2016年周质量讲评

第一篇：2016年周质量讲评

周质量讲评

（一）一、本周工作中存在问题：

1、上下夜交接不清，导致一位患儿静脉输液抗生素少用一次。

2、测得患儿血压高查找原因，也未及时上报。

二、整改措施：

1、立即了解漏用药物原因，一是上夜护理人员没有认真理解抗生素组液体的用法；二是科室对抗生素类液体使用没有统一的规定。

2、针对上述问题，对抗生素类液体的使用作出统一规定，对上夜新入病人Q8h的液体使用两次，下夜新人病人使用一次。

3、科室强调严格执行交接班制度，要求大家务必认真落实交接班制度，对交接班中发现的问题必须立即纠正和改进。

4、组织护理人员学习血压基础知识和上报机制，让护理人员能及时发现问题并具有解决问题的基本能力。

5、护理质控小组成员和护士长加强对护理人员的指导和监督作用，同时严格考核。

周质量讲评

（二）一、反馈上周存在问题的整改落实情况：

1、多次检查交接班制度落实好。

2、抽查三位年轻护理人员对患儿生命体征掌握好，对上报流程熟悉。

二、本周工作中存在问题：

1、晨间护理落实不到位。

2、治疗护理操作结束后未按要求及时整理用物。

3、责任一组对病房空气消毒落实不到位。

三、整改措施：

1、晨会上强调晨间护理的重要性和必要性，要求护理人员必须按科室规定完成晨间护理，不得敷衍了事。

2、晨会上强调所有护理人员任何操作结束后都应及时收拾整理用物，不得留给下一班口，要求用物整理与清洁纳入交接班，做到上不做下不接。

3、晨会上强调病房消毒工作的重要性，并提出具体工作要求。

4、护理质控小组成员和护士长加强对护理人员的指导和监督作用，同时严格考核。

周质量讲评

（三）一、反馈上周存在问题的整改落实情况：

1、每天检查晨间护理工作落实到位。

2、每天检查治疗护理操作结束后按要求整理用物。

3、每天检查责任一、二、三房间空气消毒完成好。

二、本周工作中存在问题：

1、周二总务护士工作完成不好，物资准备不到位，未给夜班做好准备工作。

2、库房存放物品多且凌乱。

三、整改措施：

1、对当班总务护士提出批评并要求立即整改。

2、晨会上作出明确规定要求各班护士必须按照各自岗位职责完成工作，否则予以严格考核。

3、护士长与办公护士一起清理库房物品，并整理用物放置位置和顺序，贴上标签，标示醒目，便于拿取。

周质量讲评

（四）一、反馈上周存在问题的整改落实情况：

1、抽查多班人员工作完成好。

2、物资库房物品摆放有序，分类放置，标示醒目。

二、本周工作中存在问题：

1、一位护理人员因为说话语气不好被投诉。

2、一位患儿在家属监护下坠床。

三、整改措施：

1、对被投诉护理人员进行个别教育和指导，同时晨会上强调沟通交流的重要性及技巧，要求全体护理人员相互学习，相互交流，以利于更好的为患儿及家属服务。

2、晨会上强调加强患儿安全知识的宣教，提高护理人员安全意识，同时加强巡视病房，发现安全隐患及时提出并整改。

3、晨会上强调上报机制，要求大家发现问题必须及时按照程序上报。

4、护士长加强对病房的巡视和与家属的沟通交流，发现问题及时疏通改进。

周质量讲评

（五）一、反馈上周存在问题的整改落实情况：

1、护理人员的沟通交流学习是一项长期的任务，教会护理人员在工作中边干边学，营造学中干，干中学的工作学习氛围。

2、护理人员安全意识有所提高，对家属的宣教到位，巡视病房时能及时发现问题。

二、本周工作中存在问题：

1、护理操作完成后签字不规范。

2、操作室医疗垃圾分类放置混乱。

3、治疗室操作时操作台面用物放置混乱。

三、整改措施：

1、科内明确规定各项操作完成后必须按照规范要求完善各项签字。

2、晨会上强调医疗废物正确分类及职业防护的重要性，规定医疗废物必须按照要求正确分类，尽量避免因分类不正确导致的职业暴露发生。

3、科内强调任何治疗操作都要先整理用物，使用物分类摆放整齐，严禁杂乱无章，防止因乱而导致的错拿错放错用。

4、护士长应严格管理，加强督促检查，认真考核。

周质量讲评

（六）一、反馈上周存在问题的整改落实情况：

1、每天检查各项操作完成后签字规范。

2、每天检查治疗室操作室用物放置整齐有序，医疗废物分类放置正确。

二、本周工作中存在问题：

1、晨间书面交班患儿诊断与医生交班不一致。

2、药物冰箱内放置有注射器未做任何标示。

三、整改措施：

1、晨会上强调医护交班必须一致，要求护理人员书写诊断必须以住院病历为准，不允许以门诊诊断为最终诊断。

2、晨会上强调药物冰箱内只能按要求放置药物，不允许放置其他物品，一经发现对当事人必须按要求进行处罚。

3、总务护士每天必须清理冰箱内物品放置情况。

周质量讲评

（七）一、反馈上周存在问题的整改落实情况：

1、每日晨间书面交班医护一致。

2、多次抽查药物冰箱内药物放置正确规范，无其它物品。

二、本周工作中存在问题：

1、湿化瓶配备不够，雾化吸入未做到一人一用一更换。

2、推注泵用完后未及时收回。

三、整改措施：

1、立即和消毒供应中心取得联系，请其根据科室工作需要配备足够湿化瓶，同时要求护理人员必须严格贯彻院感要求，做到一人一用一更换。

2、科内规定推注泵使用完后必须收回放置于指定位置。

3、护士长加强督促与监督检查。周质量讲评

（八）一、反馈上周存在问题的整改落实情况：

1、每天检查湿化瓶更换及时。

2、每日检查推注泵回收及时。

二、本周工作中存在问题：

1、SPO2、BP等监测完成情况不好，家属签字据侧较多。

2、体温表收回不及时，遗失较大。

三、整改措施：

1、分析SPO2、BP等监测完成情况不好的原因，有针对性地进行改进。

2、强调护理人员监测体温后应及时回收体温表并做消毒处理，同时严格交接班，做到谁遗失谁赔偿。

第二篇：病历质量讲评

病历书写质量讲评

病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。【1】

一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。

（一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位。个体质量控制一靠各级人员职责；二靠规章制度，工作程序、技术规程；三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。

（二）科室质量控制，从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】

（三）院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查；二是根据医疗质量控制标准定期（月或季）组织实施全院性的检查、分析、讲评；三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育；四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况；五是质量保障组织 服务工作。【2】

根据2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、和《处方管理方法》等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原《病历书写规范》经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理；更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。

二、按照《病历书写规范》标准、结合我院2015病历书写质量控制情况，通报如下：

全年病历总数3388份，其中内一科816份，占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历142份，内一科20份，占14.08%

日前，大部分临床医生都能按照（省标）要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。

