18导联心电图的临床应用

第一篇：18导联心电图的临床应用

18导联心电图的临床应用

一．技术原理：

充分利用我院现有心电图设备，新增18导联心电图的描记。二．开展技术的必要性：

协助临床医师完善心电图检查，排查心脏右室及后壁心梗。

三．新技术应用方案：

1.适应症 冠心病，心肌梗塞、心肌缺血患者。

2.禁忌症 多发外伤，脊柱损伤，无法侧身的危重患者。3.并发症 无。4.不良反应 无。四．设备条件：

应用现有心电图设备。五．新技术社会效应：

具有广阔的经济效应和社会效应 六．参加该项新技术人员：

全体心电图室工作人员

第二篇：动态心电图临床应用规范

动态心电图是将患者昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用３通道或多导联记录器连续２４ｈ，有的可４８ｈ或更长时间记录，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，并打印出图文分析报告和各类明细数据。动态心电图则可对日常活动中心脏增加负荷时的心肌供血状况、心肌细胞缺氧后的状况以及夜间深睡时自主神经调节失衡状态的心律状况进行检测。它不仅是心律失常、无症状心肌缺血首选的无创性检查方法，而且也可用于药物疗效的评价和起搏器功能的评定。尤其是它可捕捉复杂疑难心电图，是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段。２ 动态心电图的临床应用范围

① 对间歇性或阵发性的症状进行检测，并对患者有症状时相关的心律失常进行诊断以及对运动时胸痛患者加以评估。② 对不明原因的晕厥、先兆晕厥头晕、黑蒙现象以及发作性心律失常的患者进行定性和定量分析，并对心律失常患者给予危险性评估。③ 协助鉴别冠心病心绞痛的类型，如：变异型心绞痛、劳力型心绞痛、卧位性心绞痛，尤其是无症状性心绞痛。④ 对已确诊的冠心病患者进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析。⑤ 对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定。⑥ 评定窦房结功能，并可对心脏的变时性功能作初步评估。⑦ 评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效。⑧评定ＩＣＤ和起搏器的起搏与感知功能以及起搏器的参数和特殊功能对该患者适宜与否。⑨ 检测长ＱＴ综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常。瑏瑠可进行心率变异性、心室晚电位、ＴｐＴｅ间期、Ｔ波电交替、窦性心率震荡、ＤＣ（心率减 速力）、ＤＲ以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析，并可根据这些无创的高危预测指标为患者进行危险分层和风险评估，以便给予有效的干预性治疗。３ 基本技术指标

动态心电图系统是由记录系统、回放分析系统和打印机３部分组成。专业人员应该对记录器影响心电图波形质量的关键指标大概了解，即频率响 应、采样率和分辨率。３．１ 频率响应频率响应是电子学领域中用来衡量线形电子学系统性能的主要指标。目前多数记录器的频响范围是０．５～６０Ｈｚ，低频下限频率过高时，可使动态心电图波形的ＳＴ段产生失真；如高频的上限不够高时，动态心电图的影响表现为Ｑ波、Ｒ波和Ｓ波的波幅变低，形状变得圆滑，Ｒ波的切迹和δ波可 能消失。

３．２ 采样频率

采样频率是指记录器每秒钟采集心电信号电压的点数。采样频率越高，心电图波形的失真就越小，所采集的数据就会更加精确地描述连续的心电图波形。当采样频率过低时，Ｑ波、Ｒ波、Ｓ波的波幅都会减小，波形呈阶梯状，心电图将会丢失部分有意义的信息。因此应用适当的采样频率是必要的。目前多数记录器的采样率为１２８、２５６、５１２Ｈｚ，但对频响上限达１００Ｈｚ的系统来说，合适的采样频率应达到，而对于有起搏信号通道的记录器，其采样频率的要求更高。

３．３ 分辨率

分辨率是指运算采样数据并进行模－数转换采集信号的能力，用数码的二进制位数表示，最小分辨率为８ｂｉｔ。分辨率３２ｂｉｔ时方可达到计算机运算水平。分辨率可决定ＱＲＳ复合波振幅测量的准确性。记录器的频率响应、采样频率和分辨率应该是一个和谐的统一，如果采用较低的分辨率，则会使ＱＲＳ复合波振幅精确性减低；如果追求太高的采样频率，则会使记录的数据成倍增加，为数据的下载和存储带来较大的负担，并影响分析效率。４ 动态心电图的导联系统

动态心电图的导联从２通道、３通道已发展到１２导联（１８导联系统）。１２导联可有助于确定室性期前收缩、室速和旁路的定位，以及明确心肌缺血部位但根据美国心脏协会和麻省理工学院的数据库并经这些年的临床实践证明，１２导联系统Ｈｏｌｔｅｒ并没能取代３通道的系统（尤其在国外），只是两种记录方式和系统各有侧重的选择，在临床应用上可互补。目前动态心电图记录器采用的导联系统分以下几类。４．１ ３通道双极导联

４．１．１ ７条电极组成 ① Ｆｒａｎｋ导联系统采用７条电极构成心电向量图的正交导联Ｘ、Ｙ和Ｚ导联。Ｘ导联：正极（Ａ）左腋中线第５肋间负极（Ｉ）右腋中线第５肋间Ｙ导联：正极（Ｆ）左下肢负极（Ｈ）后颈近躯干处Ｚ导联：正极（Ｅ）前正中线第５肋间负极（Ｍ）后脊柱第５肋间Ｃ点：左前胸Ａ和Ｅ之间的中点② 目前临床最常用的７条电极构成的ＭＸ导联（胸骨柄垂直导联）：其选择的３个导联是ＣＭ５导联（ＱＲＳ波群振幅最大，对ＳＴ段抬高及压低最敏感）；ＣＭ１导联（能较清楚地显示Ｐ波）；ＣＭａＶＦ导联（能显示右冠或左回旋支血管病变引起的ＳＴ段抬高、压低），因此，左室面＋右室面＋下壁模拟导联已成为目前动态心电图最常用３通道双极导联的最佳组合。

４．１．２ ５条电极（或４条）组成 ＥＡＳＩ导联系统由５个电极构成，是沿用了Ｆｒａｎｋ导联的Ｅ、Ａ和Ｉ电极，另加了Ｓ点电极。Ｓ点的位置是胸骨 体中央上端，无关电极的位置是右肋弓处或其他任何位置（图１）。

