第一篇：定稿检验科2016年第一季度异常事件分析报告
检验科2016第一季度异常事件汇总
2016年第一季度异常事件管理系统反馈共30例。 检验科上报19例；
其他科室投诉存在问题11例。
一、异常事件管理系统反馈
1、事件类型分布（3类）
从上图可以看出，异常事件发生例数最多的类别为医疗医技事件，共18例；其次为护理事件，共10例；行政后勤事件发生例数也相对较少，为2例。
2、事件级别分布
从上图可以看出，30例异常事件中，未造成不良后果事件上报例数最多，共20例，所占比例为66.67%；警讯事件0例，所占比例为0%；5例不良后果事件，所占比例为16.67%；5例临界差错事件，所占比例为16.67%。
3、异常事件原因分析及改进措施（1）不良后果事件（5例）
原因分析：这5例全部为针刺伤事件，主要原因是护理人员利用休息时间在检验科采血，对采血指端不够熟悉，没有窗口采血经验造成的。
整改措施：杨晓护士长对采血护士进行采血培训，参加采血前，护理人员必须先到检验科熟悉采血环境及采血流程，完全胜任此工作后才可以参加采血。
（2）未造成不良后果事件（20件）
原因分析：医疗医技事件发生较多，共20例。其中12例与仪器性能及工作失误相关；4例护工人员收血不及时或护工态度不良事件；4例标本无信息事件，主要原因是未及时保存信息。
改进措施：科周会强调工作人员在审核结果时应认真核对信息后在审核；对工作态度不良的护工进行批评教育，同时联系临床及护理严格执行双签字制度；目前采用的预置条码存在信息丢失或保存不上现象，与医院联系能否引进全自动采血流水线，避免标本丢失现象的发生。
（3）临界差错事件（5例）
原因分析：1例护理人员在临床采血时发生针头断裂现象，原因是护士采血经验不足；1例护工收血遗漏，护工责任心不强；3例结果与临床不符，个别员工工作经验不足造成。
改进措施：及时与临床沟通，对异常结果进行复查，注意结果的比对。
二、投诉反馈（11例）
原因分析：主要是护理人员对收血护工工作态度及工作能力的不满4例；
另一原因护工收回急查标本丢失发生4例，未实行双签字制度，不能责任到人；1例血气分析结果未上报，原因是急诊检验血气分析仪故障，血气标本送到急诊后，结果未及时上报.1例由于护工标本未收全，造成急查标本晚报现象。1例由于护士站标本上锁，化验室人员未及时收血。
改进措施：对工作态度不良的护工进行批评教育，同时联系临床及护理严格执行双签字制度；较强检验与临床及护理的沟通，遇到问题及时解决。
四、异常事件上报存在的问题：
1、对异常事件的认识及上报存在不足：
①上报数量较少：通过汇总季度异常事件上报情况，临界差错上报例数较少，仅5例，有些工作人员存有满不在乎心理，遇到异常事件不上报，对此类现象，科周会上也多次强调异常事件上报的重要性，对某些工作人员进行批评教育。
②上报内容：（1）异常事件的等级界定不清;（2）事件类型划分不正确；（3）事件经过描述不清；（4）上报内容填写不齐全。
五、分析整改
1、每季度进行异常事件汇总，通过OA网上办公系统发至科室每个人，对发生较多的异常事件组织科内讨论，分析原因，制定改进措施。
2、科周会组织科室人员学习异常事件上报相关知识，提高对临界差错认识及上报意识，确保及时、准确、完整上报；通过典型案例的学习达到经验共享目的。
3、科周会和科务会加强质量与安全相关内容的培训，共同讨论每一次异常事件的发生及原因，制定出整改措施。
4、对于反复出现的问题责任到人，加强相关知识的培训。
检验科 2016年4月10日
第二篇：异常分析报告
异常分析报告
由于近期老员工的陆续离职，新员工刚刚接触这个工作，对产品加工认知度及工作经验没有那么丰富。两次加工这类异常已经开会宣导教育了很多次，针对ET-780这次异常将对新老员工进行深刻教育，让员工明白两次加工的危害。强化螺纹孔全检要求，对规定详细化，并且告知每个操作人员。在工作中随时抽查员工是否遵守规定，若有不遵守规定的，对其教育再进行适当的处罚。
通止规通规不过，这个问题不是经常性出现，根据这次JY-037异常分析可能造成导致这次异常的原因，第一个原因由于产品加工位置的模具销为尖顶深度大概5MM-10MM之间，而且加工位置为盲孔，刀具在加工过程中按照先前编好的程式加工，模具销尖顶位置和加工螺纹孔的位置不一定是一致的，刀具的头部也是尖的，尖顶位置在加工的时候给刀具起到了一定的导向作用，这样的话就有可能导致刀具在加工过程中出现与产品部分不垂直，很有可能导致通规通不过。第二原因可能由于设备的精度比较高，对刀具有要求，现在加工底孔的刀具直径为Φ9.38，已经和上海后藤技术部联系过了，加大底孔刀具直径到Φ9.4，如果验证可以，今后就选用Φ9.4的刀具来加工，从源头上杜绝这类不该发生的异常！
