医疗保险就诊管理培训

第一篇：医疗保险就诊管理培训

医疗保险就诊管理培训

第一部分：住院办理流程 第二部分：转院办理流程 第三部分：“三特”办理流程 第四部分：“四库”维护流程

第一部分：住院办理流程

一、住院信息办理

1、住院信息登记

由患者或亲属于当日（急诊于次日）持入院证和患者有效身份证到就诊的定点医疗机构办理住院登记手续。对医保患者，医院主管医生或护士长应认真履行身份验证职责，写明验证结果并签字认可。验证率应达到100%，并且将病人有效身份证件的复印件装入费用袋中备查。如发现就诊者与所持证件身份不符时及时通知医院医保办处理。

身份验证无误并满足入院指针后，定点医疗机构实时（或24小时内）将参保病人的资料录入南充医保信息系统并上传到医疗保险管理局，医疗保险管理局及时接收、审批，审批后的资料返回定点医疗机构生成住院信息卡并打印。

在医疗保险管理系统中住院管理操作方法如下：

第一步：选择登记住院菜单“住院信息登记”；

第二步：查询医保病人，输入身份证或姓名进行查询（系统输入“.条件”表示模糊查询，意思查询包含条件的信息，比如查找身份证号为***993的人员，在文本框中输入.781112，即可查出数据库中所有的78年11月12日出生的人员信息）；

第三步：点击“查询”按钮；

第四步：满足条件的人员会显示在查询结果列表中，选中办理的人员；

第五步：点击“办理入院”按钮，进入明细信息登记；（在点击办理入院后，可能会提示“基本重病不享受”，“中心有未出院记录”，“中心有未报销数据”等，请联系医保局查证）；

统中带有（*）后缀的是必填信息，其他可填可不填； 入院主诊断：点击会弹出病种选择框； 输入“病种名称”“助记码”进行查询，一般都用模糊查询，然后在查询列表中查找满足条件的，选中后，点击“确定”按钮；

病种名称在系统中是严格按照国际疾病分类标准编码ICD-10进行管理的，要求各个定点医疗机构的主管医生对医保患者的入院诊断进行准确定性，以便软件操作人员正确选择。

如果是转院病人，要填写“原转院审批编号”；

如果是外伤患者医院医师要按照《病历书写基本规范（实行）》、《医疗机构病历管理规定》的文件要求及时、如实记录好首诊病历。特别对外伤病人，主管医生在接诊时应仔细检查和询问并真实反映外伤原因、时间、地点、受伤部位等情况，并在病历中如实详尽记载，同时告知患者（或家属）在２４小时内到医保办填写《外伤病人住院申报表》。

医保办负责在48小时内将外伤病人的入院记录复印件和填写的《外伤病人住院申报表》交医保局，进行审核，确定是否对外伤原因进行专门调查。医院要配合医保局的调查工作。

医护人员发现不属于医疗保险报销范围的疾病，主管医生应及时报告医院医保办处理。外伤是否报销按照南市劳发 [2000]103号执行和南劳社发[2005]120号执行。

（南市劳发［2000］103号附件1）第一条五款责任事故不予报销的掌握问题，对于该条款的适用应按以下原则掌握：

1、国家现行法律、法规明确了损害赔偿责任主体或损害赔偿资金列支渠道的，医保基金不予支付。

（1）、参保人员在住宿、餐饮、舞厅、茶房等娱乐经营场所消费受到人身伤害发生的医疗费用，根据《消费者权益保护法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的适用法律若干问题的解释》规定应由相关责任人负责，医保基金不予支付。

（2）、机动车交通事故，《中华人民共和国道路安全法》已明确了赔偿主体和赔偿资金渠道，由此发生的医疗费用医保基金不予支付。

（3）、参保职工钓鱼，公共场所、道旁、通道挖坑，修建安装地下设施，建筑物或其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落、电击等由此造成伤害而发生医疗费用，根据《电力法》、《消费者权益保护法》、《民法通则》等法律法规的规定应由相关责任人负责，医保基金不予支付。

