洪庄卫生院核心制度督查整改报告

第一篇：洪庄卫生院核心制度督查整改报告

东海县洪庄镇卫生院

医疗质量安全十八项核心制度督查整改报告

根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就具体整改责任落实汇报如下：

一、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

二、加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。

三、切实落实三级医师查房制度

三级医师查房是最基本重要的医疗制度之一，是确保医疗质量、提高技术水平，培养下级医师，防范医疗差错事故的有效方法，为加强三级医师查房制度，我院专门组织相关人员培训，三级查房制度人手一册，由院领导班子进行不定期考察，并纳入绩效管理。

四、规范术后护理记录，增设级别护理

组织科室护士对护理规范进行学习，让护理记录书写较好的护士带动较差的护士，整体提高护理书写水平，由护理组内部定期组织相关讲座，稳固书写功底；其次，医院组织不定期督查，对于不合格、不规范的护理记录，责令整改，形成长效化管理。增设护理级别，促进护理事业发展,保障护理质量和患者安全。

五、规范交接班制度 白班及值班医师均需进行交班;交班医师必须填写具体交班时间并签名;交班内容重点是:“新收”、“重危”、“新手术”病人及需要特别提醒事项;白班交班采用黑色或蓝色铅字笔书写，值班医师采用红色铅字笔书写。

六、强化手术安全核查，手术记录医生必须签字

落实手术安全核查制度，组织专人培训，进行不定期检查，确保该项制度落实到个人。

七、完善抗菌药物分级管理制度

根据已制定的规章制度，结合医院实际情况，积极推进抗菌药物临床合理用药工作。我院根据已制定的抗菌药物临床合理应用的相关制度，进一步贯彻落实上级卫生行政部门关于此项工作的指示精神，将具体工作深入细致开展到临床实际工作中，以理论为基础，结合实践中遇到的问题，不断自查整改，努力完善相关细节，严格执行分级原则和实施细则，为使抗菌药物临床合理应用达到实际效果

四、加强合理用药和细菌耐药监测工作。规范临床合理用药，结合原来我院合理用药相关管理制度，不断改进和完善合理用药工作的实施，并努力做好细菌耐药监测工作，为临床合理用药提供科学的数据参考和理论保障。

东海县洪庄镇卫生院 2018年8月3日

第二篇：督查整改制度

留守儿童工作督查整改制度

学校根据上级文件精神，学校留守儿童工作领导小组经常对每人分管工作进行督导检查，发现问题及时时限整改，以弥补工作中的不足，把留守儿童工作做到实处，做到位。学校将从以下几个方面对学校留守儿童工作进行督查和相关整改。

1、是否抓好关爱留守儿童工作，切实为留守儿童提供学习、生活、情感上的帮助；是否每月据实到留守儿童家进行家访，家访中是否告知监护人儿童近期相关情况，同时排查留守儿童家是否存在安全隐患；进一步完善关爱留守儿童的工作制度和激励机制。

2、是否深入抓好阳光少年之家建设工作，力争在近期实现阳光少年之家设施齐全、管理完备，活动丰富。

3、是否推进留守儿童帮扶活动，争取各方支持，整合社会资源，深入开展关爱留守儿童帮扶活动，解决其中相关困难。

4、是否开展留守儿童兴趣活动，根据儿童的兴趣爱好，经常组织开展各类趣味活动，通过各种活动，引导留守儿童融入社会大家庭。

5、是否强化宣传，通过多种形式，让社会都了解关注留守儿童的生存现状，动员引导全社会力量都来关心、关爱留守儿童，在社会营造浓厚的舆论和关爱气氛。对照以上所述，时常自我检查，找出问题，限时解决，保证我校留守儿童相关工作能及时有序高效地完成，保障留守儿童在我校能健康快乐地成长。

何官屯镇建德小学 2016年9月1日

第三篇：卫生院核心制度

首诊负责制度

1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。

3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。4．对科室之间“临界病人”应由首诊医师负责诊治。

5．对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。

6．危重患者首诊医师负责转送急诊科进行

抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。7．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告办公室，办公室人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。

