卫生院创建工作自评报告

第一篇：卫生院创建工作自评报告

卫生院标准化建设与规范化管理

创建工作自评报告

我卫生院自2月份以来，积极响应市局号召，认真开展“泰安市乡镇卫生院标准化建设与规范管理”创建工作，院领导高度重视，进行全院职工动员，对照评审标准，逐项落实任务，责任到人。但由于我院在行政管理、公共卫生服务项目工作等方面基础比较薄弱，创建工作面临诸多困难。通过自评，找到差距，需在今后的工作努力改进，现将自评情况报告如下：

一、综合管理

院内领导班子健全，工作分工明确，工作职责清晰，议事程序规范；施行了人员全员聘用制、绩效工资制、岗位责任制、人员准入制；行政管理、基本医疗、公共卫生、基本药物使用、财务管理、安全管理、文化建设等规章制度健全；各项工作年初有安排、年终有总结，统计报表、病案文书等资料齐全、专人管理。

二、房屋建设

卫生院建筑面积7378平方米，其中业务用房3731平方米，编制床位80张，开放床位62张，基础设施建设符合住房和城乡建设部、国家发改委《乡镇卫生院建设标准》规定的建设内容和配置标准。卫生院设有内科、外科、妇科、儿科、中医科、康复科、中西药房、手术室、治疗室、等诊疗科室。建有预防接种室、妇保室、儿保室、公共卫生科室和B 超、心电图、放射科、检验科等4个医技科室。配有财务科、院办、总务科三个后勤科室。由于房屋有限，没有独立设置急救、资料室、供应室。

三、业务服务

公共卫生服务任务完成情况：认真落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生项目任务，疾病预防、妇幼保健、健康教育等各项指标及时完成。其中：计划免疫“五苗”接种率巩固在95%以上；法定传染病报告率、及时率、准确率均达100%，孕产妇和儿童系统管理率达90%以上，农民健康档案建档率达到81.4％，有固定健康教育宣传板。

基本医疗服务开展、内部医疗质量监管、医药费用控制等工作情况：除不能进行气管插管外，其他内外妇儿常见病、多发病及急诊均能诊治；配备中药饮片210种，中成药150种，能应用中医中药治疗疾病，但中医就诊人次、中药的使用量、中医药总收入达不到1/3；能开展放射、B 超、心电图检查诊断和血尿、肝功、肾功等常规化验；成立了医疗质量管理小组，健全了医疗质量管理制度，院内感染控制、药事管理、诊疗护理、技术操作、医疗质量控制等措施有效落实，无院内感染事故和二级以上医疗事故发生；国家基本药物配备量占药品总量的90%以上，基本药物执行零差率销售。

四、队伍建设

卫生院现有正式职工67人，其中中专18人，专科以上人员35人，本科学历11人；医师34人，医士2人，护士18人，检验师2人，放射技师3人。卫生院制定了人才培养计划，每年对新上岗人员进行了业务培训，在岗职工定期去上级医院进修学习。

五、医德医风

院内设有群众意见箱，工作人员上岗着工作衣帽、佩上岗牌，衣帽整洁，精神饱满，态度和蔼，举止文明。工作人员较好遵守医务人员医德规范，无收受红包、开大处方、滥检查、乱收费等现象。

下一步工作计划：从践行“三个代表”重要思想和落实科学发展观的高度，充分认识开展创建活动的必要性和紧迫性，切实加强组织领导，提高认识，创建标准化乡镇卫生院领导小组成员同心协力，继续研究分析，在取得了成绩的基础上，认真按照原制定的创建实施方案进行创建活动，完善存在问题；积极争取上级支持。在上级的关心支持下，领导班子团结一致，争取早日创建达标，为改善农村医疗卫生服务条件，提高我院的管理能力和服务水平，全面落实公共卫生和基本医疗服务职能，为广大农村居民提供价廉、方便、安全、优质的医疗卫生服务。

******卫生院

2017年9月2日

第二篇：xxx卫生院中医特色创建自评报告

xxx卫生院中医特色创建自评报告

xxx卫生院是一所综合非营利性质的公立医院。本院以中医药为基础，以中医手法为特色，大力宏扬中医药事业。我院按照县卫生局转发的《全国农村中医药工作先进单位检查评估细则》、《xx省中医药特色乡镇卫生院考核表》，并结合实际，对我院的中医药工作进行了认真细致的自查，现将自查情况做以下的汇报：

