第二十九讲 有关动态心电图知识2

第一篇：第二十九讲 有关动态心电图知识2

2、ST段改变的描述

这里讲的就不是前晚讲的ST段趋势图的描述了，是讲实时图ST段改变具体的描述。

1）ST段改变出现在那个通道。

我们用的动态心电图有双通道、三通道、十二通道及十八通道记录系统，出现在不同的通道其意义不同。故ST段改变的描述首先要描述ST段改变出现在哪个通道。

其实十八通道记录系统不必要，通道越多造成干扰记录失败几率越大，需要定位心肌缺血部位，十二导联足矣。

2）ST段改变的形态。

ST段改变形态不同其临床意义也不一。因此ST段改变要认真描述其形态特征。如ST段压低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，还是斜上型（单纯J点型）压低。ST段改变描述与常规心电图是一样的。常规心电图基础部分已经详细解释，这里就不重复了。

因为动态心电图检查时，不管是安静状态下自发性的或运动时劳力性的无痛性心肌缺血致的ST段压低，只有呈缺血型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟时才有明确诊断意义，如压低＜0.1mV，持续时间＜1分钟，则意义不大。持续时间＜1分钟一般都是伪差。在网上常常因有十个八个QRS的ST段改变或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心绞痛争论不休。就是不掌握这些基本知识。

如果是单纯J点型压低要求J点处压低的幅值必须≥0.2mV或J点后0.06-0.08秒处仍压低 ≥0.1mV，而且ST段指数＜0时才提示冠不全可能。

ST段指数=J点压低毫米数（负值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J电压低及陡度（坡度）测量方法示意图： [

如为ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。

弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意义较大，斜上型或斜下型抬高局限出现在V1-V3导联，如不伴R波电压降低或对应面压低一般无明显意义。

3）ST段改变的幅值。

不管是ST段压低还是抬高都要排除干扰，准确描述压低或抬高的幅值。即压低或抬高多少个毫米或毫伏。

注意不管是有痛性心肌缺血（心绞痛），还是无痛性心肌缺血，其动态心电图上ST段改变都是逐渐改变。不会突然由正常，即刻转为ST段压低0.1mV以上一般是伪差！

由于动态心电图是在日常生活状态下24小时记录，描述时还要注意以下几点：

①

全天ST段压低，起码有一个通道全天压低。

此图在三个通道上基本上属于全天ST段压低。仅通道1（MV5）在睡眠后有两阵回到等电位线的。通道2压低幅度多数小于0.05mV。意义不大。

一些左室肥大伴劳损者，常见全天ST段压低。如全天全天ST段压低又无短时明显压低，即ST段曲线呈比较平顺的改变时，除了根据实时图描述压低形态外，仅需描述压低的幅度从多少毫伏至多少毫伏即可，如压低呈间断性加重改变较明显，如上图，除描述全天全天ST段压低的幅度范围外，对短时压低加重的情况，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少阵，持续时间多少分钟（大约时间）要描述清楚，并从ST段曲线上点击压低处，出现实时心电图进行观察ST段压低的形态及持续时间（一般点击该ST段曲线可以出现该处时间）。如心动过速呈间断性轻度压低又不达此值者要描述，一般不例入压低的阵数统计。

此外，要对照生活日记观察ST段压低与胸痛、胸闷、运动有无关系，并加以描述。适用于常规心电图有ST段压低者，如冠心病、心室肥大伴劳损、心肌病等致长期ST段压低者。特别是患有高血压病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段压低者，准确描写有利于判别是否合并冠心病。

②时有ST段压低，及偶见ST段压低或间歇性ST段压低。如下图：

该ST段趋势图8次出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。对照生活日记发现均在解小便时出现ST段压低。你得认真描述清楚，临床诊断、治疗才有依据！

一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动（心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。

时有ST段压低。一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动）心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。

注意，要描述清楚压低的形态，压低的幅度，要排除基线不稳或扫描时基点标志线明显移动造成的伪差。遇到可疑情况要重新扫描。适用于常规心电图正常或时有ST段压低伴胸痛、胸闷、气紧等症状，临床医师想通过动态心电图确诊或排除这些症状是否由冠心病引起者。

③ ST段抬高的描述基本与压低相似。

全天有或偶有（即一过性的ST段抬高），抬高的通道、形态、幅度、持续时间、抬高阵数及与胸痛、胸闷及运动的关系。凡突然抬高与压低，持续时间小于1分钟得，要考虑伪差----突然体位改变、肢体活动牵拉或电极接触不良所致。

3、心律失常的描述

心律失常的检测往往是做动态心电图的主要目的，因此，描述心律失常要特别详细。其内容包括：

⑴ 24小时监测出现何种心律失常，描述清楚其特征； ⑵心律失常发生的时间、次数或阵数、持续时间等；

⑶心律失常与患者所处的状态(活动、休息、睡眠、饮食)有无关系。例如，心律失常是早搏，应描述早搏种类，濒发性还是偶发性，是单形性、多源性或多形性，早搏出现最多的时段，是否合并短阵心动过速及过速的阵数、性质。

室性心动过速除了要描述出现的时间段、生活状态外，特别要注意描述是否由R on T所诱发，是否伴随U波电压增高或Q-T间期延长。

如属于结内折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚诱发时的情况，逆行P波的特征及R-P间期长短等特征。

注意把阵发性心动过速与加速性逸搏心律或逸搏心律分开，不能混淆。早搏与日常生活及症状有无关系；如为房室传导阻滞或束支阻滞，是全天都有还是偶有，阻滞持续时间、阵数、与日常生活及症状有无关系。

象我给大家动态教案说的一个例子，一位工人一进工厂车间就有早搏，离开就没有！这个早搏就是与环境有关！

一个护士老出现心悸心慌，但每次心电图都正常，做动态心电图发现6000多次室性早搏，都出现在上班时。离开医院就没有早搏了，也是与环境，可能是某种药物气味有关。

要治好这样的患者的早搏，应该改变工作，否则，难以治愈！这就是认真描述异位心律失常与日常生活及症状有无关系的意义所在，也是记录生活日记的意义所在。这种情况要对照生活日记，患者几点上班，几点下班，心律失常出现时间是几点钟，如符合上班时间就有早搏，下班就明显减少消失。这样就符合工作环境影响所致的早搏。有的人半晚1点上班，工作辛苦时可以出现早搏或窦性心动过速。没有生活日记，你当他是晚上来考虑，早搏意义就不同了，只在睡眠出现的早搏与只在活动出现的意义是不一样的！而且睡眠时出现心动过速得认真找原因。

4、T波改变描述。

T波改变一般与ST段改变同时发生，所以一把都是在描述完ST段改变是顺带说伴有T波低平、双向或倒置即可。呈冠状T波改变的也要描述清楚！

动态心电图皮肤准备不好，或电极固定不好，或佩戴动态心电图后，上肢过度活动，使心电图记录不好，出现各种意想不到的干扰，T波变化异常，有时很难分辨。如果你描述清楚，T波宽窄高矮形态不一，别人一看就懂得是干扰！网上常为这样的干扰争论不休！实在没有必要。

在爱爱医上的这幅图，不知大家看了没有？

这里红色方框内的T波肯定是干扰的！绝对不是什么心绞痛还是电解质异常所致。

T波描述时也是按照常规心电图一样，描述清楚那些导联T波异常。伴随或不伴随ST段改变的T波改变也要描述其发生时间、持续时间与在什么状态出现，什么状态恢复正常等。T波的形态有无时宽时窄，时高时矮等。

5、异常Q波及其它次要内容。

符合异常Q波时要描述其出现导联、时间与日常生活的关系，特别短阵性或一过性超过1分钟以上者要描述清楚。仅几个Q波异常的肯定是干扰的

动态心电图出现明显的U波、Q-T延长、QRS电压改变及电交替等也应描述。特别ST段改变难以判断其性质者，以期通过非ST段改变参数确定其ST段改变的性质。

五、下面讲有关诊断问题

正常人动态心电图表现及异常标准，目前尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析，总的与常规心电图基本一致。

1、正常心率及异常心率：张开滋等《心电信息学》中，正常人成人24h平均每分钟心率：60（59)~87bpm。最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。最低心率：睡眠中多>40bpm，部分运动员及强壮者可以低过40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常与异常标准，窦速与窦缓等标准还是与常规心电图相同。只是，动态是24小时记录的，信息量大，任何人只要是处于正常生活状态下，都会有窦速，有窦缓！没有反而是不正常的。

（1）窦性心动过缓的诊断标准：

①一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm。一般仅出现在睡眠、休息时。这种心动过缓，如心率大过40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般无临床意义。也不用下窦缓诊断，仅做描述。

②持续性窦缓：24h总心搏数<86400次，即平均心率每分钟<60bpm要给予窦缓诊断。

（2）窦性心动过速的诊断标准：

①一过性窦速：某一时间内HR>100bpm/分，一般都是运动、激动时或高热时出现。这种情况，有最大心率就行，不需特殊描述它。这是正常现象。

②持续性窦速：24h心搏总心搏数>140000次。接近平均每分钟100次/分或者取24小时平均心率等于大于100次/分做标准。大于此数值，就要诊断窦性心动过速。

这里还必要分出：白天或清醒状态下出现持续性窦速，睡眠后心率基本正常----交感神经兴奋或β受体高敏症引起可能性大；全天都高，一般与心衰、严重贫血等因素有关。

2、节律失常

一般正常人动态心电图的节律在某一稳定状态是相对整齐的。但可出现各种类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图诊断一致。

节律失常最常见的是心律不齐、早搏等。1）其它窦性心律失常

这是指出除了前面讲的窦性心动过缓、窦性心动过速外，与窦性心律有关的心律失常。

①窦性心律不齐。一般窦性心律不齐在动态心电图里相当常见，一般不需要诊断。

②各种游走心律：青少年、儿童较常见。可惜很多动态心电监护系统多数无法判断R-R差别不大的窦性心律不齐及游走心律，得靠人机对话是分辨并确认。

遇到这种情况常需要逐页回放整个24小时心电图来分辨，很麻烦！③窦性停搏：正常人在熟睡时可以见到长R-R间期，多为1.5-2.0s，可以描述，但不用报告。若R-R间期 ≥2.0s常属于异常要报告。说明出现的次数，出现的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无P波后QRS脱漏。符合病窦综合征的条件，要给予提示。

