2015城镇医保政策大调整(附文件全文)

第一篇：2015城镇医保政策大调整(附文件全文)

2015城镇医保政策大调整（附文件全文）

近日，人社部、财政部近日联合印发了《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》，通知是今年城镇居民医保的指导政性策。

总的来说，一方面，通过提高财政和个人的缴费基数，城乡居民大病保险覆盖所有居民医保参保人员等措施，将居民医保的盘子变大。特别是很多地区已经将新农合和城镇居民医保合并，实现医保城乡一体化，间接放大医药市场，有利于医药行情的提升;但另一方面，我们也应该看到，医保控费如影随形，医保复合付费方式、分级诊疗的进一步推行以及监管的强化，也对居民医保做出了精打细算的要求。

药企应该全面了解和研究医保的进一步动向，特别是三保合一趋势及分级诊疗政策，及时做好营销规划和市场布局。

通知要点如下：

2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的260元按照西部地区80％和中部地区60％的比例给予补助，对东部地区各省份分别按一定比例给予补助。

同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制，2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提高30元，达到人均不低于120元。

2015年底所有地级以上统筹地区全面启动实施城乡居民大病保险，覆盖所有居民医保参保人员。

落实基本医保和大病保险待遇政策，实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75％左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。

同时，避免泛福利化倾向，防止待遇攀比对费用分担机制造成冲击。积极支持建立分级诊疗制度，完善不同级别医疗机构的医保差别支付政策。继续做好居民医保门诊统筹工作，不断完善居民医保门诊统筹保障机制。

加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长。加强对医疗服务行为和医疗费用的监管，完善定点医疗机构服务协议，将监管延伸到医务人员医疗服务行为，明确基金监管职责，分类处理监管发现的问题。

附：人力资源社会保障部 财政部关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知

人社部发〔2015〕11号

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团人力资源社会保障局、财务局：

为落实中央经济工作会议精神，完成“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的有关任务，现就做好2015年城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）工作通知如下：

一、完善筹资和待遇调整机制

（一）建立稳定可持续的筹资机制。

2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的260元按照西部地区80％和中部地区60％的比例给予补助，对东部地区各省份分别按一定比例给予补助。

地方各级财政部门要按照要求足额安排地方财政补助资金，并及时拨付到位。同时，平衡政府与个人的责任，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重，建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制。

2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提高30元，达到人均不低于120元。地方各级人社部门要做好个人缴费征缴工作，宣传个人缴费义务，落实个人缴费责任，切实拓宽筹资渠道，改善筹资结构。

（二）完善与筹资水平相适应的待遇调整机制。

实施全民参保登记计划，实现应保尽保，减少重复参保。完成“十二五”医改规划的任务目标，落实基本医保和大病保险待遇政策，实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75％左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。

同时，避免泛福利化倾向，防止待遇攀比对费用分担机制造成冲击。积极支持建立分级诊疗制度，完善不同级别医疗机构的医保差别支付政策。继续做好居民医保门诊统筹工作，不断完善居民医保门诊统筹保障机制。

二、完善居民医保制度，强化管理服务

（三）全面推进大病保险制度。

2015年底所有地级以上统筹地区全面启动实施城乡居民大病保险，覆盖所有居民医保参保人员。科学合理确定筹资水平，在确保居民医保基金收支平衡和待遇稳步提高的前提下，逐步提高大病保险筹资标准，建立多渠道筹集机制。

进一步提高经基本医保报销后需个人负担的合规医疗费用支付水平，实际支付比例不低于50％。做好基本医保、大病保险与医疗救助等各项制度的政策衔接和费用结算服务。

（四）建立和完善基金运行分析与风险预警机制。

巩固完善市级统筹，探索省级统筹，增强基金抗风险能力。高度认识防范基金风险的重要性，基于医疗保险信息系统，建立和完善基金运行分析和风险预警机制，定期对基金运行情况进行分析，监控基金支出增速、基金结余等关键性指标，及时发现潜在风险。

做好基金风险应急处理预案，统筹基金出现赤字的地区，在一定时期内应暂缓提高医保待遇，妥善处理基金收支不平衡问题。加强医保基金中长期精算工作，并基于精算结果，将基金结余保持在合理水平。

（五）深化支付方式改革，加强医疗服务监管。

按 照《人力资源社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《人力资源社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控 制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长。

贯彻落实《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）相关要求，加强对医疗服务行为和医疗费用的监管，完善定点医疗机构服务协议，将监管延伸到医务人员医疗服务行为，明确基金监管职责，分类处理监管发现的问题。

