破伤风抗毒素皮试阳性率问题

第一篇：破伤风抗毒素皮试阳性率问题

破伤风抗毒素皮试阳性率高原因浅析 阅读：11642007-10-05 12:09 标签：知识/探索

破伤风抗毒素皮试阳性率高原因浅析

杨雨生综述；王志军审校

中国生物技术集团公司兰州生物制品研究所，兰州 730046 破伤风抗毒素(TAT)是用破伤风类毒素免疫马匹所得的血浆经胃酶消化后，提纯制得的液体制剂。通过注射破伤风抗毒素获得被动免疫是目前预防和治疗破伤风最有效可靠的方法。破伤风抗毒素是动物血清，对人体而言是一种异体蛋白质，具有抗原性，很容易发生过敏反应，一旦发生过敏性休克，可迅速死亡，相当凶险。因此在临床工作中，准确判断破伤风抗毒素皮试结果至关重要。

我所有30多年生产破伤风抗毒素的历史，通过多年来我们对其生产、质量的统计、追踪调查以及不良反应监测，其各项指标均在相对稳定的范围。我们认为它是一个工艺成熟、性能稳定、质量可靠的制品。但在实际工作中还是会接到使用单位反映某一批号的皮试阳性率高的咨询。通过对此类破伤风抗毒素生产、检定记录的复查、对比，未发现与其它批次在各项指标上有什么明显的差异，因此说皮试阳性率高基本可以排除破伤风抗毒素批次之间因质量问题引起的原因。通过追踪用户的使用方法及查阅国内关于此类问题的一些报道，我们发现破伤风抗毒素皮试阳性率高的主要原因是注射皮试剂量过大所致。有关破伤风抗毒素皮试液配制使用造成的皮试阳性率高的问题，有很多的报道，如忽视注射器死腔的存在、注射量、胶体渗透压、年龄等。但有一个问题是大家都缺乏认识的，那就是破伤风抗毒素的实际含量问题。根据中国药典(三部)中关于破伤风抗毒素规程的规定，生产三年效期的破伤风抗毒素，所含破伤风抗毒素效价应不低于2000IU／ml，通则生物制品分装和冻干规程第7条规定标示为1500IU／支的破伤风抗毒素，每支须多加10～20％的效价附加量，即每支增加150～300IU，另外分装时还须每支补加0.1ml的分装附加量。根据以上规定，按效价平均附加量16％计算（生物检测方法误差率为正负10～20％，因此每支的附加量也为10～20％），每支标示为1500IU的破伤风抗毒素，实际破伤风抗毒素含量应为1740IU（即1500IU＋1500IUX16%），如效价测定为2600IU／ml，则分装量应为每支0.7ml，再加上0.1ml的分装附加量，实际装量应为0.8ml／支。因此，瓶签上所标示的1500IU只表明每支破伤风抗毒素效价不低于1500IU，并不代表每毫升内破伤风抗毒素的实际含量。实际生产过程中每批破伤风抗毒素的效价都不是完全相同的，只能保证破伤风抗毒素效价不低于2000IU／ml，实际检测有时可达3000IU／ml以上。生产厂家通常都是在分装过程中通过调整分装量来满足药典三部对破伤风抗毒素生产的各种要求。这样一来就给破伤风抗毒素在临床的使用带来了不便，特别是在皮试液配制方面。因为破伤风抗毒素的效价每批都是不完全相同的，说明书上也未标明破伤风抗毒素的实际效价(如果标明实际浓度又违反了规程中对包装材料的规定)，没有成品的准确效价则稀释液的准确浓度或含量就无从谈起。临床护理手册上破伤风抗毒素皮试液配制方法为：吸取伤风抗毒素原液0.1ml，加入0.9ml的生理盐水，充分混匀后，皮内注射0.1ml，20min后观察结果。临床护理手册要求的内涵是破伤风抗毒素皮试液的每次注射量为15IU。而对于目前上市的破伤风抗毒素制剂来说，其所含破伤风抗毒素均在2000IU／ml以上，无论其分装量是多少，按教科书上的方法配制，皮试液中所含破伤风抗毒素均>20IU／0.1ml，有时甚至可高达30IU／0.1ml，这就超出了15IU／0.1ml的基本要求。而皮试液注射剂量越大，皮试阳性率则越高，这是一个不争的事实，也是造成皮试阳性率增多的一个主要因素，这与宗志凤等的报道『1』是一致的。其它造成皮试阳性率增高的原因，简单的分析有： 1．注射器死腔问题『1』： 1ml注射器带5号针头死腔为0.07ml，抽吸破伤风抗毒素至注射器刻度0.1ml时，破伤风抗毒素实际量为0.17ml，所配皮试液浓度显然高于标准浓度。抽吸破伤风抗毒素时因死腔内有空气存在，与破伤风抗毒素混合产生泡沫，排气时有部分破伤风抗毒素随泡沫排出，造成浪费。

