医院管理及评审要点

第一篇：医院管理及评审要点

医院管理及评审要点

长治市第二人民医院

副院长副主任医师耿泰山

一、医院评审的意义及目的：

“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，建全医院管理制度,推进一级医院管理的科学化、规范化和标准化建设。

二、评审内容

三、检查方法（方式）：

1、听汇报。

2、看资料。医学 教育网搜集整理

3、深入工作面实地考察，考核 医学 教育网搜集整理。面对面指导，交流。

4、汇总评价，进行书面反馈。

四、重点检查内容及要求（1）：

1、依法执业，行为规范。

2、健全的医院规章制度和人员岗位责任制度。

3、严格基础医疗和护理的质量管理。

4、合理检查、合理用药、因病施治。

5、急诊科（室）抢救设备、药品、人员、能力建设。

四、重点检查内容及要求（2）：

7、科学合理用血。

8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。

五、医院管理

1、依法执业

认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《执业医师法》、《护士管理办法》、以及《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《处方管理办法》等国家有关法律、法规。查阅《医疗机构执业许可证》、注册名称、注册科目、校验期限等项目。

严格执行《医疗机构管理条例》开展新科目应及时变更注册，按期校验。

2、认真制定和不断完善医院工作制度、各级各类人员岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化管理。

诊疗、护理常规、技术操作规程参照省卫生厅组织编写的《医院管理相关法律法规汇编》、《疾病诊疗护理常规》、《山西省临床常用技术操作规程与考核标准》、《护理技术操作规程》等建立完善有关规章制度。随机抽查各级各类人员（5-8人）对有关工作制度和岗位职责知晓程度和执行情况。

六、资料重点（1）：

（一）医疗方面的资料：

1、全院医务人员花名册；

2、全院医疗科室机构图；

3、全院病床分布表；

4、逐年医疗指标写成情况图表；

5、医疗工作报表；

6、突发事件应急预案及急救领导组成员名单；

六、资料重点（2）：

（一）医疗方面的资料：

7、病危、死亡病例登记表以及重大突发事件院前抢救登记和总结材料；

8、医院3-5年业务发展规划全面工作内容；年度计划/总结.六、资料重点（3）：

（二）上级指导基层方面的资料：

1、指导基层（社区,卫生所）的规划及实施办法；农民健康工程资料；

2、与上级医院业务技术合作的协议书；

3、同上级医院双向转诊的规定及转诊登记本；

4、指导社区、村卫生所的落实情况的登记和总结；

六、资料重点（4）：

（三）质量管理方面的资料：

1、质量管理工作计划；

2、质量管理委员会成员名单，制度及工作记录；

3、医疗质量管理方案；

六、资料重点（5）：

（三）质量管理方面的资料：

6、医疗质量管理检查记录；

7、病历质量评分标准；

8、各种申请报告单评分标准；

9、病案检查、活动记录；

10、质量管理检查考核及奖惩制度；

七、组织管理（1）：

1、应有健全的、科学的管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。有各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施。

管理体系健全，职能明确，职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作需要，主要职能科室应设有院办室，人事、医疗、护理、病案统计、总务、保卫等有专兼职人员负责。

七、组织管理（2）：

考察分管院领导、职能科室主任及专（兼）职管理人员的管理办法知识、业务能力。

必备的管理组织（院务委员会、医疗护理质量、病案管理、药事管理、医院感染、输血管理）可根据实际情况合并设置并有专（兼）职人员分管，各管理组织应有工作制度及定期活动记录，至少每季度一次。

七、组织管理（3）：

2、医院实行目标管理，应制定中、长发展规划和年度计划。做好执行计划的协调、检查考核与评价。有明确的管理目标，切实可行的发展规划，年工作计划，季安排和完成计划的进度、措施、步骤和检查总结。

