第一篇：医院全面质量考核方案
xxx人民医院 院对科质量考核方案
为进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，巩固“二甲”医院成果，强化院、科两级管理体系建设，建立完善的科室约束与激励机制，在持续改进个人、科内质控的基础上，根据《山西省二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，特制订本考核方案。
一、指导思想
以坚持实事求是、客观公正、公开透明、注重实绩为原则；以建立科学、完善、公正、合理的全面质量管理机制为目标；以评促改，使医院在工作效率、医疗质量和服务质量上有新的突破，确保医院各项工作及时、准确、高效、全面完成。
二、领导小组
组 长： 院党支部书记、院长 副组长： 副院长
副院长
成 员： 医务科主任兼质控办主任
护理部主任
院感办主任
财务科主任
院办兼党办主任
院全面质量考核领导小组办公室设在质控办，主任由xxx兼任。
三、考核范围
全院各临床、医技、职能科室。
四、考核办法
1、实行平时考核与季度考核相结合的办法。
平时考核由各职能科室依据考核标准自行安排，可不定期进行，并做好相关记录，参与季度汇总评分。每季度集中考核一次，考核时间为每季度最后一个月的下旬。相关职能科室在规定时间内进行考核，并于下月5号前将考核结果以电子版形式上报质控办。由质控办汇总后10号前报院绩效考核办公室。考核职责：
⑴ 各职能科室负责临床、医技科室相应职能范围内的质量考核。即医疗医技质量考核由医务科负责组织，护理各单元考核由护理部负责组织，教学科研考核由科教科负责组织，医院感染管理考核由院感科负责组织，医德医风考核由医德医风办公室负责组织。
⑵ 质控办负责组织对职能科室的质量考核，并负责对全面质量考核结果收集、公示、上报等工作；
⑶ 院绩效考核办公室负责对质控办上报的考核结果进行整理、汇总，与绩效挂钩。
3、各单项考核均实行百分制。
4、各科室负责人为本科室全面质量考核工作第一责任人。
五、考核标准
第二篇：医院病历质量考核方案
医院病历质量考核方案
为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。
一，方案目标
以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。二，方案对象
临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三，方案重点 1.病历书写基本规范； 2.体现医疗质量内容
3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容 四；方案组织实施
（一）病历评审小组成员 组长：寇永宁
副组长：
白剑军
万玉丽
成员：
杨萍
邓清云
乔广发
白兴勇
赵桂珍
胡全斌
徐 勇
刘俊华
侯立强
刘建红
王永平
吴志强
李彦飞
备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）
（一）工作职责
病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。
（二）方案考核内容
1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。⑴ 医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。
（2）展示多次出现的不合格病历和处方。（3）申请单和报告单由医务处每月抽查。
2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统 主要抽查手术后的病历。
存在以下14种情况者单项否决。存在单项否决之一者为乙级病历；存在三项单项否决缺陷或缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）为丙级病历。存在单项否决的病历不再进行运行病历质量考核。
(1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划；
(2)缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；
(3)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录；(4)缺手术记录；
(5)死亡病历缺死亡前的抢救记录；
(6)开展新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；
(7)缺有创检查（治疗）同意书或缺患者和/或委托人的签字；(8)缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单；(9)缺整页病历记录造成病历不完整；(10)有明显不正确涂改；
(11)在病历中模仿他人或代替他人签字；(12)缺手术同意书或缺患者和/或委托人的签字；（13）未按规定时限完成各种病程记录（14）严禁拷贝病历导致错误甚至出现笑话
2、无单项否决病历按照我院《住院病历评分标准》进行质量评分。
（1）各科室每月自查在院病历5份，自查归档病历10份，并做好记录报医务科备查。
