第一篇：公立医院管理体制改革模式面面观
公立医院管理体制改革模式面面观
文章来源：北京卫生信息网
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2月23日，备受关注的《公立医院改革试点指导意见》正式发布，意见明确指出，从今年开始以公益性为核心推进公立医院改革试点，改革公立医院管理体制，探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。而在公立医院改革意见出台之前，一些地方的公立医院管理体制改革已经在悄然进行。在不断探索的过程中，形成了各种各样的模式。下面不妨就这些模式做一下介绍。
一、上海“申康模式”
（一）具体做法
2005年，上海市政府转变政府职能，开展“管办分开”试点工作。卫生局只管政策、规划、准入，包括人员、技术、设备的准入，机构设置的审批和整个行业的质量监管，同时，成立上海申康医院发展中心，职责就是“办”医，工作内容包括规划、管理、资产监管、绩效考核。
申康医院发展中心作为市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，是国有非营利性的事业法人。申康医院发展中心与市卫生局同属上海市一级财政预算单位，包括原来市卫生局直属医院在内的23家市级财政的三级医院划归申康医院发展中心管理，原来拨给医院的财政补助不再通过市卫生局，而是改由申康医院发展中心划拨给医院。
申康医院发展中心是受上海市国资委委托的投资公司，而非从卫生局分离出，但依然是市卫生局框架内运作，管理的主要是资产部分。
改革后，卫生局只作为一个卫生主管部门，对卫生事业进行全行业的管理。申康医院发展中心是办医主体，负责对所办的医院进行专业化、职业化、精细化管理。
（二）点评
1.绩效：卫生局就不再是公立医院的办医主体，就可以把公共卫生和基本医疗摆到更加重要的位置，可以在公共卫生部分加大投入，完善公共卫生体系。
2.问题：这种模式下的公立医院也并未建立起真正的法人化治理结构，如何协调医院管理机构和卫生行政部门间的关系也将随之成为难题，毕竟这削弱了卫生行政部门的权力。
二、无锡模式
（一）具体做法
1.管办分离
2005年，无锡市委市政府实施了以“管办分离、政事分开”为主要内容的社会事业管理体制改革。作为无锡这次社会事业“管办分离、政事分开”的突破口，无锡市将卫生局一分为二——成立新的管理机构即无锡市医院管理中心。原卫生局机关三分之一的人员整建制被划转到医管中心。中心内设公共事务部、医疗发展部等六部一室，下辖9家市属医院、1家卫生学校、1家公司，需履行两个责任：一是政府办医的责任，二是政府国有资产管理的责任。而卫生局则转而集中精力实施全社会的行业管理和行业指导，主要负责行业规划、行业法律法规的贯彻以及行业的准入，具体包括：社区卫生服务、公共卫生、农村卫生、预防保健等工作；而直接举办医院的任务由政府授权给医院管理中心。卫生局则下辖全市社区卫生服务中心、民营医院、诊所、疾控中心等。从行政建制上，医院管理中心与卫生局同级，卫生局是政府部门，是行政机关；医院管理中心是政府机构，是履行行政管理的事业单位。
2.实施医院的“托管制”
在管办分离的基础之上，在医院的改革上，实施“医疗服务、资产经营委托管理责任制”改革，简称为“托管制”。所谓托管，简单说就是将医院的经营权委托给由院长领头的医院领导集团，卫生局不再对经营进行具体管理。按照将所有权与经营权适度分离的原则，在不改变医院性质、职能、隶属关系的基础上，对医院的管理、经营、投入、分配机制和人事用工制度进行重大改革。实施委托管理法人代表任期责任制，把一部分经营管理权下放给医院，院长可以获得一部分奖金分配、设备购买、引进医生的支配权，以获得市场主动权。
“托管制”首先改革医院的投入机制，将过去参照人员的“定额拨款”，改为按照项目补助的“定项拨款”，通过建立“养事不养人”的新型卫生投入补偿机制，全市集中有限的财力用于“名医、名院、名科”等重点项目建设，加强预防保健等公共卫生投入。“托管制”产生了公立医院补偿机制的变化，而且这种变化是在没有增量——财政没有增加投入的情况下实现的。公立医院在无锡管办分离改革中，未有任何好处，甚至得到的投入变少了。改革前财政拨款全部交给卫生局，60%以上分配到公立医院，公共卫生事业经费不到40%。而现在，政府改变拨款结构，60%给卫生局搞公共卫生，40%给医院管理中心，按各医院申报项目拨款。
（二）点评
1.绩效
（1）无锡医改的主要特点就是实施管办分离，从行政上将公共卫生和高端医疗服务分离开来，在提供中高端医疗服务的医院引入市场化因素，使之尽快形成医疗特色；
（2）医疗资源稳步增长；
（3）在公共卫生部分加大投入，完善公共卫生体系；
（4）初步形成了社区卫生服务框架，降低了社区医疗服务的价格。
2.问题
（1）医院管理中心的职责是保障国有医疗资产的保值与增值，但另一方面医疗服务又具有明显的公益性，如何在两者间实现均衡，是无锡市下一步医改需要解决的问题。或者说，在大型公立医院的改革中，虽然明显增加了医疗服务的效率，但是并没有明确地降低价格。
（2）卫生局和医管中心的职能划分在操作层面有待于进一步理清。无锡确定公立医院归医院管理中心，卫生局主管公共卫生服务，理论上的职能定位清晰，但是具体操作中分工难以界定清楚。
在现行体制下，政府部门之间都是对口部门对口管理的方式。无锡的改革是“下改，上不改”，从卫生部到省卫生厅、市县乡卫生局，医院管理中心没有一个十分对口的行政隶属单位，有时候上面发文件下来，都不知道该送给医院管理中心还是送卫生局。长久下去，医院管理中心有被边缘化的倾向，这对于医改的深入是个隐忧。
（3）查遍所有已发布的法律法规，医院管理中心都没有法律支撑的存在依据，医院管理中心将来如果出现什么事情，是不是要算非法行为有待研究。
（4）将医院管理中心设在卫生局下，则意味着卫生局权力的重新调整甚至有所扩大，仍然没有真正实现管办分开。
（5）这种“双头”管理模式让医院院长们有些不适应。比如在甲流、手足口病等公共卫生事件上，由于是政治任务，医管中心和卫生局都会召集医院开会，更不要提两个主管单位对同一事情的不同意见。
三、鼓楼模式
（一）具体做法
所谓鼓楼医院模式,就是指七年前南京鼓楼医院大胆创新,用新的方式“救”活了宿迁市人民医院的模式。
2003年,宿迁开始了公立医院改革。其中,国有上市公司南京金陵药业集团出资7000万元人民币、南京市鼓楼医院出人力资本,与宿迁市人民政府一起成为了宿迁人民医院的三个股东。这样,宿迁人民医院从政府的包办、主管,转变成为了独立的法人。医院院长由三方成立的董事会委派。
通过这种股份制改造,宿迁人民医院出现了新的变化。此前的宿迁人民医院只是一个二级乙等医院,人民医院改制之后,通过了省卫生厅三级医院验收。
宿迁人民医院与南京鼓楼医院的这种模式,也被称为大医院托管小医院的模式,又称委托经营模式,大医院帮助托管那些小医院,而不涉及到隶属关系的改革。对于大医院来说,需要派出相应的管理班子,小医院这边的东家需要向大医院支付相应的报酬。
南京鼓楼医院集团是我国最早采用品牌托管模式运作的医院集团。鼓楼医院、儿童医院、口腔医院和胸科医院构成集团核心层，以此为核心，逐步吸收社会非营利性医院、营利性医院加盟，形成集团的外围层，并实行契约托管、连锁服务等松散型的集约经营。
（二）点评
1.绩效
（1）大医院托管中小医院，即将经营不善的医院的经营管理权交由具有经营管理能力的人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。
长期以来，医院的所有权与经营权界定不清，制约了医院管理体制和经营模式的改革。医改的就是要将两权分开，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。
（2）城市大医院对于各区级、县级医院的托管,可以很好地实现资源的互相利用,同时又不会改变区县级医院的公益性。
2.争议
（1）一种观点认为宿迁医院的股份制等于是国有资产的流失。宿迁市人民医院通过股份制改造,把卫生部门变成了纯粹的监管者,而宿迁人民医院的三家股东成为了医院的主办者。
（2）另一种观点认为宿迁市人民医院的这种股份制改造,只是把行政性国有资产转变为了经营性国有资产。国有医院的楼还是那个楼,硬件还是那些硬件,不能说是国有资产流失。
四、成都模式
（一）具体做法
2009年11月10日，《成都市深化医疗卫生体制改革总体方案》（以下简称《方案》）向社会公布。透过《方案》的细节，财政投入补需方、公立医院改革和整个医改效果评价监督成为了成都此次医改特点。
2010年1月，成都市成立了副省级城市医院管理局，将卫生局有关公立医院管理职能分离出来，并将相应处室划归为医院管理局。医院管理局和国资委合署办公，实行一套班子两块牌子。医院管理局主要负责组织所属医院实施医疗发展规划，管理公立医院的人、财、物，推进所属医院探索管理体制和运行机制
改革。目前成都市政府已先期将市卫生局所属的20家医院划转给其管理。
区县一级也设立医管分局并收归相应的医疗机构（公立、国有医院以及乡镇医院和社区卫生服务中心）。医院管理局代表国家履行出资人职责并负责对其管理和改革。
成都医改将建立院长公开选拔机制和目标责任制，赋予其在重大事项决策、人事任免、设备采购等方面充分的自主权，实行院长年薪制。同时，建立全员聘用制和绩效工资制。
部分公立医院将改制重组为国有资产独资、控股、参股的经营性医疗机构（国有医院），具备条件的医院国有资产逐步退出。
（二）点评
1.绩效：成都模式将医管局归置于国资委，“医疗国资化”这一模式则意味着国有医疗资产收归国资委系统，其好处在于有利于推行公立医院改制与资本运作，形成“多元化办医”格局。
2.问题：这一模式亦让卫生系统持有异议，认为政府把公立医院当成国有企业来对待，难免会向公立医院要效益，实现国有资产的保值增值，这亦与公立医院的公益性有所违背。
五、潍坊模式
（一）具体做法
2005年12月，潍坊市委、市政府将公立医院改革作为解决群众看病难、看病贵问题的突破口，出台了《关于进一步加快卫生事业发展与改革的意见》。这份当年编号为33的文件，拉开了潍坊新医改的帷幕，同时开创了我国公立医院改革的管办分开不分家的“潍坊模式”。
潍坊的改革首先是理顺公立医院的管理体制，最直接的措施是取消医院管理人员的行政级别，推行院长职业化，原有行政级别全部实行档案管理。
主要特征是管办职能在卫生行政部门内部分开，由卫生行政部门内设机构承担分开的管、办职能。潍坊在市卫生局成立了卫生监督处，作为公立医院的监管机构。同时设立了总会计师管理办公室，代行公立医院“办”的职责。
潍坊市将改革后的公立医院运行机制概括为“明细所有权、完善管理权、强化监督权”，落实公益性，调动积极性。
潍坊公立医院改革后，卫生行政部门受政府和国资部门委托，代行资产所有者、代表出资人职能，对医院有管理团队任免考评奖惩权、收支知情权、经营监督权和发展决策权；医疗卫生单位是经营者，院长有用人权、分配权和经营权。这就形成了“国有资产管理---主管部门---单位”三层监管体系。
由于取消了公立医院的行政级别，院长丢掉官帽子，改为卫生局聘任，每届任期4年，在一个医院最多任职两届。
实行院长年度考评制，推行综合目标管理责任制，由卫生行政部门制定业绩考评体系，并组织考核。年度考评不合格的院长予以诫勉，连续两年不合格的予以解聘。
改革用人制度，取消医院人员编制定额，医院根据事业发展需要，制定人员编制规划和年度用人计划，经所属卫生行政部门批准后执行，用人全部实行聘用制，同时级别取消之后，以前的行政工资制随之失效。取而代之的是院长年薪制和工资总额制。
院长年薪总额为本院职工年平均薪酬的3～5倍。员工按照绩效考核，多劳多得。绩效工资的考核标准涉及医院规划、建设，工作的数量和质量，效益和经济质量等方面。医院业务收支结余的50%～60%为薪酬总额，40%～50%为医院发展资金。在此基础上还推行了岗位工资制，一岗一薪，易岗易薪。
在强化监督权方面，潍坊实行总会计师委派制，总会计师具有双重职责，一是受市卫生局委托监管国有资产，二是在院长领导下参与医院财务管理，督促医院降低消耗，提高效益。目前，潍坊市属7个医院已设立了副总会计师。每个医院原则上只开设一个收入户和一个支出户。
（二）点评
1.绩效
（1）潍坊市的改革在使公立医院服务量增加的同时，有效地控制了服务费用的上涨。
（2）2009年，山东潍坊市133个市直部门接受社会评议，潍坊市卫生局名次由2004年的倒数第9位上升为第33名。
2.问题
（1）卫生行政部门的协调问题：如何平衡各项资源的需求与供给，协调公立医院与其他政府行政部门之间的关系以及各类资源在公立医院之间的分配是这种模式下卫生行政部门面临的一大挑战。
（2）公立医院用人机制的落实问题：院长们普遍认为，医院缺乏确保自身发展的一些应有的权力，尤其是医院的用人权。潍坊改革模式的推广还有赖于上级政府部门给予制度和政策上的更大支持，进一步推动公立医院在内部运营上的自主化。
（3）如何避免政府失灵的问题：首先，根据“权、责、利一致”的原则，权力的扩大应该伴随着责任的强化。此次改革在设计方案时，只强调卫生行政部门权力的集中，但并没有出台相应的责任强化配套政策。其次，改革后，卫生行政部门不但需要对所有医院实现监管，还要举办好公立医院，使以现有行政人员的规模、素质能否担任原来本不熟悉的经济管理职能这一问题受到了普遍关注。如果大量招聘专业人员充实管理团队，又面临能否避免机构膨胀的难题。而且，此次改革后，卫生行政部门拥有对医院收支预算权、发展决策权；对医院管理团队任免、奖惩权；对总会计师的聘任、考评、奖惩权，其权力大大加强，而是否出现新的寻租行为，是否需要有相应部门对卫生行政部门进行监督，此次改革方案设计上没有体现。最后，卫生行政部门管理人员收益与医院无关，医院设备基建发展、学科建设发展的资金需要漫长的行政审批程序，如何避免卫生行政部门管理人员对市场反应性的漠视，需要通过进一步的机制设计和配套制度改革来完善现行的模式。
