第一篇：II型糖尿病第一季度随访计划
Ⅱ型糖尿病第一季度随访计划
一、每季度随访
1次，随访时包括、询问病情、测血压、测空腹血糖、体格检查、评估，并制定生活方式改进目标，提供用药、饮食、运动、心理等健康指导教育，同时做好下次随访计划。
二、对重点糖尿病病人进行健康干预，干预内容为宣传糖尿病防治知识，提高自我保健意识。
三、对本镇现有糖尿病病人，有序展开随访
四、准确记录各项检查结果，并对随访满意度进行评价。
五、督导各村村医及时随访，填写随访日记，录入电子档案，筛查新发病例及时纳入慢性病管理。
具体随访工作安排：
从2月10日起对我镇33个行政村的重点人群进行入户随访。人员车辆分配由胡海兵院长统一协调安排。具体行程如下； 2月10日 桃阳 2月11日林头、东庄 2月12日 和平、宁家沟 2月13日崇串、2月14日 金丈、斗角 2月15日狐家沟、巴丈沟 2月16日 北村、白海 2月17日 赵庄、迷沙沟、2月18日 向阳、海银山、2月19日 乔家沟、清风 2月20日 大马兰小马兰 2月21日 高庄、羊圈垴、2月22日 王家沟西坡 2月23日 段家沟、白家岭、2月25日 云竹 2月26日 云竹 2月27日 北图划 西庄 3月1日 昌家沟 枣林沟
云竹中心卫生院 2012年1月
云竹卫生院
2月28日 南村 3月2 日 申村
第二篇：高血压第一季度随访计划
高血压随访计划
第一季度
为进一步完善高血压病管理系统，减少高血压病主要危害健康因素暴露，有效预防控制高血压、.对我镇居民的高血压病实施干预措施，根据上级文件精神要求，和高血压病工作计划安排制定如下随访计划.一、工作目标
依据基本基本公共卫生服务高血压病管理项目要求，减少高血压病主要危险因素，有效预防和控制高血压、。按照高血压病患者的随访时限要求，对已经建立健康档案的高血压病患者进行随访管理，开展高血压病预防教育和危险因素干预使居民高血压病知晓率逐步提高。
二、工作任务
以村为单位，以高血压病防治领导组组人员为主要随访人，各村村医配合的形式，全面开展对我镇已经建立健康档案的高血压病患者进行随访管理，并做好健康教育及康复指导，排除患者的恐惧心理，正确指导用药，及时调整治疗方案，继续完善高血压病的健康档案，及时掌握辖区内高血压病患者的动态情况，同时按随访表要求逐项认真填写。
对高血压患者应要进行询问病情、测量血压、心里测量等检查和评估，做好记录，并认真填写随访表，同时进行健康教育，宣传高血压防治知识，建议控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，重视运动形式和运动量，积极疏导减轻精神压力和紧张因素，提高居民自我保健意识，引导社会关注高血压的防治。
三、具体随访工作安排
从1月10日起对我镇33个行政村的重点人群进行入户随访。人员车辆分配由胡海兵院长统一协调安排。具体行程如下；
1月10日 桃阳 1月1日林头、东庄 1月12日 和平、宁家沟 1月2日崇串、北图划 1月14日 金丈、斗角1月15日 南村、狐家沟、巴丈沟 1月16日 北村、白海 1月17日 赵庄、迷沙沟、申村 1月18日 向阳、海银山、西庄1月19日 乔家沟、清风 1月20日 大马兰小马兰1月21日 高庄、羊圈垴、枣林沟 1月22日 王家沟西坡1月23日 段家沟、白家岭、昌家沟 1月24日 云竹
云竹中心卫生院 2012年1月
第三篇：2011型糖尿病工作总结
2011年2型糖尿病患者健康管理
项目工作总结
基本公共卫生2型糖尿病管理服务项目开展以来。根据年初全区卫生工作会议精神总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。现将开展情况总结如下：
一、制定公共卫生管理服务方案
以基本公共卫生2型糖尿病患者管理服务项目指导方案，结合我街道实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生室工作中以65岁以上老年人体检为契机，对2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制定了2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。
二、培养基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了2型糖尿病知识讲座，之后接受广大群众咨询。根据公共卫生2型糖
尿病患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，培训我院公共卫生服务人员和乡医熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，帮助患者家属及社会人群了解2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防2型糖尿病的发生，同时指导糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和乡医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。
三、全街道具体工作开展情况
2011年，按区卫生局慢性病管理服务要求，开展慢性病管理服务项目，医院对全街道61个村全面开展2型糖尿病筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员4人，全区登记35岁以上糖尿病患者3960人，免费体检访视3960人，管理率100%。
四、待完善的问题和建议
公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全区慢性病工作取得了一些成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，存在不够重视的情况，三是部分乡医责任心不强，不能按要求开展管理工作，不按时筛查上报工作开展情况，没有充分发挥乡医在村级网点的实际作用。因此，这就需要医院加强对乡医的培训工作，明确工作目标和此项工作的重要认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，指导和帮助慢性病患者医疗、康复，减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
济宁市市中区安居医院
2011．12．20
第四篇：老年人随访计划
老年人随访计划
1.定期走访村（居）委会老年人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在册的老年人，及时掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。
2.对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。
3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。
4.指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加村（社区）组织的健康活动。
5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
6、定期通知老年人到社区进行健康体检，并及时反馈检查结果及进行健康指导。
第五篇：2011糖尿病第一季度培训总结
第一季度培训小结
今年,为了使社区糖尿病管理工作能再上新台阶，我们把糖尿病管理与健康教育有机结合起来，使其相互促进，形成良性互动，即使健康教育的内容充实、丰富和实用，糖尿病居民参加就多了，糖尿病管理的数量和质量也就上去了；而糖尿病管理质量提高了，控制率增加了，居民看到了疗效，达到了实惠，参加健康教育积极性也就更大了。
为此，我们调整工作思路，加大管理力度，对已建档的糖尿病患者都纳入规范化管理，对血糖控制不理想或有并发症的实行“强化管理”，包括采取健康教育、义诊、、上门服务等多种方式对其进行督促指导，结果使社区糖尿病管理效率和质量有了明显提高。
在工作中，我们摸索出一套切实可行，符合我社区居民实际情况的糖尿病管理的服务流程和操作经验，如把糖尿病日常管理和免费体检相结合，开展群体健康教育和家访个体指导相结合等措施，确保社区糖尿病管理工作稳步发展。今后，我们必须采取社区慢病管理可持续发展的策略，就要采取以下措施：首先通过形式多样的健康教育活动，把糖尿病保健知识做到家喻户晓，深入人心，织起一道糖尿病防治的屏障；对一些血糖长期控制不理想或遵医行为差的患者“开小灶”，实行“一对一”进行强化管理或指导，才能真正提高糖尿病管理的“三率”，达到“早防发病少，发病控制好、并发症少”的效果。
糖尿病防治科
2011年3月15日
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