无忧保—总额控制助推医保付费方式改革

第一篇：无忧保—总额控制助推医保付费方式改革

分类管理 实现双赢

记者：人社部等3部门联合下发 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后，各地积极开展了总额控制工作。请您介绍一下北京开展此项工作的进展情况？

徐仁忠： 为贯彻落实 《意见》 精神，我市按照 “以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年年初确定全年总额控制指标，并根据各定点医疗机构为参保人员提供的服务数量和质量，将总额控制指标细化到各定点医疗机构。

同时，我市开展总额控制、分类管理，即对规模较大的定点医疗机构实行总额预付，采取年初制定指标，按月预付，年终清算，结余留用、超支共担的管理办法；对规模较小的定点医疗机构实行总量控制，采取按项目付费，指标完成情况作为日常管理和年终考核的重要依据。

在实施总额控制中，我们实行分步走的战略：2011年，我们在4家定点医疗机构试点总额预付，其他定点医疗机构实行总量控制。2012年，我们扩大试点范围，将总额预付定点医疗机构扩大到33家。2013年，全市196家二级、三级定点医疗机构全部实行总额预付；2014年，我们将部分费用较高的一级及以下定点医疗机构纳入总额预付管理，实施范围扩大到了263家；2015年，我市总额预付扩大到了273家，其他1554家定点医疗机构继续实行总量控制。

以2015年为例，我市共征缴职工医保费517.7亿元，支出491.80亿元，实现了以收定支、收支平衡、略有结余的目标。另外，实施总额控制管理的定点医疗机构指标使用率达98.4%，低于2014年1.5个百分点。其中，总额预付定点医疗机构指标使用率是97.4%，比2014年下降了1.8个百分点，44.0%的定点医疗机构实现结余。总量控制定点医疗机构指标使用率是104.0%，比2014年下降了0.1个百分点；43.2%的定点医疗机构有结余。

与此同时，各定点医疗机构的服务量保持稳定增长。2015年，我市普通门诊就诊1.14亿人次，住院出院113万人次，两项分别增长了6.1%、6.3%。参保人员基本医疗需求得到有效保障，未出现因实施总额控制而导致定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人的反映及负面报道。

从这些可圈可点的数字可以看出，我市实施总额控制后，不仅保障了参保人员的就医需求，而且节约了医保基金，提高了基金使用效率。

科学测算 指标准确

记者： 实施总额控制，不仅需要科学的测算，而且预算的指标要准确。只有这样，定点医疗机构才能信服。为此，你们采取了哪些措施？

徐仁忠：我们在测算指标时，全面考虑了上年度定点医疗机构实际费用的发生情况、费用质量情况和指标控制情况，对定点医疗机构分别确定门诊基数和住院基数。

在门诊基数评价上，我们按照就诊参保人员的年龄结构，分为6个年龄段，以次均费用、人次人头比、药品耗材占比、自费比、拒付率等指标核定费用。

在住院基数评价上，我们以DRGs费用效率评价指标，根据定点医疗机构收治疾病复杂程度，分了650个病组，以次均费用、药品耗材占比、人次人头比、自费比、拒付率等指标核定费用。同时，我们考虑了定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务量等因素，并且根据定点医疗机构的总额指标及门诊、住院费用占比等，分别确定基数。

为了落实分级诊疗制度，我们在制定医保政策时，门诊向二级及以下定点医疗机构倾斜，并且加大对社区医疗机构的倾斜力度；住院向三级定点医疗机构倾斜。对于精神病、急救、传染病等专科定点医疗机构，我们根据其服务量等因素，在年终清算时予以补贴。

为使总额控制方案科学合理，我们建立了定点医疗机构沟协商机制。每年初，我们向定点医疗机构征求意见，召开医院主管领导和专家座谈会，完善总控方案；医保管理部门与财政、卫计委、医改办等部门共同研商，确定总额控制工作方案。由于总控方案制定过程公开透明，得到定点医疗机构的普遍认可。

