xxx医院护理管理评审意见

第一篇：xxx医院护理管理评审意见

xxx医院护理管理评审意见

尊敬的各位领导，由市卫生局组织，今天参加了xxx人民医院等级评审工作，现将医院护理管理评审意见汇报如下： 总体印象：

院领导高度重视护理工作，护理队伍积极向上，有凝聚力，护理服务及措施落实到位，病房环境整洁、安静、安全。分级护理标识明确，措施到位，评审前三年无护理事故、护理并发症发生，得到了患者的好评。重视健康干预工作，根据患者需求和专业特点制作温馨提示卡及健康宣教资料。护理安全制度健全并得到认真执行。

一、护理管理与运行体制

1、医院建有与其功能、任务、规模相适应的护理管理体制，责任有明示，切实得到执行。

2、护理工作实行目标管理，有规划和实施，护理部每月对护理单元进行护理质量评价，能及时反馈并整改。

3、护理部及各科室有工作流程，技术规范和岗位职责。各级护理人员能够掌握。

4、能依据法律，做好护理人员资质认定。

二、护理管理制度

1、能严格执行核心制度，建有护理安全防范措施及评估标准。

2、按评审标准认真落实护理查房（行政、业务、总夜查房）、交接班及护士考核等制度。

三、护理教学

1、护理部有专人分管护理教学工作，有教学计划、教学标准和评价。

2、新上岗护士岗前培训率达到100%。

3、三年来完成省级以上护理专业论文5篇。

4、健康教育覆盖率达100%，随机向患者询问健康教育相关知识，患者能够掌握。

四、临床护理服务

1、临床基础护理：病房环境整洁、安静、安全。

2、分级护理标识明确，措施到位，病人卫生做到“六洁”。

3、评审前三年无护理事故、护理并发症发生。

4、规范临床护理组织，每位住院病人均有相应的责任护士分管。

五、护理文书

1、电子版护理文书书写规范、及时。出入量记录单记录准确无误。

2、简化护理文书，危重患者记录单，能根据病情和医嘱对危重患者护理过程、病情观察、护理措施和效果进行客观记录。

3、手术记录单记录规范。

六、门诊及病房输液准备室设置和管理符合要求，在提供护理服务前能做到向患者明确告知。

七、理论及技能考试成绩优良。建议：

1、严格执行护理人员的资质规定，规范助理护士的岗位职责，规范落实床护比≥1：:0.45，希望护理部根据病房实际床位使用率进行护理人员动态调配与管理。

2、希望各级护理人员不断加强专科护理知识的学习。

3、针对护理队伍年轻化，护理人员流失的压力，加强护理“三基”培训及考核。

第二篇：医院护理评审访谈内容

医院评审访谈护理部、护士长的内容

1、护理管理目标，岗位职责的知晓，知晓率100%。

2、三级护理管理岗位职责履行情况及护理工作效果评价。

3、知晓部门规划、计划的主要内容，知晓规划、计划的时间进度完成情况。

4、紧急护理人力资源调配的情况。

5、护士长弹性排班情况，如何做到分层级管理，如何做到能级对应？

6、护士分级管理持续改进机制和方法，评估其合理性、有效性。

7、护理人力资源配置比例？

8、目前的护理工作模式。

9、各级护士岗位培训的制度、培训内容、准入标准、考核记录等。

10、科室绩效考核方案，是否体现多劳多得，优质优酬，是否向风险高、工作量大、临

床一线倾斜。

11、护士的离职率情况。

医院评审访谈护士的内容

1、知晓本部门、本岗位的职责、资质和履职要求。

2、知晓护理目标及临床护理质量控制的相关标准，科室细化的质量标准。

3、不良事件报告处置流程。科内近期不良事件发生的情况及相应的整改措施及整改情况。

4、优质护理目标及内涵。

5、危重患者护理常规、技术规范、工作流程、应急预案、风险评估、安全护理措施和制度。

6、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度及流程的主要内容。

7、本专科疾病特点的心理与健康指导，出院指导，健康促进等主要内容。

8、重点环节应急管理制度，重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理应急预案，院内紧急意外事件的护理工作应急预案和处理流程。