8．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

查房制度

一、查房要求：

1.各级医师按各级岗位职责范围定时定点分级进行。

2.各级医师查房必须按时、严肃、认真、全面、细致检查病人体征，重视病人主诉和思想活动，对病人热情亲切并注意医疗保护。

3.住院医师每天至少对分管的病人查房二次（一般上下午各一次），特殊情况随时查。

4.主治医师对本组病人原则上每日查房一

次，危重及紧急情况随时查。

5.上级医师查房时下级医师除特殊情况外都必须到场，并做好查房的病历、X线片、检查报告及所需检查器械等各项工作。并做好上级医师查房记录。

二、查房内容： 1.住院医师：

⑴掌握轻重缓急，分别检查所管的每一个病人。

⑵开出诊治医嘱和记好病程记录。⑶检查辅助诊断报告单，分析结果提出进一步诊治意见。

⑷开出必要的临时和次晨特殊检查的医嘱。⑸做好查房带教工作。根据查房所见、检查、指导进修、实习医师所写病历、病程记录、有关医疗文件的修改并签名。

⑹查房时发现急、重病人要及时向上级医师报告病情变化，并提出需解决的问题。

⑺检查当天医嘱执行情况。主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。

2.主治医师：

⑴主持所有入院3天内病人的讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。督促下级医师做好上级医师查房及入院讨论记录。

⑵主持出院病人的出院讨论，明确出院诊断，评定疗效，指导出院注意事项。并督促下级医师做好记录。

⑶对危重、诊断不明、疗效不佳的病例重点检查、讨论，必要时向上级医师汇报解决。

⑷检查病历并纠正错误之处。检查医嘱的治疗效果。决定院内会诊、转诊问题。

⑸负责临床教学工作。听取病人陈述和医护人员的反映，了解病情变化和征求对服务态度、膳食、生活上意见。

疑难危重病例讨论制度

1．临床病例(临床病理)讨论

(1)医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。

(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。或与病理科联合举行。

(3)每次临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。

(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。

(5)临床病例(临床病理)讲座会应有记录，5 可以全部或摘要归入病历内。

2．出院病例讨论

(1)各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月1—2次)。

(2)出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。

(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容有无错误或遗漏； ②是否按规律顺序排列； ③确定出院诊断和治疗结果； ④是否存在问题，取得那些经验教训。(4)一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行 6 讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。医师不得以任何理由拒诊病人。

会诊制度

1．医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊。

2．急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3．科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4．科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5．全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

危重患者抢救工作制度

1．各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有关部门。

2．抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。

3．一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。

4．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

5．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

6．无菌物品须注明消毒日期，超过一周重新灭菌。

7．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

8．抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。

9．对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。

10．严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执行口头医嘱时，应加以复核。

11．要及时与病人家庭及单位联系。12．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。

术前讨论制度

一、术前讨论由科主任或副主任医师以上专

业技术职称医师主持，对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者进行讨论。

二、术前讨论前填写“术前小结及审批表”，由术者签字。

三、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。

四、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。

五、科主任最后指导制定、完善治疗方案。

六、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录与记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。

七、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。

死亡病例讨论制度

患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。

一、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，全体医护人员参加。

二、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。

三、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析 12 病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。

四、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。

五、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》。死亡讨论综合意见记入病历。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、13 标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法 14 与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

四、输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做1次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对科别、病房。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及中医针灸科

1、进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科 17 室工作的查对制度。

各科查对要求

附件：

医疗活动是非常严肃和严谨的行为。自医师开具处方得到患者应用药物，存在诸多环节。在执行查对制度时应严格按各科查对要求进行认真查对。

一、药师“四查十对”：

根据卫生部2007年开始执行的《处方管理办法》规定，药师调剂处方时必须做到“四查十对”：

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

护士 “四查十对”：

主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。

1、四查：查医嘱、备药前查、备药中查、备药后查。十对：床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

输血“三查八对”：

主要指为患者输血时需掌握的步骤。三查：即查血制品的有效期、血制品的质量、输血装置是否完好；八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。

