二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引

第一篇：二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引

二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引 概括：

一、评审标准：

共计五大类，17小类

二、评价要点：（共81项）

均按C、B、A三个等级划分细则

三、评审方法：（共71项）

查看情况、记录和资料等59项，实地或现场查看，实地或现场检查7项，抽查情况5项，现场考核及考核6项，各种记录、资料、措施、制度、规范、流程、报告、档案等共61项，培训资料2项，内容：

4．17．1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。

4.17.1.1C 1．查看医疗机构执业诊疗科目登记和《放射诊疗许可证》。2．查看专业设置、服务项目开展情况。

3．抽查近6个月来放射、超声等专业24 小时急诊医技人员值班表。4.17.1.1B 1．查看服务项目、时限的规定及公示情况。2．查20份报告单，看服务项目和完成时限情况。3．抽查近6个月CＴ24小时急诊值班情况。4.17.1.1A

1．实地查看各类影像检查的编码情况。

2．实地检查ＰＡCＳ系统运行、在线查询及存储功能。3．查看3个临床科室的医生工作站影像资料的调阅情况。4.17.1.2C 1．查看人员配备情况。

2．查看所有从业人员的资质(执业医师证、执业护士证、放射工作人员证及大型医用设备上岗证等)。4.17.1.2B 查看各专业组设置及人员梯队结构情况。4.17.1.2A 查看科主任及格专业组负责人的专业技术任职资格。4.17.1.3C 查看抢救预案及抢救药品器材配备情况。4.17.1.3B 1．查看培训资料，并现场考核3-5人熟悉紧急意外抢救预案流程的程度及紧急抢救的能力。

2．查看与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。4.17.1.3A 1．查看应急演练记录，并现场查看应急管理工作情况。2．查看抢救记录和讨论的资料。

4．17．2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

4.17.2.1C 查看规章制度、技术操作规范、人员岗位职责及质量控制指标的建立情况。4.17.2.1B

现场考核3-5名工作人员对规章制度、岗位职责及技术操作规程的知晓程度及执行情况。4.17.2.1A 查看规章制度、岗位职责和技术操作规范修订情况。4.17.2.2C 查阅设备校正和维修的记录资料。4.17.2.2B 检查是否有专人负责及其工作记录。4.17.2.2A 现场检查设备运行情况。4.17.2.3C 查看开展图像质量评价活动的形式和记录。4.17.2.3B 1．查看图像质量评价小组每月至少一次的评价活动记录。2．查看相关考核资料。4.17.2.3A 查看对评价结果分析与改进措施。

4．17．3及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

4.17.3.1C 1．查看诊断报告书写规范、审核制度与流程。

2．抽查10份诊断报告，看报告书写、审核出具报告人的资质报告时限。4.17.3.1B 查看科室对诊断报告质量进行查看的记录，及对存在的问题的改进措施。4.17.3.1A

查看主管职能部门监督查看，追踪评价及评价结果考核资料。4.17.3.2C 1．查看重点病例随访与反馈相关制度。

2．查看疑难病例分析与读片会记录（应记录读片会主持人和参加人姓名、职称，主要内容等）。4.17.3.2B 1．查看重点病例随访与反馈记录。2．查看疑难病例分析读片会资料的完整性。4.17.3.2A 1．查看对重点病例随访分析、评价及改进措施。2．核查参加疑难病例分析与读片会人员的比例。

4．17．4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

4.17.4.1C 1．查看放射安全管理相关的制度和措施。

2．查看医学影像设备、场所定期检测的制度和措施。3．查看放射废物处理的规定及执行情况。4．查看电离辐射警告标志设置情况。5．查看对医学影像科环境评估的资料。4.17.4.1B 1．查看放射设备、场所检测报告并及处理资料。2．查看对放射废物的处理登记和监管记录。3．查看环评报告。

