实施人伤案件全面管控

第一篇：实施人伤案件全面管控

扭转车险亏损局面 须实施人伤案件全面管控

来源： 中国保险报·中保网 时间： 2010-02-04 20:32

近年来，随着保险市场的规范，车险恶性竞争情况得到有效缓解，业界开始回归理性，积极探索车险盈利能力建设思路和扭转亏损的具体措施，具有十分积极的意义。本文试图以基层一线理赔管理人员视角，结合笔者所在人保财险四川资阳市分公司，实施人伤案件管理经验，分析车险理赔现行管理存在的诸多问题和探讨解决途径，以为行业共

同破解当前车险业务经营不佳难题提供一些思路。

笔者认为，造成保险公司车险业务经营亏损局面主要有三个方面原因：一是车险业务发展方式进入低价格、高成本时代，导致车险业务质量急剧下降；二是由于市场竞争压力，各家财险公司重业务发展、轻理赔管理现象十分突出，放宽条件以理赔促展业、理赔换保费、超额赔付现象屡见不鲜；三是第三者人伤赔付法律环境迅速变化，使车险人伤案件赔偿标准

大幅度提高。

当前行业车险理赔管控

主要方式

目前，保险行业车险理赔管控基本沿用传统管理方式管理，且各家公司管控重点都基本

集中在车辆损失和三者财产损失。

（一）机构设置上。除少数规模较小的公司将车险查勘、定损委托或转包给中介机构办理，公司只负责核损、核赔外，绝大多数财产保险公司都设置了车险理赔管理部或理赔中心，由专职车险理赔人员负责车险查勘、定损、核损、核赔和理算赔款。

（二）制度措施上。由于受保险公司规模、人员、资金实力等限制，目前各家公司车险

管控制度措施上各有不同，但主要有三种方式：

一是采取分级授权方式管理。二是采取集中核损、核赔、理算，如平安等公司，采取分级授权核损、核赔；如人保等公司，以及一些规模较小公司采取的基本全部下放车险理赔管理权限等方式。三是专业管理与兼职管理相结合。据笔者了解，目前规模较大的多数保险公司都设置专门机构、专职理赔队伍对车险理赔实行专业化管理，也有少数公司因条件限制实

行车险、非车险混合管理。

（三）技术手段上。目前人保、平安、太保等大型公司由于资金、实力雄厚，在查勘、定损、核损、核赔以及后台监督管控上技术手段相对先进。如人保等多家公司目前实施的换

件材料询、报价平台系统，以及固定或移动定损监控系统使用等。

现行法律法规对车险盈利能力建设的影响

目前，规范和影响车险理赔经营效益的法律法规主要有：《中华人民共和国道路交通安全法》及配套法规，新《保险法》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律

若干问题的解释》等。但上述法律在某些方面还有待更加完善。

一是法律风险更加复杂化。如交强险诉讼主体问题，交强险、商业三者险竞合情况下的赔偿金支付问题，交通事故赔偿同命同价争论、精神抚慰金赔偿顺序、无证驾驶、醉酒驾驶

交强险是否免责等若干法律问题尚未厘清。

二是法律风险更加多元化。如交强险甚至商业车险过去保险公司与事故被侵权方基本没有的诉讼案件迅速增多，保险公司与被保险人之间的矛盾加剧，以及伴随而来的保险公司与

法院裁判公正性质疑等矛盾日益显现。

三是法律风险更加系统化。由于机动车保险是目前财产保险公司业务占比最大的险种，一般占各家财险公司至少70%以上甚至更多。可以讲车险业务经营好坏将直接影响财险公司经济效益好坏和生死存亡。而基于法律风险复杂化和多元化，不难看出由于各种矛盾和问题交织，对车险盈利能力影响最大的人伤案件理赔管理、流程管控、经营效益的影响既是空

前的，更是全方位的。

当前车险人伤案件管理现状和问题

（一）车险人伤案件赔款总量占比越来越高。

从人保财险四川资阳市分公司近5年统计数据显示，2004年5月1日后，由于第三者人伤赔付标准大幅度提升，以及近年来不断上涨的高额检查和医疗费用等，导致行业车险人伤案件费用不到5年整体赔偿标准几乎翻了一番，并且平均以每年7%左右的速度快速增长，行业车险人伤（死亡）费用目前整体已占车险赔款总量70%左右。