七、组织管理（4）：

3、建立健全全院内外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

聘请适量社会监督员，并定期召开座谈会，征求改进工作意见。

七、组织管理（5）：

查阅院长接待工作日制度和记录（有事由、答复、落实、签字、时间）。

信访、参观访问登记完整准确，有专（兼）人负责。

查院领导深入科室（包括行政查房）、深入乡村（社区）有计划、有记录、有定期的综合分析及改进工作措施。

4、院长应熟悉乡镇卫生院（一级医院）的管理，应接受市（县）以上卫生行政部门举办的医院管理培训（含函授）并获得培训证书。

查看院领导的学历、专业、技术职称、管理培训及证书。

了解院领导对医院管理知识的掌握程度。

5、医院职工对院领导满意度调查达到85%。

方法：

发放满意度调查表调查。

八、人力资源管理（1）：

医院就配备与其功能、任务和规模相适主不的卫生技术人员及其他专业技术人员，人员配备要精简，提倡一专多能。符合《医疗机基本标准》，有完善的管理管理制度，充分调动人员积极性，不断提高人员素质。

八、人力资源管理（2）：

1、符合《医疗机构基本标准》护理人员就占卫生技术人员总数的40%，医师（士）与护理人员这比为1:1.5。护师以上人员占护理人员总数≥10%。

医院按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定执行技术人员执业资格准入管理，配备具有国家认定资格的卫生技术人员。

八、人力资源管理（3）：

查阅人事部门近三年原始报表及有关资料，计算各类人员结构比例。

医院按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定，执行技术人员执业资格准入管理，配备具有国家认定资格卫生技术人员。卫生技术人员未经国家资格认定，不得从事技术岗位。医院专业人员应具备相应的任职资格，不得超越注册执业范围执业。

八、人力资源管理（4）：

2、临床科室应配备主治医师以上技术职务的医师。

听汇报。

查人员花名册，内容应包括各级各类人员学历（国家认定的）、专业培训、专业经历、技术职称等。

八、人力资源管理（5）：

3、卫生技术人员不低于全院职工总数的90%，护士配备应符合临床和社区护理的需求。

方法：

每床至少配备0.7名卫生技术人员；卫生技术人员不低于全院总数的90%。

护士配备有应符合临床和社区护理的需求。

八、人力资源管理（6）：

4、防保人员不低于卫生技术人员总数的15%。

方法：

查阅人事档案及人员花名册。

八、人力资源管理（7）：

5、严格执行岗前教育制度、岗位与职务聘任制。

方法：查岗前教育（含医德医风教育）制度、方案实施情况及有关资料、岗前教育达到100%，成绩合格率100%。

八、人力资源管理（8）：

6、有完善的管理制度和奖惩粉尘，有医院工作人员职责。

方法：查阅有关管理制度、《医院工作人员职现》和文件。

八、人力资源管理（9）：

7、建立专业技术人员梯队建设制度，有专业技术人员继续教育制度，并组织实施。

1.查阅各级各类在职人员培训计划及每年落实情况。

2.查阅在职人员培训经费使用情况。

3.人才培训措施及落实情况。

九、“三基”、“三严”培训与管理：

（1）要支持对医务人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）有训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风。

查阅院、科两级各类卫技人员“三基”训练计划和实施方案及考试考核资料。

九、“三基”、“三严”培训与管理：

查阅各级各类人员：三严“作风的实施方案及考核资料。

随机抽查10%、8%、5%初、中、高级职称的医护、技人员进行笔试（合格标准为70分合格率100%）、提问和现场操作。查阅出院病历和现住院病历。

查阅全员培训计划，参加人员名单、考卷和成绩单。

九、“三基”、“三严”培训与管理：

（2）“三基”应当有全员参与，“三基”考核应从从达标。

（3）要把“三严“的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

（4）医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。在职卫技人员应人人熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。

查阅行政、医疗、医技、护理、后勤各部门在工作中“三严”贯彻情况。

随机抽查职能部门有关资料，各临床科室病历50-100份，了解“三严”在医疗活动和管理工作中各部门、每项工作、每个人“三严”落实情况。

查阅医院对急救技术的培训考核资料。

抽查急诊科、内、外、妇（产）、儿、五官、预防保健科1-2名医护人员现场（模拟）操作。

十、科室设置：

（一）临床科室：

医院科室设置应与其功能、任务、规模和社区实际需要相适应。

标准：

临床科室：应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗机构设置规划》的规定。

方法要点：

1.提供医院机构设置一览表，至少应设急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科门诊，预防保健科，五官科（眼、耳、鼻、喉、口腔科）、中医科。