优化流程 实时监控

记者：科学制定总控指标固然重要，但对定点医疗机构如何使用医保基金，需要强化监管。在这方面，你们是如何对定点医疗机构进行监督管理的？

徐仁忠：为了加强医保基金监管，我们对医保信息系统的流程进行了改造，实现了对定点医疗机构发生费用的实时监控，并且按月查询相关数据，提高了数据分析能力。同时，我们出台了总控过程监控管理办法。仅2015年，我们就对218家超支较多的总额预付定点医疗机构发出预警，对71家超支严重的定点医疗机构进行约谈，并根据监控数据到各区医保经办机构开展驻院巡查，帮助定点医疗机构控费管理，分析超支原因。

另外，我们建立了动态管理机制，对定点医疗机构因级别变更、类型变更、新增院区、改扩建院区、医院迁址等原因导致服务量变化的，我们要求医院在一个月内上报备案。审核合格后，因备案事项造成的费用超支，在年终结算时，我们对其进行指标核增。

费用降低 指标向好

记者：自医保改革以来，北京市一直在大胆探索医保付费方式改革，请您总结一下在实施总额控制中，你们取得了哪些成绩？

徐仁忠：我市实施医保改革以来，医保基金运行平稳，遏制了医疗费用快速增长，取得了以下成绩：

一是保障了参保人员就医需求，降低了不合理医疗费用支出。2015年，我市职工医保普通门诊人次增长了6.1%，住院人次增长了6.3%，保障了参保人员的基本医疗需求，未出现定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人情况的发生。

二是总额指标执行良好，测算办法贴近临床实际。我市实施总额控制定点医疗机构的指标使用率是98.4%，较2014年下降了1.5个百分点。无论是总额预付还是总量控制，定点医疗机构基金结余和超支均控制在5%以内，符合医疗费用发生规律，客观地反映了临床实际情况。

三是基金超支结余得到控制，质量管理指标稳定向好。2015年，我市总额控制超支医疗机构指标使用率较上年下降了0.4个百分点；结余医疗机构指标使用率较上年提高0.4个百分点。定点医疗机构基金超支率和结余率均缩小，两极分化趋势得到有效控制。另外，我市职工医疗保险普通门诊和住院次均费用略有增长，就诊人数与诊疗人次比例关系稳定，药占比与2014年相比略有下降，数据质量稳定向好。

今年一季度，我市医保基金运行保持平稳，总控定点医疗机构基金申报95.71亿元，按照去年1-3月指标额计算，指标使用率是91.6%。

第二篇：医保付费方式改革

我国医保支付制度现状及发展

——基于总额预付制的影响

专业：社会保障姓名：学号：

摘要：医疗保险费用支付方式对医疗费用的控制具有很强的导向作用，在医疗保障体系中占有举足轻重的地位，支付方式的改革是医改的核心内容，本文从医保控费带来的医院年底限号、推诿患者等不良现象入手，分析了医保支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来取得的成效、出现的新问题及原因，进而指出付费方式改革的未来发展趋向。

关键词：支付制度总额预付

一、支付制度改革取得的成效

从2009年新医改以来，国家一直重视支付制度改革。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。2011年，《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。2015年，《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长”。

全国各地医保推行总额预付制以来，出现了“上海模式”、“镇江模式”等具有代表性的实践，为各地支付制度改革提供了借鉴。总额预付制度的实施初衷是为控制医疗费用不断增长、医生开大处方、过度医疗等行为。不可否认的是，总额预付制达到了控费的上述目的，制约了医疗费用的过快上涨。

二、支付支付改革出现的问题及原因分析

然而支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来，也出现了患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件。譬如，北京青年报2012年报道的“北京年底医保额度不足，多家医院偷偷限号限药”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”，云南信息报2014年报道的“昆明

市三家三甲医院发现有推诿病人的情况”„„出现上述问题的原因是复杂的，归结起来，主要有以下几个方面：

1、医保总额预付制不完善的影响（1）缺少精算管理

医保总额预付发展于美国，即使在美国，也很难避免推诿病人等现象，因为任何制度本身不可能完美。而现实条件看，总额预付制度的前提，是假设医疗机构接收的病人和病种保持稳定联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险，然而，市场经济的发展和户籍制度的改革加快了劳动力的流动，这意味着病人和医疗机构之间很难建立起一个相对稳定的联系。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细，由此引发的结果是医保机构对医院的预付或多或少，后者即导致医院年底限号、推诿病人等现象。（2）预算范围选择不当