（一）归档病历好典型举例： 1404 易伯林 右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D’’型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次，其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次，所有辅助检查结 果病志有记录、分析。护理记录37页，字迹清晰，无涂改现象。2、3027 刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录；病重、病危都有告知书，不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。3、2020 朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病历，鉴别诊断清楚，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录；8月17日起抢救一次；8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书；8月17日至9月2日13:05分体温39℃以内，共复查血常规5次，所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰。8月13日至8月21日“头孢他啶”，8月21日至8月31日“头孢哌酮”。8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚，一目了然。4、1786 戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天，有3次“阶段小结”，急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析。5、2993.罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有记录分析、内容真实可信。

三、在架病历查阅情况

2015年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。

科室：

数量

缺陷较少的科室 外一科

综合内科

内二科

内二科

综合科

内三科

内一科

外二科

妇产科

五官科

内三科每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全；病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作，对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。（对综合内科简单评价）

四、有待完善方面

（一）《病历书写规范》第170页-191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。因为《省标》无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项。

1、胸腔穿刺术知情同意书

2、腹腔穿刺术知情同意书

3、腰椎穿刺术知情同意书

4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

5、骨髓穿刺/活检术知情同意书

6、肝脏穿刺术知情同意书

7、手术知情同意书

8、手术冰冻切片检查知情同意书

9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书

10、深静脉置管术知情同意书

11、气管插管和机械通气知情同意书

12、输血及血液制品同意书

其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影（DSA），拔牙手术，口腔科同意书，牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。

（二）按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评。

1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生；

2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现；

3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横 竖笔画，让人无法辨认的符号；有损伤不填损伤原因，有药物过敏 药物名称；暂无职业资格医师无上级签名。

4、出院记录：内容简单，诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水。

5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生；既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载；女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如：90岁老人，13-55岁。体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断；血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如：（115页）首次病程记录、入院记录8小时内完成，（24页）入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。（实行电子病历后，现在好多了）。

6、首次病程记录，因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现，疑难病历下“B”型，“C”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如：心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单，诊断依据不充分；诊疗计划落实不到位。

7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。即：

①患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。②病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。

③各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。

④各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由，（特别是抗生素）。⑤新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。⑥各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。

⑦与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转？血象不高？内科系统：入院时血象高，白细胞超过1万，体温38℃以上，治疗1天、体温正常，血象正常？

8、辅助检查：

①化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：（+）用黑笔；回报结果不在病志上加以记录、分析；一些挂床病例的化验单其真实性有待考证；细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明。