六、镇江模式
(一)具体做法
在1994年与江西九江开全国医改先河15年后，镇江，再次走到了全国医改的风口浪尖。2009年年底，镇江市作为江苏省唯一的试点市，率先启动了公立医院改革的试点。出台了《关于镇江市公立医院改革试点实施意见》。改革公立医院管理体制是此次改革的重点内容之一，镇江市提出，由市卫生局内设的不同处室分别履行全行业监管和出资人办医的职责。后者的具体实现方式是，出资人代表进驻由医院(集团)的理事会，行使医院的重大事项决策权。具体内容包括建立公立医院出资人制度；成立公立医院理事会，理事会成员由卫生、发改、医保、医院员工等组成；理事会决定和任命医院院长、财务总监、药品总监，确
定医院绩效管理目标和职工工资总额；实行院长负责制；取消医疗机构行政级别，推行职员制，医院原有领导干部的行政级别和工资标准实行档案管理；加强医院民主监督；建立医院监事组织，充分发挥医院党委的政治核心和职工代表大会的民主管理与监督作用；实施院务公开，推进医院民主管理。
去年年底，镇江市江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团分别挂牌成立。康复医疗集团以镇江市第一人民医院为龙头，江滨医疗集团以江苏大学附属医院为核心，两家三甲医院各带几家综合、专科医院，社区卫生服务中心，实力旗鼓相当。
两家集团的组织形式明显不同，各具优势。江苏康复医疗集团是以资产整合为主的紧密型，将集团内各成员各类医疗资源全部划拨到集团名下，按照需要重新分配，利益分配伤筋动骨，牵涉面广，但能够达到一发即中的效果。
相比之下，江苏江滨医疗集团则是以技术为纽带的松散型管理，重在发挥技术和科研优势，带动集团成员相对独立的发展，但难以实现真正的资源整合。
两种类型集团的并存，显示出镇江对此次医改的谨慎。
（二）点评
两大医疗集团的建立，优化了医疗资源，提高了效率；大医院和社区医院的“双向转诊”更加畅通，内部运行流程更加合理。
七、海淀模式
（一）具体做法
2005年7月18日，海淀区公共服务委员会(公共委)正式成立，负责管理公共服务类事业单位。公共委作为海淀区政府的特设机构，从单个行业而言，是“管办分离”的试点单位，而从全局而言，则更是肩负着探索“大部制”改革的重任。正是这“一分一合”，形成了我国行政管理体制改革“海淀模式”区别于其他模式的本质构架，为改革的可持续发展奠定了基础。
作为探索政事分开的载体，公共委与其他政府职能部门是平行关系，但没有公共行政权力，主要是将承担公共服务职责的事业单位的人、财、物统一纳入其麾下进行管理。通过整合行政资源，提高政府的社会管理和公共服务质量，探索与市场经济相适应，管理、执法、监督三者相协调的行政管理体制。区卫生局原来所属的海淀医院等22家医院、区卫生学校、区卫生局医院管理服务中心、区医学救援中心等29个承担公共服务职责的事业单位都统一纳入公共服务委员会管理，同时被纳入的还有两家区文化局直属的事业单位。
（二）点评
“海淀模式”的最大亮点在于，公共委采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院建立“契约式”管理模式，对医院的人事管理制度进行改革，扩大其用人自主权。
八、苏州模式
（一）具体做法
“苏州模式”是国内最早的管办分开模式。2005年1月1日起，苏州市第二、第三、第四人民医院合并组成苏州市立医院开始运行。根据此前的《苏州市属医院实行管办分离改革的试行意见》规定，在不改变医院所有制的前提下，政府不再对医院进行管理（如人事任免权），行政主管部门与苏州医管中心签订
受让管理合同，合同期限为3年。改革后，各家医院的最高权力机构为理事会，理事会再到民政部门登记成立一个法人机构，即医管中心。苏州医管中心的注册资本根据医院业务规模设定，由中心理事会成员按医院年业务收入的5%-10%一次性出资，并且合同期限内注册资本不可抽出。苏州医管中心对医院进行人事、财务以及日常工作的管理，院长由管理中心重新聘用，可以留任原来的院长，也可以从社会上招聘。
（二）点评
苏州模式将医院的资产所有者和经营管理者相分离，明晰了所有权和管理权，初步完善了公立医院的治理结构。
九、海南模式
（一）具体做法
2008年8月18日，海南医院评鉴暨医疗质量监管中心在国内率先挂牌成立，卫生行政部门授权其对全省各级各类的医疗机构，实施评鉴、评价与医疗质量监管等八项职能，初步实现了卫生行政管理与医院管理体制内的“政事分开”运作。
在管理体制上形成了评鉴中心、卫生行政部门、医疗机构三方互动伙伴关系。政府同医院之间是上下级关系，中心与医院是平等互动的伙伴关系。
海南医院评鉴中心是相对独立于卫生行政部门的第三方组织，在机构设置上，评鉴中心的领导不设行政级别，中心的员工也不设行政、事业编制，使评鉴中心实现了去机关化、去官员化和去等级化。海南省卫生厅对评鉴中心充分进行委托和授权，不介入任何具体监管工作，从而保证评鉴中心能够真正独立地开展工作，形成评鉴中心独立第三方的监管机制，使卫生行政部门对医院的评鉴和质量监管从单一的行政监管变为行政调控下的第三方专业化管理。
海南省医院评鉴中心建立了由180名高职专家组成的全省医院评价专家库，并邀请台湾评鉴专家对候任评价专家进行准入前的强化培训。还聘请了美国、新加坡、香港、台湾及内地名校、名院高级顾问近20名。他们借鉴国际医院评价新理念，制订了《海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与实施细则》，制定并量化全省“阳光工程”8项医疗服务公示指标（包括30个单病种质量控制指标）和12项内部管理公示指标，在省卫生厅网上公布，接受全社会的监督。
（二）点评
独立的“第三方”能客观公正地开展医疗质量评价与监管工作；“政事分开”提高了行政效率并降低了管理成本；评鉴中心对医疗质量监管具有指导性。
世界卫生组织驻华代表处认为：“海南第三方医疗质量监督体系是医疗质量外部监管的有效模式之一，在我国建立和实施该模式不仅具有必要性和重要性，而且还具有可行性及推广价值”。
综上所述，由于各地经济社会发展水平不同，遇到的问题和制约发展的瓶颈不同，改革领导者的态度和权力影响力不同，所以，在改革的制度设计和路径选择上却相距甚远。这反映出中国改革的一个普遍特点，即改革的实用主义和灵活性，不过分追求理论上的正确和逻辑完美。无论哪种公立医院管理体制改革模式，都是在现有经济和社会条件下，所有相关主体理性的选择，相互之间无法套用或互换。这些模式是伴随着改革出现的，今后仍需要继续探索。
第二篇：公立医院改革模式
公立医院改革模式
围绕着制定试点实施意见，宝鸡市做了大量的试点准备工作。一是认真学习文件，吃透医改精神。通过多种形式，组织人员认真学习有关政策精神，吃透精神，把握要领，确保试点工作顺利开展。二是多种形式学习，借鉴外地经验。先后学习了镇江、潍坊、杭州、洛阳、深圳等地先进经验，拓宽视野，充实工作思路。三是重视政策培训，把握改革主旨。市级有关部门、市属公立医院等有关负责同志，积极参加了卫生部、省医改办等组织的多期医改政策培训班；同时，举办了全市医改政策培训班统一思想，加深认识。四是多次基线调查，吃透医院本底。先后三次对全市县及以上公立医院进行系统调查摸底五是广泛征求意见，不断修订完善。多次听取省级有关部门和专家、市级有关部门、市属公立医院负责人等对试点实施意见的意见和建议，通过网络发布公告公开征求意见，凝聚社会各界和广大群众的意见和共识。六是同步制订配套方案，有序推进试点工作。为配合实施意见的具体落实，同步制订了区域医疗机构设置规划、建立分工协作机制、深化人事分配制度改革、公立医院改革试点补偿方案、构建和谐医患关系、医疗机构监督管理、住院医师培训、鼓励社会力量办医八个配套方案。七是加强新闻宣传，营造良好氛围。通过多种形式，积极宣传公立医院改革试点的目的意义、主要任务和落实措施，赢得了社会各界、人民群众和广大医务人员的理解和支持，初步形成了推进试点工作的良好氛围。
宝鸡市公立医院改革试点工作以“人民群众得实惠、医疗事业大发展、医务人员受鼓舞”为前提和目的，实行分类指导、分步实施、突出重点、体现特色，对一些全局性、制度性、普遍性任务，在全市县及以上公立医院全面实施；对重点、难点任务，将选择部分公立医院先行试点，取得经验后逐步推开。总体上，通过几年的努力，基本建立起具有宝鸡特色的公立医院发展和服务体系。
宝鸡市确定了八项主要任务：一是完善公立医院服务体系。重点是制订好医疗机构设置规划、明确公立医院功能定位、建立协作机制，实现分级医疗，方便群众，减轻就医负担。二是建立科学管理体制。强化政府对公立医院所有者职能，逐步实现卫生部门全行业属地化管理，完善法人治理结构。三是改革公立医院运行机制。重点是实行院长负责制，推进民主管理，深化县级以上公立医院人事分配制度改革，增强医院发展活力。四是改革公立医院补偿机制。政府通过经常性补偿、鼓励性补偿和专项补偿三种形式，加大对公立医院投入，强化公益性。对取消药品加成后医院减少的合理收入，通过政府补助等途径予以补偿。五是加强公立医院管理。把信息化建设作为推进公立医院改革、提高质量和效率的重要方向和有效载体，予以重点加强，力争用三年左右时间，基本建立起医院之间、医院和医保经办机构之间的互联互通机制。开展和谐医患关系城市创建活动，建立医患纠纷调处机制，创造良好的就医环境。六是健全公立医院监管机制。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，加强大型设备配置管理，促进医院可持续发展。七是建立住院医师规范化培训制度。通过积极引进人才、加强在岗人员培训、实行医学生锻炼服务制度等形式，提高医务人员综合素质和技术能力，更好地为群众服务。八是加快形成多元化办医格局。支持社会资本举办高端专科医疗服务，试行股份制改制，形成良性竞争格局，满足群众不同层次的医疗卫生服务需求。
我国公立医院改革的九种典型模式
(2010-06-23 09:46:20)2010年2月23日正式发布的《公立医院改革试点指导意见》明确指出，从今年开始以公益性为核心推进公立医院改革试点，改革公立医院管理体制，探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。以下是现有的一些改革模式介绍。
一、上海“申康模式”
（一）具体做法
2005年，上海市政府转变政府职能，开展“管办分开”试点工作。卫生局只管政策、规划、准入，包括人员、技术、设备的准入，机构设置的审批和整个行业的质量监管，同时，成立上海申康医院发展中心，职责就是“办”医，工作内容包括规划、管理、资产监管、绩效考核。
申康医院发展中心作为市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，是国有非营利性的事业法人。申康医院发展中心与市卫生局同属上海市一级财政预算单位，包括原来市卫生局直属医院在内的23家市级财政的三级医院划归申康医院发展中心管理，原来拨给医院的财政补助不再通过市卫生局，而是改由申康医院发展中心划拨给医院。
申康医院发展中心是受上海市国资委委托的投资公司，而非从卫生局分离出，但依然是市卫生局框架内运作，管理的主要是资产部分。
改革后，卫生局只作为一个卫生主管部门，对卫生事业进行全行业的管理。申康医院发展中心是办医主体，负责对所办的医院进行专业化、职业化、精细化管理。
（二）点评
1.绩效：卫生局就不再是公立医院的办医主体，就可以把公共卫生和基本医疗摆到更加重要位置，可以在公共卫生部分加大投入，完善公共卫生体系。
2.问题：这种模式下的公立医院也并未建立起真正的法人化治理结构，如何协调医院管理机构和卫生行政部门间的关系也将随之成为难题，毕竟这削弱了卫生行政部门的权力。
二、无锡模式
（一）具体做法
1.管办分离
2005年，无锡市委市政府实施了以“管办分离、政事分开”为主要内容的社会事业管理体制改革。作为无锡这次社会事业“管办分离、政事分开”的突破口，无锡市将卫生局一分为二——成立新的管理机构即无锡市医院管理中心。原卫生局机关三分之一的人员整建制被划转到医管中心。中心内设公共事务部、医疗发展部等六部一室，下辖9家市属医院、1家卫生学校、1家公司，需履行两个责任：一是政府办医的责任，二是政府国有资产管理的责任。而卫生局则转而集中精力实施全社会的行业管理和行业指导，主要负责行业规划、行业法律法规的贯彻以及行业的准入，具体包括：社区卫生服务、公共卫生、农村卫生、预防保健等工作；而直接举办医院的任务由政府授权给医院管理中心。卫生局则下辖全市社区卫生服务中心、民营医院、诊所、疾控中心等。从行政建制上，医院管理中心与卫生局同级，卫生局是政府部门，是行政机关；医院管理中心是政府机构，是履行行政管理的事业单位。
2.实施医院的“托管制”
在管办分离的基础上，在医院改革上，实施“医疗服务、资产经营委托管理责任制”改革，简称为“托管制”。所谓托管，简单说就是将医院的经营权委托给由院长领头的医院领导集团，卫生局不再对经营进行具体管理。按照将所有权与经营权适度分离的原则，在不改变医院性质、职能、隶属关系的基础上，对医院的管理、经营、投入、分配机制和人事用工制度进行重大改革。实施委托管理法人代表任期责任制，把一部分经营管理权下放给医院，院长可以获得一部分奖金分配、设备购买、引进医生的支配权，以获得市场主动权。
“托管制”首先改革医院投入机制，将过去参照人员的“定额拨款”，改为按照项目补助的“定项拨款”，通过建立“养事不养人”的新型卫生投入补偿机制，全市集中有限的财力用于“名医、名院、名科”等重点项目建设，加强预防保健等公共卫生投入。“托管制”产生了公立医院补偿机制的变化，而且这变化是在没有增量——财政没有增加投入情况下实现的。公立医院在无锡管办分离改革中，未有任何好处，甚至得到投入变少了。改革前财政拨款全部交给卫生局，60%以上分配到公立医院，公共卫生事业经费不到40%。而现在，政府改变拨款结构，60%给卫生局搞公共卫生，40%给医院管理中心，按各医院申报项目拨款。
