质量与安全管理工作感想（范文）

第一篇：质量与安全管理工作感想（范文）

质量安全管理工作感想

作为小浪底引黄工程建设管理局质量与安全管理科的一员，深知自己的责任重大，质量与安全，是整个工程建设好坏的生命线，只有通过严格的管理，才能使工程建设平稳的发展。

“质量至上、安全第一”，质量与安全在工程建设中相辅又相成，没有安全就无法保障生产，就更谈不上质量，质量服从于安全；质量同时又是安全的前提，没有合格的施工质量，安全就难以得到保障。中央政治局常委、中央纪委书记王岐山曾在质量工作座谈会上指出“质量是基础，安全是底线，抓好质量工作是永恒的主题”表明国家对质量与安全工作的肯定和重视。

我们作为质量与安全管理的一线人员，更应该把握重心，通过检查监理、施工单位的质量安全体系建立情况及施工过程控制情况，在检查中认真积极的发现问题，采取现场通知、督促整改、复查核实的手段，消除各种质量安全隐患。

严腾飞2014年2月25日

第二篇：科室质量与安全管理工作记录本

外 科

医疗质量与安全管理 工作记录本 二○一五年 1

质控管理工作流程 医院医疗质

量与安全管理委员会 医务科组织 月质量与安全考核 病案质量 门诊病历质量 医疗环节质量 处方点评 台账记录 医疗制度执行 门诊部科室自查 环节病历终末病历科医技与临床医务科抽查 科室互查、药剂科抽查及 抽查 医务科复科室自查室自查及病科室互查及医务科检查 抗菌药物合理核 及科室交案科质控员医务科检查 使用评价小组 叉检查 抽查 点评

医务科复核、汇总、评分 质量考核反馈表至各医疗科室 月医疗简报通报全

院、季度医疗质量与安全反馈及分析讲评

科室内通报、制定整改措施并落实 2

1．科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工： 2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称)组长： 质控员： 成员： 科室医疗质量与安全管理小组职责：（1）在上级部门领导下，负责本科室的医质量与安全管理工作，指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。（2）负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。（3）负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对医疗质量与安全实行目标管理，责任到人。

（4）负责本科室的医疗质量与安全的检查工作，对发现的问题进行分析，并提出改正意见和改进措施，督促整改，并进行复查工作。重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全（不良）事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等，并每月/季根据医务科提供的相关数据信息和科内自行登记收集的数据进行总结分析，对存在问题制定整改措施及下一步工作计划，使科室质量不断得到持续改进（5）负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。

（6）负责制定和落实科室质量与安全管理奖惩制度。人员分工： 组长：为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调医疗质量与安全工作，建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系，主持月质量管理与安全讲评会。3

质控员：负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进，对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析，制定改进措施、撰写总结，及时、定期向组长汇报。组员：按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作，并进行相关内容的日常记录。临床路径个案管理员：指导临床路径、单病种、重点病种（手术）患者诊疗项目实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；及时上报卫生部的单病种质量报告资料；每月对临床路径、单病种、重点病种（手术）实施相关评价与分析，书写季度、总结及分析报告，有持续改进。2.2015年科室医疗质量及医疗安全管理工作计划 按照卫生部医院质量管理年及质量万里行活动的要求，我们继续把“以病人为中心，提高医疗服务质量”作为今年医疗质量及安全管理的中心工作，将持续改进医疗质量和保障医疗安全为核心，以医院创等级为契机，加强对科室医疗质量及医疗安全的管理，使我科医疗质量及医疗安全管理工作上一个新的台阶。1．科室医疗质量及医疗安全小组制定切实可行的医疗质量及医疗安全管理方案及，定期开展活动，发现医疗缺陷，及时纠正，达到持续改进医疗质量，保证医疗安全的目的。

2．要求科室人员通过参加职工大会、院周会、季度医疗质量讲评会、医疗质量简报、科室晨会、科务会等多种形式，了解持续改进医疗质量和保障医疗安全的必要性和重要性，使全科室医务人员树立病人利益第一、医疗质量第一、医疗安全第一的质量观念。3．把医疗安全工作放在质量管理的重要议事日程，通过学习《医疗事故处理条例》、《医师执业法》等与医疗有关的法律法规、诊疗常规、技术操作规范、参加医疗安全知识讲座进行全员安全教育。使每个医务人员在日常诊疗工作中，重视医疗安全，自觉规范医疗行为，严防差错事故的发生，尽量减少不必要的医疗纠纷。4.加强对医疗环节质量的监控，督促检查三级医师查房、交接班制度，各种病例讨论，病历书写，会诊制度，差错事故报告制度等各种医疗核心制度的落实情况；坚持采用专人负责的形式管理科室台帐，按要求进行规范的记录，保证记录质量，以体现医疗制度的落实情况及效果。