（六）强化医保信息化管理手段。加快推进金保工程二期建设，全面推进社会保障卡应用和服务，建设和完善基本医疗保险信息系统，逐步提高系统集中层级;优化信息化 监控手段，建立医疗保险监控系统;充分利用医保信息系统建设成果，做好与商业保险机构的系统对接，确保数据安全;逐步形成支持城乡联动和跨地区协作的信息 化支撑体系，实现更为便捷高效的服务。

三、做好其他工作

（七）积极稳妥推进相关工作。

各地要以改革的勇气和智慧，进一步深化改革，锐意创新，加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合，统筹城乡医保体系建设;总结经验，不断完善政府购买服务的内容、方式和管理手段，规范商业保险经办大病保险业务，建立合理有效的绩效考核评价机制。

各地要按照深化医药卫生体制改革的总体要求，加强组织领导，精心组织，周密安排，抓好落实。要加强宣传，做好舆情监测，引导群众合理预期。各地在居民医保工作中遇到的重大问题请及时向人力资源社会保障部、财政部报告。

人力资源社会保障部

财政部

2015年1月27日

第二篇：城镇灵活就业人员医保政策

城镇灵活就业人员医保政策（13－4－1）

1、城镇灵就业人员参加基本医疗保险有哪些规定？

从2013年4月1日起，根据《常德市人民政府关于印发<城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案>的通知》（常政发[2012]10号）和《常德市人力资源和社会保障局、常德市财政局关于调整灵活就业人员参加医疗保险有关政策的通知》（常人社发[2012]36号）文件精神，灵活就业人员基本医疗保险并入职工基本医疗保险一体运行和管理。

（1）参保时间。每年元月1日至3月31日（2013年4月1日至6月30日）。

（2）参保对象。城镇所有未参加医疗保险就业年龄段（18-60周岁）的人员。

（3）参保地点。按照属地管理原则，各区县市灵活就业人员在所属区县市医保处办理参保手续。原市城区市属以上国有企业破产改制人员，已在武陵区医保处参保的，继续在原参保地参保并享受相关待遇；市城区新增参保人员，可自行选择在市医保处或武陵区医保处参保。

（4）缴费标准。灵活就业人员参保，以本地区上在岗职工平均工资的６０％为基数，按基数的９％缴纳基本医疗保险费；按照每人每年８４元的标准，缴纳大病互助费。

（5）缴费年限。参保人员在退休时，必须满足“达到法定退休年龄，累计缴费年限男满30年、女满25年（2003年以前的工作年限视同缴费年限，以人力资源和社会保障部门认定的工龄档案为依据），实际缴费年限不低于15年”等三项条件，缴费年限不足的，在退休时一次性补缴。退休后不再缴纳基本医疗保险费（大病互助费需继续缴纳）。

2、城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有哪些优惠政策？

（1）财政补贴。对原市直改制企业臵换身份解除劳动关系的参保人员实行财政补贴。暂定标准：距法定退休年龄不足5年的，财政补贴基数的6%；对其他年龄段人员，财政补贴基数的3%。

（2）医疗待遇。灵活就业人员参保后，住院、特殊门诊、无他方责任的意外伤害、特检特治等享受与职工基本医疗保险参保人员完全相同的待遇。参保人员住院治疗发生的符合“三个目录”且在自付线以上的医疗费用，报销标准为：三级医院报销88%、二级医院报销90%、一级医院（非药品零差价医院）报销90%、实行药品零差价的政府办基层医疗机构报销92%；统筹基金最高支付限额至大病医疗互助费最高支付限额部分，报销94%。基本医疗和大病医疗互助最高支付限额为20万元。

新参加医疗保险和中断参保后复保的灵活就业人员，从参保缴费之日起１８０天后享受住院报销待遇。

灵活就业人员参保后，以参保缴费基数为标准，逐月划拨个人账户。划拨比例为：45（含）岁以下人员2。7%；46岁至退休年龄人员3。2％；退休人员3。4%。

3、城镇灵活就业人员在市本级医疗保险经办机构参保有哪些程序？

1、参保申报。在市本级医疗保险经办机构参加基本医疗保险的灵活就业人员需携带本人身份证、近期免冠彩照两张（属于原市属企业改制人员需携带破产买断证明书），到市人社局西院二楼医保窗口19号台填写城镇灵活就业人员参加基本医疗保险申请单，核实身份信息。

2、参保缴费。待参保信息审核后，在21台领取参保现金缴费单，到一楼大厅农行窗口缴费（属财政补贴对象的，只缴个人负担部分），凭缴费回执分

别返回21号台和19号台确认缴费参保。

3、发放证件。参保对象在缴费180天后，可到二楼窗口19号台领取职工基本医疗保险手册和医保卡；在参保前三个月内参加过职工基本医疗保险的对象，可当即领取职工基本医疗保险手册和医保卡，并享受相关医疗待遇。