（二）点评
1.绩效
（1）无锡医改的主要特点就是实施管办分离，从行政上将公共卫生和高端医疗服务分离开来，在提供中高端医疗服务的医院引入市场化因素，使之尽快形成医疗特色；
（2）医疗资源稳步增长；
（3）在公共卫生部分加大投入，完善公共卫生体系；
（4）初步形成了社区卫生服务框架，降低了社区医疗服务的价格。
2.问题
（1）医院管理中心的职责是保障国有医疗资产的保值与增值，但另一方面医疗服务又具有明显的公益性，如何在两者间实现均衡，是无锡市下一步医改需要解决的问题。或者说，在大型公立医院的改革中，虽然明显增加了医疗服务的效率，但是并没有明确地降低价格。
（2）卫生局和医管中心的职能划分在操作层面有待于进一步理清。无锡确定公立医院归医院管理中心，卫生局主管公共卫生服务，理论上的职能定位清晰，但是具体操作中分工难以界定清楚。
在现行体制下，政府部门之间都是对口部门对口管理的方式。无锡的改革是“下改，上不改”，从卫生部到省卫生厅、市县乡卫生局，医院管理中心没有一个十分对口的行政隶属单位，有时候上面发文件下来，都不知道该送给医院管理中心还是送卫生局。长久下去，医院管理中心有被边缘化的倾向，这对于医改的深入是个隐忧。
（3）查遍所有已发布的法律法规，医院管理中心都没有法律支撑的存在依据，医院管理中心将来如果出现什么事情，是不是要算非法行为有待研究。
（4）将医院管理中心设在卫生局下，则意味着卫生局权力的重新调整甚至有所扩大，仍然没有真正实现管办分开。
（5）这种“双头”管理模式让医院院长们有些不适应。比如在甲流、手足口病等公共卫生事件上，由于是政治任务，医管中心和卫生局都会召集医院开会，更不要提两个主管单位对同一事情的不同意见。
三、鼓楼模式
（一）具体做法
所谓鼓楼医院模式,就是指七年前南京鼓楼医院大胆创新,用新的方式“救”活了宿迁市人民医院的模式。
2003年,宿迁开始了公立医院改革。其中,国有上市公司南京金陵药业集团出资7000万元人民币、南京市鼓楼医院出人力资本,与宿迁市人民政府一起成为了宿迁人民医院的三个股东。这样,宿迁人民医院从政府的包办、主管,转变成为了独立的法人。医院院长由三方成立的董事会委派。
通过这种股份制改造,宿迁人民医院出现了新的变化。此前的宿迁人民医院只是一个二级乙等医院,人民医院改制之后,通过了省卫生厅三级医院验收。
宿迁人民医院与南京鼓楼医院的这种模式,也被称为大医院托管小医院的模式,又称委托经营模式,大医院帮助托管那些小医院,而不涉及到隶属关系的改革。对于大医院来说,需要派出相应的管理班子,小医院这边的东家需要向大医院支付相应的报酬。
南京鼓楼医院集团是我国最早采用品牌托管模式运作的医院集团。鼓楼医院、儿童医院、口腔医院和胸科医院构成集团核心层，以此为核心，逐步吸收社会非营利性医院、营利性医院加盟，形成集团的外围层，并实行契约托管、连锁服务等松散型的集约经营。
（二）点评
1.绩效
（1）大医院托管中小医院，即将经营不善的医院的经营管理权交由具有经营管理能力的人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。
长期以来，医院的所有权与经营权界定不清，制约了医院管理体制和经营模式的改革。医改的就是要将两权分开，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。
（2）城市大医院对于各区级、县级医院的托管,可以很好地实现资源的互相利用,同时又不会改变区县级医院的公益性。
2.争议
（1）一种观点认为宿迁医院的股份制等于是国有资产流失。宿迁市人民医院通过股份制改造,把卫生部门变成了纯粹的监管者,而宿迁人民医院的三家股东成为了医院的主办者。
（2）另一种观点认为宿迁市人民医院这种股份制改造,只是把行政性国有资产转变为了经营性国有资产。国有医院的楼还是那个楼,硬件还是那些硬件,不能说是国有资产流失。
四、成都模式
（一）具体做法
2009年11月10日，《成都市深化医疗卫生体制改革总体方案》（以下简称《方案》）向社会公布。透过《方案》的细节，财政投入补需方、公立医院改革和整个医改效果评价监督成为了成都此次医改特点。
2010年1月，成都市成立了副省级城市医院管理局，将卫生局有关公立医院管理职能分离出来，并将相应处室划归为医院管理局。医院管理局和国资委合署办公，实行一套班子两块牌子。医院管理局主要负责组织所属医院实施医疗发展规划，管理公立医院的人、财、物，推进所属医院探索管理体制和运行机制改革。目前成都市政府已先期将市卫生局所属的20家医院划转给其管理。
区县一级也设立医管分局并收归相应的医疗机构（公立、国有医院以及乡镇医院和社区卫生服务中心）。医院管理局代表国家履行出资人职责并负责对其管理和改革。
成都医改将建立院长公开选拔机制和目标责任制，赋予其在重大事项决策、人事任免、设备采购等方面充分的自主权，实行院长年薪制。同时，建立全员聘用制和绩效工资制。
部分公立医院将改制重组为国有资产独资、控股、参股的经营性医疗机构（国有医院），具备条件的医院国有资产逐步退出。
（二）点评
1.绩效：成都模式将医管局归置于国资委，“医疗国资化”这一模式则意味着国有医疗资产收归国资委系统，其好处在于有利于推行公立医院改制与资本运作，形成“多元化办医”格局。
2.问题：这一模式亦让卫生系统持有异议，认为政府把公立医院当成国有企业来对待，难免会向公立医院要效益，实现国有资产的保值增值，这亦与公立医院的公益性有所违背。
五、潍坊模式
（一）具体做法
2005年12月，潍坊市委、市政府将公立医院改革作为解决群众看病难、看病贵问题的突破口，出台了《关于进一步加快卫生事业发展与改革的意见》。这份当年编号为33的文件，拉开了潍坊新医改的帷幕，同时开创了我国公立医院改革的管办分开不分家的“潍坊模式”。
潍坊的改革首先是理顺公立医院的管理体制，最直接的措施是取消医院管理人员的行政级别，推行院长职业化，原有行政级别全部实行档案管理。
主要特征是管办职能在卫生行政部门内部分开，由卫生行政部门内设机构承担分开的管、办职能。潍坊在市卫生局成立了卫生监督处，作为公立医院的监管机构。同时设立了总会计师管理办公室，代行公立医院“办”的职责。
潍坊市将改革后的公立医院运行机制概括为“明细所有权、完善管理权、强化监督权”，落实公益性，调动积极性。
潍坊公立医院改革后，卫生行政部门受政府和国资部门委托，代行资产所有者、代表出资人职能，对医院有管理团队任免考评奖惩权、收支知情权、经营监督权和发展决策权；医疗卫生单位是经营者，院长有用人权、分配权和经营权。这就形成了“国有资产管理---主管部门---单位”三层监管体系。
由于取消了公立医院的行政级别，院长丢掉官帽子，改为卫生局聘任，每届任期4年，在一个医院最多任职两届。
实行院长考评制，推行综合目标管理责任制，由卫生行政部门制定业绩考评体系，并组织考核。考评不合格的院长予以诫勉，连续两年不合格的予以解聘。
改革用人制度，取消医院人员编制定额，医院根据事业发展需要，制定人员编制规划和用人计划，经所属卫生行政部门批准后执行，用人全部实行聘用制，同时级别取消之后，以前的行政工资制随之失效。取而代之的是院长年薪制和工资总额制。
院长年薪总额为本院职工年平均薪酬的3～5倍。员工按照绩效考核，多劳多得。绩效工资的考核标准涉及医院规划、建设，工作的数量和质量，效益和经济质量等方面。医院业务收支结余的50%～60%为薪酬总额，40%～50%为医院发展资金。在此基础上还推行了岗位工资制，一岗一薪，易岗易薪。
在强化监督权方面，潍坊实行总会计师委派制，总会计师具有双重职责，一是受市卫生局委托监管国有资产，二是在院长领导下参与医院财务管理，督促医院降低消耗，提高效益。目前，潍坊市属7个医院已设立了副总会计师。每个医院原则上只开设一个收入户和一个支出户。
（二）点评 1.绩效
（1）潍坊市的改革在使公立医院服务量增加的同时，有效地控制了服务费用的上涨。
（2）2009年，山东潍坊市133个市直部门接受社会评议，潍坊市卫生局名次由2004年的倒数第9位上升为第33名。2.问题
（1）卫生行政部门的协调问题：如何平衡各项资源的需求与供给，协调公立医院与其他政府行政部门之间的关系以及各类资源在公立医院之间的分配是这种模式下卫生行政部门面临的一大挑战。
（2）公立医院用人机制的落实问题：院长们普遍认为，医院缺乏确保自身发展的一些应有的权力，尤其是医院的用人权。潍坊改革模式的推广还有赖于上级政府部门给予制度和政策上的更大支持，进一步推动公立医院在内部运营上的自主化。
（3）如何避免政府失灵的问题：首先，根据“权、责、利一致”的原则，权力的扩大应该伴随着责任的强化。此次改革在设计方案时，只强调卫生行政部门权力的集中，但并没有出台相应的责任强化配套政策。其次，改革后，卫生行政部门不但需要对所有医院实现监管，还要举办好公立医院，使以现有行政人员的规模、素质能否担任原来本不熟悉的经济管理职能这一问题受到了普遍关注。如果大量招聘专业人员充实管理团队，又面临能否避免机构膨胀的难题。而且，此次改革后，卫生行政部门拥有对医院收支预算权、发展决策权；对医院管理团队任免、奖惩权；对总会计师的聘任、考评、奖惩权，其权力大大加强，而是否出现新的寻租行为，是否需要有相应部门对卫生行政部门进行监督，此次改革方案设计上没有体现。最后，卫生行政部门管理人员收益与医院无关，医院设备基建发展、学科建设发展的资金需要漫长的行政审批程序，如何避免卫生行政部门管理人员对市场反应性的漠视，需要通过进一步的机制设计和配套制度改革来完善现行的模式。
六、镇江模式(一)具体做法
在1994年与江西九江开全国医改先河15年后，镇江，再次走到了全国医改的风口浪尖。2009年年底，镇江市作为江苏省唯一的试点市，率先启动了公立医院改革的试点。出台了《关于镇江市公立医院改革试点实施意见》。公立医院改革的基本思路是：以组建两大医疗集团为载体，整合市区医疗卫生资源；以资产或技术服务为纽带，形成整合资源的利益机制和分级诊疗、双向转诊的分工协作运行机制；以增加政府投入与引进社会资本为途径，不断加强卫生事业基础设施建设；以内部管理机制改革为重点，破除大锅饭和平均主义，实现坚持医疗服务的公益性与调动医务人员积极性的有机统一。公立医院改革的目标为： “三提高一降低”，即：提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度和降低医疗服务服务成本和费用。
改革公立医院管理体制是此次改革的重点内容之一，镇江市提出，由市卫生局内设的不同处室分别履行全行业监管和出资人办医的职责。后者的具体实现方式是，出资人代表进驻由医院(集团)的理事会，行使医院的重大事项决策权。具体内容包括建立公立医院出资人制度；成立公立医院理事会，理事会成员由卫生、发改、医保、医院员工等组成；理事会决定和任命医院院长、财务总监、药品总监，确定医院绩效管理目标和职工工资总额；实行院长负责制；取消医疗机构行政级别，推行职员制，医院原有领导干部的行政级别和工资标准实行档案管理；加强医院民主监督；建立医院监事组织，充分发挥医院党委的政治核心和职工代表大会的民主管理与监督作用；实施院务公开，推进医院民主管理。2009年年底，镇江市江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团分别挂牌成立。康复医疗集团以镇江市第一人民医院为龙头，江滨医疗集团以江苏大学附属医院为核心，两家三甲医院各带几家综合、专科医院，社区卫生服务中心，实力旗鼓相当。
两家集团的组织形式明显不同，各具优势。江苏康复医疗集团是以资产整合为主的紧密型，将集团内各成员各类医疗资源全部划拨到集团名下，按照需要重新分配，利益分配伤筋动骨，牵涉面广，但能够达到一发即中的效果。
相比之下，江苏江滨医疗集团则是以技术为纽带的松散型管理，重在发挥技术和科研优势，带动集团成员相对独立的发展，但难以实现真正的资源整合。
两种类型集团的并存，显示出镇江对此次医改的谨慎。
（二）点评
两大医疗集团的建立，优化了医疗资源，提高了效率；大医院和社区医院的“双向转诊”更加畅通，内部运行流程更加合理。
七、海淀模式
（一）具体做法
2005年7月18日，海淀区公共服务委员会(公共委)正式成立，负责管理公共服务类事业单位。公共委作为海淀区政府的特设机构，从单个行业而言，是“管办分离”的试点单位，而从全局而言，则更是肩负着探索“大部制”改革的重任。正是这“一分一合”，形成我国行政管理体制改革“海淀模式”区别于其他模式的本质构架，为改革可持续发展奠定了基础。
作为探索政事分开的载体，公共委与其他政府职能部门是平行关系，但没有公共行政权力，主要是将承担公共服务职责的事业单位的人、财、物统一纳入其麾下进行管理。通过整合行政资源，提高政府的社会管理和公共服务质量，探索与市场经济相适应，管理、执法、监督三者相协调的行政管理体制。区卫生局原来所属的海淀医院等22家医院、区卫生学校、区卫生局医院管理服务中心、区医学救援中心等29个承担公共服务职责的事业单位都统一纳入公共服务委员会管理，同时被纳入的还有两家区文化局直属的事业单位。
（二）点评
“海淀模式”的最大亮点在于，公共委采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院建立“契约式”管理模式，对医院的人事管理制度进行改革，扩大其用人自主权。
八、苏州模式
（一）具体做法