5.坚持病历质量检查制度，要按照卫广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写病历，上级医生查房要检查病历质量，质控医师对每份出院病案进行质量检查并评分，科主任复检签字病历方可上交归档。重点抓好病历书写的时限性及准确性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用合理性、首页信息填写的准确性等，以保证甲级病案率≥90％，杜绝丙级病历。严格按照广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)书写各种医疗文件的，重点抓好病历书写的时效性，知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用的分析等书写质量。保证甲级病案率≥90％，无丙级病案出现。

6.继续推进临床路径管理，落实各项管理措施，规范执行诊疗流程，按时上报路径管理信息。同时加强单病种管理，每半年对本病区前三位疾病的治疗质量，工作效率及医疗消耗三大项指标进行评价。提高医疗质量及医疗安全管理的针对性和有效性。7.加强对重点重点病种、手术及主要医疗质量指标的管理，在规范诊疗的前提下，规范使用抗菌药物，注重对平均住院日、医疗费用、药物费用比例等的控制，为患者提供优质的医疗服务。

8.坚持医疗质量考核及反馈制度，每月对科室质量控制指标完成情况、病历书写质量、“三基”培训等医疗工作进行全面的质量考核。并通过周会、统计报表、质量反馈表、简报等方式、季度医疗质 4

量讲评会了解本科室医疗指标以及各项工作完成情况，对医疗质量缺陷及时反馈至个人，并制定出有效的整改措施，不断的改进工作方法，提高医疗质量，使科室工作在质量管理下有序地运转。

9.针对上年病历质量存在病历录入有别字，首程书写不够规范，使用抗菌药物不规范、分析不充分等问题，知情告知同意书签署不规范等问题，采取组织各级医师学习区卫生厅制定的《病历书写规范手册》、《病例环节质量评价表》、《终末病历评分表》，强化病历质量观念，对病历质量实行三级医师检查负责制，促进病历质量提高。

10.坚持把医疗质量检查结果进行量化评分，与科室劳务费分配挂钩，以经济手段促进医疗质量提高。对工作成绩优秀的个人给予表彰奖励。11．将医疗质量纳入医务人员量化考核管理的内容，以规范医务 人员的医疗行为。对发生重大质量和安全事故的个人予以批评，并按有关法律及院规追究当事人责任。3.2015年科室医疗质量与安全管理工作方案 2013年我科继续按照卫生部 “医疗质量万里行”和“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动要求，以医院等级复审为契机，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为科室医疗质量管理的核心内容，结合医院质量管理要求，制定本科室《医疗质量与安全管理方案》。一.管理目标 1.质量管理体现“以病人为中心，以持续改进医疗质量和保障医疗安全为核心”的理念，全体人员树立病人利益第一、医疗质量第一，医疗安全第一的质量观念，自觉参与质量管理并持续改进，保障医疗安全，避免医疗事故的发生，促进医疗质量管理水平和技术水平不断提高。2.认真履行岗位职责，严格执行医疗工作制度、诊疗常规及操作规程，保证医疗质量及安全。3.自觉加强业务学习，严格按照合理检查，合理治疗，合理收费的原则，规范诊疗行为。4.继续开展临床路径及单病种监控工作，为病人提供优质的医疗服务。二.监测指标 l.科室医疗质量与安全监控、监测指标（附后）。2.单病种监控指标（附后）。三.计划措施 1.建立健全科室医疗质量及安全管理小组，按照计划开展质控活动，发现医疗缺陷，分析原因，及时整改，促进医疗质量持续改进。2.加强医疗安全教育，参加医院开展的各项医疗安全教育主题活动，学习医疗法律法规、部门规章、医疗安全管理制度、诊疗常规、医疗安全专题讲座，提高科室人员的医疗安全意识及自我防范意识。3.检查落实各项医疗制度，重点抓好首诊负责制、三级医师查房、危重患者抢救、交接班、疑难病例、死亡病例、术前讨论、会诊、手术安全核查、差错事故报告、知情告知同意等制度的执行情况，并做好规范记录。4.坚持病历质量检查制度，要按照卫广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写病历，上级医生查房要检查病历质量，质控医师对每份出院病案进行质量检查并评分，科主任复检签字病 5

