中国医疗体制改革中的问题与对策

第一篇：中国医疗体制改革中的问题与对策

中国医疗体制改革中的问题与对策

作者：杨青

来源：《财经界》September，2007

浏览次数：532 文字大小：【大】【中】【小】 关键字：中国医疗体制改革

医疗体制改革不仅仅是人们关注的社会话题,更是各专家学者讨论的学术热点。既然要讨论改革,那么就必须找出问题,只有明确了问题,才能确定改革的方向及思路。多年来,关于医疗体制问题研究的文章已经非常多,讨论也很深入。研究者们普遍认为中国医疗体制问题主要表现为“看病贵”、“看病难”,而这两大病象又集中说明了三大问题:医疗保障制度不健全、医疗资源配置不合理、医疗费用上涨急剧。“看病难、看病贵”问题已经成为一个受到社会广泛关注的焦点问题。“看病难、看病贵”是我国城乡居民认为最突出的社会问题。

中国医疗卫生体制的改革正处在十字路口。20多年来的医疗体制改革是不成功的,这集中体现为医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性下降、医疗服务水平改善幅度有限等等。尽管人们对这些现象的存在没有多大争议,但对改革失败的原因却众说纷纭。

一、中国医疗体制改革面临的问题

我国医疗体制改革的主要问题归结起来体现在以下三个方面：

（1）医疗保障制度不健全。目前我国65%的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全依赖自费，有65.7%的人没有任何形式的医疗保险,无论是公家出的社会的医保也好,商业保险也好,什么都没有，有25%的城乡居民因为无力支付医疗费用而放弃医疗。由于没有医疗保险,2003年,我国城乡居民两周患病率为14.3%,但就诊率却只有13.4%；城乡居民两周患病未及时就诊的比例接近五成,达49%。卫生部部长高强在报告中也指出:2005年,医疗保险覆盖的城镇职工数为1.3亿,再加上5000万享受公费医疗的公务员和事业单位职工,只有不到两亿的城镇居民有医疗保障。在农村地区,参加新型合作医疗的人口达到1.7亿,不到8亿农民的四分之一,而且保障能力非常有限,每个人只有30元钱。所以说,社会化医疗保障覆盖面窄,人人享有初级医疗保健的目标尚未完全实现。

（2）医疗资源配置不合理。医疗保障的低覆盖率,首先也就损害了医疗体制的公平性。而这种公平性差又主要体现在三个方面:一是筹资公平性；二是城乡社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩小；三是卫生服务利用的文章编号：1009—2781（2007）09—0049—02公平性差。国务院发展研究中心课题组在其报告中也指出:在公平性方面,不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足,多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求,出于经济原因很难得到满足,贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。世界卫生组织2000年的报告,中国卫生系统的绩效被列为全球192个国家的第144位,卫生筹资的公平性被列为全球倒数第4位。

（3）医疗费用急剧上涨,国民总体健康水平改善速度减缓。医院业务收入迅速增加,医院硬件建设和技术水平快速提高,带给我们的是医疗卫生费用的过快增长。在全国卫生总费用的支出当中,用于医疗费用支出的比重从上世纪80年代至今,一直高居80%以上,造成疾病预防、公共卫生服务等环节则因资金、人才的缺乏而机构萎缩。据卫生部统计数据显示,近8年来,全国人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%,大大高于人均收入增长幅度。这与医院的利益驱导密切相关,也与政府医疗政策执行偏差相互关联,致使医疗机构重医疗轻预防,在诊断中过度用药、过度检查。

综上所述，我国医疗体制改革面临的症结在于医疗保障制度不健全、医疗资源配置不合理、医疗费用上涨急剧三个方面。接着本文将针对性提出解决的对策。

二、基于问题的医疗体制改革对策

针对我国医疗体制改革存在的三个方面主要问题，本文提出了以下针对性改革措施：

（1）

建立涵盖城乡的医疗保障制度。

无论在发达国家还是在发展中国家,社区医疗保险模式仅仅扮演补充性的角色。商业性医疗保险的兴起,为医疗保障制度的建立提供了一种新的选择。但是,同自愿性的社区医疗保险一样,商业性医疗保险的困难在于应付“逆向选择”难题。保险公司为了盈利,往往在风险规避上想尽办法,尽可能把医疗风险高的人群排除在外,从而使社区医疗保险所面临的单向逆向选择变成了双向逆向选择。由于逆向选择的普遍存在,商业医疗保险的发展受到很大的限制,不可能普遍覆盖所有人群。要取代自费模式,离不开国家的介入。国家介入的方式有多种:①强制民众储蓄；②直接经办医疗保险,在自愿基础上鼓励民众参加或者强制民众参加；③强制所有公民加入民间兴办的医疗保险,同时强制民间保险机构以一种大体一致的服务包接纳所有申请者；④直接从一般税收中出资。强制性医疗储蓄的出现可以帮助所有人实现医疗费用风险在其健康与生病时期分摊,但是由于这一制度缺乏在健康人群与生病者之间分散风险的机制以及完全缺乏再分配机制,无论是从风险分担还是从公平的角度来看,都不能令人满意,因此其适用范围不太广泛。

国家也可以通过建立自愿性的医疗保险制度,为国民提供医疗保障。一般而言,国家必须为参保者提供补贴以保持参保费用低廉,而且必须是非营利性,否则便同商业性医疗保险无异而缺乏吸引力。中国改革前的合作医疗属于社区医疗保险,而近来的新型合作医疗已经由县政府接手,成为一种国家兴办并且给予补贴的、自愿性、非营利性的医疗保险。公共救助模式,也就是医疗救助模式,仅仅覆盖贫穷者,虽有助于增进公平,但在分散风险性方面无所作为,在医疗保障体系中充其量只能成为必要的补充。由于美国以商业保险为主、社会保险为辅,因此医疗救助(Medicaid)就成为其医疗保障体系中重要的一环。直到社会医疗保险的兴起,以强制性保险取代了自愿性保险,医疗保障制度的抗风险性和公平性才得到极大的增强。比社会医疗保险模式更进一步,则是公费医疗体制,亦即全体国民无论贫富,均可获得近乎免费的医疗服务。