“苏州模式”是国内最早的管办分开模式。2005年1月1日起，苏州市第二、第三、第四人民医院合并组成苏州市立医院开始运行。根据此前的《苏州市属医院实行管办分离改革的试行意见》规定，在不改变医院所有制的前提下，政府不再对医院进行管理（如人事任免权），行政主管部门与苏州医管中心签订受让管理合同，合同期限为3年。改革后，各家医院的最高权力机构为理事会，理事会再到民政部门登记成立一个法人机构，即医管中心。苏州医管中心的注册资本根据医院业务规模设定，由中心理事会成员按医院年业务收入的5%-10%一次性出资，并且合同期限内注册资本不可抽出。苏州医管中心对医院进行人事、财务以及日常工作的管理，院长由管理中心重新聘用，可以留任原来的院长，也可以从社会上招聘。
（二）点评
苏州模式将医院的资产所有者和经营管理者相分离，明晰了所有权和管理权，初步完善了公立医院的治理结构。
九、海南模式
（一）具体做法
2008年8月18日，海南医院评鉴暨医疗质量监管中心在国内率先挂牌成立，卫生行政部门授权其对全省各级各类的医疗机构，实施评鉴、评价与医疗质量监管等八项职能，初步实现了卫生行政管理与医院管理体制内的“政事分开”运作。
在管理体制上形成了评鉴中心、卫生行政部门、医疗机构三方互动伙伴关系。政府同医院之间是上下级关系，中心与医院是平等互动的伙伴关系。
海南医院评鉴中心是相对独立于卫生行政部门的第三方组织，在机构设置上，评鉴中心的领导不设行政级别，中心的员工也不设行政、事业编制，使评鉴中心实现了去机关化、去官员化和去等级化。海南省卫生厅对评鉴中心充分进行委托和授权，不介入任何具体监管工作，从而保证评鉴中心能够真正独立地开展工作，形成评鉴中心独立第三方的监管机制，使卫生行政部门对医院的评鉴和质量监管从单一的行政监管变为行政调控下的第三方专业化管理。
海南省医院评鉴中心建立了由180名高职专家组成的全省医院评价专家库，并邀请台湾评鉴专家对候任评价专家进行准入前的强化培训。还聘请了美国、新加坡、香港、台湾及内地名校、名院高级顾问近20名。他们借鉴国际医院评价新理念，制订了《海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与实施细则》，制定并量化全省“阳光工程”8项医疗服务公示指标（包括30个单病种质量控制指标）和12项内部管理公示指标，在省卫生厅网上公布，接受全社会的监督。
（二）点评
独立的“第三方”能客观公正地开展医疗质量评价与监管工作；“政事分开”提高了行政效率并降低了管理成本；评鉴中心对医疗质量监管具有指导性。
综上所述，由于各地经济社会发展水平不同，遇到的问题和制约发展的瓶颈不同，改革领导者的态度和权力影响力不同，所以，在改革制度设计和路径选择上却相距甚远。这反映出中国改革的普遍特点，即改革的实用主义和灵活性，不过分追求理论上正确和逻辑完美。无论哪种公立医院改革模式，都是在现有经济和社会条件下，所有相关主体理性的选择，相互之间无法套用或互换。这些模式是伴随着改革出现的，今后仍需要继续探索。（来自：北京卫生信息网，2010年4月2日，本博主对部分内容有编辑）
第三篇：公立医院改革模式
公立医院改革模式
在谈及社会结构的变迁时，我国著名社会学家费孝通在《乡土中国》中指出，旧结构有其惯性，而新结构不是现存的，需要有人发明、试验，才能被众人接受，进而完成社会变迁。在这新旧交替之际，是一个无所适从的时期，这时产生了“文化英雄”，他提出办法，制定模式，引导人们走出窠臼。
在当前中国的大转型时代，是否也可以发现这样一种敢为人先的引领经验呢？
发展不再惟GDP已经成为中国未来发展的共识，但这种共识尚未成为普遍的行动，惟GDP思维仍在不自觉地主导着我们的发展观。这时，我们看到了北京的突破，在行动上的突破。发展不再追求绝对的高速度，而是追求发展的质量，追求经济、社会、环境与人的完满和谐。在这种实际行动的追求中，产生了本报暂且为之命名的“北京经验”。为此，本报陆续在医改、住房、文化、交通、商业和环境等领域全面剖析北京经验，以期为整个中国经济的前途提供一份有分量的梳理和思考。
通过院长公开竞聘、绩效考核制，实现管办分开；通过完善的财政补偿机制，设立医事服务费，取消医药加成，进而试水公立医院改革核心——医药分开；同时，通过医疗保险调节机制等措施，进一步解决看病难、看病贵问题……7月1日起，随着友谊医院正式实施医事服务费，北京市乃至全国公立医院改革的范本也正式宣告全面启动。这个以“管办分开、医药分开以及建立法人治理机制、财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制”为核心的“两个分开，三个机制”将正式挑战被喻为医改最难啃的“硬骨头”的公立医院改革。
财政补偿机制护航医药分开
“请问能不能预约7月1日的专家号？”“不好意思暂时还不能，我们马上要进行医药分开改革试点，挂号费用会有一些变动，建议您最近密切关注我们在网站上发布的信息。”昨日早上8点半，友谊医院的门诊大厅人头攒动，医院前台前站着一个20多岁的年轻导诊护士，在她的身边围满了四面八方来的患者，很多是咨询7月1日以后如何挂号。
原来，根据北京市公立医院改革方案，友谊医院将成为北京第一个试水“医药分开”的公立医院：即取消15％的药品加成，建立“医事服务费”制度。
“医药分开，就是药品在医院实行进价销售，从上世纪50年代开始，有了以药养医，药品进到医院之后，有一个批零的加价，大概在药品上加价15％左右。现在实行医药分开，通过这种做法，切断了医院和药品的利益关系。友谊医院西药品种1000种，中药200多种，所有的药品通过医药分开，全部实行进价销售。”北京友谊医院院长刘建告诉记者，目前在北京的医疗机构中，药品收入占总收入的半壁江山，但在香港，这一数字仅为8％，这已经成为“看病贵”的重要成因。建立医事服务费制度，就是为了医院收益从原来的依靠药品，转向依靠医疗服务的技术、能力、水平，合理体现医务人员的劳务价值，鼓励医院提高医疗质量。
医事服务费的具体标准将按照医师的职级确定，并纳入医保报销范围，具体为：医保定额支付每人次40元，医保患者每人次个人支付标准为普通门诊2元，副主任医师20元，主任医师40元，知名专家门诊60元。与此同时，友谊医院原先的挂号费、诊疗费将全部取消。
“15％的药品加成取消之后，对医院的收入确有影响，过去医院的收入是三个部分：一部分是财政支持，一部分是医院自身开办，从医疗服务中收取一部分，第三部分是药品批零加价。”刘建透露，去年友谊医院的药品加成收入是1.26亿元，这部分取消后确实对医院收入有一定影响，所以这次政府采用取消药品加成以平移的方式，以医事服务费的方式收取。
北京市医改办主任韩晓芳也透露，为了确保公立医院改革顺利进行，将在试点医院建立体现公立医院公益性的补偿调控机制，合理减轻医院运营资金压力，促进医院加强管理、规范行为。首先，政府对试点医院将落实六方面的投入政策，分别在医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生任务等方面予以补助。在此过程中，政府将严控公立医院的建设规模和大型设备购置，防止医院盲目扩张以及出现过度检查等现象。同时，在试点医院将建立与服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制。记者了解到，目前，政府对医院的财政补偿方式是按照“人头”给医院补助基本经费。今后，财政部门将首先核定医院成本并确定补助标准，然后结合服务量的多少进行补偿，同时建立一笔“考核奖励资金”，与绩效考核的结果相挂钩。此外，财政补偿调控机制中，还将包含对医药价格的调控。试点医院将探索“供应链”的管理模式，即市医管局不仅负责统一采购医院需要的药品、耗材，还负责物流配送，同时引入价格谈判机制。
“根据反复测算，医院因取消药品加成、挂号费和诊疗费减少的收入，将能够通过设立医事服务费得到补偿，医院改革前后收入基本能够达到平衡。”韩晓芳表示。
取消挂号费、药品加成，设立医事服务费，会不会意味着老百姓左手掏钱换成右手掏钱？对此，刘建特别澄清：这里边的意义不一样，今后医院使用药品，使用多少不再和利益发生关系，这是第一层意义；其次，过去社会有一个共识，医生的劳务部分、医疗服务部分，特别是医生的知识、技能的收费有很多是不合理的。这次以医事服务费的形式收进来，即医药分开了，又能够体现医生提供劳务服务知识应该得到的社会承认。医院用药多少不再和收入挂钩，又能让真正献出技能、知识的医生的劳务价值得到认可。“考虑到双重意义，我觉得这样的安排还是十分有意义的。”
法人治理推进管办分开
由于血糖偏高，为了避免发展到糖尿病，35岁的李燕荣昨日像往常一样到友谊医院取未来三天的降糖药，但与以前必须经历挂号、划价、收费多次排队不同，这一天李燕荣只需一次排队便完成了上述所有流程。原来从6月14日起，友谊医院正式启动挂号收费通柜服务，患者在门诊各层的任一挂号收费窗口排队，均可实现挂号与交费的一次完成。
“我血糖高，两三天就要来一次医院，以前每次来必须要重新挂号，重新检查，其实就是为了拿个药，但是得前前后后排四五次。”在李燕荣看来，自己病情很稳定，每次开药并不需要三番五次的检查和挂号，如果确实因为病情具有浮动性，医院也可以一次性地帮自己把挂号单、检查单子开出来，省得自己每次到这里挂号都要排很长的队，现在有了这个通柜服务，自己的排队环节减少了，由于资源整合，腾挪出了更多可以挂号交费的窗口，单次排队的等候时间也大大减少。
事实上，通柜服务只是近期友谊医院推出的16项便民服务之一。作为北京市公立医院改革“法人治理机制”的试点医院，友谊医院启动了外界常说的“管办分开”，即建立以理事会为核心的医院法人治理结构，通过实行理事会制度、院长负责制和监事会制度，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，推进医院“扁平化”管理。此前成立的市医管局将决定任免理事长，并选聘、解聘理事。医院理事会须执行医管局的决定，接受医管局的考核、监督。同时，医管局还将成立监事会，派驻监事对医院运行管理和院长履职情况进行监督。
此外，试点医院的院长还将探索实行公开竞聘和年薪制。院长须同理事会签订任期目标责任书，实行和任期的绩效考核，考核结果作为院长工作评价、薪酬确定、职务任免的依据。普通员工方面，将会重新确定编制数量，然后由医院在编制控制额度内自主定员、设岗。医院员工将实行合同管理的“聘用制”。
而根据此前发布的《北京市医院管理局市属医院绩效考核办法（试行）》，对于友谊医院这类启动试点的公立医院，其考核指标体系分定量指标和定性指标两大类，各100分，医院绩效考核结果以百分制计算，定量考核占70％，定性考核占30％。定量指标中社会满意度占56分，具体包括患者满意、医疗费用控制、预约就诊率等具体项目。“这一考核体系把群众满意不满意作为评判医院绩效的最重要标准，10项核心指标中体现社会满意度的指标有7项，旨在解决„看病难、看病贵、看病不安全‟等问题。”北京市卫生局副局长毛羽表示。
对此，作为刚刚公开聘任上岗的刘建和他的团队在上任伊始便推出了16项便民措施，其中包括建立门诊医疗服务中心；开展窗口通柜服务；加强临床药师的用药咨询指导；检验标本当天进入检验流程，及时出具报告结果；推行“日间病房”、“一日病房”；24小时窗口预约挂号等等。
除了上述通柜服务外，为方便每日近800名患者能及时抽血化验，缩短排队时间，友谊医院护理部进行了护理岗位的动态管理，即在临床工作两年以上、每年静脉穿刺在1000例以上的护士，在完成本岗工作、合理调配好时间的前提下，如果有精力，均可以报名参加抽血岗位的工作，多劳多得。自3月底这项尝试开始后，全院已有近400人报名参加抽血岗位排班，每个班4小时。在原有6个抽血窗口的基础上，新增了4个抽血窗口，将病人的等候时间由原来的90-120分钟缩短为现在的平均15分钟。参加的护士收入也提升了10％-20％。
预付费制合理控制医疗费用
50多岁的延庆县人杨莲蕊，自4月21日做完肾移植手术后，每个月都要定期到医院做化验、看结果，光是药费，每个月就得花1500元左右，至今已经花了2万多元。“我觉得挺贵的，但是贵在哪里，我说不清楚，医生开什么药，让做什么检查，我们患者大多数就是按照医生的吩咐做。要是能在看病前给套方案就好了。”杨莲蕊的这一愿望即将在友谊医院得到实现。
按照公立医院改革的安排，友谊医院将启动医保付费制度改革，其中包括总额预付和按病种付费两项改革内容，总额付费即事先给医院设定一定量的医保付费限额，超过这个限额部分，由医保和医院共同承担，而按病种付费的改革则将病种组分为108个，定额支付标准依据医保定点大医院平均费用等因素确定。
由于总额预付费设立了上限，那么会不会出现医保超标往外推病人的情况？对此韩晓芳坦言，总额预付的“总额”如何确定非常重要。一方面总额的确定须考虑医院现实和增长需要，另外超出的部分不会全由医院买单。目前北京公立医院改革试点方案规定，总额是以试点医院上年发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定医保定额管理指标。
“总额付费是众多的付费方式之一，其他城市也出现过实施总额付费之后，医院不看病的，但是我可以告诉大家，在北京我们不会，政府对这个事特别关心，财政支持力度也很大，而且现在虽然实施这个总额付费，但是付费不止是总额付费这一项，我们还有按病种付费等方式，不会出现因为总额付费不给病人看病的现象。”刘建承诺。
值得一提的是，为了避免“没钱不给看病”，“防止推诿病人”目前已写入北京公立医院改革方案，医保部门、卫生行政部门将通过建立监督考核体系，对医院进行监督。
对于这样一个好消息，杨莲蕊非常赞成，“如果是按照病种组、总额预付的付费方式，那么医生在开药的时候就要掂量掂量了，开多了药，不但没有更多的利润收入，而且医院还要为患者的医疗费用买单”。商报记者齐琳吴园园
商报面对面
在综合医院试水更有意义
对话北京友谊医院院长刘建
商报：您个人认为为什么会把公立医院的改革重点放在友谊医院？
刘建：北京友谊医院是一家大型的综合性医院，我们知道医院的类别不同，使用药品的量也是不一样的。综合医院比专科医院的用药比例大，很多病人到综合医院看病，用药是主要的治疗手段之一，像友谊医院这样的综合医院药品收入占到总收入的50％-60％。所以试水医药分开，就要找用药比例相对高一些的比较大的医院。因为医药分开对这样的综合医院影响比较大，将来推广的意义就比较大。