历方可上交归档。重点抓好病历书写的时限性及准确性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用合理性、首页信息填写的准确性等，以保证甲级病案率≥90％，杜绝丙级病历。5.继续推进临床路径管理，落实各项管理措施，规范执行诊治流程，按时上报路径管理信息。同时加强单病种管理，每半年对本病区前三位疾病的治疗质量，工作效率及医疗消耗三大项指标进行评价。

6.根据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）的要求，开展对重点疾病及重点手术、特殊病种各项指标的监测，在规范诊疗的前提下，规范使用抗菌药物，注重对再住院（手术）率、死亡率及术后并发症、平均住院日、医疗费用、药物费用比例等的控制。7.抓好各级医师负责制：重视基础质量、环节质量，加强对年轻医师“三基”培训；上级医师查房要按照要求对下级医师进行诊断、治疗的指导，考核管床医师对患者的熟悉程度。8.坚持月医疗质量考核制度：每月对各项医疗质量考核指标进行分析，找出存在问题，提出整改措施，促进医疗质量及安全管理持续改进。9.针对去年存在病历录入有别字，病历书写不够规范，规范使用抗菌药物不足、分析不充分等问题，利用晨会、查房、业务学习时间加强对各级医师进行病历规范书写的培训及指导，实行病历质量三级医师检查负责制，将质量问题落实至个人，促进病历质量不断提高。10.每月由科室主任主持召开医疗质量反馈会议，通报上月科室医疗质量及医疗安全工作情况，针对存在问题提出整改措施，保证医疗质量持续改进，保证医疗安全。

四.评价及奖惩 1.实行责任追究制：每月对各项质量指标进行评价，并在科务会上向全科人员反馈，对属于个人问题的落实到个人，并与劳务费挂钩，对工作成绩突出的个人予以全科表扬及奖励。2.医疗质量检查结果与个人年终评先，评优.晋升挂钩。

4.2015年科室医疗质量与安全监控、监测指标 6

入中辩 门 清住药 院医证 择急 洁清院品 症疾论临 期诊危手洁病病收 病入候病治床术手处非治重术手人 历甲成入病床平出诊诊优与前术方药 X 愈病病切术抗书级分占床周均院断断良病后术抗物X好死人口切菌写病输医使转住诊准准率理诊前菌治科转率 抢甲口药合案血疗用次院断确确%诊断平药疗指率 % 救级感物格率率总/率日符率率符均物比≥ 断标 % ≤ 愈染成使率%%收%月≤ 合%%合住使例符≥ 合功率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率率院用≥ 合≥ ≥ 率 率 % 率 ≥ 比%%日 率 率 % % ≤ % 例≥ ≥ ≤ %%≥ ≥ ≤ ≤ ≤ ≥ 0.10目0.1.60 20 90 85 10 30 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 5 0 标 05 5 监测指标：1.临床路径入径率50%，完成率70%。2.非计划再次手术例数 3.住院超30天患者例数 4.择期手术术后并发症发生例数 5.医 疗安全（不良）事件上报率100% 6.重点疾病/手术：住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数/术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。7.单病种质量管理（见专项记录本）。7

科室医疗质量与安全管理工作记录

一、手术例数：

本月科室主要医疗质量与安全监控指标完成情况及分析： 本月主要医疗质量与安全监控指标完成 项，未完成 项；原因分析： 入中辩 门 清住药 院医证 择急 洁清院品 症疾论临 期诊危手洁病病收 病入候病治床术手处非治重术手人 历甲成入病床平出诊诊优与前术方药

X 愈病病切术抗书级分占床周均院断断良病后术抗物X好死人口切菌写病输医使转住诊准准率理诊前菌治科转率 抢甲口药合案血疗用次院断确确%诊断平药疗指率 % 救级感物格率率总/率日符率率≥ 断符均物比标 % ≤ 成愈染使率%%收%月≤ 合%%符合住使例≥ 功合率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率≥ ≥ 合率院用≥ 率 率 % 率 ≥ 比%率%日 率 % % ≤ % 例≥ %≥ ≤ %≥ ≥ ≤ ≤ ≥ ≤ 目0.1.0.10 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 60 20 90 85 10 30 标 05 5 5 0