（2）医务科每月抽查各科在院病历10份。（3）病历甲级率﹥95℅.（4）病历归档时间符合病历管理规定。
（5）上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。
（6）定期展示多次出现的不合格病历。
五，整改措施
（一）将市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》印发每科一份，与《病历书写规范》结合起来，进行一次系统学习，达到人人了解和掌握病历，处方的书写标准要求，严格按规范书写。
（二）成立病历评审小组委员会，增加医疗质量管理人员，监督人员，加强医疗质量和医疗安全管理与监督力度。出现丙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚，院内通报批 评，取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及职称晋升资格；进修医生取消进修资格；研究生报临床医学院备案，推迟毕业。主治医生经培训后去病案室查归档病历30份，如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。出现乙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚外，发现1份乙级病历，全院通报批评；责任主治医生须参加终末病历质量检查，1份乙级病历的责任主治医师完成10份终末病历质量检查；两份乙级病历者的责任主治医师完成20份终末病历质量检查，以此类推。如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。
（三）制定尊重病人知情同意权，加强医患沟通制度。知情同意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用。因此要求严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》书写要求进行，现医务科印制了部分医患沟通记录表供临床使用。
（四）实行处方点评制度，每月对处方检查结果进行分析统计，找出主要存在的问题，将其作为下一月检查要点，结合医院新标准、针对部分经常出现处方问题的医生，单独谈话指导，督促其改正，对多次提醒仍不能达标者，给予重罚。对出现不合理用药、滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济处罚。
（五）方案质量检查院科两级均要有专人具体负责，医务科对全院病案质量进行检查，将检查结果报送病案管理委员会分析，及时不足予以整改，重点加强对危重病人的管理，避免医疗隐患，确保医疗安全。严格按照《院科两级病历质控》要求每位医生自查，科室负责人检查，分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，对出现的问题提出整改意见，并督促落实情况。对存在 问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人员、进行通报批评。
（六）调整、修订医疗质量考核办法和考核标准。住院病历存在重大缺陷和死亡病历中问题较多的情况。医院一手抓考核，逐级不间断抽查，考核病历。一手抓改革工作程序，制定《环县人民医院住院病历质量评价标准》发现问题及时通报并纳入考核，对照医院有关规定，兑现奖惩。
本方案由病案质量管理小组负责解释
环县人民医院
二0一三年三月二日
第三篇：千分制考核用于医院质量全面管理
千分制考核用于医院全面质量管理的效果
张先祥 赖登祥 石朝凯
医院质量缺陷是永远存在的，系统分析缺陷产生的原因，主要缺陷的分类，用量化评分的方式进行统计分析，对缺陷进行适度的处理，减少缺陷的发生，从而提高医院的质量和安全。我们医院经过系统研究医院缺陷，在借鉴其他医院质量管理办法的基础上，结合前期的《医疗质量缺陷管理办法》，探索出千分制用于医院质量的全面管理，将各种制度、职责、规范的落实转化为缺陷管理，按照PDCA循环在实施过程中不断修订和完善，期望探索一套医院质量管理行之有效的办法。
一、医院质量缺陷及量化评分
医院全面质量包括科室行政管理、医疗管理、护理质量、科研教学管理，医院感染管理，门诊管理，设备管理，医保管理，满意度，效率效益指标等多方面。科室行政管理包括科务管理、安全管理、工会工作、精神文明、医德医风、物价管理、预防保健、物价、信息管理等方面。在各种质量点上都可能存在缺陷，而每种缺陷均需量化，如何量化？我们将一般缺陷定义为1分，轻微缺陷为0.5分，易反复发生的轻微缺陷为0.2分，较大缺陷扣2分，严重缺陷扣5-10分，重大缺陷实行单项一票否决。在将不同门类的质量缺陷进行量化时必须注意同样1分的科比性，避免出现太大的偏差。
二、千分制的构成
在不同的学科千分制的构成是不同的，所有临床和医技科室中相同的在四个方面：科室行政管理120分，医疗管理240，科研教学管理100分，效益效率指标180分。不同的体现在临床内外科、急诊科类：门诊工作60分，医院感染管理100分，医保管理120分，设备管理80分。医技类：医院感染管理40分，临床满意度20分，设备管理300分。涉及护理单元的护理管理100分。
