高坝洲镇卫生院医疗质量管理督查整改报告

第一篇：高坝洲镇卫生院医疗质量管理督查整改报告

高坝洲镇卫生院医疗质量管理督查整改报告

为了精准帮扶提升基层医疗卫生服务能力，提高管理水平，2018年８月16日，宜都市第一人民医院对我院开展了医疗质量管理督导检查，现将督导检查反馈情况和整改措施汇报如下：

一、存在问题

（一）医院综合管理方面

1、无五大管理委员会活动及会议记录。

2、质量与安全通报不规范。

（二）医疗核心制度方面

1、持续改进问题：十八个核心制度在操作时，每个制度都要有相应的流程，随着核心制度的修改，要调整相应制度的内容，如临床输血申请的申请单要由主治医师提出申请，分级别签名。缺乏医疗质量持续改进的指标。

2、核心制度的知晓率低。

（三）住院病历质量方面

1、病历书写规范问题：如诊断依据要以主要诊断为主，鉴别诊断要诊断明确，准确。大病历中的患者签名按手印的要注明谁的第几手指。心电图的时间不能手写修改时间。病程记录中用药要有记录。相应的疾病诊断，要有配套的检查支持。脑梗死的治疗方案不全面。危急值要有一定的标准，要有流程等。辅检报告不能手写修改。

2、首页填写改进问题：首页填写主要诊断放在第一位。

3、缺乏系统管理人员等。

（四）药事质量与管理方面

1、合理用药：处方开具的诊断和用药不相符；处方开具的用量不规范、用法（滴速、给药时间不规范）、给药途径（抗生素静脉、肌注的改为外用，能口服的输液）不合理；药师处方审核有待规范；处方点评工作有待规范。

2、抗菌药物合理使用：无感染诊断，无相应检查依据用抗生素的；抗生素的品种选择，特殊抗生素克林霉素注射液、头孢曲松钠的溶媒量的选择；抗生素专项点评工作有待规范。

3、麻醉和精神药品管理：二类精神药品处方开具没得“精二”标识，给药时间有必要时，据诊断“失眠”、给药2次/日不合理；麻醉药品处方格式不合理，处方开具用量不规范；

4、药品保管：药品陈列分区不合适；

（五）护理质量管理方面

1、分级护理：医嘱上的护理级别和饮食种类与病房床头卡不一致。

2、落实医嘱核对后的管理痕迹：第二天的滴注卡上只有与医嘱核对的一人签字，与治疗台上的药物无核对，无签字。

3、药物管理：冰箱内无温度计，有少量药物混放。

4、护理评估单填写不完整，（六）医院感染质量管理方面

1、未进行８４消毒液浓度监测、环境卫生学监测、紫外线灯强度监测等。使用95%酒精擦拭紫外线灯管。未开展主动医院感染监测，仅依赖医生主动上报。

2、洗手液、手消、干手纸各科室无消耗量登记。

3、手卫生依从性不强。职业暴露处理流程错误。

二、整改措施

（一）医院综合管理方面

1、规范五大管理委员会活动及会议记录。

2、质控通报要有责任人和奖惩的考核明细。

3、参加医共体医院质量管理培训学习，联系帮扶科室医师指导。

（二）核心制度方面

1、制订十八项核心制度流程，根据国家卫健委发布的《关于印发医疗质量安全核心制度要点》及时调整核心制度的内容。完善医疗质量持续改进的指标。

２、加强业务培训学习，人人牢记并严格落实十八项核心制度的内容和流程。

3、参加医共体医院医师培训学习，联系帮扶科室医师指导。

（三）住院病历质量方面

1、加强病历书写规范培训学习，严格按照规范书写病历，做到合理诊断，合理检查，合理用药等。

2、加强病案首页填报的培训学习。联系医院系统管理员尽量完善系统设置。

（四）药事质量与管理方面

１、组织医、护、药剂人员对处方（含特殊药品处方）质量各方面管理要求进行培训，医生怎么开具处方才是合格，处方开具的用法、用量是与药品说明书为准，用药品种如何选择才能合乎诊断，给药途径等合规；

２、药品入库人员把药品字典设置好，特别是特殊药品要区别一般药品，医生好开医嘱，特殊药品处方开具是有特殊药品显示； ３、增加药师人员，强化药师处方审核，交清医嘱，核对发药；

4、做好药品陈列规范。

（五）护理质量管理方面

1、加强护理人员的业务培训学习，认真落实护理各项核心制度。

2、病床床尾有床头卡的，医嘱上的护理级别和饮食种类与病房床头卡调成一致，无床头卡的，申请安装。

3、第二天的滴注卡，要与医嘱和治疗台上的药物核对，且双人签字。

4、冰箱内要放温度计，并有每天的温度记录。冰箱内的药物要有目录，分开存放。绘制冰箱内药品示意图贴于冰箱门。５、护理评估单填写要完整，不允许有空项。

６、参加医共体医院护士培训学习，联系帮扶护士长指导。

（六）医院感染质量管理方面

１、购买测氯试纸条，紫外线监测试纸卡，做好８４消毒液浓度监测、紫外线灯强度监测。

２、加强环境卫生学监测、医院感染率监测。

4、各科室做好洗手液、手消、干手纸消耗量登记。

5、加强监督医护人员手卫生。

6、加强医院感染知识培训。

高坝洲镇卫生院

2018.09.03

第二篇：医疗质量管理整改报告

医疗质量管理整改报告

根据卫生行政执法大队对我院质量检查所反馈的结果，我院领导班子高度重视并组织相关科室召开了专题会议，分析找出症结所在，对照医疗质量检查反馈的问题结合我院实际情况，制定整改措施如下：

