院感整改报告

第一篇：院感整改报告

医院感染管理整改报告

2016年1月，由省级卫生监督部门成立的检查组对我院的医院感染管理进行评审验收中，发现诸多问题并提出监督整改意见，我院接到书面整改通知后，院领导高度重视，成立工作小组，根据《2015年河南省省直医疗卫生机构依法执业监督检查整改意见书》中对我院提出的问题进行督促整改，现将医院整改情况报告如下：

一、主要问题：

1、拔牙钳等部分器械裸露灭菌后存放，打开使用有效期超过4小时，灭菌诊疗器械包装外未标注有效期。

2、医疗废物未实施有效封口，运输工具未消毒和清洁，管理制度不健全，暂存设施不符合要求。

3、妇科使用的一次性使用标本采集刷，口腔科使用的压力蒸汽灭菌器不能提供相关索证资料。

二、整改措施：

1、告知口腔科进行改正，应严格执行无菌操作技术，打开使用的有效期不得超过4小时，灭菌物品表面应标注有效期。

2、根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，医疗垃圾实施有效封口，医疗废物暂存间已挂牌，完善管理制度，就我院情况积极做好医疗废物的收集、运输和暂存。

3、一次性使用标本采集刷及压力蒸汽灭菌器的相关证件已提供。

第二篇：院感管理整改报告2014

医院感染管理整改报告

2013年8月19日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）：

1、建筑布局不合理：手术室的洗手池设在限制区外；

2、流程欠规范：治疗室与处置室有门相通；

3、医院无污水处理设施：污水未进行处理；

4、无医用管路消毒机：麻醉机、呼吸机的内管路未进行消毒；

5、消毒方法不正确：器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。现场检查中：

1、手术室：医疗废弃物桶术后应移出手术间；

2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。

3、应尽快在医院HIS系统中加入医院感染的监测系统。

4、尽快建设供应室，以满足临床需要。整改措施：

1、规范手术室、供应室的建设；

2、改变通路：将治疗室与处置室的门关闭，形成一个实物屏障；

3、上报院办公会：尽快购置医用管路消毒机；安装污水设施；在医院HIS系统中加入医院感染的监测系统；

4、规范全院的重复使用器械消毒：科室不设浸泡盘，重复使用器械均使用高压灭菌消毒（不耐高温、高压除外）；

5、手术室：医疗废弃物桶术后应移出手术间，待术前准备时再将消毒后的医疗废弃物桶放入手术间；

6、加强多重耐药菌的相关知识培训。

院感科

2013年8月22日

第三篇：口腔科院感工作整改报告

口腔科院感工作整改报告

院感科领导：

2015年1月日，市疾控中心对我科院感工作检查中发现了两点问题：

1、2、医生的手菌落数超标； 灭菌水菌落数超标.。

我科高度重视检查反馈，对科室院感工作具体内容进行了集中讨论并对存在的问题进行整改。具体的整改措施如下：

一、拆开并清洗科室洗手水龙头，同时要求院感工作人员以后每日清洗水龙头、洗手池各两次；

二、更换洗手液，要求院感工作人员每月更换洗手液并注明打开时间；

三、对科室全体工作人员进行《无菌操作技术规范》和《六步洗手法》培训；

四、不再使用戊二醛浸泡诊疗器械，要求所有的诊疗器械包括口镜、持针器、血管钳等全部送供应室清洗、纸塑袋封装、高温高压蒸汽灭菌消毒；

五、不再使用戊二醛浸泡镊子筒，改为使用干保存的无菌镊子筒，每4小时更换一次并注明更换时间；

六、要求每周对科室院感工作进行自查，定期进行院感培训。通过此次检查和整改，我们深刻认识到院感工作的重要性。以后的工作中我们要长期不懈的落实整改措施，做到严格自查，发现问题及时改进，努力提高口腔科诊疗及院感工作的质量。

中医院口腔科

二零一五年一月十一日

第四篇：院感管理整改报告（模版）

XX医院关于院感管理工作的整改报告

XX卫计局：

日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下：

1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，注重落实。

2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并掌握院感管理知识，落实于日常工作之中。

3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室（部门）严格按照院感管理规章制度要求，做好院感控制管理工作，重点落实消毒供应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。