2.实地察看工作运转情况及相应的设备。

（二）医技科室：

应符合《医疗机构基本标准》设置科室至少应设药房、化验室、X光室、心电图、B超室、治疗室、处置室、手术室、消毒供应室、信息统计室。

实地考察工作运转情况及最基本的诊疗设备见《医院管理相关法律法规汇编》

十一、质量安全管理（1）

1、质量安全管理组织及活动记录。

2、各项核心制度的建立（首诊负责制、三级医师查房制、危重症监护病房病人讨论制、术前讨论制、死亡讨论制、三查七对制、病历书写制）及工作实践中的落实情况。

3、各项应急预案的建立。

(1)科室经常发生的急危重症的应急预案：心脏骤停、术后大出血等。

(2)在医疗过程中可能发生的其他情况：药物不良反应，输血不良反应。

(3)院内其他突发事件的应急预案：意外伤害一烫伤、停水停电、自然灾害、设备故障。

4、病历质量管理。

十二、建立健全各项记录与登记

会议记录、讨论记录、设备记录、培训记录、工作量记录、危重病人抢救记录、医疗安全有关记录、医德医风记录、考勤记录等。

十三、培训记录包括：

1、住院医师规范化培训执行情况记录；

2、心肺复苏培训情况记录；

3、外出进修人员管理情况记录；

4、科室新技术.新业务.临床研究与准入讨论的记录 ；

5、科室人员培训进修考核记录、业务学习记录；

6、科室人员学习法律法规记录。

第二篇：医院感染管理评审要点2013.7

医院感染评审要点及注意事项

工作评价通则：

计划指标→检查督导→存在问题→原因分析→改进措施→效果评价：有成效→原因分析/无成效→原因分析

评审方法

听取汇报、现场访谈、查阅资料、现场核查、个案及系统追踪、统计指标分析

评审标准

条款设臵：共设臵7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款

（设重点/核心标准33条，有★标志。其中医院感染管理4条。

第七章共6节36条监测指标（其中医院感染管理指标4条）。检查注意事项

1、每条标准开始先按照C档条款检查，C档有一条不合格即判为D档；当C全部合格后才能按B档条款检查，B全部合格后才能按照A档检查，若有其中1条不合格，则返回上一等级。

2、现场评为D或与医院自查评定不一致，以现场评定结果为准，但要有情况说明。

3、各专业组可从不同角度对同一科室检查，每条碰头交流，评定时就低不就高。

双方对评定有不同意见时，需报主管部门。

4、评审在于细节管理，通过近端反映远端存在的问题和日常工作状态，并非针对个别医务人员。

评审应符合统计学原则，小样本、多次、多角度对同一个问题进行检查。

医院自评上报材料应认真准备，不能只标ABC，同时还要有文字说明材料。若医院提供自评材料短期内变化较大，或评审组抽样预评发现自评结论偏高，如A档过多，建议延迟评审。

提前完善规章制度、职责、预案、流程等。体现持续改进：制定时间，修订时间，新旧版本。

资料准备有针对性，如多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等。

各种材料要院科两级均有，不能相互代替。

质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。资料分析有针对性、深入，图表。

留有原始底稿，体现可追溯性。

医院感染属于管理组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。

52个条款，其中核心条款4条。检查人员：1--2人。影响质量五种因素

人——操作者、服务者、家属 机——设施、设备、消防 料——耗材、药品、血液 法——制度、常规、指南 环——环境

检查科室：

医院感染管理部门、口腔科门诊、内科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、抽血处、细菌室、发热门诊、内镜室、手术室、产房、ICU、NICU、供应室、导管室、病理科、医疗预防科、普通病房、医疗废物暂存地、污水站等。

1、医院感染管理委员会

评审要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将医院感染管理纳入医疗质量管理目标。访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员等。