9、熟练掌握常用基础护理技术操作及专科护理技术操作。

10、熟练掌握护理并发症的预防措施及处理流程。

11、熟知护理核心制度（查对制度、分级护理制度、值班、交接班制度，安全输血制度、危重病人抢救制度等）

12、责任护士对病人病情、治疗、护理情况的了解。

13、科室一级质控是如何落实的。

第三篇：医院管理意见

一、关于发表论文，目前我院认可的期刊目录很少，这对于发表文章不利，某些综合性期刊同样需要引起重视，因为专科的期刊数量有限，可以将一些文章发表在综合性期刊上，只要是与本专业相关即可。例如核心期刊目录有2个国家科技部《中国科技论文统计源期刊》和国家图书馆《中文核心期刊要目总览》，只有这2个期刊目录是纳入国家科技统计数据的，地方性的期刊没有统计价值。可以适当考虑ssci期刊，社会科学。

提高层次，只能要求医生，重点在国家级刊物，和《中华行为医学》，《中华精神科杂志》与我们的差距太大，主要发表前沿的研究如基因研究等。

其次要对某些不正规出版物加以限制，医疗岗位一律不予承认不正规出版物，只承认核心期刊，护理和技术岗位由于水平和技术的限制，可以适当承认一些不正规出版物例如《青岛医药卫生》《中国当代医学》等。

二、关于学历

对于医疗岗位，参考一些单位的规定，聘任中级职称，1980年以后出生的人员，必须具有硕士学位。晋升副高和正高级职称，1970年以后出生的人员必须具有硕士学位。否则不予推荐，三、关于科研攻关小组

所有新进硕士，都应当写一年科研计划，具有硕士学位和副高人员共（40人），每年必须申报，申报费从可是基金列支，每人只申报1项，有未完成课题的，不得申报同级课题也就

四、关于科研管理和科研经费管理

逐级推进，重点突破，局课题、市课题、省课题，国家课题、863、973.应当为申请国家自然基金依托单位适当准备。每年的10月份申请，青岛市立医院和青岛市疾控中心已申请成功了。不抱希望，主要是博士申请。

数据库问题，可以联系大学，我院50名医生，申请10个帐号即可。专人负责。

五、附属医院问题

学习上海精卫，设立精神卫生系，医学院要想提高地位，就要提高层次，六、专业技术拔尖人才称号，适当扩大范围，否则，每年都是同2个人，医院永远只有2

个拔尖人才，连任2届的不再连任，可以隔届推荐。

作为医院的职工，理应关心医院的建设和发展，只是个人的一些不成熟的想法，仅供领导参考。

第四篇：二甲医院评审护理台帐

二甲医院评审护理台帐

5.1.1.1 护理组织管理体系

5.1.1.2 有护理工作中长期规划、计划与医院总体规划和护理发展方向一致。

5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。

5.1.2.2 制定相关制度实施护理管理工作。

5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

5.1.3.1 建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施

5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。

5.1.4.2 对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。

5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。

5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序 5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。

5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度

5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。

5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。

5.3.3.1 有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。5.3.3.1 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.3.4.1 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。

5.5.2.3 有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。

5.3.5.2 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。5.3.6.1 有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。

5.3.7.1 有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。

5.3.7.1 有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。

5.3.8.1 在输血前严格执行查对制度确保准确无误。5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

5.3.12.1 有护理文件书写标准及质量考核标准。5.3.13.1 有定期护理查房、病例讨论制度。

5.3.13.1 有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。5.4.2.1 有护士主动免责、非惩罚性报告安全不良事件制度激励机制。

5.4.5.1 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

5.4.5.1 有护理技术操作培训计划并落实到位。5.4.5.1 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。5.4.6.1 有重点环节应急管理制度。

5.4.6.1 对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。

5.5.1.2 有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。

5.5.1.2 有手术室各级各类人员的相关培训。5.5.1.3 有手术患者交接制度并执行。

5.5.1.3 执行《手术安全核查制度》有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

5.5.1.3 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录。

5.5.1.3 有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程有实施记录

5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度 医务科 护理部 科级

2.4.1.1 有对员工进行服务流程留观、入院、出院、转科、转院培训的相关制度并执行当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务科 护理部 院级

4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。医务科 护理部

5.1.4.2 对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。护理部 科级 5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。护理部

5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度。护理部

5.4.3.1 护理部应用不良事件案例成因分析报告的结果修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。护理部