2．胶体渗透压、年龄问题『2』

破伤风抗毒素制剂含有大量异体蛋白质，蛋白质含量远远多于组织液中的蛋白质，其胶体渗透压高于组织液中的胶体渗透压，所以在皮内注射过程中，可迅速吸引组织液中的水分进入皮丘内，致使皮丘过大，造成吸收困难，20min后观察，注射局部硬结大，假阳性率高。这一现象的发生，有明显的年龄差异，青壮年和儿童(小于40岁)阳性率最高，而中老年患者阳性率略高，60岁以上的老年人，阳性率降至20％。这是因为青壮年和儿童皮肤弹性好，组织液非常饱满，进入皮丘内的水分多，而年龄越大，皮肤弹性越差，组织干瘪，进入皮丘内的水分少，甚至没有。3．注射剂量问题『3』

采用减少皮试剂量，延长观察时间的方法，更能准确地反映破伤风抗毒素的皮试结果。因此要想解决破伤风抗毒素皮试假阳性率高的问题，必须从以上几个方面着手，即配制出相对准确浓度的破伤风抗毒素皮试液、减少皮试液的注射量及延长皮试观察时间等。破伤风抗毒素使用说明书对皮试液的规定为，用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素0.9ml氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素。这个规定是有科学依据的，这样配制的皮试液中含有的破伤风抗毒素>10IU／0.05ml的，目的就是模糊了每批破伤风抗毒素之间效价不同所造成配制的皮试液中破伤风抗毒素含量的差异，使皮试液的破伤风抗毒素含量在一个相对恒定的范围之内，这样可以保证破伤风抗毒素皮试液中破伤风抗毒素的有效含量，减少了皮试的假阳性率，也是目前针对药典、生产、检定及临床使用的一个综合性、平衡性措施。综合以上的原因，特别是对于目前上市的破伤风抗毒素制剂，所含破伤风抗毒素均在2000IU／ml以上这个事实，建议在实际工作中配制破伤风抗毒素皮试液时，首先选择稀释液为0.9％生理盐水1.Oml／支，破伤风抗毒素 l500U／支、lml注射器、5号针头。先用一次性lml注射器抽吸0.9ml生理盐水，再抽吸0.1ml的破伤风抗毒素，充分混匀后，再用酒精消毒前臂内侧皮肤，然后皮内注射0.05ml，30min后观察结果。这样的配制及使用，既保证了皮试用量破伤风抗毒素>10IU（采用减少皮试剂量，延长观察时间的方法，更能准确地反映破伤风抗毒素皮试结果『3』），杜绝了注射器死腔对配制皮试液的影响，又减小了皮丘的体积（减小了胶体渗透压对皮试结果的影响），在最大程度上避免了破伤风抗毒素皮试假阳性或假阴性的问题，同时大大降低了我们观察病人皮试结果的难度，也减少了病人做脱敏治疗的痛苦，避免给患者造成不必要的痛苦和药品浪费、减轻了病人经济负担、减少了护理工作大量的无效劳动。此方法简便易行，且误差小，是一种具有可行性的使用方法。参考文献：

[1]宗志风 护理研究No．17—5—2003 [2]张晓云 护理学杂志 No．1—1999 [3]王 俊 中华实用医药杂志 No．10—4—2004

第二篇：头孢类抗菌药物的皮试问题

关于头孢菌素类抗菌药物过敏试验问题的答复

《国家药典临床用药须知》是具有法律地位的典籍，其中没有规定头孢菌素类抗菌药物在使用前必须作皮试。药品说明书是经过有关部门批准备案的具有法律意义的文书，对头孢类药物的皮试要求也不一致。临床实践中我院应按下述准则掌握。