2、医院感染管理部门

评审要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。

访谈人员：医院感染管理专职人员。

访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责。

医院感染监测

重点环节、重点人群和高危因素 全部医院感染监测项目和不同标本类型

病例监测：全院综合性监测、目标性监测、现患率调查。目标性监测：SSI、VAP、CABSI、CAUTI 定期对数据来源、真实性和可靠性进行分析、总结及反馈。医院信息系统提供技术支持 医院感染暴发 报告流程与处臵预案 信息核查机制 暴发演练近期暴发处臵案例 重症监护室目标性监测 VAP、CABSI、CAUTI 监测方法（日志表、病情评估表）

监测指标：使用率、相关感染率、病情严重程度、调整后相关感染率等。

连续开展6个月以上 手术部位感染（SSI）监测 监测方法（采取主动监测、专职人员和临床医务人员报告相结合的方法，并进行随访）

手术分级（NNIS分级）

至少一种手术或科室，连续开展6个月以上 年手术量（4.20.3.2才能达到A）多重耐药菌管理 选择追踪病例

规章制度与防控措施的落实 多部门定期联席会议制度 纳入危急值管理

同源性分析（4.20.5.1 A）围术期抗菌药物的预防性使用

要结合抗菌药物专项检查结果和药事组检查情况综合判断。多数医院有相关规定，但临床科室缺少I类手术切口预防性抗菌药物使用规范（包含品种选择、用药时机、术后应用时间等）。

腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

医用耗材和消毒药械管理 随机抽查医用耗材、消毒药械

归口索证（药剂科、设备科和总务科等）由医院统一购臵，严禁医生自行带入。一次性物品严禁重复使用（一次性超声刀？）持续改进追踪评价 重症监护室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处臵、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、医疗废物管理、探视管理等。访谈人员：ICU临床医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。手术室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洁手术围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、植入物管理、环境卫生学监测、医疗废物管理等。

访谈人员：手术医师、护士、麻醉医生、卫生员。访谈内容：医院感染管理基本知识 消毒供应中心

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、外来器械管理、职业防护、工艺化学生物监测等。

访谈人员：消毒供应中心工作人员。访谈内容：医院感染管理基本知识。供应室清洗质量 集中管理

部分器械不锈钢质量较差会出现斑纹，现场用纱布或棉签擦拭，进行辨别。

高精尖或牙齿关节比较多的器械不能完全依靠清洗机，机洗不能代替手工洗。

重点放在手术室器械实行信息化追踪。血液透析室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染血清学指标筛查、水质检测、暴发处臵、医疗废物管理等。

访谈人员：血液透析室负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。血液透析管理

布局流程合理，专区专机。（医务、护理、感染和设备等）主管部门有监管。

长期透析病人因拒绝定期复查HBV、HCV、HIV和梅毒等相关血清学检查。

透析专用盐。

无透析器复用，相关条款按E处理。个别地区无法检测内毒素。

配备除颤器、简易呼吸器、抢救车等必要急救设备。普通病房

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染病例上报、暴发处臵、多重耐药菌管理、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等。

访谈人员：普通病房负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。护理组

治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗废物？治疗台面是否可存放利器盒？是否要贴清洁与污染标识？

为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可连接好，包装好备用。

无菌物品打开后需注明开启日期，使用时间保持多长为宜？ 呼吸机和麻醉机管理

呼吸机和麻醉机内部消毒，根据厂家使用说明处理。呼吸机和麻醉机管路每周更换，遇到污染随时更换。管路更换不及时或重复使用 重点部位的布局流程

护理组检查ICU、新生儿、供应室、手术室、产房等重点部门布局流程时，需要与院感组沟通，防止相同内容，不同条款结果不一致。

目前国家没有明确规定重点部门必须设医疗废物通道，但要作到密闭运送。内镜室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、生物学监测等。