以上是本人对这两次异常的分析总结。
时磊2014.6.4
第三篇：异常分析报告
异常分析报告
公司领导签发：王振根 部门领导：王海峰 编写： 谢云峰 1.异常名称：#
1、2机组脱硫效率低于90%。
2.异常时间：#1机组脱硫效率低于90%时间为7月27日8：45-10：24，#2机组脱硫效率低于90%时间为7月27日9：10-11：13。3.异常前运行方式：二台循环泵运行，正常补浆。
4.处理过程：开三台循环泵运行，增加补浆量，同时倒运部分浆液至事故浆液罐，加大出石膏量，脱硫效率恢复至90%以上。5.异常分析：出石膏不及时，吸收塔内浆液品质变坏，导致脱硫效率下降。直接原因为石膏脱水机出力小，石膏厚度小（仅为30cm左右，而根据厂家提供的技术文件，可以保证石膏脱水机石膏厚度达到45mm左右。间接原因为二台脱水区地坑泵有缺陷，不能正常投运，同时安装的临时水泵出力不足，不能及时排出石膏脱水机排水，导致石膏脱水机不能连续投入运行。
6.防范措施：运行人员要加强对浆液密度、PH值等参数的关注，发现有变坏的趋势时提前进行调整；设备部要加强设备的管理工作，确保脱硫设备能正常投入运行；维护部要加强设备检修工作，发生设备缺陷时及时处理，避免发生纠皮现象
7.必须采取的应急措施： 遇到紧急情况（影响脱硫效率）时，可向公司环保负责人请示，得到同意后，可临时向雨水井溢流。8．对责任单位及责任人的考核意见：
根据《河北大唐国际张家口热电有限责任公司脱硫系统考核制度》第二十四条，发电部辅控主管周永宏指导运行人员调整不到位，没有要求运行人员及时调整石膏厚度，考核200元；根据《河北大唐国际张家口热电有限责任公司脱硫系统考核制度》第十九条，设备部综合点检员张彦军未及时组织人员消除设备缺陷，考核200元；根据《河北大唐国际张家口热电有限责任公司脱硫系统考核制度》第二十七条，维护部消缺不及时，且在消缺过程中存在扯皮现象，考核维护部300元；根据《河北大唐国际张家口热电有限责任公司脱硫系统考核制度》第二十条，物资部未及时购买脱硫滤液水泵备件（7月8日物资需用计划已经得到王总审批，而所需备件至28日才到现场），考核物资部100元；
第四篇：第一季度护理不良事件分析
淮南新康医院
2014年第一季度护理不良事件统计分析
一、不良事件发生的类型
1、第一季度共收到上报护理不良事件33件，其中查对错误6件，治疗错误3件，用药错误1件，医嘱处理错误2件，液体渗漏4件，文书书写错误1件，外伤/烫伤2件，坠床2件，跌倒6件，实习生单独操作错误1件，其他类型护理不良事件5件。
其他实习生单独操作错误跌倒坠床外伤/烫伤文书书写错误液体渗漏医嘱处理错误用药错误治疗错误查对错误012345672、查对错误和跌倒事件在第一季度发生最多，分别发生
6件。
（1）查对错误主要发生在非侵入性护理工作上，发放检查单、抄写采血试管、摆药等，后经下一班核对时及时发现改正，均未发生不良后果。此类工作危险性低，有下一班工作人员再次核对，因此护士工作时警惕性降低，核对制度执行不到位，常凭经验主义工作。
（2）跌倒事件发生主要因为患者擅自离院后在家中不慎跌倒和在院期间在无人陪护的情况下自行活动跌倒。针对事件原因，加强入院宣教和在院管理。患者入院时明确告知，住院期间不能擅自离院，需要帮助可以找医护人员。对高危患者留陪护一人，护士加强病房巡视，主动、及时地帮助患者行动。
二、不良事件发生的时间
1、在第一季度发生的不良事件中，对发生日期统计，发生在星期一最多。有8件在星期一发生，6件在星期二发生，7件在星期四发生，星期
三、星期
五、星期六和星期日分别发生3件。
9876543210周一周二周三周四周五周六周日
2、对发生时段进行统计，上午（8:00～12:00）发生13件，中午（12:00～14:00）发生5件，下午（14:00～17:30）发生11件，晚间（17:30～24:00）发生2件，夜间（24:00～8:00）发生2件。14121086420上午中午下午晚间夜间
3、第一季度上报不良事件发生时间上和护士工作量多少呈现正相关。
三、发生不良事件的责任人
1、在上报的不良事件责任人中，护士14人，护师17人，主管3人。
2、责任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。
第五篇：500kV岩滩电厂数据异常事件分析报告（精选）