一． 药品说明书中要求做过敏试验的应按说明书中规定的方法和标准进行过敏试验。

二． 药品说明书中没有要求做过敏试验的按不同情况区别对待：

1.对本品和其它头孢类药物过敏者禁用；有青霉素过敏休克史和其它严重的即刻过敏史者禁用。2.有青霉素有一般过敏史、其它药物过敏史、食物过敏史者，过敏体质者和过敏性疾病者用药前需做过敏试验。过敏试验阳性者禁用，过敏试验阴性者慎用。慎用的掌握标准是：不首选，使用期间注意观察患者对药物的反应，做好应对措施，备好抢救药品和抢救设备。3.无上述过敏史者可以不做过敏试验直接使用，但仍要观察患者对药物的反应，做好应对措施，备好抢救药品和抢救设备。这也是对所有通过静脉途径给药的要求。

三． 皮试液的浓度不同版本的书籍也标准不一，有0.3mg∕ml，0.5 mg∕ml，0.6mg∕ml等，应按说明是的标准执行，说明书中没有标准的我院按0.5 mg∕ml标准执行。

四． 过敏试验结果的判断按说明书的标准执行，说明书中没有标准的按青霉素过敏试验的标准执行。

五． 过敏休克反应抢救方法按说明书的标准执行，说明书中没有标准的按青霉素过敏休克的抢救标准执行。

六． β—内酰胺类抗菌药物包括青霉素类，头孢菌素类，氧头孢类（拉氧头孢、氟氧头孢等），头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等），β—内酰胺酶抑制剂（克拉维酸钾、舒巴坦、三唑巴坦、他唑巴坦等），碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、比阿培南、法罗培南等），单酰胺类的氨曲南。这些类别的药品之间都或多或少的存在交叉过敏反应，对头孢菌素类之外的其他类别药品的过敏试验目前没有参照标准，也无法做过敏试验，选用时要权衡利弊，注重安全，对其使用以为说明书为准。

第三篇：关于头孢菌素类药物的皮试问题

关于头孢菌素类药物的皮试问题

头孢菌素类药物临床应用广泛，头孢菌素类药物临床应用广泛，头孢菌素类的过敏反应较青霉素少得多，但静注和口服头孢菌素均可发生过敏反应，严重者还可发生过敏性休克和喉头水肿，甚至窒息死亡。关于头孢菌素类药物应用前是否需要皮试，长期以来始终存在争议，卫生行政管理部门也没有一个明确的规定。目前国内医院对头孢菌素皮试问题有3种做法：1.要求使用头孢菌素注射液前用该药稀释液作皮试，或统一采用头孢噻酚钠或头孢唑啉钠配制皮试液，阳性性不再使用；2.使用头孢菌素注射前，仍以青霉素皮试为判断依据。凡青霉素皮试阳性者原则上不用头孢菌素，若过去仅有过敏皮疹反应而病情又确属需要应用头孢菌素类，可进一步做头孢菌素皮试；3.由于头孢菌素类药物过敏反应发生率明显低于青霉素类药物，所以临床上多不作皮试，对一般青霉素过敏者也可慎用。

过敏反应的发生与抗生素内在的致敏原及患者自身的过敏性体质密切相关。β-内酰胺类抗生素的致敏原是存在于药物中的某些特定化学结构（即抗原决定簇），其中青霉素的致敏原为β-内酰胺环，头孢菌素的抗原决定簇除了β-内酰胺环外，还与其形成的以R1侧链为主的高分子致敏性聚合物有关，两者均可引起过敏反应。研究表明，青霉素类、半合成青霉类与头孢菌素类之间的交叉过敏反应相对较弱。一般认为青霉素过敏者只有5%～10%对头孢菌素类过敏，而对头孢菌素类过敏者大部分对青霉素过敏。同时，各种头孢菌素类药物之间也并非完全交叉过敏。此外，头孢菌素类引发过敏的机制除了药物本身的结构外，还与生产过程中混入的杂质蛋白及其聚合物有关。因此，不同品种、不同规格以及不同厂家生产的头孢菌素类药物的致敏性也不完全相同。