任何一项保险制度都遵循大数法则，医疗保险也不例外，大数法则的意义是风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。据此，保险人就可以比较精确的预测危险，合理的厘定保险费率，以保证收支平衡，而总额预付制等于把各个定点医院分成一个个小的单元，医院又把医保资金分到每个科室，科室再把额度分配给医生，单元越划越小，其风险程度越来越大，为了不超过总额指标，医生自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。

2、医保经办机构对医院的监管（心有余而力不足）（缺少话语权）

碎片化的医保体系导致医保经办机构的谈判能力不足。我国现行医保体系的管理部门涉及人社部、卫生部、财政部和民政部等多部门，管理体系庞杂，在“碎片化”的医保管理体系中，城乡分割、地区分割也导致医保经办机构的谈判能力不足。由于医保支出占医院收入的比重不足，对医院来说最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人，其资金支付能力强，而不愿接收普通医保病人。虽然在各地总额预付的实践中设定了10%的质量保证金，如果院方拒收医保病人，其质量保证金将被扣罚。但对一些大医院来说，其利润率一般远远高于10%，即使被扣10%质量保障金，对其收益也没有实质性的影响。

3、弱势医生与强势政府间的博弈

在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政团体既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的行政领导。医生作为专业者在医院内部管理上没有发言权，与此相对比，政府的强势体现在医保付费谈判中，本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解。但目前我国的形势是政府既是医保经办方，又是医疗服务供给方，医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）都不能作为平等主体进行付费方式的谈判。

三、支付方式改革的方向

1、加强对总额预付制的管理。

加强预算的管理，充分考虑到人口流动的加快等各种非确定性因素的影响，加强专业人才的建设，实现精算平衡。此外，总额预算范围的扩大，从各国的实践上看，很少见到在医院层面施行总额预付制的做法，英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付，中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付，美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。因此，有必要扩大总额预付的范围，增强抵御风险的能力，当然这有赖于医疗保险体制的整合和医疗保险经办机构的统一。

2、医保经办管理机构的改革

进一步整合现行的医疗保险制度，把医保的管理权交由人社部管理。同时，医保经办走向“管办分开”，政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，同时，积极发展第三部门和非营利性组织来操作医保经办业务，引入竞争机制，赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。成立医保协会，增强医保机构与大医院进行谈判的能力。

3、公立医院改革

政府充分发展民营医院。由于公立医疗体系内部的改革阻力很大，只有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力，给公立医院改革压力。同时适当放开医生自由执业，倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度，调动医生主动参与控费的积极性，建立一种正向激励机制，努力寻求“最大公约数”，让医保、医生和患者的利益趋于一致，让医生在节约费用中实现增收，而不是在浪费中获益。

总之，医保支付制度改革是医改的核心，也是医改的难点。支付方式不应只关注费用控制，而应着眼于构建激励机制和合理预期，致力于长期费用控制。从医保支付制度的实践看，引入总额支付制度的出发点是好的，其目的是遏制过快增长的医疗费用，避免医保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策仅有良好的愿望是不够的。任何一种支付方式都不是完美的，因而需寻求支付方式组合是支付方式未来发展趋向。

参考文献：

[1]翟绍果,仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论,2010,01:90-95.[2]谢春艳,胡善联,孙国桢,丁汉升,林海,荆丽梅,王贤吉,江力波,何江江.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济,2010,05:27-29.[3]钱海波,黄文龙.医疗保险支付方式的比较及对我国的发展前瞻[J].中国医疗前沿,2007,02:101-103.[4]陈瑶,代涛.公立医院补偿机制改革的国际经验与启示[J].中国医院,2011,07:16-19.[5]刘亚歌,彭明强.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理,2011,07:52-54.[6]刘慧侠,赵守国.我国政府介入医疗保险的政策研究[J].中国软科学,2004,11:15-22.[7]邓大松,郝小品.付费方式对医院影响的实证研究——基于先看病后付费方式的分析[J].山东科技大学学报(社会科学版),2015,02:66-70.[8]井国兰,韩书林,刘宝丽,梁雪冰.医疗保险付费方式的运行成本和效果评价[J].中医药管理杂志,2014,11:1946-1947.[9]孙国桢.推进新医改与医保付费改革[J].中国医疗保险,2012,01:39-42.