（2）

运用经济管理手段实现医疗资源合理配置。

我国基本国情还将长期处于社会主义初级阶段，对医疗卫生机构到底是公益性、福利性，还是市场化、企业化的性质，一直处于争议之中，笔者认为，可以各取所需。对于那些在市场经济浪潮中先富起来的一部分人来说，他们有能力、有权利享受“高档”的医疗服务。对于这部分群体的医疗服务可以让合资医院、民营医院等盈利性医院去承担。而对于占人口80%以上的农民及城镇普通民众来说，他们需要的是方便、快捷、又好又省地看好病，他们不需要奢华的诊室和富丽的病房，不需要面面俱到的高档检测，政府有责任还他们一个实惠有序的就医环境。

在短期内，政府的经济投入还不可能完全满足医疗市场的多层次需求，最科学的办法是，最大限度地利用好现有的医疗资源（包括人，财，物等资源），迅速调整目前高、尖、精的医疗设备和资深专家都普遍集中在城市大医院而形成的城市大医院医疗资源过、医疗设备利用不充分、专业技术人员拥挤浪费的布局，在政府统一调控下，有目标、有重点地调整医疗资源布局，应自上而下地建立起层次分明的医疗网络。省级大医院宜以攻克重大疑难疾病为目标，在高级医疗设备上有所专攻，集中一个专业投大、投强，投全，避免大医院之间盲目攀全、攀洋、攀新所造成的重复建设、资源浪费现象。市县级医院宜以攻克大病为目标，只需投入能满足临床需求的设备即可，完全不必要花巨资去进技术前沿的大设备。城市社区及乡镇基层医院宜以攻克常见病、多发病为主，只需一般设备即可。省、市县、乡镇三级医院之间，宜以区域就近为前提，建立起医疗互助绿色通道，请专家会诊或向上转送危重病人，宜尽可能舍弃一切繁琐手续，营造层层机构有所专攻，以使人尽其才，物尽其用。

（3）

多重手段及多方主体合作以抑制医疗费用过快上涨。

医疗费用上涨过快是多种因素形成的。虽然有体制、机制、医药购销、医院内“大处方”和不必要的或重复的、昂贵的理化检查、过度医疗等因素的综合影响,但其中最关键的因素是政府的调控、制约责任。因为费用上限的界定大都是政府物价部门的责任。医疗费用的上涨幅度大于城市人均收入的增长幅度,必然导致中低收入阶层看不起病。另外,医药购销中间环节过多,但药品层层剥皮,价格一路上扬,完全靠市场调节也解决不了问题,必须政府参与解决,以减少中间环节的非技术性剥皮,使患者用到价格与技术含量相符的药品。

调整医院评价指标。近十几年来,医院的成绩往往与经济效益挂钩,评先进医院、百佳医院也往往看医院营业额多少,多数先进医院、百佳医院与经济收入有关,医院在做自我介绍或宣传时,也往往以经济收入作为主要的一个标志。这里,我们并不否认一般情况下,经济效益好,往往代表患者多、医术高、信誉佳。但过份强调或突出这一指标,会带来相互攀比,一味追求经济效益的后果,往往会忽略其他方面的建设。而医院管理者在追求经济效益与追求“以人为本”、“以病人为中心”在实践中很可能是顾此失彼。多年来的实践也证明了“以人为本”和“以病人为中心”大多停留在口号上,而实践操作层面上明显不足。

因此，国家、医院、城乡居民建立长效合作机制实现医疗费用在合理区间适度变动，达到优化医疗体制目的。

参考文献：

[1]李丽,郭圣耀.中国医疗体制改革的市场化研究[J]当代经理人(中旬刊),2006,(21).[2]刘霖.医疗市场化与政府角色[J]福建论坛(人文社会科学版),2007,(02)

[3]余绪鹏,冷火萍.近年来中国医疗体制问题研究综述[J]重庆工商大学学报(西部论坛),2007,(01)

[4]顾昕.全球性医疗体制改革的大趋势[J]中国社会科学,2005,(06).[5]赵玉川,蒋烽.我国卫生医疗体制改革的政策选择[J]经济研究参考,2002,(19).[6]范阳东,王小丽,谢玉红.我国医疗卫生体制改革问题与原因的再思考[J].中国卫生事业管理，2006，（5）：295-297.[7]范阳东,王小丽,谢玉红.我国医疗卫生体制改革问题与原因的再思考[J].中国卫生事业管理，2006，（5）：295-297.[8]顾昕、方黎明.自愿性与强制性之间:中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析[J].载《社会学研究》,2004(5)。

第二篇：中国医疗体制改革的反思和对策

中国医疗体制改革的反思和对策

国务院发展研究中心在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告之中认为，到目前为止，中国内地的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，并认为医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是其中的主要原因。世界卫生组织最近公布的报告也在医疗卫生服务的公平性方面将中国列为倒数第四位。这两份报告使中国的医改再次成为舆论焦点。从那以后，关于医疗改革的争论愈演愈烈。有人认为，应该坚持由政府来主导，还有人认为，应该坚持市场的走向。那么中国内地的医疗卫生体制改革到底何去何从？

建国初期的全民性医疗保障制度

翻开编年史可以看到：新中国非常重视人民的医疗卫生工作。1949年10月，随着中央人民政府的成立，新中国的医疗卫生事业在革命战争时代打下的基础上正式开始起步。一系列会议召开了，卫生工作的原则和计划确立和制定出来；一系列机构建立起来，周恩来甚至担任了全国爱卫会的第一任主任；毛泽东的题词“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平”传遍全国，一系列措施实行起来，轰轰烈烈的群众性爱国卫生运动展开了，更重要的是，人们的精神面貌发生了变化。短短时间内，中国的卫生状况发生了翻天覆地的变化。当时东西方冷战的国际背景决定了中国必然是以苏联的政治经济与社会管理体制为蓝本，设计中国自己的制度框架。1949年以来，中国政府逐步建立了以公费医疗、劳动保险医疗和合作医疗制度为主要内容的健康照顾服务体系，医药卫生体制首次成功实现重大制度性革命与结构性变迁，初步形成社会主义国家医疗卫生体制。

为了改变瘟疫肆虐、疾病流行和缺医少药的状况，彻底摘掉“东亚病夫”的帽子，振兴中华民族，政府接管、改造、重建了原有的医药体制，建立了计划经济体制和以工作单位为基础的福利制度。国家机关、民主党派、事业单位的干部、在乡伤残军人和部分在岗城市居民享受公费医疗。公费医疗预防经费列入财政预算，病人门诊和住院费用均由政府负担，个人基本无须付费。国营和部分集体企业职工则实行劳动保险的医疗制度，各项劳动保险费用全部由企业或资方负担，因工负伤、残疾、疾病、非因工负伤致残、工人与职员及其供养的直系亲属死亡、养老、生育时享受相关保险待遇，企业还有责任为其职工兴办集体劳动保险和职工生活福利救助事业。亿万农民则普遍加入农村合作医疗，人民公社所属乡村集体经济和农民个人共同分担资金，各地的合作医疗采取农民之间合医合药、合住院合门诊、合预防合保健等多种形式，初步建立了全国性、广覆盖、低水平、综合性和全民性医疗保障制度，极大地改善了国民身心健康状况。

