感染管理督查情况及改进措施

第一篇：感染管理督查情况及改进措施

感染管理督查情况及改进措施

（2014年1月）

存在的问题：

1、输液管用后未及时毁形。

2、压脉带未一人一带一消毒。

3、网套、压脉带和雾化管混在一起浸泡。

4、有两瓶药液无配制时间。持续改进措施：

1、一次性医疗用品用后及时毁形并分类处置；

2、科室加强消毒隔离制度学习，雾化管不能与网套和压脉带混在一起浸泡，压脉带要一人一带一消毒。

3、药液配制标明床号、患者姓名、药名及配制时间；

科室：妇产科 2014年1月27日

第二篇：基层医院感染管理现状分析及改进措施

744500甘肃省镇原县中医院感染管理科，王倩

作者简介：王倩（1972-），女，甘肃省镇原县人，主管护师，从事感染管理工作

基层医院感染管理现状分析及改进措施

王倩 甘肃省镇原县中医医院感染管理科744500 [摘要]通过对我县19个乡镇卫生院、2个民营医院及甘肃省华池县悦乐卫生院（支农医院）感染管理工作的监督考核分析，发现基层卫生院由于条件的限制，感染管理工作存在以下薄弱环节：各级管理者重视不够、组织机构不健全、规章制度不完善；业务培训不够;医护人员常规消毒、无菌观念自律性较差；物表消毒流于形式；不能够规范湿式扫床；医疗废物管理欠规范；止血带数量不足，消毒不规范；手卫生落实不到位等。通过以上现状分析，提出几点可行性改进措施。

[关键词]基层医院 感染管理 现状分析 改进措施 1.基层医院感染管理现状分析

通过2007年至今连续7年参加我县卫生系统年终目标管理考核工作，对全县19个乡镇卫生院（一级综合医院）、2个民营医院及本卫生支农医院（甘肃省华池县悦乐卫生院）的院内感染管理监督检查，发现基层卫生院由于条件的限制，感染管理工作存在以下薄弱环节：

1.1.领导重视不够、组织机构不健全，规章制度不完善。依据《医院感染管理办法》第二章第六条“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门”(1),各单位均没有培训合格的感染管744500甘肃省镇原县中医院感染管理科，王倩

理人员，没有明确的院内感染管理部门，没有完善的规章制度及管理体系。感染管理监测不力、监控失灵。

1.2.业务学习、培训不够。单位没有对医务人员进行规范的医院感染相关法律法规、工作规范及感染预防与控制的专业知识、专业技术的培训。医务人员不能够全面的掌握与本职工作相关的医院感染预防控制技术、工作规范和要求。

1.3.医生常规消毒、无菌观念自律性较差。护士无菌技术操作规范、消毒隔离知识掌握的较好，有30%医生消毒意识淡漠，自律性差，表现在手卫生依存性差，55%大夫换药不戴口罩、帽子。

1.4.物表消毒流于形式，多数医院只是在病人出院后做了空气消毒，不能做到一人一桌一抹布，对物体表面进行规范消毒。

1.5.不能够规范湿式扫床，没有床刷套，至始至终就用一个干刷子，造成细菌大搬家，感染几率大大增加。

1.6.医疗废物管理欠规范。大多数卫生院没有锐器盒、非手动式污物桶及规范的医疗废物收集袋，没有规范分类，密闭运输，有的单位还用纸箱收集医疗废物，且在科室存放时间较长，焚烧后未进行深埋处理。

1.7.止血带数量不足，消毒不规范。19个卫生院一个病区不及五根止血带，更有甚者，用一个止血带做完所有病人的治疗，才清洗、消毒。1.8.手卫生落实不到位。医务人员手卫生知识欠缺，接触病人前后不能够按照七步洗手法规范洗手，洗手意识有待提高，不及时更换手套。手卫生设施不完善，无洗手液、非手动式龙头及快速手消。90%的单位都是自制带龙头的装水桶，潮湿的肥皂，还有8%的单位用盆子盛水洗手，手卫生状况不言而喻。