一、机构设置与设备

1.中医综合服务区科室配置

我院现有职工19人，其中中医科人员4人。有独立的中医服务区：开设中医诊断室、理疗室、煎药室、中药房、中药库等；且开设中医专科诊室1间：中医内科诊室和中医妇产科诊室。中药房库存中药饮片215种，中成药112种，我院成立的卫生督察领导小组，每季度对中药饮片进行霉变质检，多中成药的有效期严格把关，保护患者的就医安全。

2.中医医疗设施配套建设

今年我院大力弘扬中医文化，添加中医科设施，现有电子牵引床4张、智能通络治疗仪1台、电针仪8台、中药雾化吸入器1台、熏蒸床4张、神灯7个、针灸床4张、艾灸器4个、火罐6套、刮痧板5套、按摩床4张、康复理疗床4张、煎药机1台、小型粉碎机2台、紫外线灯6个、消毒锅2个等基本消毒设施。开展拔罐、电针、艾灸、艾柱、刮痧、穴位按摩等11相中医适宜技术。基本满足了全镇人口的就医需求。

二、中医业务开展情况

1.中医服务收入概况

我院门急诊量221/本周，其中中医门急诊58人，占本周总专门急诊人数的26.3%。本周中医收入：1545.6元，院总收：5152元，本周中医收入占院中收入的30%。我院中医领导小组抽查本周处方221张，合格率95%，中医门诊病历20份，合格率90%。

2.中医宣传、推广服务

我院积极开展中医健康教育，投资2千元印制健康教育宣传册，下乡发放，并通过投影仪在学校、村卫生室等群众集中的地方进行中医健康教育。在各个村卫生室及院内办中医小偏方、中医小常识、如何煎中药等黑板报，让广大群众深入了解中医知识，做到人人了解，人人知晓。

三、人员配置与培训

我院中医科以“强化技术、热诚服务”为发展战略，狠抓中医中医人才队伍建设，鼓励相关技术人员进修学习。全院19名职工中，中医药技术人员就有4名，占全院职工的21%，其中中医主治医师2名，中医助理医师1名。今年我院已安

排2名技术人员出去培训、学习中医适宜技术，积极开展“西医学中医”活动，对年轻医生进行师承教育。

四、指导卫生室工作情况

经xxx卫生院院委讨论，成立了以中医主治医师xxx为组长，xxx、xxx、xxx为组员的村医中医技术业务培训小组，每月初对8个村卫生室的10名村医进行中医药知识讲座、中医技术指导。并在每有末对村医以答卷的形式考核，考核合格率为95%。切实提高村医中医药理论素养和专业技术技能。

五、存在的问题

xxx卫生院按照《xx省中医药特色乡镇卫生院考核表》自查得分：89.6分。

1.我院的中医专科病房还不够完善，开展不够顺利。

2.我院的中医技术人员的技术能力不够专长，还需进一步提高业务能力和服务水平。

3.我院的中医病人诊治人次不到30%，没有中医住院病人。

4.我院开展的中医适宜技术还没有发挥应有的效应和作用。

xxx卫生院

2011年04月20日

第三篇：省规范化乡镇卫生院创建自评报告

“省规范化乡镇卫生院”创建工作自评报告

市卫生局：

我玉海街道卫生院自6月份以来积极响应市局号召，认真开展“浙江省规范化乡镇卫生院”创建工作，院领导高度重视，进行全院职工动员，对照评审标准，逐项落实任务，责任到人。但由于我院在社区卫生一体化管理、公共卫生服务项目工作等方面基础比较薄弱，创建工作面临诸多困难。通过自评，找到差距，尚需在今后的工作努力改进，现将自评情况报告如下：

一、存在的差距

1、人员配备与资质：与规范化乡镇卫生院有较大的差距，现我院全科医生 12 名、护士 7名、公共卫生医师3名，与“每万人配备不少于3名全科医生、3名护士和2名公共卫生医师”的要求相差较大，按8万服务人口计算，应配备全科医生24名，护士24名，公共卫生医师16名。

2、社区卫生服务站紧密型一体化管理难度大。由于历史遗留问题、政府补偿政策未到位等因素，使社区卫生服务站一体化管理流于形式，卫生院难以承担数额巨大的社区卫生服务站业务用房租金，故我院现行的社区卫生服务站由卫生院派出医技人员、给予一定的药品与资金，以卫生服务站自负盈亏方式运行(包括用房租金、人员报酬等)，卫生服务站