②放射：DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。③B超签名到位。（偶尔发生现象希做完美）

9、医嘱：159-164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。

①长期医嘱：护理级别不正确，如入院时“II级”，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到。饮食医嘱遗漏，如：“择期手术”，“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁”1天用4次，病志无记录，无说明。

②临时医嘱：皮试无药物名称，“取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂，开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。

五、建议：

（一）建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象（即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人）的病历以自控、科控为主，及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。

（二）《省标》于1989、1995、2004、2010年先后4次进行修订。按ICD-10规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

（三）开展1次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。

（四）抓病历书写质量，要学领导（国家）拟教育那样从“娃娃”抓起。对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。

（五）经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势，走过场，要尊重他人的劳动成果，做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起，做出我们应有的贡献 参考资料

【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例（病案）医疗质量评定标准 2010年

【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社 朱士俊主编 2003年5月第1版

2016年7月28日

第三篇：2013年第一季度护理质量讲评

2013年第一季度护理质量汇总讲评

时间：2013年04月06日

地点：五楼会议室

参加人：田静彭翠丽贾玉华兰凤华李爱珍杨丽娟

李艳陈鹤陈志红兰凤华陶丽华陈丹

陈秀丽宋

一.存在问题

二.整改措施与要求：

霞

第四篇：八月份护理工作质量讲评

八月份护理工作质量讲评

八月份护理部对全院护士三基操作、专科护士理论进行抽查考核、组织了大科护士长行政查房、重点了检查消毒隔离、上月整改项目，现对各项工作存在的问题汇总如下，请各科认真组织学习，落实整改措施。护士三基操作抽查考核存在的主要问题：

一、对患者身份确认存在隐患：如未采取反问式、查对方法单

一、查对时未对照输液卡或医嘱执行、操作后未再次确认、关键环节的查对未引起足够重视等。

二、操作前的评估不够：如做皮试前只询问病员是否有过敏史，未问病员是否进食；输液前忽略指导病员排空膀胱的准备、对病员的局部血管、及病情变化未做评估；忽略对用物准备充分评估，做皮内注射时，空针未备齐或未备急救药品等。

三、操作中缺乏有效沟通：如工作人员在与病员交流时语言欠亲切、不自然、自说自话，未询问病员的感受，操作中缺乏人文关怀、不严肃、使用不规范言语，个别人员在操作中无语言沟通，对相关的指导缺乏针对性等。

四、理论知识掌握不足：抽查护士对考核操作的相关理论未掌握、如皮试液配制方法、浓度、皮下注射与肌肉注射的区别等；相关指导关键内容缺如，如做过敏皮试过程中，未交待病员不能随意离开指定地方，有不良反应要及时通知医务人员等。

五、无菌观念不强，无菌原则未遵守 如取消毒液瓶盖向下、棉签向上、消毒部位污染、洗手后接触污染物品后未再洗手、消毒后安瓿用污染纱布包裹折断、穿刺针对准治疗车下排气、清洁物品与污染物品未分开等。

六、操作中缺乏自我安全防范意识：如折断安瓿未用砂轮、操作后套回针帽方法错误、肌肉注射时拇指与食指固定穿刺部位距离太近、锐器未及时放回锐器盒等。

七、操作后巡视观察内容掌握不够：如针对输液病员的观察内容不全、忽略对药物反应的观察、对输液的通畅、局部穿刺部位的观察、滴速、输液瓶中的药液质量及其他信息的识别不全。

八、相关的指导不够：如操作前的评估、操作中对病员的沟通、操作后需要病员配合的事项缺乏针对性。

九、护士执业形象有待加强：如个别护士小动作多、衣帽不整洁、不严肃、使用 1 不文明语言、污染物品放入工作服口袋内等。

十、未严格遵循《临床护理实践指南》中操作程序。如临床每项护理操作均应遵循如下程序：评估和观察要点-操作要点-指导要点-注意事项。

十一、护理操作标准不统一、科室组织演练不够。专科护士需要提升的方面：

１、专科护士在专业上应体现专长，掌握本专科知识的新信息；在病情变化的识别、分析能力、应急处理、预见性方面等有待提升。有责任与能力对同科的护理人员提供专业领域的信息与建议，指导帮助其他护理人员提高患者的服务质量。