5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准并对工作人员进行培训、考核及监督有记录。护理部

5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度根据专业进展开展培训更新知识。护理部

5.5.3.3 有新生儿安全管理制度有培训。护理部医务科 儿科 院级

第五篇：等级医院评审护理质量指标参考

等级医院评审护理质量指标参考

完善护理质量评价指标、科学计算各种质量数据

中国护理之声李冰整理，仅供参考！

一、医疗质量概念：

医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果

方面所达到的程度，以及医疗服务于现有专业实施的移致程度。

医疗质量指标筛选标准

1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果

2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题

3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关，4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。

5、统计该指标多个数据是否可得

6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。

医疗护理指标，除标准要求的，还可以根据本医院、本科室的特点，提出更适合的质量指标！

二、传统医院护理质量评价指标：达标分数

以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性，以及与上年统计学分析对比。

1、护理技术操作合格率≥95%.95分

2、基础护理合格率≥90%.90分

3、特、一级护理合理率≥90%.90分

4、五种护理表格书写合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常规器械消毒灭菌合格率100%.100分

7、护理在职教育理论平均》 80分80分

8、院内年褥疮发生次数《1%

9、年严重护理差错事故发生数≤1.10、年护理事故发生次数0.11、一人一针一管执行率100%.合格率的计算：

急救管理质量(标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％

二、新等级医院评审标准中涉及的标准：

现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标

以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生率。

护理质量监测指标：

1．,手术病人：

手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）、压疮发生率及严重程度、跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、手术病人深静脉血栓发生率、骨折发生率、人工气道意外脱出、输血输液反应发生率、手术过程异物遗留发生率、手术室物品标识错误、手卫生合格率

2.重症病人：

呼吸机相关肺炎发生率--是否根据病情抬高床头等措施。

中心静脉置管相关感染发生率---无菌操作及管理

留置导尿管相关泌尿系感染发生率--无菌操作与尽早拔管

重症患者压疮发生率---合理的医疗和护理措施

人工气道脱出例数---直接影响生命，要高度重视

重病人住院天数与比例

3.一般病人管理：

跌倒/坠床发生率及严重程度、压疮发生率及严重程度、跌倒、坠床、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药管理合格率、危急值报告执行率、不良事件分析管理合格率、紧急意外情况应急预案执行率、导管及导尿管相关感染发生率、自杀风险干预率及效果、疼痛评估干预率、院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指标：

护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、直接护理病人时数、护士离职率、护士能力分层管理指标

三、2011版医院质量评价与患者安全临床指标体系

一）住院患者安全类指标

1.住院患者压疮发生率及严重程度

*住院患者压疮发生率与严重程度

分子：患者入院前一处或多处（1—4级褥疮）季度

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分母：住院患者例数

*自家庭入住时有压疮的分子：自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次

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分母：住院患者例数

*发生院内一级褥疮：

分子：入住急性照护患者有一处或多处一级压疮的患者人次

分母1：入院时评估属高风险患者例数

分母2：住院患者例数（季度）

*住院患者发生局部压疮统计

骶尾椎骨处压疮发生率：

分子：在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次

分母1:入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母2：住院总床日数（季度）

如：坐骨处、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮肤乳癌、围产期、偏瘫截肢、脊柱裂、缺氧性脑瘫等

2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度

*住院患者跌倒与原因：

分子：病历中友记录的跌倒例数

分母1：入院时评估属高风险患者例数

分母2：住院人日数

*因患者健康状况而造成跌倒比例:

分子:因患者健康状况而造成跌倒事件数

分母1:入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒数

*因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒

分子: 因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒事件数

分母1:入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒数

跌倒伤害严重程度:

例:因环境因数而造成跌倒比率跌倒伤害程度再次跌倒比例

分子:有记录的跌倒伤害严重程度1级—3级

分母1;入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒伤害患者事件数

3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率

4.产伤发生率

5.因用药错误导致患者死亡发生率

6.输血∕输液反应发生率

7.手术过程中异物遗留发生率

8.医源性气胸发生率

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率

二、重症医学(ICU)质量监测指标

(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%

分子:单位时间内24/48小时重返重症监护科例数

分母: 单位时间内重症监护科转出的例数

(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防率千分

ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部>30度的日数(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸机的总日数

(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰

ICU呼吸机相关肺炎例数

ICU所有患者使用呼吸机的总日数X1000

(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰

(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰

ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置导尿管的总日数

(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%

(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%

同一危重患者的发生压创人数

—————————————x100

同一危重患者的总人数

(八)各类导管管路滑脱与再插率%

(九)人工气道脱出例数

单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数