图１ ＥＡＳＩ导联示意图

４．１．３ ２通道双极导联＋起搏通道 在３通道双极导联基础上，将其中１个通道用于起搏脉冲专用通道。

４．２ 动态心电图１２导联系统（改良１２导联）动态心电图应用的１２导联系统为衍生导联，它是运用数学推导方法，可以从少数几个导联所记录的心电数据合成１２导联，由此形成了衍生的１２导联心电图。衍生的心电图可以近似于但不完全等同于标准常规１２导联心电图。ＥＡＳＩ正交导联系统是最常用于衍生１２导联心电图的导联系统，是在Ｆｒａｎｋ导联基础上改良的（１９６６年ＲＥＭａｓｏｎ和ＩＬｉｋａｒ提出了改良１２导联）。改良１２导联和常规１２导联心电图的比较如下：① ＱＲＳ波电轴右偏（Ⅰ导联Ｒ／Ｓ≤１）；② Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联中Ｒ波振幅增大；③ Ⅰ、ａＶＬ导联Ｒ波振幅减小；同时可有ＳＴ段和Ｔ波的改变。在临床医疗应用中已被验证：ＥＡＳＩ导联衍生的１２导联心电图与标准１２导联心电图之间，存在有价值的相关性，用衍生导联心电图检出标准导联心电图中ＳＴ段压低或抬高，平均敏感性和特异性分别为８９％和９９．５％（但是诊断时需鉴别呼吸和体位的影响）。运用数学推导方法，可以从１２导联所记录的心电数据合成１８导联心电图，由此形成衍生的１８导联心电图（添加了后壁和右胸联）。５ 动态心电图安装流程 ５．１ 安装前的准备工作

专业技术人员根据临床医生的申请单内容将患者的病案号、姓名、性别、年龄、临床诊断等相关资料填写在Ｈｏｌｔｅｒ资料袋封面上；再根据病情需要或临床要求选用３通道、１２导联或起搏记录器，并准确写明记录器或闪存卡的编号，以便次日拆除记录器时进行核对；并把拆下的闪存卡装入袋内，回放分析后打印的患者资料也需装入此袋内（用资料袋的目的是使患者的资料不易相互混淆）。５．２ 物品准备

记录器、患者导线、闪存卡（或固态的记录盒）、碱性电池、优质的电极片、胶布、绷带、９５％乙醇纱条、专用砂纸、患者监测日记。５．３ 皮肤处理

用９５％乙醇纱布擦拭需贴电极片的部位，再用专用砂纸轻擦，砂纸在皮肤表面的角化层刻划出多条致密小槽，使导电液能更快更好地渗入角化层，阻抗能很快下降，使偏移电压趋向稳定（偏移电压的起伏与心电信号叠加可导致基线漂移和伪差）。

５．４ 动态心电图电极片贴放位置

５．４．１ ３通道ＭＸ导联 胸骨柄垂直导联粘贴位置（图２），第１通道ＣＭ５（相当于Ｖ５导联）：红色“＋”位于左腋前线第５肋，白色“－”位于胸骨柄侧；第２通道ＣＭａＶＦ（相当于ａＶＦ导联）：棕色“＋”位于左锁骨中线第七肋，黑色“－”位于胸骨柄处白色和蓝色中间（有的厂家是黑色“＋”，棕色“－”，可根据图形而定）；第３通道ＣＭ１（相当于Ｖ１导联）：橙色“＋”位于胸骨右缘第四肋，蓝色“－”位于胸骨柄右侧；地线：绿色位于右锁骨中线第６肋。

图２ ３通道双极导联电极的贴放位置

５．４．２ １２导联动态心电图电极片粘贴位置（图３）ＲＡ：位于右锁骨中线第２肋；ＬＡ：位于左锁骨中线第２肋；ＬＬ：位于左锁骨中线第７肋缘；ＲＬ：位于右锁骨中线第７肋缘；ＣＭ１：位于胸骨右缘第４肋；ＣＭ２：位于胸骨左缘第４肋；ＣＭ３：位于ＣＭ２和ＣＭ４连线的交叉点；ＣＭ４：位于左锁骨中线第５肋；ＣＭ５：位于左腋前线第５肋；ＣＭ６：位于左腋中线第５肋。

图３ １２导联动态心电图电极片粘贴位置 ５．５ 电极片的粘贴和固定

将电极导线按规定颜色扣牢在电极片上，胶布固定后再用绷带将胸前导线捋顺系牢，以减少或避免发生伪差。最后把绷带顺腰围固定好。５．６ 安装电池

将测量好的电池置入记录器，观察确保记录器的运行正常后，向患者嘱咐注意事项及填写监测日记的要求和拆机时间。最后将记录器装入盒套，斜肩佩戴即可。５．７ 装机后需告知患者的事项

① 嘱咐患者按监测日记内容做记录。② 患者佩戴记录器后，可正常活动，但应避免出汗过多和接触强磁场环境，以免造成干扰伪差影响心电图分析诊断。③ 患者在动态心电图检测过程中务必不要做其他影响胸部电极的检查项目。④ 请患者要爱护记录器，注意防水、防震、防挤压、防磕碰，不要擅自将记录盒从背套中取出。⑤ 请患者按规定时间到指定地点由医务人员拆除记录盒。５．８ 造成干扰伪差的因素 ５．８．１ 仪器设备抗干扰的指标是否达标 心电图机的仪器设备标准是按２００３年制定的国际标准“ＩＥＣ６０６０１２５１”版本，主要项目有：抗基线漂移（输入６０ｍＶ／ｓ的脉冲后位移不超过２０μＶ），最小位（ｂｉｔ）的分辨率＜５μＶ，采样率５００ｓａｍｐ／ｓ／ｃｈ，频率响应范围在０．０５～１５０Ｈｚ，提供高质量的模（Ａ／Ｄ）转换技术，信噪比（即分辨率、共模抑制比≥８９ｄＢ，低噪声电平＜１５μＶｐｐ，抗肌电干扰（ＥＧＭ２５４５Ｈｚ－３ｄＢ）时间常数≥３．２ｓ，抗交流电干扰（５０／６０Ｈｚ －２０ｄＢ）等。