（二）当前行业车险理赔管理方式不适应形势发展。

当前行业车险理赔管理无论从机构设置、制度设计还是技术手段等总体情况，仍停留在对车损及财产损失管控，现实理赔工作中各公司经常以80%左右的人力物力去管理仅占

30%左右赔款比重的车损和物损，而却以不到20%的投入去管理赔款比重高达70%的人伤

案件，其管控能力和管理效果可想而知。

（三）车险人伤案件问题和漏洞较多，管理难度较大。

按照传统车险理赔管理思维和模式，过去长期认为理赔水分主要在车辆定损和财产损失确定等问题上，所以现行管理模式大多侧重于车辆定损监督和物损处置。而与之反差极大的是车险人伤案件，由于人力物力不足以及传统管理习惯，基本上疏于管理和监控。即使目前部分公司对人伤案件进行了医疗费用事后审核和住院伤员医疗跟踪措施，不仅挂一漏万、顾此失彼而且整体控制效果不佳。如对人伤案件诊疗费用管控问题，目前行业多数采取的办法是依据保险条款规定进行审核扣减，但该措施对发生费用较大的诉讼案件基本无效，因为法院多以被侵权人无法控制其发生等理由予以否定。再就如交通事故伤亡人员身份问题、伤残评定、误工费用标准掌握等弄虚作假问题十分严重，而公司在实际工作中对有关当事人提供的材料却多为形式审查，缺乏有效措施及手段对其真实性、客观性、合理性等进行实质审查。综上所述，不难看出，当前行业车险理赔管理无论从机构设置、制度设计、技术手段还是重视程度等都基本上停留在车损及财产损失控制的传统管理模式上徘徊，而在法律环境急

剧变化后，对车险盈利能力影响最大的人伤案件管理上是严重滞后于形势发展的。

资阳人保车险人伤案件管理模式简介

今年，人保财险资阳市分公司出台了《资阳市分公司车险人伤案件全面管理暂行办法》（以下简称《暂行办法）》，规定车险人伤案件实行从报立案、现场查勘、医疗、伤残过程

跟踪、死亡伤残复核、调解诉讼、理算结案全流程强化管理。

（一）报、立案环节管理。

公司接到客户车险含有伤人（包括死亡）报案后，在了解基本信息基础上，还详细了解受伤（死亡）人员数量、伤（亡）情况、伤亡人员性别、年龄、救治医院等并记录在案后及

时调度各公司查勘定损或医疗跟踪人员现场处理。

（二）现场查勘（或）医疗跟踪环节管理。

基层公司接到95518服务专线现场查勘调度后，现场理赔人员在处理好车辆、财产损失基础上应根据95518提供的人员伤亡信息，再次向肇事驾驶员、被保险人及有关事故当事人核实事故伤亡情况。对已经送往医院抢救的伤员在第一时间及时赶往医院了解或医疗跟

踪。

严格对辖区内出险并在县级以上医院住院伤员进行医疗过程跟踪。并在理赔系统中及时

录入，后续跟踪结合前期估损情况适时进行估损调整。

（三）伤残评定环节管理。

对资阳辖内交通事故受伤人员通过医疗跟踪估计达到或可能要评残的（要见人、见伤），各公司医疗跟踪人员应告知被保险人或伤者提前通知公司，各支公司应将须鉴定的人伤案件

事先报市分公司审核并同意，到市分公司指定的鉴定机构进行伤残鉴定。

（四）调解、诉讼案件环节管理。

对调解、诉讼案件严格按照分公司车险人伤案件全面管理办法严格审核把关，完善相关工作和手续。对诉讼案件涉及医疗费用扣减的，尽量在开庭前获取伤者费用清单并提交医疗

审核岗审核。

（五）医疗审核、理算、审批等环节管理。

各公司单证收集岗收到客户、涉及人伤（死亡）案件诉讼案件资料后，按规定将案件及时移交医疗审核岗进行全面审核。医疗审核岗人员严格按照条款规定和《资阳市分公司医疗

跟踪、医疗审核管理及考核办法》规定及相关要求严格进行审核把关。

第二篇：人伤案件调解协议书

调解协议书

甲方：（肇事方）身份证号码： 乙方：（受害方）身份证号码： 丙方(调解方或见证方)

一、交通事故基本情况

（一）事故概况及责任认定

（二）本次事故造成人伤损失和财产损失费用如下： 人伤损失：

财产损失：

上述费用共计 元。

二、双方协商情况

双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《保险法》等法律法规。经长安责任保险股份有限公司济南中心支公司 主持调解，各方当事人自愿达成如下协议：

（一）乙方因本次事故产生的费用，甲方自愿赔偿乙方共计

元，该款项履行后，甲方自愿按长安责任保险股份有限公司 济南中心支公司核定后费用共计 元，支付到甲方账户，账号：

开户行。

（二）各方当事人就本次事故保险公司不予赔付的项目及金额自愿放弃赔偿，对赔款金额、赔款支付方式及支付对象无任何纠纷与异议。

三、履行协议的方式、地点、期限：

（一）、以上损害赔偿金由甲方现场一次性向乙方支付 元（大写：）。

（二）、乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当向甲方出具一次性损害赔偿金总额 元的收条，乙方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于丙方处。