2、参保人员因刑事和治安伤害案件发生的医疗费用，根据《最高人民关于审理人身损害赔偿案件的适用法律若干 问题的解释》规定应由相关责任人负责。带*号的必填项填写完成后，点击“保存按钮”；

提示“保存成功”；系统自动显示，年内累计住院次数，累计费用，起付线，基本重病公务员报销比例；

到此办理住院完毕，等待医保局审核；审核通过后就可以打印《医疗保险住院病人信息卡》；

2、住院信息变更

前提：医保局还未审核，可以进行此步操作 操作和办理住院类似：

1、点击变更菜单

2、输入查询条件，身份证或姓名

3、查询

4、在列表中选择要变更的人员

5、点击“查看”按钮；

修改需要变更项，点击保存按钮，返回保存成功，变更完成；

3、住院信息审核查看 查看所有登记的住院信息

明细页显示具体的住院信息

4、住院信息查询

查询显示已审核通过的信息，打印“信息卡”也在这里进行打印；

1、选择查询菜单

2、查询需要打印信息卡的病人信息，身份证或姓名进行查询；

3、选中需要打印的人员；

4、点击查看按钮，进入明细页面。

点击“信息卡”按钮，会弹出信息卡打印预览框，点击进行打印； 第二部分：转院办理流程

一、转院信息管理

1、转院信息登记

（前提：必须是在系统中办理了出院结算，并且还没有在转入的医院进行住院登记）

操作和办理住院类似：

1、点击菜单“转院信息登记”；

2、查询要办理转院的人员（身份证、姓名、住院号）；

3、在查询列表中选择要办理转院的人员；

4、点击“登记按钮”，转入明细信息登记；

定点医院因限于技术和设备条件不能诊治，需要转出治疗的病人，应坚持执行科内讨论，科主任签字，医务科组织会诊，分管院领导审核，医保局同意后实施。

拟转入医院名称选择：

点击“黑色小三角”，弹出医院选择框 根据编号、名称或等级查询两定机构，在查询的列表中选中正确的医疗机构，点击“确定”按钮；

信息填写完成以后，点击“保存”按钮，返回“操作成功”，转院办理完成；

2、转院信息变更

前提：中心未审核记录才能进行变更

查询选择要变更的人员记录信息，点击“查看”，进入明细页； 在明细页中修改需要变更的项后，点击“保存”，变更完成；

3、转院信息审核查看

查询所有转院人员信息

查询具体转院人员信息明细

4、转院信息查询

查询所有审核通过的转院信息；

查询人员的具体转院信息； 第三部分：“三特”办理流程

一、“三特”信息管理

前提：在系统中办理了住院才能进行三特申报

1、三特信息登记

查询出需要申报的人员信息，进行“特殊用药”、“特殊检查”、“特殊治疗”选择相应的进行登记；

川府函[2000]225号附件南充市城镇职工基本医疗保险暂行办法第四十一条规定：擅自扩大用药范围、提高治疗费，未经审批擅作特殊检查、特殊治疗的，不执行诊疗常规，不坚持出入院标准或任意延长病人住院时间，对无检查指征或已确诊病情的病人进行检查的；未按规定限量开药，任意增加收费项目和未执行药品零差价（或国家基本药物价格）计价的要扣回违规医疗费用，视其情节轻重通报批评，限期整改，直至取消定点资格。

医保患者住院期间做以下特殊检查、治疗、用药、耗材，并需由医疗保险基金结算费用的，应严格按以下要求履行用前就费用结算事项与甲方履行协商同意手续（急诊抢救可先用后履行手续），否则，其相关费用医保局不予支付。