这个一般电脑出的数据有的！只需加以校对！

④病态窦房结综合征：关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。具有下列变化时应疑及SSS：

a持续显著的窦性心动过缓，总心搏数<8万，平均心率＜50次/分。b反复频繁出现>2.0s的窦性停搏或窦性静止、II度窦房阻滞；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。c快速的心律失常终止时停搏>3.0s。

d出现明显的慢快综合征等。一般要具备以上1、2两条。

2）其它室上性心律失常：

造成节律异常的除了窦性心律不齐等窦性心律失常外，最常见的是各种早搏、折返性心律失常等。

50-75%正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早搏以房早为多，多数人早搏<100次/24h或1/1000心搏。

①

早搏：包括房早、室早与交界早搏。窦性早搏少见。

早搏<100次/24h，可以描述，不下诊断。但在24小时内出现30次以上直至720次，我习惯下偶发性早搏。24小时超过720次。就诊断频发性早搏。各种早搏都用此标准。多源性的早搏的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态心电图更容易发现。

②

阵发性心动过速

动态心电图中短阵心动过速较常见，特别是阵发性室上性心动过速、短阵房速、短阵室速、短阵心房颤动，较为常见。如果这些短阵阵速，特别是3-5个心搏组成的短阵阵速，短阵房颤、房扑在5阵/24小时以内可以报告偶见短阵阵速，短阵房颤。如果24小时大于5阵以上，又不是很多，就下短阵阵速，短阵房颤、房扑可以了；如果阵速等很多，有数十甚至数百阵速，也要报告较频繁或频发性短阵阵速或房颤、房扑等。

③

折返性心律失常。常见有房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）。偶见房内折返性心动过速，窦房折返性心动过速。折返性心律失常一般都是呈阵发性的节律、频率异常。

诊断AVRT、AVNRT，必须符合其诱发特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早诱发。房早诱发折返第一个P-R必须是延长的，其下传的QRS后有明确逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早诱发一般应该看到室早后的逆行P波，有很长的R-P间期后下传P-R正常，其后出现逆行P波的连续长R-P间期的心动过速（快-慢型AVNRT），也可以见到室早后正常出现的窦性P波的P-R明显延长后出现慢-快型AVNRT。

具体大家看心电图折返性心动过速一节内容。3）室性心律失常

50%的正常人可见室性早搏，随年龄增长而逐渐多。与房早一样，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。属于无多大意义的偶发性室性早搏。

≤30/h，还属于一般偶发早搏范围。大于30个/h，即24小时大于720次属于频发性早搏范畴。

多型性、多源性的早搏，成对的早搏、R on T要认真给予描述与报告。阵发性室速与室上速一样描述！阵发性室速一般阵长持续30秒以内的称非持续性，超过30秒的称持续性，要描述清楚！

4）心脏传导阻滞：

一般正常人没有明显的心脏传导阻滞，但在熟睡迷走神经兴奋状态下可以偶见。主要是短暂AVB，出现率约2-8%，多为I度、II度一型。运动员特别多见，甚至可有房室分离，逸搏等。不久前，一位网友有一份动态，白天心电图均无阻滞，一度都没有，但睡熟后间歇出现类似三度阻滞的心电图！如要诊断必须附说明其出现时间与状态（熟睡）。仅熟睡有这种情况属于迷走神经张力过高所致！

心脏传导阻滞的诊断标准也是与常规心电图基本一样，但三通道动态不能诊断左前、左后分支阻滞，12导联动态由于动态使用的是模拟导联，要诊断左前、左后分支阻滞，最好参考常规心电图。

与其他心律失常一样，心脏传导阻滞在不同时间段表现可以不一样。如部分人睡熟情况下，符合诊断三度AVB，但活动状态时，可能是二度AVB（不是真正三度）。报告要描述清楚。这种情况可以诊断二度至三度AVB。一些运动员，活动或训练时一切正常，心率多块，都1：1传导，无阻滞，但休息时间长了或睡眠时就出现窦缓，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滞的这种出现规律。诊断是要说明是这种情况下出现。

动态心电图的诊断原则上均作图象诊断，不作病因诊断，不能完全套用常规心电图的诊断原则。

5）其它问题：还有个问题必须明白的！那就是：安装动态心电图后不是所有患者都出现安装前有过的相关心律失常与临床症状。

有统计多达30~50%有症状或心律失常的患者，在安装动态心电图时不出现心律失常或临床症状。不要见一次动态心电图正常就否定患者有心律失常。

相反一些无症状患者可记录到明显的心律失常。如配戴动态心电图期间无症状发作，又未记录到心律失常，需结合临床评价，必要时复查动态心电图或做运动心电图，部分心律失常在劳累情况下才出现。

六、伪差的鉴别：

我们可以用一些常规心电图图加以说明！因为动态心电图同样可以出现一般心电图的伪差。一旦出现无法纠正。产生伪差的原因不外有：错接导联，肌电干扰，交流电干扰包括打电话与手机干扰，体位改变，活动幅度过大基线明显不稳等，个别是仪器本身缺点。

①有学者认为ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%，即有ST段降低（伪差）的R波比正常高20%以上，可能体位改变引起。这点我没有认真注意总结。

①

突然发生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段压低是渐进性，突然发生的ST段下斜型下移可能伪差或体位改变。

②

QRS波高矮不一，宽窄不一，形态怪异一般都属于伪差。

象这样的房颤心电图图V1-V2的QRS变异这么大，V3-V5像所谓巨R波型ST段改变，其QRS一时呈R波型，一时有呈rS型，考虑有明显的伪差成分，不排除都是伪差所致。这样的图必须重新记录

这幅图基线很不稳定，有网友认为是预激伴房颤。预激伴房颤主要是影响QRS前半部，而这里是多半是后半部有问题。这样的图必须重新记录，否则难诊断。

④正常人出现不完整QRS样波，如没有T波考虑伪差

象这里第三个类似的QRS波，肯定是干扰！为什么？没有T波。形态特征不符合QRS规律性！

⑤ T波高矮不规则，宽窄不一，形态异常，肯定是伪差。有时U波位置上也会出现类似异常。

刚才给过的那份T高矮宽窄不一就属于这种情况！

象这幅图虽然很规则！但还是伪差所致的异常！新手往往就报告U波异常了！遇到这种图需要重做，重新安装电极后记录就很好了！

下面还有一份网上讨论的图！不少网友硬说是T波电交替！可惜楼主没有认识，所以没有马上复查！以为属于T波异常！

⑥在类似房扑的大扑动波中有规则的QRS波，前后都是正常下传的P-QRS波群，基本上是伪差。动态比较多见，也比较好鉴别。因为有前后对比！

如下面的图

⑦导联接错，最常见左右手接错！

这是上下肢接错！虽然是常规心电图，动态中也可以见到！

这是纠正后图！

这是胸导联接错到右胸！可能还接触不好！是ICU护士做的图，拿给我们发报告！怎么发？必须重做！

下面这是我们派人重做的图！差别多明显！

这个也是上下肢接错的图！

⑧与P波或QRS关系不固定的波型一般属于伪差 电针治疗出现类似起搏信号 [

这是进行电针灸治疗还去做心电图得出的异常图。所以佩戴动态心电图后不能再去做电针治疗！

下面这是去除电针后复查图！（这份图是QQ群讨论的图）

这幅图特殊波形似乎很规则，但与P波或QRS均没有关系，肯定属于伪差。

动态心电图中伪差特别多，要认真注意识别伪差，审慎下诊断！有学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。

导联的负极电位影响----这点我不是很理解！

总之，发现用一般心电图难以解释的图片，首先要考虑伪差！马上再复查常规心电图就清楚了。别乱下报告！

好啦！动态动态就讲这些，大家还可以看看我给你们的教案！动态心电图检查规范

一、申请与预约

由各临床科室医师根据临床需要对病人提出动态心电图的检查申请，申请单项目应填写简单病史，治疗经过与曾否服用对心脏有显著影响药物应填写详细。

二、操作人员流程与职责

1）动态心电图技术复杂，必须经由专门的技术培训，有3年以上常规心电图工作经验的技术人员才能上岗。

2）动态心电图检查设备贵重应有专人负责。

3）检查室内室温应控制在22度左右，病人应感觉舒适。按要求清洁皮肤安装电极后准确安装电极，连接好导联线。

4）安装完毕后打开记录盒电池仓，数据卡仓，依次安装数据卡电池。启动记录盒检查导联连接情况及电阻大小，记录盒的日期时间，确认其在正常范围情况下启动记录。

5）记录器佩戴好后，交患者一张情况监测记录单（生活日记），向患者详细交待应记录内容的重要性与记录方法，患者不能记录的向陪护人员介绍。

6）非开放病房的检查患者，与病房主班护士、巡回护士通报检查情况。加强安全巡视，避免安全事故。

7）做好病例资料登记工作，便于随访。此外，为了防止记录盒丢失，留下患者详细地址与身份证号码。必要时收取一定押金。

8）记录满24小时后取下记录盒（应按先关闭记录器，取下电池，取下记录卡顺序进行）部分患者对电极过敏严重者可起水泡，取电极时应小心谨慎，防止引起水泡破溃，已破溃的要进行无菌处理，预防感染。

9）定期对设备记录盒及导线做检查保养工作，情理表面污垢。

三、数据分析与报告

1）动态心电图经过40年发展，加入计算机分析后已经大大减轻的分析人员的劳动强度但是由于计算机的高误报率一直是难以克服的问题，所以依然需要分析人员的耐心细致，本着对病人负责的精神，在保证分析准确的情况下尽量缩短分析时间。

2）检查报告中描述内容应尽量保证有打印图例。

3）动态心电图检查报告于拆盒后当天发放，最迟第二天发放。不能当天发报告的，尽量在摘机后回访，了解大概情况告诉患者，有严重问题需告诉患者或主管医生，并由值班医生尽快完成报告，即使交予患者。

4）检查结果报告者应具备本专业执业资格2年以上的诊断医师，不足2年的应由上级医师审核后签名发放。检查结果报告中不应有明确的病理性诊断。

四、资料与数据保全

患者的检查信息与报告内容应详细登记、保管，动态心电图分析设备应专机专用，避免资料串拷引起病毒感染破坏存储资料。定期做光盘的数据资料备份保全。

讨论：

请问老师，动态心电图中窦性停搏或是房颤时的心室长间歇24小时多少个算是偶发或频发呢？

-----这个问题目前还没有明确的标准。既往我是这样定的：动态心电图中短阵心动过速较常见，特别是阵发性室上性心动过速、短阵房速、短阵室速、短阵心房颤动，短阵房扑、短阵二度I型AVB等较为常见。如果这些短阵阵速，特别是3-5个心搏组成的短阵阵速，短阵房颤、房扑在5阵/24小时以内可以报告偶见短阵阵速，短阵房颤。如果24小时大于5阵以上，又不是很多，就下短阵阵速，短阵房颤、房扑可以了；如果阵速等很多，有数十甚至数百阵速，也要报告较频繁或频发性短阵阵速或房颤、房扑等。---山羊