四、法律效力与违约责任

（一）、乙方应配合甲方提供其保险公司必需的理赔材料，如因乙方不提供保险公司理赔必需的理赔单证而导致实际赔款减少或导致不能按时拿到赔款的情况由乙方自行负责。

（二）、、乙方同意就此次交通事故做一次性结案，双方按此协议履行完毕后，此案就此了结。

（三）、乙方自愿放弃其他索赔权利及相关诉权，如以后就该次交通事故赔偿再产生任何后续费用均与甲方无涉，由乙方自行负担。

（四）、本协议书一经双方签字或盖章后即具有法律效力。

五、其他事项：

（一）、本协议自甲乙双方签字盖章（按手印）之日起生效。

（二）、本协议共三页，一式三份，当事人各持一份，调解人持一份，三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字盖章(手印)： 联系电话： 乙方签字盖章(手印)： 联系电话： 丙方签字盖章：

济南中心支公司理赔经理： 日期：

道路交通事故损害赔偿凭证

今收到 因 赔付的损害赔偿费共计人民币

（大写）元。

收款人签名按手印： 付款人签名按手印： 主持调解人：

年 月 日

第三篇：人伤案件调解协议书

调解协议书

甲方：（肇事方）身份证号码： 乙方：（受害方）身份证号码： 丙方(调解方或见证方)

一、交通事故基本情况

（一）事故概况及责任认定

（二）本次事故造成人伤损失和财产损失费用如下： 人伤损失：

财产损失：

上述费用共计元。

二、双方协商情况

双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《保险法》等法律法规。经长安责任保险股份有限公司济南中心支公司主持调解，各方当事

人自愿达成如下协议：

（一）乙方因本次事故产生的费用，甲方自愿赔偿乙方共计

元，该款项履行后，甲方自愿按长安责任保险股份有限公司济南中心支公司核定后费用共计元，支付到甲方账

户，账号：开户

行。

（二）各方当事人就本次事故保险公司不予赔付的项目及金额自

愿放弃赔偿，对赔款金额、赔款支付方式及支付对象无任何纠纷

与异议。

三、履行协议的方式、地点、期限：

（一）、以上损害赔偿金由甲方现场一次性向乙方支付元（大写：）。

（二）、乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应

当向甲方出具一次性损害赔偿金总额元的收条，乙方及委托

代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件

留存于丙方处。

四、法律效力与违约责任

（一）、乙方应配合甲方提供其保险公司必需的理赔材料，如因

乙方不提供保险公司理赔必需的理赔单证而导致实际赔款减少

或导致不能按时拿到赔款的情况由乙方自行负责。

（二）、、乙方同意就此次交通事故做一次性结案，双方按此协

议履行完毕后，此案就此了结。

（三）、乙方自愿放弃其他索赔权利及相关诉权，如以后就该次

交通事故赔偿再产生任何后续费用均与甲方无涉，由乙方自行

负担。

（四）、本协议书一经双方签字或盖章后即具有法律效力。

五、其他事项：

（一）、本协议自甲乙双方签字盖章（按手印）之日起生效。

（二）、本协议共三页，一式三份，当事人各持一份，调解

人持一份，三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字盖章(手印)：联系电话：

乙方签字盖章(手印)：联系电话：

丙方签字盖章：

济南中心支公司理赔经理：

日期：

道路交通事故损害赔偿凭证

今收到因赔付的损害赔偿费共计人民币（大写）元。

收款人签名按手印：

付款人签名按手印：

主持调解人：

年月日

第四篇：人伤案件的调查取证

人伤案件的调查取证

根据人伤事故处理的特点，人伤案件的调查取证工作在整个赔案处理中具有非常重要的作用。做好人伤案件的调查取证工作有利于提高赔案处理质量、及时防范和制止人伤案件道德风险，切实维护保险双方的合法权益。人伤案件的调查取证主要包括以下方面：

