邮政通信服务质量管理考核制度

第一篇：邮政通信服务质量管理考核制度

邮政通信服务质量管理考核制度

为进一步提升员工服务意识，建立“以客户为中心”的服务质量保障体制，践行“视邮件如生命”的服务理念，满足客户日益增长的个性化服务需求，切实落实“以问题为导向，以问题清单为抓手”的工作思路，有效提升全市邮政通信服务质量，杜绝重大通信服务质量事故、杜绝重大有理投诉和媒体曝光，促进XX邮政又好又快发展，现将XX年全市邮政通信服务质量管理考核办法明确如下：

一、考核对象

各县区局邮政局、市分公司相关部门、专业及相关人员。

二、考核指标

（一）时限指标：、普邮时限：普邮全程时限合格率达到XX%以上。

2、重点商务邮件（国内小包、嘉丽购、京东邮件、代投速递、约投挂号）时限：

（1）信息接收及时率100%。

（2）及时投递率98%以上。

（3）城市当日妥投率：国内小包、代投速递80%以上，约投挂号70%以上。城市三日妥投率：国内小包、代投速递95%以上，约投挂号90%以上。农村及时妥投率：国内小包、代投速递80%以上，约投挂号70%以上。

（4）京东邮件：配送成功率每月不低于97.5%,投诉率每月低于0.5‰，报表反馈及时率（每天15:00前）100%，数据上传及时率95%，超7天做丢失处理。

（5）嘉丽购妥投率88%以上，邮件拒收率低于12%，超15天做丢失处理。

（6）嘉丽购、代收货款、乡镇快乐购缴款及时率100%。

（7）投递信息实时反馈率：县区及县区以上城市XX年6月底前达到50%，12月底达到90%以上；农村地区XX年6月底达到30%，12底达到50%以上。

（8）电商邮件话传预告率100%。

（二）两岗履职检查指标：履职频次达标率100%，整改回复率100%，检查报告书合格率100%。

（三）规范经营指标：集团公司新“八条禁令”及其它相关禁令执行率100%，资费合格率100%。

（四）客户满意度指标：内外部测评客户满意度达到80分以上。

（五）客户申诉率指标：客户投诉与首问责任处理及时率100%，妥善处理满意率98%以上；查验赔偿处理及时率100%，妥善处理满意率98%以上。

（六）外勤管理指标：投递员PDA、智能手机使用率100%。

三、考核打分：

考核期间内由市分公司对重点商务邮件按月通报按季考核：城市当日妥投率（国内小包、代投速递80%以上，约投挂号70%以上）、城市三日妥投率（国内小包、代投速递95%以上，约投挂号90%以上）、农村及时妥投率（国内小包、代投速递80%以上，约投挂号70%以上）、XX购妥投率（XX%以上）、京东邮件配送成功率（97.5%以上）等考核指标每低于达标值1个百分点，扣减责任单位1000元。进口信息接收及时率每低于达标值1个百分点，扣减责任单位1000元。妥投信息实时反馈率每低于达标值1个百分点，扣减责任单位1000元。被省公司以上查实的虚假信息，扣减责任单位100元/件。发生客户有理由投诉，扣减责任单位XXX元/件；未及时妥善解决客户有理由投诉，造成客户再向省公司以上投诉的扣减责任单位200元/件。

（6）现场处罚标准按湘邮[XX]21号文件执行。

3、行政处分：

凡发生重大通信服务质量责任事故和重大安全生产责任事故的，按照《邮政企业员工奖励与违规违纪处理暂行办法》（中国邮政[XX]317号）、《湖南省邮政公司员工奖励与违规违纪处理实施细则》（X邮[XX]366号）文件精神，除相应经济考核以外，给予责任人相应行政处分：属于委代办人员的解除代办协议，属于劳务工的退回劳务派遣公司，属于聘用工的给予相应行政处分。

