8、23卸扣滑脱事故分析会（最终定稿）

第一篇：8、23卸扣滑脱事故分析会

8.23卸扣脱落事故分析会

时间：8月23日下午2：30 地点：技术部二楼会议室

参加人员：高占营 付双海 王文璞 屈永建 焦力波 万石安 王俊杰

杨旭 冯丙辰 王臣

针对2011年8月23日上午发生的7S07翻箱卸扣脱落事故，焊接车间召集相关部门召开紧急会议，经过与会人员的讨论，确定了本次事故的相关事宜：

一、事故经过：

8月23日上午10：00大焊组75吨厂房20117S07油箱使用4根钢坯吊链（每根吊链吊重10吨），4个卸扣（每个卸扣吊重13.5吨），由操作者王臣、刘建军、王永亮、李勇进行翻箱，由摊长王臣指挥起吊，当将油箱吊起不到一米高时，其中一个卸扣突然脱扣掉下，致使油箱翻倒靠在厂房柱子上，翻倒的油箱将下面一个自制的电焊机架子挤压变形、同时天车钩子出现较大晃动将天车驾驶室玻璃碰碎，栏杆轻微变形，但整个事件过程没有出现人员受伤，由于吊起不高，油箱没有摔变形。

二、事故原因：

1、经过现场查看，脱扣的卸扣由于使用的时间较长已经有轻微变形（开口增大），并且螺纹扣有硬伤和磨损，致使卸扣杆一端上到底另一端不能旋转到底。

2、由于产品较长吊链起吊角度较大，增大了起吊时卸扣承受的载荷。

3、产品吊攀厚度大、吊装孔小、吨位大的卸扣杆装不进去。

4、所使用的翻箱吊攀为箱沿焊死用加强板，产品真正的翻箱吊攀焊接位置处有其他焊接件，卸扣无法安装。

三、事故分析： 1、7S07操作者违章操作，未按要求对吊索具进行使用前的检查，没有发现存在问题的卸扣，导致 此事件发生。

2、班组长及班组安全员没有按规定和要求进行认真管理和日常检查，未能及时发现和处理存在问题的吊索具。

3、产品较长、设计的吊装翻箱吊攀无法安装卸扣，操作者在改吊其它箱沿加强铁时选用了吊装角度较大的方式，又使卸扣的实际受力增大，降低了吊索具的吊重能力。

四、整改措施：

车间当日召开班组长和班组安全员会议传达事故分析会议精神，进一步分析原因，安排全车间各班组利用班前会学习有关吊索具使用管理规定，要求班组长和班组安全员必须加强日常安全管理，加强日常检查并不只是针对钢丝绳、钢坯吊链，对于一些吊装辅助工具如卸扣等也要加强检查，从24日始各班组彻底检查本班组所使用的各类吊索具，对有缺陷的吊索具到报废条件的要立即进行报废处理，彻底杜绝此类事故的发生，车间在自查的基础上邀请安技部、生产管理部进行联合检查，对查出的问题将进行严格考核。