4．查看是否有专人负责安全管理工作及具体措施。4.17.4.1A

查看每季一次的常规安全检查、持续改进的情况。4.17.4.2C 1．实地查看放射防护器材与个人防护用品、个人放射剂量计的配备及使用情况。

2．查看影像科人员放射防护档案与健康档案。3．现场查看受检者的防护措施和执行情况。4.17.4.2B 1．现场检查影像检查前医务人员是否主动告知辐射对健康的影响，并指导受检者进行防护。

2．查看对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训资料。3．查看放射剂量计监测数据分析和改进措施。4．查看对放射剂量监测数据分析和改进措施。4.17.4.2A 1．查看相关人员放射安全防护培训证书或资料。2．查看相关人员放射防护档案与健康档案。3．查看（不良）事件登记本。4.17.4.3C 1．查看放射安全事件应急预案、辐射损伤处置流程和规范等资料。2．现场考核普通放射、CT各1名工作人员对相关的知晓度。4.17.4.3B 查看放射安全事件应急演练记录。4.17.4.3A 查看总结分析报告及落实整改措施的资料。

4．17．5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

4.17.5.1C 1．查看科室质量与安全检查管理组织设置、人员资质及工作开展情况。2．查看要点3、4中的有关质量与安全管理与质量控制方面的资料。3．查看医疗安全（不良）事件登记和报告情况。

4．查看医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。4.17.5.1B 1．查看开展质量与安全管理的工作方案及落实情况。

2．查看大型影像设备检查阳性率统计与分析资料。抽查X线设备检查、CT检查报告单各50份，统计阳性率。

3．抽查100份手术病历，统计医学影像诊断与手术后符合率。4.17.1.1A 1．查看运用质量管理工具开展质量与安全管理的情况。2．查看考核资料。

第二篇：医学影像管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.17.1医学影像（包含，普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

4.17.1.1 【C】 医学影像科通过医疗机1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规构执业诊疗科目许可登定》，取得《放射诊疗许可证》。记，符合《放射诊疗管理2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。规定》，取得《放射诊疗3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。许可证》，提供诊疗服务【B】符合“C”，并 满足临床需要。1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT、MRI提供24×7天的急诊检查服务。3.有完善的PACS系统。【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。4.17.1.2 【C】 根据医院规模和任务配1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。备医疗技术人员，人员梯2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。队结构合理。【B】符合“C”，并

1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。【A】符合“B”，并 1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。

4.17.1.3 【C】 科室有必要的紧急意外科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。抢救用的药品器材，相关【B】符合“C”，并 人员具备紧急抢救能力，1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的有与临床科室紧急呼救能力。与支援的机制与流程。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。

2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。4.17.2执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。4.17.2.1 【C】 建立健全各项规章制度1.建立各项规章制度和技术操作规范。和技术操作规范，落实岗2.有各级各类人员岗位职责。位职责，开展质量控制。3.有质量控制指标。【B】符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4.17.2.2 【C】 定期校正放射诊疗设备定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性及其相关设备的技术指能符合有关标准与要求。标和安全、防护性能，并【B】符合“C”，并 符合有关标准与要求。1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。

2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并 设备运行完好率在95%以上。4.17.2.3 【C】 采用多种形式，开展图像采取多种形式，开展图像质量评价活动。质量评价活动。【B】符合“C”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。4.17.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4.17.3.1 【C】 医学影像诊断报告及时、1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。规范，有审核制度与流2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。程。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

【B】符合“C”，并

1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2.PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。【A】符合“B”，并 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。4.17.3.2 【C】 有重点病例随访与反馈1.有重点病例随访与反馈相关制度。制度，有疑难病例分析与2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。读片会。3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。【B】符合“C”，并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并 1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。4.17.4有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。4.17.4.1 【C】 有医学影像设备定期检1.有放射安全管理相关制度与落实措施。测、放射安全管理等相关2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。制度，医学影像科通过环3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。境评估。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。【B】符合“C”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。4.17.5环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。4.17.5.1 【C】 有受检者和工作人员防1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。护措施。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