完

成 值 8

二、检查出院病历评分，提出主要月份医疗工作量与质量完成情况：

出院人数：

缺陷：（抽查4-5份病历，每位管床医师1份）病人姓名 住院号 评 分 主要缺陷及责任人

三、抽查一名医师本专科的基本操作情况并评分： 姓名： 职称: 考核项目： 评分： 扣分原因：

四、本月临床路径管理： 符合进入路径的病例 例，进入路径 例，完成 例，变异 例，路径完成率 %。存在问题原因分析： 9

改进措施：

五、本月住院时间超过30天患者管理： 住院时间超过30天 例。原因分析： 改进措施：

六、本月手术质量与安全管理情况： 非计划再次手术 例； 手术并发症 例； 术后感染 例；手术后死亡 例。原因分析： 改进措施：

七、本月医疗安全（不良）事件与投诉情况：

医疗安全（不良）事件

例；医疗投诉 例；医疗纠纷 例；医疗差错 例；医疗事故例。原因分析：（可另页附后）改进措施： 10

八、上月存在问题的整改效果：

九、本月质控小结： 1.工作量与上月比较，出院人数增加/减少 例；手术例数增加/减少 例。2.医疗质量与安全监测指标完成 项，未完成 项。3.抽查 份出院病历，甲级 份，乙级 份，丙级 份，甲级率 %。4.检查 医师 操作，成绩优秀/良好/合格/不合格。5.住院时间超过30天 例 6.有 无 非计划再次手术/手术并发症/术后感染/手术后死亡； 7.无 有 医疗安全（不良）事件、医疗/投诉/纠纷/差错/事故

例；医疗安全状况 8.上月存在问题 项，已整改 项，未改进 项。

十、针对以上存在问题，提出行之有效的整改措施：

十一、本月科主任主持质量与安全讲评会议：（包括工作量、质量指标、病历质量、医疗安全）

时间：2013年

月

日 参加人员： 11

内

容摘质控员签名： 科主任签名： 2013年上半年质13

2013质控工作总结 14 要 12

控工作

：

总结

第三篇：医疗质量与安全管理工作记录

院感管理

活动内容及结果：

检查医护人员六步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。

做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作

做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作

做好控感工作减低本无菌手术切口感染例数

存在问题及原因分析：

1手卫生不到位

2执行无菌操作不力

3自身防护不认真

改进措施：

1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽

3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理

4治疗室门口放臵拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作 上次问题改进效果追踪：

第四篇：麻醉质量与手术安全管理工作职责

麻醉质量与手术安全管理工作职责

一、科室质量控制小组管理职能

1.在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。

2.科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。

3.检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

4.依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。

5.收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。

6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

7.按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

二、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。

手术室医疗质量管理标准及措施

为杜绝各种安全隐患，防止医疗纠纷和医疗事故发生，提高手术室医疗质量，保证患者安全，制定本措施。

1.管理标准

严格落实围手术期管理制度，手术分级管理办法，手术医师能力评价与再授权制度与程序，手术部位识别标识制度，手术安全核查制度，手术风险评估制度，手术室术前准备制度，手术室物品清点制度，手术室病理标本管理制度，急症手术管理制度，重大、急诊手术报告审批制度与程序，急诊手术绿色通道保障措施及协调机制，非计划再手术上报及监测制度，手术室管理制度，手术室标本管理制度，手术室接送患者制度，手术患者访视制度，手术室外来器械管理制度，手术室医院感染控制制度，手术部位医院感染的预防与控制制度，围手术期预防用抗菌药物管理规定等。

2.安全管理措施

（1）术前访视制度，为避免接错病人，手术部位错误，患者紧张，制定术前访视制度，术前一天医护人员凭手术通知单到病房查阅病历，检对科室、床号、住院号、姓名、手术名称、手术部位、手术时间，了解患者基本情况如生命体征，各项生化指标结果是否正常，有无高血压、心脏病、糖尿病等，有无手术史及药物过敏史、进病房衣帽整洁，态度热情亲切，向患者说明来意，主动介绍自己的姓名和次日将为患者手术所承担的任务，称呼患者时文明礼貌用语，轻握患者手部减轻患者恐惧感，顺势查看血管弹性及粗细，为第2天输液做准备，与患者交流时语言轻柔，通俗易懂，避免用专业术语，观察患者肢体，姿态，告诉患者术中必须承受的痛苦，使患者放松心情坦然面对手术，同时建议家属给予患者关怀与支持，树立战胜疾病的信心，进入手术室后再次核对病人科室、床号、姓名、手术名称、手术部位，轻握患者手部与患者交流，这样就彻底避免接错病人，手术部位错误，还减轻患者紧张度，顺利完成手术。