4、对领导班子责任追究：

凡通信服务质量问题特别突出且整改不力的，对责任单位领导（包括一把手、分管副职）进行责任追究：第一次由市场部通报批评，第二次由市分公司分管副总经理对单位一把手和分管副职进行戒免谈话，第三次由市分公司党委研究对责任单位一把手和分管副职给予降职或者撤职处分。

5、否决指标：

凡考核年度内责任单位发生以下责任事故，经查证属实的，由市分公司总经理办公会研究后，对责任单位通信服务质量工作实行一票否决，取消单位及相关责任人评奖资格及责任单位当年通信服务质量绩效考核分；情节特别严重的，追究相关管理人员的管理责任；触犯国家相关法律法规的，交司法机关处理。

（1）发生重大通信服务质量事件，被媒体公开曝光和政府部门点名批评，给全市邮政带来严重不利影响的。

（2）发生资金、邮件等重大安全生产责任事故的。

（3）违反“扫黄打非”要求，通过邮政渠道，寄递、销售非法物品的。

（4）严重违反集团公司相关禁令规定的。

五、免责规定

如发生通信服务质量问题，符合下列条件之一的，可免除相关检查人员的管理责任。一是因不可抗力原因造成的。二是因责任单位和责任人通过各种手段，有意规避检查致使检查人员无法监管的。三是责任单位和责任人无视检查整改意见，明知故犯，拒不按要求整改的。四是检查人员检查工作已到位的。

六、其它

１、本办法与上级规定相冲突的，执行上级规定。

２、各县区局应参照市分公司文件精神，成立由本单位一把手挂帅的通信服务质量领导小组，出台本单位通信服务质量管理考核办法。

第二篇：邮政服务质量管理专项检查工作总结

邮政服务质量管理专项检查工作总结

省公司市场经营部: 接省公司11月18日《关于进一步加强邮政服务质量管理的通知》指挥调度电报后，我局按照《通知》要求，抽调所属县局三名检查员与市局视察室相关人员组成检查组，于11月20日至11月30日对所属各县局及市局专业局进行了邮政服务质量管理专项检查，现将此次检查情况汇报如下：

一、检查时要求各生产环节严格执行作业计划，确保邮件传递迅速、顺畅。针对榆林至定边干线邮路沿途的梁镇、安边等交接点邮件倒流现象，提出了调整作业计划的建议。

二、针对榆林地方经济快速发展、能源开发进一步加快、外地驻榆单位不断增加等因素，给榆林邮政服务提出的新要求，检查时将投递服务，特别是特快邮件的投递服务作为重中之重，对榆林、神木、府谷、定边和靖边等几个局的进口特快邮件量及时妥投等进行了详细的测算和分析。要求榆林、神木和府谷局尽快增强投递能力，增配人员和车辆，确保旺季邮政服务水平不下降，同时，有效地减少用户的有理由投诉。针对农村非邮储网点改委代办后，服务水平有所下降的情况，要求各局在近期再组织一次委代办人员业务培训，制定切实有效的委代办网点管理办法，进一步加强对委代网点的管理。

三、检查中未发现强迫用户使用高资费业务现象，但窗口搭售贺卡、未经用户同意加办短信业务偶有发生。对发现的上述问题立即予以了纠正，并强调今后一律杜绝，若再度发生，将予以重处。

四、业务旺季也可能是受理投诉的集中时期，为了妥善解决好用户投诉，近期我局重申了受理投诉流程、首问责任制等制度，对11185台设备时常出现故障的情况，已向设备维护部门建议从根本上解决，确保用户投诉的渠道畅通。

通过本次专项检查，发现各局在服务质量方面仍存在邮件投递不及时、对用户投诉答复不及时、窗口搭售产品等问题，对上述存在的问题，我局将在近期有针对性的进行复查，彻底杜绝类似问题再度发生，确保邮政服务质量的稳步提高。