（一）因病情需要，做CT、MRI、彩色多普勒等检查的（需将患者现金支付的发票放入费用袋中，否则，医疗保险基金不予支付）。

（二）因病情需要安装、使用单价300元以上的特殊材料及手术的。

（三）因病情需要，使用限制性药品和单价200元以上的药品（应按南劳社发[2005]126号文规定附齐相关依据。“抗生素具备《抗菌药物临床应用指导原则》规定的依据；标注了适应症的药品应具备临床诊疗常规确定的相关指针、实验室检查依据或病理检查依据及其他辅助检查依据和临床诊断依据；对限二线用药的应有使用一线药品无效或不能耐受的依据”）。

药品价格：

（1）、国家基本药物价格。

（2）、四川省药品集中采购交易监督管理平台挂网药品零售价格

（3）四川省物价局关于公布基本药物未列规格零售指导价格的通知 2009年11月2日

川价发„2009‟185号 我省基本药物招标挂网临时零售价格，按照“就低不就 高”的原则，即挂网临时零售价低于零售指导价的，按临时零售价执行，高于零售指导价的按本通知公布的零售指导价执行。

（1）、特殊用药

点击“特殊用药”按钮后，进入特殊用药明细登记，点击会弹出药品选择框

选中符合药品，点击“确定”按钮，药品选择完成；

如果不止一种药品，点击“添加”按钮，进行药品添加；再次进行药品选择，信息填写完成后，点击“保存”；（2）、特殊检查

点击“特殊检查”后，进入此页面，进行特殊检查登记，同样点击，弹出特殊检查页面进行选择；

选中符合的后，点击“确定”；相关信息填写完成后，点击“保存”，特殊检查申报成功；（3）特殊治疗

点击“特殊治疗”后，进入此页进行特殊治疗申报，点击 后，会弹出选择特殊治疗框；

选中符合的特殊治疗后，点击“确定”，相关信息填写完成后，点击“保存”，特殊治疗申报完成；

2、三特信息变更

前提：中心未对申报信息进行审核，可进行此操作

查询选中需要变更的人员，点击“查看”，进行相应信息的变更；

（1）、特殊用药

需要变更药品，直接点击“删除”按钮，在点击“添加”按钮，进行药品变更，点击“保存”，变更完成；（2）、特殊检查

点击按钮，重新选择特殊检查进行变更，点击“保存”变更完成；（3）、特殊治疗

点击按钮，重新选择特殊检查进行变更，点击“保存”变更完成；

3、三特信息审批查询 查询所有登记的三特信息

（1）、特殊用药

（2）特殊检查

（3）、特殊治疗

4、三特信息查询

查询所有已审核的三特信息

选择“特殊用药”、“特殊检查”、“特殊治疗”后进行查询结果。第四部分：“四库”维护流程

一、“四库”信息维护

药品库、材料库、诊疗服务项目库、病种库。

1、药品库维护：医保目录内药品的名称、剂型、生产厂家、甲乙分类、药品价格、报销比例。

（1）、药品信息登记（如果特殊药品中查询不到需要的药品，需进行新登记）

点击“保存”按钮，药品申报完成，等待医保局审核；（2）、药品信息查询 查询所有已进入正式库的药品信息

2、医疗服务收费项目库(1)、医疗服务收费项目登记

物价编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、说明、等级收费标准、报销比例。

（*）必填项

点击“保存”按钮，项目申报完成，等待医保局审核；（2）、医疗服务收费项目查询

查询所有已进入正式库的收费项目信息

3、材料库维护（1）、材料信息登记：

（一）、一般材料：单价300元以内的材料。

（二）、特殊材料：单价300元以上的材料。标注材料名称、规格、生产厂家、价格、报销比例。

（*）必填项

点击“保存”按钮，材料申报完成，等待医保局审核；（2）、材料信息查询

查询所有已进入正式库的材料信息

4、病种库维护（1）、病种信息登记

（*）必填项

点击“保存”按钮，病种申报完成，等待医保局审核；（2）、病种信息查询

查询所有已进入正式库的病种信息

第二篇：锦州市医疗保险参保人员就诊须知

1、城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制度，个人帐户主要用于支付：定点医疗机构门诊医疗费、定点药店购药费、“120”院前急救费、住院医疗费统筹基金起付标准以下的医疗费、住院医疗费按规定由参保人个人自负部分的医疗费。个人帐户不足时以现金支付。个人帐户的资金及利息为个人所有，可以结转和依法继承。