第二篇：另类心电图讲义-17--动态心电图2

2、ST段改变的描述

这里讲的就不是前晚讲的ST段趋势图的描述了，是讲实时图ST段改变具体的描述。

1）ST段改变出现在那个通道。

我们用的动态心电图有双通道、三通道、十二通道及十八通道记录系统，出现在不同的通道其意义不同。故ST段改变的描述首先要描述ST段改变出现在哪个通道。

其实十八通道记录系统不必要，通道越多造成干扰记录失败几率越大，需要定位心肌缺血部位，十二导联足矣。2）ST段改变的形态。

ST段改变形态不同其临床意义也不一。因此ST段改变要认真描述其形态特征。如ST段压低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，还是斜上型（单纯J点型）压低。ST段改变描述与常规心电图是一样的。常规心电图基础部分已经详细解释，这里就不重复了。

因为动态心电图检查时，不管是安静状态下自发性的或运动时劳力性的无痛性心肌缺血致的ST段压低，只有呈缺血型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟时才有明确诊断意义，如压低＜0.1mV，持续时间＜1分钟，则意义不大。持续时间＜1分钟一般都是伪差。在网上常常因有十个八个QRS的ST段改变或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心绞痛争论不休。就是不掌握这些基本知识。

如果是单纯J点型压低要求J点处压低的幅值必须≥0.2mV或J点后0.06-0.08秒处仍压低 ≥0.1mV，而且ST段指数＜0时才提示冠不全可能。

ST段指数=J点压低毫米数（负值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J电压低及陡度（坡度）测量方法示意图：

如为ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。

弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意义较大，斜上型或斜下型抬高局限出现在V1-V3导联，如不伴R波电压降低或对应面压低一般无明显意义。3）ST段改变的幅值。

不管是ST段压低还是抬高都要排除干扰，准确描述压低或抬高的幅值。即压低或抬高多少个毫米或毫伏。

注意不管是有痛性心肌缺血（心绞痛），还是无痛性心肌缺血，其动态心电图上ST段改变都是逐渐改变。不会突然由正常，即刻转为ST段压低0.1mV以上一般是伪差！

由于动态心电图是在日常生活状态下24小时记录，描述时还要注意以下几点：

① 全天ST段压低，起码有一个通道全天压低。

此图在三个通道上基本上属于全天ST段压低。仅通道1（MV5）在睡眠后有两阵回到等电位线的。通道2压低幅度多数小于0.05mV。意义不大。

一些左室肥大伴劳损者，常见全天ST段压低。如全天全天ST段压低又无短时明显压低，即ST段曲线呈比较平顺的改变时，除了根据实时图描述压低形态外，仅需描述压低的幅度从多少毫伏至多少毫伏即可，如压低呈间断性加重改变较明显，如上图，除描述全天全天ST段压低的幅度范围外，对短时压低加重的情况，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少阵，持续时间多少分钟（大约时间）要描述清楚，并从ST段曲线上点击压低处，出现实时心电图进行观察ST段压低的形态及持续时间（一般点击该ST段曲线可以出现该处时间）。如心动过速呈间断性轻度压低又不达此值者要描述，一般不例入压低的阵数统计。

此外，要 对照生活日记观察ST段压低与胸痛、胸闷、运动有无关系，并加以描述。

适用于常规心电图有ST段压低者，如冠心病、心室肥大伴劳损、心肌病等致长期ST段压低者。特别是患有高血压病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段压低者，准确描写有利于判别是否合并冠心病。

② 时有ST段压低，及偶见ST段压低或间歇性ST段压低。如下图：

该ST段趋势图8次出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。对照生活日 2

记发现均在解小便时出现ST段压低。你得认真描述清楚，临床诊断、治疗才有依据！

一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动（心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。

时有ST段压低。一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动）心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。

注意，要描述清楚压低的形态，压低的幅度，要排除基线不稳或扫描时基点标志线明显移动造成的伪差。

遇到可疑情况要重新扫描。适用于常规心电图正常或时有ST段压低伴胸痛、胸闷、气紧等症状，临床医师想通过动态心电图确诊或排除这些症状是否由冠心病引起者。

③ ST段抬高 的描述基本与压低相似。

全天有或偶有（即一过性的ST段抬高），抬高的通道、形态、幅度、持续时间、抬高阵数及与胸痛、胸闷及运动的关系。凡突然抬高与压低，持续时间小于1分钟得，要考虑伪差----突然体位改变、肢体活动牵拉或电极接触不良所致。

3、心律失常的描述

心律失常的检测往往是做动态心电图的主要目的，因此，描述心律失常要特别详细。其内容包括：

⑴ 24小时监测出现何种心律失常，描述清楚其特征； ⑵ 心律失常发生的时间、次数或阵数、持续时间等；

⑶ 心律失常与患者所处的状态(活动、休息、睡眠、饮食)有无关系。

例如，心律失常是早搏，应描述早搏种类，濒发性还是偶发性，是单形性、多源性或多形性，早搏出现最多的时段，是否合并短阵心动过速及过速的阵数、性质。

室性心动过速除了要描述出现的时间段、生活状态外，特别要注意描述是否由R on T所诱发，是否伴随U波电压增高或Q-T间期延长。

如属于结内折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚诱发时的情况，逆行P波的特征及R-P间期长短等特征。

注意把阵发性心动过速与加速性逸搏心律或逸搏心律分开，不能混淆。早搏与日常生活及症状有无关系；如为房室传导阻滞或束支阻滞，是全天都有还是偶有，阻滞持续时间、阵数、与日常生活及症状有无关系。

象我给大家动态教案说的一个例子，一位工人一进工厂车间就有早搏，离开就没有！这个早搏就是与环境有关！

一个护士老出现心悸心慌，但每次心电图都正常，做动态心电图发现6000多次室性早搏，都出现在上班时。离开医院就没有早搏了，也是与环境，可能是某种药物气味有关。

要治好这样的患者的早搏，应该改变工作，否则，难以治愈！这就是认真描述异位心律失常与日常生活及症状有无关系的意义所在，也是记录生活日记的意义所在。这种情况要对照生活日记，患者几点上班，几点下班，心律失常出现时间是几点钟，如符合上班时间就有早搏，下班就明显减少消失。这样就符合工作环境影响所致的早搏。有的人半晚1点上班，工作辛苦时可以出现早搏

或窦性心动过速。没有生活日记，你当他是晚上来考虑，早搏意义就不同了，只在睡眠出现的早搏与只在活动出现的意义是不一样的！而且睡眠时出现心动过速得认真找原因。

4、T波改变描述。

T波改变一般与ST段改变同时发生，所以一把都是在描述完ST段改变是顺带说伴有T波低平、双向或倒置即可。呈冠状T波改变的也要描述清楚！

动态心电图皮肤准备不好，或电极固定不好，或佩戴动态心电图后，上肢过度活动，使心电图记录不好，出现各种意想不到的干扰，T波变化异常，有时很难分辨。如果你描述清楚，T波宽窄高矮形态不一，别人一看就懂得是干扰！网上常为这样的干扰争论不休！实在没有必要。

在爱爱医上的这幅图，不知大家看了没有？

这里红色方框内的T波肯定是干扰的！绝对不是什么心绞痛还是电解质异常所致。

T波描述时也是按照常规心电图一样，描述清楚那些导联T波异常。伴随或不伴随ST段改变的T波改变也要描述其发生时间、持续时间与在什么状态出现，什么状态恢复正常等。T波的形态有无时宽时窄，时高时矮等。

5、异常Q波及其它 次要内容。

符合异常Q波时要描述其出现导联、时间与日常生活的关系，特别短阵性或一过性超过1分钟以上者要描述清楚。仅几个Q波异常的肯定是干扰的

动态心电图出现明显的U波、Q-T延长、QRS电压改变及电交替等也应描述。特别ST段改变难以判断其性质者，以期通过非ST段改变参数确定其ST段改变的性质。

五、下面讲有关诊断问题

正常人动态心电图表现及异常标准，目前尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析，总的与常规心电图基本一致。

1、正常心率及异常心率：张开滋等《心电信息学》中，正常人成人24h平均每分钟心率：60（59)~87bpm。

最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。

最低心率：睡眠中多>40bpm，部分运动员及强壮者可以低过40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常与异常标准，窦速与窦缓等标准还是与常规心电图相同。只是，动态是24小时记录的，信息量大，任何人只要是处于正常生活状态下，都会有窦速，有窦缓！没有反而是不正常的。（1）窦性心动过缓的诊断标准：

①一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm。一般仅出现在睡眠、休息时。这种心动过缓，如心率大过40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般无临床意义。也不用下窦缓诊断，仅做描述。②持续性窦缓：24h总心搏数<86400次，即平均心率每分钟<60bpm要给予窦缓诊断。

（2）窦性心动过速的诊断标准：

①一过性窦速：某一时间内HR>100bpm/分，一般都是运动、激动时或高热时出现。这种情况，有最大心率就行，不需特殊描述它。这是正常现象。②持续性窦速：24h心搏总心搏数>140000次。接近平均每分钟100次/分或者取24小时平均心率等于大于100次/分做标准。大于此数值，就要诊断窦性心动过速。

这里还必要分出：白天或清醒状态下出现持续性窦速，睡眠后心率基本正常----交感神经兴奋或β受体高敏症引起可能性大；全天都高，一般与心衰、严重贫血等因素有关。

2、节律失常

一般正常人动态心电图的节律在某一稳定状态是相对整齐的。但可出现各种类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图诊断一致。

节律失常最常见的是心律不齐、早搏等。1）其它窦性心律失常

这是指出除了前面讲的窦性心动过缓、窦性心动过速外，与窦性心律有关的心律失常。

①窦性心律不齐。一般窦性心律不齐在动态心电图里相当常见，一般不需要诊断。

②各种游走心律：青少年、儿童较常见。可惜很多动态心电监护系统多数无法判断R-R差别不大的窦性心律不齐及游走心律，得靠人机对话是分辨并确认。遇到这种情况常需要逐页回放整个24小时心电图来分辨，很麻烦！③窦性停搏：正常人在熟睡时可以见到长R-R间期，多为1.5-2.0s，可以描述，但不用报告。若R-R间期 ≥2.0s常属于异常要报告。说明出现的次数，出现的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无P波后QRS脱漏。符合病窦综合征的条件，要给予提示。