总体来说，改革开放前的医疗卫生体制改革和医疗保险制度建设是非常成功的、卓有成效的，创造性地建立了适合国情、独具中国特色的健康照顾体系，为社会经济发展做出了杰出贡献。中国在相对封闭和有限的国际空间背景下，主要借鉴苏联模式并结合中国实际需要的设计，充分体现了社会主义制度的优越性，以及工人阶级当家做主、集体主义福利文化和企业承担社会责任等特点，积累了宝贵的历史经验和教训。

一、虽然经济发展水平不高，但是基本上将所有国民都纳入某种形式的健康保障体制之中，用世界卫生总费用的2％解决了世界总人口22％的基本医疗问题，极大改善了国民的健康状态。

二、创造性提出面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合四大方针。

三、创造了被世界卫生组织誉为“三大法宝”的（县、乡、村）三级网络、赤脚医生和合作医疗制度。

四、深入广泛、积极主动地开展爱国卫生运动，消灭疾病、移风易俗，显著改善城乡环境卫生。最重要和最具说服力的是，全国人民的人均期望寿命由建国时的35岁提高到2000年的71岁，城乡居民健康状况显著改善，建立了完整的医药卫生体系，大大降低了地方病和传染病的危害等。

总体来看，计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出。但是也不能不看到这一时期医疗卫生事业发展中存在的问题。正如国务院发展研究中心报告中指出的，当时中国医疗卫生服务的总体技术水平较低；医疗卫生服务机构及医务人员的积极性和创造性没有得到充分的调动和发挥；公费医疗和劳保制度对患者约束不足，资源浪费现象比较严重。对普通老百姓来说，在上世纪80年代前，最大的感受就是“看病难、住院难、手术难”，拍张X 光要自己去“跑”片子，想住院没“后门”不行„„而享受公费医疗的人都或多或少地钻制度的漏洞，开回大量的药存在家里，直至发霉变坏。所有这些，是当时人们对医疗卫生体制改革持支持态度的背景。

没有受益者的卫生改革

改革开放以来，卫生改革与发展成为公共政策议程的核心议题。党的十一届三中全会为新历史时期的重要标志，医药卫生体制改革与医保制度创新同步进行。

改革开放20多年来，医药卫生体制改革与经济体制改革、社会福利制度改革创新相互交织。医药卫生体制改革首先始于医院内部的经济核算、经济管理与承包经营责任制。经过改革，初步改变了我国医疗机构不计成本和核算的状况。1980年代中期，现有医疗机构服务能力与急剧增长的健康需求之间差距越来越大，“看病难、住院难、手术难”问题突出。因此如何扩大、发展医疗机构的服务能力，动员社会力量兴办医疗机构和提供医疗服务成为卫生改革的中心议题。随着经济市场化程度的提高和企业劳动、工资、社会保险三项制度改革的深化，医疗服务市场化趋向越来越明显。

1990年代早期，如何解决滥办医和办医滥的问题，纠正行业不正之风，提高医疗服务质量，特别是推进医药卫生体制改革与经济体制改革同步协调发展，成为医药卫生改革实践的重点。1998年，国务院颁布实施城镇职工基本医疗保险制度，卫生改革超越“卫生系统内部”范围。2000年，国务院实施城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革，标志着医药卫生体制改革进入前所未有的综合性、系统性、结构性和制度化改革发展建设时期。2002年，国务院推行城乡医疗救助和农村新型合作医疗制度，极大丰富了卫生体制改革的内涵。这样，经过20多年的改革实践，中国初步建立了现代健康照顾服务体系与医疗保障制度框架。

综观20多年来的改革，中国医疗卫生体制发生了很大变化，变革的基本走向是商业化、市场化。这些变化表现为，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存，城镇企业职工医疗保险体系初步建立，药品生产与流通走向全面市场化。但是总体来说，20多年的改革基本是失败的，效果越来越差，健康平等和健康公平议题格外尖锐突出，健康照顾与医疗保险已成为制度性不平等的根源。同时，基本医疗保险覆盖范围越来越小，医疗资源浪费闲置问题突出，城乡居民两

周患病率不降反升，应就诊、应住院而未就诊、未住院比例不断提高，医疗费用增长幅度远超过百姓承受能力，城乡居民健康状况的差别扩大，健康不平等与不公平的问题突出，因病致贫、因病返贫和医疗事故、医疗纠纷不断增多，出现“上不满意、下不满意，卫生部门自己也不满意”的改革结果，卫生体制改革成为没有“受益者”的改革。

世界各国医药卫生体制改革的基本经验说明，衡量医药卫生体制改革成败与否的主要标准是：是否有效地改善全体公民的身心健康状况，是否以国家、企业、家庭、个人可以负担的费用来提供优质、低价、适宜的健康照顾服务，健康照顾服务与宏观经济发展的关系是否协调，国家、企业、个人是否从卫生改革中获益，等等。当然我们在否定20多年来卫生改革的同时，也不能不看到，医药卫生体制改革失败的原因错综复杂，涉及环境、政治、经济、社会和文化因素，其中健康照顾服务“社会福利”性质不明确，卫生改革目标和国家福利责任含糊不清，卫生改革措施市场化取向明显和卫生改革理论政策研究严重滞后等问题是改革失败的重要结构性、制度化成因。