2、管理上应有别于非专科护士、要善于发现问题、思考、解决问题，为科室管理出谋划策。

3、应主动协助承担本科室的护理教育工作。本月护理部行政查房情况（另备案）： 已发放各科室组织学习。消毒隔离： 康复科：

1、盛装鸡蛋的容器不洁。

2、病区服药杯不洁。

3、消毒瓶未标明溶液名称。精神女治疗科：

1、病区电风扇灰尘多。

2、病区抹布用途标识不清。

3、消毒瓶未标明溶液名称。

4、无菌棉签无开包日期。

5、液体等物品储存间卫生差。

6、病区床单元的日常清扫、擦拭消毒、终末处理落实不够。

7、病区有老鼠。男治疗科1：

1、输液病人穿刺部位暴露。

2、消毒瓶未标明溶液名称。

3、储药柜抽屉内不洁。

4、护士手卫生依从性差。

5、急救车内备用的吸痰管包装破损。

6、病区汗臭味重。男治疗科2：

1、无菌敷料过期。

2、拖帕倒放。

3、开封后的胰岛素储存盘内有积水。

4、护士配液体时敲击安瓿，疑污染药液。

5、消毒瓶未标明溶液名称。老年科：

1、一病人参与劳动时，用手抓垃圾。

2、更换的脏枕套丢于过道，治疗车当护理车使用。

3、病区床单元的日常清扫、擦拭消毒、终末处理落实不够。

4、拖帕倒放。

5、消毒瓶未标明溶液名称。南充组女科：

１、病区电扇、空调灰尘多、床单、服药杯、垃圾筒脏。

2、感染性疾病的患者管理欠妥，如用物集中处理地点不妥、患者活动管理未相对集中、工作人员关注度不高等。

3、处置间放置清洁物品，如感染用物处置间晾衣服。

4、库房有异味，且不通风。

5、工作人员洗手条件不具备，如病区未备洗手剂、病区只设一个洗手池等。

6、抽查护士对含氯制剂配制的方法、使用浓度未掌握。

7、无菌物品放置不合理，如一次性空针放在地面上。

8、病区空气不流通、有异味。南充组男科：

１、病区电扇、空调灰尘多、洗手池内的抹布太脏。

2、工作人员洗手条件不具备，如无清洁、消毒剂、病区内只设一个洗手池等。

3、结核病员安置欠妥，如与活动近、室内空气与巷道相通，未相对密闭等。

4、消毒液启封后未注明开瓶时间。

5、病房有异味、个别枕套脏。

6、医疗废物混放。

7、治疗室放置生活用品，如饮水机放在治疗室。外科：

1、膀胱冲洗病人管道标识脱落后未补充：一病人作尿管固定的纱布条在解除固定后未及时移去。

2、治疗车进病房未配手消液，护士在病房操作多人也未见洗手。

3、查两护士上班配戴腕饰，一护士指甲长。

4、换药室操作后贮槽未盖严，用物在车上未整理。

5、未查见过期物品和药品，无菌物品使用符合管理要求。内科：

1、治疗室窗台上用于装杂物的容器外观太脏，近冰箱处治疗台面堆放过多无菌物品，不符合无菌物品保管规定。

2、体温表的使用、消毒、干燥不规范。

3、停止用氧后两流量表未及时卸下作终末消毒处理，与氧气筒一起放在库房中。

4、一院外带入尿管病人来院多日，未补管道标识。

5、查一护士上班戴戒指，指甲长。妇产科：

1、个别治疗车抽屉不洁，有灰尘。

2、治疗室近空调处墙面潮湿、生霉，系空调排水不畅所致，存在隐患。

3、洗手液未标注启用日期时间。

4、查一当日行剖宫产手术病人吸氧流量不足1L/分，留置尿管无标识，大腿上有很多血迹。

5、新生儿床上无凉席，多与母亲同床，容易导致感染隐患和其他隐患。

6、医疗废物周转桶放在待产室内。

7、护士在为病人消毒会阴时长时间打开消毒瓶。手术室：

1、医疗废物分类不清，锐器盒内有空针、纸。

2、当日两例手术病人所置入管道均未贴标识。

3、放在手术间的一贮槽未盖严，效期在当日。

4、使用后的注射器放在麻醉机上。血透室：

1、治疗车表面不洁。

2、更换下的污被服放在地上。

3、浸泡体温表的消毒液混浊。门诊；

1、五官科手术室卫生差。

2、病人手术结束后未及时整理手术间，手套、面签扔在地上。3无菌物品存放欠合理，与科内其他非无菌物品混放。

4、未查见过期物品。各科消毒隔离检查得分如下：

康复科：96 精神女治疗科：93 男治疗科1：93 男治疗科2：92 老年科：93 南充组女科：90 南充组男科：91 外科：94 内科：94 妇产科：92 手术室：95 血透室：96 门诊：95 上月整改措施落实效果评价：

１、综合科在上月整改措施情况较好，组织了科室护理人员学习患者身份识别制度，但在落实跟踪方面有待加强，口服药指导方面在思想上引起重视，对特殊用药指导落实了部分工作，但还需加强。