承担公共卫生服务项目工作并在业务上接受卫生院的指导，故也难以实行国家基本药物制度。

3、规范化预防接种门诊、儿童保健门诊、孕产妇保健门诊均有待创建。我院原址为水心街28号，业务用房1千余平米，场地拥挤、交通不便，由于条件所限，以上的规范化门诊均未能创建成功，今年5月下旬正式整体搬迁至原瑞安市中医院老院内，用房面积虽已扩大至6000平米，但目前尚于逐步建设、完善阶段，规范化预防接种门诊尚处于申报创建之中，儿童保健门诊、孕产妇保健门诊创建尚未申报。

4、康复服务有待提升。目前由于康复专业技术人员欠缺，相关设备、设施配置少，现只能开展推拿、牵引等一些简要的康复项目，且业务量也不高。

5、公共卫生服务项目质量有待进一步提高。

(1)65岁以上老年人每年进行一次体格检查为省厅去年底下达的新任务，由于上级指导少、工作经验欠缺及责任医生服务水平不足等原因，该项工作开展不尽人意，现处于起步阶段。

(2)由于地处老城区，旧城改造、房屋买卖、外来务工人员流动频繁等原因，本街道空挂户籍人口逐年增多，一些已建的居民健康档案随着人口流动而变为死档案，健康档案动态管理有难度大。

(3)糖尿病、重性精神病发现率比现有的工作指标高1倍，短期内难能达到创建标准的要求。

二、自评得分情况

由于有些现场抽查项目评分如居民对乡镇卫生院和社区责任医生的知晓率和综合满意率等存在不确定性，自评均以合格计算，扣除上述近期内难能达到创建标准要求的项目分数，且剔除人员配备和资质“不合格，终止评审”的前置条件，自评得分约为87分。

瑞安市玉海街道卫生院

2011年8月15日

第四篇：xxx卫生院自评报告

xxx卫生院自评报告

我院自开展《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》和《内蒙古自治区实施中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）方案》以来，始终坚持以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平的宗旨，为病人提供“优质、高效、满意、放心”的医疗服务。现将我院护理工作自评报告如下：

一、在保障护士合法权益、加强护士执业准入管理、完善护士执业规范、建立护士培训考核制度。成立了护理质控小组，定期开展医护质量控制检查与评比，提高了全院护理质量。

二、开展优质护理服务工作情况

（一）医院重视和支持护理工作

1、我院领导高度重视优质护理服务工作，把优质护理服务工作作为“一把手”工程来抓。我院自开展优质护理服务工作以来，成立了以黄伟院长为组长的优质护理工作领导小组。结合工作实际，针对优质护理服务标准，每年制定并及时修订优质护理服务活动实施方案，实施方案主题鲜明，工作目标明确。

2、全院上下一盘棋，院内各科室职责明确，共同创建优质护理服务工作，优质护理领导小组多次召开专题会议，研究推进优质护理服务中存在的问题，制定切实可行的工作措施，不断完善优质护理服务工作。

3、我院严格执行《护士条例》和“十二五”护理事业发展规划纲要，注重护士队伍建设，扩增临床一线护士队伍数量，真正做到把时间还给护士，把护士还给病人。

（二）实施科学护理管理

根据责任制整体护理要求，不断修订护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，实现科学护理管理。坚持采取评估、计划、实施、评价的程序开展各种形式的护理质量查房工作。体现护理工作的自查、分析、整改和效果评价，强化护理质量的持续改进。根据护理岗位职责，风险要素、工作数量和质量、患者满意度等，对护士进行考核，并将考核结果与护士收入分配、奖励评优、职称晋升等结合起来，执行着体现多劳多得，优绩优酬的护理绩效考核方案，很大程度都调动了护士工作的积极性。

全面提升职业素质，优化护理培训。扎实做好“三基三严”培训与考核、护理人员专科知识考核、护理人员岗前培训考核，采取培训与考核相结合的办法，强化临床专科能力建设，不断夯实护理人员的基本功。

（三）改善临床护理服务

1、优质护理服务开展覆盖率达100%，全院病房实施责任制整体护理，责任护士全面落实护理职责，能够做到在正确评估患者的前提下，为患者提供专业照顾、病情观察、治疗措施、心理支持、健康教育、沟通配合等护理服务，注重对患者的人文关怀和沟通交流，病人满意度不断提高，满意率保持在98%以上，开展优质护理服务以来无护理投诉和护理争议的发生。