2、IC卡记载个人医疗帐户收支情况，是参保人员就医、购药的凭证，参保人可以随时凭IC卡查询用人单位和个人缴费情况及个人帐户收支情况。参保人员凭IC卡、《医疗保险证》，可以在市定点医疗机构范围内自主选择医疗机构就医。

3、门诊用药由医师按《基本医疗保险药品目录》规定，根据病情需要开具药方，参保人员不得要求指名配药和超量配药。门诊处方可以在医院取药，也可以持外配处方到定点零售药店购药。

4、参保人员患病需住院治疗时，须持专诊医生开具的住院证和《医疗保险证》、IC卡到住院处办理住院手续，应按规定交付押金（每次不超过1000元）。《医疗保险证》由医疗机构代管，出院时返还。

5、参保人住院首先要支付起付标准费用，标准如下：

6、住院医疗费在起付标准以上，最高支付限额以下费用中，个人也要负担一定比例的医疗费。标准如下：

7、使用符合《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的，个人先支付单项药费的20%或30％；使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目中价格昂贵的医疗仪器设备的检查、治疗项目和

医用材料费（仅限国产），个人先支付费用的10-15%，余额再按基本医疗保险的规定支付。上述用药及诊疗项目，均须征得患者或其家属同意并签字。

8、因治疗需要，必须使用自费药品或进行基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目时，须征得患者或家属同意并签字，其发生的医疗费用全部由个人负担。

9、出院结算时，参保人员携带出院证明，到医院出院结算处办理出院结算手续。应由个人负担部分由个人与医疗机构结清，属于统筹基金支付部分，由医疗机构记帐结算。

10、参保人患有特殊病种：包括恶性肿瘤放疗、化疗；尿毒症透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）；器官移植抗排异治疗；经专家组确认，医疗保险经办机构批准的其他慢性病需门诊治疗的，须由首诊定点医疗机构申报，经专家组作出医疗鉴定，报医疗保险经办机构批准。根据本人意见，确定一所定点医疗机构就诊。特殊病种门诊起付标准和个人负担比例按住院医疗有关规定执行，其发生的门诊医疗费先由个人垫付，符合统筹基金支付规定的，每年年中和年末到医疗保险经办机构报销。

11、参保职工患病（如恶性肿瘤晚期、脑血管病致瘫需继续治疗的等）符合住院条件，但确因年老体衰或行动不便不能住院治疗的，应由参保职工申请，定点医疗机构经治医师提出建议，医务科或家庭病床科出具《基本医疗保险家庭病床通知单》，由参保职工所在单位盖章同意，经医疗保险经办机构审核，到定点医疗机构办理建立家庭病床手续。家庭病床起付标准为200元，由参保职工自付，建床时间不超过90天，超过90天，应重新办理申请手续，重新计算起付标准。医疗保险经办机构对家庭病床实行定额结算，标准为每天30元。参保职工直接与医疗机构结算超额部分。定额内统筹基金支付部分由定点医疗机构记帐结算。家庭病床治疗中的出诊费、会诊费、交通费等其他费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三篇：大病就诊管理规定

关于进一步规范医保、新农合大病门诊病人诊疗的有关规定

各临床科室：

为保证医疗质量，确保医疗安全，进一步规范医保、新农合大病门诊病人诊疗流程，根据平煤神马医保管理中心有关文件要求，结合我院实际，做以下规定，望各科室认真学习，遵照执行。