医师交接班制度

各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。

一、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在交接班登记本 19 上据实记录。

二、各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本，并做好交班准备。

三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交接班制。

四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。

五、接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。

六、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。

七、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。

谈话告知制度

一、为保证患者的权益不受侵犯，自觉维护 20 病人合法权益，充分尊重病人的知情权和选择权，防止医疗纠纷发生，在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询、加强医患沟通，使患者了解有关诊断、治疗、预后等情况，避免对患者产生不利后果。

二、谈话告知的目的：让患者明白自己的病情、明白自己做何种检查项目、明白自己如何选择看病医生明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项、知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续、知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序、知道看病时应遵守的医院诊疗秩序和规章制度、知道看病时应该尊重医护人员诊治权。

三、谈话告知内容包括：入院时谈话、特殊治疗及特殊检查有创性诊疗前谈话、贵重药品谈话、重危病人谈话、手术前谈话、麻醉前谈话、各种会诊后谈话、临床新技术谈话、新疗法应用 21 谈话、临床教学示教谈话等。

四、各种谈话必须由取得医师执照资格的本院医师主持，谈话时患方应当有尽可能多的人参加。大手术、高风险的治疗和检查必须通知患者家属参加谈话，告知其风险性。有些疾病不便直接告知患者本人的，或家属有嘱托不让告知患者的可与家属谈话。

消毒隔离制度

一、目的：

有效预防和控制医院内感染。

二、要求

1、护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。

2、每病区有一名感染监控护士，检查督促

本部门消毒隔离工作。

3、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指上班。不穿工作服、裤进食堂或离院外出。

4、护理人员必须遵守消毒灭菌原则，凡是高危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清洁处理即可。

5、根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法。

6、护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

7、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

8、以下情况必须洗手：接触病人前后，进行无菌操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门前后，戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并记录。

9、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥，或应用液体皂。擦手毛巾应一次一用或使用干手器烘手。不便洗手时应配备快速手消毒剂。

10、无菌容器及敷料钳每周灭菌1～2次，体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒（最好一次一用或专人专用），盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，定期灭菌，注射做到一人一针

一筒一带一垫。

11、门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，洗脸盆、坐便器每日消毒一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂拖净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晾干。

12、病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病人按传染病管理制度及护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。

13、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。

14、一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形各环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行。

15、各具体部门、重点科室的消毒隔离管理 25 参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条文执行。

卫生院医疗安全管理制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《湖南省病历书写规范》、《湖南省病案管理规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请 26 示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、湖南省卫生厅、湘潭市卫生局关于医疗技术标准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人 27 对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向上级报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

卫生院考勤制度

第一条 考勤是卫生院管理的基础性工作，28 是计发工资奖金、劳保福利等待遇的重要依据，考核的依据，全体职工必须给予重视。

卫生院实行指纹考勤、管理考勤由院办负责，具体考勤各科室负责逐日认真记载考勤。

第二条 考勤员职责

1.按规定认真、及时、准确地记载考勤。2.如实反映本单位考勤中的问题。3.妥善保管各种休假凭证。4.及时汇总单位考勤结果上报。第三条 记载考勤符号

出勤√、事假×、病假△、旷工○、婚假+、丧假±、产假探亲假□、公伤假夜班计划生育假看病倒休∧。

第四条 院办应在25日将当月考勤结果汇总报财务部门核算工资奖金。

第五条 事假

1.职工遇事必须于工作日亲自办理的，应事先请假，事先办理事假申请。特殊情况不能事先 29 请假的，可用电话请假。事后补手续，假满也应提前办理续假。

2.请假2天内，由部门负责人审批，3天以上由部门负责人审批交院长批准。卫生院院委成员，部门负责人请假，由院长审批。

3.事假期间扣日平均工资，请假期间不间断日期。

第六条 病假

1.因病或非因公受伤或凭医院病休证明准病假。医院的病休证明经主管领导同意，确认病假。

2.年累计病假6个月内、工龄满10年职工按80％计发工资；5年的职工按70％计发工资；工龄满3年（含3年）的职工按55％计发工资；工龄不满3年的职工按50％计发工资。超6个月以上按前推算按50％计算。