一、对保单要素的调查核实

调查的重点包括：

1、投保险种与事故涉及的损失是否吻合2、事故发生时间是否在保险有效期限内

3、是否有特别约定，特别约定的内容与本次事故的关系

4、保费优惠项目与实际情况是否吻合，是否涉及赔偿金额调整

5、保单缴费情况

如存在承保问题，应由承保部门、核保部门核实，分管领导签字。

如存在缴费问题应由计财部门说明。

存在责任不明的，应由稽核部门给出稽核意见。

6、被保险人与车辆实际使用人、出险驾驶人、报案人之间的关系

7、是否约定行驶区域，出险地点是否超出约定行驶区域

二、对事故经过的调查核实

人伤调查员应注意以下方面，如有疑点应重点核查：

1、事故发生的现场情况，出险的确切时间，事故性质属单方事故或双方事故。

2、涉及伤亡人员人数，哪些属于第三者人员、哪些属于车上人员，哪些属于被保险人及驾驶员的亲属；是否选择座位投保及出险人员所处位置。

3、出险驾驶员的在出险时的状态，包括有无饮酒，是否经过酒精测试，对存在饮酒现象的应及时要求交警部门进行酒精测试；是否存在疲劳驾驶现象，对存在疲劳驾驶迹象的应及时要求交警部门进行调查和测试；是否存在服用违禁药物现象，对存在服用违禁药物迹象的应及时要求交警部门进行检验等。

4、出险车辆有无超载重或超载客，及时要求相关部门进行超限装载的记录和核定；有无改变使用性质或从事非法营运等情况，及时进行调查询问和记录，注意保存有效证据；出险车辆有无移动现场或逃离现场，注意取得交警部门的事故认定。

5、注意出险时间和报案时间的关系，出险48小时后报案的人伤案件，应作特别记录，查勘时应了解确切的出险时间和延迟报案的原因。

6、注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系，对于起保后7天内出险和离保险终止时间7天内出险人伤案件，应作特别记录，查勘时应了解伤者受伤的确切时间。

7、对方车辆是否保险、投保险别、限额及承保公司。

8、事故中驾驶员所负责任、违章情况。

三、对伤亡情况的调查核实

根据伤者的实际情况，对伤亡情况的调查核实要求分为三个部分：

1、对于涉及到住院治疗的，每案均应进行调查核实；对涉及多人伤亡的，必须每案进行调查核实。

2、对于受伤人数在3人以上的，以及单个伤者需手术治疗的，除在接到报案后进行调查核实外，还应该进一步跟踪治疗过程。

3、对于涉及到医疗费用自负费用、各种赔偿费用标准，以及提供相关单据等项目的，应及时告知被保险人，并由被保险人签字确认。

调查的重点包括：

（1）伤亡人数，分别了解各自姓名、年龄、性别、从事职业、户籍情况；（2）了解伤者诊断病情、入住科别、经治医师、治疗方案、是否手术、用何手术方式及内固定器材，是否需二次手术取出内固定；医疗费用情况，是否合理治疗及用药；

（3）伤者既往病史、家族病史、是否合并有高血压、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原发性疾病并进行相关治疗；是否存在与本次事故无关的其他伤病；

（4）是否可能评残，可能评残等级；对可能重度残疾（按GB18667-2002标准五级伤残以上）或死亡伤者应调查家庭基本情况，包括：婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况；伤者肢体残损、颜面损伤、牙齿脱落、体表大面积疤痕形成的，必要时，在征得伤者同意，拍摄伤情相关照片，佐证以后伤残评定的合理性；

（5）护理人员人数、姓名、年龄、工作单位、每月收入情况；

（6）对住院医疗费估计超2万元的案件，应多次追踪调查，发现医疗费用或方案超出标准的应及时与主管医师或医院主管领导交涉，并向客户反馈；

（7）向客户反馈伤者不合理的治疗方案和超标准用药情况，以及与本次事故无关疾病的治疗情况，指导客户在调解中坚持原则；

向客户反馈伤者工作单位及每月收入情况，以及护理人员每月收入情况，防止不合理误工费、护理费发生；

（8）告知客户相关赔付标准，如社保医疗范围、床位费用、误工费、护理费、伙食补助费、死亡赔偿费、伤残补助费等；

（9）告知客户人伤案件索赔时所需单证包括：交通事故责任认定书、交通事故调解书或法院判决书或调解书、医疗费发票或收据、医院收费清单、伤者收入证明、护理人员收入证明、法医伤残鉴定书，门急诊治疗者需提供详细的门急诊病历、住院病历，以及其他相关单据和证明；