4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗硬奖惩制度；未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济处罚；已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以奖励。

5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院将无上限拨付资金，人财物全力配合，全面落实院感管理工作。

6、日常工作中，加强重点科室的院感控制管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度；加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。

总之，我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求，认真开展院感控制工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感控制管理各项工作。

特此汇报！

二0一六年四月二十日

第五篇：院感自查自纠报告

医院感染管理自查报告

我中心及下属4个社区卫生服务站，院感管理工作由主管领导主抓，中心院感部门专人负责，各科室和社区站指定骨干人员兼职负责。制定各项规章制度，发放科室和社区站。每月院感部门协同中心绩效考核人员对我单位科室和社区站进行质控检查 检查结果纳入当月绩效考核，与绩效奖金挂钩。按照丰卫发[2012 ]81号的检查操作标准进行自查，现将结果汇报如下：

1、严格制定并落实消毒隔离制度，对职工定期培训、对科室定期检查。严格区域划分，有标识，人员做好防护工作，工作人员进行操作时严格遵照规范流程和无菌操作制度，做好手卫生工作。

2、使用消毒剂时，遵照消毒剂使用的原则，现用现配，浓度配制及监测符合要求，做好物品消毒记录。

3、高压蒸汽灭菌：建立健全消毒隔离制度，严格分区，布局合理，消毒灭菌物品严格按照规范流程处置，消毒物品严格监测，符合要求。每月做好生物监测，以及空气培养、物体表面培养监测工作。

4、中心治疗室、换药室以及社区站治疗室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好记录。工作中严格执行规章制度和操作流程。每月做好空气培养、物表培养监测工作。

5、我中心口腔科于4月下旬开始营业，严格制定科室规章制度、工作流程、岗位职责，现配备口腔科专用小型高压蒸汽灭菌器一台，超声波清洗器一台，以及口腔科专用设备与器械，能够满足业务工作的需求。工作中严格遵守和口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求，并做好消毒记录，工作人员做好个人防护，每日做好口腔科终末消毒工作，要求有记录。

6、污水处理：我中心污水处理，由专人负责，持证上岗，建立相应的规章制度、操作流程、岗位职责。每日有专人监测2次，监测结果合格。经丰台区水务部门检测结果合格。

7、医疗废物管理：我中心对本单位产生医疗废物的科室、社区站，健立健全医疗废物管理的规章制度，做好医疗废物三级管理。成立医疗废物管理委员会，主任由中心主任（法人）担任，和中心各科室及社区站职工签订医疗废物管理责任书，做到严格管理，职责明确；院感部门专人负责，对职工进行医疗废物管理的全员培训，对科室和社区站定期检查；医疗废物产生地的科室及社区站的负责人作为直接责任人负责本科室、社区站的医疗废物管理工作。中心及下属四个社区站分别和北京二清集团签订医疗废物转运协议，按照规范流程收集、暂存、转

运医疗废物，并做好交接记录。每月做好医疗废物自查和消毒工作，要求有记录。每月院感部门人员对科室和社区站进行检查，检查结果纳入绩效考核管理。医疗废物专用包装袋、及各种容器质检报告合格。

8、一次性物品管理： 采购部门对一次性医疗无菌物品和消毒物品的购置流程符合院感管理要求，索取三证及质检合格证，存放符合规范要求，并有一次性无菌物品和消毒物品登记记录，对进货做好质检工作，院感部门人员每月进行抽样检查，并做好相关记录。

9、传染病疫情报告：由保健科专人负责，严格遵照《传染病防治法》，对传染病例及时上报，2012年1-5月共报告传染病179例，无瞒报、漏报、迟报，访视传染病1049例。针对近期学校、幼儿园手足口等传染病聚集，与丰台区疾控中心紧密配合，反复到现场消毒、指导、跟踪报告，对于咽拭子采集，对照病例及时准确，对于学校传染病的应急接种不超过3天，有效控制传染病的流行。

医疗废物收集注意点

1、在盛装使用包装袋、利器盒前先检查有无破损。

2、放入包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不得取出。

3、盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4