改革暴露出的问题及失败原因

我认为中国医疗卫生体制改革存在以下几个方面的问题。

一、医疗卫生服务的可及性非常低，只有有钱的人才能享受服务。农村人口中，有医疗需求，但因为钱的问题而无法就医的占40％，而城镇人口中类似情况也占到了36％。

二、医疗费用上涨。如果不改变现状，我担心中国的医疗费用还会进一步上涨。

三、享受医疗卫生服务的不平等性。医疗费用的昂贵自然限制了一部分人享受医疗卫生服务的权利，最直接的表现就是：没钱看不起病。

四、国民总体健康水平的改善速度放缓。目前中国人的平均期望寿命为71岁，而我认为，这并不是改革后的成果，而是医疗改革之前的成绩让中国人受益至今。

五、中国医疗卫生体制的独特性在于多部委参与医疗卫生方面的决策和管理，资料显示竟达11个部门之多。能否协调好各部门的职能关系到下一步改革能否成功。

回顾中国医改的全过程，失败的原因之一直指政府。中国政府的职能逐渐弱化，政府对医疗卫生部门的财政投入也日益减少，其直接后果，形象地说，就是医生们每天早晨醒来最先想到的是如何挣足够的钱养家糊口。医务人员工资的构成比例很能说明问题，5％～20％是国家提供和保证的，而其余的80％～95％要靠医务人员从病人那里挣出来。这样做的后果就是，一方面医疗费用不可遏制地上涨，另一方面医疗卫生机构及医务人员的关注点多集中在临床治疗，而同等重要或者说更重要的疾病预防工作就相应地受到忽视和弱化。在过去的20年～25年间，中国改变了改革前注重预防为主的做法，转向发展昂贵的专科治疗性服务。

世界卫生组织提供的2002年部分国家医疗支出资金来源统计表明，中国政府的公共投入为16％，而私有化程度很高的美国达44％，澳大利亚为66％，德国为82％，日本为85％，丹麦则高达87％。而从纵向比较，1980年中国政府在医疗卫生方面的投入占40％。这一数字的下滑程度显然是惊人的。看到这组数字我们就不难理解，在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和公平性排名中，中国为何排在第188位，名列191个成员国的倒数第四。

然而即便是已经很少的投入，花得也不是地方。原因之一，政府投入的2/

3花在了只占全部人口1/3的城镇人群身上，而大部分农村人口享受不到这部分投入。原因之二，政府投入的68％花在专科医院的临床治疗方面，只有很少一部分用于预防性等不适宜市场化的机构和部门。

对策：重构全民医疗保障制度

医药卫生体制改革范围广泛，内容繁多，目前正处于政策模式选择与健康照顾制度框架设计的战略机遇期，卫生改革现状不容乐观。勇于承认失败并正视这一现实是改善和变革现有体制的基础。20多年的医药卫生体制改革提供了大量宝贵的历史经验教训，为现代健康照顾服务体系的建设与社会福利制度框架设计提供了深厚的历史积淀。

卫生改革实践证明，疾病不仅仅是个人的麻烦和不幸，而是典型的公共政策与社会政策议题，这意味着国家应在健康照顾服务领域承担基本的社会责任，确保所有公民身心健康地工作和生活。

健康照顾服务体系的公认性质是“社会福利”，而非“有一定公益性质的社会福利事业”，这意味公民有权从国家、社会那里获得免费的基本医疗服务，这是世界各国通行的基本做法。

卫生改革的最高目标是实现社会平等、社会公正，而不是扩大社会不平等与不公正，只有那些能够有效降低或消除健康照顾领域中不平等、不公正的卫生改革，才是成功的改革。

医药卫生体制改革过程与发展方向是不断扩大医疗保障的范围，提高医疗服务质量，使更多公民享受更好的医疗服务，进而改善生活状况，提高公民个人生活质量和社会质量。

医药卫生服务的性质是“社会福利”，政策范畴属社会政策与社会市场，而非经济政策与经济市场，这就意味着国家、社会、企业、个人应从社会投资、社会预防、健康促进和协调发展角度看待健康问题。

中国与世界各国的实践证明，卫生改革不能照搬、模仿企业改革模式，健康照顾是“去商品化服务”，只有按照社会市场的运作逻辑，特别是依据公民权利和人类健康需要理论才能发展适合现代社会需要的医学。

从以上的历史经验教训中我们不难总结归纳出中国医药卫生体制改革的未来发展方向：应按照“一个制度，多个标准”的基本原则，建立全民基本医疗保险制度，建立系统性、连续性和综合性医疗服务体系，改善人民的健康状况。

根据世界各国成功经验和中国社会发展趋势，我认为应按照“一个制度，多个标准” 原则，改革现有医疗保险制度框架，重新建构现代的、覆盖全民和具有社会平等取向的基本医疗保险制度。所谓“一个制度”是指基本医疗保险制度，“多个标准”是指根据全国不同地区、不同群体的社会经济状况确定不同的基本医疗保险缴费标准和医疗保障水平，这样就可以将所有国民都纳入基本医疗保险制度框架之中，从而确保所有公民在患病之时得到国家应有的基本健康照顾服务。

中国幅员辽阔，地域差异很大，因此中国的改革不是一蹴而就的事情

首先，要建立一个高效率的、在上述11个部门之上的更高级的领导机构，制定一个10年～15年的远景目标，明确政府的责任，协调各部委相关部门的职责权利，并把工作的重点放在不适于市场因素发挥作用的领域，保证老百姓能够公平地获得医疗卫生服务。

其次，政府应该为医疗卫生的非营利部门提供足够的资金，特别是保证公共

卫生领域工作人员的收入。

第三，扩大医疗保险的覆盖面，特别是针对广大的农村人口。

第四，建立政府对医疗卫生服务质量、价格及安全性的监督和调控的机制，这也是医疗卫生机构成功引入市场化因素的关键前提之一。

需要特别强调的是，改革开放前中国社会的历史经验已证明，“广覆盖、低水平”的全民医疗保险制度是可行的。目前建立这种保险制度的社会环境与社会经济条件也已经具备，中国社会与政府完全有经济能力建立“广覆盖、低水平”的全民性医疗保险制度，关键是人们的观念所能达到的水平，以及如何更加科学合理地设计具有中国特色的健康照顾制度与基本医疗保险制度框架。不言而喻，按照“一个制度，多个标准”原则设计的全民基本医疗保险制度的优点非常突出，它既保障健康公平与平等目标，又有助于减少资源浪费，实现条块分隔的健康照顾服务的制度化整合，降低行政管理成本，避免医疗保险中道德风险和逆选择等棘手难题，发挥医疗保险的积极作用。更重要的是，建立全民性基本医疗保险是世界各国健康照顾的“国际惯例”和成功经验。

第三篇：论中国医疗体制改革

论中国医疗体制改革摘要说到中国社会热点问题，医疗问题无疑是凸显的无法回避的，看病难，看病贵，成了百姓的口头禅，成了相声小品的段子，足以见得医疗问题有多么影响民生。医疗改革被视作医疗问题的救星，过去的医疗改革有没有成效，今后的医疗改革又要往哪个方向走。关键词医疗改革 医疗卫生服务 农村 城镇