５．８．２ 电极片粘贴位置

５．８．３ 导线固定 导线纽扣扣在电极片上后需用胶布贴牢，以免脱扣；松乱的导线必须用绷带集中束缚，环腰系牢，以免做动作或体位变动时使导线随意牵动电极片的纽扣，造成干扰伪差。

５．８．４ 防止静电并远离磁场 要求患者穿着棉织品内衣，以免产生静电，避免到强磁场处。

６ 动态心电图的回放分析

完成一份高质量的动态心电图报告，回放分析是关键，一定要细心、耐心地分析，认真确认、鉴别、修改和编辑。报告摘要和分页报告必须与其他各项表格（直方图、趋势图）内容、数据保持一致。心电图的采集留图要确保图形质量，采集的条图尽可能避开干扰伪差，这直接关系到动态心电图的最后 诊断与评估。

６．１ 记录器采集数据后应做的工作

首先要把记录的数据传输到计算机中，主机需用性能良好的计算机或工作站，其硬件设施必须能支持动态心电图分析软件的运行，通常以１６～１９英寸高分辨率的彩色显示器，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，采用鼠标／键盘输入参数和指令，对心电数据的图形分析、各类明细数据、图表（直方图、趋势图等）进行分析、删改和编辑，并打印出图文分析报告和各类明细数据。在回放分析时，首先要通过模板和对应的条图对ＱＲＳ波群进行分

析、定性（目前由于干扰伪差所致，对Ｐ波、ＰＲ间期还不能客观反映），其内容还包括各类心律失常以及ＳＴＴ的评估、起搏心电图的分析评估以及心率变异性等预测指标的评估。由于当前动态心电图的硬件／软件系统还达不到满意的准确度，在分析过程中人工的干预质量非常重要，所以只有规范操作才能给临床提供可靠的资料和诊断线索，从而更好地诊断治疗。６．２ 留图时须注意的问题

① 分析编辑时，对Ｐ波形态发生的改变要留下变化过程，以鉴别是起搏点的改变还是自律性不稳定所致，注意排除呼吸与体位的影响。② ＰＲ间期的变化，要尽可能捕捉到缩短和延长变化的过程，给临床提供诊断的信息，例如，旁路、房室结双径路或是迷走张力所致。③ 监测中如有长间歇，可将“Ｐａｕｓｅｓ”的默认值调至长间期中的最短值（通常默认值为２ｓ），这样就可以将监测中的长间歇数目完整的计数，并要留出最长ＲＲ间期的心电图。④ 监测中如有房性或室性快速心律失常，要完整描记发作前和终止时的心电图。例如，阵发房扑或房颤发作前心率的快慢、期前收缩是否增多、终止时的窦房结恢复时间。⑤ 阵发性或短阵的心动过速（包括房扑和房颤），要将其发生最长一阵起始和终止的 心电图提供给临床。⑥ 监测中ＳＴ段发生压低或抬高时，尽可能捕捉到改变的过程和程度最严重的图形。⑦ 在出报告时要下的各类心律失常或不正常的诊断，在留图中必须要有证据。⑧ 监测中无论ＳＴＴ有无异常改变，均应留一份ＳＴ段趋势图。如监测中有期前收缩，应留一份直方图，以便直观地观察期前收缩的分布。⑨ 患者监测日记所述有症状时的心电图无论正常与否，应提供实时条图。⑩监测中的最快、最慢心率要留图。７ 关于报告的书写

根据编辑后打印的“报告摘要”和“小时列表”所提供的每小时数据，给临床提供一份完整的动态心电图报告，报告的书写分３部分：第１部分：简述监测全程的总时间和一昼夜的总心跳数，以及最快、最慢心率和平均心率和发生的具体时间。概括监测中检测到的各类心律失常的数据及发生时间。第２部分：动态心电图诊断及评估结果。动态心电图诊断需简明扼要，必须使用心电图诊断名词术语并按以下顺序规范书写：① 基本心律类别，如：窦性心律或异位心律、起搏心律或自身心律等。② 与窦房结和房室相关的阻滞及各类停搏，如：窦房阻滞、房室阻滞、窦性停搏。③ 期前收缩类，从心脏高位往下排列，如：房性期前收缩、交界性期前收缩、室性期前收缩。④ 逸搏类，同期前收缩，由高位向下排列。⑤ 其他，如：心室预激、束支阻滞、室内阻滞。⑥ ＳＴＴ改变。第３部分：报告的补充说明。报告的补充说明是动态心电图报告书写的重要组成部分，凡不属于心电图诊断名词术语而又需要对临床进行提示及详细说明的内容均可在补充说明中书写。尤其是在诊断较为难的情况可在此描述，通常需要补充的具体内容如下：① 患者有症状时的心电图表现需要详细描述。② 监测中的心率最快低于９０次／ｍｉｎ，最慢低于４０次／ｍｉｎ，总平均心率低于５５次／ｍｉｎ或快于９０次／ｍｉｎ（有基础心脏病时为８０～８５次／ｍｉｎ），２４ｈ总心搏小于８万，均应向临床提示。③ＳＴ段压低、抬高的形态描述，以及与心率增快和症状有无相关性。尤其是一过性的ＳＴＴ改变需详细描述形态、程度和持续时间。④ 报告摘要中“Ｐａｕｓｅｓ”的性质类别和最长ＲＲ间期及发生的具体时间，例如“Ｐａｕｓｅｓ”指大于１．８ｓ的长ＲＲ间期，最长２．８ｓ，发生在０２：２６，系阵发心房扑动终止时的窦房结恢复时间。⑤ 报告摘要中“心动过缓”的性质和最缓心率及发生的具体时间，例如：心动过缓系二度房室阻滞心室脱漏呈２∶１下传所致，最缓心室率３５次／ｍｉｎ，发生在次日凌晨０３：２３。⑥ 起搏器心电图报告在补充说明中可写明起搏器的工作方式。⑦ 尤其是有些图形诊断不宜定夺，而又不能忽视时，可在补充说明中对图形现象给予描述。