这个一般电脑出的数据有的！只需加以校对！

④病态窦房结综合征：关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。具有下列变化时应疑及SSS：

a持续显著的窦性心动过缓，总心搏数<8万，平均心率＜50次/分。

b反复频繁出现>2.0s的窦性停搏或窦性静止、II度窦房阻滞；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。

c快速的心律失常终止时停搏>3.0s。d出现明显的慢快综合征等。

一般要具备以上1、2两条。

2）其它室上性心律失常：

造成节律异常的除了窦性心律不齐等窦性心律失常外，最常见的是各种早搏、折返性心律失常等。

50-75%正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早搏以房早为多，多数人早搏<100次/24h或1/1000心搏。

① 早搏：包括房早、室早与交界早搏。窦性早搏少见。

早搏<100次/24h，可以描述，不下诊断。但在24小时内出现30次以上直至720次，我习惯下偶发性早搏。24小时超过720次。就诊断频发性早搏。各种早搏都用此标准。多源性的早搏的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态心电图更容易发现。② 阵发性心动过速

动态心电图中短阵心动过速较常见，特别是阵发性室上性心动过速、短阵房速、短阵室速、短阵心房颤动，较为常见。如果这些短阵阵速，特别是3-5个心搏组成的短阵阵速，短阵房颤、房扑在5阵/24小时以内可以报告偶见短阵阵速，短阵房颤。如果24小时大于5阵以上，又不是很多，就下短阵阵速，短阵房颤、房扑可以了；如果阵速等很多，有数十甚至数百阵速，也要报告较频繁或频发性短阵阵速或房颤、房扑等。③ 折返性心律失常。

常见有房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）。偶见房内折返性心动过速，窦房折返性心动过速。折返性心律失常一般都是呈阵发性的节律、频率异常。

诊断AVRT、AVNRT，必须符合其诱发特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早诱发。房早诱发折返第一个P-R必须是延长的，其下传的QRS后有明确逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早诱发一般应该看到室早后的逆行P波，有很长的R-P间期后下传P-R正常，其后出现逆行P波的连续长R-P间期的心动过速（快-慢型AVNRT），也可以见到室早后正常出现的窦性P波的P-R明显延长后出现慢-快型AVNRT。

具体大家看心电图折返性心动过速一节内容。3）室性心律失常

50%的正常人 可见室性早搏，随年龄增长而逐渐多。与房早一样，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。属于无多大意义的偶发性室性早搏。≤30/h，还属于一般偶发早搏范围。大于30个/h，即24小时大于720次属于频发性早搏范畴。

多型性、多源性的早搏，成对的早搏、R on T要认真给予描述与报告。阵发性室速与室上速一样描述！阵发性室速一般阵长持续30秒以内的称非持续性，超过30秒的称持续性，要描述清楚！4）心脏传导阻滞：

一般正常人没有明显的心脏传导阻滞，但在熟睡迷走神经兴奋状态下可以偶见。主要是短暂AVB，出现率约2-8%，多为I度、II度一型。运动员特别多见，甚至可有房室分离，逸搏等。

不久前，一位网友有一份动态，白天心电图均无阻滞，一度都没有，但睡熟后间歇出现类似三度阻滞的心电图！如要诊断必须附说明其出现时间与状态（熟睡）。仅熟睡有这种情况属于迷走神经张力过高所致！

心脏传导阻滞的诊断标准也是与常规心电图基本一样，但三通道动态不能诊断左前、左后分支阻滞，12导联动态由于动态使用的是模拟导联，要诊断左前、左后分支阻滞，最好参考常规心电图。

与其他心律失常一样，心脏传导阻滞在不同时间段表现可以不一样。如部分人睡熟情况下，符合诊断三度AVB，但活动状态时，可能是二度AVB（不是真正三度）。报告要描述清楚。这种情况可以诊断二度至三度AVB。一些运动员，活动或训练时一切正常，心率多块，都1：1传导，无阻滞，但休息时间长了或睡眠时就出现窦缓，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滞的这种出现规律。诊断是要说明是这种情况下出现。

动态心电图的诊断原则上均作图象诊断，不作病因诊断，不能完全套用常规心电图的诊断原则。

5）其它问题：还有个问题必须明白的！那就是：安装动态心电图后不是所有患者都出现安装前有过的相关心律失常与临床症状。

有统计多达30~50%有症状或心律失常的患者，在安装动态心电图时不出现心律失常或临床症状。不要见一次动态心电图正常就否定患者有心律失常。

相反一些无症状患者可记录到明显的心律失常。如配戴动态心电图期间无症状发作，又未记录到心律失常，需结合临床评价，必要时复查动态心电图或做运动心电图，部分心律失常在劳累情况下才出现。

六、伪差的鉴别：

我们可以用一些常规心电图图加以说明！因为动态心电图同样可以出现一般心电图的伪差。一旦出现无法纠正。

产生伪差的原因不外有：错接导联，肌电干扰，交流电干扰包括打电话与手机干扰，体位改变，活动幅度过大基线明显不稳等，个别是仪器本身缺点。

① 有学者认为ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%，即有ST段降低（伪差）的R波比正常高20%以上，可能体位改变引起。这点我没有认真注意总结。

② 突然发生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段压低是渐进性，突然发生的ST段下斜型下移可能伪差或体位改变。

③ QRS波高矮不一，宽窄不一，形态怪异一般都属于伪差。

象这样的房颤心电图图V1-V2的QRS变异这么大，V3-V5像所谓巨R波型ST段改变，其QRS一时呈R波型，一时有呈rS型，考虑有明显的伪差成分，不排除都是伪差所致。这样的图必须重新记录

这幅图基线很不稳定，有网友认为是预激伴房颤。预激伴房颤主要是影响QRS前半部，而这里是多半是后半部有问题。这样的图必须重新记录，否则难诊断。

④正常人出现不完整QRS样波，如没有T波考虑伪差。

象这里第三个类似的QRS波，肯定是干扰！

为什么？没有T波。形态特征不符合QRS规律性！

⑤ T波高矮不规则，宽窄不一，形态异常，肯定是伪差。有时U波位置上也会出现类似异常。

刚才给过的那份T高矮宽窄不一就属于这种情况！

象这幅图虽然很规则！但还是伪差所致的异常！新手往往就报告U波异常了！遇到这种图需要重做，重新安装电极后记录就很好了！

下面还有一份网上讨论的图！不少网友硬说是T波电交替！可惜楼主没有认识，所以没有马上复查！以为属于T波异常！

⑥在类似房扑的大扑动波中有规则的QRS波，前后都是正常下传的P-QRS波群，基本上是伪差。动态比较多见，也比较好鉴别。因为有前后对比！如下面的图 ：

⑦导联接错，最常见左右手接错！

这是上下肢接错！虽然是常规心电图，动态中也可以见到！

这是纠正后图！

这是胸导联接错到右胸！可能还接触不好！是ICU护士做的图，拿给我们发报告！怎么发？必须重做！

下面这是我们派人重做的图！差别多明显！

这个也是上下肢接错的图！

⑧与P波或QRS关系不固定的波型一般属于伪差 电针治疗出现类似起搏信号

这是进行电针灸治疗还去做心电图得出的异常图。所以佩戴动态心电图后不能再去做电针治疗！

下面这是去除电针后复查图！（这份图是QQ群讨论的图）

这幅图特殊波形似乎很规则，但与P波或QRS均没有关系，肯定属于伪差。

动态心电图中伪差特别多，要认真注意识别伪差，审慎下诊断！

有 学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。

导联的负极电位影响----这点我不是很理解！

总之，发现用一般心电图难以解释的图片，首先要考虑伪差！马上再复查常规心电图就清楚了。别乱下报告！

好啦！动态动态就讲这些，大家还可以看看我给你们的教案！

动态心电图检查规范

一、申请与预约

由各临床科室医师根据临床需要对病人提出动态心电图的检查申请，申请单项目应填写简单病史，治疗经过与曾否服用对心脏有显著影响药物应填写详细。

二、操作人员流程与职责

1）动态心电图技术复杂，必须经由专门的技术培训，有3年以上常规心电图工作经验的技术人员才能上岗。

2）动态心电图检查设备贵重应有专人负责。

3）检查室内室温应控制在22度左右，病人应感觉舒适。按要求清洁皮肤安装电极后准确安装电极，连接好导联线。

4）安装完毕后打开记录盒电池仓，数据卡仓，依次安装数据卡电池。启动记录盒检查导联连接情况及电阻大小，记录盒的日期时间，确认其在正常范围情况下启动记录。

5）记录器佩戴好后，交患者一张情况监测记录单（生活日记），向患者详细交待应记录内容的重要性与记录方法，患者不能记录的向陪护人员介绍。

6）非开放病房的检查患者，与病房主班护士、巡回护士通报检查情况。加强安全巡视，避免安全事故。

7）做好病例资料登记工作，便于随访。此外，为了防止记录盒丢失，留下患者详细地址与身份证号码。必要时收取一定押金。

8）记录满24小时后取下记录盒（应按先关闭记录器，取下电池，取下记录卡顺序进行）部分患者对电极过敏严重者可起水泡，取电极时应小心谨慎，防止引起水泡破溃，已破溃的要进行无菌处理，预防感染。

9）定期对设备记录盒及导线做检查保养工作，情理表面污垢。

三、数据分析与报告

1）动态心电图经过40年发展，加入计算机分析后已经大大减轻的分析人员的劳动强度但是由于计算机的高误报率一直是难以克服的问题，所以依然需要分析人员的耐心细致，本着对病人负责的精神，在保证分析准确的情况下尽量缩短分析时间。

2）检查报告中描述内容应尽量保证有打印图例。

3）动态心电图检查报告于拆盒后当天发放，最迟第二天发放。不能当天发报告的，尽量在摘机后回访，了解大概情况告诉患者，有严重问题需告诉患者或主管医生，并由值班医生尽快完成报告，即使交予患者。

4）检查结果报告者应具备本专业执业资格2年以上的诊断医师，不足2年的应由上级医师审核后签名发放。检查结果报告中不应有明确的病理性诊断。

四、资料与数据保全

患者的检查信息与报告内容应详细登记、保管，动态心电图分析设备应专机专用，避免资料串拷引起病毒感染破坏存储资料。定期做光盘的数据资料备份保全。

第三篇：动态心电图操作规程

动态心电图操作方法

1、动态心电图检查需提前预约，预约时向受检者说明注意事项。

2、受检者预约到动态心电图室装机，行动不便、年老体弱者应由护士用轮椅或推车推送，危重病人可在床边进行。

3、记录1份常规12导联心电图，供分析动态心电图时参考。

4、患者取坐位或平卧位，并剃去贴放电极位置处的体毛。

5、用75%酒精棉球涂擦电极安置部位局部皮肤表面，并用小砂片轻磨皮面，以清洁皮肤，降低皮肤电阻。

6、选用优质的动态心电图专用电极，将导线与电极扣好。

7、将电极牢固贴粘在相应的位置上，最好贴于所选部位的胸骨或肋骨上，以减少呼吸运动影响及肌电干扰，并用胶布固定。

8、准备好记录盒，装上5号南孚电池，将记录盒装进专用套子，背在受检者身上，调整背带长短。

9、嘱患者详细记录活动日志及自觉症状。10、24小时后，从病人身上按顺序拆卸记录盒，擦净受检者身上的导电糊。

11、将连接计算机，输入病人信息。

12、将数据解压并扫描到计算机里，并结合日志进行认真细致的分析，最后将诊断条图及结论打印、装订。

第四篇：动态心电图简介

动态心电图

动态心电图是一种可以长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。动态心电图仪

动态心电图技术于1947年由Holter首先应用于监测心脏电活动的研究，所以又称Holter监测心电图仪，目前已成为临床心血管领域中非创伤性检查的重要诊断方法之一。与普通心电图相比，动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，这样可以提高对非持续性心律失常，尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围。动态心电图仪器