背景在中国无论是农村还是城镇，看病难、看病贵都是普遍存在的问题，医疗改革迫在眉睫，改革的目的从我自己的看法上来说，一是要改善医疗经济体制，减少医疗成本，降低看病费用，二是完善行医道德标准，提高医疗机构的道德水平，让医疗真正去作用于治病救人，三是完善工作体制，优化工作流程，缩短就医等候时间，提高医疗的便利性，进而达到普及。

一、1985-2005医疗改革20年的变化主要体现

（一）在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化。

（二）在医疗保障体制方面，改革开放后，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解，各级政府试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着体制改革的深入，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，一种新型的统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制逐步建立。

（三）医疗卫生体制变革的是商业化、市场化程度逐步加深。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。

（四）在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。

（五）在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综

合健康指标却没有明显的改善。但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。

二、20年改革的不足

（一）政府卫生支出过低

我国改革开放以来，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重，从1980 年的20%上升

至目前的60%左右； 而政府同期的卫生支出占卫生总费用的比重却从36.2%下降到17.2%。而在欧洲发达国家，这一比例高达80-90%；与我国经济发展水平相近的泰国和墨西哥，这一比例分别为56.3%(2000年)和33%(2002 年)，也比我国高得多。

（二）医院的收费构成不合理

医院的经常性收入分为四块：财政补贴、医疗服务收费、药品差价和大型设备检查收费。政府补贴已经急速下降, 医疗服务收费如挂号费、治疗费、床位费、手术费的价格, 又远远低于实际成本。那么,医生的工资就只能指望后两项了。以药养医、重复检查, 也就在所难免了。

（三）将医改混同于企改, 走“市场化”道路

医改核心思路是放权让利，扩大医疗机构自主权，鼓励自主创收获利，基本上复制了国企改革的模式。在这种“市场化”政策的引导下，医疗服务机构逐渐成为具有独立经营意识和机制的利益主体，依靠市场来谋求发展。然而，医疗市场不同于一般的商业市场。医疗行为的严重市场化不但导致高价医疗，更使得现行医疗保障制度中的道德风险问题日益严重。

三、当前医疗改革的思路诟病

当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展

（一）目前的不少改革思路与做法都值得商榷

中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。

（二）公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质

政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。

（三）医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向严重

“抓大放小”难以保证“可及性”。尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出

售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。

四、今后应如何确立医改方向

医疗体制改革是一项系统的工程，必须综合考虑各方因素。结合以往经验教训以及现存在的问题，可以考虑从以下几个方面着手

（一）加强立法

通过立法来保障公民的基本医疗权利。建设社会注意法制国家，强调立法先行。尽快完善医疗卫生体制各项政策，确保医疗改革法制化和科学化。

（二）建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制

在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。

（三）明确政府职责

医疗制度改革仍要走市场化的方向，这是被各国验证了的，但市场化必须走有管理的市场化之路，走符合中国国情的市场化之路。各级政府要把医疗卫生工作作为关心群众、促进社会和谐的大事，摆上重要议事日程，不断加强和改善领导。政府要强化在规划、筹资、服务、监管等方面的职责，确定各有关部门的职能，建立责任制，各负其责，密切配合，形成合力。完善公共财政体制，增加对卫生事业的经费投入加大财政投入，确保医疗的公益性。

（四）加大国家财政支持力度

在具体运作上，公众就医时可以只支付需要个人付账的那一部分，其余由医院定期凭详单向医保机构结算。医保机构聘请专家项目和价格进行审核，然后商谈价格，约束医疗费用的不合理上涨。

（五）优化卫生投入结构

确定保障重点，扩大医疗保障覆盖面，落实预防保健、卫生监督、社区卫生、农村卫生和医疗保障补助经费。加大转移支付力度，合理分配卫生资源，加强对中西部、贫困地区的转移支付，防止资源向高端服务、高购买力地区集中，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。扶持中医药和民族医药发展，发挥中医药在基本卫生保健中的作用，中西结合，取长补短，充分发挥各自的优势。

（六）建立并逐步完善筹资与组织管理体制

正确处理好政府、企业和个人在费用负担方面的比例。在加大政府财政支持力度的同时，可以考虑增加企业特别是国有企业在医疗费用中所占的比重，以减轻个人负担。

总的来说，保障所有人的基本医疗卫生服务需求，实现人人享有基本卫生保健，构建符合中国国情的医疗卫生保障体制是中国医改的目标与方向，才是我们国家应该努力的方向，相信未来，中国将会有一个全新的医疗面貌，看病不贵，看病不难。

参考文献：

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[9] 金光华.农村医疗项目商业计划.农村医疗专项研究服务站,2003.4[10] 葛延风、贡森等著.中国医改：问题·根源·出路.中国发展出版社,2007.6

第四篇：论我国医疗体制改革存在的问题及对策

论我国医疗体制改革存在的问题及对策

医疗卫生问题关乎人民群众的生命安全、身体健康，与国民福利息息相关。目前，在中国，医疗问题遭到民众的普遍诟病，与住房、教育并为人民新时代的“三座大山”。然而医疗问题在中国并非从来就有的，而是随着改革开放后医疗卫生体制的改革而逐渐变得严重起来的。改革开放前，我国人民生活水平虽然很低,但医疗卫生并没有成为大问题，先反还取得了不少成就。阿玛蒂亚.森就曾经羡慕中国的医疗体制，而现在印度成了我们学习的对象。里一个更值得关注的现象是同为社会主义的古巴，其医疗水平与发达国家不相上下，以古巴经济发展水平之低医疗成就之高，那是真正发挥了社会主义的优越性。由古巴再反观我国改革前后医疗绩效的对比，不能不令人感叹！在中国，对医疗体制改革的观察必须放在中国改革开放的大环境下才能看得清楚。我国的改革是政府主导的自上而下的改革，缺乏民众的参与。其基本方针是逐渐放开国民的手脚，还国民以自由。可是由于民众被排除在改革权力之外，造成政府主导的改革一方面放弃了既有的政府责任，令一方面又不放弃原有的权力。我国医疗体制的半市场化、半计划化的现状就来源于此。