（10）告知客户我司认为合理的误工时间及二次手术费，防止医师不负责地开具超标准误工时间及二次手术费用，造成客户不必要的损失；

（11）若涉及伤残的应及时通知我司，结合伤者病情决定是否向上一级法医鉴定部门申诉，在规定时限内申请重新评定伤残等级；

（12）对于需要支付营养费、康复费的伤者，与主治医师及时沟通，了解是否需要、支付标准和支付时间，并及时告知被保险人；

（13）涉及整容费用的，与院方及时沟通，了解整容项目、费用，并及时告知被保险人；

（14）对伤者要求转院治疗的，向院方了解是否需要转院、是否按照社保规定程序办理转院、转院收治医院，了解陪护人员情况；

（15）对评定伤残等级的伤者，了解其存在“长尾巴”赔款的可能性，对存在可

能的，与被保险人协商一次性赔付事宜；

四、对单证资料的调查核实审核的重点

1、审核医疗发票及医院证明是否真实有效；

2、审核是否存在不属本次事故所致疾病的治疗情况；

3、审核医疗费用是否合理，床位费是否超标，是否包含其它间接费用；

4、审核伤者和护理人员的收入证明是否真实；

5、审核误工费及护理费的赔偿时间、标准是否合理；

6、审核续医费或二次手术费是否与医疗证明相符、标准是否合理；

7、审核伤残评定与伤情及治疗情况是否吻合，是否合理；

8、审核赡养、抚养关系是否真实，被抚养人人数、分担比例、赔偿标准、户籍情况、劳动能力状况是否真实；

对被抚养人调查难度较大的，可合并重案或法务岗介入调查；

9、是否需要营养费、标准是否合理；

10、是否需要康复费及标准是否合理；

11、整容费的确定、就治医院及标准；

12、审核所有赔偿标准是否按照当地政府公布的相关费用标准执行；

13、审查住宿费、交通费票据的真实性、有效性，与治疗及事故处理过程是否吻合；

14、审查转院手续是否符合社保规定程序，是否事先通知交警部门和保险公司，审查转院陪护人员的人数、转院地点与交通费单据是否吻合，审查转院期间住宿费的真实性和合理性；

五、调查取证的手段

1、实地勘察：根据事故的具体情况，划定勘察范围，确定勘察顺序，拍摄全景及具体部位照片。通过对现场残留物、现场痕迹和现场地理位置的观察，分析事故发生的可能性和损失的真实性。

2、访问笔录：赶赴现场走访现场目击者，寻访知情者，询问被保险人、驾驶员、伤者、伤亡者亲属等，做好寻访笔录，并由被询问人签字确认。

3、获取证据：通过对交通管理部门的走访，取得交警部门对事故现场的记录材料复印件和现场照片；通过对公安部门和当地政府部门的走访，取得关于伤亡者家庭、收入、供养等情况的证据；通过对伤亡者及亲属、陪护人员等单位的走访，取得误工情况及标准的证据。

4、提取残留物：提取现场遗留的衣物、毛发、血迹、物质碎片等与事故车上的残留痕迹、伤亡者进行检验，核对伤亡人员的真实性。

5、视听资料的运用，包括录音、录像资料以及其他科技设备取得的信息资料，有利于收集、保存和使用，对于存在欺诈可能的案件，可以将其作用扩展至法学过程，作为交涉、拒赔证据。但对相关当事人运用视听技术取证时应遵循法律规定，避免证据失效。

第五篇：人伤案件查勘与调查

人伤案件的查勘和调查

一、车险人伤案件的查勘与调查 根据车险人伤案件的调查形式不同，将首次调查分为现场查勘和非现场调查两种。

（一）车险人案件的现场查勘及复勘

现场查勘的目的是确定是否发生了保险事故及保险事故的性质和损失程度。对于己发生的人伤案件，如有现场可查的，要求一定要进行现场查勘，因为现场是事故的“遗址”，它客观的保留着事故留下的一切“遗迹”。这些“遗迹”是在认识上“再现”事故状况的客观依据。因此，只要有现场存在，都可通过查勘来还原和明确事故真实发生过程。

在人伤案件的现场查勘过程中，要特别注意现场上出现的一切相关痕迹，确认有无伪造。伪造，常常都是通过现场的反常现象显露出来。所谓反常现象，是指某些事故根据所报称的事故发生经过及性质，应当出现在现场的现象没有出现，而不应出现在现场的现象却出现了。反常现象总是通过蛛丝马迹表现出来，凡是有异常现象的现场，都必须追根溯源，找到对反常现象的合理解释。实践中，不少假案和企图夸大损害程度的真案，都是从反常现象入手进而查明事故性质的。

适用范围：所有现场报案及非现场报案需要复勘的人伤案件。调查方法：现场查勘及复勘。工作步骤：

1、人伤案件现场查勘及复勘前的准备

人伤案件现场查勘的前期准备工作基本与车物查勘相同。

2、人伤案件现场查勘及复勘的主要内容

查勘人员或人伤案件调查责任人应对人伤案件发生的经过、碰撞部位和人伤情况进行详细勘察，并认真做好记录。发现能证明事故性质的痕迹或物品，应尽可能客观、完整地将其保全，可视条件采取照相、笔录、绘图、录相等形式。