报告书写的诊断名词和补充说明中，动态心电图检测比常规心电图容易捕捉到心律失常的演变过程，而且在一昼夜中常会出现多类心律失常，所以在结论评定时对一些诊断名词和补充说明的用语需加以规范化：① 逸搏心律（指异位自主心律）可根据其自主心律的特征、频率范围写出交界性（或室性）逸搏心律；如超出各自主心律的频率范围，可写为“加速性交界性或室性心律”。② 在期前收缩性的心动过速时，以持续３０ｓ为界，可分为“短阵”与“阵发性”，如是阵发性的，在报告结论的补充说明中需将最长一阵的起始与终止时间及持续时间进行描述。③ 与频率无相关性的诊断，如传导阻滞和心室预激等不是持续性地，而是不规律地出现，可写为“间歇性”。如间歇性束支阻滞、间歇性心室预激、间歇性一度房室阻滞、心房感知不良等。８．１ 关于窦缓与窦速 在常规心电图中，窦性频率小于６０次／ｍｉｎ是窦缓的定义，但在动态心电图中却并不适宜。正常成年人在夜间睡眠中或凌晨０４：００～０６：００的窦性频率常见于４０～６０次／ｍｉｎ，甚至小于４０次／ｍｉｎ；而窦速在常规心电图中的定义是１００次／ｍｉｎ，可是在Ｈｏｌｔｅｒ监测中，随着情绪的激动和体能活动量，正常成年人窦性心率常可达１１０～１５０次／ｍｉｎ，所以此时评定结论中一般不诊断窦缓和窦速。但是，如果最快心率小于８０次／ｍｉｎ，总平均心率小于５０～５５次／ｍｉｎ，诊断窦缓不会有大争议；也有学者提出２４ｈ总心搏大于１４万方可诊断窦速。另外有一种情况，当患者在静息状态或轻微活动时，窦率则大于１００次／ｍｉｎ，活动时可显著加快，同时，心率变异性也减低，临床用药后效果不佳；在排除右房房速和窦房折返性心动过速的情况下，方可诊断不适当窦速。８．２ 关于游走心律

游走心律在Ｈｏｌｔｅｒ检测中多较易检出，但Ｈｏｌｔｅｒ监测中又常易受体位和呼吸的影响，致使Ｐ波和ＱＲＳ波群图形产生不同程度的变化，所以，当Ｐ波的形态或振幅出现无规律的改变时，不要轻易诊断游走心律，变化无常的Ｐ波形态往往是过度换气造成的。另外，窦律过缓不齐伴有房性或交界性逸搏心律时要与游走心律注意鉴别，窦缓不齐出现逸搏时，房、室会出现心律竞争的现象；而游走心律时起源点始终只有一个。８．３ 关于期前收缩性的心律失常在动态心电图中，期前收缩是常见的心律失 常，尤其是房性与室性期前收缩，交界性少见。按２４ｈ发生的期前收缩数量，可将≥３０次／ｈ的期前收缩称为频发；房性期前收缩、室性期前收缩在人群中发生率高，可见于器质性心脏病患者，也可见于健康人群。孤立的无症状的期前收缩多见于健康人，但期前收缩数量在２４ｈ中通常少于１００次，其发生率可随着年龄增长而升高。因室性期前收缩可诱发室速、室颤等致命心律失常，故对其更加重视。室性期前收缩的危险性不单纯的取决于数量，更重要的是取决于发生的病因、基础心脏病的严重程度、心功能状况、对血流动力学的影响，其中对血流动力学的影响又取决于室性期前收缩的频率、期前度和室性期前收缩发生的部位。如果是器质性心脏病，即便数量不多也要予以重视。鉴别室性期前收缩是病理性还是功能性很重要，常规１２导联心电图有助于鉴别室性期前收缩的性质。功能性室性期前收缩临床较常见，分为两种：一种是起源于右心室流出道的室性期前收缩，心电图表现为胸导联呈左束支阻滞图形，肢体导联呈电轴右偏，室性期前收缩呈阵发出现；另一种起源于左心室心尖部，在胸导联呈右束支阻滞图形，肢体导联电轴呈左偏。上述两种图形的室性期前收缩如无器质性心脏病，多为功能性。室性心律失常药物疗效的评价可采用ＥＳＶＥＮ 标准，即患者治疗前后自身对照，达到以下标准才能判定治疗有效：① 室性期前收缩减少≥７０％；②成对室性期前收缩减少≥８０％；③ 短阵室速消失≥ ９０％，１５次以上的室速及运动时≥５次的室速完全消失。经动态心电图复查，若室性期前收缩增加数倍以上、出现新的快速心律失常或非持续性室速转为持续性室速，并出现明显的房室阻滞及ＱＴ间期延长等，均应注意药物的致心律失常作用。

８．４ 病态窦房结综合征的诊断标准

动态心电图是评价窦房结功能较可靠的检查方法，它能证实窦缓、窦房阻滞、窦性停搏以及快速心律失常（慢－快综合征）的存在，并能证实心律失常与症状之间的相关性，其参考指标如下：① 持续缓慢的窦性心律，２４ｈ总心搏数小于８万次，２４ｈ平均心率小于５５次／ｍｉｎ，最快心率小于９０次／ｍｉｎ，最慢心率小于３５次／ｍｉｎ。② 窦性停搏甚至短暂的全心停搏。③ 二度Ⅱ型窦房阻滞伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。④ 窦缓伴有短阵或阵发的心房扑动、心房颤动或室上速，终止时的窦房结恢复时间大于２ｓ以上。⑤ 常伴有过缓的交界性逸搏心律或室性逸搏心律（提示双结病变）。８．５ 关于心肌缺血的评价标准

８．５．１ 评价标准 动态心电图能连续监测２４～４８ｈ，有作者报道，其对心肌缺血的敏感性和特异性已超过７０％，对已确诊的不稳定性心绞痛、变异性心绞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明确诊断，尤其是无痛性心绞痛。评价标４准通常选用美国国家心肺血液研究所提出的“三个一”诊断标准，即ＳＴ段呈水平型或下斜型压低≥１ｍｍ，持续≥１．０ｍｉｎ，两次间隔≥１．０ｍｉｎ。８．５．３ 心肌缺血负荷测算 可根据心肌缺血及缺血负荷检测对冠心病的心肌缺血做定量分析，评价其疗效。根据ＳＴ段异常改变的幅度×发作阵数×持续 时间＝总负荷，在描记ＳＴ段趋势曲线的基础上，计算ＳＴ段压低的面积（－ｍｍ ×ｍｉｎ）。Ｎａｄｅｍａｎｅｅ等研究发现心肌总缺血负荷负值＜－６０ｍｍ·ｍｉｎ／２４ｈ者，７０％预后佳；而≥ －６０ｍｍ·ｍｉｎ／２４ｈ者仅有６％预后佳。