商报：改革之后，是否担心友谊医院的患者更多？
刘建：大医院资源的合理使用，我们也在研究方案，现在我们住院的病人急性期过了之后还在三级医院，本身对三级医院医疗资源是一种浪费，因为公共产品具有排他性，你住了，其他需要住三级医院的病人就住不进来。所以我们特别希望将来对于恢复期的病人，二级医院、社区医院能够发挥作用，更好地帮着我们分流。我们刚刚跟周边的10家社区医院开了联席会议，商量开展区域医疗合作。
商报：7月1日，友谊医院将正式启动公立医院改革最为核心的内容——医药分开，在此之前您有什么心里话想对老百姓说？
刘建：医改是一项非常复杂艰巨的任务，从医改的一开始，党中央国务院就号召医改要人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，医院发展添活力，医改没有医务人员的积极参与，没有人民群众的理解和支持是成功不了的，我希望通过我们各方的共同努力，形成一个有序和谐的就医环境。
顶层设计
两个分开三个机制
以“管办分开、医药分开以及建立法人治理机制、财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制”为核心的“两个分开，三个机制”是北京市公立医院改革的全部内容，也是友谊医院试点的全部内容。
根据北京市公立医院改革方案，北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院5家大医院分别进行法人治理运行机制试点、医保总额预付试点、医药分开改革试点等，改变“以药养医”的现状，其中友谊医院作为全国医改的“范本”成为了此次改革试点中惟一试水所有改革项目的医院，未来它将为北京市乃至全国公立医院改革提供可借鉴的模式和经验。
同时，北京还将在友谊医院首次试水“医药分开”，即取消15％的药品加成政策，建立“医事服务费”制度。具体标准将按照医师的职级确定，并纳入医保报销范围。与此同时，友谊医院原先的挂号费、诊疗费将全部取消。
试设医事服务费制度之后，友谊医院还将废止目前15％的药品加成，变原本医院收入的三个渠道：药费、医疗收费、财政投入，为医疗服务费用和财政投入两个渠道，从而实现“医药分开”。这表明，以后友谊医院的药品将实行进价销售，会比其他医院便宜。
此外，包括法人治理运行机制、医保调节机制、财政补偿机制在内的三大医改新机制也已经或将要在友谊医院展开，还将探索利用基本医保基金购买大病商业健康保险，或建立补充保险等方式，以提高重特大疾病的保障水平。
第四篇：关于公立医院体制改革的探讨
关于公立医院体制改革的探讨
摘要
随着国家医药卫生体制的不断深入发展，各种医疗保险正逐步建立和完善。医疗卫生市场将发生一场前所未有的变化。相对而言，公立医院的监督管理则显得比较滞后，一些不合理现象（小病大治，增加检查治疗项目，分解项目收费、巧立项目收费，增加住院时间等）随着新农合政策、城镇居民医保、职工医保等医疗保险体制推广越发显得突出。本文简单论述了我国公立医院改革现状，并且给出了加快我国公立医院体制改革的相关措施。
关键词：公立医院；体制改革；产权制度
目 录
................................................................................................................................1
1、前言..........................................................................................................................3
2、我国公立医院体制改革的现状..............................................................................3
2.1 政府职能缺位，卫生投入不足......................................................................3 2.2 现行产权制度不明晰......................................................................................3 2.3 缺乏长效的监管机制且监管力度不够..........................................................4
3、加快我国公立医院体制改革的措施......................................................................4
3.1 加大政府对卫生医疗事业的投入..................................................................4 3.2 加强产权制度改革..........................................................................................5 3.3加强公立医院监督体系建设。.......................................................................5 结论................................................................................................................................6 参考文献........................................................................................................................7
1、前言
公立医院作为国家公共卫生医疗机构的主体，承担着社会基本医疗保障和公共卫生服务的责任，是带有一定公益性和福利性的社会公益事业，但随着我国经济的高速增长，普通公众却没有得到更广泛和更低廉的医疗保健服务。国家举办公立医院的目的本是为社会提供近似福利化的医疗服务，保障绝大多数人的健康，包括弱势人群医疗服务的可及性。但是，近年来倾向于减轻政府财政负担的改革趋向，导致了人民群众“看病难”和“看病贵”，并不断恶化。
因此，公立医院的体制改革，已成为中国医疗体制改革的现实选择和必然趋势，开展公立医院体制改革的路径与调控机制研究，在宏观上，将有利于建立所有者、经营者、劳动者之间的新型责、权、利关系，从各个层面上调动其积极性和创造性；有利于理顺国家同医院之间的关系，加快政府职能转变步伐:有利于国家资产的战略调整和布局优化；有助于促进医院建立科学合理的法人治理结构。在微观上，将使医院享有完整的法人产权，取得事实上的法人资格，独立承担民事责任；有利于通过资产使用的权利，实现资产保值增值；有利于提高资产使用效率；有利于调动医院和职工两个积极性。这种整体性的激励作用，无疑是新时期公立医院发展的动力来源之一。
2、我国公立医院体制改革的现状
2.1 政府职能缺位，卫生投入不足
在医疗卫生领域，政府的职能是既要提供公共卫生服务，并资助贫困人口利用医疗服务，又要管理卫生，包括制定规划、审核准入、建立规则、提供信息和进行评估，以维护医疗卫生的公平性和公益性。然而，目前我国政府既存在投入不足又存在监管不力的问题，导致了群众“看病难、看病贵”。由于地方政府对卫生规划的重视程度不够，配套政策难以到位，使规划的实施缺乏法律保障和政策支持；各部门维护既得利益，观念难以转变，造成我国区域卫生规划基本上流于形式。
2.2 现行产权制度不明晰
现有的公立医院产权制度是在计划经济下形成的产权结构，产权分别隶属于行政主管部门和主要企事业单位。公立医院不具有法人产权，在现实中形成了政府产权。正是由于政府产权的存在，在向社会主义市场经济转变的过程中，这一现象仍没有发生根本性的转变。由于这种体制上的弊端，一方面，由于卫生行政部门仍是对公立医院事务大包大揽，公立医院缺乏独立的人事权、分配权、经营管理自主权，“等、靠、要”意识强烈。缺乏活力与创新力，自我发展能力不强；另一方面，由于产权不清晰，职责不明，公立医院在内部决定重大投资和项目发展、资产处簧、资金利用上具有无限的权力，非岗位职责行为没有监督制约机制，出现决策失误等问题，无人可追究，其结果是效率低下和资产浪费。因此，要真正解决群众“看病难、看病贵”的问题，促进医疗卫生事业全面协调可持续发展，必须依赖于突破性的重大体制改革，从改革政府自身职能、调整现有利益格局入手，构建一个更具活力、更加开放的医疗体制环境。
2.3 缺乏长效的监管机制且监管力度不够
目前, 尚未有长效监管体系, 对公立医院的监管仍有赖于劳动、民政、物价和审计等部门的年检和核查。因种种原因, 这种检查往往流于形式, 而社会监督对医院的影响力也不大, 这导致了医院行为完全有赖于自我约束力。监管机制的完善有赖于政府完备法律法规, 社会积极监督, 医院自律等。要加强在医疗服务质量、人员准入制度、价格和费用及市场垄断等方面的监督管理。
3、加快我国公立医院体制改革的措施
3.1 加大政府对卫生医疗事业的投入
加大对医疗卫生事业的投入，是解决我国公立医院改革发展中存在的诸多问题之根本。适度加大政府投入，改善医疗机构经济保障，同时加强医疗卫生基金的监管，结合行风建设、职业道德教育，多管齐下，是我国今后在医疗卫生事业发展中需要思考的问题。我国的卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，我国每一位公民都具有同等的健康权利，都有权享受国家为他们提供的应得的卫生服务。医疗服务体系所提供的劳务和产品中，有相当大的一部分，属于公共产品和公共服务，或者是外部性十分明显的准公共产品和服务，提供公共产品和公共服务是政府的责任。然而，随着我国医药卫生体制改革的进行，我国的政府职能转变不到位，政府的主导作用没有发挥，市场机制也不可能完整的建立起来 现行公立医院所利用的市场机制的作用是扭曲的和失灵的。加强政府导向，合理分配、利用医疗资源，最大限度体现医疗服务的公平性，是我国政府在医改中要扮演的主要角色。
3.2 加强产权制度改革
在公立医院产权改革中，我们建议医院管理权委托给专业管理公司、医院集团董事会等非营利性、非政府组织或者建立独立的医院法人，以企业化管理公立医院。实行董事会或监事会管理下的院长负责制，改变原来“全体公民—政府—医院院长—医务工作者”关系链上过多的委托代理层次，避免所有者利益、职能、责任和约束管理等在医疗服务中的几度弱化。同时要赋予院长更大的自主权，取消享有的行政级别，调整内部组织结构，消除中间层次和条块分割，组织机构扁平化，降低运行成本，提高医院的运行效率和服务质量；改革用人制度，引入竞争机制，建立起以聘用制为核心、按需设岗、因岗择人、双向选择、竞争上岗、下岗分流的用人制度；建立科学分配制度，在建立科学的业绩评估制度的基础上，实行岗位工资制，建立起向优秀人才和关键岗位倾斜、自主灵活的分配激励机制，按照市场价格确定医务人员合理薪酬；强化经营管理，尽快建立职业化经营管理者队伍，改变成本核算方式。真正实现医院从原来的隶属于卫生行政部门到市场上相对独立、竞争主体的转变，在财务、人事和日常管理上拥有更多的自主权，成为具有自我管理、自我发展的法人实体。
3.3加强公立医院监督体系建设。
要不断加强医疗质量安全评价控制工作，持续改进医疗服务质量。卫生行政部门、中医药管理部门要加强对公立医院功能定位和发展规划的监管。控制公立医院特需服务规模，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。
严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，加强大型医用设备配置管理。建立社会多方参与的监管制度。建立由卫生行政部门、中医药管理部门、医疗保险机构、社会评价机构、群众代表和专家共同参与的公立医院质量监管和评价制度。
医疗保障经办机构要依照协议规定对医疗机构提供的服务进行监督，严格禁止套保、骗保现象，对相关个人和医疗机构要进行严厉惩处。针对日益增多的医疗纠纷，政府要在不断规范医疗行为的同时，完善医疗纠纷处理机制，建立医疗纠纷第三方调解机制，同时积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险，为医患双方建立保障机制。
结论
总体说来，对公立医院进行体制改革路径与调控机制研究，既能在总体上探索保持公立医院国家所有权的统一性，又能在局部上促使公立医院经营的多样性、灵活性和创造性，推进公立医院与市场经济运作相结合，为建立现代医院管理制度创造条件，提供动力，为公立医院体制改革提供决策参考，从而为实现社会和谐发展提供政策依据，这正是本文的目的和意义所在。
参考文献
[1] 李卫平, 周海沙.我国公立医院的治理结构分析[J].中国医院管理, 2005, 25(8):19-23.[2] 赵祖坤,李琳.公立医院体制改革的现状、原因与优化对策[J].经济生活。2010（2）.[3] 刘晓程,董 军.公立医院体制改革探索与实践[J].中国医院。2011（15）:3.[4] 张乐鸣.公立医院的社会责任[J].现代医政与医院管理, 2005(4):18.[5] 吴文胜.我国公立医院管理体制改革刍议[J].淮北职业技术学院学报.2009(8):3.