3.放射工作人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.放射工作人员按照规定每年进行健康检查。

【B】符合“C”，并

1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全（不良）事件。4.17.5.2 【C】 制定放射安全事件应急1.有放射安全事件应急预案。预案并组织演练。2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C”，并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.17.6.1 【C】 有科室质量与安全管理1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小小组，能够用质量管理工组。具，开展质量与安全管2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。理，持续改进科室医疗质3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。量。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。

5.有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并 1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率≥50%，CT、MRI检查阳性率≥60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。

第三篇：医学影像管理与持续改进三级医院评审细则

十八、医学影像管理与持续改进

评审标准 评审要点 4．18．1 医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。4．18．1．1 【Ｃ】 医学影像科通过医疗1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放机构执业诊疗科目许射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。可登记，符合《放射诊2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。疗管理规定》，取得《放3．Ｘ线摄影、超声检查提供 24 小时×7 天的急诊（包括床边射诊疗许可证》，提供急诊）检查服务。诊疗服务满足临床需【Ｂ】符合“Ｃ”，并 要。1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2．ＣＴ、ＭＲ提供 24×7 天的急诊检查服务。3．有完善的ＰＡＣＳ系统。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2．ＰＡＣＳ系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3 年以上离线存储功能。4．18．1．2 【Ｃ】 根据医院规模和任务1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。配备医疗技术人员，人2．各级各类人员具有相应资质和执业资格。员梯队结构合理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术 职称人员负责。2．各专业组齐全、设臵合理，人员梯队结构合理。3．科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。2．具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。4．18．1．3 【Ｃ】 科室有必要的紧急意科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器外抢救用的药品器材，材。相关人员具备紧急抢【Ｂ】符合“Ｃ”，并 救能力，有与临床科1．科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，室紧急呼救与支援的具备紧急抢救的能力。机制与流程。2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。

2．患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。4．18．2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。4．18．2．1 【Ｃ】 建立健全各项规章制1．建立各项规章制度和技术操作规范。度和技术操作规范，落2．有各级各类人员岗位职责。实岗位职责，开展质量3．有质量控制指标。控制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4．18．2．2 【Ｃ】 定期校正放射诊疗设定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和备及其相关设备的技安全、防护性 能符合有关标准与要求。术指标和安全、防护性【Ｂ】符合“Ｃ”，并 能，并符合有关标准与1．有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。要求。2．每件设备的定期校正和维护均落实到人。【Ａ】符合“Ｂ”，并 设备运行完好率≥95%。4．18．2．3 【Ｃ】

采用多种形式，开展图采取多种形式，开展图像质量评价活动。像质量评价活动。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2．将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。4．18．3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4．18．3．1 【Ｃ】 医学影像诊断报告及1．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。时、规范，有审核制度2．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。与流程。3．有提供影像报告时限要求。4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2．ＰＡＣＳ系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医 师技术能力评价内容。4．18．3．2 【Ｃ】 有重点病例随访与反1．有重点病例随访与反馈相关制度。馈制度，有疑难病例分2．有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。析与读片会。3．疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并

通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室 80%人员。4．18．4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。4．18．4．1 【Ｃ】 有医学影像设备定期1．有放射安全管理相关制度与落实措施。检测、放射安全管理等2．有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。相关制度，医学影像科3．有放射废物处理的相关规定并按规定执行。通过环境评估。4．在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。5．医学影像科通过环境评估。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完 整资料。2．有放射废物处理登记和监管记录。3．有医学影像科通过环境评估的环评报告。4．有专人负责安全管理工作。5．有落实相关制度的具体措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。4．18．4．2 【Ｃ】 有受检者和工作人员1．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。防护措施。2．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3．影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4．影像科人员按照规定每年进行健康检查。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检