2、精神科个别科室未组织学习患者身份识别制度、各科护士长均能参与一些环节上的工作指导，但抽查个别科室管理人员对环节上发现的重要问题未留下重要痕迹，既无警示教育、也无相关记录等。八月份护理部夜查房情况通报（另备案）质量检查中发现的主要问题原因分析：

１、消毒隔离意识不强 如隔离病员管理科室未采取力所能及的措施；个别科室感染性物品与清洁物品未分开；处理感染物品未相对集中；物表不清洁；工作人员保护用具缺如等。

２、落实力度不够 如手卫生落实不够、病区物表的清洁未保持等。３、科室管理人员在督促、发现问题、解决问题能力不足。整改措施：

１、加强精神科感染性疾病管理：各科对收治的感染性疾病患者应力所能及的做到分类集中管理（包括集中安置、用物集中处理、指定相对活动区域、指定专人干预），对传染性较强、新发现的感染性患者要及时上报感染科及职能部门。

2、各科完善基本的防护条件，增加必备消毒设施、用具，每个治疗车、护理车上、科室洗手池配备手清洁或消毒剂。

3、加强手卫生的落实力度，对本科护士思想上加强教育，管理上要监督、指导、纠正。

4、各科加强本病区的清洁卫生管理，并做好灭鼠、防蚊虫工作。

南充市身心医院护理部

2013.8.29

第五篇：2011年第一季度护理质量讲评

2011年第一季度护理质量讲评

主持人：高凤英

本季度正值春节前后，门诊及住院病人再创新高。急危重病人多，护理工作量大，全院工作都很忙，尤其是内二科、儿科、外三科、神经内科、心内科等科室。全院护士克服困难、放弃休息以优质的护理服务，圆满完成各项工作任务。护理部围绕医院中心工作，根据护理管理要求，召开护士长会议，对2010年护理工作进行总结，对2011年护理工作进行全面部署和安排，并针对性地进行讨论。

护理部于3月29日---3月30日组织护士长对全院护理工作进行了全面检查，3月31 日---4月1日护理质量督导组就护士长考核、护理质控记录、护理缺陷讨论记录、分级护理、各室工作等进行抽查，各组检查结果通报如下：

一、护理管理

讲评人：高凤英

主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。各护理单元制度健全，护士长有年计划、月安排、周重点，各种资料本基本按时完成，根据护士长考核要求，大部分护士长能按要求每周抽查、每月全面检查护理文书书写、分级护理、消毒隔离、急救物品的管理等。

不足：

1、少数护士长忙于日常工作对护理人员监管力度不够，不能及时发现工作中的隐患如：治疗班为了方便，违反无菌原则一次性配多瓶液体，配置的液体也未及时加瓶口贴保护；输液卡把液体瓶签遮盖不便于查对；少数医嘱漏做影响病人的治疗；费用记错引起病人不满等。

2、药品混放，急救药品过期,记录本填写不完整；

3、大部分科室每月一次的业务学习流于形式，只有笔记，并未组织学习；护士分层考核少数科室未落实。

4、部分科室发生的护理差错未及时填写上报护理部，也未及时组织讨论；

5、科室的护理质量自评自查工作，随机的检查能做到，但每月一次的全面检查工作部分科室不到位。

二、分级护理

讲评人：黄红香

成绩：各病区床单位清洁，无异味，各项护理措施到位，无护理并发症，各种引流管通畅，各项治疗安排合理到位，护理记录真实、及时。

存在问题：（1）病房管理不到位，表现在：床头柜、病床下杂物多、病房陪护多、探视者多，吸烟现象多并且未及时制止。（2）少数病人的基础护理依赖或指导家属完成如叩背、倒引流液等。（3）少数科室输液大卡坚持不好，部分科室虽有输液大卡但“三签”落实不好，输液管理环节不到位。（4）部分科室输氧记录卡；翻身卡记录不全。（5）个别病人床头卡上护理级别与医嘱不相符。（6）少数责任护士对病人病情掌握不全、专科知识掌握不够、健康指导不具体。（7）少数科室管道标识、警示标识落实不到位。（8）少数病人对自己的责任护士不熟悉。

三、消毒隔离

讲评人：樊星虹

黄红香

成绩：无菌物品无过期，消毒液浓度适宜，止血带一人一用一消毒，湿化瓶按要求处置。

存在问题：（1）开启的药液未注明开启时间如胰岛素、生理盐水、已开启的贮槽等。（2）静脉用药液配置过多。（3）配置好的液体未用瓶口贴保护。

四、护理安全 讲评人：王顺娣

各科急救药械处于备用状态；无过期药品；外用药与注射药分开放置无过期变质药品。少数科室二类精神药品交接流于形式，数量、时间有误；少数科室高浓度药品未按规范管理。

本季度上报护理不良事件4起，已在相关科室处理并未引起纠纷。主要是工作责任心不强、核心制度落实不力、未遵守操作流程、护士法律意识淡漠所至。护理部对发生的不良事件与护理安全隐患进行了讨论分析，对发生差错的科室将进追踪管理并按护理管理规定进行相应处理。