⑴ 了解肇事驾驶人员、报案人员情况，做好询问笔录

确认肇事驾驶人员和报案人员的身份；核实报案人、驾驶员与被保险人之间的关系；查验驾驶员的驾驶证是否有效；是否与准驾车型相符；准确记录被保险人或驾驶员的联系方式；认真详实做好驾驶员询问笔录。

⑵ 详细了解人伤事故发生的全部经过情况

核实人伤事故发生的时间、地点、发生前后的经过情况，以及事故发生现场施救情况等，并详细记录所能了解到的现场情况。

对轻伤不需住院治疗的应记录伤者身份、受伤部位、受伤程度等情况；对伤情较重的应分别记录所有受伤人员的详细情况，了解伤者的伤情，是否就诊，就诊的时间及医院等；对现场死亡的应记录尸体的停放地点，及后续处理情况等；以上情况均需记录当事人和联系人的联系电话，以便后续事故处理的介入。

另外，还需确认事故发生的时间是否在保险有效期限内，对接近保险起讫期出险的案件，应特别慎重，认真核实。

⑶ 查明事故的发生原因

人伤事故的发生原因应围绕车辆的损失状况、碰撞的部位、事故地周围遗留的痕迹、人员伤亡情况及事故当事人和周围群众所述事故发生的经过展开，通过对上述情况的认真核实及分析判断来确认事故的真实性、合理性，并积极收集相关证据。

① 注意了解涉及事故所有车辆驾驶人员是否存在饮酒、醉酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险车辆的情况；是否存在故意行为。必要时应协同公安交警部门获取相应证人证言和检验证明。

② 对存在疑点的人伤案件，应对事故真实性和出险经过做进一步核实和调查，并对相关人员及目击证人进行访问，并做好询问笔录。

③ 对于单方事故和摩托车事故，应认真核事故发生遗留痕迹、碰撞部位及当事人描述事故发生经过，判断是否与事故发生机理相符合，并做好当事人的询问笔录；

④ 对于出险时间接近的案件，须认真核查两起报案中事故车辆和人伤的损失部位、损失痕迹、事故现场、就诊情况等，确定是否属于重复索赔或冒名顶替。

⑷ 查明事故损失情况

① 确定人伤案件的损失类型 核实伤者人数、性别、年龄及事故发生前所在部位，以确定是“本车车上人员”还是“第三者人员”。

② 预估人伤事故的损失金额 根据查明的各方人员伤亡情况，对人伤事故涉及的损失金额进行预估，并在查勘记录中记录。

人伤事故的损失金额是指事故造成人员伤亡所涉及的直接损失金额，即不考虑事故责任比例、免赔率、赔偿比例等因素。

⑸ 初步判断保险责任 结合承保和现场查勘情况，判断事故是否属于机动车交通事故责任强制保险或商业机动三者险的保险责任。对不属于保险责任或存在条款列明的责任免除、加扣免赔情形的，应收集好相关证据，并在查勘记录中注明。暂时不能对保险责任进行判断的，应在查勘记录中写明理由。同时，积极与事故处理交警进行沟通，力争责任划分公正、公平； ⑹ 拍摄事故现场、受损车辆及伤者伤情照片

拍摄事故现场照片的目的是通过照片反映事故现场的概况，以及痕迹、物品的特征，为研究事故现场情况，分析判断事故性质和物证鉴定提供客观依据。

凡涉及人员伤亡的案件，必须对事故现场进行拍照

① 第一现场查勘的，应有反应事故现场全貌的全景照片，以及反映肇事车辆号牌、车辆损失、人伤碰撞部位及损失程度的远、近景照片；

② 对复勘或非第一现场查勘的，事故照片应重点放在碰撞部位及损伤情况上，通过碰撞部位及损伤情况来判断事故发生机理。

⑺ 缮制人伤案件的现场查勘记录

① 根据查勘结果认真填写《人伤案件现场查勘记录》，并争取让当事人签字确认。

a、分别登记保险车辆车上人员和三者车辆、三者人员的死亡、受伤人数及伤情。

b、对于多车互碰的案件，应对每辆三者车所涉及的人员伤亡情况进行逐车登记。

c、对人员伤亡情况较为复杂的案件，应在《人伤案件查勘记录》备注栏中进行登记。

② 重大、复杂或有疑点的案件，应在询问有关当事人、证明人后，在《车辆人伤事故现场查勘询问笔录》中记录，并由被询问人签字确认。

③ 现场查勘人员应在查勘当天完成对事故驾驶员和事故伤者的追踪调查，做好驾驶员及伤者询问笔录，详细记录伤者身份、职业、收入情况，以及受伤部位和就诊医院等，死亡案件则记录死者身份、损伤部位及家庭情况等。