者进行防护。2．有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3．有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4．有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2．有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。4．无放射安全（不良）事件。4．18．4．3 【Ｃ】 制定放射安全事件应1．有放射安全事件应急预案。急预案并组织演练。2．有辐射损伤的具体处臵流程和规范。3．各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【Ａ】符合“Ｂ”，并 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。4．18．5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4．18．5．1 【Ｃ】 有科室质量与安全管1．有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量理小组，能够用质量管与安全管理小组。理工具，开展质量与安2．有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。全管理，持续改进科室3．有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。医疗质量。4．有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5．有医疗安全（不良）事件报告。6．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处臵规范和流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2．有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%，3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2．质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。

第四篇：4.17 医学影像管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要

点 资料查阅 现场检查 结果 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。1.《辐射安全许可证》2.《大【实地访视】查看收费项 型医用设备配置许可证》目，再到具体科室看收费3.《放射诊疗许可证》，并项目检查完成情况；从【C】 查看各证件的发放时间，RIS系统中随意抽查一个1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,有效期及发放单位。月中任意三天已完成的取得《放射诊疗许可证》。放射科检查项目，看是否

4.17.1.1 符合《放射诊疗许可证》所许可的诊疗科目。医学影像科通过医疗机构上月度医学影像科开展的【范本展示】医院应提供检查项目清单、数量与金X线摄影、X线造影、乳执业诊疗科目许可登记，额 腺X线检查、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成符合《放射诊疗管理规像等特殊检查。并应提供定》，取得《放射诊疗许常规心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。可证》，提供诊疗服务满声检查，以及各项常规腔内超声检查（经食道、经足临床需要。

阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特殊检查，应提供多项介入超声诊治服务。具有移动式X光机。上月度RIS数据，医学影

3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。

像检查医嘱开具、登记、【B】符合“C”，并 明确的服务项目、时限规检查与报告时间。1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，定并公示 能遵循执行。2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。

【实地访视】RIS及PACS 系统中查看各影像检查项

【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。目患者编码，实现患者一 人一个唯一编码管理。【实地访视】PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。

告回顾、在线查询等基本功能。【实地访视】PACS系统图3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。像质量和在线存储。【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。

2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。科室人员名册、资质、职称、4.17.1.2 职务、社会任职、专业组、【范本展示】合理的科室 卫生技术人员类型，以及排人员梯队应包括老中青年根据医院规模和任务配备班表。龄段和高中初级职称人抽查10名科室人员资格证、医疗技术人员，人员梯队员。；放射诊断科齐全的【B】符合“C”，并 执业证和大型医疗设备上根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。专业组设置至少包括头岗证。结构合理。颈、肌骨、心胸、腹部和 乳腺专业组；超声科齐全的专业组设置至少包括腹

部、心脏、妇产专业组；合理的科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职称人员。

【A】符合“B”，并 科主任为副主任医师或以上人员。【实地访视】抢救药品、器材，重点检查提供急诊影像服务和使用碘造影剂的场所。【范本展示】除颤仪、吸引器、氧气、简易呼吸气科室紧急意外抢救方案的囊、气管切开包、抢救推文件；PM（preventive 【C】 车。抢救药品包括肾上腺 4.17.1.3 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。maintenance，预防性维护）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的紧急意外抢的记录 贝林、氨茶碱、利多卡因、救用的药品器材，相关人西地兰、地塞米松、速尿、员具备紧急抢救能力，有多巴胺等（或为功能作用与临床科室紧急呼救与支相似的药物）。当事件发援的机制与流程。生时保证除颤仪5分钟内到场。【随机抽查】护士、技师 及医生各一名，熟悉培训【B】符合“C”，并 情况，紧急抢救流程，器1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的 械与药品的使用，并演练能力。抢救技能 现场模拟急救过程，考核2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

与临床科室救援机制是否通畅，以

10分钟为时限。科室指定专人负责的应急

【A】符合“B”，并 管理药品及急救物品、应1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。急演练记录。