榆林市邮政局

二00八年十二月十日

第三篇：检验科质量管理及考核制度

文件编号：LY-JYK-102 辽渔医院检验科

NO 002

第1页，共4页

程序性文件

质量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1目的：对检验科各项活动质量进行控制，确保检验工作公正、科学、准确、及时、有效的完成检测，满足临床和患者的需要。2适用范围：检验科全体工作人员。3职责：

（1）检验科负责人负责编写此工作制度，并负责对实验室其他工作人员的培训。（2）各实验室主管检验师负责监督制度的落实。4内容：

（1）质量管理小组： 1）组成：

组长：程桂卿

成员：张红敏，明丽君 2）工作职责：

a在医院质量控制委员会领导下，制定本科室的检验质量管理工作计划、具体实施方案并组织实施。

b监督、检查检验质量，并且在监督、检查中不断完善检验质量工作计划、具体实施方案。c定期（一个月）召开检验质量管理小组会议，讨论近期检验工作中存在的问题，提出解决方案。

d定期对全体检验人员进行管理质量知识培训，反馈工作中存在的问题，使检验质量不断提高。

（2）质量控制标准：生化实验室、免疫实验室、临检实验室、爱滋病初筛实验室均采用Levey-Jennings质控图法。微生物实验室采用用标准菌株培养的第一代分装后的菌株每月培养一次，监测各培养基及药敏情况。

1）室内质控标准：

a生化检验室失控原则遵循13S、22S、10S规则； b临检实验室失控原则遵循12S规则； c免疫实验室失控原则遵循13S规则；

d爱滋病初筛实验室失控原则遵循13S规则；

e将结果及时绘制到当月的质控图上，发现有曲线漂移，出现趋势性变化、规律性变化等情况时，当天结果可发出，但必须将情况上报本室组长，分析查找原因.2）室间质控标准：

a VIS〈 150为及格，b VIS〈 80为优秀。

C 室间质评结果要求及格，争取优秀。

文件编号：LY-JYK-102 辽渔医院检验科

NO 002

第2页，共4页

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质量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

（3）质量管理：

1）确保检验质量，建立由科室负责人在内的专业质量管理小组，负责、协助、参与科室各实验室的质量管理，包括各项规章制度的落实、SOP文件的正确执行、与各科室的工作沟通、对下级工作人员及新进人员的培训等工作。每月开质量总结会，针对质量存在的问题或隐患提出改正措施，检查上一次质量考核中提出的改进措施落实和完成情况。

2）重视室内质量控制工作。科室负责人定期检查各实验室室内质量控制执行情况，检查失控分析及解决情况及原因、质控记录是否完整等情况。

a加强科室工作人员对室内质量控制重要性的认识，加强日常的培训工作，要求工作人员对质控的基础知识、一般作图方法有充分的了解；

b注意培养一些质量控制工作的技术骨干，特别是质量管理小组必须掌握分寸跟踪各工作室质控的过程、结果；

c建立健全仪器的维护、保养、校正规程；

d购进质控品后，质量管理小组亲自参与各工作室质控品OCV、RCV的测定工作，并汇出此批质控品的空图；

e保证室内质控的连续性；

f同批剩余的质控品用注射用水溶解后，分装小包装放入冰箱冰室内保存，一天用一个小包装，避免反复冻融；

g使用前，应使质控品血清彻底融化混均，并达到室温；

工作人员应加强实际分析能力，学会用多种方式，从多方面防止误差，提高质量。3)重视市检验中心室间质评活动情况，是否按照规定要求进行，是否按规定时间完成，报告是否及时及室间质评成绩。科室负责人检查各工作室室间质评结果分析，真正把室间质评结果作为衡量自己实验室质量的一个砝码。

