全院动员

第一篇：全院动员

全力以赴 真抓实干 努力争创二级甲等医院

同志们：

近年来，我院坚持“硬件抓提升，软件求突破”的工作思路，从大处着眼，从小事着手，各项工作进展顺利，医院整体工作有了明显提升。2012年各级卫生行政部门明确了新一轮医院等级评审的时间和标准，对照标准，结合实际，我院确定了在2014年积极争创“二级”甲等医院的工作目标。今天，我们在这里召开创建工作全院职工动员大会，主要目的就是早部署、早安排，让大家明确医院的中心工作，明白自己的职责任务，坚定信心，全员参与。为确保争创工作目标的如期实现，我将如下几点意见。

一、全员参与，抢抓机遇，深刻认识创建“二甲”医院的重要意义

创建二级甲等医院是提升医院综合竞争力的必然选择，是规范服务行为，减少医疗纠纷，确保医疗安全的迫切需要。当前，人民群众日益增长的健康需求对医院服务提出了更高要求，随着新医改各项政策的实施，医院发展正如逆水行舟，不进则退。我们必须着眼于长远发展的战略眼光，居安思危，与时俱进，积极开展创建二级甲等医院工作。

创建活动的开展，一是可以促进医院管理更加科学化、规范化、制度化；二是可以促进医院各项操作常规更加规范，制度执行更加到位；三是可以从细节处提升、改善医院的服务水平；四是可以通过创建活动锻炼队伍，发现和培养人才；五是通过创建可以全面提升医院的综合竞争力。所以，希望医院全体员工要站在讲政治、讲全局的高度，进一步增强责任感和使命感，化压力为动力，变责任为行动，以奋发有为的工作状态自觉投入到创建工作中，这是我们难得的机遇，更是我们巨大的挑战。

二、加强医疗质量管理，确保医疗安全是创建二级甲等医院的中心工作

医院等级评审和医院管理年活动有着实质性的区别。医院管理年重视的是管理规范，医院等级评审的中心是技术达标。这一点我们必须有清醒的认识，如果撇开医疗技术，再好的管理，再好的档案都不可能通过评审。

在等级医院评审中，我们提供给专家的是佐证医疗技术的依据，是证明我们能够提供与“二甲”医院相适应的服务能力。这就要求我们认认真真的从基础做起，从我们日常工作的一点一滴做起，不断提高医疗质量，切实保障医疗安全。

一是要严格落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，从源头上把好关，从基础环节做起，切实保证医疗安全；二是要认真做好抗菌药物使用工作。；三是要切实加强临床路径管理工作。四是要严格病历书写.五是要进一步加强“三基三严”培训。医务科、护理部要在以往培训的基础上，进一步加强培训的针对性和实用性，加大考核的奖惩力度，切实提升全体医务人员的基本技能和为民服务能力。

三、转变行业作风，构建和谐医患关系是创建二级甲等医院的重要保证

医疗卫生工作和人民的健康和生命密切相关，人民群众往往通过医疗卫生服务看经济社会发展成果，看党风政风建设，看政府管理水平，看社会公平和谐。

一是要深入推进优质护理服务示范病房建设。已经实施优质护理服务示范病房的科室要在深入、细化服务上再下功夫，要以人性化服务为基点，尽量体现科室的服务特色，还未创建的科室要积极创造条件，争取早日争创；二是要深入推进“三好一满意”活动。我院目前已确定的内二科的“温馨服务”、内三科的“糖友驿站”、康复科的“康复家园”要切实发挥好示范带动作用，不断丰富活动的内容，不断提升品牌的内涵和层次；三是要积极参与争做“ ”活动。医疗卫生行业的特殊性，要求我们具有更高的奉献精神和敬业精神，要求大家具有更多的爱心，这就要求大家对自身的要求更加严格，默默无闻的付出更多。当然，我们同时也要将身边的好人好事及时地宣传报道出去，为温馨和谐的医院环境营造良好的氛围，同时也是树立良好行业作风的有利契机，也是弘扬社会正气。

四、加强领导，明确分工，确保“二甲”评审顺利达标 能否保证我院“二甲”评审按计划顺利进行并现实最终的目标，全体员工的重视程度，健全明确的分工体系尤为重要。创建工作中，各领导小组和各科室负责人要切实负起领导和组织责任，要将此项工作摆上重要议事日程，要把工作重心放在创建工作上。坚决不能只挂牌子、不做工作，只有组织、没有落实。各领导小组要勇于承担责任，切实抓好落实，凡科室工作推进缓慢，措施不利的，第一个要追究的就是领导责任。

医院领导班子将定期督导检查创建工作进度情况，对敷衍了事，工作不利的，一律严肃处理，并视情与工资、奖金挂钩。对影响全局工作进展的科室，要作出书面检查，全院通报批评，并取消科室年底的评先树优资格。同时，我们还要坚持勤俭节约的优良传统，在创建工作中，大家要立足本职工作、立足科室实际，设身处地的为医院大局着想，为创建工作出谋划策，人人尽心尽力，争取以最少的投入把医院争创“二甲”工作这件大事做实做好。

五、坚定信心，充分准备，集中精力，迎接挑战

近年来，我院在人员、设备、基础设施建设等软硬件方面虽然有了显著的改善和提高，但形势在发展，社会在进步，按照新的《二级综合医院评审标准》，我院目前离“二甲”还有很大的差距，而且时间紧、任务重，不能有丝毫的懈怠和放松。面对严峻的挑战，我们要有坚定的信心，必胜的把握，要集中精力，迎接挑战。

第二篇：关于全院动员大力开展春季爱国卫生运动的通知

关于全院动员大力开展春季爱国卫生运动的通知

各病区（科室）：

2012年是我国爱国卫生运动开展60周年，为认真贯彻落实地委书记黄三平同志二月十日在地区卫生工作会议上关于：积极发挥职能作用，大张旗鼓地开展群众性爱国卫生运动，切实整治医院环境卫生面貌的重要指示精神，以更加文明卫生、整洁健康的医院环境卫生面貌纪念具有中国特色和伟大创举精神的爱国卫生运动，迎接党的十八大胜利召开。地区爱国卫生运动委员会决定：在全院迅速掀起一场覆盖所有科室的春季爱国卫生运动。现将有关工作通知如下：

一、把握季度特点，明确工作目标

（一）春季气温回升转暖，是各种病害流行传播的高发期。环境治理是落实“预防为主”方针，实现标本兼治和科学预防的最经济、最有效的手段和方法之一，大力开展春季爱国卫生运动，要坚持与建设“乡风文明，村容整洁”的社会主义新农村结合起来，与全国第二十四个“爱国卫生月”活动部署结合起来，与卫生防病工作重点结合起来，打造舆论氛围，组织有声力量，形成合围势头，突击清楚背街小巷、城中村、城乡结合部、建筑工地、农贸市场、乡村道路、田间地头、渠沟林带、庭院禽舍积存垃圾和卫生死角，产出“四害”孳生地；加强对农贸市场、“五小”行业的卫生监督管理，着力解决群众反映强烈的环境卫生难点、热点问题，打一场“清洁城乡、保护健康”的环境卫生综合治理攻坚战，不断提高地区生态环境卫生水平，为夺取“两个率先”新胜利提供精神动力和环境支持。

（二）春季爱国卫生运动从3月初开始到5月底结束，1

为期三个月。各病区（科室），要把开展春季爱国卫生运动落实到脊髓灰炎防控、害怕美好，公民道德建设月（每年三月）、学习雷锋活动（3月5日）、世界环境日（6月5日）等重要事件活动全过程，通过广播、电视、报纸、网络等媒体，加大动员和宣传力度，增强全院干部职工环境和健康意识，树立文明、卫生、道德新风尚。各级政府、医院行政办要积极协调成员组织和发动青年、学生、妇女等力量，大力开展“三讲一树”活动，积极参与“清洁城市，保护健康”百日医院卫生整治行动。