由技术部与股份公司及时沟通将产品翻箱吊攀的厚度、吊装孔径能与标准的卸扣相匹配，同时易与卸扣的安装使用。

五、本次事故处理意见： 1、7S07摊长王臣作为本摊位的安全负责人违章操作，在本次事件中负主要责任。考核700元（包括更换损坏的天车操作室玻璃）。

2、杨旭作为大焊组组长，安全管理不到位。负有一定的安全管理责任。考核500元。

3、大焊组安全员冯丙臣日常安全管理不到位。免除当月0.15的安全系数补贴。

4、焊接车间主任及车间安全员负有管理责任，考核车间主任及安全 员500元。

编制：万石安 审查：高占营双海

2011年8月24日 会签： 王文璞 屈永建 焦力波傅

第二篇：事故分析会

11月25日上午，区政府组织召开番禺福田化工有限公司“11.24”安全事故现场分析会。区委副书记、区长楼旭逵,区政府党组成员，广州(番禺)装备产业基地建设指挥部总指挥陈明捷出席会议并讲话。楼旭逵、陈明捷等首先察看了广东省番禺福田化工有限公司安全事故现场，详细了解事故发生及处置情况，并督导检查了福田化工有限公司事故现场以及后续处理情况。区安监局局长、副局长以及区流管办、区环保局、区规划分局、区交通局、区教育局、区建设局、区交警大队等相关职能部门的负责人，各镇（街）分管安全生产工作的副镇长（副主任）、安全办主任，以及辖区内210多家危化企业的负责人参加了会议。在事故现场分析会上，楼旭逵区长指出，一定要吸取此次事故教训，以事故为案例教育企业、教育员工，切实增强企业安全意识，落实企业安全生产主体责任：(一)要强化企业主体责任，强化企业法人代表的主体责任；(二)进一步开展安全隐患大排查，对存在疏漏的地方，要及时“亡羊补牢”；(三)加强对员工的培训，开展应急演练，一旦发生事故，能及时处理事故苗头。楼旭逵再三强调，各镇（街）主要领导切实对安全生产高度负责，下定决心清理整治易燃易爆高危企业；要开展安全隐患大排查，特别是对易燃易爆高危企业、“三合一”住宅、“五小”场所的安全隐患大排查，各镇（街）首先自查，区流管办再组织排查，分类处理，切实维护广大人民群众生命财产安全。陈明捷党组成员对下阶段如何开展安全隐患大排查提出要求，希望各镇（街）、各部门在工作上用心尽责，开展网格化大排查、地毯式排查，划分责任，落实责任。陈明捷特别强调，各镇（街）及有关部门要加强对无牌无照作坊和小当铺的安全生产监管，彻查各类事故隐患。区安全监管局局长对下阶段全区安全生产专项整治行动做出布置。从11月25日起至春节前，我区开展为期两个月的危险化学品、建筑安全、道路安全、水上交通、校舍校车等重点行业安全专项整治行动，制定切实可行的工作方案和措施，确保清理整治工作不走过场，取得实效。

第三篇：典型事故分析会心得

《典型事故分析会心得》

安全生产是每个企业永远的追求目标，也是每位员工的最大愿望，是每时每刻都不能放松的，事故的发生也许只是一瞬间的事情，就可以让一个鲜活的生命，一个温暖的家庭，一个健康的身体从此变为历史，回首过去有太多让人痛苦的悲剧无情的发生在我们的身边，看到一例例工伤事故的的分析，我难过伤心，难道这就是我们每天来上班的目的，这就是我们想要得到的吗？我进厂的时间不是很长，见过的事故不多，一些事故发生的原因，过程和当事人的状态以及造成事故的其他因素都是知之甚少，这就加大了我们以后发生类似事故的几率，通过对典型事故的分析使我对事故发生时的前后过程有了深刻的认识，对发生事故的原因有了更多的了解。

根据典型事故分析案例我总结了几条导致事故发生的主要原因： 1违规操作，虽然事故的发生有很多的因素组成，但是违规操作却占了很大的比例，如果我们不违章，带好工作帽挤好上衣的扣子，或许事故就不会发生了。

2疲劳工作，连续长时间的工作使人感到疲倦，特别是在晚上更会让人困乏，再加上带有危险性的操作，反应的降低，一起事故的因素就都具备的，3长时间休班后的第一天上班，这时候的人身心还没有完全调试到最佳状态，操作也有些生疏，精力没有完全集中，是最容易发生危险的时候，这就要求我们我们一定要把安全的弦时刻绷紧。

无论我们从事什么种类的工作，都不要忘记危险时刻在我们身边。

第四篇：加油站卸油闪火未遂事故

加油站卸油闪火未遂事故

事件发生经过：

2009年7月24日9时45分，某加油站站长卸油监护时发现，所进14000升93号汽油已卸油40分钟尚未卸完，卸油管线油品流速很慢并伴有油气回流罐车现象，认为储油罐内油气压力大，造成卸油慢，为使油品尽快卸尽，于是便打开一次油气回收快速接口闷盖，这时急速的油气从快速接口处喷出并出现闪火，站长和计量员立即用石棉被进行覆盖，事态没有进一步扩大，整个过程无人员伤亡及财产损失。