(2)(2)744500甘肃省镇原县中医院感染管理科，王倩

1.9.供应室布局不合理，不能达到“三区三分开”标准(4)。多数都是一间房子洗、消、存、供于一体，一般都是比较潮湿的角落，适度温度都不达标，多数没有专职工作人员，谁用谁消毒。清洗消毒设施简陋，缺乏必备的的器械清洗设备，包布破损，器械老化、锈迹斑斑、无酶清洗剂除锈剂，消毒物品无包外消毒指示卡、湿包现象也比较多。

1.10.常规无菌操作落实不到位：92%的护理单元没有无菌盒，加药针管在治疗室裸露；80%的单位对开启的药瓶口未用瓶口贴保护；15%的单位碘伏、酒精等消毒液未注明开启时间，对开启后有效时间概念不清。

1.11.均不能开展消毒效果监测工作，全院综合性监测、目标性监测、前瞻性监测、回顾性监测、现患调查均不能开展。

1.12.医务人员职业防护意识淡漠。双向预防措施、职业暴露跟踪处理落实不到位，工作区域进食饮水、接打手机。高危科室无护目镜、隔离衣、防水袖等防护用品。

1.13.一次性无菌物品管理欠规范：索证不全，保存环境不规范。

(3)2.基层医院感染管理的几点改进意见

2.1.加强督导、提高认识、健全机构、完善制度促使感染管理工作落到实处。医院感染工作是医疗质量质量管理的一个重要方面，因此应引起高度的重视，要投入一定的人力、物力、财力。尽管医院感染工作看不到效益，但是做好医院感染控制，杜绝院内感染爆发，效益是无限的，所以卫生行政部门要加强对基层医院的督导、检查。改变医疗机构负责人的观点，提高责任感，加大投资力度，注重供应室建设，促进医疗机构建全切合实际的管理制度，配备专职或兼职人员落实各项制度。744500甘肃省镇原县中医院感染管理科，王倩

2.2.加强医院感染知识的培训。各级医疗行政部门及医院感染质控中心不定期开展医院感染管理知识培训班，要求院领导、医务科、护理部及兼职或专职院感管理人员参加学习，然后将新知识、新理念传授给广大医务人员，使全体职工提高法律意识，了解、掌握医院感染管理的专业知识，提高基层医务人员感染预防控制技能。

2.3.加强医院感染的监控工作。医疗机构加强认识，加大投资力度，积极开展消毒监测工作，特别是重点环节、重点科室的监控管理工作。

2.4.加强手卫生的监督管理。完善洗手设施，张贴洗手流程图，用洗手液规范洗手，提高医务人员手卫生依存性。

2.5.加强一次性医疗用品、医疗废物的监督管理。完善一次性医疗用品的索证工作，按规定合理储存，严格有效期内使用，不使用不合格的产品。加强医疗废物的分类密闭收集、集中管理，有条件的与取得医废处置资质的单位签约处置，无条件者必须焚烧深埋，无害化处理，做好相关登记，保存三年。2.6.加强医务人员的职业防护：严格无菌技术操作，掌握职业暴露危害及处理措施，实施标准预防，落实手卫生，完善各项防护措施。

3、讨论：

通过多年来对多家卫生院院内感染的考核，综合分析其长期得不到持续规范改进的原因有以下几点：

3.1.医院资金不足:院内感染消毒监测设备费用昂贵，投入巨额资金又收不到经济效益，医院没有能力投入，也不愿意投入。为确保广大患者和医务人员安全，希望政府部门加大投资力度，强行规范消毒监测工作顺利开展。3.2 医院作为一个特殊的机构，在修建时，必须得到专家组的充分论证，744500甘肃省镇原县中医院感染管理科，王倩