动态心电图检测中的ＳＴ段和Ｔ波的改变，可以出现在冠心病患者，也可出现在没有冠心病的健康人，因为体位的改变、过度换气、屏气、排便、心率变化均可引起ＳＴＴ的改变；另外，低血钾、二尖瓣脱垂患者以及药物作用等诸多因素也会引起ＳＴＴ的改变。因此对其改变的解释和对其反映心肌缺血的可靠性存在着分歧，一定要密切结合临床，慎重和客观地给予评价。

８．6 动态心电图监测中长间歇的诊断在长程的动态心电图检测中，常易捕捉到２ｓ以上的ＲＲ间期，戚文航教授曾经指出显著窦缓不齐的长ＲＲ间期也可达２ｓ。窦性过缓不齐的心电图特征是：ＰＰ间期长短无规律；基本心律慢而不齐；慢相ＰＰ间期不是快相ＰＰ间期的整倍数，而且小于倍数，所以在分析时要对长ＰＰ或长ＲＲ间期加以认真鉴别。下面将常见的长间期鉴别归纳如下：

① 当长ＰＰ间期小于基本ＰＰ间期的两倍时可参考以下３种诊断（图６），二度Ⅰ型窦房阻滞，ＰＰ间期呈反文氏缩短又继以延长；房性期前收缩未下传，长ＰＰ间期中可见期前的房性Ｐ′波，有时可见于Ｔ波内；如排除以上两种诊断，方可诊断为窦性心律不齐，但基本心率过慢，远大于２ｓ的ＲＲ间期则不能排除窦性停搏。② 当长ＰＰ间期与基本窦性ＰＰ间期成整倍数，基上是一种诊断，即二度Ⅱ型窦房阻滞。③ 当长ＰＰ间期大于基本ＰＰ间期两倍以上，而不成整倍数，基本上也就是一种诊断，即窦性停搏。

② 当长ＰＰ间期与基本窦性ＰＰ间期成整倍数，基上是一种诊断，即二度Ⅱ型窦房阻滞。

③ 当长ＰＰ间期大于基本ＰＰ间期两倍以上，而不成整倍数，基本上也就是一种诊断，即窦性停搏。

当长ＰＰ间期远大于３ｓ，可诊断为短暂的全心停搏（因室性逸搏心律系４类起搏点中最低频率为２０～４０次／ｍｉｎ，心率为２０次／ｍｉｎ时长ＰＰ间期为３ｓ，当长ＰＰ间期远大于３ｓ时，可以说心脏的４类起搏点的自律性均已丧失）。

④ 房室阻滞时，如心室脱漏的长ＲＲ间期远大于３ｓ，期间可见规律的ＰＰ间期后无继以ＱＲＳ波群，那么可诊断为房室阻滞伴短暂的心室停搏。

⑤ 发生在动态心电图监测中的室上性心动过速、心房扑动、心房颤动终止时出现的长间歇，应描述为阵发心房颤动终止后的窦房结恢复时间，机制上是由超速抑制所致。如要诊断为窦性停搏，从机制上应为继发性窦性停搏。

⑥ 起搏器心电图中出现长ＲＲ间期，并且等电位线上肌波明显，此时不要诊断窦性停搏。这种现象是起搏器过度感知时，感知肌电后起搏脉冲被抑制所致的长ＲＲ间期。

第三篇：临床实心电图自我鉴定

房性早搏

（1）提前出现的p＇波，形态与窦性p波不同。（2）p＇—r间期≥0.12s。（3）qrs波呈室上型。（4）代偿间歇多不完全。

交界性早搏

（1）提前出现的qrs波呈室上型，其前或其后可见逆行p＇＇波也可无p＇＇波。

（2）若逆行p＇＇波出现在qrs波之前p＇＇—p间期＜0.12秒，若出现在之后r—p＇＇间期＜0.20秒。（3）代偿间歇大多完全。

室性早搏（1）提前出现的宽大畸形的qrs波，其前无相关p波。（2）qrs时间≥0.12秒。（3）代偿间歇完全。（4）t波多于主波方向相反。

阵发性室上性心动过速

（1）连续三次或三次以上的房性或交界性早搏。（2）qrs波呈室上型、心室律绝对整齐，同导联r—r间距相差＜0.01秒。（3）频率160—220次/分。（4）若能分辨出为房性p＇波或交界性p＇＇波，则可分别诊断为阵发性房性或交界性心动过速，若不能区分是房性或交界性p波，则统称为阵发性室上性心动过速。阵发性室性心动过速

（1）连续三次或三次以上的室性早搏。（2）频率150—200次/分。（3）心室律可稍不齐。

心房扑动

（1）正常的p波消失，代之以大小相等，形态相同、间距一致的锯齿样波形，或称“f”波。（2）心房频率250—350次/分。（3）qrs波呈室上型，心室律根据房室传导比例可整齐也可不整齐。（4）t波在多数导联不能明视。

心房颤动

(1)正常的p波消失代之以大小不等，形态不同、间距不一致的小颤动波又称小“f”波。(2)心房频率350—600次/分。(3)qrs波呈室上型，心室律绝对不整齐。(4)t波在多数导联不能明视。

一度房室传导阻滞

（1）每个p波后都有一个相关的qrs—t波群。（2）p—r间期＞0.20s。（3）pr间距一致。

二度ⅰ型房室传导阻滞

（1）p—r间期逐渐延长，直至p波后出现一次心室脱漏，心室脱漏后p—r间期缩短，再逐渐延长，直至再次出现心室脱漏，如此周而复始。（2）房室传导比例可呈3：

2、4：

3、5：4等。

二度ⅱ型房室传导阻滞

（1）p—r间期正常也可延长。（2）激动在房室间呈比例的传导，即qrs波群呈比例的脱漏，可呈2：1或3：2等的房室传导比例。

三度房室传导阻滞

1）p波与qrs波无关，各按自己的频率出现。（2）心房率＞心室率。（3）qrs综合波形根据心室内起搏点的位置不同，可近似正常型也可宽大畸形。完全性右束支传导阻滞

（1）qrs波形改变：v1、v2导联呈srr＇型或m型，v5、v6导联呈grs型或rs型，其s波增深或宽钝。（2）qrs时间≥0.12秒，v1导联vat时间≥0.06秒。