第五篇：全知叙述模式面面观
全知叙述模式面面观 申丹
全知叙述是大家十分熟悉的一种传统叙述 模式，其特点是没有固定的观察位置，“上帝”般 的全知全能的叙述者可从任何角度、任何时空 来叙事:既可高高在上地鸟瞰，也可看到在其它 地方同时发生的事;对人物的过去、现在和未来 均了如指掌，也可任意透视人物的内心。传统上倾向于将全知叙述者与作者等同起
来，而结构主义叙事学却倾向于排斥作者，将全 知叙述者视为一种结构体(construct)或表达手 段(vehicle)。S·查特曼在《故事与话评、一书中 对于叙事交流活动作了如下图示:④ 叙事文本 叙事文本/ „:。含作者/(叙述者)弓(受述者)/隐含读者„/现实中的读者 在这一图表中，作者与读者均被排斥在交
流活动之外，尽管用查特曼的话来说，他们“在 最终的实际意义上仍是不可缺少的”。如图所 示，排斥作者的途径是引人“隐含作者”这一概 念。所谓“隐含作者”，就是读者从作品中推导建 构出来的作者的形象，是作者在具体文本中表 现出来的“第二自我”。这一概念是美国芝加哥 修辞学派批评家W·布斯在1961年发表的
《小说修辞学》一书中提出来的。布斯受新批评 派的影响，反对从作者的身世、经历、意图人手 来阐释作品，因为作者在写作时很可能采取与 现实生活中不尽相同的立场观点。正如一个人 在为不同目的或对不同对象写信时会以不同面 目出现一样，作者也会因为具体文本的不同需 要而以不同的“第二自我”出现在文本中。英国文体学家利奇和肖特接受了“隐含作
者”这一概念，但似乎并不清楚它与“现实中作 者”的区别。他们在《小说中的文体》一书中提 出:“除了通过作者创作的作品，我们一般无从 了解现实中作者的想法。”因此，在他们看来，“作者”与“隐含作者”并无实质区别，故简单地 采用了“作者”一词来指涉“隐含作者”。②实际 上，我们通过作品仅能了解“隐含作者”，而难以 了解有别于“隐含作者”的现实中的作者。若要 了解后者，必须通过作品之外的各种史料和途 径来了解作者的“真实”社会背景、生活经历和 创作意图等等。
另一英国文体学家罗杰·福勒在《语言学 与小说》一书中对布斯的观点提出了批评，指出 我们不能完全脱离作者的经历夹理解作品，譬 如我们只有在了解了D·H·劳伦斯的社会背 景和内心世界的基础上才能较好地理解他的作 品中的主题和主要修辞手段。福勒提出的立场 是: 我们不应完全排斥作者，而应当从我已论及的 创作原则的角度来理解隐含作者这一概念:文 本的构思将作者以及读者置于一个与作者所描 述的内容相对应的特定位置上，也就是说文本 的结构在一定程度上界定了它的“作者”。这种 用创作原则上的隐含作者来取代现实中的作者 的做法可以从语言学的角度来理解。小说的构 思及其实施均由语言作为中介，而语言是一个 社会所共有的，它蕴涵那个社会的价值观和思 维方式。作者在写作时对语言结构的选择会使 他在一定程度上失去自我控制，因为文化价值 观(其中包括对于不同种类的隐含作者的不同 期待)会渗透作者的言语，这样一来，个人的表 达必然会被属于社会的意义所限定。珍
福勒旨在以创作原则为基础，将隐含作者这一 概念拓宽，以包容现实中的作者其实这种努力 是徒劳的以创作原则为基础也就是以文本为 基础，而以文本为基础就只能建构出有别于现 实中作者的“隐含作者”，无法将现实中的作者 考虑进来。可以说，福勒在排斥现实中的作者这 点上比布斯走得更远，因为他不仅强调语言的 社会性，而且完全同意罗兰·巴特在《作者的死 亡》一文中提出的观点，即由于语言的社会化、程式化的作用，文本一旦写成，就完全脱离了作 者。④巴特与传统的作者观已彻底决裂，认为作 者的经历等因素完全不在考虑范围之内，因为 作者根本不先于文本而存在，而是与文本同时 产生。
福勒一方面反对布斯，一方面又赞同巴特，这样的立场难免有自相矛盾之处。然而，他对布 斯的批评却是不无道理的，我们确实不能完全 排斥现实中的作者。但是，要真正解决问题，我 们就不能象福勒那样仅仅在“隐含作者”这一概 念上作文章，而是应当同时考虑隐含作者与现 4 实中的作者。布斯提出的“隐含作者”这一概念 本身是站得住脚的，问题是布斯和采用这一概 念的各种形式主义文评家往往仅关注“隐含作 者”而完全忽略现实中的作者，以致于将作品与 作者的经历及其所处的时代完全割离开来，这 无疑有它的局限性，尤其对于阐释与作者的经 历紧密相联或与作者的意识形态密切相关的作 品更是如此。隐含作者毕竟是作者的“第二自 我”，它与现实中的作者有着千丝万缕的联系，对后者的了解往往有助于对前者的阐释，对两 者之间的差异和相同之处的研究对深人了解作 品也会很有帮助，因此我们对两者都应加以考 虑。
就几种不同的视角模式而言，全知叙述中 隐含作者与叙述者之间的距离一般来说是比较 小的。倘若隐含作者与现实中作者的距离也较 小，我们就可将叙述者看成是作者般的叙述者(authorialnarrator)或作者的代言人。在全知模 式中，叙述声音与叙事眼光常常统一于叙述 者③。全知叙述通常与人物保持一定的距离，具 有一定的权威性和客观性(G·艾略特就因为 在全知叙述中有时对人物过于同情、未能保持 足够的叙事距离而遭到一些批评家的责难)，读 者也往往将全知叙述者的观点作为衡量作品中 人物的一个重要标准。
在全知叙述中，不少作者常常通过叙述者 之口对人物、事件甚至自己的写作发表公开评 论。布斯在《小说修辞学》一书中详细研究了这 些评论的各种功能，包括提供事实或概述，塑造 信念，将具体行为与已建立的规范相联系，升华 事件的意义，概括整部作品的意义，控制情绪，直接评论作品本身等查特曼在《故事与话语》 一书中也用了较大篇幅来探讨全知叙述评论的 作用。文体学家一般不讨论不同种类的议论所 具有的不同作用，但注重探讨全知叙述者在评 论中通过遣词造句所表达出来的语气、立场、态 度，以及其产生的审美效果或对于加强主题意 义所起的作用。
自福楼拜和亨利·詹姆斯倡导作者的隐退 以来，现当代小说理论均反对作者进行公开议 论这一形式(当然，全知叙述模式本身也遭到反 对)。传统小说中的作者评论确实有时说教味太 浓，有时生硬造作，有时严重破坏作品的逼真 感，有时则根本多此一举。譬如，在萨克雷《名利 场》的第十章，叙述者在描述了丽贝卡在性情上 的种种变化后，作了这么一番评论: 下的议论。但笔者认为，我们不应忽略在传统的 全知叙述中，这些议论所起的种种作用。我们知道，在进行评论时，全知叙述者一般 享有以常规惯例为基础的绝对可信性。然而。在 全知叙述者将自己或多或少地人格化时，这种 可信性就会被削弱。请比较下面这两个例子: 丽贝卡采取了谦恭顺从的新作风，她究竟是否 出于真心还有待于观望她往后的历史。对于年 仅二十一岁的人来说，要常年虚情假义地行事，一般是难以成功的，然而，读者别忘了，我们的 女主角虽然年龄不大，却阅历丰富、经验老到。如果读者到现在还没有发现她是一个非常聪明 的女人，那我们的书就白写了。
实际上，在前文中，叙述者已经对丽贝卡的虚情 假义进行了各种暗示或明示，读者不可能不明 白她之所以改变性情，完全是为了达到个人目 的。叙述者的这番话可谓画蛇添足，不仅破坏了 作品的逼真感，而且没有增加任何信息。但有 时，全知叙述者的评论却不乏益处。仅举一简 例，在《名利场》的第十四章，叙述者先讲述了克 劳莱小姐像其他有钱人一样仅仅利用手下人，等到用不着了就一脚踢开，然后话锋一转，评论 道:(l)一位富有的单身汉一定需要娶妻，这是世人 公认的真理。(J·奥斯汀《傲慢与偏见》第一章)(2)假如一个人穷得雇不起佣人，无论他多么高 稚，都得自己扫地;假如女孩子没有亲爱的妈妈 来替她与小伙子打交道，就得自己亲自出马。啊!幸好这些女的不常施展她们的才能，否则我 们根本就无法杭拒。无论女的多老多丑，她们只 要给那么一点暗示，男人马上就会拜倒在石榴 裙下。我认为这是绝对的真理。一个女人只要 不当真是个驼背又有一定的机会，就可以和她 看上的任何人结婚。我们真得感谢上苍，幸亏这 些亲爱的小姐们像野地里的畜生一样，不知道 自己的能耐，否则一定会把我们治得服服贴贴。(萨克雷《名利场》第四章)可怜的寄生虫，卑微的食客，你也没有什么可抱 怨的!你给富人的友情恐怕与你所得到的回报 一样缺乏真诚。你爱的是钱，而不是人;假若克 瑞塞斯国王与他的仆人换了位置，你这可怜虫 也明白自己会效忠谁。
被克劳莱小组冷落的主要是她雇佣了多年的女 伴布里格斯小姐，这位小姐多愁善感，因为主人 的“变心”而伤心不已，读者很容易对她产生同 情。叙述者的议论适时地挑破了这层温情脉脉 的面纱，使读者意识到在这名利场中仅存在赤 裸裸的金钱关系，从而深化了主题。尽管全知叙 述者的议论不乏画龙点睛之处，不再相信叙事 权威的现代读者都难以接受这种上帝般居高临 不难看出，这两例中的所谓“真理”均不是真理，而是带有庸俗偏见的看法。在例(l)中，叙述者 的可信性并未因此受到削弱，因为叙述者没有 将自己人格化，而是处于居高临下的位置(试比 较“这是我们公认的真理”)。尽管叙述者用了 “世人公认”这样的词语，但读者很快就会发现 这是叙述者对那些以嫁女儿为生活目的的狭隘 庸俗的人物的一种嘲弄，叙述者与读者均处于 那个被嘲讽的圈子之外。与此相对照，在例(2)中，由于叙述者将自己人格化了，他就多少将自 己从高高在上的叙述权威的位置降到了人物的 位置上，读者难以把叙述者与他所表达的庸俗 偏见分离开来。在这样的情况下，全知叙述者的 可信性必然会减弱。在《名利场》的第四章中，还 出现了以下这种极为人格化的叙述者的议论: “就我来说，如果像阿米莉亚这样可爱的人儿愿 意亲我一下，我会一下子把李先生的花房都给 飞翔过来。”在这里，全知叙述者显然是在拿自 5 己寻开心，通过自嘲来渲染气氛、制造幽默，以 取悦读者。可以说，在可信性上，全知模式给叙 述者提供了大于任何其他模式的活动空间，叙 述者既可以选择享受以常规惯例为基础的绝对 可信性(这是任何第一人称叙述者都无法达到 的)，又可以为了某种目的.将自己从上帝般的 权威位置下降到人物或第一人称叙述者的位置 上(这是其他第三人称叙述者所难以办到的)。值得注意的是，全知叙述者的评论经常以 较为隐蔽的方式出现，我们不妨看看J·奥斯 汀《傲慢与偏见》第二十三章中的一段: 在威廉爵士尚未告辞之前，贝内特太太实在是 太恼怒了，以致于说不出太多的话来。可他一 走，她的情绪就马上发泄了出来。第一，她坚持 不相信整个这回事;第二，她十分确信柯林斯先 生上了当;第三，她相信他们在一起永远也不会 幸福;第四，这个婚约也许会解除。然而，她从整 件事简明地推导出了两个结论:一是伊丽莎白 是引起整个闹剧的真正原因;二是她自己被他 们所有的人野蛮地利用了。主要就这两点她接 下来整天地说个(dwelt)没完。怎么也无法安慰 她，怎么也无法使她消气。(请参见注6中的 原文)词很有可能是叙述者在编辑总结贝内特太太的 话时添加的。从表面上看，叙述者是想将贝内特 太太的话组织得更有条理。实际上，这些顺序词 通过对照反差只是讽刺性地突出了贝内特太太 话语的自相矛盾之处。值得注意的是，尽管所描 述的是贝内特太太说出来的话，叙述者却选用 了“坚持不相信”(persistedindisbelieving)、“十 分确信”(wasverysure)等通常用于表达内心