第三篇：上海医保支付将试行总额控制

上海医保支付将试行“总额控制”

本市医疗保险定点医疗机构医保支付费用将试行“总额控制”的办法。市政府昨天召开专题工作会议部署有关工作，提出的医保支付方式加强医保费用支付管理，通过减少浪费来保证广大职工的基本医疗需要，通过引进竞争机制来实现医疗机构用用提供比较优质的服务，并随着上海经济发展水平的提高，逐步提高职工的医疗保障水平。杨晓渡副市长到会作动员讲话。据悉，医疗机构医保支付费用“总额控制”试行办法的主要内容是：根据本市医疗保险的筹资水平来确定2002年医保支付预控指标；根据同级同类医院住院与门诊次均费用水平与增速、服务量等因素，合理确定各定点医疗机构预控指标；根据各定医保支付费用“总额控制”计划，按月审核支付医保费用；年终根据各定点医疗机构的服务人次、次均费用等调控指标进费用清算。

据了解，对医保费用支付方式进行改革，是世界上医疗保险对供方制约的通用的主要办法。在国内各地的医保改革过程中推行医保支付方式改革。实施“总额控制”是医保支付费用方式改革和发展的方向，是确保医保基金收支平衡、维持医保良性要求。这次实施的医保支付费用“总额控制”，是本市近年来实施的医院医药费用收入“总量控制，结构调整”政策的重要补大市民群众享有支付得起的基本医疗服务创造更好的内部机制和外部环境，从而更好地造福于社会。（张蕴）

解放日报 2002-4-18

本市医疗保险定点医疗机构医保支付费用将试行“总额控制”的办法。市政府昨天召开专题工作会议部

署有关工作，提出通过改革传统的医保支付方式加强医保费用支付管理，通过减少浪费来保证广大职工的基本医疗需要，通过引进竞争机制来实现医疗机构用比较低廉的费用提供比较优质的服务，并随着上

海经济发展水平的提高，逐步提高职工的医疗保障水平。杨晓渡副市长到会作动员讲话。

据悉，医疗机构医保支付费用“总额控制”试行办法的主要内容是：根据本市医疗保险的筹资水平

来确定2002年医保支付费用的总额预控指标；根据同级同类医院住院与门诊次均费用水平与增速、服

务量等因素，合理确定各定点医疗机构预控指标；根据各定点医疗机构医保支付费用“总额控制”

计划，按月审核支付医保费用；年终根据各定点医疗机构的服务人次、次均费用等调控指标进行考核医

保费用清算。

据了解，对医保费用支付方式进行改革，是世界上医疗保险对供方制约的通用的主要办法。在国内

各地的医保改革过程中，也在逐步推行医保支付方式改革。实施“总额控制”是医保支付费用方式改革

和发展的方向，是确保医保基金收支平衡、维持医保良性循环的必然要求。这次实施的医保支付费用

“总额控制”，是本市近年来实施的医院医药费用收入“总量控制，结构调整”政策的重要补充，将为

广大市民群众享有支付得起的基本医疗服务创造更好的内部机制和外部环境，从而更好地造福于社会。

（张蕴）

第四篇：射阳亮点材料申报：付费方式改革

射阳：扎实做好医疗保险付费方式改革工作

近年来，我县严格按照人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发„2011‟63号）、《转发省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局<关于印发江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法的通知>的通知》（盐人社[2012]572号）文件要求，积极探索医疗付费方式改革模式，通过不断努力，基本构建了“源头控制、过程监督、指标控制”相结合的医疗保险结算管理体系，基本达到了保障基金科学使用，提升医疗管理质量的目标，全县医疗保险运行平稳。