500kV岩滩电厂数据异常事件分析报告
一、基本情况
2014年2月26日9时至3月11日23时，岩滩电厂进行5021、5022、5023开关检修工作，检修内容包括：（1）5021、5022、5023开关定检；（2）5021、5022、5023的开关保护、#2主变保护、#2发变组短引线保护、备用线短引线保护定检；（3）5022、5023开关同期装置和#2发变组故障录波器的更换。（批复编号：2014.0903）。
3月4日18时26分，岩滩电厂未经电力调度机构允许，擅自配置和重启了就地控制装置（PLC，负责采集和控制I/O设备，以及对监控、调度信息的转发），但检修申请单（2014.0903）中并未包含此项工作。
二、事件经过
根据EMS动作信息、厂站运行记录以及电话录音等资料，整个事件过程如下：
（1）2014年2月26日9:26，岩滩电厂运行人员韦宏华向调度员徐克强申请开工。
（2）2014年3月4日
18:26:27 岩滩电厂检修人员陈强将500KV第二串开关控制功能接入至新的就地控制单元（PLC）工作后，重启PLC导致第三串开关、刀闸信号变位、岩平线遥测跳变。注：除 第三串开关位置信号及岩平线遥测量采集已接入新PLC，站内其他遥测、遥信量均未改造，未接入新PLC。
18:28:21 调度员徐克强联系自动化值班员周志烽，反映EMS系统发出岩滩电厂5031、5032、5033遥信变位告警。
18:29:13 自动化值班员联系岩滩电厂自动化专责黄志刚核实情况，是因接入第二串遥测、遥信量导致信号不正确。
18:46:38 自动化值班员向调度汇报核实情况。
三、事件应急处置情况
自动化值班员接到调度员异常通报后，迅速联系岩滩电厂核实情况，并将相关结果反馈当值调度员。同时，要求电厂暂停相关自动化工作，防止再次影响运行监视。
四、事件损失及影响情况
该事件引起EMS系统岩滩电厂第三串开关、刀闸信号变位、岩平线遥测跳变，影响调度监视，但未影响实际调度调控。具体影响情况如下图所示： 影响范围
图2：岩平线有功、无功跳变情况
图3:500kV第三串开关遥信变位情况
五、事件原因和性质
（一）事件原因
直接原因：岩滩电厂检修人员未经总调和广西中调调度许可，擅自增加工作内容，扩大检修范围，未采取相应安全措施，导致数据异常。
管理原因：岩滩电厂未严格按照《南方电网调度自动化 运行管理规程》的检修规定履行相关二次设备检修流程，擅自操作调度管辖的一、二次设备、改变一、二次设备运行状态或参数。
六、对事件的责任认定和处理情况
岩滩电厂检修人员未经电力调度机构允许，擅自操作调度管辖的一、二次设备、改变一、二次设备运行状态或参数，属于违反调度纪律行为。
（一）技经处、发电处、自动化处对事件进行了分析和责任认定，对岩滩电厂违反调度纪律进行通报（调技[2014]6号），严肃调度纪律，维护电网运行执行，确保电网安全稳定运行。
（二）依据《中国南方电网调度工作评价标准》SDD0101评价项目“发生违反调度纪律事件，本项不得分”的标准，记岩滩电厂违反调度纪律1次，扣标准分15分。
（三）依据《南方区域发电厂并网运行管理实施细则》第十五条第四点记岩滩电厂违反调度纪律1次，考核电量30万千瓦时。
“第十五条
并网发电厂应严格服从电力调度机构的指挥，迅速、准确执行调度指令，不得以任何借口拒绝或者拖延执行。接受调度指令的并网发电厂值班人员认为执行调度指令将危及人身、设备或系统安全的，应立即向发布调度指令的电力调度机构值班调度人员报告并说明理由，由电力调度机构值班调度人员决定该指令的执行或者撤销。
电力监管机构对严重违反调度纪律的行为通报批评，并视情节按不超过500万千瓦时计为考核电量。
（四）未经电力调度机构允许，擅自操作调度管辖的一、二次设备、改变一、二次设备运行状态或参数，按30万千瓦时计为考核电量；”
七、防范和整改措施建议
（一）岩滩电厂开展涉网检修风险梳理工作，明确风险点，制定相应的防控措施。（整改单位：岩滩电厂；负责专业：发电调度；完成日期：2014年4月15日）
（二）岩滩电厂开展现场作业表单和预案编制和完善工作。（整改单位：岩滩电厂；负责专业：发电调度；完成日期：2014年5月30日）
（三）岩滩电厂开展《南方电网调度自动化运行管理规定》培训。（整改单位：岩滩电厂；负责专业：自动化；完成日期：2014年4月15日，已完成）
（四）通报
附件：
1、关于岩滩电厂违反调度纪律的通报
2、岩滩电厂涉网检修风险梳理结果
3、岩滩电厂事件分析报告 4、2014.0903岩滩电厂检修单
附件：岩滩电厂分析报告
点击咨询 