自2014年年初，医院以国家医疗卫生行业管理相关法律规范、2011年卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，医院现行制度规定及《医疗质量缺陷考核细则》为参考依据，结合医院医疗工作的实际情况和各学科专业特点，质控部牵头多部门历时一年经过15次整理、分析、汇总、讨论与修订，最终制定了《千分制综合管理细则（2015试行版）》。
三、千分制考核实施办法
为了将千分制考核落实到医院全面质量管理中去，质控部会同多部门制定出台了《千分制综合管理细则考核实施办法》，以文件的形式明确不同部门的职责，质控部是千分制综合管理细则的牵头部门，总院各职能部门及分院综合办公室、医疗办公室是考核部门。执行范围为全院临床内外科、医技、麻醉手术室、急诊科。
考核分为月考核和考核，日常工作为月考核项目，阶段性工作为考核。月度考核评分每月5日前由各考核部门主任签字，通过OA系统报分管院领导签字，汇总到质控部，经院
情通报会通报并公示，质控部主任签字后送院长审签，转送绩效管理办公室执行。考核评分在1月30日前完成报送。
四、工作推进
（一）宣讲与培训。全院开展了5次千分制考核专题宣讲培训，全院职工进一步认识了质量与安全指标量化考核的重要性，理解了条款设臵的科学性及严谨性，熟悉了细则的考核标准，便于科室管理与个人规范评价工作的开展，使得这一新的管理办法得到广泛的接受和认同，避免了消极对抗情绪的产生。
（二）考核试行与实施。2015年1月，全院正式实施千分制考核。3月，千分制考核结果正式与绩效挂钩，月考核实行缺陷累计扣分，单项扣分不设上限，与当月绩效挂钩，扣分将按照100元/分进行绩效扣罚；年考核实行千分制评分，与科室考评、评先评优、年终绩效挂钩。
（三）专题推进与规范。医院召开了千分制考核工作专题推进会，重点解决考核工作中存在的问题，切实规范、完善与推进了千分制考核工作，截至目前全院运行良好，效果显著，有力推动了医疗质量、医院管理的科学规范和运行高效。
五、实施效果
经过前期充分的准备，全员培训及职能部门多次沟通协调，半年时间运行，千分制考核办法得到各个职能科室充分的应用，受到全院临床科室科室主任高度的关注，对医院的管理产生了重大的影响。
全院累计缺陷扣分1月741.8分，2月655.9分，3月595.8 分，4月430.4分，5月714.3分，6月410.95分，7月503.5分，8月346.0分。
通过对近半年全院缺陷扣分情况总结分析发现：（1）扣分呈逐月波动趋势，每月都可以总结分析得到当月主要问题或重大缺陷，并针对主要问题或重大缺陷等做全院专项治理或督查整改。（2）凡是千分制考核中当月发生过扣分的主要问题或重大缺陷，次月均有明显好转，形成了对管理的高度响应，引起了全院医务人员的高度重视。(3)科主任、护士长参与千分制考核的积极性明显增强，每月及时查询科室扣分情况，作为科室量化管理的重要抓手，积极改善质量，降低缺陷。（4）2015年1-8月全院纠纷投诉率同比下降了3.7%，满意度同比增高了3.1%。
六、存在的问题
（一）千分制考核还需在实践中不断改进与完善。千分制综合管理细则是为保障各项制度落实所进行的缺陷管理，并不代替现行的各项制度。研究认为，采取适当的考核评价体系是提高医疗质量管理的重要手段之一。当然作为一种质量评价体系，还存在内容及操作的不足之处：（1）部分千分制考核内容待试行后修订；（2）有些适合总院的条款标准对分院不适宜；（3）考核部门考核力度参差不齐，扣分最多的是医务部，其次是护理部，部分部门有时一月没有扣分或者扣分很少，导致考核不均衡，另一方面也削弱了细则的管理作用；（4）存在部分扣分漏报或未报的情况；
（5）部分职能部门报送考核结果不及时，或数据错误影响执行。这些不足之处需在以后的实践中不断改进与完善，以适应医疗质量控制侧重点的不同及不断变化的医疗环境，最终达到不断提升医疗质量、保证医疗安全的目的。
（二）缺陷的系统改进。零缺陷一直是管理者追求的最高目标。在今后工作中，我们还需要继续在实践中总结、在实践中创新、在创新中改进，丰富并完善千分制考核工作，不断探索新的措施和方法，以系统改善为重心，以零缺陷为追求目标，最终将制度管理、缺陷管理融入人文管理，形成独具本院特色的质量缺陷管理文化，切实促进医院质量持续改进，确保医院质量控制与安全管理上一个新台阶。
第四篇：医院质量管理制度、方案
医疗质量管理委员会工作制度
第一条
在院长和分管院长领导下工作，制定工作规划、计划，具体组织实施全面质量管理方案、质量标准和考核办法，由主任委员主持工作，副主任委员协助开展日常工作，由医务科具体负责。
第二条
医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标和具体考核标准，严格执行医疗法律、法规。
第三条
认真负责地执行委员会的决定和质量管理工作任务，每月组织一次对各科质量检查；每季度对各科室、各部门和各种操作规程的执行情况、病历、处方的书写进行一次抽查。
第四条
根据每次抽查结果，对医疗、护理质量进行评价，并提出改进措施。第五条
每半年进行一次医疗质量教育，检查事故、重大错误的防范情况，提出改进意见，年终召开总结会议，总结当年工作，制度下年工作计划。
医院质量管理制度
一、医院必须把质量放在首位，把质量管理议事日程。
二、医院建立由院质量管理委员会和科（室）质量管理领导小组组成的管理体系，设专（兼）职人员，负责质量工作。