（2）接送病人签字制度，为避免术中用物、器械不足和质量不良造成意外，护士接病人时将病历、X线片、CT片等病历资料带齐并签字，降低用物不足的概率，建立手术流程，把错误事故降到最低。

（3）严格的查对制度，为避免遗留物品于患者体腔，术前、术中、术后严格执行查对制度，并详细记录在《手术器械物品清点单》上，除记录各种物品的基数外，还应注意完整性和完好性。

（4）预防切口感染的一系列制度，为避免无菌操作不严格造成切口感染，严格执行操作流程，手术室灭菌手术包灭菌等，无菌物品和非无菌物品绝对分室存放，检查无菌药品是否松动、潮湿、破损、失效等，及时重新灭菌，外用药和静脉用药分室放置，双氧水、碘伏等打开后及时用药并定期更换，手术人员手部消毒液及手术间定期作细菌培养，术中如有物品怀疑被污染均不得再用，如无菌敷料被无菌液，酒精、血液等浸湿立即以四层以上干净敷料覆盖，如为污染手术则在进行无菌区域手术操作时更换干净器械。如为关节置换手术则用手术消毒液消毒完毕无菌巾拭干后，要用碘伏，酒精消毒手部、戴双层手套。

（5）密切关注患者主诉，为避免术中过敏及液路不畅造成事故，应密切关注患者主诉，如有无过敏史、是否疼痛、用药有无不适反应。对于术中植入人体的物品应提前做好防过敏措施。

（6）扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，避免扎止血带时间过久造成四肢缺血坏死，甚至肢体坏死，扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，缓慢松开，至少10min后方可再扎。

（7）标本登记，为避免标本丢失或损坏，一般病理标本，术毕由巡回护士与器械护士共同核对床号、姓名、病历号与标本名称后，加入福尔马林浸没标本并双人签字确认无误后由专人送往病理科。

（8）手术中严格落实医嘱制度中口头医嘱执行的流程，并及时补记相关医嘱，体现准确性、真实性、及时性。

（9）护送病人回房时，各种管道和引流管应由负责人看管防止脱落，并在接送病人单上签字，查看是否将病历、X线片、CT片、手术衣裤等带回，避免由此带来的不便。

第五篇：麻醉质量与安全管理工作职责

广平县人民医院

麻醉质量与安全管理工作职责

一、科室质量控制小组管理职能 ：

（一）在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。

（二）科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。

（三）检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

（四）依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。

（五）收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。

（六）定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

（七）按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

二、麻醉质量与安全管理制度： 医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责.专门成立科室医疗质量控制小组 ：在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。医生组 组 长：赵瑜

副组长：焦常龙 谢士贞。

成 员：赵明安，贺丽艳，赵玉杰，薛延松，谢常欣。护理组 组长：李书玲

副组长：王瑞琰，韩丽。

成员：靳丽菲，单晶晶，马岩岩，张世昊，常素素，高英英。

医疗质量控制内容

科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

4.急危重症抢救成功率≥80%； 5.院内急会诊到位时间≤10分钟；

6.甲级病案率≥90%；

7.药品比例≤28%；

8.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

9.完成指令性任务比例100%； 10.各种神经组滞成功率≥90％；

11.硬膜外阻滞成功率≥95%；

12.严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%；

13.年医疗事故发生率0； 14.非危重病人死亡率≤0.02%；

15.术前访视、术后随访率100％；

16.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

17.“三基”考核合格率100％；

18.麻醉记录单书写合格率≥98％；

19.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

20.硬膜穿破发生率＜0.6％；

21.抢救设备完好率100％；

22.消毒灭菌合格率100％； 23.麻醉机性能完好率100％；

24.麻醉效果评级标准。

（二）规章制度 1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）应不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主任（副主任）医师组织并主持，科主任或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰 科室病案质量控制小组成员：科主任指定人员科室定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。

（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。

（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。

（3）上级医师查房后及时审核、签字。（4）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。

（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（六）医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5.重大及特殊病历抢救报告制度。6.危急值报告制度。

7.不良事件上报制度：按时进行排查，及时发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。

8.其他：认真执行我院相关制度。

(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。

(2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。

（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。

（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。

（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。（6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。

（7）进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分以上才能离开麻醉后复室。

（8）如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。

（9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

（10）急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

（11）麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

三、科室管理计划及措施

（一）、认真完成医院的各项医疗任务指标。

（二）、每制定科室质控计划，并按时完成。

（三）、质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。

（四）、对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。

（五）、对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。