五、护理文书 讲评人：汪细香

全院护理文书书写总体合格，均按专科特点简化书写。部分科室仍有缺小项现象如漏填首次血压、体重等；麻醉记录单签名不规范；心电监护、用氧记录缺乏连续性。

六、护理管理资料 讲评人：吴锦花

大部分护士长管理资料记录及时，护士长及质控员按标准要求对科室护理工作做到了随机检查与定期检查相结合，质控记录全面。但少数科室质控记录过于简单，存在应付，为记录而记录象现，奖惩落实不够，只有批评教育未真正与绩效挂钩。

七、各室的工作

讲评人：钟丽华

吴玲

注射室输液卡未做到规范三签，换药室紫外线灯管无更换时间，无院内登记。透析室储槽无开启时间，产房无菌包外指示带消毒日期与实际不符。新生儿室紫外线灯管无更换日期，手术室护士对手术前后访视内容掌握不全，急救车内药物支数与基数不符。急诊室护理记录单不规范。供应室物品登记不详细

八、满意度调查 讲评人：张宝荣

满意调查采取到病人床边进行问卷调查的方式进行，病人都对这个调查表示欢迎，非常配合，调查的所有病人对服务态度均满意。病人对护士的操作技术均满意，输液管理能随叫随到。存在问题有责任护士深入病房不够，健康教育未落实。少数护士态度不够热情，缺乏服务意识。个别护士上班穿响地鞋，夜班影响病人休息。病区仍有病人在病房吸烟。

九、考试考核方面： 讲评人：卢国平

邱玉霞

考核组分理论考核、操作考试，理论抽考护士40人次、操作抽考护士14人次，成绩均合格。护士长考核29人次，成绩合格。

总结：高凤英 原因分析：由于第一季度各科工作均较繁忙，护士长日常工作繁重，管理力度不够，导致在制度的落实上部分不到位，护士深入病房不够，各种宣教告知不到位，护士安全意识薄弱，主动服务意识不强。

整改措施： 适当充实护理人员力量。

护士长加强科室管理。加强护理人员的培训，特别是年轻护士，提高护士的综合素质。

加强护士职业素质培养，增强主动服务意识，落实各项核心制度及操作规程，防止差错事故发生。

护理质量管理委员会

2011-4-19 2010年3月30日14：30护理部在影像科三楼学术报告厅召开了一季度护理质量分析会，各科选派了副主任护师、主管护师、护师、护士职称的各级各类共86名护理人员参加会议。

会上，病房管理、基础护理、一（特）级护理、专科护理、危重病人管理组、消毒隔离管理组、药品安全、护理安全管理组、护理文书、健康教育管理组、文明优质服务管理组、特殊高危科室护理管理组、护理操作管理组的组长对一季度护理质量检查情况进行了反馈，护理部主任陈宾对存在的问题提出了持续改进的意见及整改措施，强调护理质量直接关系到医疗安全和医疗服务质量，我们要以创建护理示范医院为契机，本着以护理安全为保障、以护理质量为核心的工作方法，加强细节管理，用细节保证护理安全；加强关键环节管理，预防安全隐患的发生，进一步提高护理质量，为创建湖北省护理示范医院打下夯实基础。

护理部组织召开护理质量分析会

8月10日下午，护理部在行政三楼会议室组织召开护理质量分析会，护理部、各科护士长及质控员共

余人参加了会议。

会上，护理部就第二季度各项检查按照检查标准从护士长管理工作、核心制度检查落实、病房管理及健康教育、基础护理及危重大手术病人护理、消毒隔离、护理安全管理、护理病历书写等方面各科室得分情况作了反馈，重点点评目前存在的质量问题、整改情况，提出整改措施。并结合半年来护理部行政查房、各护理质控组检查及护士长夜查房情况，对部分管理制度的落实问题作了进一步强调，明确的限期整改要求。

为进一步提高各级护理人员的质量意识、安全意识，护理部对护理不良事件管理相关知识作了介绍，鼓励主动报告护理不良事件，改进临床环节质量管理，防范与杜绝护理安全隐患。并就实习生带教管理上要求各科加强对重点护生、重点时间、重要操作的管理，确保护理安全。