1、医保门诊大病病人就诊时需挂相关专业科室复诊号，医师不得以任何理由拒绝接诊。

2、接诊医师应认真核对患者身份及所批病种，以防止冒名顶替，便于按病种诊治。

3、门诊医师接诊时，应认真填写“医保大病专用病历”，详细记录患者诊疗经过并记录病情变化及用药情况，不能写“病史同前”、“同上”等字样。

4、门诊医师接诊时，根据病情及大病核准病种，尽量使用医保目录内的药品及诊疗项目，使用范围外或虽属范围内，但进入统筹前个人自负部分的药品及诊疗项目，应事先征得患者（或家属）同意，并在“专用病历”上签字。

5、非核准病种的药品、检查、检验等自费项目，确因病情诊治需要，应充分向患者（或家属）告知，同意并在“专用病历”上签字；开具电子处方时在“范围内”栏选择“否”。

6、门诊大病处方规定。每次开药最多不得超过30天用量，不得超量开药或串换药品。

7、检查规定。如果患者病情相对稳定，大型设备检查原则上每年复查一次。如患者病情发生变化，需明确诊断，接诊医师应在“专用病历”中详细记录病情变化，确属临床需要的检查检验费用方可纳入报销。

8、医保大病病人因疾病住院，医师应根据病情进行合理检查、合理治疗，严禁让病人（或家属）到门诊开具处方取药，避免导致病人出院不能结账的情形发生。

二〇一四年十月三十日

第四篇：医疗保险管理工作制度

目

录

医保管理工作制度....................................................................................2 医保领导小组工作制度...........................................................................3 医保办工作职责........................................................................................4 基本医疗保险管理规定...........................................................................4 基本医疗保险就医管理规定...................................................................5 计算机系统管理员职责...........................................................................6 门诊刷卡工作人员职责...........................................................................7（医保管理部分）

病历管理制度............................................................................................7 处方管理制度............................................................................................9 医保特殊病门诊就医管理规定..............................................................9 医保病人身份核对制度.........................................................................10 医保管理联席工作制度.........................................................................10 医疗保险病历、处方审核制度............................................................12 医疗保险结算制度..................................................................................12 医疗保险政策宣传及培训制度............................................................13 医疗保险奖惩标准..................................................................................14 住院患者医疗保险管理制度.................................................................16 1

医保管理工作制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保领导小组工作制度

1、认真组织相关人员学习、贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作督促、检查工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，督促相关人员熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、督促相关人员坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、督促相关人员准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。、严格执行医疗质量终结检查制度。、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

计算机系统管理员职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）

1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

病历管理制度

一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

处方管理制度

１、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。２、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。

３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。

５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的 常用量。

６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方

保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

医保特殊病门诊就医管理规定

1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。

2、医保特殊疾病按规定疾病。

3、特殊病人必须到指定科室就诊。

4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。

5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。

医保病人身份核对制度

1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。

2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。

3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。

医保管理联席工作制度

1、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度

（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度

（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。

2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时 12

市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医疗保险政策宣传及培训制度

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医疗保险奖惩标准

违纪处罚标准：

1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。

2、用量：

1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量；

3）出院带药不得超过两周量。

由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资 10 元。无科主任签字把关者，扣发奖金 50 元。

3、开药原则：

1）不得重复开药。„两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药‟ 3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。

4、大额处方管理：

不得出现大额处方„超（含）500元‟，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。

5、处方书写: l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。

4）诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发工资 10 元。

6、门诊病历;

l）患者看病必须建门诊病历。

2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

① 不建病历扣工资100元，并补齐； ② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。

7、贵重药品使用原则:

单价超（含）100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

违纪处罚标准:

9、自费药或部分自付药使用原则:

凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。

10、大型检查：

1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续； 2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。

违规者每次每项扣发奖金 50 元。

医疗保险奖惩标准：

12、病历费用检查

1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。

2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。

3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。

13、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。

住院患者医疗保险管理制度

一、住院医疗保险患者身份确认制度

1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。

2、患者住院期间，其《灌南县基本医疗保险手册》交付到本院医保办，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。