一、我国现行医疗卫生体制存在的问题

(一)药价虚高、检查项目杂乱。医院在逐利的倾向下，想尽一切办法给病人开高价药，一个成本为8元的药剂经过批零整个过程后实际售价高达78元。为了增加收益，医院常常给病人进行不必要的各种检查，核磁共振、心脑电图纷至而来。

（二）使用不法医疗器材、违规治疗。著名打假医生陈晓兰近十年来举报了一系列使用假器械欺骗患者的医院。这些假器械的使用给患者的生命健康安全受到极大危害。违规治疗造成的危害同样巨大，譬如上海协和医院将本来没病姐妹俩等至少500名以上患者先后送上“宫-腹腔镜”治疗不孕症手术台。按照医疗原则，用药越简单越好，非紧急情况最好不要静脉打针。可医院在利益驱动下将静脉注射当成常规给药方式，造成大量患者不良反应乃至死亡。

（三）医疗保障覆盖面缩小。改革以来 ,我国城乡社会医疗保障的覆盖人口范围不断缩小。第三次国家卫生服务调查主要结果表明:城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%、公费医疗为 4.0%、劳保医疗为 4.6%、购买商业医疗保险的占 5.6%,没有任何医疗保险的占 44.8%;农村参加合作医疗的人口比例为 9.5%、各种社会医疗保险占3.1%、购买商业医疗保险占 8.3%、没有任何医疗保险占 79.1%。换言之 ,近八成农村人口和近五成城市人口 ———亦即全国近3/4的人口在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。如果我们综合比较三次全国卫生服务调查的资料就会发现:城市医疗保障覆盖的城镇人口从1993年的 70.9%下降到 1998年的 49.8%和 2003年的43.0%;农村社会保障的覆盖率从 1993年的 5.8%下降到 1998年的 4.7%和2003年的 3.1%。

(四)医疗服务的公平性下降。我国目前的医疗保障制度存在着严重的不均衡现象。城乡之间、地区之间、社会阶层之间享受的医疗服务差距越来越大。1982年到2001年,城镇医院床位数从 83.2万张增加到 195.9万张 ,涨幅为 135.3%,而农村医院床位则从 122.1万张下降到 101.7万张 ,降幅为 16.7%。贫困地区和富裕地区的差距也在扩大。1982年,按每千人拥有的床位计算 ,最高与最低（上海和广西）之比为 3.1∶1,至 2001年 ,最高和最低（北京和贵州）之比已扩大至 4.2∶1。2007年我国城市地区婴儿死亡率为千分之九，而农村地区为千分之二十一点八，两者相差三倍有余。医疗制度改革后,城镇居民中的一些弱势群体也脱离了基本医疗保障 ,这些群体的生老病死基本上由个体或家庭承担 ,而恰恰是这些群体承担能力极其有限。不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中 ,中国列 188位 ,在 191个成员国中倒数第4。

(五)医疗服务价格迅速攀升。医疗改革以来 ,特别是 20世纪 90年代以来 ,我国的医疗服务价格的增长及卫生费用的增长极为迅速,大大超过了GDP和居民收入增长幅度。据测算,从 1989年到 2001年 ,按当年价格计算 ,城镇居民人均收入增长了 393%,而在同一时期 ,平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了965%和 998%。高昂的医疗费用使越来越多的人看不起病。200年 ,我国患病人次数为 50.8亿 ,与 1993年相比增加 7.1亿人次;因病就诊人次数为48亿 ,比 199年减少 5.4亿次。城乡居民中有 48.9%的人有[2]病不去就诊 , 29.6%的人应住院而不住院。许多人只要住一次院就会把全年的收入都搭进去还不够。贫困群体在遇到疾病时往往采取小病挺、大病拖的方式,因病致贫,因病返贫等问题也变得越来越突出。

(六)卫生投入的宏观效率低下。改革以来 ,全社会的卫生投入水平大幅度提高。在卫生总费用方面,从 1978年到 2001年 ,卫生总费用从 110.2亿元增加到 5150.3亿元 ,增长了 46.7倍;去除物价因素 ,增长了14倍。同期中国 GDP增长了26.5倍 ,去除物价影响 ,增长了 7.92倍 ,卫生费用以每年平均比 GDP快 2.7个百分点的速度增长。2002年 ,卫生总费用占 GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过 5.4%。但尽管如此 ,居民综合健康指标却没有明显的改善 ,但在某些领域特别是公共卫生领域 ,一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃,新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对 191个成员国的卫生总体绩效评估排序中 ,中国仅列 144位。

二、目前医疗问题产生的与原因

（一）市场竞争不充分。由于民营医院在市场准入及卫生部门的政策方面的原因，使得医疗市场基本上为公立医院所垄断。从总资产来看，公立医院的资产为7300亿元，而民营医院的仅为156亿元，两者相差47倍。（中国卫生统计年鉴）据我所知，我所在的镇以前也有多家民营诊所，后来镇中心医院成立后，这些民营诊所就全被关闭了。我不敢说这在全国是普遍现象，但像这样类似的行为全国肯定不少。在政府的一些文件中我们也常见到“以公有制为主体，实行多种所有制形式办医”的字眼，但实际上公立医院与民营医院存在着大量的不平等。首先，公立医院被认为是非营利医院，而民营医院则被归为营利医院。前者不用缴纳任何税收，而后者需要缴纳多种税收。其次这两种医院之间存在着劳动要素流动壁垒。公立医院的医生难以流动到民营医院，且不能到民营医院“走穴”。

由于公立医院目前的市场地位，垄断了大部分优秀医疗人才，民营医院常常难以招到合适的医生。三，在医保定点单位的确定上存在着对民营医院的歧视。最后，公立医院在财政上可以得到政府的补助，而民营医院则不能。

药品销售环节上同样存在着垄断。由于目前的医药合一的体制使得80%的药品由医院售出。用药处方由医生开出在医院交钱拿药，患者没有购药的选择权。

（二）政府投入不足，浪费严重。我国改革开放以来，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重，从1980年的20%上升至目前的60%左右；而政府同期的卫生支出占卫生总费用的比重却从36.2%下降到17.2%。而在欧洲发达国家，这一比例高达80-90%；即使是医疗卫生服务高度市场化的美国，政府投入比重也达到45.6%（2003年）。与我国经济发展水平相近的泰国和墨西哥，这一比例分别为56.3%（2000年）和33%（2002年），也比我国高得多！从90年代下半期到现在，政府财政投入在全部医疗支出中所占比重仅为15%-18%左右，占GDP不到1%，而发达国家对公共医疗财政投入则占GDP近8%。