3、履行告知义务

⑴ 告知当事人人伤案件处理的相关法律法规及保险合同规定，以及人伤各项费用赔偿标准及处理的注意事项，如多车互碰，应告知客户先通过交强险进行赔偿处理，超过交强险责任限额的部分，由商业保险进行赔偿；医疗费补偿是按社会医疗保险的相关规定赔付等。

⑵ 出具《车险人伤案件理赔须知》，告知被保险人索赔时所需提供的单证。

⑶ 双方确认签字后交被保险人或报案人。(二)车险人伤案件非现场调查

车险人伤案件全流程跟踪工作包括医疗跟踪、赔偿项目真实性核查和非诉讼调解三部分内容。医疗跟踪包括伤情了解、治疗情况了解和评残情况跟踪等；赔偿项目的真实性核查包括事故情况、伤者误工情况、户籍居住情况、死者家庭情况等核查；非诉讼调解包括调解前单证资料核对、我方掌握情况举证和协助被保险人参与事故处理，人伤电话跟踪岗人员需起到客户、伤者与保险公司之间桥梁的作用，根据案件类型及时派发相关跟踪任务，提前掌握案件关键证据，努力做到人伤案件件件有跟踪，估损及案件情况掌握准确，提高服务质量，减少诉讼，减少损失。

案件跟踪及核实任务要求

1、一般案件

以电话跟踪指导为主，在接人伤任务后72小时内完成与伤者、被保险人联系，收集伤者治疗、恢复情况、事故责任等信息，寻找是否存在快速处理的可能，按照《人伤医疗核损操作指南》的规定告知被保险人及伤者我司赔偿标准，并指导被保险人在交警队、人民调解委员会、法院等事故处理部门尽快处理事故，经指导仍无法处理的，引导被保险人与伤者参与在我司调解人员主持下的三方人伤调解。

（1）误工情况核实

在跟踪过程中，对部分有需要的案件派发误工情况核实，在调查前取得伤者实际工作单位、地址及相关联系人信息后，由查勘员前往核实伤者误工情况，并在接到任务后1周内形成误工核查报告，反馈至人伤跟踪管理岗，由其将信息录入系统需取得包括伤者工作单位出具的误工期收入减少证明、税单、工资单等有关材料

（2）事故真实性核查

在跟踪过程中发现案件真实性存疑或缺失关键单证的案件，派发事故真实性核查任务至查勘员，于一周内完成核查任务，如有特殊情况，可上报讨论决定。事故真实性核查包括调取事发时监控录像、寻访目击者制作询问笔录、病史材料调取等等。

2、重大案件

重大案件指车险人伤案件中涉及住院、伤残、死亡的各类案件，在电话跟踪过程中发现一般案件转变为重大案件，需及时按重大案件要求开展跟踪。此类案件在电话跟踪的基础上必须及时了解伤者治疗情、治疗医院、工作情况、户籍情况等信息，并在以下规定时间内派发各类相关任务，核实信息真实，完成关键信息的搜集工作。

（1）涉及住院、伤残案件 a 医疗探视：在明确伤者住院治疗情况后，立即派发医疗探视任务，查勘员需在明确伤者住院治疗情况后48小时内完成第一次医院探视工作，并于系统上传资料完毕。（非住院可能涉及残疾的案件也须开展医疗探视工作）

查勘员：需取得包括伤者全身照片、床头卡、伤者受伤部位照片、病史材料、医院探视信息表（包括伤者居住及户籍信息、工作地点、工作收入情况、性别、年龄，）、伤势较重案件需了解伤者的家庭信息情况。对于我司理赔人员发现伤者涉及住院，但伤者已经出院的案件，查勘员无需前往医院拍摄床头卡，但需找到伤者取得上述除床头卡以外的所有信息材料。

b陪同鉴定：对受害人需进行伤残鉴定的案件，在伤者鉴定前派发陪同鉴定任务，陪同伤者完成伤残鉴定。在任务开展前需准备伤者鉴定时间、鉴定地点、联系方式，查勘员：陪同鉴定时鉴定中心照片、陪同过程中的照片等上传系统

c工作情况核实：在完成医院探视任务后7天内完成伤者工作单位和收入情况核实，并将核实过程中取得的证据材料及核查结果上传至系统，在任务开展前需准备伤者实际工作单位、地址、相关联系人信息，查勘员：需取得包括伤者工作单位所在地门牌照片、工作及收入情况等与收入有关的材料，并完成工作情况核实表