放射科：

1、放射科医务人员通道增设放射防护措施。

2、绝对杜绝医护人员放置电瓶车等杂物在放射科内。

院感科：

1、加强医疗垃圾暂存点卫生管理，不堆放医疗垃圾在地上。

2、加强培训从业人员对医疗垃圾分类的认识。

护理部：

1、认真检查各类消毒剂效期，加强管理，加强护理人员责任心。

医务科：

1、对非卫生技术人员单独从事诊疗活动进行严格管理。

通过这次执法检查，我院深刻认识到不足之处，对于违规人员进行每人200元处罚，我院将在时限内严格整改，定期自我检查，兑现奖惩。

xxxx骨科医院

第三篇：复兴镇卫生院医疗质量管理领导小组及职责

复兴镇卫生院医疗质量管理领导小组及职责

为保证医疗安全，提高医疗质量，经院务会研究决定成立复兴镇卫生院医疗质量管理领导小组，其人员组成如下： 组长：冉启珍（妇产科主治医师）

副组长：黄明莲（妇产科主管护理师）

成员：何臣珍、黄秋月、单长虎、王科英

组长职责：

主持负责卫生院医疗质量管理的全盘工作，协调上级医疗卫生部门关系及危、急、重病人的转诊工作；每月对各科医疗质量进行督查、考核。

副组长职责：

负责卫生院医疗质量控制，协调医院部门关系及负责危、急、重病人的抢救工作；为危、急、重病人建立“绿色通道”。协调组长每月对各科实行考核。

组员职责：

在组长领导下，自身严把医疗质量关，坚决杜绝医疗事故的发生及负责危、急、重病人的抢救工作。每月在组长领导下对科内进行考核。（细则附后）

复兴镇卫生院

2012年3月25日

第四篇：狮山镇卫生院医疗安全质量管理整改情况汇报

狮山镇卫生院医疗安全质量管理

整改情况汇报

武定县卫生局：

根据贵局于2010年3月5日对我院的医疗安全质量进行督查情况（卫生行政执法文书2010—01），我院存在七项安全隐患：

1、四名医生执业地点未注册在狮山镇卫生院;

2、参与排班的五名护士无护士执业资格，存在单独排班情况;

3护理室消毒记录不完整，浸泡消毒器械无记录；

4、无独立消毒间；

5、疫情缺报、漏报一次；

6、对聘用人员未开具聘用证明；

7、毒麻药品未进入保险柜;

针对以上情况，我院领导高度重视，召开了紧急会议，逐条进行了落实整改，做好了以下工作：

1、对未注册的医护人员进行了通知，统一安排注册。

2、辞退了部分无资质医护人员，并对留用人员的排班进行了合理安排，防止出现无资质人员独立排班情况。

3、完善了各种消毒记录并按规程进行定期更换消毒液。-1-

4、设立了独立的高压消毒间。

5、完善疫情报告制度，工作落实到人，有效避免疫情缺报、漏报情况再次发生。

6、对院内聘用人员进行了一次清理整顿，按照相关政策要求，开具了聘用证书。

7、毒麻药品按照“五专”的要求进行了管理。

狮山镇卫生院

二0一0年三月十七日

第五篇：医疗质量管理整改报告（写写帮推荐）

医疗质量管理整改报告

根据诸城市卫生局对我院年终综合质量检查所反馈的结果，我院领导班子高度重视并组织相关科室召开了专题会议，分析找出症结所在，对照医疗质量检查反馈的问题结合我院实际情况，制定整改措施如下：

医疗、护理质量存在的问题：内科1病历现病史的描述过于简单冷统，2、首次病程记录不合格，3、三级查房记录简单，内容不全，4、病历处方字迹潦草，病例有涂改。外科，抗生素应用不规范。护理方面，1、病人满意度调查发放不达标，每月定期质量分析不合格，2、护理人员总考评不规范，3护理人员对病人用药情况不了解。

医疗、护理质量管理整改部分

1、完善质量管理体系，成立以分管院长任组长的三级医疗、护理质量管理小组，加大奖惩力度，加强对运行病历的质量管理，定期不定期检查各科室运行病历及处方

2、加强教育和培训与医疗安全及各种核心制度，加强“三基”训练，并按要求落实各种制度。

3、加强病历的管理与检查，成立医务科，安排专人管理病历，保证病历及时上交，落实每月1次各科病历的抽查评审，奖惩兑现。

4、规范抗菌药物的使用。

5、进一步加强疑难危重病人的管理。

6、合理安排护理人员派出培训小儿头皮针穿刺，提高小儿头皮针穿刺水平。

7、加强业务培训，建立医院、科室两级培训方案，定期组织集体学习，各科室安排本科学习计划，定期考核，兑现奖惩。