三、质量管理组织根据上级对质量管理的要求和医疗工作的实际情况，制定质量管理方案。
四、质量管理方案主要内容应包括：质量管理目标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。
五、定期对职工进行质量管理教育，组织他们参加质量管理活动。
六、各项质量管理工作必须有文字记载，并由质量管理小组形成报告，定期逐级上报。
七、对质量的检查结果要与评价、奖惩相结合，纳入考核内容。
医院质量管理与持续改进实施方案
第一条
质量管理：
（一）组织机构：管委会（院长、业务副院长）、管理小组（科负责人）、医务科专职人员（负责人、成员）、随负责人变动而变动。
（二）管理职能：质控办主持医院质控日常工作，每月参与考评，归纳汇总结果，将问题和缺陷反馈到各部门核实和实施奖惩。
（三）会议制度：每季度召开一次全体委员会议，由院领导通报医疗缺陷和问题，提出改进意见，并提出下次会议检查落实要点；同时在会上充分征求各委员对质量管理的意见或建议；共同讨论持续改进办法，修订质量考核标准、效率指标、满意度调查内容等，最后形成决议。
第二条
实施方案：
（一）病历质量检查：
1、每月抽查各临床科室归档病历10%以上，职能部门抽调具有临床经验的人员按标准评分，评出不合格病历，将不合格条款用书面形式反馈到科室，三天内科室将反馈表返回医科后实施奖惩。对出现的质量问题举办讲座，列专题进行全院性质量宣传教育等。
2、每月在现场考评时抽查近三日未出科病历质量，当场考评，按标准奖惩。
（二）医疗质量考评：医疗质量管理委员会实施对临床各科室、临床相关科室（医技部门、麻醉科和各分院等）进行定期与不定期现场考评。月初，收集各科自查自纠报表，收集职能科室（信息科、医务科、党办、护理部、院感科、预防保健科、药剂科、医技部门和门诊部等）质量考评结果进行核实汇总，按标准评价，报财务科实施奖惩。质量考评中，收集到对行政职能部门（院办、党办、人事、总务科、财务科等）的意见或建议，用书面形式反馈到相关科室，并收集整改意见、措施或改进方法。
（三）缺陷管理：按《缺陷管理》标准在考评中找缺陷，日常工作中发现缺陷。核实缺陷按标准扣，罚款在当月科室奖金中兑现。
第三条
持续改进措施：
（一）医疗质量重大意见或建议：如评价标准不合理性、考评方法偏差，质量标准以外新的质量问题等。收集信息后认真分析，拟订合理的、可行性和长远质量控制目标。反复征求相关部门意见，交医疗质量管理委员会讨论，报院领导批准后以文件方式规范。
（二）考评中的意见或建议：当场面对其责任人认识其问题的不利面及危害性，共同商讨改进方法。一次不能解决的，下次考评中再次指出。对反复出现的共同性或习惯性问题，利用个别谈话、同类问题多人谈话、院周会、科主任例会、医疗质量管理委员会或公开专题、专题会议和专题全院性讲座等方式强调、督促科室改进，贯彻落实医院质量控制总体目标计划。强化质量控制全员意识。
第五篇：医院质量控制方案
为保证我院医疗质量不断提高，特制定如下医疗质量管理方案。
一、指导思想
医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、医疗质量管理体系
医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）院级管理组织
1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。
2、成立医院质量控制科
（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。
（二）科级管理组织
医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。因此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，要有分工，责任到人。
2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。
3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。
4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页1）。
三、医疗质量考核标准
院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以《XX市人民医院目标管理方案（修正）》、《XX市人民医院医疗质量管理核心制度》、《XX市人民医院工作制度与人员职责》、《XX市人民医院病历书写要求》、《XX市人民医院病历管理办法及奖惩措施（修正）》、《XX市人民医院住院病历归档制度》、《XX市人民医院病历质量评定标准》及《XX市人民医院医疗服务安全预警制度》为标准。
四、奖惩办法
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。
2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。
3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。
4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
点击咨询 