二、增强责任意识，发挥主导作用

（一）各病区（科室）要认真学习和领会地委黄书记的指示精神，坚持一改善民生为重点，以促进文明健康为导向，针对城乡环境卫生重点、难点问题和薄弱环节、脏乱差等不文明卫生现象，广泛宣传发动各族群众投入到春季爱国卫生运动中来，并作为当前一项为群众办实事、办好事的民生工程和重要的政治任务，才去有效举措，建立长效机制，认真组织实施，务求活动扎实开展，形成政府牵头、部门合作、社会参与、人人动手的工作积极和社会齐抓共管的形同工程，进一步提高广大群众的卫生防病和环境治理的意识，努力满足各族群众追求更加美好生活的热切期盼。

（二）各科室要提高对医院基础设施建设爱护，加强换位设施和环卫队伍效能建设，提高环境卫生保洁覆盖率、垃圾清运率和无害化处理率。尤其要及时研究和解决医院环境卫生存在的突出问题，大力推进环境卫生管理一体化进程，积极消除影响修养员健康的各种因素。

（三）坚持依法管理，按照《新疆维吾尔自治区爱国卫生工作条例》等法规，加强对本院爱卫会成员旅行爱国卫生责任义务的监督检查，切实落实目标考核，对工作不力的及时通报批评。对违反《新疆维吾尔自治区爱国卫生工作条

例》，拒不履行责任和义务的病区科室，爱卫会办公室有权依法要求有关部门给予处理。

三、增进部门协作，推动全院参与

（一）医院各病区科室，要根据各自工作职能和所承担的爱国卫生责任、义务，自觉履职尽责，加强配合，用于担当，着力围绕《2010-2012年地区城乡环境卫生整洁行动》目标任务，积极发挥主观能动作用，督促、指导本科室开展爱国卫生运动，完成工作任务。

（二）要在此次活动中医院要巩固创建质量，提升创建水平入手，率先垂范，积极发挥示范带头、辐射带动作用，进一步夯实创建工作基础。

（三）各病区科室要认真按照医院管理原则，自觉服从医院爱卫会及其办公室的统一部署，在充分履行社会大卫生义务的同时，从身边环境卫生清扫保洁做起，对单位办公区、家属区、住宅户以及各病区、职能科室进行一次彻底的政治，确保达到刘物标准（楼顶、阳台无杂物，窗明几净、墙体无乱贴乱画，地下室无乱堆乱放乱挂，庭院无车辆乱停乱放，无污水乱泼乱倒，无零散、积存垃圾）。

四、加强责任督查，落实绩效考核

为确保春季爱国卫生运动取得实效，各病区科室采取不定期，不通知的办法，组成指导检查和考核班子，对各病区科室活动开展进行明察暗访，及时向有关领导和部门通报督查情况，并将活动成效报院考核办备案，作为考核的重要依据。

第三篇：在全院“三讲”教育动员大会上的讲话

在全院“三讲”教育动员大会上的讲话

（2000年11月3日）

田润华

同志们

在高校领导班子和领导干部中开展“三讲”教育，是贯彻落实党的十五大精神和江泽民同志关开“三个代表”的重要思想、加强领导班子建设、提高领导干部素质的一项重大举措，是当前高校党的中的头等大事，重中之重，省委、省高校工委对此非常重视，党内外干部和群众也十分关注。按照中央的安排和省委的部署，在省高校工委的统一领导下，我院领导班子和领导干部的“三讲”集中教育，即将全面展开，今天进行了动员，也是对全院中层和党员干部进行“三讲”教育的动员。省委对我院的“三讲”教育十分重视，派出了以孟原生同志为组长一行6人的巡视组进驻我院，对我院的“三讲”教育进行检查、指导、督促、把关。在此，我代表院党委和全院师生表示热烈的欢迎和衷心的感谢！自10月25日全省高校“三讲”教育动员暨培训会以来，我院党委高度重视这一工作，迅速做出了部署和安排。我们将在省高校工委的领导下，在巡视组的具体帮助、指导下，不断提高认识，坚定信心，以高度的政治责任心、足够的领导精力、良好的精神状态、积极做好工作，确保“三讲”教育顺利开展，努力解决好院级领导班子和领导干部在党性党风方面存在的突出问题。以“三讲”促合并，促团结，挖苦发展。

中央和省委对这次“三讲”教育的目的、必须遵循的原则、方法、步骤等都做出了明确的规定，提出了严格的要求。下面，结合我院实际，我代表院党委讲四点意见。

一、从“从个代表”的高度，从培养人才的责任上深刻认识这次“三讲”教育的必要性和重要性

中央决定在县处级以上领导班子和领导干部中以整风精神深入开展“讲学习、讲政治、讲正气”为主要内容的“三讲”教育，是在新的历史条件下，加强党的自身建设，提高领导干部素质的一项创造性控索。搞好这一教育，将为我们党迎接新世纪，完成新的历史任务提供重要的思想准备和组织准备。

江泽民同志关于“三个代表”的重要思想，是我们面向新世纪全面加强党的建设的伟 大纲领，做好各项工作的行动指针。我们党要实现“三个代表”的要求，必须培养大批又红双专的各类人才，而这一光荣、艰巨的任务，历史地落在了高等院校的肩上。因此，这次在高等院校中开展“三讲”教育更有其深刻的意义。我们要从实践“三个代表”要求的高度，深刻认识搞好“三讲”教育的重大意义。

高等学校担负着为现代化建设培养高素质专门人才的重橇，不断提高高校领导班子和领导干部素质，直接关系到党的基本路线和教育方针的贯彻落实。我们高等师范教育又在高等教育中处于特殊的地位，决定着基础教育的师资水平，是基础教育的工作“母机”。刚刚闭幕的十五届五中全会审计并通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十个五年讲划的建议》，强调要继续实施科教兴国战略，进一步提高科技创新能力，切实加强高素质人才队建设，加快发展教育事业。任务是非常艰巨的。

高等学校是意识形态的重要阵地，搞好高校“三讲”教育，对于坚持和巩固马克思主义的指导地位，坚持社会义义办学方向和党的教育方针，至关重要。我们应该看到，国内外敌对势力同我们争夺思想政治阵地，争夺青年一代斗争还是很激烈的。高校如何建成坚持马克思主义理论、社会主义精神文明、培养合格的社会主义事业的建设者和接班人的阵地，这就对领导班子和领导干部提出新的更高的要求。只有搞好“三讲”，才能增强领导班子的政治敏锐性，保持坚定的政治立场和政治方向，使学院在坚持和发展马克思主义的思想、理论和政治斗争中发挥更大的作用。

联系到我院的实际，太原师院新班子刚刚诞生十余天，能不能顺利实施学院实质性的合并，并抓住机遇，加快发展，让太原师院在新的世纪以崭新的面貌出现在三晋教育战线上，关键在于领导班子和领导干部队伍建设。由于新的学院建立将面临着许多新的情况和问题，存在着思想、工作两个不适应。全院教职工一校意识还没有真正树立，领导班子成员之间还需要有个磨合期，管理合并院校的经验还不足。从思想上看，不少职工，特别是一些中层干部还处于一种未稳定状态，等等。要想处理好这些关系，需要领导班子和领导干部有较高的思想政治素质和较强的领导水平和管理能力。这次“三讲”，给我们提供了很好的契机。要想搞好“三讲”教育，必须道先找准院级领导班子和领导干部中在党性党风方面存在的主要问题，我院情况特殊，找问题只能总结过去三区各院校存在的问题。从10月28日以来，通过各种渠道，采取不同方式，我们听取了500人次的意见，经党委分析研究，初步找出了五个方面的问题。

（1）在坚持用邓小平理论武装头脑并创造性地加以运用方面有差距。认识不足、自觉性不高、制度不严，理论学习不够深入，有形式主义倾向；理论学习与实际工作脱节，因此不能全面、系统地学习和掌握邓小平理论的立场、观点和方法，比如对“法轮功”问题的处理见事迟了。全面分析解决问题的责任意一口气不强、能力不强，有短期行为，缺乏长远规划。特别是近两年，工作中有等待、观望，处于一种维持状态，影响了学院改革和发展。

（2）在贯彻党的基本路线和教育方针方面思想不够解放，办学思想陈旧，改革意识不强，教育教学改革步子不大，对实施素质教育认识不深，办法不多；对思想工作和德育工作重视不够，缺乏创造性；以教学科研为中心未真正全面落到实处。没有很好解决教师队伍的培养和提高，教师和职工的比例严重失调，留住人才和吸引人才措施不得力；对教学科研投入不足。