由于β-内酰胺类抗生素抗原的多样性（药物分子、分解物、聚合物、杂质等）和抗体的不均一性。用青霉素做皮试并不能测出对所有的头孢菌素类有特异免疫反应的个体，对青霉素不过敏者可能对头孢菌素类药物过敏。若仅据青霉素皮试阳性，就简单地停止应用所有头孢菌素类药物，将使许多患者失去及时治疗的机会。反之，对青霉素皮试阴性患者使用头孢菌素类药物，亦难以保证绝对的安全。

鉴于头孢菌素类药物的自身特点，以及使用中存在严重过敏反应的可能性，头孢菌素药物的皮试问题应注意以下几点：

1.除说明书要求外，头孢菌素类药物用药前皮试不必列为常规，仅限于过敏体质的患者。因此临床应用药前应仔细询问患者是否过敏体质，包括有无药物过敏史、食物过敏史以及过敏性疾病史等； 2.如患者确系过敏体质者，用药前宜做头孢菌素皮试。由于不同药物其致敏原各不相同，皮试液应采用原药物，而不应采用青霉素或其他头孢菌素类代替；

3.皮试液应由该头孢菌素（同批号）配制。皮试方法和结果判断可参照青霉素的判断标准；

4.确实具有对某种头孢菌类药物过敏史的患者，原则上不宜再使用头孢菌素药物，或尽量选用侧链结构差异大的其它头孢菌素，在用药前应做该药的皮试，皮试阴性者也需严密监测，做好药物过敏的抢救准备；

5.对青霉素过敏者予以头孢菌素治疗时，不宜采用静脉推注，首次给药初始阶段宜缓慢滴入，观察确无严重过敏反应再继续给药；以尽可能减少过敏反应的危害；

6.由于各种因素的影响，皮试有时会出现假阳性或假阴性结果。在头孢菌素注射过程中应严密观察患者反应，以便及时发现和处置过敏反应。

第四篇：皮试仪操作规范

皮试仪操作规范

试验原理：青霉素分子结构中的酸根带负电荷，在水溶液中电离后，负离子含致敏原。当直流电通过时，其负离子可通过负极透入皮下，与体内蛋白质结合变成抗原，对青霉素过敏的人，在电极板下皮肤有阳性反应现象。

1．准备工作：将电极线插入相应插孔，绑带依次穿过电极头上的两个条行孔。

2.按下界面上的电源键，显示屏显示“3 2 1”三秒钟程序自检，自检完毕显示“P”，进入待机状态。

3.左手持电极头根部，使两个电极朝上，顺势将绑带的两端夹于左手指缝中，以保证电极头充分暴露。

4.右手持电极布方形一侧的长柄，将电极布套在电极头上，并顺手用左手拇指压在电极布圆形旁边的短柄。

5.将配好的皮试液（以青霉素为例）滴在方形电极布，标准是0.2-0.3ml，使电极布表面全部浸湿。将注射用水滴在圆形电极布，标准同上。

6.用蘸有注射用水的棉签擦拭受试部位皮肤（部位同传统皮试），再用干棉签擦净多余水分。

7.将电极头绑在受试部位，绑时注意保持电极头长轴与手臂长轴平行，松紧度以轻轻晃动电极头，下面的皮肤随电极头一起晃动，两者之间没有相对位移为宜。

8.按下启动键，仪器开始5分钟倒计时（有强阳性反应的马上解下绑带）。

9.皮试结束，仪器声光代码报警，显示“FFF”,并自动停止药物渗入。此时可以解下绑带，并按复位键，显示“P”。

10.重复以上3—9步骤开始下一位操作，或按电源键关机。11.判断试验结果。

阴性：试验处皮肤的充血与压迹程度，在青霉素及注射用水的电极板下均相同，在1～2min后即消失，全身也无反应。阳性：试验处皮肤出现明显突起的风团或大丘疹，周围充血或不充血。少数病人的局部皮肤可出现白斑，也为阳性表现。强阳性者可伴有臂部痒、刺、灼热等感觉或全身反应。

为了防止迟缓反应，需继续观察5min，并在注射前再观察一次。12.记录试验结果。

第五篇：青霉素皮试配置及操作

青霉素皮试技能操作考试要求

仪表 ：着装整洁，仪表符合要求。自我介绍

老师好，我是护士××，今天我要考试的项目是“青霉素皮试”，我要考试的病人是A02-1床的患者张丽，女，35岁，以宫外孕诊断收入院，今为术后第1天。老师我现在去评估病人（病室）。