2、加强了护士素质管理，塑造医院形象。在全院开展了护士礼仪讲课及培训。促进服务水平的提高。

3、强化护士专科护理建设，优化护理服务流程，病房管理井然有序，责任到护，包床到护，不依赖患者家属，陪护率明显下降，护理安全得到保障。

（四）持续改进护理质量

1、护理组继续实行院、科二级质控，细化质控小组职能，护理组每月组织质控员不定期进行全院护理质量检查1次，科室质控组每月进行护理质量检查2次，每月召开护士会议一次，对存在问题及时反馈督查及整改，保障病区的护理质量及护理安全，促进护理工作的持续改进。

2、护士长坚持一日一查，督查日常护理工作。抓好基础质量、环节质量、终末质量，其中环节质量是重点。科室充分发挥质控小组的作用，分管到人，提高护士的质量意识和安全意识，提高护理质量。

3、通过采取护士长自查自纠、科室护理安全分析会、护理部现场工作督查、护理安全专项督查、护理会诊及查房、护士长夜查房、护士长例会等形式进行护理质量的管理。对反复存在的问题进行持续跟踪整改，建立护理质量管理长效机制。

4、减少痕迹的书写时间，按照卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合我院实际，制定了相应的表格式护理文书，完善了医疗护理文书书写规范、质控标准，针对重点部门、重点环节和重点患者的工作流程、应急预案和防范措施科学合理，严格按垂直管理落实到位。

三、存在的问题

开展护理工作中存在的问题

1、缺乏对“优质护理服务”的正确认识

患者及家属由于媒体过度渲染生活护理，误导患者及家属错误解护理专业，认为护士就是护工，无专业可言，导致护理人员开展优质护理服务受歧视的尴尬境地，导致了个别护士对“优质护理服务”的不正确认识。

2、护理人力资源仍然短缺。

（1）治疗性工作量大占据了护士大量时间，护士接触患者时间少，为患者提供生活护理、健康宣教、康复指导的时间不足。实行责任制包干护理模式后护理人员还需补充，虽然提供了生活护理，但还不足，影响了优质服务的开展。（2）护理人员流失。由于现在医疗环境恶劣，护士工作辛苦，待遇一般，加之我镇是乡镇等多方面原因，护理人员的流动性增大，临床护理人数不足导致在岗人员长期超负荷运转，护士身心疲惫而影响了护士健康。

3、后勤支持保障系统还有待加强。我院病区走廊两侧无扶手，行动不便的患者存在一定的安全隐患，外勤服务系统不健全，无患者就餐服务。

我院的护士队伍要进一步壮大，护士不仅要在医院从事临床护理工作，更要大踏步地进入社区、走向基层，参与预防、协助康复，照顾老年，关怀临终；护士还要在专科领域方面不断提升，成为临床护理的业务骨干；以人为本的整体护理理念要得到进一步深化，渗透到我们各个领域的护理服务当中，为人民群众的身心健康提供更好的服务。在新的发展时期，护理技术要进一步提高，护理领域要进一步拓宽，我院护理事业要实现跨越式发展。千里之行，始于足下，让我们振奋精神，共同努力，研究问题，解决问题，实现中国护理事业的跨越式发展，给党和政府，给人民交一份满意的答卷。

第五篇：卫生院创建无烟医疗单位自查自评报告

创建无烟医疗卫生单位自查自评报告

我院按照县局及爱卫办的有关文件要求，从2010年6月就开始了无烟单位创建工作。我们对照《无烟医疗卫生机构评分表（2012版）》对本院的控烟工作进行了自查自评，现将有关情况报告如下：

一、领导重视抓创建

2010年6月，我院按照县卫生局及爱卫办召开的禁烟会议要求，于6月30日研究成立了创建无烟单位领导小组，领导小组成立后，研究制定了《卫生院控烟工作实施方案》，确定了全院控烟监督员、巡视员、控烟医生名单，召开了全院职工会、乡村医生会议，传达国家及省、市、县有关会议和文件精神。把控烟工作列入全院工作重要一项。坚持半年研究一次控烟工作，及时发现和解决控烟工作中存在的问题。还决定每年用于控烟工作的资金不少于10000元，解决有关办公、宣传、奖励等开支。两年来，结合年终工作总结，都要考评各科室及每名医务人员控烟工作情况，评出控烟工作先进科室和先进个人。