事件原因分析：

该加油站于2009年5月份新形象改造营业，并试点安装了OPW一次、二次、三次油气回收系统，因运油罐车没有改造接收油气，致使一次油气回系统未启用。当天运油罐车卸油时，加之二次、三次油气回收系统真空泵损坏停用，加油站油罐压力真空阀的通气量无法满足卸油时产生的大量油气排除，致使油气在加油站储油罐内积聚形成一定正压，这是造成事件的根本原因；卸油监护人员接卸油过程中打开一次油气回收管线快速接口闷盖是造成事件的直接原因；设计、设备供应及安装部门，对一次油气回收系统不能正常使用现状技术交底不够，并且加油站员工未得到油气回收系统操作培训是造成事件的主要原因。

经验教训：

此次事件反映出，设计施工单位技术交底不够，在生产工艺存在缺陷时，使用部门没有制定相应安全措施。加油站开业前未按规定开

展人员培训，使用人员对新工艺新设备了解和掌握不足。同时反映出各级管理人员对基层上报的问题，没有认真及时研究解决。

整改防范措施：

一是对运油罐车进行改造，启用加油站一次油气回系统；二是根据油罐车改装后实施的卸油工艺，修改加油站卸油操作规程；三是对一次油气回收系统快速接口前加装快速球阀；四是组织员工开展油气回收系统知识及操作培训。

第五篇：8·11当阳事故分析

8·11当阳事故分析

一、事故发生地点

2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。

事故发生后，国务院领导高度重视，李克强总理作出重要批示：“要全力抢救伤员，尽最大努力减少伤亡，妥为做好善后处置，抓紧查明事故原因并追责”。湖北省委、省政府非常重视，时任省委书记李鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东等省委省政府领导也都作出相应批示，并带领省市有关人员赶赴现场，组织指挥事故应急救援和处置工作。

二、现场情况

1.基本情况。矸石发电公司热电联产项目的主厂房布置格局为汽机房、除氧间、煤仓间、锅炉房四列式布局。发生事故的区域为主厂房8.0m运转层的集中控制室和大值交接班室、除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站，其中人员伤亡最严重区域为集中控制室，面积约为240m^2。集中控制室与除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站之间采用玻璃隔断。2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴，位于集中控制室屋顶和给煤机层之间的管道夹层区域13.7m标高处。

2.人员情况。根据矸石发电公司热电联产项目设计布局和生产安排，集中控制室承担了1、2、3号锅炉和1、2号汽轮机运行控制以及巡检功能，同时还临时作为矸石发电公司运行现场协调办公室，因此集中控制室内容纳了包括汽机运行、锅炉运行、电控运行、热工仪表以及巡检相关人员等大量人员。在事故发生时，集中控制室内有锅炉、汽轮机运行控制的当、值班组人员16人以及华强化工集团、矸石发电公司生产管理人员10人，共计26人。

3.设备情况。事故喷嘴是安装在压力管道上差压式流量计的一种，其原理是利用喷嘴前后取样口压差来测量蒸汽流量，既属于计量仪表，又是管道的一部分。

4.设计布局情况。事故区域内高温高压蒸汽管道与人员密集的集中控制室、交接班室集中布局，2号锅炉高压主蒸汽管道穿过管道夹层，紧靠集中控制室绕行至高压主蒸汽管道阀门站，高温高压蒸汽管道与人员高度集中的集中控制室之间仅采用一道不符合设计防火要求的普通玻璃隔断。

三、检验检测情况

压力管道检测情况。2016年1月17日至5月12日，湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院对事故管道（300t/h锅炉主蒸汽管道）进行了检验检测，并于2016年5月27日批准了检验报告，检验结论为合格，安全状况等级为1级。监督检员为湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院管道检验室副主任、压力管道检验师洪海。

四、事故经过

2016年8月10日凌晨0点左右，当班员工巡检时发现集中控制室前楼板上滴水、2号锅炉高压主蒸汽管道保温层开始漏汽，锅炉运行班长江涛将泄漏情况报告给当班值班长，但直到8月10日8点下班也未收到处置指令。