一、源头控制，科学的实施总量预付结算模式。

“以收定支，收支平衡”一直是医疗保险工作开展的基本准则，我县积极按照国家、省市相关精神，结合自身实际情况，从2012年开始每年均出台医保定点医院住院费用结算指导性文件，该文件中对总量包干医院的范围和总量制定、费用结算的均进行了明确，作为年终结算的依据。2012年我县对年住院在80万元以上的定点医院实行总量包干，2013年、2014年总量医院个数没有增加。每年的总量标准确定均通过对各医院近3年的费用发生情况进行统计分析，并结合新医改、基金收支等因素，科学的制定了总量包干医院的总量，同时我们还创新实行了月度统筹基金预付模式，进一步缓减了医疗机构的资金压力。2014我县总量包干医院住院费用实行“总量预付、单病种付费、绩效考核、结余留用”的结算模式，其他医院仍实行综合定额与单病种相结合结算模式。今年我们在2013年基础上增加了绩效考核和风险共担新的结算模式，绩效考核分为服务质量评定和诚信管理评定两方面，进一步细化了医疗管理工作，风险共担主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额的部分如何结算进行了明确。

二、过程监督，全面监管定点单位服务行为。

通过过程监管，切实加强了事中监管，全方位对医保病人的费用发生情况和定点医院的诊疗过程进行跟踪检查，及时发现问题，杜绝 1 医院违规现象的发生。首先，我们组织专门稽查班子，制定了专门的稽查制度。2014年我县实施了“三位一体”医疗监管新模式，充分利用医保、农合、商保资源，将医院住院门诊、药店门诊、特殊人员门诊分片进行了包干监管，充分利用网络信息平台，定时对医院传输数据进行实时监控，发现有异常情况，立即组织人员实地调查，遏制了定点单位的违规行为。其次，加大了月度定额费用的审核力度。我们每个月对各定点单位申报的住院定额费用进行认真审核，严格按照药品目录、诊疗项目、医用材料的报销规定要求审核定额费用，并对发现的问题，形成月度通报制度，及时对医院存在的问题向医院领导反馈，并跟踪检查整改情况，同时对扣减费用情况一并在通报中进行反馈。三是建立定额费用结算会办制度。每月有医疗管理科人员负责当月的定额结算情况，并对结算中存在的问题进行通报，并进行讨论性会办处理决定，形成最终的结算意见，一方面规范了定额费用的结算，同时还增加了工作人员对定点医院费用发生和存在问题进行进一步了解，做到知己知彼，心中有数。

三、指标控制，建立风险共担机制。

通过指标的设置，进一步增强了医疗费用结算的科学性。指标控制一方面对不合理发生的医疗费用进行了控制，同时对年终因合理因素发生的超总量的部分的返还提供了依据，形成了可持续性的弹性结算平台。2014年，我县对包干医院共设置了人次增长比例、均次费用、转诊率、目录内报销率、住院药品占比、平均床日、使用丙类药品、诊疗项目占比、护理等级合理率等9个指标，均次费用的设置有效的控制了病人的住院周期和费用增长；转诊率指标有效的控制了小病大治、小病转外的现象；使用丙类药品、诊疗项目占比有效的控制了丙类药品和诊疗项目的使用，保障了参保人员的报销待遇，我们将指标控制纳入到年终医疗机构服务质量评定考核工作中。2014年我们建立风险共担机制。主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额20%以内的部分，支付比例为50%；超出控制总额20%以上的部分，医保基金不予支付。同时对因疫情暴发或重大自然灾害等因素所造成的大范围急、危重病人抢救医疗费用，可协商解决。进一步体现了弹性结算，风险公担的结算原则。通过上述措施，进一步引导了定点医疗机构加强自律管理，在费用控制方面取得了较好效果。2014年1-10月份我县县人民医院住院费用较上年上涨9%，低于近3年平均上涨水平，均次费用同期下降-2.7%。县中医院住院费用较上年下降7.7%，均次费用同期下降-6%。