（3）在贯彻党委领导下的校长负责制方面，既存在党委没有很好集中精力抓大事，而是包揽了一些行政事务，有以党代政问题，同时也存在过以政代党现象，党委的领导核心作用和行政的负责指挥作用没有充分体现。

在坚持民主集中制方面，在一些问题上，决策不够民主，主要领导有个人说了算，存在不议而决的问题；也有集体决定后，随意改变或不执行决议的问题。还存在党政之间不够协调的问题。在处理问题上原则性不强，有本位主义和好人主义，全局意识差。

（4）在全心全意为人民服务方面，群众观点树立得不牢，为学生、教师和老干部服务意识不强。深入基层，体察民情，关心群众生活不够，不能及时为大家排忧解难。在执行廉政建设制度方面不够严格。

（5）在管理方面，存在着不规范、不民主、不科学问题。办事不能按规章制度去办。用人上制度不够健全，程序不够规范，未严格按干部标准选人。校务公开没有全面推开，权力过分集中，工作透明度不够高，依靠群众参与民主管理意识不强。

在班子成员当中种度不同地存在着：理想信念不够坚定，政治敏锐性和大局意识不强；工作作风比较漂浮，责任感和事业心不强，深入基层不多，工作精力投入不够，疏于管理，要求不严；为人民服务的宗旨意识树立得不牢，在勤政廉政建设和贯彻中央、省委廉政规定方面要求不高，执行不力等。

这些问题的存在，直接影 响领导班子和领导干部的威信和形象，影响班子的凝聚力和号召力，影响党的路线方针政策的贯彻落实，影响学院的改革开放和快速发展。这些问题，虽然表现形式不同和程度不同，但都与讲学习、讲政治、讲正气不够有直接关系。可见在院级领导班子和领导干部中深入开展“三讲”教育，十分必要。这些意见，虽然是初步征求和查找到的，还不够全面，不够深刻。但也较客观，基本反映了干部群众对院级领导班子意见的主要方面。党委认为，这是全院广大干部群众对院领导班子和领导干部的关心，是对院级领导班子和领导干部深入开展“三讲”教育的支持。需要说明的是，新班子查摆92年以来在党性党风方面存在的问题并不足要否定过去三区历届班子的工作，而是在于总结经验教训，更好地把握今后工作的方向和目标，确定需要高度重视集中力量加以解决的问题，为以后的工作提供经验和借鉴，把工作做的更好，不幸负省委和我院师生的期望。

根据省委决定，我院院级党政领导班子和领导干部的“三讲”教育从10月下锂开始，利用10周时间集中进行。在此期间对中层干部进行正面教育。进行“三讲”教育，是今年我院院系两级党政领导班子思想政治建设的头等大事。为此，我们院党党委和党政一班人一定要带头搞好“三讲”教育，以擙 作则，为大家做好榜样，带头学习、带头接受教育、带头整改。开展“三讲”教育，是新形势下加强领导班子和干部队伍建的新探索、新尝试，它涉及面广，政治性、政策性强，时间紧、任务重、要求高，要做到不走过场、高标准地完成任务，工作难度很大。最近我们初小征求意见，看到大家参与“三讲”的积极性很高，给我们搞好“三讲”增强了信心，但同时还反映出一些模糊的认识：（1）疑虑“三讲”流于形式、走过场，信心不足。（2）认为时间过紧，学院工作过多，刚合并，工作头绪多，问题多，在这样短的时间里搞“三讲”难以处理予盾，弄不好会两耽误。（3）对“三讲”解决的突出问题认识不深，主要是想解决一些具体的、特别是涉及自身利益的问题。（4）有的担心搞过了头，影响团结，挫伤干部的积极性，怕影响学院的合并和平稳过渡。因此我们仍然需要加强学习，不断提高对“三讲”教育的认识。这次“三讲”重点解决领导班子和领导干部存在的党性党风方面的突出问题，重要的是能够使所有的领导干部都能受到一次深刻的教育并得到提高，不可能把目前存在的问题全部解决，我们要从实际出发，突出重点，使一些热点难点问题得到一定程度的解决，使各项工作有一个新的起色。“三讲”教育是事关全局的件大事，中央和省委要求我们搞好，群众盼望我们搞好，合并后面临的新形势和新任务也迫使我们必须搞好。

二、明确指导思想和原则 深入开展我院“三讲”教育

这次“三讲”教育的指导思想是：以邓小平理论和党的十五大精神为指导，以江泽民同志关于“三个代表”的重要思想为强大思想武器，紧密联系我院的改革与发展的实际，以“讲学习、讲政治、讲正气”为主要内容，以解决党性党风方面存在的突出问题为重点，用整风的精神在领导班子和班子成员进行一次深入的党性党风教育，全面提高学院领导班子和领导干部的思想政治素质，建设坚强的领导集体和领导集体和领导干部队伍。为实现太原师范学院的早日挂牌和改革发展，提供坚实的思想基础和可靠的组织保证。为山西省基础教育的发展项献力量。

“三讲”教育的基本要求是：

（一）加强马列主义、丢泽东思想特别是邓小平理论的学习，树立正确的世界观，人生观和价值观、坚定社会主义、共产主义理想与信念。

（二）全面贯彻执行党的基本路线和教育方针，加强和改进思想政治工作。坚持社会主义办学方向。

（三）坚持和完善党委领导下的校长负责制，不断加强和改进党对高校工作的领导。

（四）牢固树立全心全意为人民服务的根本宗旨，进一步增强事业心和责任感。

（五）加强科学管理。管理要规范、要科学化、制度化、民主化，提高工作的透明度。

为保证“三讲”教育的指导思想和基本要求落到实处，要、遵循以下四条原则:一是把学习理论、武装脑与解放思想、振奋精神、改进作风结合起来，自觉接受群众监督。三是把以正面教育和自我教育为主与进行积极健康的思想斗争结合起来，按照“团结-批评-团结”的公式解决问题，认真地开展批评与自我批评。四足必须抓住群众反映强烈的问题边整边改，把教育活动与学校的合并工作结合起来，推动当前各项工作，全面促进学院的改革、发展和稳定。

三、认真搞好每个阶段、每个环节的工作，高起点、高标准、高质量地搞好“三讲”教育

我院“三讲”教育要严格按照省委｛2000｝33号文件规定的四个阶段进行，即，（一）思想发动、学习提高阶段。从10月27日到11月10日。是整个“三个”教育的前提和基础。

（二）自我部析、听取意见阶段。从11月10日到12月5日。是整个“三讲”教育的关键阶段。

（三）交流思想、开展批评阶段。从12月5日到12月15日。是整个“三讲”教育的深化阶段。

（四）认真整改、巩固成果阶段。从12月15日到12月底。是整个“三讲”教育的巩固阶段。根据我院的实际情况，征得省委巡视组同意，报请省高校工委“三讲”领导组批准，我院的“三讲”教育，将采取有合有分，以分为主的方式来进行。动员、学习、转段、班子部析、民主生活会、整改统一进行。征求群众意见、发放《征求意见表》、梳理群众意见、院级领导自我部析、民主评议、民主测评分区进行。依据省委｛2000｝33号文件精神，经省委巡视组和省高校工委“三讲”领导组同意，参加我院“三讲”动员大会和发放《征求意见表》的范围是：本校中层以上干部，正高职称教师，省学带头人，校级离退休老干部，民主党派基层组织负责人，校学生会主席，全国及省人大代表、政协委员。

中央强调用整风精神抓好“三讲”教育，所谓整风精神社是认真看书学习的精神，就是理论联系实际的精神，就是认真开展批评与自我批评的精神，就是相信与依靠群众的精神。这次“三讲”教育时间安排集中，目标任务明确，方法步骤清楚。我院在具体实施中，要注意把握好政策界限，这次“三讲”教育是教育不是运动，是整风不是整人，通过教育，使院级领导班子和班子成员达到五个目标要求，即：思想上有明显提高、政治上有明显进步、作风上有明显转变、纪律上有明显增强、工作上有明显起色。根据省委的安排，对中层领导干部要进行正面教育。为此党委要求每个中层干部必须认识“三讲”的重要性，分专题进行学习。要联系个人的思想和工作实际，增强学习的针对性，结合中层干部的思想和工作实际，找准自向在党性党风方面存在的突出问题，进行深刻的党性分析，以整风的精神过好民主生活会，认真开展批评与自我批评。通过“三讲”教育增强政治意识、大局意识、责任意识、一校意识。具体要抓好以下五项工作。