二、医疗保险住院押金管理规定

1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：

2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。

3、制定收缴押金数额的依据：

三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度

1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。

2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。

3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。

4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。

5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

四、医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。

2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10％的费用。

3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担20％的金额。

灌南康民医院汇编 二〇一四年十一月十八日

第五篇：就诊流程

山东大学齐鲁医院-网络医学中心

（就诊流程）

一、网络专家门诊 ：

1.预先分诊 ：申请单位医生与病人进行沟通后，初步分诊。

2、病人挂号缴费

3.申请单位医生及病人准备：（1）申请单位医生根据病人的病情提前安排病人做常规的检查，以利于后面网上专家门诊的顺利进行节约时间。

（2）申请单位医生先将病人资料、病历、检查报告及其他有关资料填写好上传至远程医学中心。

（3）预审：网络医学中心对资料进行预审后提出增补资料意见，准确无误后，确定就诊时间，通知申请单位医生。（4）时间安排：（根据专家值班时间）

A、常规：上午时间病人病历及检查结果报告提交至中心后，审核后通知（10分钟左右），下午安排病人就诊。

B、点名：病人病历及检查结果报告提交至中心后，根据病人需求，中心联络点名的专家后，并协调与病人的时间，双方确认后实施。

（5）实施：在确定的就诊时间前15分钟，双方操作人员将网络接通，调节好音频、视频至最佳效果。双方医生及病人按照约定的时间到达就诊办公室准备。双方医生做好记录及医疗文书。

4、意见单回执：受理单位在本次诊疗后书写的报告书，由医学中心传至申请单位，并由申请单位或病人留存。

二、网络专家病房（教学查房）

1、申请单位医生与病人沟通。

2、申请单位医生给住院病人记账。

3、申请单位医生及病人准备：

（1）申请单位医生把病人的基本资料、病情介绍及住院病历（包含CT、MRI）等资料提交至网络医学中心。

（2）预审：网络医学中心对资料进行预审后提出增补资料意见，准确无误后，确定就诊时间，通知申请单位医生。（3）时间安排：（根据协商的查房时间定）

A、常规：专家查房前一天申请单位医生把病人资料提交至中心后，审核无误后，双方确认。

B、临时：一般是上午把病人资料提交至中心，审核无误后，双方确认时间，下午实施。

C、点名：把病人资料提交至中心，根据病人需求，中心联络被点名的专家后，并协调与病人的时间，双方确认后实施。

（4）实施：在确定的查房时间前15分钟，双方操作人员将网络接通，调节好音频、视频至最佳效果。双方医生及病人按照约定的时间到达办公室准备。双方医

生做好记录及医疗文书。

4、意见单回执：受理单位在本次诊疗后书写的报告书，由医学中心传至申请单位，并由申请单位或病人留存。

三、网络专家影像

1、申请单位医生与病人沟通。

2、申请单位医生给住院病人或门诊病人记账。

3、申请单位医生准备：

（1）申请单位医生把病人的基本资料、病情介绍、CT、MRI报告（含影像源文件）等资料提交至网络医学中心。

（2）预审：网络医学中心对资料进行预审后提出增补资料意见，准确无误后，确定就诊时间，通知申请单位医生。（3）时间安排：

A、常规：双方确认后，第二天实施。

B、临时：上午把病人资料提交至中心，审核无误后，双方确认时间，下午实施。

C、点名：把病人资料提交至中心，根据病人需求，中心联络被点名的专家后，并协调与病人的时间，双方确认后实施。

（4）实施：在确定时间前15分钟，双方操作人员将网络接通，调节好音频、视频至最佳效果。双方医生及病人按照约定的时间到达办公室准备。双方医生做好记录及医疗文书。

4、意见单回执：受理单位在本次诊疗后书写的报告书，由医学中心传至申请单位，并由申请单位或病人留存。

协作医院领导您好：

网络医学中心建议，贵院可根据本院的实际情况，做一些调整！2012-2-2