会上，各质控组针对各病区本季度质量检查情况进行了反馈讲解，并提出了改进措施。主任对第一季度护理质量进行了综合分析，通过对护理质量管理各项监控指标、护士培训考核、护理工作满意度调查等内容进行系统地讲评，分析存在的主要问题和原因，提出了改进要求。通过对质量检查考核结果点评，使各护理单元护士长看到了护理质量的薄弱点，增强了改进护理质量的责任意识。其次，对第一季度出现的不良事件进行分析，强调了标准、规范、流程、制度的重要性。最后，分管护理工作的副院长作了总结性发言，他既肯定了护理工作取得的成绩，也对今后的护理工作提出了要求。他强调责任重于泰山，每位护理人员必须严格落实制度，保障护理安全，进一步转变服务意识，用心工作，从细节做起。

今年护理部把质量建设作为一项重点基础性工作来抓，进一步加强了护理质量分析工作。“读数据看管理，摆事实找根源”，在每月通报质量检查结果的基础上，改进每季度的质量分析，通过建立偏差管理平台，推动护理质量的不断改进和提高。

1、对工作中所发生的不良事件，护士长应组织科室护理人员进行讨论，认真思考，深刻剖析，充分借鉴，汲取教训。

2、护士长们要加强学习，提高自身素质，做好科室护理团队的“领队”。

3、在临床护理工作中，充分调动有经验丰富的资深护士的积极性，发挥他们的作用，以老带新，做好新同志的“传帮带”工作。

加强护理缺陷质量管理各环节检查，对检查中存在的隐患进行认真分析总结，并注重各种制度的有效执行力度，使护理缺陷和事故、隐患消灭在萌芽状态，从而提升护理质量管理。

环节管理： 检查内容主要包括：病人药物过敏情况及标识，输液病人的管理及输液用药在输液袋上是否标识；输血的管理；病人转科、出入监护室交接登记，使用保护具病人的评估管理及交接；医嘱查对及登记情况；病人跌倒防范及病人抢救管理等。

存在有如下问题：①药物过敏标识不全，病人过敏史未在护理记录单上记录，在护理入院评估单上无记录，病历牌上未按规定标识，白板上无记录，病人床头阳性挂牌在转床时未及时更新。②输血记录不规范，输血要求双人签名而只有1人签名，未记录输血时病人情况，未记录血袋号，输血结束后无记录，手术室输血带回病房无交接记录。③病人转科无交接记录。；④用保护具病人无交接班记录。

管理对策：①加强对新入院病人的评估，详细了解病人的既往用药情况及过敏信息；②加强护理人员培训，提高人际沟通能力及护理评估水平；③及时传达上级各项规范要求，并通过晨间提问检查护理人员掌握情况；④通过科室自查及护士长巡视加强督促检查，发现问题及时纠正并告之过敏标识的正确使用；⑤学习输血管理办法及规范记录内容，并通过随时提问重点抽查，让每个护理人员掌握记录的规定及要求；⑥加强工作责任心，强调夜班、节假日输血时，两人查对及双签名的重要性；⑦护士长及办公室护士每周检查病人转科交接记录，并要求病人转科时必须带交接本记录本，如交接班本未带或填写不全，接受科室可拒绝接受病人；⑧对使用保护具的病人每班加强交接制度的落实，并对使用情况及病人情况要有记录，护士长每天要重点检查。

药品管理：检查内容：主要包括病人药品分类管理、放置；贵重药品及毒麻药品管理及交接情况；药品是否定量保管及定期清理，是否原包装保存。

存在问题：①药品混装现象存在：即不同药物放于同一包装盒或几种药品均无原包装；②药品基数过多：即病房公用药物太多。

管理对策：①强调药品管理的重要性以及药品管理与缺陷发生的联系，使护理人员在思想上重视药品的管理；②加强护理人员的责任心，病人出院时及时清退所有药品；③总务护士取药回病房后应认真核对并分类放置；④每日每班加强对药品的清理、保管；⑤对毒麻药品专人、专柜、上锁管理，并每班交接。

2011年二季度护理质量讲评

主讲人：高凤英

二季度我院护理工作在院领导关心支持下，在全院护士共同努力下，积极参与开展优质护理服务，并取得了一定的成绩。

一、为庆祝5.12国际护士节，护理部举行护理技能操作比赛及户外健身活动，利用户外健身活动机会对在护理技能操作比赛中获奖选手进行了表彰。

二、按照计划，“优质护理示范工程”活动深入推进，继外一科，心内科开展“创优”活动之后，相继有内一科、内二科、妇产科、外二科一共6个科室9个病区开展了“创优”活动。

根据医院总体安排，护理部于6月28日—7月2日组织护士长从以下几个方面对全院护理工作进行了全面检查，护理质量督导组就护士长考核、护理质控记录、护理缺陷讨论记录、分级护理、各室工作等进行抽查，各组检查结果通报如下：