访谈人员：内镜室工作人员。访谈内容：医院感染管理基本知识。口腔科门诊

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、医疗废物管理等。

访谈人员：口腔科负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。细菌室

评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、耐药菌检测、临床沟通、标本处臵、职业防护等。

访谈人员：细菌室工作人员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。内科门诊及急诊科

布局流程、预检分诊、手卫生、消毒灭菌隔离、职业防护等。访谈人员：内科门诊医师、护士、卫生员、病人等。访谈内容：医院感染管理基本知识。发热门诊

评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、手卫生、职业防护、门诊日志登记等。

访谈人员：发热门诊医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。医疗废物暂存地和污水站

评价要点：医疗废物暂存地、规章制度、交接记录、职业防护；污水站正常运转、规章制度、监测记录等。

访谈人员：医疗废物暂存地和污水站工作人员等。访谈内容：医院感染管理基本知识等。医疗废物管理

按照《医疗废物管理条例》要求分类处理。病人（非工作人员）自行处理棉签等难以监督，不随地乱扔，放入污物桶基本符合要求。

医疗废物桶不必过分要求带盖。

为避免二次污染，导管、透析器等用后不必毁形处理。用后输血袋要送回输血科统一保存处理。医疗废物交接记录不规范。

其他组发现医疗废物问题请及时与院感组沟通。污水处理

污水处理站正常运转 实地查看日常监测

特殊感染废水废液需要预消毒，一般可直接排放。病理科的废弃甲醛处理难度大。手卫生

评审要点：洗手和干手设施、手卫生依从性、洗手方法正确率、人员培训等。

访谈人员：医院领导、职能部门、医务人员和卫生员等。访谈内容：手卫生基本知识。手卫生

洗手设施（有效、齐全、便捷）

依从性（体现持续改进，3.4.1.1 A≥95%）六步洗手法正确率 外科手（纸巾、无菌手刷）

洗手液和手消毒液（用量不能作为评价手卫生客观指标，仅作参考）。

传染病管理

评审要点：规章制度、岗位职责、专人负责、人员培训、预检分诊、疫情报告、特定传染病救助等。访谈人员：门诊部和医疗预防科工作人员。访谈内容：传染病管理基本知识。预检分诊：

门诊主入口、内科门诊、急诊科门诊和儿科门诊。分诊标准及体温表、外科口罩等必要用品。

实地查看呼吸儿科诊室、内科诊室、急诊科内科诊室及发热门诊的接诊情况。

感染管理系统追踪座谈会

参加人员：医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生和护士代表，以及药师代表。

一般性提问

①感染管理委员会组成及会议情况； ②有哪些制度、职责？工作计划如何制定的？

③四大感染相关因素：呼吸机相关肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况？监控措施；

④医院感染委员会取得的最满意的成绩是什么。针对医护人员提问： 医院外科手术患者感染率； 是否发现过多重耐药菌感染的病人？

MRSA病人出院后再入院是否能提前知道信息？ 有否发生锐器伤？如何处理？ 接受过哪些培训？ 针对院感科人员提问 目前医院病人的总感染率；

如何决定重点科室、重点项目、重点环节； 常规工作包括哪些？做过何调查？ 监测项目如何来收集；

呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有和关系？做过和调查研究？采取什么措施？效果如何？ 如何追踪多重耐药菌感染的病人？

院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素。

到检验科：调阅细菌报告单，选择ICU住院的1例铜绿甲单孢患者追踪检查→到ICU：

1、先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情。

2、重点询问了病人所患感染细节，如感染症状、培养次数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感染情况。

3、检查了所采用的标识和护士护理病人时的隔离措施。

→到消毒供应室：检查流程和提问。

4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

1、抗菌药物管理小组及职责 ①抗菌药物管理小组会议记录本 ②抗菌药物管理制度（见汇编）③抗菌药物临床应用管理情况简报 ④抗菌药物临床应用培训

⑤抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告

2、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网

3、关于将抗菌药物临床应用管理纳入到医疗质量和医院管理重点工作的通知

4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

医院：

1、抗菌药物临床应用管理规范

2、抗菌药物分级管理办法

3、抗菌药物临床应用技术支持专家组

4、抗菌药物临床合理应用技术支持人员培养制度

5、细菌耐药预警制度

6、细菌耐药性检测管理办法

第三篇：医院等级评审要点

一、全院需要掌握的内容

1、科室主任~护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。

2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。

4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。

5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。

6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。

7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。

8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。

9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。

10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。

11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。

12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。

13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。

14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）

1、新生儿室

新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。

2、外科系列、手术室、麻醉科

掌握外科手术部位感染预防和控制措施。

3、重症医学科

工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。熟悉呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。