既往抢救或演练过程和有2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨关讨论的记录文件。论。4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行 质量控制，定期进行图像质量评价。【范本展示】应包括集体 读片会诊制度、报告签发与复核制度、重点和疑难【C】 病例随访与反馈制度、质1.建立各项规章制度和技术操作规范。量与安全管理制度、设备各种规章制度、技术操作规 4.17.2.1 检测与环境保护制度以及范、岗位职责、质量控制方案与指标。放射防护制度等。建立健全各项规章制度和 2.有各级各类人员岗位职责。技术操作规范，落实岗位诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率、CR及3.有质量控制指标。职责，开展质量控制。

DR优良率。【随机抽查】护士、技师 及医生各一名，熟悉岗位【B】符合“C”，并 职责与技术操作规范性员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能（如颈椎和胸片的投照够认真遵守和执行。技术等）

【A】符合“B”，并 本次评审要求，已经在规根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规章制度、岗位职责、技术范进行完善和修订。操作规范中体现。规定期限内，影像设备由 具备资质的专业部门进行【C】 检测的报告，其技术定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性指标和安全、防护性能的能符合有关标准与要求。4.17.2.2 检测结果是否符合国家标定期校正放射诊疗设备及准要求。规定期限内，专职人员负责

其相关设备的技术指标和【B】符合“C”，并 对设备进行定期校正和维安全、防护性能，并符合1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。护,并有记录。有关标准与要求。每件设备的定期校正和维 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。护均落实到人。【A】符合“B”，并 设备运行完好率≥95%。设备运行完好率在95%以上。

十七、医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行

质量控制，定期进行图像质量评价。

图像质量评价活动的记录【C】

4.17.2.3 资料。采取多种形式，开展图像质量评价活动。图像质量评价小组组成及【B】符合“C”，并 X线检查的曝光指数，摄 采用多种形式，开展图像职责文档 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。

影位置；CT的检查范围、质量评价活动。增强扫描方法，后处理方法正确性；MR扫描伪影，信号均匀度，对比度、分辨率，检查序列适当性，关键性诊断细节显示 图像质量评价的结果纳入

2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内对部门服务质量与相关人容。员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并 图像质量分析、评价及制定有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。改进措施的记录。4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

【抽查】5份病历：

【C】 医学影像诊断报告书写规查看诊断医生的资格证、1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。范、审核制度与流程 执业证及上岗证。检查报2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。告是否符合三级审核制3.有提供影像报告时限要求。影像报告时限的文件 度，时间记录是否完整4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。（普通报告精确到“时”，4.17.3.1 急诊报告精确到“分”），报告时限是否符合要求医学影像诊断报告及时、（住院病人平诊报告时间不超过48小时，门诊病5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

规范，有审核制度与流程。人不超过72小时，急诊病人不超过2小时，绿色通道涵盖的病种报告时间不超过30分钟）。【B】符合“C”，并 科室诊断报告质控记录 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。

主管职能部门有监督检查, 【A】符合“B”，并 追踪评价,评价结果纳入对职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技科室服务质量与诊断医师术能力评价内容。技术能力评价内容。【C】 重点病例随访与反馈的内 1.有重点病例随访与反馈相关制度。容。定期召开疑难病例分析与 读片会的记录资料，由科主2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。任或副主任医师以上人员主持。4.17.3.2 3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。有重点病例随访与反馈制完整的资料应含有临床、【B】符合“C”，并 实验室、影像、病理和/或度，有疑难病例分析与读有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。随访的内容。定期召开疑难病例分析与片会。读片会的记录资料，由科主【个案追踪】根据疑难病

任或副主任医师以上人员例读片会记录本，随机抽【A】符合“B”，并 主持，参加人数达80%。取两个病例，查阅相关的1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。临床资料及病理结果，核实与科室记录是否一致。

2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制 度，遵照实施并记录。放射安全管理制度,安全防 4.17.4.1 【C】 护,应急预案,放射安全委员1.有放射安全管理相关制度与落实措施。会 有医学影像设备定期检4.17.2.2的要素

2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。测、放射安全管理等相关【实地访视】按规定处理3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。

放射废物处理的情况；电制度，医学影像科通过环

4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。离辐射警告标志 境评估。5.医学影像科通过环境评估。环境评估报告