动态心电图(Dynamic Electrocardiography DCG)于1949年由美国Holter首创,故又称Holter心电图.国外80年代已在临床广泛应用，国内近几年迅猛发展，其仪器由磁带式记录发展为固态式记录、闪光卡记录，由单导、双导发展为12导联全记录。DCG可连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料，能够发现常规 ECG不易发现的心律失常和心肌缺血,是临床分析病情.确立诊断.判断疗效重要的客观依据。近半世纪以来，随着动态监护领域的进一步拓展，如动态血压、动态脑电、动态睡眠呼吸监测等技术在医学临床及科研中的广泛应用，现今，Holter的全新诠释应包括：动态心电/动态血压/动态睡眠呼吸等多种参数。以往诊治的局限或失误提醒人们，无论是预防、治疗疾病，还是判断疾病预后者需要充分证据。但人类疾病往往是继发或同时并存的，如睡眠呼吸暂停综合症可引发高血压、肺心病、心律失常、心肌缺血等，高血压可引发冠心病、心衰等，而多数降压药物又会对呼吸产生不同程度的抑制，由此可见，睡眠呼吸暂停综合症（SAS）、高血压（Hypertension）与心脏病（Heart Disease）之间DCG有着广泛的因果联系。同步多参数Holter可有助于我们准确甄别出原发病灶与继发改变。

由于Holter是个英文名字，不好理解，但是记录仪是背在身上的，很多人就把它形象的称其为“背包”。

动态心电图可确定病人的心悸、头晕、昏厥等症状是否与心律失常有关，如极度心动过缓、心脏停搏、传导阻滞、室性心动过速等，这是目前24小时动态心电图最重要、应用最广泛的情况之一。24小时动态心电图也是监测心肌缺血的标准化方法之一。动态心电图临床使用

1.检出隐匿性心律失常：短暂的,特定情况下始出现的心律失常，常规ECG易漏诊,而DCG可以捕捉到短暂的异常心电变化, 了解心律失的起源.持续时间、频率、发生与终止规律，可与临床症状，日常活动同步分析其相互关系。

2.监测快速性心律失常：可进一步了解其发生与终止规律.是否伴有SSS综合征或预激综合征(尤其间歇性)以及其分型。

3.观察缓慢性心律失常：了解其主要表现形式及有无窦房结功能不全。对快一慢综合征，通过DCG观测,协助选择抗心律失常药,调整剂量或考虑其它治疗方法,为安装起搏器及类型选择提供客观依据。4.协助判断不同类型异位节律或传导阻滞的临床意义：通过DCG监测其发生频度与严重程度,和生活或活动的相应关系,确定治疗方针。5.评价抗心律失常药物的疗效：DCG是研究评价抗心律失常药物可靠的临床指标。

发现猝死的潜在危险因素

心性猝死最常见的原因是室速或室颤，发生前常有心电活动不稳的室性心律失常，它仅能依靠DCG才易发现其发生规律。对有可能发生猝死的二尖瓣脱垂、肥厚性或扩张性心肌病、Q-T延长综合征患者，DCG可及时并比较全面地发现猝死危险因素,有助于及时采取有力治疗措施。协助判断

动态心电图能协助判断间歇出现的症状如胸闷、心悸、眩晕、黑朦或晕厥是否心源性。诊断缺血性心脏病

DCG连续监测12导联的ECG，对心肌缺血的检出率高，还可进行定位诊断，尤其症状不典型的心肌缺血。心肌梗死或无症状心肌缺血具有无可代替的临床价值。ST-T改变与时间同步的活动相关分析，有助于判断其心肌缺血的类型和选择药物。此外，还能检出心肌缺血时伴随的心律失常类型及频率，以及预测发生心源性猝死的可能性，便于及早采取防治措施。检测人工心脏起搏器

DCG可监测患者在活动或休息时的起搏心电图变化，了解起搏器的脉冲发放与感知功能，以及有无心律失常的发生。心电图仪器组成

动态心电图因其是对活动状态下的患者进行长时间心电图记录而得名，俗称“毫特”(Holter)。它是普通心电图检查的一种补充方法。动态心电图是利用高科技手段，对大量的心电图数据进行快速分析、诊断的一种检查方法，它能在15-30分钟内对一个人24小时记录的全部心电图进行分析，作出诊断并打印出书面报告。

动态心电图机主要由3部分组成，即记录器、分析单元和打印机。记录器又有固态式和磁带式之分。固态式记录器是利用大规模集成电路制成的，将图形信息存储在一个不大的芯片上，待记录结束后交分析单元分析、编辑、诊断和打印报告。有的记录器本身就带有分析功能，这样可以节省分析单元的工作时间；另一种记录器是磁带式，它很像一个小型录音机，但又不尽相同，一是它只记录心电信号，二是它的走带速度极慢，只有普通录音机的1/50，24小时的心电信号只记录在一盘普通的录音带上，而且不需换盘，记录结束后再放到分析单元进行分析、编辑和打印报告。目前最新的记录器普遍采用大容量的CF卡或者SD卡，能够保证24小时最多可以连续记录7天的动态心电图数据； 动态心电图用途

动态心电图的用途很广，主要用于捕捉阵发性心律失常，如有阵发性心动过速和早搏，记录它们的发生时间、数量及分布状态；有无一过性的心绞痛、心肌缺血以及发作的诱因和发生时间。还可对一些经常出现心血管病症状(普通心电图没有阳性发现)的患者进行鉴别诊断。在这部分患者中，有的是心脏病引起的症状，也有相当一部分人是因为心脏异常而引发症状，如部分自主神经功能紊乱或更年期综合征患者等，这对临床医生作出正确诊断并有针对性进行治疗，有很大的帮助。

概括起来动态心电图具有五方面的作用：

1、观察正常人（包括小儿）心电图中心率和心律的动态变化。

2、对各种心律失常患者可检测出有无威胁生命的心律紊乱，以便得到及时合理的治疗。如室性早搏患者进行Holter动态心电图检查时，常见检测出成对或室性心动过速。

3、常用于各种心血管疾病如心肌梗塞、心肌病、心肌炎等心脏病所致各种心律失常的检测。

4、动态心电图广泛用于抗心律失常药物的疗效的评价研究工作。

5、动态心电图可应用于晕厥病人的研究，以发现心源性晕厥的病例，便病人得到及时治疗。动态心电图优缺点 优势

动态心电图的特点就是能记录患者二十四小时内心电图形。它相比普通心电图来说有许多优点，普通的心电图只是用电极记录患者在极短时间内的一段心电波形，一般来说是两三分钟，但是有些患者的心电图波形并只是在某些时刻出现异常，所以如果让这样的患者做心电图是看不出什么问题来的，只有动态心电能发现这样隐藏得比较深的身体的缺陷。所以动态心电是判别心脏问题的比较可靠的一种方法。不足

动态心电图虽然应用广泛，但不能解决所有的问题。一是因为它的记录导联有限(2－3个)，不能反映整个心脏的情况；二是因为病人处于活动状态，多少都会给心电图的记录质量带来影响。这些不如普通心电图，因为普通心电图记录的图形质量很高，导联最多可记录到22个。因此，动态心电图是普通心电图的补充，二者缺一不可，不能互相代替，何时需要做哪种检查，要由医生确定。动态心电图的诊断分析

动态心电图（DCG）能够记录全部的异常电波，能检出各类心律失常和病人在24h内各种状态下所出现的有或无症状性心肌缺血，为多种心脏病的诊断提供精确可靠的依据。在临床应用中，尤其对早期冠心病有较高的检出率。对36例住院病人的观察结果分析报告如下。对象与方法

对象资料36例均为疑有心脏病的住院病人，其中男33例，女3例；年龄最小50岁，最大81岁（平均64.7岁）。临床表现中，典型心绞痛8例，胸闷或胸痛6例，心悸13例，其他症状（头晕、晕厥等）9例。1.2 方法 对同一例病人分别做普通心电图（ECG）和动态心电图（DCG）。详细记录24h中病人的活动、情绪、症状等变化，并进行核对分析，以ST段水平型和下斜型压低≥1mm，持续≥1min列为间隔≥1min心肌缺血，并仔细分析心律失常情况，提出有临床意义的心律失常，如联律早搏、室上速、室速、房颤、室颤、Ⅱ°以上房室传导阻滞。凡动态心电图出现异常电波，均列为阳性。对正常和大致正常的普通心电图为便于统计均列为阴性。动态心电图使用书籍

动态心电图与普通心电图阳性检出率的比较在36例中，普通心电图诊断心肌缺血7例，心律失常9例；动态心电图诊断心肌缺血14例，心律失常15例。动态心电图阳性检出率80.6%（29/36），而普通心电图阳性检出率为44.4%（16/36），两者经统计学处理差异有非常显著性（P<0.01）。

两种心电图诊断结果符合情况36例病人中，两种心电图检查结果均为正常或大致正常有4例，临床症状3例为心悸，1例为阵发性晕厥。检查结果为异常，结果相符有13例。其中诊断为心肌缺血7例，心律失常6例；7例心肌缺血病人，临床表现为典型心绞痛有6例，1例表现为胸闷；6例心律失常病人，有4例感觉心悸，1例感到胸痛，1例感到胸部不适。两种心电图检查结果总的符合率为47.2%（17/36）。

动态心电图优于普通心电图情况在普通心电图中结果为正常或大致正常的20例中，动态心电图监测结果为心肌缺血7例（其中5例为运动后出现ST段下移，2例为餐后出现ST段下移）；心律失常（阵发性）9例（其中窦性心律失常3例，房性心律失常4例，室性心律失常2例）。动态心电图阳性检出率80%（16/20）。讨论