1.持处置单核对床尾卡，你好，A02-1床张丽吗，（我是你的责任护士××），根据病情需要遵医嘱要给你做“青霉素过敏试验”，（简述目的，通过青霉素过敏反应“皮试”来确定你是否对该类药品过敏，也为临床治疗提供依据），听明白了吗？

2.评估病情、生命体征、意识状况、用药史、药物过敏史、家族史、局部皮肤情况

4.心理状况：情绪反应，接受程度、心理需求（了解患者有无紧张、焦虑及特殊需求，并作出相应处理）5.合作程度：（年龄及沟通能力、接受程度）口述：有过敏史者及家族史者禁用或慎用。

经过评估：将上述评估报告老师，我已对患者进行操作前的评估：患者 ：张丽，宫外孕术后病人，遵医嘱需要做“青霉素过敏试验”，生命体征平稳，意识请，无过敏史，局部皮肤情况良好，通过与其沟通无紧张、焦虑及特殊要求，愿意给予配合。

请问老师我可以开始了吗？ 开始（点头），开始计时。

一.操作准备 1七部洗手法洗手，戴口罩，帽子 用物准备“ 注射盘，一次性5ml注射器（无漏气有效期内可以使用口述），一次性1ml注射器（无漏气有效期内可以使用口述），急救盒、盐酸肾上腺素1支，注射用青霉素钠1支（80万U），0.9%氯化钠溶液100ml，胶布，棉签一包（无漏气有效期内可以使用口述），开瓶器,砂轮,弯盘,笔，表。环境准备：环境清洁、宽敞，符合要求。

二.配置液标准：

1.皮试液以每毫升含青霉素200-500U的皮内试验液为标准，注入剂量为0.1ml（内含20-50U）三.配置方法：“抽三打二”

加入0.9%NS溶液

每毫升含量 青霉素（80万U）

4ml

20万U 0.1ml上液

0.9ml

0.9ml

2万U

2000U 0.1ml上液

0.1ml上液

0.9ml

200U 操作过程： 携用物至床旁，核对“您好，请问您是A02-1床张丽吗？我现在要根据你的病情遵医嘱给你做青霉素皮试，希望能得到你的配合。2.再次查对药物（药物青霉素80万U在有效期可以使用口述）。3患者取舒适体位，在前臂掌侧内下1/3处，用酒精消毒（忌用碘酊以免影响观察效果）。4.取出配置好的皮试液，再次核对病人及药物并一滴排气。5.进针：左手绷紧局部皮肤，右手持注射器，食指固定针栓，针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入，针头斜面完全进入后，放平注射器。6.左手拇指固定针栓，右手缓慢推注药液0.1ml形成一隆起的皮丘后，迅速拔针，勿按揉注射部位。

7.再次核对病人床号、姓名、药物；15~20min后观察结果（看表计时）并记录。

口述：结果判断标准：

1阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕、无自觉症状。2阳性：皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1cm，周围有伪足伴局部痒感；

严重时可有头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克。

3皮试结果阳性者不可使用青霉素，并要在病历、医嘱单、床头卡和注射单上

加以注明，以及将结果告知病人及其家属。如对皮试结果有怀疑的，应在对侧前臂内注射生理盐水0.1ml，以作对照，确认青霉素皮试结果为阴性方可用药。4用物处理：（根据消毒技术规范和医疗废物管理条例做相应处理）。

备：1 严格按操作标准进行考评现场打分。（取平均分加入总分）。监考老师严格把关，公平合理，公平公正。

3本次竞赛奖项有个人奖和团体奖：（个人奖奖证书、奖品；团体奖奖锦旗、奖金）。

过敏性休克的急救措施：（不参加考试）

1、立即停药，使病人平卧。

2、立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿酌减。症状如不缓解，可每隔半小 时皮下或静脉注射该药0.5ml。直至脱离危险期。

3、给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行人工呼吸，并使用呼吸兴奋剂。喉头水肿引致窒息时，应尽快实行气管切开。

4、根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg，应用抗组胺类药，如盐酸异丙嗪等。

5、静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡液扩充血容量。血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺等。

6、若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。

7、密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化。