【B】符合“C”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整4.17.2.2的要素 资料。放射废物处理登记和监管 2.有放射废物处理登记和监管记录。记录 3.有医学影像科通过环境评估的环评报告 环境评估报告

4.有专人负责安全管理工作。安全管理岗位职责

有落实相关制度的具体措 5.有落实相关制度的具体措施。施 【A】符合“B”，并 每季度有一次常规安全检有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，查,并根据检查结果,持续持续改进安全管理。改进安全管理。

十七、医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 资料查阅 现场检查 结果 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制 度，遵照实施并记录。【实地访视】完整的放射 【C】 防护器材与个人防护用品，1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。保障医患防护需要； 科室患者辐射防护制度 2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。个人剂量监测佩戴情况；ICU/CCU/SICU/重症监护室/骨科手术室等主要科外3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。个人剂量统计、管理表 摄影场地防护措施；DSA 4.17.4.2 手术室防护措施；病人告知公示栏。有受检者和工作人员防护

4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。健康检查档案 措施。【实地访视】查看《辐射 告知》张贴公示及检查流【B】符合“C”，并 程中患者及家属的辐射防

1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。护。新员工进行放射防护器材2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。及个人防护用品使用方法培训的记录

指定专人对剂量计收集、发

3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。放、记录告知检测数据 员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因采取改4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。进措施的记录。

员工定期进行放射安全防【A】符合“B”，并 护培训的证书或资料。1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。健康检查档案 2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。放射安全不良事件的报告 3.无放射安全（不良）事件。【C】 放射安全事件应急预案。1.有放射安全事件应急预案。辐射损伤的具体处置流程2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。和规范。【随机抽查】护士、技师 4.17.4.3 及医生各一名，熟悉应急 3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。制定放射安全事件应急预预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。案并组织演练。

【B】符合“C”，并 放射安全事件应急预案进对于放射安全事件应急预案进行综合演练。行综合演练并有记录

有演练或安全事件的总结【A】符合“B”，并 分析。有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。

4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制 度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记 录。

科主任、护士长及具备资 【C】 质的质量控制人员组成科

1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。室质量与安全管理小组 科室质量管理员,负责本科 2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。室的质量与安全管理具体工作 质量与安全管理工作方 3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。案，教育、培训计划，质量与安全指标。各种规章制度、技术操作

4.17.5.1 4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。规范、岗位职责、质量控有科室质量与安全管理小制方案与指标。组，能够用质量管理工具，医疗安全(不良)事件报告 医疗差错事故的个案追5.有医疗安全（不良）事件报告。踪 医疗差错事故的防范措施开展质量与安全管理，持6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。与报告、检查、处置规范续改进科室医疗质量。

和流程

开展质量与安全管理的工【B】符合“C”，并 作资料 1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。大型影像设备检查阳性率统计的记录资料，大型Ｘ线2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥ 60% 医学影像诊断与手术后符3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。合率统计与分析的记录报

告，符合率≥90%； 【A】符合“B”，并 【个案追踪】运用质量管 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持 理工具开展质量与安全续改进。管理,体现持续改进。【个案追踪】质量与安全2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。管理考核结果应用于科室和个人考核。

第五篇：二级综合医院评审标准实施细则,十七医学影像管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进

评审标准

评审要点 评审方法 4．17．1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。4．17．1．1 【C】 1．查看医疗机构执业诊疗科目登记和《放射诊疗许可医学影像科通过1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,证》。

医疗机构执业诊取得《放射诊疗许可证》。2．查看专业设置、服务项目开展情况。

疗科目许可登记，2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。

3．抽查近6个月来放射、超声等专业24 小时急诊医技人符合《放射诊疗管3．Ｘ线摄影、超声查看提供24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）查看服务。员值班表。理规定》，取得《放【B】符合“C”，并