一、护理管理

讲评人：高凤英

主要检查护士长管理资料以及病区、各室的规范管理。大部分科室护士长及质控员按标准要求对科室护理工作做到了随机检查与定期检查相结合，质控记录全面。

不足：

1、少数护士长重日常工作轻护理管理，不能及时发现工作中的隐患。如护士违反无菌操作原则现象时有发生：治疗护理操作不戴口罩、配置的液体未用瓶口贴保护等；输液卡把液体瓶签遮盖不便于查对；少数医嘱漏做影响病人的治疗；费用记错引起病人不满等。

2、部分科室每月一次的业务学习流于形式，只有笔记，并未组织学习；护士分层考核少数科室未落实。

3、部分科室发生的护理差错未及时填写上报护理部。

4、少数科室质控记录过于简单，存在应付、为记录而记录现象，奖惩落实不够，只有批评教育一项处理措施，未真正与绩效挂钩。

二、分级护理 讲评人：黄红香

成绩：各病区床单位清洁，无异味，各项护理措施到位，无护理并发症，各种引流管通畅，各项治疗安排合理到位，护理记录真实、及时。

不足：

1、病房管理不到位，表现在：床头柜、病床下杂物多、病房陪护多、探视者多，吸烟现象多并且未及时制止。

2、少数病人的基础护理依赖或指导家属完成如叩背、倒引流液等。

3、少数科室输液大卡坚持不好，部分科室虽有输液大卡但“三签”落实不好，输液管理环节不到位。

4、部分科室输氧记录卡；翻身卡记录不全。

5、个别病人床头卡上护理级别与医嘱不相符。

6、少数责任护士对病人病情掌握不全、专科知识掌握不够、健康指导不具体。

7、少数科室管道标识、安全警示标识落实不到位。

8、少数病人对自己的责任护士不熟悉。

三、消毒隔离 讲评人：樊星虹

成绩：无菌物品无过期，消毒液浓度适宜，止血带、湿化瓶按要求处置。

不足：

1、开启的药液未注明开启时间如胰岛素、生理盐水、已开启的贮槽等。

2、静脉用药液配置过多。

3、配置好的液体未用瓶口贴保护。

四、护理安全 讲评人：王顺娣

各科急救药械处于备用状态，无过期药品，外用药与注射药无过期变质药品。但少数科室二类精神药品交接流于形式，数量、时间有误；少数科室高浓度药品未按规范管理；药品混放、急救药械记录本填写不完整。

二季度全院共上报压疮9例，其中4例为院外带入，5例为院内发生，均已按难免压疮申报。发生护理差错 3 起，已在相关科室处理并未引起纠纷。主要是工作责任心不强、核心制度落实不力、未遵守操作流程、护士法律意识淡漠所致。护理部对发生的不良事件与护理安全隐患进行了讨论分析，对发生差错的科室将进追踪管理并按护理管理规定进行相应处理。

五、护理文书 讲评人：汪细香

全院护理文书书写总体合格，均按专科特点简化书写。部分科室仍有缺小项现象如漏填首次血压、体重等；麻醉记录单签名不规范；心电监护、用氧记录缺乏连续性。

六、各室的工作 讲评人：钟丽华

手术室的管道标识部分落实不好，消毒工作存在小疏忽，急救药品没有做到班班交接。急诊室护理记录单不规范。供应室灭菌柜的灭菌参数操作员未签字；换药室、透析室、产房、新生儿室在消毒隔离方面存在不足，注射室输液卡未做到规范三签。

七、考试考核方面： 讲评人：邱玉霞

卢国平

考核分理论考核和操作考核。理论考核28人次、操作考核16人次，成绩均合格。护士长考核29人次，成绩合格。

八、满意度调查 讲评人：张宝荣

由调查人员到病人床边进行问卷调查的方式进行，病人都对这个调查表示欢迎，非常配合，调查的所有病人对服务态度和护士的操作技术均满意，输液管理能随叫随到。不足：责任护士深入病房不够，健康教育未落实。少数护士态度不够热情，缺乏服务意识。个别护士上班穿响底鞋，夜班影响病人休息。病区仍有病人在病房吸烟。

九、优质护理服务示范工程活动情况 高凤英总结：

一、“优质护理示范工程”活动继外一科，心内科开展“创优”活动之后，相继有内一科、内二科、妇产科、外二科一共6个科室9个病区开展了“创优”活动。五月份护理部组织示范病区的护士长互查，对照《优质护理服务质量评价标准及考核细则》，从优质服务、护士行为规范、爱心联系卡的发放、电话回访记录、满意度调查等方面进行了检查。总体情况较好，但科与科之间在优质护理服务水平及管理水平不平衡。虽说在基础护理、排班模式、分工方式、健康教育、出院回访等方面做了大量的工作，在加强人员培训、提高服务能力；注重人文关怀、优化服务流程、丰富工作内涵；落实护士分层管理、完善绩效考核等方面有待加强。

二、原因分析：