通过36例观察结果表明动态心电图（DCG）在临床上有很大应用价值。

其一是对阵发性胸闷、头晕、心悸、胸痛病人进行连续观察，可以把普通心电图异常和日常生活及出现症状联系起来，常可以找出引起症状的原因。如：例1，男，63岁，常发生夜间胸闷，普通心电图正常，动态心电图提示睡眠性窦性停搏；例2，男，61岁，时而感到心悸，普通心电图正常，动态心电图诊断为运动后心肌缺血。

其二是动态心电图能对临床各种心律失常的诊断和对抗心律失常药物的应用及疗效评价提供精确的结果。如有一部分心绞痛病人为阵发性室上速和短暂房颤所致，因而在治疗上应区别对待。

其三是临床典型心绞痛，普通心电图和动态心电图检查结果差别不明显，而对可疑冠心病或症状不典型，动态心电图发现心肌供血不足和短暂性心律失常阳性率远远高于普通心电图检查结果，就提示动态心电图在捕捉一贯性心肌供血不足和心律失常，诊断早期冠心病的临床价值远高于普通心电图。尤其在普通心电图正常者仍发现大量动态心电图异常者。

因此，临床工作中对一些不典型的胸闷、心悸、头晕者，普通心电图正常，应及早做动态心电图检查，以便及早查出原因，对症治疗。动态心电图注意事项

动态心电图是通过贴在病人前胸的7个电极，将受检者24小时静息、活动以及立、卧、坐位等不同时间不同状态的心电波形，连续不断地记录于记录仪中，再将记录仪储存的资料输入电脑，经过综合分析得出结论。在佩带记录仪时应当注意以下几点： 宜动不宜静

佩带记录仪后，日常起居应与佩带前一样，受检者应做适量运动。根据病情和检查目的，住院病人可慢步、上下楼等；疑心绞痛者则可选择可能诱发疾病发作的较为激烈的运动，以便观察运动量与心肌缺血、心律失常的关系，供医生诊断参考。不过病情严重者应遵循医生吩咐。

皮肤宜干燥不宜潮湿

电极贴在前胸皮肤上经导线与记录仪相连，如果皮肤湿漉漉的，电极与皮肤的接触就不好，甚至造成电极脱落，受检者只得重做。因此检查日不能洗澡、避免出汗。临床上常见有些受检者运动得大汗淋漓，结果不是部分电极脱落就是心电图干扰波太多无法分析。远离电磁场

较早的记录仪都是用磁带记录心电波形，故磁场对此干扰颇大。从接听过手机的心电图上可以看到，接听时段已无正常心电波形了，分析图形时只得把这个时段裁去。不过现在的记录仪已为数字化的，不受磁场干扰了。宜记日记 常记录对动态心电图的研究结果有着帮助。将24小时内身体不适和运动时间详细登记，就可找出此时间段的心电图看有无变化，为医生诊治提供可靠依据。诊断适应症

早搏、房室传导阻滞、窦房传导阻滞、间歇性心房颤动（扑动）、病态窦房结综合征等心律失常以及间歇性束支传导阻滞、间歇性预激综合征、心绞痛有特异性诊断价值，动态心电图检查

心律失常的病因相当复杂，对其确诊和治疗，必须由有经验的内科医生，尤其是心血管病专科医生进行。

检查结果及血压情况如果发现心律不齐患者的血脂、血黏度、血胆固醇明显增高，或血压显著增高，同时年龄又偏大，应提高警惕，要考虑心血管病变的可能，及早进行全面、系统检查。

心电图检查结果凡曾经出现过非生理性心律失常者，都应进行心电图检查。最好做一次动态心电图，持续观察24小时而未发现异常者，则基本上可以排除器质性心律失常。相反，若心电图明显异常，则不可掉以轻心。

心律失常的病因相当复杂，对其确诊和治疗，必须由有经验的内科医生，尤其是心血管病专科医生进行。Android手机将成为动态心电图接收器

动态心电图是一种可以长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法，通常医生会给患者佩戴一个生物数据的收集器来持续收集数据，而现在Android手机加上传感器就可以代劳，这款设备由Interuniversity Microelectronics Centre(IMEC)设计，由一个兼容Android系统的，可穿戴的无线心电图传感器构成。

这种轻量级的传感器可以收集生物数据，经过微处理器处理后通过低功耗的nRF24L01无线电台传输到Android手机miniSD插槽上的模块，并通过3G或者Wi-Fi直接传送到医院甚至是Facebook上的朋友，由此实现了动态心电图数据的实时转发。

第五篇：动态心电图临床应用规范

动态心电图是将患者昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用３通道或多导联记录器连续２４ｈ，有的可４８ｈ或更长时间记录，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，并打印出图文分析报告和各类明细数据。动态心电图则可对日常活动中心脏增加负荷时的心肌供血状况、心肌细胞缺氧后的状况以及夜间深睡时自主神经调节失衡状态的心律状况进行检测。它不仅是心律失常、无症状心肌缺血首选的无创性检查方法，而且也可用于药物疗效的评价和起搏器功能的评定。尤其是它可捕捉复杂疑难心电图，是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段。２ 动态心电图的临床应用范围

① 对间歇性或阵发性的症状进行检测，并对患者有症状时相关的心律失常进行诊断以及对运动时胸痛患者加以评估。② 对不明原因的晕厥、先兆晕厥头晕、黑蒙现象以及发作性心律失常的患者进行定性和定量分析，并对心律失常患者给予危险性评估。③ 协助鉴别冠心病心绞痛的类型，如：变异型心绞痛、劳力型心绞痛、卧位性心绞痛，尤其是无症状性心绞痛。④ 对已确诊的冠心病患者进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析。⑤ 对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定。⑥ 评定窦房结功能，并可对心脏的变时性功能作初步评估。⑦ 评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效。⑧评定ＩＣＤ和起搏器的起搏与感知功能以及起搏器的参数和特殊功能对该患者适宜与否。⑨ 检测长ＱＴ综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常。瑏瑠可进行心率变异性、心室晚电位、ＴｐＴｅ间期、Ｔ波电交替、窦性心率震荡、ＤＣ（心率减 速力）、ＤＲ以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析，并可根据这些无创的高危预测指标为患者进行危险分层和风险评估，以便给予有效的干预性治疗。３ 基本技术指标

动态心电图系统是由记录系统、回放分析系统和打印机３部分组成。专业人员应该对记录器影响心电图波形质量的关键指标大概了解，即频率响 应、采样率和分辨率。３．１ 频率响应频率响应是电子学领域中用来衡量线形电子学系统性能的主要指标。目前多数记录器的频响范围是０．５～６０Ｈｚ，低频下限频率过高时，可使动态心电图波形的ＳＴ段产生失真；如高频的上限不够高时，动态心电图的影响表现为Ｑ波、Ｒ波和Ｓ波的波幅变低，形状变得圆滑，Ｒ波的切迹和δ波可 能消失。

３．２ 采样频率

采样频率是指记录器每秒钟采集心电信号电压的点数。采样频率越高，心电图波形的失真就越小，所采集的数据就会更加精确地描述连续的心电图波形。当采样频率过低时，Ｑ波、Ｒ波、Ｓ波的波幅都会减小，波形呈阶梯状，心电图将会丢失部分有意义的信息。因此应用适当的采样频率是必要的。目前多数记录器的采样率为１２８、２５６、５１２Ｈｚ，但对频响上限达１００Ｈｚ的系统来说，合适的采样频率应达到，而对于有起搏信号通道的记录器，其采样频率的要求更高。

３．３ 分辨率

分辨率是指运算采样数据并进行模－数转换采集信号的能力，用数码的二进制位数表示，最小分辨率为８ｂｉｔ。分辨率３２ｂｉｔ时方可达到计算机运算水平。分辨率可决定ＱＲＳ复合波振幅测量的准确性。记录器的频率响应、采样频率和分辨率应该是一个和谐的统一，如果采用较低的分辨率，则会使ＱＲＳ复合波振幅精确性减低；如果追求太高的采样频率，则会使记录的数据成倍增加，为数据的下载和存储带来较大的负担，并影响分析效率。４ 动态心电图的导联系统

动态心电图的导联从２通道、３通道已发展到１２导联（１８导联系统）。１２导联可有助于确定室性期前收缩、室速和旁路的定位，以及明确心肌缺血部位但根据美国心脏协会和麻省理工学院的数据库并经这些年的临床实践证明，１２导联系统Ｈｏｌｔｅｒ并没能取代３通道的系统（尤其在国外），只是两种记录方式和系统各有侧重的选择，在临床应用上可互补。目前动态心电图记录器采用的导联系统分以下几类。４．１ ３通道双极导联

４．１．１ ７条电极组成 ① Ｆｒａｎｋ导联系统采用７条电极构成心电向量图的正交导联Ｘ、Ｙ和Ｚ导联。Ｘ导联：正极（Ａ）左腋中线第５肋间负极（Ｉ）右腋中线第５肋间Ｙ导联：正极（Ｆ）左下肢负极（Ｈ）后颈近躯干处Ｚ导联：正极（Ｅ）前正中线第５肋间负极（Ｍ）后脊柱第５肋间Ｃ点：左前胸Ａ和Ｅ之间的中点② 目前临床最常用的７条电极构成的ＭＸ导联（胸骨柄垂直导联）：其选择的３个导联是ＣＭ５导联（ＱＲＳ波群振幅最大，对ＳＴ段抬高及压低最敏感）；ＣＭ１导联（能较清楚地显示Ｐ波）；ＣＭａＶＦ导联（能显示右冠或左回旋支血管病变引起的ＳＴ段抬高、压低），因此，左室面＋右室面＋下壁模拟导联已成为目前动态心电图最常用３通道双极导联的最佳组合。

４．１．２ ５条电极（或４条）组成 ＥＡＳＩ导联系统由５个电极构成，是沿用了Ｆｒａｎｋ导联的Ｅ、Ａ和Ｉ电极，另加了Ｓ点电极。Ｓ点的位置是胸骨 体中央上端，无关电极的位置是右肋弓处或其他任何位置（图１）。