二、搞好宣传推创建

提高医务人员及广大患者的认识，使他们充分了解戒烟的好处、吸烟的危害，是搞好无烟单位创建的关键所在。因此，两年多来，我们坚持把宣传作为控烟工作的先导，确保宣传引导到位，取得实实在在的效果。一是投资3000多元印制《控烟知识问答》小册子2000多册，发给来院就诊患者，并组织全体医务人员学习。二是印发戒烟有关内容的传单近万份，发给住院患者及陪床亲属。三是建立固定的控烟知识宣传栏，至少每季度更换一次戒烟控烟有关知识。四是卫生院大门口制作了“创建无烟医院，请您进院禁烟”的醒目标牌。在门诊和住院部入口处、走廊、楼道、会议室、厕所等区域张帖“为了您和他人健康，请您自觉控烟戒烟”的标识牌共200多个，院内偏辟角落设立了三个吸烟区。五是在卫生院重要位置悬挂控烟横幅标语。六是把每月征求患者意见座谈会与控烟知识讲座、咨询活动结合起来，两年来已开展20多次，七是搞好对医务人员和乡村医生的控烟知识培训，使每名医务人员都能熟练掌握控烟知识、方法和技巧，然后，要求他们对吸烟患者（含家属、亲属）提供劝阻和戒烟指导。还对全体医务人员进行了控烟知识考试，公布每人实得分数。上述举措，为创建无烟单位典定了良好的基础。

三、健全制度保创建

没有规矩难成方圆。建立健全有关制度是搞好控烟工作的保障。我们把禁烟制度建设作为强化禁烟的措施、加大禁烟力度的重要手段。两年多来，先后建立了《控烟制度及措施》、《控烟考评制度》、《控烟奖惩制度》、《控烟劝阻工作制度》、《控烟巡查监督制度》等，分别打印成册，发至控烟领导小组全体成员和各科室，并且张贴上墙，用制度约束吸烟，用制度管理控烟。院领导班子全体成员，各科室主任、护士长带头执行有关制度，做到自己带头不吸烟，来了客人不敬烟，同事之间不递烟，领导检查不备烟。见了吸烟就劝阻。对于违犯有关控烟制度的做到了真批评。同时，要求全体职工互相监督，全院形成了较好的禁烟氛围，为广大患者树立了良好的形象。2010年6月前，医务人员中原有23人吸烟，现在有16人已经完全戒烟，其余7人吸烟日数量大幅减少，力争年内全部戒烟。

四、强化督查促创建

为了促进控烟工作的不断深入开展，巩固发展禁烟成效，我们采取多种措施，加强对控烟工作的督查。一是全院明确了控烟工作监督员、控烟工作巡视员各5名，制订了有关制度和职责，临床科室的巡视员坚持每天到各病房巡视，发现患者及陪床人员吸烟立即予以制止。卫生院领导小组的监督、巡视员则采取定期不定期的督查和巡视，及时总结、发现问题，随及提出整改意见，督促落实整改措施，有力地巩固了禁烟成果。

我院的无烟创建工作虽然做了大量的工作，取得了一定的成效，但对照《无烟医疗卫生机构评分表》的条款，还有很多差距和不足，达不到无烟单位的标准。主要是①思想认识上还有差距。有的医务人员存有亲友熟人见面递烟是人之常情，有客来访不递烟好像不懂礼貌，不尽人情，不好意思，时有敬烟、递烟现象发生。②控烟程度上有差距，医务人员中还有7人没有完全戒烟。患者及陪床人员、探视人员吸烟现象时而出现。③控制患者吸烟上有差距，我院处于全县边远农村，多数农民控烟意识不强，劝阻他们吸烟有的当面顶撞，有的趁医务人员不注意就吸。虽然，卫生院内建立了三处室外吸烟区，但利用率不高。④劝阻力度上差距。一些医务人员面对吸烟的老乡、熟人、亲朋等难以开口劝阻。⑤制度落实上有差距，特别是奖惩制度没有很好落实。认为医务人员工资本来就不高，因吸烟、劝阻处罚会打击他们的工作热情，因此，会上讲得多、点名批评多，实际没处罚，雷声大，雨点小，制度形同虚设。

今后，我们要发扬成绩，查找不足，针对存在问题，遇着困难而上，坚决予以整改。在领导上更要加强，在宣传上更要广泛，在制度上更要严格，在监督上更要过硬，一步步克服存在问题，力争早日把本院建成无烟单位。

以上报告，如有不妥，请予以批评指正。