（3）st—t呈继发性改变，v1、v2导联st段压低，t波倒置，v5、v6导联st段抬高，t波直立。

完全性左束支传导阻滞

（1）qrs波形改变，v1、v2导联可呈qs、qrs或rs型，r波极小，s波深而宽大，v5、v6导联呈宽阔的r波，其r波升支或顶端可出现明显的切迹，也可呈m型。（2）qrs时间≥0.12秒，v5导联vat≥0.06秒。（3）st—t呈继发性改变，v1、v2导联st段抬高，t波直立，v5、v6导联st压低，t波倒置。典型预激综合征(1)p—r间期缩短＜0.12秒。(2)qrs波起始部出现粗钝模糊的δ波。(3)qrs时间≥0.12秒，p—j时间正常＜0.26秒。(4)出现继发性st—t改变，即qrs主波及δ波向上的导联st段压低，t波倒置。(5)a型预激自v1—v6导联，δ波与qrs波主波均向上，b型预激v1v2导联δ波与qrs波主波均向下。

左心房肥大

(1)p波时间延长≥0.12秒。(2)p波形态多在ⅰ、ⅱ、avl导联呈平顶或双峰，两峰距＞0.03秒。

右心房肥大

(1)p波振幅增高≥0.25mv。（2）p波形态多在ⅱ、ⅲ、avf导联呈高尖型。左心室肥大(1)反映左心导联qrs波电压改变。(2)qrs时间轻度延长＜0.12秒，v5导联vat＞0.05秒。(3)横位心时心电轴可轻度左偏＜﹣30°。(4)出现继发性st—t改变，以r波为主的导联多伴st压低，t波低平双相或倒置。

右心室肥大

(1)右心导联qrs波电压以及胸前导联qrs波的比例发生改变。(2)qrs时间轻度延长＜0.12秒，v1导联vat＞0.04秒。(3)心电轴右偏≥+110°。（4）出现继

发性st—t改变，v1导联st压低，t波倒置，v5、v6导联st抬高，t波直立。心肌梗塞的分型

(1)早期型：st段呈弓背向上型抬高，t波高耸。(2)急性型：出现异常q波，即q波宽＞0.04秒，q波高＞r/4，st段弓背型抬高，t波倒置。(3)亚急性型：异常q波仍然存在，st段恢复至基线水平，t波对称性倒置。(4)陈旧型：异常q波仍然存在，st—t恢复至基线水平，t波直立，部分病人t波倒置可长期存在。心肌梗塞的定位诊断

(1)广泛前壁：梗塞波形出现在v1—v6导联，也可波及ⅰ、avl导联。(2)前间壁：梗塞波形出现在v1、v2、v3导联。(3)心尖部：梗塞波形出现在v4导联，也可波及v3及v5导联。(4)前侧壁：梗塞波形出现在v5、v6导联，也可波及ⅰ、avl导联。(5)高侧壁：梗塞波形出现在ⅰ、avl导联。(6)下壁：梗塞波形出现在ⅱ、ⅲ、avf导联。(7)后壁：梗塞波形出现在v7、v8、v9导

急性冠状动脉供血不足

(1)典型心绞痛：发作时，st段呈水平或下斜型压低达0.05mv以上，t波倒置或双向，发作后仍恢复正常。(2)变异型心绞痛：st段抬高，t波高耸，r波振幅发作时也可增高，发作后恢复正常。

慢性冠状动脉供血不足(1)持久性st段压低，t波低平或倒置，少数病人可呈对称性倒置。(2)有时可出现早搏，心房颤动或房室传导阻滞，以及左心室肥大。

洋地黄中毒

(1)兴奋起源异常，可见各种类型的早搏及阵发性心动过速，但通常以室性早搏二联律多见。(2)传导异常，可出现不同程度的房室传导阻滞，以二度房室传导阻滞较多见。

低血钾

(1)t波降低，u波增高，呈t—u融合，或出现t波倒置，u波增高，呈t，u矛盾出现。(2)多见兴奋异常，如室性早搏，阵发性心动过速等。

高血钾

(1)t波高尖，基底部变窄如帐篷状。(2)qrs波增宽，r波降低，s波增深增宽。

(3)p波变小以至消失，少数情况下课出现窦室传导。(4)可出现各种传导阻滞，以室内传导阻滞多见。窦性p波的规律

(1)钝圆形，可有轻微切迹。(2)ⅰ、ⅱ、avf、v3—v6导联直立。3avr倒置，其余导联多变。

窦性心律的判定

(1)每个qrs波前都有一个相关的p波。(2)p—r间期≥0.12秒。(3)符合窦性p波的规律。

钟向转位的判定

由于v3导联表示左、右心室过渡区的波形，所以心脏沿其长轴顺钟向或逆钟向转位时常依据v3导联波形的变化来判定，通常心脏无转位时v3导联qrs波常呈rs型，r/s=1。若顺钟向转位时v3导联呈rs型r/s＜1.v5导联可表现为v3导联的波形r/s=1。逆时钟向转位时v3导联呈ps型，r/s＞1，v1导联可表现v3导联的波形r/s=1。

心脏除极与复极的四项原则（心电图产生的基本原理）

（1）除极进行，正电位在前，负电位在后；复极进行，负电位在前，正电位在后。(2)探查电极对着正电位描出向上的波，对着负电位描出向下的波。(3)除极篇二：医院各科室实习自我鉴定

医院各科室实习自我鉴定

医院各科实习>自我鉴定

耳鼻喉：耳鼻喉是操作性很强的一门学科，在书本里面一带而过的鼻中隔偏曲矫正术等，在临床上均非常重要。在此科期间，我不迟到早退，尊敬老师，关系和睦融洽，工作积极主动，在耳鼻喉实习的三周里，我学会了很多，也认识了很多朋友，在带教老师认真而细心的教导下，我熟练掌握了眼科、耳鼻喉科及口腔科病人手术前的准备、术中配合、术后观察及护理，学会了眼部、耳部、鼻部、喉部、口腔的常用检查方法。