3.到医院看病，给假半天，按“看病”考勤，不影响工资，超过半天者，其超过的时间按事假考勤。

第七条 公伤

1.因公负伤因公致残者，持医院诊断证明经院委会确认，可按公伤假考勤，公伤假期间工资照发。

2.因公负伤，愈后复发者，经鉴定，确认为旧伤复发的，可按公伤对待。

第八条 婚假

职工结婚持结婚证书，享受婚假7天。男女双方都达到晚婚年龄（男26岁、女24岁）增加至婚假30天。因对方在外地工作而需到外地结婚的酌情增计路程假。婚假期间工资照发。婚假不能分段使用。

第九条 丧假

1.职工配偶死亡，给丧假7天。

2.父母、子女或养父母、祖父、祖母、外祖父、外祖母、岳父母、公婆死亡，给丧假3天。

3.外地酌情计路程假，假期工资照发。第十条 产假、计划生育假

1.女职工正常产假一般为30天，响应晚婚晚育的产假为3个月，产假应产前产后连续计算，假期工资照发。

2.女职工计划外生育，按《计划生育管理条例》执行。

第十一条 加班倒休

1.充分利用8小时工作，提高工作效率，确因工作需要加班加点应经主管领导或医院总值班人员批准。

2.职工值班、加班，补助加班费，具体经院委会研究后决定。

3.在法定节日加班（元旦、清明节、劳动节、端午节、中秋节、国庆节、春节）计发加班津贴，具体经院委会研究后决定。

4.不得存休、倒休假期，不得自行安排休假，假期不能跨年使用。

第十二条 旷工

1.凡下列情况均以旷工论：

⑴用不正当手段，骗取、涂改、伪造休假证明；

⑵未请假或请假未批准，不到单位上班； ⑶不服从工作调动，经教育仍不到岗； ⑷被公安部门拘留；

⑸打架斗殴、违纪致伤造成休息； 第十三条 班期间不干私活，不聊天，不聚赌，不准体内有酒精量。

第十四条 上班时间禁止在电脑上玩游戏，聊天。

第十五条 本制度未尽事宜按有关规定执行。

第十六条 本制度自职工大会通过之日起执行。

医务人员医德规范及实施办法

第一条 为加强卫生院社会主义精神文明建

设，提高医务人员的职业道德素质，改善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，特制定医德规范及实施办法（以下简称“规范”）。

第二条 医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。

第三条 医德规范如下：

（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

（四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。

（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

第四条 为使本规范切实得到贯彻落实，必须坚持进行医德教育，加强医德医风建设，认真进行医德考核与评价。

第五条 卫生院必须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容，作为衡量和评价一个单位工作好坏的重要标准。

第六条 医德教育应以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。要实行医院新成员的上岗前教育，使之形成制度。未经上岗前培训不得上岗。

第七条 建立医德考核与评价制度，制定医德考核标准与考核办法，定期或者随时进行考

核，并建立医德考核档案。

第八条 医德考核与评价方法可分为自我评价、社会评价、科室考核和上级考核。特别要注意社会评价，经常听取患者和社会各界的意见，接受人民群众的监督。

第九条 对医务人员医德考核结果，作为应聘、提薪、晋升以及评选先进工作者的首要条件。

第十条 实行奖优罚劣。对严格遵守医德规范、医德高尚的个人，应予表彰和奖励。对于不认真遵守医德规范者，应进行批评教育。对于严重违反医德规范，经教育不改者，应分别情况给予处分。

第十一条 本规范适用于各类医医务人员、各村卫生室的医务人员，包括医生、护士、医技科室人员，管理人员和工勤人员也要参照本规范的精神执行。

第十二条 制定医德规范实施细则及具体办法。

第十三条 本规范自公布之日起施行。

医务人员医德考核制度

一、医院为医务人员的医德考评机构，一年为一个考评周期，为每位医务人员建立医德档案，考评结果记入医务人员医德档案，医院考核小组为专门的医德考评机构，负责拟定医德考评工作制度，对医德考评工作进行检查、指导和考核结果的评定。