调整灵活就业人员参加医疗保险有关政策（2013年4月1日）

为进一步加强医疗保险制度建设，提高保障水平，体现社会公平，根据《社会保险法》等相关法律、法规规定以及市人民政府《关于印发<常德市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案>的通知》（常政发【2012】10号）文件精神，现就灵活就业人员参加医疗保险有关政策调整事项通知如下：

一、实行并轨运行

灵活就业人员参加医疗保险不再单建统筹，并入城镇职工医保一体运行和管理。市县两级医疗保险经办机构为参加职工医保的灵活就业人员建立统一账户，处理灵活就业人员参保、缴费、待遇享受及其他经办管理事宜。

二、规范参保管理

1、按照属地管理原则，各县市区灵活就业人员在本统筹区医疗保险经办机构办理参保手续。原市城区市属以上国有企业破产改制人员，已在武陵区参保的，继续在武陵区参保并享受相关待遇；新增参保人员，可自行选择在市本级或武陵区参保。

２、灵活就业人员参保，以本地区上在岗职工平均工资的６０％为基

数，按基数的９％缴纳基本医疗保险费；按照每人每年８４元的标准，缴纳大病互助费。

３、灵活就业人员按年缴纳基本医疗保险费和大病互助费。缴费时间为每年的1-3月。超过缴费期的，按中断参保处理。

4、对以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险的原市直改制企业臵换身份解除劳动关系人员和持《就业失业登记证》的就业困难人员，给予基本医疗保险缴费补贴。具体标准另行明确。

常劳社发【2004】15号、16号文件涉及群体基本医疗保险和大病互助费补贴政策仍按原规定执行。

在每年缴费工作完成后，医保经办机构汇总当期享受补贴参保对象数据，向同级财政部门提出补贴申请，经同级财政部门审核后按照应补贴额划入财政专户。一次性补足缴费年限的，不享受财政补贴。

5、灵活就业人员参保，达到国家法定退休年龄，累计缴费年限男30年、女25年（2003年以前的工作年限视同缴费年限，以人力资源和社会保障部门认定的工龄档案为依据），实际缴费年限不低于15年，退休后不再缴纳基本医疗保险费（大病互助费需继续缴纳），按规定享受基本医疗保险待遇。缴费不满上述条件的，在退休之前一次性缴足规定的年限，缴费基数为本地区上在岗职工平均工资的60%。补缴期间不划入个人账户，不享受医疗保险待遇。

三、明确医疗待遇

1、灵活就业人员参保后，住院、特殊门诊、无他方责任的意外伤害、特检特治等享受与城镇职工基本医疗保险参保人员完全相同的待遇。

新参加医疗保险和中断参保后复保的灵活就业人员，从参保缴费之日起１８０天后享受上述待遇。

２、灵活就业人员参保后，按照本地区上在岗职工平均工资的６０％缴费基数，逐月划拨个人账户。划拨比例为：45（含）岁以下人员2.7%；46岁至退休年龄人员3.2％；退休人员3.4%。

本通知从2013年4月1日起执行（2013年实际缴费9个月，此后按自然缴费）。此前相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

第三篇：2017太原医保新政策(附政策解读)

2017太原医保新政策(附政策解读)

7月1日起，太原市原城镇居民医保市级统筹政策和原新农合医保县级统筹政策将平稳整合过渡到城乡居民医保市级统筹政策，实现统一城乡居民医保。6月25日，市医保中心作出相关政策解读。

个人缴费标准统一

城乡居民个人缴费不再区分成年人、未成年人，执行统一的城乡参保缴费标准，城乡居民个人缴费标准为180元/年。并且还将逐步实现住院待遇(大病保险住院待遇)、医保目录、定点管理、基金管理、覆盖范围、门诊待遇、特殊医疗待遇、大病保险、就医管理、医疗费用结算、监督检查标准、财务制度等政策统一办理窗口统一

2017年7月1日起统一城乡居民医保定点医疗机构服务窗口，各个“城镇居民医保、新农合医保”定点医疗机构标识，统一更改为“城乡居民医保”。

为保证城镇参保居民和农村参保居民在城乡居民医保整合过渡期间能够正常享受医保服务，城镇居民医保待遇信息系统和新农合待遇信息系统将并列运行至2017年12月29日。从2018年1月1日起统一城乡居民医保信息系统。

2017年7月1日至12月31日期间，原城镇居民医保定点医疗机构为城镇参保居民服务，原新农合医保定点医疗机构为农村参保居民服务，同为二者定点的医疗机构可同时为城乡居民服务。