然而在这少量的政府支出中，也绝大部分都用在了政府官员身上。据国家卫生部前副部长殷大奎披露，在政府投入的医疗费用中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的。据说，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中40万干部长期占据干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约500亿元。以此推算，2004年全国卫生总费用7595亿元，其中17%为政府卫生支出为1294亿元，850万党政干部享用80%为1035亿元，在这1035亿元中，40万干部用去了500亿元，而留给13亿人口中的绝大部分非党政干部只有259亿元。

（三）医疗资源分布不合理。据统计，城市占据了80％的医疗资源，农村仅占20％；而在城市里，大医院又占据了80％的医疗资源。这种分布状况导致医疗在城市地区某些医院的医疗资源浪费，同时农村地区的医疗资源严重不足，农民看病成本大。一些条件良好的医院为了吸引患者不顾实际需求引进大型医疗设备，导致巨大的浪费；同时一些地区的居民则需要出县上市才能得到足够水准的医疗服务。

（四）医疗服务市场的信息不对称。医疗市场的需求者与医生之间存在着严重的信息不对称。医疗服务的专业性、技术性都很强，医生作为受过专业训练的专家相对于普通患者掌握者绝对的信息优势。由此导致患者在接受医生的医疗服务时，无法就治疗问题与医生讨价还价以使医疗价位处于较为合理的价位。有经济学者称，信息不对称并非医疗行业所独有，其他行业如电脑、汽车市场也存在着信息不对称，可是这些行业并不存在奇高的价格。但我们要知道电脑、汽车等属于一般非必须产品，而医疗服务是你不得不消费的服务。由此导致的结果是患者只能听任医院处置而难以对自己所受的医疗服务进行评价。出现医疗事故时常常见到患者亲属到医院闹事，却不见其起诉医院，就是此因。

（五）法律监督不到位。近年来，医疗造假与医疗行骗行为十分猖獗，可是却少有受到法律制裁的。上海东方医院给不需要手术治疗的人换心换肺、装人工心脏、瓣膜和支架，导致多人死亡。一直未引起卫生部门和公安部门的足够重视和追究。现有法律法规不完善，职、权、责规定不明确。很多属花瓶法律，中看

不中用。有些法规不仅不管用，还成为行政主管部门推托责任的和放弃追究从中获利的工具。目前医疗卫生领域的主要法律法规有：《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《药品法》、《医疗器械监督管理条例》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》。大都存有严重不足。比如，《执业医师法》中，规定医生有很多不准做的事项，但没有匹配罚则。对发现医院内的假医务人员如何处理也无明确规定。比如需取得执业医师证方能行医，不能超范围行医等，但违反了怎么办？却没有进一步的规定。

（六）医院管理责权不清。“院长负责制” 的制定是借鉴了企业“厂长（经理）负责制”的结果。然而我仔细比较院长负责制与厂长负责制，通过对比发现：“厂长负责制”的“职责”其实就是责任，例如“对违背国家的方针、政策、法令、规定以及职代会决议负责”、“对发生重大质量事故和产品质量不合格，严重损坏工厂信誉负责”、“对重大质量事故和产品质量不合格负责”等等。而“院长负责制”中的“院长职责”是由“厂长负责制”中的厂长“职务”、“职权“演变而来，而类似于厂长的“职责”，在“院长职责”中竟一条也没有！院长负责制尽管名义下仍在党委领导之下，但由于医院被不断放权，党委书记实际普遍成为配角。医院职工代表大会名义上可以监督院长，但由于院长掌握用人权，现实中也沦为形式。此外，医院院长不是公务员，因此检察机关也难以对其监督。公立医院虽说属于国有资产，代表政府行使所有权的国资委同样不能介入对医院的监督。并且卫生行政部门既是公立医院的出资人，又是医院的监督者，这样集所有者与监督者于一身的体制导致公立医院难以受到监督。

三、对医改方案意见稿的评价

首先整个意见稿遣词造句一片官话、套话、废话，如“以邓小平理论和‘三个代表’、、、”。像这类理想性、原则性的话语满稿皆是。由此导致整个医改目标不明确、语义含混。如实现“人人享有基本医疗卫生服务”，其实这也是上议论医改的目标。由于漂亮的话语太多，很多人表示看不懂，不仅普通百姓专家也表示看不懂。方案制定需要协调先关部门，这是对的，但这个方案有十六个部门来参与设计却没有一个最高定夺者，这样就远离了协调的初衷了。各个部门相互扯皮推卸责任、紧抓利益，其相互妥协的结果就是这部方案缺乏可操作性。怎么去做、什么时候达到什么目的全都没有。北大光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩就评价为“态度不明确、重点不突出、前后矛盾的八股文”。

医改新方案强化了卫生行政部门的权力，实行收支两条线、统购统支的政策。这与医改的目的是背道而驰的。方案提出政事分开、管办分开，这是大原则，大家做任何具体规定都不能离开这个原则。但方案下面就提出对公立医院实行收支两条线，核定收支、超收上缴、差额补助等，这和政事分开、管办分开原则是不一致的。基本药物制度加统购统销，使药品市场回到了计划经济，将有可能导致严重的腐败。

当然这篇意见稿中也提出了“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。”，“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。健全城乡公共卫生服务体系，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。”等具体目标。

四、我国医改的方向及其未来状况的预测

通过对问题的分析我认为未来的医改应首先制定一部卫生法。卫生法规定各级政府对国民医疗的支出达到一定水平，如中央财政医疗支出占到GDP的3%。为确保其执行能够达到预期目标，应建立责任机制。没有责任机制，法律就可能成为空言，我国政府早在1992年就承诺在2000年对教育的支出达到GDP的4%，但是直到现在还没有达到。可以尝试将公共卫生支出水平与各级政府行政支出相挂钩，如果上一年的卫生支出没有达到法律要求水平，那么下一年的行政预算将扣除上一年卫生支出的差额。

公立医院应实施管办分离。卫生行政部门将不再作为医院的所有者，可改为国资委行使出资人权力负责公立医院的保值增值。卫生行政部门作为纯粹的监督者负责制定医疗操作规范、卫生标准等，监督医院的行为。在公立医院建立起严格的责任制，制定医院管理条例，使管理人员能够权责对应。

还应该加强法律监督。目前我国医疗领域的法律法规大部分是由卫生行政部门制定的部门法规。由于制定者本身是医院的所有者，所以这些法律法规大都存在严重缺陷。以后有关医疗领域的各种行业规范、执业标准等应由人大委托专业机构（如世为组织）制定，再由人大表决通过成为正式的法律。