1．查看服务项目、时限的规定及公示情况。射诊疗许可证》，1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成查看并出具报告，2．查20份报告单，看服务项目和完成时限情况。提供诊疗服务满能遵循执行。

3．抽查近6个月CＴ24小时急诊值班情况。足临床需要。2．CＴ提供24×7天的急诊查看服务。【A】符合“B”，并

1．实地查看各类影像查看的编码情况。1．各类影像查看统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2．实地查看ＰＡCＳ系统运行、在线查询及存储功能。

2．医院设有ＰＡCＳ系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。

3．查看3个临床科室的医生工作站影像资料的调阅情况。3．医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。1．查看人员配备情况。4．17．1．2 【C】 2．查看所有从业人员的资质(执业医师证、执业护士证、根据医院规模和1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。放射工作人员证及大型医用设备上岗证等)。任务配备医疗技2．各级各类人员具有相应资质和执业资格。术人员，人员梯队查看各专业组设置及人员梯队结构情况。【B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。结构合理。查看科主任及格专业组负责人的专业技术任职资格。【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员。查看抢救预案及抢救药品器材配备情况。4．17．1．3 【C】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。科室有必要的紧1．查看培训资料，并现场考核3-5人熟悉紧急意外抢救【B】符合“C”，急意外抢救用的预案流程的程度及紧急抢救的能力。

1．科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的

药品器材，相关人能力。

2．查看与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。员具备紧急抢救2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。能力，有与临床科【A】符合“B”，并 1．查看应急演练记录，并现场查看应急管理工作情况。

室紧急呼救与支1．科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。

2．查看抢救记录和讨论的资料。援的机制与流程。2．患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。4．17．2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。【C】 查看规章制度、技术操作规范、人员岗位职责及质量控制4．17．2．1 1．建立各项规章制度和技术操作规范。指标的建立情况。建立健全各项规2．有各级各类人员岗位职责。章制度和技术操3．有质量控制指标。作规范，落实岗位职责，开展质量控【B】符合“C”，并 现场考核3-5名工作人员对规章制度、岗位职责及技术操制。员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能作规程的知晓程度及执行情况。够认真遵守和执行。【A】 符合“B”，并 查看规章制度、岗位职责和技术操作规范修订情况。根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4．17．2．2 【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防查阅设备校正和维修的记录资料。定期校正放射诊护性能符合有关标准与要求。疗设备及其相关【B】符合“C”，并 查看是否有专人负责及其工作记录。设备的技术指标1．有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。

和安全、防护性2．每件设备的定期校正和维护均落实到人。能，并符合有关标【A】 符合“B”，并 现场查看设备运行情况。准与要求。设备运行完好率在95%以上。4．17．2．3 【C】 采取多种形式，开展图像质量评价活动。查看开展图像质量评价活动的形式和记录。采用多种形式，开【B】符合“C”，并 1．查看图像质量评价小组每月至少一次的评价活动记

展图像质量评价

1．有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。

录。

活动。2．将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内2．查看相关考核资料。容。【A】符合“B”，并

查看对评价结果分析与改进措施。有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。4．17．3及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。4．17．3．1 【C】 1．查看诊断报告书写规范、审核制度与流程。

医学影像诊断报1．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2．抽查10份诊断报告，看报告书写、审核出具报告人的告及时、规范，有2．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。

资质报告时限。审核制度与流程。3．有提供影像报告时限要求。4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。【B】符合“C”，并 查看科室对诊断报告质量进行查看的记录，及对存在的问科室每月对诊断报告质量进行查看，总结分析，落实改进措施。题的改进措施。【A】符合“B”，并 查看主管职能部门监督查看，追踪评价及评价结果考核资职能部门有监督查看，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技料。术能力评价内容。4．17．3．2 【C】 1．查看重点病例随访与反馈相关制度。

有重点病例随访1．有重点病例随访与反馈相关制度。

2．查看疑难病例分析与读片会记录（应记录读片会主持与反馈制度，有疑2．有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。人和参加人姓名、职称，主要内容等）。难病例分析与读3．有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。片会。【B】符合“C”，并