第一、要认真抓好学习，始终立足于学习中得到提高

这次“三讲”教育，是新形势下对领导班子和领导干部进行的一次马列主义、毛泽东思想和邓小平理论的自我教育，是在全党深入学习邓小平理伭、兴起学习新高潮中进行的，因此要始终立足于在学习中提高领导班子和领导干部的思想政治素质，这是搞好“三讲”都丢了就能的前提和思想基础。“三讲”首先是讲学习，要紧紧抓住讲政治这个核心，全面落实讲学习、讲政治、讲正气的要求。既要把学习作为“三讲”教育的重要阶段，同时还要把学习贯穿于“三讲”教育的全过程。当前我们的领导班子和领导干部中存在的一些问题，表现和原因虽然不尽相同，但都是同理论学习不够、政治思想不强直接相关，必须把学习理论、武装头脑同整顿思想、改进作风结合起来。对下发的《“三讲”教育资料摘编》，每个同志都要逐篇的认真研读，记好读书笔记，读过了的同志也要反复学习，加深理解。要通过不断的深八学习，逐步加深对中央、省委指示精神的理解，强化对“三讲”教育的认识，增强搞好“三讲”教育的主动性。要学好理论，联系实际认真学习毛泽东、邓小平、江泽民同志的重要论述，特别江泽民关于“三个代表”和“关于教育问题”的重要讲话精神，注意从理论高度研究问题，分析根源。学习中要大力弘扬理论联系实际的学风，紧密联系贯彻执行党的路线、方针、政策的实际，联系改造客观世界特别是改造主观世界的实际，深入思考。只有用理论武装头脑，才能找准、抓住党风方面的突出问题，从理论与实践的结合上进行深入分析，总结经验教训，使思想认识得到升华，真正从世界观、人生观、价值观上解决问题。第二、搞好自我部析，进行认真的党性分析

在认真学习、提高认识的基础上，每个领导班子成员都要进行深刻的反思，要对自己任职以来，重点是1992年以来自己在思想、工作和作风方面存在的主要问题，结合干部、教师提出的意见和建议，从世界观深处进行认真的自我党性分析，真正做到要触及灵魂，来一次党性党风方面的政治洗礼。总结经验教训，提出改进措施，明确始努力方向。要从实际出发，正视自己的缺点和不足，做到“”三个正确对待”，一要正确对待同志，要严以律已、宽以待人。二要正确对待组织，认真接受组织的教育和帮助，诚心诚意地接受组织的监督。三要正确对待群众，对群众提出的意见要有个正确的态度，绝不打击报复。个人部析要高标准、严要求、符合实际、群众认可。个人材料形成后，要采取走下去听、请上来谈等方法广泛听取各方面意见，发动大家畅所欲言、实事求是地进行评议，看问题找得准不准，反思深刻，并将评议的意见如实地反馋嘴给个人。评议中要估到坦城相见，互相信任，抓住重点，切忌过泛。

第三、开展批评和自我批评，进行积极健康的思想斗争

以整风的精神进行“三讲教育的一个重要方面，就是看是否能够拿起批评和自我批评的武器，开展积极健康的思想斗争，这是保证“三讲”教育不走过场、达到预期目标的关键环节。我们要在这次“三讲”教育中恢复和发扬屁批评和自我批评的优良传统，院系两级党政主要领导要发挥表率作用，带头解剖自己，勇于承担责任，真心实意地接受大家的批评。同时实事求是地指出其他成员的不足、从而引导班子成员正确的开展批评和自我批评，不论是批评还是自我批评，都要做到自己敢谈，人家敢帮，领导率先。成员直言。生活会前领导班子成员之间和上级之间要广泛的谈心活动，这样就可以消除彼此的思想隔阂，营造同志之间相互坦露思想、以诚相待的宽松氛围，也便于换位思考，形成共识，为在民主生活会上批评和自我批评做好必要的准备。无论是批评还是自我批评，都要以对事业、对同志高度负责的态度进行，不敷衍了事，不文过饰非；都要讲政治，既分清是非又不纠缠细枝末节；都要实事求是，增进团结，真正解决问题，不走过场。

第四。，要发扬党内民主，充分走群众路线

我们的领导干部，工作、生活在群众中，群众对领导班子和领导干部的工作和表现非常清楚，评议领导班子和领导干部他们最有发言权，广大干部和教师对这次“三讲”教育非常关注，这是我们做好这项工作的基础。因此，我们要实行“开门”整风，不能关起门来封闭的搞“三讲”教育。在“三讲”教育中，要充分相信群众、依靠群众，扩大群众参与，找准突出问题要靠群众参与，解决这些问题也要靠群众参与，进行整改还要靠群众参与，没有群众的参与是不可能搞好“三讲”教育的。张全景同志在讲话中指出，要把听取群众意见贯穿于整个“三讲”教育的始终。我们要真心实意的依靠群众，调动群众的积极性，自觉接受群众的监督。我代表院党委和政治班子成员，真诚的欢迎所有老同志和全院师生继续敞开思想，打消顾虑，知无不言，言无不尽，积极帮助我们找准问题，特别对我个人更要从严要求，对大家提出的各种意见，我都会认真对待。搞好“三讲”教育，我们将本着言者无罪、闻者足戒、有则改之、无则加勉的精神，正确对待群众提出的问题，对问题做出认真地回答和说明。我们要把师生是否满意作为“三讲”成功与否的第一个重要标志。群众明显不满意的地方我们更要把其作为整改的重点，坚持抓紧抓好抓出成效，使师生达到基本满意。

第五，注意实效，切实解决党性党风方面存在的突出问题

能否解决领导班子和领导干部在党性党风方面存在的突出问题，是检验这次“三讲”教育搞得好不好的重要标志，也是人民群众之所以关注这次“三讲”教育的重要原因。所谓突出问题，就是不讲学习、不讲政治、不讲正气的问题，就是影响学院改革与发展的问题，就是群众普遍关注的问题。这次“三讲”教育不可能解决全部问题，不可能毕其功于一役，但一定要解决存在的突出问题，这就是理想信念、办学方向、坚持党委领导下的校长负责制、全心全意为人民服务等问题，这是必须做到的，也是经过努力可以做到的。我们将根据这次“三讲”教育的要求，结合我院实际情况，突出重点，针对问题制定措施，针对不足寻找方法，针对漏洞制定制度，不贪多求全，不搞形式主义。使“三讲”教育收到切实成效，增强师生对新班子的信任度。

四、加强领导，精心组织，确保“三讲”教育健康发展

开展“三讲”教育是当前学院一项十分重要的政治任务，党委要切实加强领导，各党总支（支部）也要认真抓好“三讲”教育，同时建立严格的责任制，一级抓一级，一级带一级。党委书记要承担起第一责任人的责任，精心组织，率先垂范，带头以整风精神搞好批评和自我批评，其他同志也要积极配合，尽快进入角色。要坚持高标准、严要求，做到一段一部署、一段一总结、一段一验收、一段一汇报，用每个阶段的高标准、高质量，来确保整个“三讲”教育的高标准、高质量。

我们相信在党委的领导下，在省委“三讲”教育巡视组的帮助指导下，在全院各级党组织和党政领导的高度重视下，在全院广大老干部和教职员工的关心、支持和参与下，我们一定能把我院的“三讲”教育开展好，一定能把“三讲”教育同推进学院的合并、教学科研、改革、发展和稳定紧密结合起来，真正做到“两不误，两促进”，为太原师范学院的早日腾飞奠定良好的思想基础和组织保证！

第四篇：全院工作总结.

