

④正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。

⑤认真做好基础护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理，防止并发症和褥疮发生。(二)一级护理

1、指征：

①病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者;②特大手术后七天内，各种大手术后1—3天：

③高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极度衰弱者。

2、要求： ①严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，每四小时测体温、脉搏、呼吸、血压。

②制定护理计划，按时详细填写护理病程记录。

③加强基础护理，做好口腔护理，督促病人经常翻身。

④生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药、送便器。

⑤认真做好心理护理，鼓励病人进食、加强营养。(三)二级护理

1、指征：

①病重期间急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者。

②年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。

③善通手术后或特殊治疗病人。

2、要求：

①注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1-2小时巡视一次。

②根据病情可在床上或床边进行轻度活动。

③帮助病人做好晨晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励病人多翻身。

④针对不同疾病，做好卫生宣传教育。(四)三级护理

1、指征： ①一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。

②各种疾病术后恢复期病人。

③能下床活动，生活自理者。

2、要求：

①每日巡视二次，掌握病人病情及思想情况，注意病人饮食及休息。

②每日测体温，脉搏，呼吸二次。

③督促遵守院规，做好卫生宣教。

六、责任护理制度

(一)责任护士由护理专业水平较高的护理人员担任，并带领一组辅助护士共同组成责任护理小组，对一定床位的病人负责全面护理。

(二)护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者。其职能是抓好行政、技术和各级护理人员的管理丁作。

(三)责任护士在护士长领导下，对所管床位的病人实行八小时在班，二十四小时负责。做好入院介绍，阐明白己的职责。对所负责床位病人病史、饮食、生活等作全面了解，制定护理计划，参与医师查房，了解对护理的要求，有效地预防各种并发症，做好恢复期病人的功能护理及饮食护理，进行卫生宣教，办理病人出院、转科、转院。及时写好护理小结。(四)辅助护士在责任护士带领下，完成日常的治疗、护理工作和必要的护理记录，严格交接班制度。责任护士不在班时，辅助护士应对分管的床位病人全面负责，执行护理计划。

七、病房管理制度

(一)医务人员

1、定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。

2、保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。

3、病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定位置，未经同意不得任意搬动。

4、保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫一次，每周大清扫一次。

5、医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要时带口罩，病房内不准吸烟。

6、病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点收回。

7、护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

9、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。(二)住院病人

1、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理，安心休养。

2、住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。

3、住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须经医生或护士同意方可交给病人。

4、住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名要药或强求不必要的检查治疗，也不得随意到院外购药应用。

5、住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所。

6、住院病人不得随意外出或在院外住宿，否则按自动出院处理。查房和治疗时不得离开床位。

7、住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整齐清洁和安静。

8、住院病人除携带少量必须生活用品外，不得带入其他物品，贵重物品应自行妥善保管。

9、住院病人不得乱串病房或自行换床位。非探视时间，不准会客。

10、住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。

11、病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教育，必要时通知其家属或工作单位协助处理。

八、探视陪伴制度

(一)探视病人应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两人。

(二)学龄前儿童不得带入病房，传染病人一般不得探视和陪伴。抢救病人的探视应服从治疗需要，危重病入禁止探视。

(三)陪伴应保持病房整洁、安静、不准吸烟和随地吐痰。

(四)探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得私自将病员带出院外。

(五)探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。

(六)探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱窜其它病房。

九、病人转院转科制度

(一)医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的病员，由科内讨论或科主任提出，经业务院长同意，医务科批准，方可转院。(二)病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者、应待病情稳定后再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。

(三)病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。

(四)转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。

十、病人出入院制度

(一)入院管理

1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续。

2、病人住院后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。

3、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。

5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理计划。(二)出院管理

1、病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，方可办理。

2、病员出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写“出院通知单”，护士长办理出院手续，提交住院处。

3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。

4、对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病员或其家属签署有关手续后，方能办理出院。

5、对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患，应作出院处理。

十一、治疗室工作制度

(一)治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。

(二)器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚，麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管，交接班时要认真核对。(三)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位置，治疗完毕用过的物品清洗干净，放在指定的位置。

(四)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳(镊)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换l-2次，器械消毒液应每天更换一次，用酒精作浸泡液时，应保持75%的浓度。

(五)室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。

十二、换药室工作制度

(一)换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后应洗手。

(二)严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗(盘)、二钳、一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。

(三)每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中。

(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。

(五)开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次，放持物钳(镊)的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液每周消毒灭菌1-2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当日使用。

(六)室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。