图１ ＥＡＳＩ导联示意图

４．１．３ ２通道双极导联＋起搏通道 在３通道双极导联基础上，将其中１个通道用于起搏脉冲专用通道。

４．２ 动态心电图１２导联系统（改良１２导联）动态心电图应用的１２导联系统为衍生导联，它是运用数学推导方法，可以从少数几个导联所记录的心电数据合成１２导联，由此形成了衍生的１２导联心电图。衍生的心电图可以近似于但不完全等同于标准常规１２导联心电图。ＥＡＳＩ正交导联系统是最常用于衍生１２导联心电图的导联系统，是在Ｆｒａｎｋ导联基础上改良的（１９６６年ＲＥＭａｓｏｎ和ＩＬｉｋａｒ提出了改良１２导联）。改良１２导联和常规１２导联心电图的比较如下：① ＱＲＳ波电轴右偏（Ⅰ导联Ｒ／Ｓ≤１）；② Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联中Ｒ波振幅增大；③ Ⅰ、ａＶＬ导联Ｒ波振幅减小；同时可有ＳＴ段和Ｔ波的改变。在临床医疗应用中已被验证：ＥＡＳＩ导联衍生的１２导联心电图与标准１２导联心电图之间，存在有价值的相关性，用衍生导联心电图检出标准导联心电图中ＳＴ段压低或抬高，平均敏感性和特异性分别为８９％和９９．５％（但是诊断时需鉴别呼吸和体位的影响）。运用数学推导方法，可以从１２导联所记录的心电数据合成１８导联心电图，由此形成衍生的１８导联心电图（添加了后壁和右胸联）。５ 动态心电图安装流程 ５．１ 安装前的准备工作

专业技术人员根据临床医生的申请单内容将患者的病案号、姓名、性别、年龄、临床诊断等相关资料填写在Ｈｏｌｔｅｒ资料袋封面上；再根据病情需要或临床要求选用３通道、１２导联或起搏记录器，并准确写明记录器或闪存卡的编号，以便次日拆除记录器时进行核对；并把拆下的闪存卡装入袋内，回放分析后打印的患者资料也需装入此袋内（用资料袋的目的是使患者的资料不易相互混淆）。５．２ 物品准备

记录器、患者导线、闪存卡（或固态的记录盒）、碱性电池、优质的电极片、胶布、绷带、９５％乙醇纱条、专用砂纸、患者监测日记。５．３ 皮肤处理

用９５％乙醇纱布擦拭需贴电极片的部位，再用专用砂纸轻擦，砂纸在皮肤表面的角化层刻划出多条致密小槽，使导电液能更快更好地渗入角化层，阻抗能很快下降，使偏移电压趋向稳定（偏移电压的起伏与心电信号叠加可导致基线漂移和伪差）。

５．４ 动态心电图电极片贴放位置

５．４．１ ３通道ＭＸ导联 胸骨柄垂直导联粘贴位置（图２），第１通道ＣＭ５（相当于Ｖ５导联）：红色“＋”位于左腋前线第５肋，白色“－”位于胸骨柄侧；第２通道ＣＭａＶＦ（相当于ａＶＦ导联）：棕色“＋”位于左锁骨中线第七肋，黑色“－”位于胸骨柄处白色和蓝色中间（有的厂家是黑色“＋”，棕色“－”，可根据图形而定）；第３通道ＣＭ１（相当于Ｖ１导联）：橙色“＋”位于胸骨右缘第四肋，蓝色“－”位于胸骨柄右侧；地线：绿色位于右锁骨中线第６肋。

图２ ３通道双极导联电极的贴放位置

５．４．２ １２导联动态心电图电极片粘贴位置（图３）ＲＡ：位于右锁骨中线第２肋；ＬＡ：位于左锁骨中线第２肋；ＬＬ：位于左锁骨中线第７肋缘；ＲＬ：位于右锁骨中线第７肋缘；ＣＭ１：位于胸骨右缘第４肋；ＣＭ２：位于胸骨左缘第４肋；ＣＭ３：位于ＣＭ２和ＣＭ４连线的交叉点；ＣＭ４：位于左锁骨中线第５肋；ＣＭ５：位于左腋前线第５肋；ＣＭ６：位于左腋中线第５肋。

图３ １２导联动态心电图电极片粘贴位置 ５．５ 电极片的粘贴和固定

将电极导线按规定颜色扣牢在电极片上，胶布固定后再用绷带将胸前导线捋顺系牢，以减少或避免发生伪差。最后把绷带顺腰围固定好。５．６ 安装电池

将测量好的电池置入记录器，观察确保记录器的运行正常后，向患者嘱咐注意事项及填写监测日记的要求和拆机时间。最后将记录器装入盒套，斜肩佩戴即可。５．７ 装机后需告知患者的事项

① 嘱咐患者按监测日记内容做记录。② 患者佩戴记录器后，可正常活动，但应避免出汗过多和接触强磁场环境，以免造成干扰伪差影响心电图分析诊断。③ 患者在动态心电图检测过程中务必不要做其他影响胸部电极的检查项目。④ 请患者要爱护记录器，注意防水、防震、防挤压、防磕碰，不要擅自将记录盒从背套中取出。⑤ 请患者按规定时间到指定地点由医务人员拆除记录盒。５．８ 造成干扰伪差的因素 ５．８．１ 仪器设备抗干扰的指标是否达标 心电图机的仪器设备标准是按２００３年制定的国际标准“ＩＥＣ６０６０１２５１”版本，主要项目有：抗基线漂移（输入６０ｍＶ／ｓ的脉冲后位移不超过２０μＶ），最小位（ｂｉｔ）的分辨率＜５μＶ，采样率５００ｓａｍｐ／ｓ／ｃｈ，频率响应范围在０．０５～１５０Ｈｚ，提供高质量的模（Ａ／Ｄ）转换技术，信噪比（即分辨率、共模抑制比≥８９ｄＢ，低噪声电平＜１５μＶｐｐ，抗肌电干扰（ＥＧＭ２５４５Ｈｚ－３ｄＢ）时间常数≥３．２ｓ，抗交流电干扰（５０／６０Ｈｚ －２０ｄＢ）等。

５．８．２ 电极片粘贴位置

５．８．３ 导线固定 导线纽扣扣在电极片上后需用胶布贴牢，以免脱扣；松乱的导线必须用绷带集中束缚，环腰系牢，以免做动作或体位变动时使导线随意牵动电极片的纽扣，造成干扰伪差。

５．８．４ 防止静电并远离磁场 要求患者穿着棉织品内衣，以免产生静电，避免到强磁场处。

６ 动态心电图的回放分析

完成一份高质量的动态心电图报告，回放分析是关键，一定要细心、耐心地分析，认真确认、鉴别、修改和编辑。报告摘要和分页报告必须与其他各项表格（直方图、趋势图）内容、数据保持一致。心电图的采集留图要确保图形质量，采集的条图尽可能避开干扰伪差，这直接关系到动态心电图的最后 诊断与评估。

６．１ 记录器采集数据后应做的工作

首先要把记录的数据传输到计算机中，主机需用性能良好的计算机或工作站，其硬件设施必须能支持动态心电图分析软件的运行，通常以１６～１９英寸高分辨率的彩色显示器，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，采用鼠标／键盘输入参数和指令，对心电数据的图形分析、各类明细数据、图表（直方图、趋势图等）进行分析、删改和编辑，并打印出图文分析报告和各类明细数据。在回放分析时，首先要通过模板和对应的条图对ＱＲＳ波群进行分

析、定性（目前由于干扰伪差所致，对Ｐ波、ＰＲ间期还不能客观反映），其内容还包括各类心律失常以及ＳＴＴ的评估、起搏心电图的分析评估以及心率变异性等预测指标的评估。由于当前动态心电图的硬件／软件系统还达不到满意的准确度，在分析过程中人工的干预质量非常重要，所以只有规范操作才能给临床提供可靠的资料和诊断线索，从而更好地诊断治疗。６．２ 留图时须注意的问题

① 分析编辑时，对Ｐ波形态发生的改变要留下变化过程，以鉴别是起搏点的改变还是自律性不稳定所致，注意排除呼吸与体位的影响。② ＰＲ间期的变化，要尽可能捕捉到缩短和延长变化的过程，给临床提供诊断的信息，例如，旁路、房室结双径路或是迷走张力所致。③ 监测中如有长间歇，可将“Ｐａｕｓｅｓ”的默认值调至长间期中的最短值（通常默认值为２ｓ），这样就可以将监测中的长间歇数目完整的计数，并要留出最长ＲＲ间期的心电图。④ 监测中如有房性或室性快速心律失常，要完整描记发作前和终止时的心电图。例如，阵发房扑或房颤发作前心率的快慢、期前收缩是否增多、终止时的窦房结恢复时间。⑤ 阵发性或短阵的心动过速（包括房扑和房颤），要将其发生最长一阵起始和终止的 心电图提供给临床。⑥ 监测中ＳＴ段发生压低或抬高时，尽可能捕捉到改变的过程和程度最严重的图形。⑦ 在出报告时要下的各类心律失常或不正常的诊断，在留图中必须要有证据。⑧ 监测中无论ＳＴＴ有无异常改变，均应留一份ＳＴ段趋势图。如监测中有期前收缩，应留一份直方图，以便直观地观察期前收缩的分布。⑨ 患者监测日记所述有症状时的心电图无论正常与否，应提供实时条图。⑩监测中的最快、最慢心率要留图。７ 关于报告的书写

根据编辑后打印的“报告摘要”和“小时列表”所提供的每小时数据，给临床提供一份完整的动态心电图报告，报告的书写分３部分：第１部分：简述监测全程的总时间和一昼夜的总心跳数，以及最快、最慢心率和平均心率和发生的具体时间。概括监测中检测到的各类心律失常的数据及发生时间。第２部分：动态心电图诊断及评估结果。动态心电图诊断需简明扼要，必须使用心电图诊断名词术语并按以下顺序规范书写：① 基本心律类别，如：窦性心律或异位心律、起搏心律或自身心律等。② 与窦房结和房室相关的阻滞及各类停搏，如：窦房阻滞、房室阻滞、窦性停搏。③ 期前收缩类，从心脏高位往下排列，如：房性期前收缩、交界性期前收缩、室性期前收缩。④ 逸搏类，同期前收缩，由高位向下排列。⑤ 其他，如：心室预激、束支阻滞、室内阻滞。⑥ ＳＴＴ改变。第３部分：报告的补充说明。报告的补充说明是动态心电图报告书写的重要组成部分，凡不属于心电图诊断名词术语而又需要对临床进行提示及详细说明的内容均可在补充说明中书写。尤其是在诊断较为难的情况可在此描述，通常需要补充的具体内容如下：① 患者有症状时的心电图表现需要详细描述。② 监测中的心率最快低于９０次／ｍｉｎ，最慢低于４０次／ｍｉｎ，总平均心率低于５５次／ｍｉｎ或快于９０次／ｍｉｎ（有基础心脏病时为８０～８５次／ｍｉｎ），２４ｈ总心搏小于８万，均应向临床提示。③ＳＴ段压低、抬高的形态描述，以及与心率增快和症状有无相关性。尤其是一过性的ＳＴＴ改变需详细描述形态、程度和持续时间。④ 报告摘要中“Ｐａｕｓｅｓ”的性质类别和最长ＲＲ间期及发生的具体时间，例如“Ｐａｕｓｅｓ”指大于１．８ｓ的长ＲＲ间期，最长２．８ｓ，发生在０２：２６，系阵发心房扑动终止时的窦房结恢复时间。⑤ 报告摘要中“心动过缓”的性质和最缓心率及发生的具体时间，例如：心动过缓系二度房室阻滞心室脱漏呈２∶１下传所致，最缓心室率３５次／ｍｉｎ，发生在次日凌晨０３：２３。⑥ 起搏器心电图报告在补充说明中可写明起搏器的工作方式。⑦ 尤其是有些图形诊断不宜定夺，而又不能忽视时，可在补充说明中对图形现象给予描述。