山东艺术设计职业学院 2013年工作总结

本，我校坚持“以校为家”的办学思想，以教学常规管理为切入点，坚持科学发展观，依法治校，认真抓好学校各项管理工作，努力构建和谐校园、平安校园，较好地完成了本的工作任务。现将一年来的工作总结如下：

一、教务处

1．新生注册学籍，学籍普查并处理了部分学生的学籍遗留问题。

2、调整外聘老师管理制度，严格考勤，并实行指纹打卡，规范了外聘教师的考勤管理。

3．组织参加了文明风采大赛及职业技能大赛，其中文明风采大赛取得了优异的成绩获省级一等奖的有三人，获省级二等奖的有二十人。

4、组织参加了济南市泉水节促进会与元首针织联合举办的文化衫整体设计大赛，11级VI设计工作室四名学生获得了三等奖。

5、在中专部普遍推行了学分制,促进了学生的学习积极性，规范了我院的学生管理工作。

6、先后组织了成人高考、网络教育考试、计算机统考、期中和期末等十余次考试，并组织了学前教育的学生进行了营养师和育婴师的考证。

7、组织师生参加校园环境创意大赛，部分优秀作品采纳并准备施工。

8、组织布臵了八次学生作品汇报展，展览效果反映良好，得到领导和老师的一致好评。

9、在院考委会的领导和监督下组织准备了期中及期末考试试题组题并安排了监考工作。

本学期教务处工作开展的紧张有序，严谨规范，部门内部分工明确、各司其职，配合默契，工作上取得很大成果。

二、学生处

1、建立了早操制度，锻炼了学生体魄，减少了上午上课迟到现象。

2、规范了晚自习的管理，添加了看新闻活动，丰富了学生晚自习内容。

3、规范了升国旗制度，我院全体学生参加了升国旗活动，学生管理工作得到了进一步规范。

4、推行课间操活动，丰富了学生课间生活。

5、完善了班主任及学生会的两级值班制度，学生管理工作进一步规范。

6、很好地完成了冬季供暖学生宿舍的合并与空调间的升级工作。

7、组织了话剧团、篮球社、羽毛球社等社团，举办了秋季篮球赛、羽毛球赛，丰富了我校学生校园生活。

学生处本学期在孙处长的带领下，新老班主任同心同力，齐抓共管，我院学生管理工作进步明显，特别是宿舍卫生，较以往有了巨大进步。校园活动也是多姿多彩，学生校园生活明显活跃了很多。这一切的进步离不开学生处全体人员不懈的努力和日夜不辞辛苦的守候。

三、宣传处

1、全力做好学院各宣传窗口的更新维护，树立学院良好形象。

2、配合做好各项招生宣传工作，辅助整个招生环节的策划与设计。

3、做好学院、学会及各部门宣传资料的整理与各类活动的宣传设计

宣传处人员少，工作重，为了按时完成任务，张勇、邢磊两人经常加班加点，甚至放弃周末休息时间，来完成领导交代的工作，真正体现了以校为家的工作作风，望今后再接再厉。

四、行政办公室

（一）招聘管理工作

1.根据网络、报刊等多个渠道来满足我院人才招聘需求，建立学院全方位招聘渠道。2013，共查阅简历2457份。新进员工12人，截止年底在职员工47人。

2.招聘成本核算

（1）通过网络招聘学院所需普通人才，学院先后通过中华英才网和前程无忧两大网络招聘平台，费用合计2700元。

（2）通过报纸招聘后勤、保洁人员满足需要费用合计900元。

两种招聘渠道相较而言，网络招聘费用低，受众面广，更适合我院总体招聘需求。

（二）绩效考核管理 修正并完善了学校绩效考核管理制度，每月都能按时完成院级考核、中层领导干部考核及各部门考核工作，推动了全员绩效考核的局面，提高了教职工的工作积极性、工作自主性。

（三）员工关系管理

1.制度建设：修订了员工工作手册和学院规章制度手册。2.与合同到期的员工续签了劳动合同。使学校在用工方面更加合法化和规范化。

3.按照学校政策，给予试用期进行转正测评，量化工资标准，做到了公平公正，并及时与新进员工签订了劳动合同。

4.完成我院原有人事档案的续费工作，并新办理了六名员工的人事档案落户手续。

5、完成我院33名合同制教职工的信息采集工作，并及时纳入全国中等职业学校教职工信息采集系统。

6.日常经常与员工沟通交流、解释工资相关待遇疑惑、解释岗位职责等。起到了学校与员工的感情纽带作用。

（四）行政工作

1、新生所需物资的采购及发放工作、电子钢琴的采购等物品集中采购工作。

2、完成了中秋节的礼品的采购及走访工作。

3、配合学院各部门完成了教师节、开学典礼等各项工作。

4、与合作单位的合作协议的签订以及日常联络工作。

5、日常来访人员的接待以及各种会议的组织、记录工作。

6、规范了我院值班制度，安排领导干部值班以及各个节假日值班。

7、制定学院物品采购制度，并成立学院物品采购领导小组。

8、按照上级要求完成了迎接高职评估的准备工作，组织并整理了相关材料。

行政办公室工作琐碎、繁杂，各位员工兢兢业业、任劳任怨，很好的发挥了服务各部门的职能。在新的一年里，行政办公室将在招聘工作、绩效考核工作上，倍加努力、扬长避短、锐意进取，努力提高工作效率，增强工作主动性、积极性和创造性，与时俱进，开创工作的新局面，争取创造更好的业绩。

五、总务处工作总结

1、增设变压器

2、完成了学生宿舍楼及教学楼的线路改造工程

总务处人员少、年龄大，但本学期任务紧迫，工作繁重，为了如期完成任务，武老师带领大家不辞辛苦、任劳任怨。近两个月为学校安装电表105块；安装表箱131个；为103间宿舍重走线路；安装插座200个；安装楼层漏保6个；拆除表箱12个；安装大线3条；安装配电箱3个；为学院节省安装费近万元。

六、产业办工作总结

1、对原有合作对象凯创培训学校重新洽谈，调整合作条件；为学员创收50多万；

2、利用学校空余教学场地引进汇泉美术学校进行合作，为学院创收10万多元；

3、引进并合作成立山东艺术设计学院航空学院，为学院创收50万元；

4、引进并合作共建山东艺术设计学院管弦艺术学院，为学院创收2万元；，5、引进济南时间画室为学院创收2万元；

6、跟青春舞蹈学校进行学历合作，为其注册学生27名；

7、与山东志诚动漫学院进行学历合作，为其注册学生8名，并筹备共建山东艺术设计学院志诚动漫学院；

8、与济南综合艺术高中、济南新艺培训学校商量筹备共建山东艺术设计学院播音主持与编导专业。

9、总务、后勤方面，新锅炉的完成为学院节省6000余元，新上读卡节水设备，大大节约了饮用水的使用量；为配合学院新上变压器设备，加班加点为学校安装电表、表箱131，为宿舍重走线路、安装插座、漏保、配电箱等配套设施；为学院节省安装费近万元，基本保证了冬季取暖电量供应工作。

学院产业办公室在学院领导及全院员工共同努力下，自九月份成立以来按照学院工作要点及产业办公室工作计划，紧紧围绕学院的中心工作，积极做好学院的产业管理、创收及后勤保障工作，较好的完成了本的工作任务，在新的一年里，产业办公室的各项工作将紧紧围绕学院总体任务目标，以创收和服务为原则，充分利用学院和学会现有资源加强多方面横向合作。力争完成两大目标：①力争为学院创收200万以上，②服务满意率达到95%以上，争取把产业创收、后勤保障工作做到最好。

七、招生办工作总结

2013年在院领导的大力支持下，招生工作取得了一些突破，全院招收三二连读、计划外本科生总共162人，相比去年有了较大进步，但工作远远不够。

1、通过各学校美术老师、学会会员老师，拿到学生信息近三万条，学生信息电话直至最后报名缴费成功率约为1%左右，高中毕业学生信息邀约成功率约为1‰。

2、参加高招会、中招会搜集学生信息，组织学生报名、面试，成绩斐然。

3、组织面试会20余场，增进学生影响力，扩大知名度。

4、进行网络招生，网上解答学生问题，回护我校名誉。

5、组织新生入学及注册工作。6、2014年春季招生收集2014届毕业生原始信息28984条，已核实信息17434条。联络代理学会会员以及各地学校美术学校，寄发资料1200份，为来年招生打下坚实的基础。在来年的招生工作中，根据我校实际，招生策略将进行一些调整，继续发挥我校的专业特色、艺术特色，在山东市场取得优异成绩。