二、医德考评的主要内容：

1、救死扶伤，全心全意为人民服务；10分

2、尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密。10分

3、文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系；10分

4、遵纪守法，廉洁行医；10分 5因病施治，规范医疗服务行为；15分

6、顾全大局，团结协作，和谐共事；15分

7、严谨求实，努力提高专业技术水平。10分

三、方法：

医德考评基本标准分80分，为医务人员的基础分，设立加分和扣分项目。如有加分或扣分，则在基础分的基数上进行加、减，加减后的分数为医务人员的实际得分。如既无加分，也无扣分，则维持80分的基础分。

加分项目：

1、积极参加各种突发事件的医疗抢救工作；

2、坚决抵制商业贿赂，自觉拒收与工作相关的任何形式的回扣，或自觉拒收病人及其家属给予的“红包”、礼品等财物，或按规定把难以拒收的财物全部及时缴单位有关部门的；

3、有发明创新或开展新项目、新技术获行政部门表彰的。

扣分项目：

1、不认真学习政治理论，无故不参加单位组织的各项学习、活动；

2、无故迟到、早退、旷工；上班时擅自离岗、串岗，上班着装不整洁、不挂牌上岗、语言不文明；

3、被投诉服务态度差，有生、冷、硬、顶、推现象，经核实的；

4、违反规定私自外出行医的；以及有滥检查、滥用药、开大处方等行为。

四、医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。优秀得分为95分以上且无扣分；良好得分为80-94分且无一项扣10分；一般得分为60-79分较差得分为60分以下。考评结果要进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。医院对本单位的医务人员进行考核时，职业道德考评应作为一项重要内容，医德考评结果为优秀或良好的，考核方有资格评选优秀；医德考评结果为一般的，考核为基本合格；医德考评结果为较差的，考核为不合格。

第四篇：蔡庄卫生院公共卫生服务项目整改报告

蔡庄卫生院公共卫生服务项目自查报告

2011年我院在市县卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，取得了群众的一致好评，现将我院基本公共卫生服务项目自查结果报告如下：

一、宣传发动、拓展服务

我院于2011年3月1日至2011年5月1日为期60天，组织医务人员10余人，驱车携带B超、心电图机、显微镜、血压计等医疗仪器对我镇辖区内41个行政村开展下乡免费体检，共体检7326人次，其中高血压1404人，糖尿病306人，冠心病693人，其他慢性病967人。参加免费体检的群众及时的发现疾病，并就疾病的预防治疗给予患者讲解，群众切实感受到了有病早治，无病预防。

二、健康档案

我院共建立居民健康档案43020人份，为了更好的管理居民健康档案，经过进一步对村医建档培训，建档合格的电子居民健康档案43020人份。自查中发现电子档案个人编号存在大小写不一致的情况，通过及时召开乡村医师及公共卫生相关人员会议，截止到今年年底已经全部修改为一致的大写编号。

三、健康教育

2011年我院共开展健康教育知识讲座14次，举办健康咨询活动8次，发放相关资料12000份，教育内容涉及到农村常见病多发病的预防保健及青少年的卫生健康。由于教育知识资源不足，我院开展的健康教育对象比较狭窄，对此我院与县人民医院、县三院、县中医院的有关专家达成共识，专家定期来我院讲解有关农村常见病、多发病的预防保健知识。做到有活动、有计划、有记录，有总结。

四、慢性病管理

为了有效的控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病。我院对辖区内居民开展慢性病预防、治疗、康复和指导工作，掌握辖区内，高血压、糖尿病等慢性病患者的病情、用药和健康状况，进行随访登记，并根据患者的病情指导用药。随访中发现部分患者由于时间原因没有定期来我院进行免费体检，我院固定医务人员包村对患者进行随访，并根据患者的病情开检查单，方便了及时到我院免费体检。

四、精神病管理为确保我镇重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。收集确诊病例资料。病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案：建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等