4)建立建全各种仪器设备使用、保养、维护情况及仪器使用记录。各工作室各仪器负责人负责仪器的日常维护保养及使用情况的汇报工作。

5)各工作室主管负责本工作室的试剂、药品、培养基等请领、登记、保管等工作，并负责试剂等购入是否及时，有无积压及消耗情况以及相关记录是否完整。

6)各工作室主管负责检查本工作室检验报告的审核情况，检查报告单字迹清楚、有无签名、图章整齐，有无涂改，有无发生错误报告、误发报告及拖延报告情况。7)科室负责人负责检查各工作室的各种记录，交接班情况记录。

8)科室负责人负责检查实验室是否整洁，实验室环境是否符合《生物安全管理条例》要求，安全措施是否落实，有无不安全隐患。(4)质量控制：

文件编号：LY-JYK-102 辽渔医院检验科

NO 002

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质量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1）检查各实验室“质量管理制度”及质量保证措施的落实和执行情况。是各项检验严格按检验操作规程进行。

a考核各实验室室内质控执行情况，检查失控情况及原因、质控记录是否完整、情况。b考核市检验中心室间质评活动情况，是否按照规定要求进行，是否按规定时间完成，报告是否及时及室间质评成绩。

c检查各种仪器设备使用、保养、维护情况及仪器使用记录。

d检查各实验室检验标本的采集，收验及不合格标本的处理、特殊标本保存情况。有无标本丢失、保存不当、三查三对及有无标本顺序搞错现象。

e检查各室试剂、药品及培养基等保管是否符合条件、使用是否正确、有无使用过期试剂，购入是否及时，有无积压及消耗情况以及相关记录是否完整。

f检查检验报告审核及审查情况，检查报告单字迹清楚、有签名、图章整齐，无涂改，有无发生错误报告、误发报告及拖延报告情况。g检查各实验室的各种记录，交接班情况。

h检查实验室是否整洁，实验室环境是否符合要求，安全措施是否落实，有无不安全隐患。2)科内核心组每月按上述内容进行一次各室、各专业的检验质量考核，指明各专业组发现的质量问题、改进措施并写出书面总结。

3)每月进行质量考核的同时，检查上一次质量考核中提出的改进措施落实和完成情况。（5）质量控制达标措施：

1）控制室内质控达标措施

a加强科室工作人员对室内质量控制重要性的认识，要求工作人员对质控的基础知识、一般作图方法有充分的了解；

b注意培养一些质量控制工作的技术骨干，特别是各室组长必须掌握分寸跟踪各室质控的过程、结果；

c建立健全仪器的维护、保养、校正规程； d从市临检中心购置室内质控品，不许外购；

e购进质控品后，各室组长亲自参与各室质控品OCV、RCV的测定工作，并汇出此批质控品的空图；

f保证室内质控的连续性；

g同批剩余的质控品用注射用水溶解后，分装小包装放入冰箱冰室内保存，一天用一个小包装，避免反复冻融；

h使用前，应使质控品血清彻底融化混均，并达到室温；

i工作人员应加强实际分析能力，学会用多种方式，从多方面防止误差，提高质量。2）室内质控失控处理程序

文件编号：LY-JYK-102 辽渔医院检验科

NO 002

第4页，共4页

程序性文件

质量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

当质量控制血清的检测结果超出±3S范围时，即判断为失控。发生失控情况后立即报告科室负责人，当天该项目的化验报告不可填发，并迅速查找原因、纠正失控情况，必要时复测部分甚至全部化验标本，然后方可填发报告。

a分析原始数据及初步估计失控原因，对全部原始数据（包括标准管、试剂空白或对照管、质量控制血清管及病人标本测定管等）结合近期室内质量控制图和平时的经验进行分析，估计失控原因的大体方向。

b对具体检测过程进行回顾分析，分析有无特殊情况，如电压波动、试剂不稳、试剂瓶标签脱落、试剂放置位置不符和要求、质量控制血清瓶盖松动、复溶过程异常等，并检查使用的容器、量器是否正确、仪器有无变动、标准品或试剂有无变更生产厂家、批号或接近失效期等，同时复查计算结果。