急诊科：个人自我鉴定：本人在急诊科实习期间，遵守医院及科室各项>规章制度，尊敬老师，工作积极，认真负责。实习态度端正，实习动机明确，工作主观能动性强。在老师的带领和指导下，严格“三查七对”及无菌操作，现已了解了预检分诊和院前急救的流程，熟悉了急诊常见疾病的护理、危重症患者的抢救配合，掌握了洗胃、心肺复苏、除颤等急诊专业技术和急救仪器的操作、维护。基本掌握了急诊科常见病的护理常规及鼻饲，吸痰，给氧，洗胃，皮下注射，肌肉注射，静脉注射，心电监护等技术操作规程。

儿科：在实习期间我遵纪守法，遵守医院及儿科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，严格要求自己，努力做到了不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能用于实践，在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，冻断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德，经过1个月的实践我基本掌握了病程记录、会诊记录、出院记录等医疗文件的书写；掌握了临床儿科的特点及儿科常见、多发病人的诊治；掌握了常见化验的正常值和临床意义及和各类危、重、急病人的初步处理。在带教老师的悉心指导下能完成生命体征的测量，新生儿的各项生活护理，以及新生儿培养箱，蓝光箱，心电监护仪的使用。希望在接下的科室能更完善自己，提高自己。

妇科：我在本科室实习期间，遵守劳动纪律，工作认真，勤学好问，能将自己在书本中所学知识用于实际。认真履行实习护士职责，严格要求自己。尊敬老师，团结同学，关心病人，不迟到早退。在老师的指导下，我基本掌握了妇产科一些常见病的护理以及一些基本操作，是我从一个实习生逐步向护士过度，从而让我认识到临床工作的特殊性与必要性。以前在学校所学都是理论上的，现在接触临床才发现实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上说写那么典型，好多时候都是要靠自己平时在工作中的经验积累，所以只有扎实投入实习，好好体会才能慢慢积累经验。遵守医院及科室各项规章制度，认真履行实习护士职责，严格要求自己。尊敬老师，团结同学，关心病人，不迟到早退。基本掌握常见病的护理常规及阴.道分娩，产程观察处理。熟练掌握听诊胎心音，骨盆外测量，阴道冲洗，灌肠等等。

心内科实习自我鉴定

在心内科几位带教老师的悉心指导和患者的配合下，我圆满的完成了实习任务。通过本次实习，我学会了心内科基本的问诊方法，查体方式及听诊要点；熟练掌握了给患者做心电图；基本掌握了看心电图的要点；熟悉循环系统病症的基本用药；旁观了运动平板试验和冠状动脉造影术。在老师的指导下，完成了两份大病历。由于实习时间的宝贵和短暂，对心内的用药还不是很熟练，今后应该完善基础知识，加强对异常心电图的观察和比较。为将来打下坚实的基础。

呼吸科实习自我鉴定

我在内科工作了2个多月，从临床表现上来看，呼吸系统疾病临床表现缺乏特异性。我发现，大多数呼吸系统疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鸣、发热、气急等表现，这些表现往往缺乏特异性，它们有可能是感冒、支气管炎等轻症的表现，也可能是重症肺炎、肺癌等致命疾病的早期临床症状，如果不进一步检查确诊，很可能就会导致延误病情，造成不可挽回的后果，因此对待呼吸系统的疾病，不能仅凭病人的某一临床症状或体征而想当然地作出临床诊断，而应进一步地进行必要的检查，取得确实可靠的临床资料，通过严谨正确的临床思维，慎重地作出诊断。事实上，呼吸系统疾病病种繁多，但归纳起来可分为感染、肿瘤、肿囊等。

通过学习和实践，我能够掌握各临床病的起因，但是缺少实际操作，能够知道基本的病理过程，但是缺少更多的学习。我相信在以后的学习和工作中，我会成为一名合格的***（自己填了），为社会、为人民服务！

肾内科

一般肾病科的病人重点还要询问血压，小便的情况，有无糖尿病史。，然后是个人史，家族史，过敏史，婚育史，女性病人还要问月经史，病人的基本情况。

然后是查体，心脏的叩诊听诊，肺部的听诊，重点观察病人是否有水肿，水肿的位置，腹部的触诊，肝脏的触诊，全身淋巴结的情况。下面说下我们肾病内科的常见疾病，一是，慢性肾功能衰竭，多是失代偿其，尿毒症期，当然最好把四个分期的掌握了，随之而来的伴随症状，肾性高血压，肾性贫血，肾性骨病；二是，糖尿病肾病；三是，肾病综合征；四是，急性肾小球肾炎。

内分泌

每天记录着病程录，对于各种疾病的病情和发展情况有了更直观的了解，理论知识在这样的实践中得到了真正的升华。虽然看上去只是很琐碎的小事，但是通过这些让我对于疾病所需的诊断有了更深刻的了解，以及学会了如何与病人沟通。但是对于糖尿病这一内分泌科最常见疾病的诊断和治疗有了很好的认识。当然，在这俩个多星期中，还有许多别的>收获，比如第一次看了肾穿刺，第一次看了血透的过程，并且知道了连续的血糖测试以及皮下埋针的胰岛素注射，有些还自己亲手进行了操作。

血液

在血液科的实习即将结束，在这一个多月的实习期间，我遵纪守法，遵守医院及医院各科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，严格要求自己，努力做到不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。

我在本科室实习期间，遵守劳动纪律，工作认真，勤学好问，能将自己在书本中所学知识用于实际。在老师的指导下，我基本掌握了血液科一些常见病的护理以及一些基本操作，是我从一个实习生逐步向护师过度，从而让我认识到临床工作的特殊性与必要性。以前在学校所学都是理论上的，现在接触临床才发现实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上说写那么典型，好多时候都是要靠自己平时在工作中的经验积累，所以只有扎实投入实习，好好体会才能慢慢积累经验。

泌尿外科（护理）

在泌尿外科实习期间，通过老师的帮助和指导以及自己的实践，我熟练掌握了泌尿外科各项规章制度，认真学习了膀胱冲洗、静脉造影穿刺术、尿道口护理、留置导尿术等专科护理操作，严格遵守泌尿外科要求的无菌操作原则，进一步规范熟练了静脉输液，皮下注射、皮内注射等基础护理操作。

普外

本人在普外科实习期间 尊敬师长 严格要求自己遵守各种规章制度 苛刻专研努力学习基本掌握外科常见病多发病的临床诊疗技术 并充分利用下班时间用心学习各种外科清创方法 以及多种外科结打结法 基本掌握外科急救的操作流程