想法的词语。叙述者还用了“dwellon”一词来描 述贝内特太太的言语行为，而这个词语也可指 涉“老是想着”这一内心活动。此外，通常用于指 涉逻辑推理的“从„„推导出了两个结论”也加 深了“内心想法”这一印象。我们知道，口头话语 只能按前后顺序逐字表达出来，而不同的想法 却可同时并存于头脑中;“第一”、“第二”等顺序 词通常指涉的也是同时存在的理由等因素。这 些都使人觉得贝内特太太并不是在随着时间的 推移改变她的想法(这属于较为正常的情况)，而是在“坚持不相信”柯林斯与夏洛特订了婚的 同时又“十分确信”柯与夏订了婚，这就令人感 到十分荒唐可笑。在此我们不妨比较一下东流 先生的译文: 因为家产的关系，贝内特太太一心想要远房内 侄柯林斯先生娶女儿伊丽莎白为妾，但伊丽莎 白却断然拒绝了柯林斯的求婚。柯林斯很快就 转而与夏洛特订了婚，贝内特太太则完全被蒙 在鼓里。因此，当威廉爵士登门通报女儿与柯林 斯订婚的消息时，就出现了上面这一幕。在读这 一段时，我们可以明显地感受到一种反讽的效 果·这一效果主要来自于“第一”(Inthefirst plaee)、“第二”(seeondly)、“第三”(thirdly)等顺 序词所带来的表面上的逻辑性与实际上的逻辑 混乱(“她坚持不相信整个这回事”，然而她却 “十分确信柯林斯先生上了当”)之间形成的强 烈反差。从表达方式来说，这一段属于总结性叙 述，对于贝内特太太滔滔不绝的唠叨叙述者仅 进行了简要扼述。这些制造逻辑性假象的顺序 6 在威廉爵士没有告辞之前，贝纳太太竭力压制 自己的情绪，可是，当他走了后，她立即大发雷 霆，起先，她坚说这浦息完全是捏造的，跟着她 又说高林先生上了他们的当，她赌咒他们永远 不会快乐，最后她又说他们的婚事必将破裂无 疑。她非常愤恼，一方面她责备伊丽莎白，另一 方面她懊悔自己被人利用了。了 在这一译文中，“第一”、“第二”、“第三”、“第四” 等顺序词被“起先”、“跟着”、“最后”等表示时间 的状语替代。此外，“坚持不相信”、“十分确信”、“相信”等词语也分别被“坚说”、“又说”、“又说” 等明确表达口头行为的词语替代。这样一来，表 面上的逻辑性与实际上的逻辑混乱之间形成的 具有强烈反讽效果的鲜明对照就不复存在了;叙述者通过遣词造句制造出来的贝内特太太回 时具有相互矛盾的想法这一印象在此译文中也 荡然无存。也就是说，这一译文中不存在表达方 式与所描述的内容之间的对比和张力。原文中 这一对比的形成在于全知叙述者在叙事手法上 做了文章，含蓄地表达出自己对人物的嘲讽，这 是较为隐蔽的一种评论人物的方式。笔者认为这种评论人物的方式是全知叙述
所特有的，其特点是:处于故事之外的叙述者居 高临下通过其叙事眼光或表达方式暗暗地对人 物进行权威性的评论，人物对此一无所知。在某 种意义上，叙述者是在与读者暗暗地进行交流。种叙述者与人物之间的关系使其有别于第一 称叙述中叙述者对自己的过去或对其他人物 的暗含评论。它也难以在其他两种第三人称叙 模式中出现，因为在第三人称外视角叙述中，述者一般仅起摄像机的作用，避免对人物进 任何评论。而在第三人称内视角叙述中，叙述 者的眼光被人物的眼光替代，叙述者也就在很 大程度上失去了评论人物的自由(无论是公开 的还是隐蔽的)。
在全知叙述中，叙述者具有对人物进行各 评论的极大自由。在上引的《傲慢与偏见》的 一段中，表面上看来较为客观的“她从整件事 明地推导出了两个结论”也暗含了叙述者的 论:这一表达方式的学术气与结论本身的平俗气形成了对照，使人更感到贝内特太太俗 可耐，这是叙述者暗地里嘲讽人物的绝妙手，但它有赖于叙述者用自己的眼光来叙事。叙 者接着还进行了这样的描述:“一天都没有使 息怒。一周过去以后，她见了伊丽莎白才不再 备她;一个月过去之后，她见了卢卡期爵士夫 才停止无礼„„。”这个从“一天”到‘“一周”到 一个月”的过于规则的递进显然带有夸张的成 和编辑的痕迹，它也暗含了叙述者的幽默讽 性的评论。在菲尔丁《汤姆·琼斯》的第四卷 八章中，全知叙述者在描写下层村民与莫莉 一场混战时，假借女神缪斯之口，采用了史诗 的文体来叙事，其词句的雄壮高雅与所描写 事物的庸俗低下形成了强烈的对照，这一对 鲜明而又巧妙地表达出了叙述者对人物的嘲，使读者更深刻地感受到人物的荒唐可笑。诸 如此类的例子在全知叙述中不胜枚举，我认为 菲尔丁、奥斯汀、狄更斯、萨克雷等不少小说家 之所以能成为讽刺幽默大师与他们所采用的全 知叙述模式不无关系当然，全知叙述者的暗含 评论可以是任何性质的，不一定具有讽刺或幽 默性。
如前所示，隐蔽性的叙述评论往往有赖于 叙述者采用的表达方式与实际情况之间所形成 的某种对照，这种对照在层次上来说属于叙事 话语与被叙述的故事之间的对比二它的存在迫 使读者进行双重解码:既要了解叙述者在话语 层次上附加在“事实”之上的某种表象，又要根 据生活经验和语境来建构出所描写的“事实”，同时要把握两者之间的微妙辩证关系。值得强 调的是，全知叙述者通过自己的眼光和语言在 话语层上建构出来的与“事实”相偏离的各种表 象往往是隐蔽地表达叙述者观点、态度的有效 工具，它也往往是主题意义和审美效果的重要 载体。
虽然上面论及的叙述评论与全知叙述者的 眼光不无关系，但它主要仍属于叙述声音的范 畴:下面我们将集中探讨一下视角本身的问题。值得注意的是，尽管上帝般的全知叙述者无所 不知，然而在透视人物的内心时一般却是有重 点、有选择的，常常仅集中揭示某些主要人物或 正面人物的内心世界。这也许有以下几方面的 原因。其一，适当“隐瞒”某些人物的内心活动有 助于产生悬念，增加情节的吸引力《傲慢与偏 见》就是一个较为典型的例子.在这部以伊丽莎 白和达西的爱情和婚姻为中心线索的作品中.有不少对伊丽莎白的内心描写，却很少有对达 西的内心透视。由于读者对达西的了解有限.故 容易像伊丽莎白那样听信威克哈姆攻击达西刚 不实之词。全知叙述者对于威克哈姆这位达西 的“对头”也仅仅进行外在观察，因此读者也容 易像伊丽莎白那样一时被他风度翩翩的外表所 迷惑。在达西开始向伊丽莎白展开求婚的攻势 时，对达西的内心透视几乎完全停止，读者只能 像伊丽莎丽白和柯林斯太太那样观察达西的外 在行为，跟她们一起对.达西的言行举止作出各 种猜测和误解。可以说，读者对达西以及威克哈 姆的看法基本上是随着伊丽莎白一起转变的。假如有较多的对他们的内心描写，读者对他们 十分了解，那就会失去很多悬念，使情节显得平淡乏味。此外，倘若读者单方面了解这两位男 士，不能分享伊丽莎白对达西的偏见以及她在 威克哈姆面前受的蒙骗，那读者就有可能会觉 得她有点不近人情和不够聪明，这显然会有违 作者的原意。伊丽莎白是奥斯汀最为赞赏的人 物之一，她机敏聪慧、通情达理，她之所以会一 时对达西心存芥蒂并对威克哈姆产生好感是因 为她无法像上帝那样窥见他们的内心，无法了 解达西真诚善良、慷慨无私的心地以及威克哈 姆卑劣的本质。只有让读者站在伊丽莎白的位 置而不是站在上帝的位置上，读者才能真正欣 赏伊丽莎白。可以说，《傲慢与偏见》的成功在很 大程度上取决于全知叙述者在透视人物内心活 动这一方面所进行的巧妙选择和安排。如果说 这种安排属于宏观范畴的话，局部地“隐瞒”人 物的内心想法有时也能收到很好的效果。在《傲 慢与偏见》的第二十章，贝内特太太在女儿伊丽 莎白拒绝了柯林斯先生求婚之后，赶忙去找丈 夫，想让他帮助说服伊丽莎白。这时，文中有这 么一段: “是的，要是不答应我就一辈子不想见她 了。”
“伊丽莎白，你面临一个不幸的选择，从今 天开始你不得不成为你父亲或者母亲的陌路 人。如果你不嫁给柯林斯先生，你母亲就一辈子 不想见你了;但如果你嫁给他，那我就一辈子不 想见你了。”听到这么一个结论，伊丽莎白只能 报以微笑;贝内特太太却失望极了，她还以为丈 夫在这件事上与自己的看法是一致的。“你这么 说是什么意思?你答应了要坚持让她嫁给柯林 斯的。”„„
(贝内特先生说)“在这个时候我还能干点 什么呢?这件事看来已没希望了。”
“你自己找女儿谈谈，告诉她你坚持要好嫁 给他。”
“马上把她叫下来，让她听听我的意见。” 贝内特太太按T一下铃，伊丽莎白被召到 书房来了。
“孩子，到这边来，”她父亲一看见婚就喊 道，“我是为了一件重要的事把你叫来的，我听 说柯林斯先生向你求婚了，是吗?” 伊丽莎白回答说确实如此。“嗯，你已经拒 绝了他的求婚?” “是这样的，爸爸。”
“好吧，现在我们言归正传。你母亲一定要 你答应他。是这样吧，太太?” 8 贝内特先生的结论既在读者的意料之中，又在 读者的意料之外。虽然读者知道贝内特先生不 喜欢柯林斯，但他开始说的那几句话却容易制 造一种他同意这门婚事的假像。他那使读者感 到既意外又开心的结论产生了很好的幽默喜剧 性效果。假如叙述者向读者揭示了贝内特先生 反对这门婚事的内心想法，贝内特先生的结论 完全在读者的意料之中，那这种效果就会被大 大地削弱。
再者，避免对次要人物进行较多的内心描 写可避免叙事上的过于繁琐和面面俱到。我们 知道，在全知模式中，详细的场景描写与一带而 过的总结性叙事往往交替进行，后者对于节约 叙事时间、避免繁琐、突出中心事件起了很重要 的作用。同样，叙述者集中透视某些主要人物的 内心，对于次要人物仅作外在描写或对其内心 活动仅一带而过，也能达到节约叙事的时间、突 出重点的目的。
此外，通过对透视人物内心这方面的适当
控制，也可以有效地调节叙事距离。在日常生活 中，我们对一个人的同情往往是与对其内心的 了解成正比的;他越跟你交心，你就可能会越同 情他。同样，全知叙述者对某个人物的内心活动 展示得越多，读者与此人物之间的距离就有可 能会越短，反之则有可能会越宽。我们不妨以鲁 迅的《离婚》为一简例，在这一短篇小说中，全知 叙述者对女主人公爱姑的内心活动进行了较多 透视，对其父的内心也进行了一定的描写。然 而，对于欺压爱姑的她的公公、丈夫、七大人、蔚 老爷等却完全没有“内省”，仅有“外查”。这在一 定程度上缩短了读者与爱姑的距离，加深了读 者对她的同情。
全知叙述模式在视角上的一个本质性特征
在于其权威性的中介眼光。叙述者像全能的“上 帝”一样来观察事物，然后将他所观察到的东西 有选择地叙述给读者。这种超出凡人能力的中 介眼光不仅损害作品的逼真性，而且也常常有 损于作品的戏剧性。为了减少这些弊病，全知叙 述者在叙事时常常短时地换用人物的有限视