c通过选择性复查进一步分析判断失控原因和决定处理办法，复查1 失控时使用的质量控制血清

重新打开一瓶相同批号的质量控制血清 3 失控时使用的标准品

重新打开一瓶相同批号的标准品

5少数几个病人标本，最好包括已知病情、近期曾做过该项目检测的病人标本 6 加测一瓶质量控制血清

d若查找不出原因，可更换操作者。

e无论查出原因是哪方面的，对全部标本均需复查，确定误差因素已排除，方可填发报告。3）对室间质评结果不及格的处理程序

a各室组长拿到室间质评结果回执，发现有VIS〉200时，应立即报告科主任，迅速分析，查找原因。

b查看室间质控当月的此项目的室内质量控制图，如室内质控符合要求，分析测定当天有无特殊情况发生，如电压波动、试剂不稳、操作人员自身的原因等等； c观察近期此项目的室内质控结果。

d全科认真总结分析，避免错误的发生。5相关性文件

LY-JYK-101《检验科工作制度》 LY-JYK-103《标本管理制度》 LY-JYK-104《仪器管理制度》 LY-JYK-105《试剂管理制度》

编写者： 程桂卿 审核者：沈连平批准者：任元和 时间：2009-09-13 时间：2009-09-13 时间：2009-09-15

第四篇：检验科质量管理及考核制度

文件编号：LY-JYK-102

辽渔医院检验科NO 002第1页，共4页

程序性文件质量管理及考核制度版本：第二版，第0次修改生效日期：2009-09-15

1目的：对检验科各项活动质量进行控制，确保检验工作公正、科学、准确、及时、有效的完成检测，满足临床和患者的需要。

2适用范围：检验科全体工作人员。

3职责：

（1）检验科负责人负责编写此工作制度，并负责对实验室其他工作人员的培训。

（2）各实验室主管检验师负责监督制度的落实。

4内容：

（1）质量管理小组：

1）组成：

组长：程桂卿

成员：张红敏，明丽君

2）工作职责：

a在医院质量控制委员会领导下，制定本科室的检验质量管理工作计划、具体实施方案并组

织实施。

b监督、检查检验质量，并且在监督、检查中不断完善检验质量工作计划、具体实施方案。c定期（一个月）召开检验质量管理小组会议，讨论近期检验工作中存在的问题，提出解决

方案。

d定期对全体检验人员进行管理质量知识培训，反馈工作中存在的问题，使检验质量不断提

高。

（2）质量控制标准：生化实验室、免疫实验室、临检实验室、爱滋病初筛实验室均采用

Levey-Jennings质控图法。微生物实验室采用用标准菌株培养的第一代分装后的菌株每月培养一次，监测各培养基及药敏情况。

1）室内质控标准：

a生化检验室失控原则遵循13S、22S、10S规则；

b临检实验室失控原则遵循12S规则；

c免疫实验室失控原则遵循13S规则；

d爱滋病初筛实验室失控原则遵循13S规则；

e将结果及时绘制到当月的质控图上，发现有曲线漂移，出现趋势性变化、规律性变化等情况时，当天结果可发出，但必须将情况上报本室组长，分析查找原因.2）室间质控标准：

a VIS〈 150为及格，b VIS〈 80为优秀。

C 室间质评结果要求及格，争取优秀。

生效日期：2009-09-15

（3）质量管理：

1）确保检验质量，建立由科室负责人在内的专业质量管理小组，负责、协助、参与科室各

实验室的质量管理，包括各项规章制度的落实、SOP文件的正确执行、与各科室的工作沟通、对下级工作人员及新进人员的培训等工作。每月开质量总结会，针对质量存在的问题或隐患提出改正措施，检查上一次质量考核中提出的改进措施落实和完成情况。