医保如何报销医疗费用

城乡居民医保住院管理方面，2017年7月1日前已经办理入院的按原住院待遇政策执行，7月1日及以后办理入院的按新住院待遇政策执行。

各精神病(类)专科定点医院在2017年6月30日统一为在院患者办理出院结算手续，2017年7月1日至5日再次办理入院，属连续住院的不再承担起付线，各精神病(类)专科定点医院日定额不变。

从2017年7月1日起原新农合定点医疗机构按医疗机构的等级和收费标准执行;医保经办机构与定点医疗机构的结算统一调整为自然月结算。

按照《山西省医疗服务项目价格》规定：乡镇卫生院、一级丙等医疗机构、社区服务点按三类价格的80%执行。已评审等级的医疗机构，按相应价格类别收费;未评审等级的医疗机构按相应价格类别的90%收取。

关于门诊大额疾病门诊慢性病

市级医疗保险经办机构将统一制定城乡居民医保门诊大额疾病(门诊慢性病)病种、认定条件和待遇标准等管理措施。从2017年7月1日开始，各县(市、区)医保经办机构将暂停门诊大额疾病(门诊慢性病)的申报和审核。原新农合已认定并享受待遇的门诊大额疾病(门诊慢性病)参保患者继续享受原待遇。

生育保障待遇有标准

从2017年7月1日起，连续缴费满两年以上的参保居民，参保期内发生符合计划生育政策规定的生育医疗费由城乡居民基本医疗保险基金限额支付，支付标准为：产前检查费和住院医疗费用政策范围内最高支付限额，顺产生育为1500元(产前检查费100元、住院医疗费用1400元)，剖宫产生育为3000元(产前检查费100元、住院医疗费用2900元)。

“建档立卡”参保贫困孕产妇在县域内住院分娩，符合政策规定的生育医疗费用全部由城乡居民医疗保险基金支付。原新农合医保生育保障待遇在城乡居民整合过渡期暂不执行连续缴费满两年政策，2018年1月1日统一执行。

此外，原新农合医保已经执行“先住院后付费”的定点医疗机构，从2017年7月1日起同时为城乡居民医保参保患者提供“先住院后付费”服务，不得以任何理由推诿参保患者。

第四篇：城镇医保就诊

城镇医保就诊、理赔指南

一、理赔材料：

1、出险证明（用材料纸写，简述事情经过，系部盖章）；

2、理赔申请书；

3、病历本；

4、诊断证明；

5、医院收据；

6、费用总清单；

7、住院病历首页、入院和出院记录、出院小结，并加盖医院公章；

8、医保手册或医保卡；

9、CT及X光照片的检查报告原件（尽量提供）；

10、学生身份证正反面复印件（写上班级和联系电话）；

11、意外受伤：本人开户的中、农、商、建、邮政银行存折复印件。银行卡则提供银行卡复印件和含卡号的凭条。

12、疾病住院：本人开户的华融湘江银行存折复印件。

（如果是以家长名义开户的银行卡或存折，请提供家长和学生本人的户口簿复印件，证明学生和家长的亲属关系，另附家长身份证正反面复印件一份）

二、就诊原则（公立医院）

正常在校学习期间

1、意外伤害采用就近治疗原则

2、疾病门诊到学校医务室治疗，需要在外面医院治疗的需取得医务室医生的同意。邝医生，0731-22777030。

3、疾病住院必须去首诊医院，否则不能理赔。南院、北院学生在株洲市中医院，东院学生在株洲人民医院。

转院治疗，需请首诊医院开转院单，出院后到学校理赔。

4、被动物咬伤打疫苗，必须提供防疫部门的发票

寒暑假、实习期间

1、意外伤害采用就近治疗原则；

2、疾病门诊意外伤害采用就近治疗原则，寒暑假期间门诊费用不理赔。

3、疾病住院请事前与首诊医院联系，然后就近治疗，返校后再做事后理赔。实习期间疾病住院需要系部开具实习证明。首诊医院的信息，致电0731-28222092或114查询。

三、理赔地点：

1.疾病门诊直接到学校医务所理赔

2.首诊医院治疗时，带上自己的医保卡和身份证在首诊医院理赔。也可在出院后到校进行理赔。

3.事后理赔 联系学生处帅老师，电话：0731-22777023。

四、如果同学们购买了人寿学生平安保险，请事先申明，并将自己的提供的城镇医疗保险理赔资料复印留存一份，为报销人寿学生平安保险用。

第五篇：城镇医保证明

城镇医疗保险缴费证明

兹有_______同学，性别_____，身份证号：__________________________，学

籍

号

：____________________________，于2017年10月在我校交付2018年城镇医疗保险费用180元整，参加了城镇医疗保险。

特此证明！

柳州市阳和工业新区古亭山中学

****年**月**日