大到各个单元、科室流程布局，小到洗手设施，必须符合医院感染管理规范，充分方便医务人员做好感染控制。

3.3 医务人员不足，超负荷的运转，使有些工作（比如手卫生）养成自律性的几率为零。微生物检测技术人员少，希望政府投入资金，做专项项目培训。

4.4 医院感染工作要其实落到实处，必须得到政府部门的大力支持，充分投资。

参考文献：

1、中华人民共和国卫生部令„2006‟48号，医院感染管理办法（2006版）

2、国卫办医发„2013‟40号《基层医疗机构医院感染管理基本要求》

3、WS/T 367-2012 医疗机构消毒技术规范

4、（卫通„2009‟10号）医院消毒供应中心管理规范

第三篇：医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。

一、指导思想

以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。

二、工作目标

加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。

三、主要任务及指标

1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。

2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。

3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。

4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。

5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。

6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。

7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。

8、加强手术室与供应室管理

（1）功能、人员配备与医院工作量相适应。（2）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。（3）各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

（4）每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达标。

（5）供应室下收、下送制度并落实。

（6）狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。

9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。

10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。

11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。

12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。

13、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。

14、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《江苏省医院感染管理质量标准》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每月将检查情况进行汇总反馈到相关科室

15、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。

16、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。

有关指标：

1、无菌物品合格率

100%

2、灭菌效果合格率

100%

3、医院内感染率

≤8%

4、消毒产品索证率100%

5、一次性无菌医疗用品索证率100%

6、消毒产品合格率100%

7、一次性无菌医疗用品合格率100%

8、消毒隔离合格率100%

9、一人一针一管一巾一带执行率100%

10、无菌物品一人一用灭菌执行率100%

11、治疗一人一用一消毒执行率100%

12、消毒液配制合格率100%

13、一人一针一管一块采血执行率100%

14、哺乳用品一人一用一消毒执行率100%

院感科 2015.1.1

第四篇：医院感染监测改进措施

福贡县人民医院

医院感染监测改进措施

根据国家《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《传染病防治法》卫生部医院感染控制标准及有关规定，我院开展了全面综合性的医院感染监测如感染病例、物表、手卫生、消毒药械等，进行了患病率调查，建立健全院内感染病例的诊断、登记、报告制度，及时分析、反馈感染病例，并将监测信息每季度在院报上发表，有效地控制了院内感染的发生，保证了医疗安全。根据上半年对医院感染监测情况具体改进措施如下：

1、加强手卫生的培训，使用医务人员熟练掌握手卫生的六步洗手方法，使用手消毒剂，正确认识手卫生的依从性。

2、加强物体表面、空气、无菌物品的监测，重点科室必要时随时监测。

3、为了提高空气消毒的效果对紫外线灯管监测不合格3支及强度70uw立即更换。

4、根据《抗菌素临床应用的指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌素临床应用管理的通知》及《卫生部办公厅加强

多重耐药菌医院感染控制工作的通知》的要求；指导临床合理应用抗菌素开展了耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。

6、按《医疗废物管理条例》的规定严格执行医疗废物分类收集、运送、暂存、交接制度，并做好个人防护，保证专职人员的安全。

７、加强传染病知识培训，严格执行《传染病防治法》及《公共卫生事件处理条例》的各条规定，做到及时诊断报告各类各种传染病，控制遏制传染病暴发蔓延。

感染管理委员会

2013年7月1日

第五篇：松潘县医院感染监测改进措施

松潘县医院感染监测改进措施根据国家《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》卫生部医院感染控制标准及有关规定，我院开展了全面综合性的医院感染监测如感染病例、物表，手卫生、消毒器械等，进行了患病率调查，建立健全院内感染的诊断、登记，报告制度，及时分析、反馈感染病例，并将监测信息每季度下发给相关科室，有效地控制了院内感染的发生，保证了医疗安全。根据上半年对医院感染监测情况具体改进措施如下：

1、加强手卫生的培训，使用医务人员熟练掌握手卫生的六步洗手方法，使用消毒剂，正确认识手卫生的依从性。

2、加强物表面、空气、无菌物品的监测，重点科室必要时随时监测。

3、为了提高空气消毒的效果对紫外线灯管监测不合格3支强度<70um应立即更换。

4、按《医疗废物管理条例》的规定严格执行医疗废物分类收集、运送、暂存、交接制度，并做好个人防护，保证专职人员的安全。