基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上按规定剂量范围进行调整，健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。

六、儿童保健管理

实行登记建册、建档等措施，对其适龄儿童在档在册总数为907人。发放各种有关儿童心身健康资料2000份，针对部分儿童家长对儿童体检意识淡薄，我院采取利用儿童预防接种的时间为适龄儿童体检，采取电话和家庭访视的方式对适龄儿童生长发育及儿童常见病预防的知识进行讲解

七、孕产妇保健

通过宣传开展孕产妇保健工作及宣传孕产妇保健知识，开展妇幼保健，孕妇增补叶酸片。通过产前检查，对孕妇的一般体格检查及孕期营养卫生，心理健康指导，完善孕妇的登记，并做到产后访视。截止目前我院共建立孕产妇保健 手册1378人份。

下一步工作安排

1、加强组织领导，要把建立居民健康档案工作作为我院的重点，促进城乡公共卫生服务均等化的一项民心项目来抓，明确责任分工，细化工作措施，确保圆满完成任务。

2、进一步明确负责人职责，将促进基本公共卫生服务均

等化项目纳入各基层卫生机构综合目标考核内容,加强对村级工作的指导、培训职能，扩大培训范围，规范医务人员建档服务水平，加强技能培训，提高服务质量，确保档案的真实性。

3、加强居民健康档案的信息化进程，确保电子档案同步

完成。

4、规范基本公共卫生服务项目管理流程，认真学习基本

公共卫生服务项目的规范，加强人员培训，要求工作人员全面掌握健康档案的建立、管理、使用等基本知识，提高健康档案的质量，确保基本公共卫生服务工作在我院圆满实施。

尉氏县蔡庄卫生院2012年2月23日

第五篇：核心制度督查样表

护理核心制度专项督查表

被检科室： 检查者： 核心制度执行情况 督查内容

详见《护理核心制度》 时间

督查结果及反馈

一、护理查对制度

1、护士是否严格执行查对制度，是否进行三查七对。

2、护士每日是否查对医嘱，护士长每周 是否大查医嘱两次。

3、取血时是否三查八对。

4、手术前查对是否认真查对。

二、交接班制度

1、是否按时交接班，认真交班。

2、是否床头交班重点突出、记录完整。

3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。

三、医嘱执行制度

1、临时医嘱是否在规定时间内执行。

2、是否按照口头医嘱执行程序工作。

3、护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真。

4、医嘱执行时否双人核对并签字。

四、分级护理制度

1、是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别。

2、是否按照护理级别对患者进行分级护理。

3、是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理

4、一级护理每1小时巡视患者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者。

五、护理文件书写管理制度

1、是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。

2、护理文件是否客观、真实、准确、及时、完整是否有刮、粘、涂现象。

3、抢救患者后是否在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

六、抢救工作制度

1、抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置。

2、每班是否检查抢救物品的数目及性能是否完好。

3、抢救室使用后是否整理、清洁、消毒。药品用补齐。

4、抢救室护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术。

七、消毒灭菌隔离制度

1、是否掌握无菌和灭菌的概念

2、次性使用的医疗器械是否“一人一用一灭菌”不得重复使用。

3、无菌物品是否有过期使用现象。

4、各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。

八、护理质量管理制度

1、是否达到基础护理合格率≥90%。危重病人护理合格率≥90%。抢救药品物品完好率100%。护理文件书写合格率≥90%。

2、是否对科室护理人员进行“三基三严”

培训、考核记录。

3、是否有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。

4、是否完善专项护理的质量管理制度。

九、护理安全管理制度

1、各科室是否建立事故、差错登记本，并及时登记。

2、是否对昏迷、瘫痪病人要做好基础护理，巡视，防止不良事件的发生。

3、对毒麻药品是否有专人保管。

十、护理不良事件上报制度

1、各科室是否及时上报不良事件、并实施非惩罚性护理不良事件上报制度

2、上报后，科室是否及时采取措施，将 损害降至最低。

3、上报后，科室是否进行分析讨论，制定整改措施及处理意见。