回顾一年来的工作，各部门虽取得一些成绩，但在看到成绩的同时，更需要冷静地进行反思：我们在学生思想、行为习惯养成上还应不断加强教育督促；在教育观念、教学方式方法、工作能力、管理水平和师德等方面还需要我们去不断自我认识、自我提高。

在今后的工作中，我们将进一步加强自身建设，紧抓机遇，上下一心，迎难而上，努力提高管理水平，建立健全各项管理制度，加强学院日常管理，力争2014年的教育教学各项工作再上新台阶。

第五篇：全院工作制度

医院管理工作制度

一、医院领导干部深入科室制度

（一）医院领导干部深入科室调查研究制度

1、医领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。

2、深入科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难

病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。

(二)医院领导干部行政查房制度

1、医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教

学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床

科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意

见反映，做好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3、认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和

反馈，并在下一次查房时作汇报。

(三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度

1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。

3、每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

二、会议制度

1、院务会

由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2、院周会 由正/副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每2周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3、科主任会

由正/副院长主持，科(室)主任或负责人参加，汇报、研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4、科周会

由科室正/副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5、科务会

由科室正/副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

6、护士长例会

由护理部正/副主任或正/副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

7、门诊例会

由医务科或门诊部正/副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门诊、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8、晨会

由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参。每晨上班15分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报；医疗、护理以及管理工作申存在的主要问题，布置当日工作。

9、院患者座谈会 由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季度一次，科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

10、医、护、技联席会议 由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。

11、党政联席会 由院长主持，院党政领导参加；每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。

三、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示或者报告：

1、当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。

2、有严重工伤真重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。

3、有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

4、将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。

5、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。

6、收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。务时。

7、购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。

8、需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

9、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。

10、参加院外进修学习，接收来院进修人员时。

11、国内、外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。

四、医院总值班制度

1、医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件、承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。

2、三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重患者)工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管埋职能部门 及临床、技科室负责人员参加。

3、总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到 床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4、医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

五、卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。

2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。

3、认真搞好室内，环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。

5、坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。

6、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

7、有计划地植草、种树，美化环境。

8、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。

六、病历管理制度

1、医院应当加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实，完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺。窃取病历。

2、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全

案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案，有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。

3、有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病

案唯一及永久性的编号。

4、医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。

医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。

5、患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病

人员在出院后24—48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病 历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。

7、有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。

8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。

10、二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。

七、医院统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，耍填写完整；准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。2.2 门诊各科应当填写好患者流动情况和门诊登记。2.3 医技科室应当做好各项工作的数量和质量登记。2.4 做好资料收集和汇编分析，发挥统计咨询的作用。

3、医疗质量统计，至少应当包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室；工作数量、质量等。

4、医院应当根据统计资料，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。

6、医院应当逐步做到通过医院HIS系统进行统计工作。

7、按照《统计法》对院内数据资料做好保密工作。

八、医学图书馆/室管理制度

1、医学图书馆/室是医院的文献信息中心，是为医疗、教学、科研、和管理服务的专业技术性机构，是医院信息化的重要组成部分。医院图书馆/室的建设和发展应当与医院的建设和发展相适应。

2、三级医院应当设立与医院规模等级相适应的图书馆/室，图书馆/室应当在科研主管部门的领导下实行馆长负责制。

3、根据医院临床、教学、科研和管理的需要，有计划地组信息需求进行论证与评估，依据本地区或系统内文献资源情况，制订本馆/室的文献信息资源建设方案，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，形成具有本馆特色的馆藏体系。

4、树立“以人为本”、“读者第一，服务至上”的宗旨，健全服务体系，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高图书馆/室文献信息资源的利用率。

5、建立健全各项规章制度，制定业务工作规范，注重工作数量、效果的统计和积累，做好馆内各种数据备份及各项馆藏统计工作。

6、图书馆/室应当有固定的馆舍，正常运行和持续发展所必需的经费列入医院预算。

九、进修工作管理制度

1、进修工作由医院根据有关规定要求及实际能力统一计划、安排。

2、医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。带教者应当根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

3、进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间，进修时间不安排探亲假。

4、医疗、护理科目进修人员应当是在选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导 医师提出，并经科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。

5、进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。

6、进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。

7、医疗、护理管理部门要经常了解进修人员情况，关心他们的学习和生活，定期召开座断会，征求意见，改进工作。

8、进修人员在医院工作中的特殊贡献者应当给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处量。

9、进修期满，医院应当做好进修人员的考核和鉴定工作，并办理离院手续。

十、患者入院、出院工作管理制度

1、医院有各种疾病的收住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病还必须诊断决定住院。

2、医师要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）承受能力来决定是否收住院，还是及时转往上级医院诊疗。

3、每一个患者从门诊或急诊到收入院的过程都有完整的记录，应当都包含有明确的住院日是、入院时的患者身体状态、精神状况的评价，向患者说明，取得理解与同意。

4、医院有急危重症及预约手术患者优先收住的具体规定及办 法，各病区保护1至2张应急床位。

5、对于需收住院重症监护病房的，应当明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。

6、危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必须时可派医务人员护送。

7、患者出院应当由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应当依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所有医院的物品。

8、医师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康指导。

9、每一位出院患者都有出院办结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10、逐步做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

11、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应当加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者，应当 报请病房主管医（科主任）批准，由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有部门接回或送回。

十一、住院处工作制度

1、出入院患者统一由住院处办理手续。病房无空床不得预办住院手续。

2、患者凭医师开具的住院证、门急诊病历、医疗保险证等到住院处办理手续，自费患者按规定预交住院费，住院处丙通知病区。危重患者可先住院后补办手续。

3、患者住院应当登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院须知及病房有关制度。

4、住院处应当每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。

5、对一时不能入院的患者要耐心解释，请其等床住院。

6、患者办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单，患者或家属来住院处结清后，将结账单拿回病区办理出院手续。

7、医院应当在醒目位置公示住院收费标准，并应当采用多种形式主动征求出院患者对医院服务的意见及改进建议。

十二、探视、陪伴制度

1、为促进患着早日康复，便医疗护理工作有序进行，要尽可能减少陪伴。

2、陪伴适用原则

2.1各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监室监护者。

2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。

2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不

自理者。

2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。2.5 各种介入治疗、手术后者。2.6语言沟通障碍、失明及失聪者。2.7 有自杀倾向者。

2.8 年龄过大(超过75岁以上)，年龄过小(10岁以下)者;2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。

3、凡是患者病情需陪伴者，须经主管医生及护士长同意，给陪伴证(盖章有效)，方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。

4、陪伴者须遵守下列规定

4.1与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。4.2自觉遵守医院各项规章制度，不得随地吐痰，不在院内吸烟和饮酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。

4.3节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。4.4 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。

4.5有事离开患者，必须通知医护人员。4.6 不得私自将患者带离至院外。

5、陪伴人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者。可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。

6、对危重抢救患者，须经医师同意后方可给予探视。

十三、挂号工作制度

1、实行预约挂号服务，为患者提供就医方便。、门诊患者应 当先挂号后诊病(危重抢救除外刀医院应在门诊显著位置公示出诊医师信息。

2、应采取多种方式提供预约挂号服务，方便患者就医。初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应当复写入档或将信息输入挂号卡。实行门诊病历保管的医院，复诊患者凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。

3、同时就诊两个科室的患者，应当分别挂号；会诊例外。

4、挂号诊疗当日一次有效，继续就诊应当重新挂号。

5、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室。

6、下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，对自行保管门诊病历本的就诊者，可在就诊后交至就诊患者本人。

7、按病历号及时将各种检验报告贴到病历页上。

8、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到账目清楚、结算及时。

9、对国家、省市相关政策规定享受优先优抚人员，实行优先挂号。

十四、医院职工上岗教育制度

1、医院要对每年新分配到岗的职工实行岗前教育，岗前培训的时间不得少于一周。

2、岗前职业教育主要内容有：法规与理念教育，医疗卫生事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责，医学文件（病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4、其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。