目前的新型农村合作医疗，“大病统筹，小病自费”，农民自付比率较高。由此导致两个不良后果。

一、自付率高导致部分低收入农民没有参加参保，这将加剧农村地区的医疗卫生领域的不公。

二、真正影响农民的是常见病和多发病，将保障目标定位于大病，客观上导致由于小病无钱治而拖成大病。虽然大病的自付比例低，但大病费用的绝对额大，穷人难以支付，由此导致新医和保富人不保穷人。此种情况在其他医疗保险中同样存在。可将原方案改为“小病公费，大病按比例支付”。

针对药价高的问题，走行政化之路不但解决不了问题，还可能导致新的垄断发生加剧医疗领域的腐败。正确的做法应该放开价格管制，取消基本药物制度，取消医保定点制。在医保单位设立个人账户。病人看病时可以先不交费，待医院开出付费账单后,由医保单位按比例从个人账户里扣除一部分钱外加医保补贴一并支付给医院。此外，病人还应拥有拿医院药单到其他机构购买药品的权利。

建立分流转诊制度—大病进医院,小病到社区,康复在社区。

此次出台的医改新方案，虽由十六个部门共同制定，但只有卫生部门享有管理权，而其他部门有责任无权力。所以才会出现“收支两条线”，药品“统购统销”制。但医改问题已经是个涉及全民的大问题，所以现在由一位副总理来协调医改小组。未来政府在医疗领域的支出一定会增加，比例会提高，不过要想制定一部具有约束性的法律不大可能。新农合中政府的补贴比例会提高，在未来几年内应该能覆盖全部农民。医保的覆盖面也会在几年内覆盖全民，此外如公共卫生、传染病防治等都会有很好的结果。但官员的公费医疗不大可能会取消。卫生行政部门的责任机制有望的到加强。

第五篇：中国医疗保障体系的问题和对策

中国医疗保障体系的问题和对策

党的十七大报告将医疗作为六大民生问题之一，明确提出了到2020年要建立一个“人人享有基本医疗卫生服务”制度的目标，并强调这项制度要覆盖城乡全体居民。人人享有基本医疗服务应包含两方面内容，一是人人享有基本医疗保障，也就是我们通常所说的“全民医保”；二是建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，让每个人都能看得了病、看得起病。因此，建设覆盖城乡居民的医疗保障体系，建立健全医疗保障制度，是确保城乡居民人人享有基本医疗卫生服务、减轻疾病风险的重要措施。

一、目前我国医疗保障现状分析

我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基本医疗保险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。尽管我国的医疗保障制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看，社会医疗保障制度改革的进展还不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。目前我国医疗保障制度的主要问题是：

（一）社会医疗保险覆盖范围狭窄

目前，全国基本医疗保险参保人数已经突破12.6亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口的63%，在三大社会保险中是参保率最低的。

从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他类型企业的职工，非正式就业人员，城市弱势群体，以及农民还没有被制度所覆盖。尽管我国的公立医疗保障制度已初成体系，但覆盖面有限，且流动人口是医疗保障制度覆盖的薄弱环节。

总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成员还没有制度上的医疗保障。

（二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

（三）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，医院追求自身利益的动机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。不少实行医疗保险制度的地区，都不同程度地出现了医疗统筹基金人不敷出的局面，这对于医疗保险制度的可持续发展是十分不利的。

（四）政府对医疗资源投入不足

改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

目前我国基本医疗保险的筹资比例为：单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工资收入的2%左右。由于没有医疗基金的积累和沉淀。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。这也是造成不少地区医保基金年年超支的一个重要原因。

同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。随着老年人口的增加，对医疗保险基金的需求量也逐年增加。老年人的发病率和患慢性病率都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金来源的在业劳动人口所占的比例却在减少。其结果是“医保基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。

政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响。医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。

(五)城乡医疗保障多头管理现象突出

当前，我国社会医疗保险制度存在多种形式，分属于不同的部门管理，城镇职工医疗保险归属于劳动和社会保障部门，农村合作医疗归属于卫生部门，医疗救助归属于民政部门，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，且出现业务交叉。卫生部门、劳动和社会保障部门均设有相应的医疗保险管理机构，对管理信息系统的重复开发与建设造成了资源的巨大浪费。这种管理模式的最大问题在于重复建设、管理成本增加，既不利于政策间的衔接，也不利于促进城乡经济协调发展和人员合理流动，甚至会出现因部门之间相互推诿而损害群众利益的现象。

二、完善我国医疗保障体系的对策

我国未来社会保障制度建设的基本指导思想是：逐步建立与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。基于这样一种指导思想，我国医疗保障制度建设和发展的价值导向应该是公平性和普遍性；使所有的社会成员都能够享有医疗保障。本人认为我们应该从以下几个方面来完善我国医疗保障制度：

（一）建立多层次的医疗保障体系

由于社会经济发展战略和生产力发展水平的制约，目前我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是建立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。首先，强制实施职工基本医疗保险制度。针对困难企业目前参保难的状况，应对现行政策做出某些调整，采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。其次，应加快补充医疗保险制度的建设，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。再次，针对灵活就业这种新的就业形式，政府应该建立特殊的医疗保障制度。对灵活就业者宜采用灵活多样的管理办法。具体来说，在参保方式、缴费办法、待遇给付、基金管理和服务等方面都要有不同的安排。最后，尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，形成农村新型的合作医疗体系。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

（二）加大政府对医疗服务领域的资金投入，保证医疗保障制度的有效运行

医疗保障作为“准公共产品”具有明显的公益性质，必须坚持政府主导。在深化医药卫生体制改革的过程中，政府应在规划、调控、准人、监管、筹资、基本服务提供等方面发挥主导作用，努力增加政府投入，引导和监督医疗卫生机构坚持公益性质和为人民服务的方向，逐步减轻群众医药费用的负担。近年来，我国对卫生事业的投入不足已成为影响我国卫生事业发展的主要瓶颈之一。随着我国国民经济的快速发展，卫生总费用逐年增加，但政府的卫生投入却增加不多。政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方（医院）的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。

(三)发展杜区卫生事业，理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗；康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制。即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。

为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级（一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准人资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来瓯对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

（五）建立科学的医疗保障评价系统，促进医疗保障制度的可持续发展

医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。

三、总结

总之，我国医疗保障制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。