掌握ICU目标性监测内容。

掌握ICU院感高风险危险因素评估及感控措施。

4、感染科

工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。掌握职业防护（标准防护、分级防护等知识）和职业暴露处置流程。

掌握医疗废物废水处理的相关规范（如医疗废物分类、处置流程等）。

掌握传染病处置流程。

5、检验科

工作人员知晓各种传染病职业暴露的应急措施与处置流程。

工作人员知晓化学危险品的管理制度、化学品溢出与暴露的的应急处置预案。

6、供应室

重点掌握供应室的“两规一标”（《医院消毒中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》）。

7、病理科

掌握《病理科建设指南》 掌握废物、废液处理制度及回收流程，职业暴露制度与暴露后处置报告。

8、口腔科

掌握《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施细则》。

掌握职业防护制度、医疗废物处置制度、用后器械处理要求。

9、胃镜室

掌握《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》 掌握职业防护制度、医疗废物处置制度

第四篇：管理评审工作要点

管理评审工作要点1、2014年公司工作方针、目标（目标有那些内容，如何分解实施）

2、管理体系运行的现状（做的好的方面，有待持续改进的方面）

3、市场环境与销售业绩及顾客满意度（营销总结分析报告）

4、采购（采购计划、供方评价、采购验证等）

5、生产管理情况报告

6、仓库管理情况报告

7、人力资源管理及培训和相关需求

8、是否有新产品的开发

9、设备管理及运行情况情况报告

10、质量管理与产品检验及持续改进的情况报告

11、平时内审检查情况通报

12、安全、环境情况

13、内部沟通及信息交流情况

以上各项不仅是总结，更重要的是找出问题，为下一步持续改进确立目标。

可否在2014年元月份完成公司管理评审工作

此建议请申总审核，妥否请指示。

第五篇：等级医院评审讲课要点

医院评审讲课要点

卫生部评价出陈虎副处长讲课要点：

一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、以前的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。

三、新的关注点：

医院系统管理和整体服务水平

强调科室质量管理的作用

质量监控指标数据的应用

持续质量改进

四、方法：

追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访。

五、追踪方法学的操作：

追踪患者、专项管理系统

员工参与为主

以开放式的问题发问

了解制度、流程与实际操作过程

确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度

六、系统追踪

评估组织系统、而非单一部门

评估医院内的团队协作

深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。

七、追踪过程

住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者

选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

浙江大学第二附属医院质控办戴晓娜副主任讲课要点：

一、追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。

追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。

如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。

二、重点实地部门访视

重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心 手卫生(依从性、正确率)

院感委员会计划的执行

感染监测指标体系

环境（无菌、清洁、污染、普通区域）

消毒与隔离程序

应急程序

抗菌药物与耐药警示管理

人员培训

追踪法与传统检查法的区别：

新的病人系统焦点：

面谈焦点在系统及过程

质量改进

过去的部分功能焦点：

以问题及回答方式而谈

质量控制

追踪方法学应用的意义

病人：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程

医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式

医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态 中国医院协会评价部王吉善解读评审细则：

追踪检查法检查内容如下：

结合使用评审检查申请书中提供的信息。

追踪一点数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验。

允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现。

对单个患者的追踪活动：

对单个患者的追踪活动室现场检查时使用的一种方法，旨在追踪某患者在医院的治疗体验。

追踪法是利用真实患者来分析医院医护服务系统的一种方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架。在进行单个追踪时，检查员将会：

利用当时可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供护理、治疗或服务的过程；评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系，以及它们在所提供的治疗和服务中的重要职能；

评价各相关环节的表现，特别强调不同而又相互关联的各环节间的结合与协调；找出各相关环节中的潜在问题。

单个追踪目标患者的选择标准：

1、处于该医疗机构诊治的前五大类患者；

2、与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者；

3、跨治疗项目的患者，从医院转为家庭医疗的患者；

4、从其他医院来的转院患者；

5、当天或第二天即将出院的患者；

6、跨治疗项目的患者如从医院到长期医疗

检查员将追踪患者体验，查看医疗机构中不同人员和部门提供的服务，以及他们之间的“交接”。这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分，又考察这些部