2）重视室内质量控制工作。科室负责人定期检查各实验室室内质量控制执行情况，检查失

控分析及解决情况及原因、质控记录是否完整等情况。

a加强科室工作人员对室内质量控制重要性的认识，加强日常的培训工作，要求工作人员对

质控的基础知识、一般作图方法有充分的了解；

b注意培养一些质量控制工作的技术骨干，特别是质量管理小组必须掌握分寸跟踪各工作室

质控的过程、结果；

c建立健全仪器的维护、保养、校正规程；

d购进质控品后，质量管理小组亲自参与各工作室质控品OCV、RCV的测定工作，并汇出此

批质控品的空图；

e保证室内质控的连续性；

f同批剩余的质控品用注射用水溶解后，分装小包装放入冰箱冰室内保存，一天用一个小包

装，避免反复冻融；

g使用前，应使质控品血清彻底融化混均，并达到室温；

工作人员应加强实际分析能力，学会用多种方式，从多方面防止误差，提高质量。

3)重视市检验中心室间质评活动情况，是否按照规定要求进行，是否按规定时间完成，报告

是否及时及室间质评成绩。科室负责人检查各工作室室间质评结果分析，真正把室间质评结果作为衡量自己实验室质量的一个砝码。

4)建立建全各种仪器设备使用、保养、维护情况及仪器使用记录。各工作室各仪器负责人负

责仪器的日常维护保养及使用情况的汇报工作。

5)各工作室主管负责本工作室的试剂、药品、培养基等请领、登记、保管等工作，并负责试

剂等购入是否及时，有无积压及消耗情况以及相关记录是否完整。

6)各工作室主管负责检查本工作室检验报告的审核情况，检查报告单字迹清楚、有无签名、图章整齐，有无涂改，有无发生错误报告、误发报告及拖延报告情况。

7)科室负责人负责检查各工作室的各种记录，交接班情况记录。

8)科室负责人负责检查实验室是否整洁，实验室环境是否符合《生物安全管理条例》要求，安全措施是否落实，有无不安全隐患。

(4)质量控制：

生效日期：2009-09-15

1）检查各实验室“质量管理制度”及质量保证措施的落实和执行情况。是各项检验严格按检

验操作规程进行。

a考核各实验室室内质控执行情况，检查失控情况及原因、质控记录是否完整、情况。

b考核市检验中心室间质评活动情况，是否按照规定要求进行，是否按规定时间完成，报告是

否及时及室间质评成绩。

c检查各种仪器设备使用、保养、维护情况及仪器使用记录。

d检查各实验室检验标本的采集，收验及不合格标本的处理、特殊标本保存情况。有无标本丢

失、保存不当、三查三对及有无标本顺序搞错现象。

e检查各室试剂、药品及培养基等保管是否符合条件、使用是否正确、有无使用过期试剂，购入

是否及时，有无积压及消耗情况以及相关记录是否完整。

f检查检验报告审核及审查情况，检查报告单字迹清楚、有签名、图章整齐，无涂改，有无发

生错误报告、误发报告及拖延报告情况。

g检查各实验室的各种记录，交接班情况。

h检查实验室是否整洁，实验室环境是否符合要求，安全措施是否落实，有无不安全隐患。

2)科内核心组每月按上述内容进行一次各室、各专业的检验质量考核，指明各专业组发现的质量问题、改进措施并写出书面总结。

3)每月进行质量考核的同时，检查上一次质量考核中提出的改进措施落实和完成情况。

（5）质量控制达标措施：

1）控制室内质控达标措施

a加强科室工作人员对室内质量控制重要性的认识，要求工作人员对质控的基础知识、一般作

图方法有充分的了解；

b注意培养一些质量控制工作的技术骨干，特别是各室组长必须掌握分寸跟踪各室质控的过

程、结果；

c建立健全仪器的维护、保养、校正规程；

d从市临检中心购置室内质控品，不许外购；

e购进质控品后，各室组长亲自参与各室质控品OCV、RCV的测定工作，并汇出此批质控品的空图；

f保证室内质控的连续性；

g同批剩余的质控品用注射用水溶解后，分装小包装放入冰箱冰室内保存，一天用一个小包装，避免反复冻融；

h使用前，应使质控品血清彻底融化混均，并达到室温；

i工作人员应加强实际分析能力，学会用多种方式，从多方面防止误差，提高质量。

2）室内质控失控处理程序

生效日期：2009-09-15

当质量控制血清的检测结果超出±3S范围时，即判断为失控。发生失控情况后立即报告科