报告书写的诊断名词和补充说明中，动态心电图检测比常规心电图容易捕捉到心律失常的演变过程，而且在一昼夜中常会出现多类心律失常，所以在结论评定时对一些诊断名词和补充说明的用语需加以规范化：① 逸搏心律（指异位自主心律）可根据其自主心律的特征、频率范围写出交界性（或室性）逸搏心律；如超出各自主心律的频率范围，可写为“加速性交界性或室性心律”。② 在期前收缩性的心动过速时，以持续３０ｓ为界，可分为“短阵”与“阵发性”，如是阵发性的，在报告结论的补充说明中需将最长一阵的起始与终止时间及持续时间进行描述。③ 与频率无相关性的诊断，如传导阻滞和心室预激等不是持续性地，而是不规律地出现，可写为“间歇性”。如间歇性束支阻滞、间歇性心室预激、间歇性一度房室阻滞、心房感知不良等。８．１ 关于窦缓与窦速 在常规心电图中，窦性频率小于６０次／ｍｉｎ是窦缓的定义，但在动态心电图中却并不适宜。正常成年人在夜间睡眠中或凌晨０４：００～０６：００的窦性频率常见于４０～６０次／ｍｉｎ，甚至小于４０次／ｍｉｎ；而窦速在常规心电图中的定义是１００次／ｍｉｎ，可是在Ｈｏｌｔｅｒ监测中，随着情绪的激动和体能活动量，正常成年人窦性心率常可达１１０～１５０次／ｍｉｎ，所以此时评定结论中一般不诊断窦缓和窦速。但是，如果最快心率小于８０次／ｍｉｎ，总平均心率小于５０～５５次／ｍｉｎ，诊断窦缓不会有大争议；也有学者提出２４ｈ总心搏大于１４万方可诊断窦速。另外有一种情况，当患者在静息状态或轻微活动时，窦率则大于１００次／ｍｉｎ，活动时可显著加快，同时，心率变异性也减低，临床用药后效果不佳；在排除右房房速和窦房折返性心动过速的情况下，方可诊断不适当窦速。８．２ 关于游走心律

游走心律在Ｈｏｌｔｅｒ检测中多较易检出，但Ｈｏｌｔｅｒ监测中又常易受体位和呼吸的影响，致使Ｐ波和ＱＲＳ波群图形产生不同程度的变化，所以，当Ｐ波的形态或振幅出现无规律的改变时，不要轻易诊断游走心律，变化无常的Ｐ波形态往往是过度换气造成的。另外，窦律过缓不齐伴有房性或交界性逸搏心律时要与游走心律注意鉴别，窦缓不齐出现逸搏时，房、室会出现心律竞争的现象；而游走心律时起源点始终只有一个。８．３ 关于期前收缩性的心律失常在动态心电图中，期前收缩是常见的心律失 常，尤其是房性与室性期前收缩，交界性少见。按２４ｈ发生的期前收缩数量，可将≥３０次／ｈ的期前收缩称为频发；房性期前收缩、室性期前收缩在人群中发生率高，可见于器质性心脏病患者，也可见于健康人群。孤立的无症状的期前收缩多见于健康人，但期前收缩数量在２４ｈ中通常少于１００次，其发生率可随着年龄增长而升高。因室性期前收缩可诱发室速、室颤等致命心律失常，故对其更加重视。室性期前收缩的危险性不单纯的取决于数量，更重要的是取决于发生的病因、基础心脏病的严重程度、心功能状况、对血流动力学的影响，其中对血流动力学的影响又取决于室性期前收缩的频率、期前度和室性期前收缩发生的部位。如果是器质性心脏病，即便数量不多也要予以重视。鉴别室性期前收缩是病理性还是功能性很重要，常规１２导联心电图有助于鉴别室性期前收缩的性质。功能性室性期前收缩临床较常见，分为两种：一种是起源于右心室流出道的室性期前收缩，心电图表现为胸导联呈左束支阻滞图形，肢体导联呈电轴右偏，室性期前收缩呈阵发出现；另一种起源于左心室心尖部，在胸导联呈右束支阻滞图形，肢体导联电轴呈左偏。上述两种图形的室性期前收缩如无器质性心脏病，多为功能性。室性心律失常药物疗效的评价可采用ＥＳＶＥＮ 标准，即患者治疗前后自身对照，达到以下标准才能判定治疗有效：① 室性期前收缩减少≥７０％；②成对室性期前收缩减少≥８０％；③ 短阵室速消失≥ ９０％，１５次以上的室速及运动时≥５次的室速完全消失。经动态心电图复查，若室性期前收缩增加数倍以上、出现新的快速心律失常或非持续性室速转为持续性室速，并出现明显的房室阻滞及ＱＴ间期延长等，均应注意药物的致心律失常作用。

８．４ 病态窦房结综合征的诊断标准

动态心电图是评价窦房结功能较可靠的检查方法，它能证实窦缓、窦房阻滞、窦性停搏以及快速心律失常（慢－快综合征）的存在，并能证实心律失常与症状之间的相关性，其参考指标如下：① 持续缓慢的窦性心律，２４ｈ总心搏数小于８万次，２４ｈ平均心率小于５５次／ｍｉｎ，最快心率小于９０次／ｍｉｎ，最慢心率小于３５次／ｍｉｎ。② 窦性停搏甚至短暂的全心停搏。③ 二度Ⅱ型窦房阻滞伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。④ 窦缓伴有短阵或阵发的心房扑动、心房颤动或室上速，终止时的窦房结恢复时间大于２ｓ以上。⑤ 常伴有过缓的交界性逸搏心律或室性逸搏心律（提示双结病变）。８．５ 关于心肌缺血的评价标准

８．５．１ 评价标准 动态心电图能连续监测２４～４８ｈ，有作者报道，其对心肌缺血的敏感性和特异性已超过７０％，对已确诊的不稳定性心绞痛、变异性心绞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明确诊断，尤其是无痛性心绞痛。评价标４准通常选用美国国家心肺血液研究所提出的“三个一”诊断标准，即ＳＴ段呈水平型或下斜型压低≥１ｍｍ，持续≥１．０ｍｉｎ，两次间隔≥１．０ｍｉｎ。８．５．３ 心肌缺血负荷测算 可根据心肌缺血及缺血负荷检测对冠心病的心肌缺血做定量分析，评价其疗效。根据ＳＴ段异常改变的幅度×发作阵数×持续 时间＝总负荷，在描记ＳＴ段趋势曲线的基础上，计算ＳＴ段压低的面积（－ｍｍ ×ｍｉｎ）。Ｎａｄｅｍａｎｅｅ等研究发现心肌总缺血负荷负值＜－６０ｍｍ·ｍｉｎ／２４ｈ者，７０％预后佳；而≥ －６０ｍｍ·ｍｉｎ／２４ｈ者仅有６％预后佳。

动态心电图检测中的ＳＴ段和Ｔ波的改变，可以出现在冠心病患者，也可出现在没有冠心病的健康人，因为体位的改变、过度换气、屏气、排便、心率变化均可引起ＳＴＴ的改变；另外，低血钾、二尖瓣脱垂患者以及药物作用等诸多因素也会引起ＳＴＴ的改变。因此对其改变的解释和对其反映心肌缺血的可靠性存在着分歧，一定要密切结合临床，慎重和客观地给予评价。

８．6 动态心电图监测中长间歇的诊断在长程的动态心电图检测中，常易捕捉到２ｓ以上的ＲＲ间期，戚文航教授曾经指出显著窦缓不齐的长ＲＲ间期也可达２ｓ。窦性过缓不齐的心电图特征是：ＰＰ间期长短无规律；基本心律慢而不齐；慢相ＰＰ间期不是快相ＰＰ间期的整倍数，而且小于倍数，所以在分析时要对长ＰＰ或长ＲＲ间期加以认真鉴别。下面将常见的长间期鉴别归纳如下：

① 当长ＰＰ间期小于基本ＰＰ间期的两倍时可参考以下３种诊断（图６），二度Ⅰ型窦房阻滞，ＰＰ间期呈反文氏缩短又继以延长；房性期前收缩未下传，长ＰＰ间期中可见期前的房性Ｐ′波，有时可见于Ｔ波内；如排除以上两种诊断，方可诊断为窦性心律不齐，但基本心率过慢，远大于２ｓ的ＲＲ间期则不能排除窦性停搏。② 当长ＰＰ间期与基本窦性ＰＰ间期成整倍数，基上是一种诊断，即二度Ⅱ型窦房阻滞。③ 当长ＰＰ间期大于基本ＰＰ间期两倍以上，而不成整倍数，基本上也就是一种诊断，即窦性停搏。

② 当长ＰＰ间期与基本窦性ＰＰ间期成整倍数，基上是一种诊断，即二度Ⅱ型窦房阻滞。

③ 当长ＰＰ间期大于基本ＰＰ间期两倍以上，而不成整倍数，基本上也就是一种诊断，即窦性停搏。

当长ＰＰ间期远大于３ｓ，可诊断为短暂的全心停搏（因室性逸搏心律系４类起搏点中最低频率为２０～４０次／ｍｉｎ，心率为２０次／ｍｉｎ时长ＰＰ间期为３ｓ，当长ＰＰ间期远大于３ｓ时，可以说心脏的４类起搏点的自律性均已丧失）。

④ 房室阻滞时，如心室脱漏的长ＲＲ间期远大于３ｓ，期间可见规律的ＰＰ间期后无继以ＱＲＳ波群，那么可诊断为房室阻滞伴短暂的心室停搏。

⑤ 发生在动态心电图监测中的室上性心动过速、心房扑动、心房颤动终止时出现的长间歇，应描述为阵发心房颤动终止后的窦房结恢复时间，机制上是由超速抑制所致。如要诊断为窦性停搏，从机制上应为继发性窦性停搏。

⑥ 起搏器心电图中出现长ＲＲ间期，并且等电位线上肌波明显，此时不要诊断窦性停搏。这种现象是起搏器过度感知时，感知肌电后起搏脉冲被抑制所致的长ＲＲ间期。