第五篇：无忧保—医保个人账户积累超5000亿

人力资源和社会保障部近日公布的数据显示,截至2016年末,我国城镇职工基本医疗保险个人账户累积5200亿元，已较四年前翻倍。有专家认为，资金大量沉淀反映出基金运行效率不高等问题，建议扩大个人账户合理支付范围，同时逐渐降低直至取消单位缴费划入个人账户的资金。

《2016人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2016年全年城镇基本医疗保险基金总收入13084亿元，支出10767亿元。年末城镇基本医疗保险统筹基金累计结存9765亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1993亿元），个人账户积累5200亿元。而截至2012年末，个人账户积累2697亿元。这也说明，医保个人账户结存四年间内已经翻倍。

我国城镇职工医疗保险采取“统账结合”模式，即由社会统筹账户和个人账户组成。根据1998年确定的政策，单位按照工资的6%左右缴费，其中30%划入个人账户，个人按照工资的2%缴费，全部计入个人账户。从各地实践看，个人账户普遍封闭管理，用于支付门诊费用、药店购药和其他起付线以下费用，医保统筹基金用于支付住院费用。

“一边是面临穿底风险的统筹基金，一边是大量‘沉睡’的个人账户结余资金，这制约了城镇职工医疗保险制度的健康可持续发展。”

有专家提出，资金大量沉淀也反映出资金运用效率不高。与此同时，社会统筹账户的情况并不乐观，部分地区已经出现当期赤字收不抵支。

事实上，由于使用范围的约束，一些参保职工个人账户资金长期沉淀，衍生出了使用个人账户购买非药品甚至套现的需求，而一些零售药店等医保定点机构主动迎合，为套现提供便利，甚至形成了医保卡套现利益链。审计署对外披露的2015年至2016年上半年医疗保险基金的专项审计结果显示，1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。

为解决这一问题，个别地区实施了个人账户资金家庭共用，购买商业健康保险产品，甚至允许使用个人账户资金进行体检、购买健康卡和游泳卡等措施。医疗保险个人账户的地方政策和管理出现了乱象。

“从政策设计初衷讲，个人账户具有控费功能和积累功能。由于有些地区对个人账户的规定不完善等，有突击花费个人账户资金、用个人账户资金购买日用品等现象。也存在有些人个人账户积累多、另外一些人个人账户资金不够用等现象。”中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵告诉《经济参考报》记者。

围绕个人账户的公平性和效率进行分析，社会上展开了个人账户的存废之争。有专家认为，个人账户在制度上存在缺陷，不具备风险分散功能，其公平性和效率都值得商榷，同时监管成本高，资金积累闲置浪费和隐性损失比较高，应该淡化并取消个人账户。

也有专家认为，虽然医疗保险个人账户的地方政策和管理出现了乱象，但个人账户仍有存在的必要。清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心杨燕绥教授在接受《经济参考报》记者采访时表示，应扩大个人账户合理支付范围，同时逐渐降低直至取消单位缴费划入个人账户的资金，增加工资总额约2%的缴费进入社会统筹基金，以增加社会统筹基金的支付能力。她建议保留个人缴费计入个人账户的政策，依法明确支付范围，特别是用于支付家庭医生的门诊服务和慢病管理服务费用，或是参加长期护理保险。

褚福灵还建议，采取规范个人账户使用政策、实现个人账户资金家庭共享等措施加以应对。“我国医保制度从现收现付走来，当时不论门诊或住院都报销一定比例，导致门诊费用激增。此后多数地区只报销住院费用，导致住院率急剧上升，医疗费用总体攀升。因此才建立了个人账户管门诊，统筹基金管住院的制度。”

褚福灵认为，如果取消个人账户，其实是历史性回归，门诊费用必将急剧上升。他建议建立统一的大额门诊统筹，如北京地区，在门诊超过一定数额时报销一定比例，进而缓解大病门诊风险。同时建议放开个人账户（直接将个人账户划给个人），普通门诊个人账户自付。“这样，既能降低账户管理成本，又能控制门诊费用，还能够分担大额门诊费用风险，是值得探索的改革之路。”他说。