分如何配合共同提供安全和高质量的医疗服务。

检查员可能从患者当前所在位置开始追踪检查。之后可能去患者第一次进入该医疗机构的地方进行检查，然后可能去该医疗机构的服务强项，或者去患者接受质量和其他服务的任何地方，检查顺序可以变更。

案例：

追踪检查法-----用每一个细节确保医疗安全

“给病人量血压，那块布直接接触了不同人的皮肤，就有可能发生相互感染，我建议你们使用一次性的塑料套。”

“住院病人用的热水瓶，原则上讲，也是会传播疾病的，应该注意更换瓶盖和瓶塞。”“血糖仪，应该一周校正一次。这是预防性的维修，包括CT、磁共振都需要这样。”

“磁共振检查室应该放置不含金属的灭火器，大楼的屋顶有烟蒂，希望不要有人在上面吸烟了。”

“你们的窗帘非常好，保护病人的隐私，即使在病人很多时，也能让病人有想要的私密空间。”

上周，邵逸夫医院被4个老外“考官”从里到外来了一次地毯式检查。这是一次严格的JCI复评，即全球评估医院质量的权威认证。“我们3年前通过了首次认证，现在是复评。”邵逸夫医院何超院长拿着老外“考官”汇总的复评“成绩单”激动地向记者介绍：“你要知道，这是按照1033项高标准考察出来的，包括医院的管理、医疗、护理、设施安全等，除了17项管理方面的部分符合，其他全部达到满分，1000多项满分啊，连老外都竖起大拇指。”

用细节确保医疗安全

4个老外，一周的时间，几乎上天入地把医院的角角落落翻了个遍。“他们走路，看地板会不会让人滑倒，看有没有走廊扶手和残疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有没有烟头，以此判断无烟医院是否名副其实。有个官员爬到了病房楼的房顶天台上，在那里发现了一个烟蒂，马上记录在案。天台上吸烟虽然不会影响病人的健康，但有防火的隐患。”一位陪同检查的翻译不得不佩服老外专家的顶真。

以往，病人入院会使用病房里提供的热水瓶，或者自带热水瓶。“这样会有交叉感染的风险，最好是一个病人换一次热水瓶。”检查官员的要求比较高。可换热水瓶的费用谁来出？最终沟通协商以后，医院给新住院病人的热水瓶换一个新盖子，这一做法得到了“考官”的认可。

检查人员看到10%的氯化钠放在护士站，大的包装上明确写着“高危药物”，但内部的小瓶子上，没有类似的提示。“最好，每个小瓶子也有这样的提示，因为这是在病人区域。”老外一边提醒，一边记录。

这些在普通医院看似再平常不过的现象，到了检查专家的法眼里，几乎是吹毛求疵地提高了标准。但医院的工作人员很理解：“JCI的标准每年都在提高，都是为了保证病人的安全。”

访病人查医疗程序

JCI认证专家用“追踪检查法”查看医院的就医流程，从住院病人名单中随便挑选几个病人，追踪病人住院就诊的整个流程，从急诊、门诊、住院、检查科室、检验科甚至到手术，完全从病人的视角看医院的每个环节。

检查组成员Richard先生随即访问了一个刚刚做过胆囊切除手术的患者。这位19岁的男生胆囊切除手术以后发烧，比正常出院时间迟了2天。“医生向你解释发烧的原因了吗？”Richard问。“医生说我是术后有感染，主要是抵抗力下降了。”男生说。其实，这个问题是考察医生有没有及时进行患者教育，与患者及时沟通。

“那你觉得自己在这里就医有什么感觉？”又一个问题。“这里环境好啊，护士穿的花衣服很像在家里，很亲切。在这里治疗很放心，有安全感。”男生说着自己笑起来。Richard最后一个问题，“你有没有留意到，医生在跟你接触的时候，之前和之后有没有洗手？”男生想了一下说，“医生查房时，进来以后都会先洗手，查完以后再洗手再查下一个病人。”

随后Richard又追访了给男生诊治、手术的各个医生，看他们的手术流程、会诊等工作如何衔接。