5、岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

十五、在岗职工规范化培训制度（试行）

1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在岗

终身培训教育，抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正训练。

2、医院在岗职工继续教育工作规范化培训包括：专科培训、亚专科培训及终身继续教育三阶段；应当设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核工作，建立技术档案。

3、医院和科室应当制订出在职职工继续教育规范化培训

计划，以及保证计划完成的具体措施。

4、对所有职工的培训，都要强调从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5、医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。

十六、社会监督制度

1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3、不定期向患者发放征求意见卡，进行满意度调查或召开医患座谈会。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

十七、医德教育和医德考核制度

1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2、医院须认真贯彻执行卫生部发布的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》。

3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立并不断完善医务人员医德考评制度。

4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6、医德考核成绩优秀者，应当给予表彰和奖励；医德考成绩差者应当进行批评教育；严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应当给予相应的处罚。

十八、逐级技术指导制度

1、城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。

2、医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划；采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。

3、根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。

4、支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标，并认真贯彻执行。

5、医院应当根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗

技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。

6、支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之

一。

7、医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金

及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴莉和提供适当的生活、工作条件。

8、新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关

法规执行。

十九、档案管理制度（试行）

1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应当归档的文件资料，保证档案的完整、准确、系统。

2、二级甲等以上医院设立档案管理部门，其他医院应专(兼)职档案管理人员。建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务机关报送档案工作基本情况统计表。

3、根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

4、保存的档案主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度、档案立卷归档制度、档 案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

5、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

6、医院档案库房应当坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应当及时修补、复制或作其他技术处理。

7、档案保管不善，造成毁坏或丢失的，要追究有关人员律责任并予以处罚。

8、档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应当在离职前办好交接手续。

二十、信息部门管理制度（试行）

1、信息部门(信息中心/信息管理中心/信息部/信息工程部)是受院长/副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。

2、医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应当坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。

3、医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处（设备科/器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。

4、在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为

优先考虑，在院长/副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保相关任务及时、准确、完整的执行和完成。

5、为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备，符合国家及行业相关标准的信息处理设备、运行环境和办公空间，满足医院信息化发展需要的预算资金。

6、信息部门负有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的 有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。

7、参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于：

7.1信息安全与保密管理 7.2信息共享管理 7.3机房管理 7.4 网络管理 7.5数据库管理 7.6应用系统操作规程 7.7信息标准化管理 7.8用户管理 7.9数据备份管理

7.10应急事件处理预案

7.11人员培训

8、确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识；参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。

9、信息工程的立项、审批、实施、验收应当按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。

10、加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、处理问题的水平和能力，为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。

二十一、制度、操作常规变更批准制度（试行）

1、制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。

2、制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。

3、变更程序

3.1对现有制度、操作常规的自我完善和补充。

3.2对新出现的工作，需要制定新的制度或操作常规。

3.3将修改的或新制定的制度、操作常规提交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。

3.4 制度、操作常规变更后或新制定的，应当设置3~6个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。3.5制度、操作常规变更或新制定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

4、变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。

5、重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。

二十二、卫生技术人力资源管理制度（试行）

1、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质患者安全的基本准则。

2、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。

3、医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《执业医师法》、《护士条例》规定的要求。

3.1各科室人力资源配各合理并满足需要，各级各类卫生人员的梯队结构合理。

3.2 各级各类卫生技术人员的配比应当与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队(含年龄和学历层次)结构合理，满足分级护理的质量保证需要。3.4 当床位使用率大于97%时应当有人员的配比调整机制人员与储备机制。

3.5主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。

4、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

5、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册，接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

6、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（括、技术能力、服务品质、职业道德)至少每三年重新审核一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

7、建立院、科两级坐吃山空紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其是急诊、夜间与节假日。

8、有保护医务人员职业安全的规范与措施。

二十三、医院标识管理制度（试行）

1、医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识(包括夜标识)和路标，并责成专人负责管理。

2、所用标识要规范统一，美观大方。通用标识应当按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标识按卫生部统一规定制作。

3、医院内部标识设立部位，要根据医院环境，统一规划不准随意乱设。

4、所有标识的色彩、图形、比例、字体均应当严格按医院提供版图制作，以示严肃;字体应当统一规范，不用繁体字。

5、院内己经陈旧的标识，应当及时修整更换，己经过时的标识应当及时清除。

6、所有标识的语言文字应当符合国家语言文字规范的规定要求。

7、工作人员佩戴的胸牌，至少应当有姓名、职称、所在科室等项目，进修、实习人员与本院工作人员应当有区别。

8、要注意与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标识

二十四、消防与安全管理制度（试行）

1、全面落实公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。

2、落实逐级(院所、处科、班组)安全责任制，明确职责，专人负责，落实责任，不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传

实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。

4、建立门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉应急处置组织程序和措施；做好值班日记，巡查记录。

5、加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制 度；岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。

6、安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全

术防范设施，并能正常发挥作用。

7、建筑结构、环境与清洁符合国家相关标准的有关防护要求；环境与清洁应当符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。

8、切实落实《医疗机构消防安全管理》(ws308-2009)强制性行业标准。根据标准的通用要求，结合医院的实际情况，制定医院的消防安全责任制、消防安全制度、保障消防安全的操作规程，安全疏散出口的设置与管理，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯，夜间防火巡查规定，消防安全培训与演练等的实施细则。

二十五、投诉处理管理制度（试行）

1、彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报，重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。

2、公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。

3、医院接到患者投诉后，一般应当于5个工作日内向投诉 人反馈处理情况，涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应当事先向投诉者告知。

4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。

5、医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机 制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

二十六、医院信息公示制度（试行）

1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息应当做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费甩、服务绩效等。

4、医院要在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等向社会公开收费项目私标准，公示医疗服务价格、常用药品莉主要医用耗材的价格。

5、医院要指定专人负责医疗服务与收费标准相关信息公示工作，做到定期更新。二

十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）

1、医院应当制定防止和处理员工感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外（包含注射针刺伤等）事件的管理文件，提供给员工遵守。

2、医院根据国家现行法律、法规(如安全生产、劳动保护等)的要求，制定员工遭受感染(包括化学污染)与职业损伤后的应急处理程序与整改措施。

3、应当能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，有避免类似事件再次发生的措施。

4、应当有对员工进行受到感染与职业损伤(含化学损伤等各类 损伤)时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其晓相关的基本知识与程序。

二十八、患者知情同意告知制度（试行）

1、患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对 不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定 的人代为行使知情同意权。

4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临 床医师进行相关培训，由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。

6、临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。

7、如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8、如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应当告知可能产生的后果，由虑者或委托人在知情同意书上签字。

9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。

10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其 他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。

11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。

12、死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意，国家有法规规定需行尸检(如传染病)及因司法工作需要进行检者除外。

二十九

医师外出会诊管理制度（试行）

1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师末经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

2、医务管理部门接到会诊邀请(书面文件、电话、电子邮件等方式)后，在不影响本院(科)正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院(科)正常临床工作；但存在特殊需要的，请况下，应当经医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

2.1会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质 2.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具各相应医疗救治条件的； 2.4卫生行政部门规定拘其他情形。

3、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成 相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

4、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作；应当及时、告知邀请医疗机构;并终止会诊。

6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患着转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7、医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。

8、会诊费用应当按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接

医疗机构的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

9、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与

考核相结合。

三

十、医院院务公开制度(试何)

1、医院院务除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。

2、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设、大型医用设备设置许可等情 况，严禁发布虚假信息。

3、建立医院发言人制度，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同采用多种形式进行公开。

4、向医院职工公开医院发展建设规划、工作计划与工作总结、完成计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

5、每年年初召开下次职工代表大会，落实院务公开中对职工公开的内容，充分发挥职工代表的民主权利。

6、二级(县级)以上医院应当设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录至少应当符合卫生行政部门基本要求。

三

十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1、根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，为保证医疗安全，提高医疗服务质量，医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2、医院内部应当建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处理制度。

3、报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形

式。

4、受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应当在3日内作出明确的答复，作出明确的批复，紧急情况当即决定。

5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应当做好督察、督办，确保报告程序畅通。

6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告;7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告。