d误工情况核实：在伤势即将恢复时完成伤者误工情况核实，并在接到任务后1周内完成任务并形成报告，将核实过程中取得的证据材料及核查结果上传至系统。在任务开展前需准备伤者实际工作单位、地址、相关联系人信息，查勘员：需取得包括伤者工作单位出具的误工期收入减少证明、税单、工资单等有关材料

e户籍信息及居住情况核实（在部分取消农非户籍限制的地区可不开展此项核查任务）：在完成医院探视任务后14天内完成受害者户籍情况的核查，并于系统上传相关核查资料。若为非农户籍，及时上传户口本照片或者相关户籍证明照片；若为农业户籍，则需核实受害者居住地点及居住时间，并将相关核查情况上传系统，在任务开展前需准备伤者实际居住地地址、伤者或伤者家属联系方式等，查勘员：需取得包括伤者笔录、户口簿、居委会证明、派出所证明、居住证、居住证详细登记及审验记录等足以证明居住情况的材料，并完成居住信息核实表

（2）涉及死亡案件 a 死者基本信息核实：在明确受害者死亡后，派发死者基本信息核实任务，查勘员需在接到任务后5个工作日内完成死者基本信息核实工作，并于系统上传资料完毕。在任务开展前需准备死者姓名、性别、诊治医院、家属居住地址、家属联系方式等信息

查勘员：需拍摄包括受害者全身、受害部位、病史、拍片报告、调查地点、被询问人、被询问人身份证照片；查勘员因各类客观原因无法拍摄受害者照片的，可不拍摄，并完成死亡案件信息表（附件8）中的信息采集工作，包括死者死亡原因、户籍信息、工作信息等。

b户籍信息及居住情况核实：在明确受害人死亡后14天内完成受害者户籍情况的核查，并于系统上传相关核查资料。若为非农户籍，及时上传户口本照片或者相关户籍证明照片；若为农业户籍，则需核实受害者居住地点及居住时间，并将相关核查情况上传系统

人伤跟踪：在任务开展前需准备死者实际居住地地址、死者家属联系方式等

查勘员：需取得包括死者家属笔录、户口簿、居委会证明、派出所证明、居住证、居住证详细登记及审验记录等足以证明居住情况的材料，并完成居住信息核实表（附件8）

c被扶养人情况核查：死亡事故中部分死者涉及被抚养人生活费赔偿的，需在明确受害人死亡后30日内核实死者家庭人员情况，并将核实材料上传系统（包括死者子女情况、父母情况、兄弟姐妹情况等户籍证明）

人伤跟踪：在任务开展前需准备死者家属地址、联系方式等 查勘员：需取得包括家属笔录、户口簿、户籍证明等足以证明死者亲属关系情况的材料 制作人伤探视台帐，登记每次探视情况，包括赔案号、被保险人、伤者姓名、性别、年龄、受伤部位、治疗医院、每次探视时间及探视情况。

二、非车险

1、接到调度中心派工后第一时间确定客户所购买险种及保额，然后联系伤者，确定在哪个医院治疗，是否住院。如伤者住院尽快安排时间到医院探视伤员，了解伤者身份信息、工作情况、具体出险时间、经过、治疗情况，核实伤者受伤部位及治疗方案，预估治疗费用及是否会遗留伤残；伤者是被保险人本人的直接告知索赔资料及赔偿项目；重点告知需意外事故证明和评残标准级鉴定机构；向主管医生了解治疗时间。给伤员照相要点同车险人伤一样。

2、有事故现场的及时到现场调查取证，无现场的先到医院查勘后也要返现场叫被保险人或报案人员指认事发现场照相确认，有目击证人的作笔录取证，主要是判断事故是否属保险区域、保险时间内。被保险人为单位的要及时与该单位处理事故的负责人联系，告知是否属保险责任、理赔所需资料、重点告知意外事故证明出具单位和评残标准级鉴定机构。

3、有住院补贴险种的如超过预估住院时间还不愿出院的，不定期安排夜间探视，探视结果及时汇入探视表内。告知伤者或被保险人连续挂床治疗三日以上我司将不承担挂床期间所有医疗费用以及补贴。

4、住院治疗超过一月的每月到医院回访探视至少一次。

5、在预估治疗时间期限快到时电话回访，要求客户治疗终结后尽快到公司进行理赔。必要时上门收集理赔资料尽快结案。

6、制作人伤探视台帐，登记每次探视情况，包括赔案号、被保险人、伤者姓名、性别、年龄、受伤部位、治疗医院、每次探视时间及探视情况。

三、对于人伤案件随时关注，能调解的案件及时通知诉调人员。处理人伤案件的重点为：能快勿慢、能调解勿诉讼。每月汇总人伤案件查勘表上报分公司。