角。在哈代的《德伯维尔家的苔丝》的第五章，苔 丝遵母命去德伯维尔夫人家认亲求助，她所见 到的庄园与她所想象的却相去甚远。她站在那 里犹豫不决，不知是该退却还是该坚持完成使 命: 这时，有个人影从帐篷的黑黑的三角形的门洞 中走了出来。这是位高个子的年轻人，正抽着 烟。他皮肤黝黑，嘴唇厚厚的，看上去虽红润光 滑，形状却相当难看。嘴唇上方是梳得整齐的带 着卷曲尖尖的黑色八字胡，但他的年龄顶多二 十三、四岁。尽管他的外表带有一点粗野的味 道，在他的脸上和他那毫无顾忌的转来转去的 眼睛里却有着一种奇特的力量。
弗里德曼在《小说中的视角》一文中提出，全知 叙述者在这里采用的仍然是自己的视角而非苔 丝的视角。若想转用苔丝的视角就必须明确说 出:“她看到一个人影从帐篷„„她注意到他皮 肤黝黑„„她觉察到在他的脸上和他那毫无顾 忌的转来转去的眼睛里却有着一种奇特的力 量。”⑧但笔者认为对于视角转换来说，究竟是 否加上“她看到”、“她注意到”这些词语其实是 无关紧要的。请对比下面这段描述: 在这里，尽管到“苔丝看到”、“她注意到”等词 语，但叙事视角却不是苔丝的，而依然是全知叙 述者的，因为只有后者才知道走出来的人是德 伯维尔夫人的儿子。不难看出，全知叙述者在向 读者描述他所观察到的苔丝的感知过程。也就 是说，苔丝的感知在这里仅仅是叙述者的观察 对象而已。
在哈代的原文中，尽管没有“她看到”、“她 注意到”等词语，实际上叙事视角已经发生了转 换。我们之所以开始时不知道走出来的为何人，就是因为全知视角临时换成了苔丝的有限视 角。全知叙述者不再间接地向读者描述他所观 察到的苔丝的感知过程，而是直接让读者通过 苔丝的有限视角来看德伯维尔夫人的儿子:“这 时，有个人影从帐篷的黑黑的三角形的门洞中 走了出来。这是位高个子的年轻人„„。”这一 向人物有限视角的转换可以产生短暂的悬念，读者只能跟苔丝一起去发现走出来的人究竟是 谁，从而增加了作品的戏剧性。像弗里德曼那样 给这一段加上“她看到”、“她注意到”等词语丝 毫不会改变视角，因为这里采用的实际上就是 苔丝特有的有限视角。弗氏在评论这一段时，犯 了一个叙事学界常见的错误，即误将“看到”、“注意到”、“觉察到”等表达人物感知过程的词 语当作视角向人物转换的依据。我们应该清醒 地认识到人物的感知过程既可充当叙事视角，又有可能仅仅是全知叙述者的观察对象，我们 必须根据实际情况作出判断，看采用的究竟是 全知视角，还是人物特有的有限视角让我们再 看看《红楼梦》第六回中的一段: 这时，苔丝看到德伯维尔夫人的儿子从帐篷的 黑黑的三角形的门洞中走了出来，但苔丝不清 楚他是谁。她注意到他的个头较高，皮肤黝黑(刘姥姥只听见咯当咯当的响声，大有似乎打箩 拒筛面的一般，不免东瞧西望的。)忽见堂屋中 柱子上挂着一个匣子，底下又坠着一个称舵般 的物件，却不住的乱晃。刘姥姥心中想着:“这是 什么爱物儿?有甚用呢?” 请比较:(..·
„)忽见堂屋中柱子上挂着一个钟，钟摆在
不停地摆动。刘姥姥在乡下从未见过钟，还以为 它是个匣子，以为钟摆是个乱晃的称蛇般的物 件。刘姥姥心中想着:“这是什么爱物儿?有甚 有呢?”
者的特权，它超出了旁观视角的范畴，容易让读 者识破全知叙述者的“伪装”或者造成一种不协 调感。但在《樊家铺》中，这种感觉并不明显，司 谓鱼和熊掌兼有所得。再者，全知叙述者在线子 嫂已认出她丈夫的情况下，仍坚持采用旁观视 角来观察她丈夫: 不难看出，在原文中的黑体部分，全知叙述者换 用.了刘姥姥的有限视角来叙事。但在比较版中，尽管有“忽见”一词，却没有发生叙事视角的转 换，我们仍然在通过全知视角来观察刘姥姥的 感知过程。
有趣的是，全知叙述者为了制造悬念，有时 还佯装为不了解情况的旁观者来叙事。无论是 在西方还是在中国的小说中，这一叙事技巧均 屡见不鲜，尤其在人物第一次出场时运用频繁。一般来说，全知叙述者仅在作品中的少数人物 身上采用这一手法然而，在吴组细的《樊家 》中，每逢遇到人物出场时，叙述者均坚持采 用旁观眼光来叙事: “怎么样?”线子嫂远远向南路上招着手，高声 喊，“还是不肯饶么?”来的那个人赤着上身，肩 上披一块蓝布披布;黑布裤子直卷到腿弯上。身 肢虽粗壮，脸子尖尖地，却很有点清秀。„„ 无论在西方还是在中国小说中，像这样在人物 已被认出的情况下，全知叙述仍然’‘隐瞒”人物 身份或称谓的情况确实少见。这样一来，就更加 重了读者的好奇心，增强了悬念。此外，全知叙 述者在线子的娘第二次出场时，仍坚持采用“不 知情”的旁观视角: 这时有个女人从一家茅铺里走出来，手里捏着 一茎钧尽草，插在牙缝里挑弄着„„这女人大 约二十六七岁，蓬松着黑发，样子显得很憔悴 „„她渐渐想到数年以前这里的热闹景象。„„“线子!”大路的北头有个矮接的人影瞒珊 走近来那是一个五十多岁的矮胖老婆婆
„„。女人听到声音猛然从凝思中惊醒过来，掉 头向路北望去，看见是自己的娘
他们一批一批地打过亭里走过，慌慌张张向南 路而去，并不停留。其中有个老婆婆，拄着拐杖，走进过亭，抬头看看西山头上的夕阳。„„老婆 婆踌躇了一会儿，喘了一会儿气„„
全知叙述者开始时显然佯装不了解情况旁观 者，故意不告诉读者从茅铺里出来的女人是线 子嫂;在她娘出场时，也短暂地采用了旁观眼光(试比较:“线子{”女人的娘一边喊着一边从大 路的北头踌珊地走了过来)。这一技巧贯穿这篇 作品，无一例外，显得与众不同。此外，《樊家 铺》还在以下几点上打破了惯例:一是全知叙述 者在采用旁观视角来观察线子嫂时，并未放弃 对她的内心世界的透视，因此我们在得知那女 人是线子嫂之前，就先进人了她的记忆。这种情 况一般不多见，因为对人物的内省是全知叙述 10 全知叙述者没有告诉读者老婆婆是线子的娘，尽管读者对她已十分熟悉，这种情况也确实不 多见。在以上提到的几处，对旁观视角的运用虽 然有违惯例，但均显得比较自然，恰到好处。《樊 家铺》在这一方面可谓独具匠心，大大增强了作 品的悬念、生动性和戏剧性。
在中西小说中，全知叙述者一般只是暂时
“隐瞒”人物的身份和称谓，但这也有例外。在康 拉德的《吉姆爷》的第三十六章，全知叙述者告 诉读者在马洛的听众中，有一位男士两年之后 收到了马洛寄来的一个邮件，里面装着马洛的 故事的最后一部分。读者跟着全知叙述者观察 这位男士，透视他的内心活动，并随着他一起读 马洛的信，但始终不知道他的姓名和身份。全知 叙述者像不知情的旁观者那样仅称他为“这个 有特权(读到马洛的信)的人”。这位男士实际上 仅是叙述过程所需要的一个工具，因此叙述 没有必要透露他的姓名和身份，而且一直隐 这些信息也增强了作品的神秘感和戏剧性。全知叙述者佯装旁观者时，一般都尽量不
痕迹，显得自然。然而，这也不乏例外。在《名 场》的第十四章，全知叙述者提到有位年轻姑 陪伴克劳莱小姐从汉普郡回到了家。他不仅 不告诉读者姑娘是谁，还故意发问:“这位年轻 娘会是谁呢?”但在一段描述之后，我们却读 了这么几句话: 充分了解每一种模式的功能 把握其在作品中所起的作用、性质和特点，以便
小时后，饭吃完了。丽贝卡·夏泼小姐(说出 来吓你一跳，这就是姑娘的名字，在此之前，我 直巧妙地将她称为“这个人，’)再次上楼，走到 的病人的房间里去了··一
读者根本没想到这位姑娘原来就是自己十分熟 悉的女主人公。全知叙述者在这一章的开头隐 瞒了她的姓名，造成了一定的悬念和戏剧性。有 趣的是，他态意破坏这些效果，故意告诉读者他 在卖关子，并对此洋洋自得。显然，这位萨克雷 的代言人不仅将人物视为可任意操纵的木偶，将叙事手法也视为可用于戏弄读者的工具。撇 开其“元小说”性质不谈，我们在这里可突出地 看到全知叙述的两大特点:(I)在叙事手法上所 享有的极大自由度;(2)上帝般的叙述中介破坏 了作品的逼真性和自然感。任一叙事模式均有其所长所短。笔者认为，重要的不是评价哪种模式优于其它模式，而是 注释: 见SeymourChatman:Szor少andDocourse:Nurrat二尸Structure动 Fl(zlo)za?亡d户’亿尹n(Ithaea:CornellUnxv.Press1978).p.151.逗G.Leeeh乙M.Short:St夕leInFlct。(London:Longman，1981)，PP.261一262.互RogerFowler:L，ngulsr二5andt六尸N，l(London:Methuen，1977)，Pp.79一80.④同③，8自页。
③参看笔者另文《对叙事视角分类的再认识》，载《国外文学》 1994年第二期。
⑥这一段的原文如下:Mrs.&nnetwasinfaertoomueh overp。转eredto卜下厂dgreatdealwhlles一rw一lliamrema一ned;bul nosoonerhadh尸ieftthemrhanhtrfee五ngfoundarapidvent.In theflrs[plaee，5!.卫er，15red一nd一sbeliev一ngthewholeof一he matter;seeondly.shewasverysuretharMr.Col]一n凡hadbeen taken一n;thlrdly，shetrustedthattheywouldnevcrbe11appy together;andfourthly，t卜atthematehm一ghtbebrokenoff.Two inferenees，however，wereplainlydedue司fromrhewhole;one，thatElizabethwastherealeauseofallthemlseh一ef;andthe other，thatsheherselfhadbeenbarbarouslyusedbythenzall;and onthesetwopo一ntssheprinelpallydweltdur一ngtherestofthe day.Noth】ngeouldeonsoleandnothLngappeaseher.(有关这一 段的分析参见拙文“OnrheAesthet，cFunetlo;:oflnrenrlonal ‘lllogieality’:nEnglish一Chi，ieseTranslat;onofF:eti。二”In 功yLE，vol.22，no.4.)⑦《傲慢与偏见》，东流译，台北大东出版社出版.107108页 ⑧NormanFriedman.“PolntofV;ew:nF;etlnon”，In.P.Sre、，:ek ed.TheTheor夕。Jr厉N佣el(NewYork:TheFre〔Press，1967)，PP.123一124
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