8、须在7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告的事项如下: 8.1 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行商解决的。

8.2 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的。

8.3 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

三

十二、医院应急管理制度（试行）

1、为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件造成的危害，要有紧急状态管理预案与运行体制，并纳入整个医院管理的体系中。

2、医院制定有各类突发事件(包括公共卫生事件、灾害与事

故等)应急管理预案文件/手册。

3、医院定期对全体职工进行系统的应急培训，定期演练要具

有针对性。

4、医院应当建立统一的指挥体系来保证应急反应期间内部

调以及内部与外部的协调，建立紧急人员召集、物资器材调配的程序，设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

5、院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责。

6、建立对应急反应进行评估以及对医院整体应急能力进行评估和脆弱性分析，并能把结果用于持续改进工作的机制。

7、医院应当有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模；设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。

8、对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件(主要是指心脏骤停、碎死、意外损伤)时，要有明确的应急预案与措施，要明确主持的职能部门。

三

十三、医疗保险管理制度

1、医院应当按照与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求，设置专职部门与专人管理医疗保险工作，具体负责本院医疗保险工作，及时做好院内、院外的协调工作。

2、用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务，以适宜的临床路径规范诊疗服务行为，用质量指标评价诊疗服务质量，保持参保患者诊疗服务的公平性。

3、要将医疗质量、患者安全监控指标与医疗保险各项考核指标同时纳入医院与科室部门整体考核管理体系之中。

4、医院要建立完善与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

5、履行与医疗保险管理部门签订的《E保服务协议》要求。采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。

6、使用卫生部《国家基本药物目录(2009年版基层部分)》

与人力资源和社会保障部《医保报销目录》公布药品，控制并降低住院药品比例、自费项目比例，做好医疗保险收费项目公示。公开医疗价格收费标准是提高服务透明度的重要基础工作。

7、参加医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。

三

十四、医学装备管理制度

1、医院应当设置医学装备管理部门，并依据机构规模、管理任务配备数量适宜的专业技术人员，负责本院的医学装备管理。

2、必须严格执行《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监理条例》、《医疗卫生机构仪器设备管理办法》及《大型医用配置与使用管理办法》等相关的法律法规。

3、凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学装备管理部门统一负责计划、购置、供应、管理、维修、质控、全质量监测和评估、处置等技术保障工作。

4、应当根据国家有关规定相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和工作计划，并予以实施。

6、牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床人员培训和应用质量保证工作，确保设备安全有效，满足临床工作需要。

7、加强本专业的学科建设，组织本部门的各级管理与技术人员参加各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

8、三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学装

备部门应逐步建立临床工程师制度，开展医工结合的科研教学工作，参与和支持临床适宜技术的选择和临床效果评估。

第二章

临床部门工作制度

三

十五、急诊工作制度

1、各级各类医疗机构中凡称“医院”者，原则上均应独立设置急诊科（室），实行24小时开放随时应诊（二级以上医院必须实行坐诊制，三级医院必须有内、外、儿科医生坐诊），节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

2、医院应当由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

3、急诊科（室）应当配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应当选派有3年以上临床工作经历的医师参加急诊工作，轮换时间不少于6个月有。实习期医师与护士不得单独值急诊班，进修医师应当经急诊专业培训考核合格后，由科主任评估同意，报医务处核准后方可参加值班。

4、医疗、护理管理部门应当加强急诊工作的管理，定期召开联席会议，开展协调工作。

5、急诊科（室）实行预检分诊，确保急诊—入院—手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应当以高度的责

任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重患者应当立即请上级医师诊视或急会诊。

6、对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再由抢救医师护送至病房。对须立即进行手术的患者应当及时送手术室施行手术。急诊医师应当向病房或手术医师直接交班。

7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操

作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9、急诊室应当设立留院观察病床，患者由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过3天(72小时)。

10、对不能及时收住危重患者滞留较多的三级甲等医院，有条件时可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士 负责诊治护理，规范管理。

11、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立报告科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和

无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

12、急诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后，方可转院。

三

十六、抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。设有危重症抢救流程图。

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后均需及时清理，消毒，消耗部分应当及时补充，放回原处，以备再用。

4、每班核对一次物品B班班交接，做到账物相符。

5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时应当重新灭菌。

6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

8、每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步 总结，及时做好抢救登记；书写抢救记录，总结抢救经验。

三

十七、急诊观察室制度

1、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察。

2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观察室的患着，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情(包括检查、检验、影像)及处理经过，必要时及时请相

关专业会诊。

3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4、急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5、急诊值班医护人员对观察室患者，要按时详细啐睦进行交接班工作，必要情况书面记录。

三

十八、门诊工作制度

1、医院应当有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应当加强对本科门诊的业务技术领导。各科主任、副主任应当加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应当确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任管理本科的门诊工作。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一指导下进行工作。人员调换时，应当与医疗护理管理部共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3、门诊医护人员应当由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊私病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权的进修人员应当在上级人员指导下工作工作，不得独立执业。

4、对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应当定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性患者和专科患

者，应当根据医院具体情况设立专科门诊。

5、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排（门)诊治。

6、对患者要进行认真检查，简明扼要、准确地记载病历。

7、加强门诊病历质控工作，每日随机抽查当日门诊病历并及时公布抽查结果。

8、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。手术应当根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。

9、门诊各科与住院处及病房应当加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地接收患者住院治疗。

10、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，出诊科室应当做好疫情报告工作。

11、做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。

12、提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体验。

13、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量缩短排队等候时间，有序安排患者就诊J

14、门诊应当保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目

收费标准公示栏。

15、门诊医师要采用保证疗效、经济适宜的诊疗方法，合理检查，合理用药，尽可能减轻患者的负担。

16、对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

l7、根据季节及卫生行政部门的要求;设置相应专门的传染病门诊。

三

十九、处方制度

1、医院及医师、药师都应当严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人签字或印模在药剂科留样。

3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绕调配。

4、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5、医师应当根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。

6.1 前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

6.2 正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

6.3 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或着加盖专用签章。

6.4 急诊处方应当在右上角加盖“急工”字图印，或书写醒目“急”字。

7、处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。

8、医师应当根据医疗、预防;保健需要万按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克（μg)、纳克(ng)为单位，容量以升(L)、毫升（ml)为单位；国际单位(IU)、单位（U）；中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10、一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方 保存三年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11、对违反规定、乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的应当报告院长、业务副院长或主管部门处理。

12、药师对每一张处方均应当审核(包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等)，确认无误后方可调剂。

13、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： 13.1规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

13.2 处方用药与临床诊断的相符性； 13.3 剂量、用法的正确性；

13.4 选用剂型与给药途径的合理性； 13.5 是否有重复给药现象；

13.6 是否有潜在临床意义的药物相互作用郝配伍禁忌； 13.7 其他用药不适宜情况。

14、药师能够将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药、合理用药的信息，并给予用药指导。

15、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱申的药物治疗医嘱。

四

十、病历书写制度

1、医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。

2、病历一律用申文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求

3.1要简明扼要。患者的姓名;性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史人各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时恫过久或与前次不同病种的复诊患者。一般应当与初诊患者同卞葵舀当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字祥。

3.3每次诊查，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。3.4请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求

4.1 住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签宇。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。

4.3 住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。4.4 若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

4.5 再次入院者应当写再次入院病历。

4.6 患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.7 病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行万法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者;由会诊医师填写记录并签字。

4.9 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11凡决定转诊、转科或转院的患者;经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字、转院记录最后由科主任审查签字。

4.12 各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.13 出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应当建立随诊制度)，由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过针，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患着应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。

5、中医、中西医结合病历应当包括申医、申西医结合诊断和治疗内容。

6、对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。

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十一、查房制度

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房1~2次，主治

医师每日查房1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。

2、对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做，必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、查房的内容

4.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

4.2 主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。

4.3住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

5、院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

6、若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。

7、由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论/以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

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十二、医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员;必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。

2、每日查房后医嘱一般在上班后2小时村开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签右并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍；经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱二般只能包含一个内容五严禁不看患着就开医嘱的草率行为。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后耍停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

8、通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。

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十三、医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

2.1医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其他医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负贡本科室医疗质量管理工作。

2.5各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、50