1．查看重点病例随访与反馈记录。有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。2．查看疑难病例分析读片会资料的完整性。【A】符合“B”，并 1．查看对重点病例随访分析、评价及改进措施。1．通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。

2．核查参加疑难病例分析与读片会人员的比例。2．疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。

4．17．4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。4．17．4．1 【C】 1．查看放射安全管理相关的制度和措施。有医学影像设备1．有放射安全管理相关制度与落实措施。2．查看医学影像设备、场所定期检测的制度和措施。

定期检测、放射安2．有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3．查看放射废物处理的规定及执行情况。全管理等相关制3．有放射废物处理的相关规定并按规定执行。

4．查看电离辐射警告标志设置情况。

度，医学影像科通4．在影像查看室门口设置电离辐射警告标志。

5．查看对医学影像科环境评估的资料。过环境评估。5．医学影像科通过环境评估。【B】符合“C”，并 1．查看放射设备、场所检测报告并及处理资料。1．有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整2．查看对放射废物的处理登记和监管记录。资料。

3．查看环评报告。

2．有放射废物处理登记和监管记录。

4．查看是否有专人负责安全管理工作及具体措施。3．有医学影像科通过环境评估的环评报告。4．有专人负责安全管理工作。5．有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并

查看每季一次的常规安全检查、持续改进的情况。有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全查看，并根据查看结果，持续改进安全管理。4．17．4．2 【C】 1．实地查看放射防护器材与个人防护用品、个人放射剂有受检者和工作1．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。

量计的配备及使用情况。

人员防护措施。2．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。2．查看影像科人员放射防护档案与健康档案。3．影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。

3．现场受检者的防护措施和执行情况。4．影像科人员按照规定每年进行健康查看。

【B】符合“C”，并 1．现场检查影像检查前医务人员是否主动告知辐射对健1．影像查看前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。

康的影响，并指导受检者进行防护。2．有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。2．查看对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用3．有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。方法的培训资料。

4．有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。3．查看放射剂量计监测数据分析和改进措施。

4．查看对放射剂量监测数据分析和改进措施。【A】符合“B”，并 1．查看相关人员放射安全防护培训证书或资料。1．有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。

2．查看相关人员放射防护档案与健康档案。

2．有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。

3．查看（不良）事件登记本。3．无放射安全（不良）事件。4．17．4．3 【C】

1．查看放射安全事件应急预案、辐射损伤处置流程和规制定放射安全事1．有放射安全事件应急预案。

范等资料。

件应急预案并组2．有辐射损伤的具体处置流程和规范。

2．现场考核普通放射、CT各1名工作人员对相关的知织演练。3．各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。晓度。【B】符合“C”，并

查看放射安全事件应急演练记录。对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并

查看总结分析报告及落实整改措施的资料。有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。4．17．5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4．17．5．1 【C】 1．查看科室质量与安全检查管理组织设置、人员资质及有科室质量与安1．有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。工作开展情况。全管理小组，能够2．有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。2．查看要点3、4中的有关质量与安全管理与质量控制方用质量管理工具，3．有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。

面的资料。

开展质量与安全4．有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。3．查看医疗安全（不良）事件登记和报告情况。管理，持续改进科5．有医疗安全（不良）事件报告。

4．查看医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规室医疗质量。6．有医疗差错事故的防范措施与报告、查看、处置规范和流程。范和流程。【B】符合“C”，并

1．查看开展质量与安全管理的工作方案及落实情况。

1．开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。

2．查看大型影像设备检查阳性率统计与分析资料。抽查2．大型Ｘ线设备查看阳性率≥50%，CＴ查看阳性率≥60%，X线设备检查、CT检查报告单各50份，统计阳性率。

3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

3．抽查100份手术病历，统计医学影像诊断与手术后符合率。【A】符合“B”，并 1．查看运用质量管理工具开展质量与安全管理的情况。1．科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持2．查看考核资料。续改进。

2．质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。