8月10日11点左右，锅炉车间主任王怀国率人拆开2号锅炉事故喷嘴附近部分外壳及保温棉查看，但未发现滴水情况和泄漏点，于是下令将保温棉恢复，并要求员工加强监视。

8月11日9点左右，锅炉运行人员肖学华发现2号锅炉事故喷嘴附近有泄漏声音且温度比平时高，但保温层未拆除无法确定泄漏点具体位置。

8月11日11点左右，矸石发电公司副总经理赵玉峰率人赴现场查看并测量温度，发现2号锅炉事故喷嘴附近保温层外表已达360℃，指示当班员工继续加强监控。

8月11日12点32分，肖学华在“锅炉车间”微信群发布信息称 “2号炉蒸汽后母管泄漏点最高温度上涨，11点360℃，12点405℃”、“漏点声音变大，保温棉已吹开”。

8月11日12点51分，锅炉车间司炉钟绪金在“锅炉车间”微信群上发布了2号锅炉事故喷嘴附近的照片。

8月11日12点57分，肖学华将泄漏情况转发在另一微信群，希望领导能够看到。

8月11日13点左右，王怀国接钟绪金报告称“2号锅炉主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明显且伴随高频啸叫声”。

8月11日13点30分左右，赵玉锋在厂外接王怀国和生产科副科长张华锋报告称“有漏汽现象而且温度有点高”，赵玉锋指示他们“向华强化工集团生产部报告并做好开1号锅炉、停2号锅炉的准备”，赵玉峰并未及时赶到现场处置。

8月11日13点50分至14点20分左右，华强化工集团生产部部长叶锦华先后三次接矸石发电公司生产科副科长张华锋和华强化工集团生产调度中心调度庄华程电话报告“2号锅炉主蒸汽管道有泄漏，请求停炉”。叶锦华没有赶到现场处置，没有下达停炉措施消除隐患，没有向分管领导报告。

8月11日14点20分左右，矸石发电公司设备科科员罗杨向华强化工集团设备动力部部长庄小云电话报告“2号锅炉蒸汽母管有泄漏，请求派人协助处理”，庄小云安排华强化工集团设备部2名工程师到矸石发电公司集中控制室指导。

8月11日14点30分左右，叶锦华到办公室向华强化工集团副总经理赵鹏程报告“蒸汽管道泄漏，矸石发电公司要求停炉”后，两人开始商量华强化工集团减电、减汽的应对方案。

截至14时49分事故发生，华强化工集团和矸石发电公司无任何负责人发出停炉指令，2号锅炉一直处于运行状态。

8月11日14时49分，2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴上的焊缝裂爆，导致高压主蒸汽管道断开，2号锅炉的高温高压蒸汽从靠近锅炉侧的断口喷出，3号锅炉的高温高压蒸汽经蒸汽母管从靠近汽机侧的断口喷出，高压主蒸汽管道断口形成10余米的错位，造成除氧间、煤仓间8.0m至15.5m层区域的墙体、楼板部分破损，集中控制室隔断的玻璃和边框软化、熔化、坍塌，高温高压蒸汽（温度530℃，9.5 MPa）瞬间冲击集中控制室，造成重大人员伤亡、设备损毁。

事故发生4-5分钟后，事故区域附近员工严宗斌开始连续手动关停2号锅炉和3号锅炉，耗时10分钟左右，切断了高压主蒸汽管道蒸汽，外排了残余蒸汽，避免了事故的扩大。

共计约39小时

五、事故原因

直接原因

安装在2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开出现蒸汽泄漏，形成事故隐患。相关人员未及时采取停炉措施消除隐患，焊缝裂开面积扩大，剩余焊缝无法承受工作压力造成管道断裂爆开，大量高温高压蒸汽骤然冲向仅用普通玻璃进行隔断的集中控制室以及其他区域，造成重大人员伤亡。

管理原因

造成事故的直接责任原因分析：

1、采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，产品质量是肇事的最主要原因。

2、发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时有效处置，是造成事故的最直接原因。

3、厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去安全防护作用。

4、管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，放过了焊缝隐患。

六、事故相关责任人员处理意见和性质认定

事故相关责任人员处理意见:

1、移送司法机关人员 15人；

2、给予行政处理、行政处罚的相关人员 13人；

3、给予政纪处分和行政问责人员 30人。事故性质认定:

湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故是一起生产安全责任事故。

七、防范措施

1、牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线;

2、切实增强安全生产意识，严格落实主体责任;

3、强化责任担当，优化部门监管职能;

4、建议修改完善相关标准规定。