室负责人，当天该项目的化验报告不可填发，并迅速查找原因、纠正失控情况，必要时复测部分甚至全部化验标本，然后方可填发报告。

a分析原始数据及初步估计失控原因，对全部原始数据（包括标准管、试剂空白或对照管、质

量控制血清管及病人标本测定管等）结合近期室内质量控制图和平时的经验进行分析，估计失控原因的大体方向。

b对具体检测过程进行回顾分析，分析有无特殊情况，如电压波动、试剂不稳、试剂瓶标签脱

落、试剂放置位置不符和要求、质量控制血清瓶盖松动、复溶过程异常等，并检查使用的容器、量器是否正确、仪器有无变动、标准品或试剂有无变更生产厂家、批号或接近失效期等，同时复查计算结果。

c通过选择性复查进一步分析判断失控原因和决定处理办法，复查1 失控时使用的质量控制血清重新打开一瓶相同批号的质量控制血清失控时使用的标准品重新打开一瓶相同批号的标准品

5少数几个病人标本，最好包括已知病情、近期曾做过该项目检测的病人标本加测一瓶质量控制血清

d若查找不出原因，可更换操作者。

e无论查出原因是哪方面的，对全部标本均需复查，确定误差因素已排除，方可填发报告。

3）对室间质评结果不及格的处理程序

a各室组长拿到室间质评结果回执，发现有VIS〉200时，应立即报告科主任，迅速分析，查

找原因。

b查看室间质控当月的此项目的室内质量控制图，如室内质控符合要求，分析测定当天有无特

殊情况发生，如电压波动、试剂不稳、操作人员自身的原因等等；

c观察近期此项目的室内质控结果。

d全科认真总结分析，避免错误的发生。

5相关性文件

LY-JYK-101《检验科工作制度》

LY-JYK-103《标本管理制度》

LY-JYK-104《仪器管理制度》

LY-JYK-105《试剂管理制度》

编写者： 程桂卿审核者：沈连平批准者：任元和 时间：2009-09-13时间：2009-09-13时间：2009-09-15

第五篇：医疗质量管理考核制度

医疗质量管理考核制度

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。

（三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公布。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

三、医疗质量控制指标

（一）过程控制指标如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

5、其他：

（1）、急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。

（2）、院内急会诊到位时间≤10分钟。

（3）、急诊检查一般项目报告出结果时间≤2小时。平诊检查一般项目

报告时间≤24小时。

（二）终末控制指标如下：

1、出入院诊断符合率≥90%

2、急重症抢救成功率≥84%

3、无菌甲级愈合率≥97%，无菌切口感染率≤0.5%

4、病床使用率≥85%

5、院内感染率≤7%，漏报率为06、传染病漏报率为07、合理使用抗生素

8、平均住院天数，平均门诊人次。

9、平均门诊人次医疗费用。

10、单病种人均住院费用。

11、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历。

12、临床与放射诊断符合率≥90%

13、临床诊断与病理诊断符合率≥90%

14、三日确认率≥95%

15、X片甲级率≥30%,不能出现丙级

16、麻醉死亡率＜0.02%

17、化验室质控VIS＜15018、门诊病历合格率≥90%

四、检查考核办法：

1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行

不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。

2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。

3、每分分值按医院员工手册之规定执行。