骨科

手术室里的无菌观念的要求是很严格的，而且手术室里的护士又是极其严格的，稍有不遵守无菌规范的动作就会立刻招致她们的不满，很多实习医生因此挨过不少骂，而我则因为在模拟手术室和见习时受过严格的训练，所以在手术室里极少看过她们的脸色，并且基于我的表现很专业，她们不知不觉中已经不再把我当成一个学生，而是当成一个标准的手术医生来对待。

产科

在产科20天的实习生活中，在老师的指导下，我基本掌握了产科一些常见病的诊断与治疗以及一些基本操作。使我从一个医学生逐步向医生过渡，使我觉得临床工作的特殊性与必要性。以前在学校所学都是理论上，现在接触临床才发现实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上所写那么典型，好多时候都是要靠自己平时在工作中的经验积累。所以只有杂实投入实习，好好体会才会慢慢积累经验。另外使我体会到在临床工作中如何和不同的病人打交道，使医患关系达到一个和谐的平台，双方在整个过程都是愉悦的，医生替患者着想，患者理解医生，营造一个良好的医疗环境。

产科相对来说病种比较单一，看起来比较简单，可实际也并非那么简单。医生的判断与决策很重要，比如很常见的自然分娩，医生必须对患者进行综合评估，决定可不可以经**娩出，以及在产程中如何观察如何评估，以及遇到相应问题然后处理，什么时候有必要终止妊娠?一系列的情况都需要医生有一个清醒的认识，以及及时而正确的决断，及相应的解决方案。

在这20天时间里，我经管过的病例有：孕足月待产的，自然分娩的，妊娠期高血压疾病，妊娠合并甲亢，妊娠合并再障，妊娠合并心脏病，icp,多胎妊娠，妊娠剧吐的，先兆流产，稽留流产，引产的，宫.外孕的，子宫肌瘤的，前置胎.盘的，胎膜早破的，胎儿宫内窘迫的，脐带饶颈的，羊水污染的，胎.盘剥离的? 掌握的操作主要有：拆线，换药，四步触诊，胎心监护，手术术野消毒，测血压量宫高腹围

见识过的手术：剖腹产，子宫肌瘤摘除术，子宫全切术，开宫流产术，清宫术，无痛人流术，诊断性刮宫，化脓伤口切开引流术，会阴侧切术，宫腔填塞，宫腔填塞纱条取出术，骨髓穿刺，羊膜腔穿刺? 放射

在结束的这一个月的临床放射科实习中，在带教老师的悉心指导下，我认真学习，严格遵守医院各种规章制度，团结各院校实习同学；不迟到，不早退，勤奋学习，以身作则，积极进取。通过这一个月的认真工作，我学到了许多在其他科室不曾懂得的东西。在实习的日子中，我学会了应如何拍片。同时，也掌握了阅片的全过程。在每日的阅片中，同带教老师一起去询问病人的病况，同时观察病人的病容，认真做好记录，配合老师的知道。通过此次实习，我明白了作为一名医生身上应有得职责，无论何时，应把病人放在第一，用最好的态度和最负责的行动去关心病人的疾苦。在以后的实习中，我一定会努力更多知识。

心电图

需要我们了解内科常见疾病的病因及易患因素、各专业特殊仪器的应用及专科检测、治疗方法，如：肺功能测定、心电监护、心脏起搏除颤器、心导管、各种内窥镜检查、腹膜透析、各种穿刺术等。熟悉内科常见疾病的临床表现、治疗原则及毒副作用、临床化验正常值及临床意义、能识别常见的异常心电图，各系统疾病的功能试验及检查方法。

神经内科

从手术室到病房，要求我们更多地与病人及其家属交流，这很大程度决定了病人对于我们实习生的态度。有时病人会因我们是实习生而有些意见，老师总会教我们换位思考，理解同情病人，消除我们的负面情绪，让我们更加细心耐心的对待病人，更加平和的去和病人交流。

传染

我在传染科实习期间基本掌握了传染病的防护及隔离消毒制度，增加对传染病的感性认识，特别是乙肝等各种类型的肝炎性疾病，学会了腹腔穿刺，常规化验单的分析，疾病治疗原则，加深了对传染病的知识认识。篇三：2014医院实习结束自我鉴定 2014医院实习结束自我鉴定

鉴定一：医院实习结束自我鉴定

时光飞逝，转眼间三个月的实习就要结束了，这几个月来，在单位领导教师们的精心培育和领导下，通过自身的不断努力，无论思想上，学习上还是工作上，我都学到了很多很多。

在思想上，我积极参加政治学习，坚持四项基本原则，拥护党的各项方针政策，自觉遵守各项法规。以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导.与时具进，开拓创新，认真学习三个代表的思想及八荣八耻的内容来严格要求自己。

在工作中，我严格遵守医院规章制度，认真履行护士职责，尊敬领导、团结同事、关心病人、不迟到、不矿工、塌实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施、有记录，工作期间始终以爱心、细心、耐心为基本，努力做到眼勤、手勤、脚勤、嘴勤想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患者提供服务，树立良好的医德医风

我更严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情，能正确看待问题，规范进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格按照无菌技术，三查七对操作。

自从毕业到至今，我从没有放弃学习理论知识和业务知识，我一定要用理论知识来联系实践这样工作才能更新。我抱着不断进取的求知信念，在提高专业知识的同时也努力提高自身的素质修养。

我的优点是诚实、热情、性格坚毅。我认为诚信是立身之本，所以我一直是以言出必行来要求自己。

我也有很多不足之处，做事有点粗心大意。。我爱护理专业，我一样爱我们医院，所以我有信心一定改掉坏习惯，努力工作把护理事业做得更好。

我一直在追求人格的升华，注重自我的品行，我的生活塑造了一个健康的我，充满自信的我。自信来自实力，但同时也认识到自身还存在缺点和不足，要不断适应社会的发展，提高开拓进取，能在不断变化发展的社会洪流中乘风破浪。

鉴定二：医院实习结束自我鉴定

本人通过半年多的护理工作实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下，认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生。以下就是我的实习的自我鉴定：

在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施，有记录，实习期间，始终以爱心，细心，耐心为基本，努力做到眼勤，手勤，脚勤，嘴勤，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患都提供优质服务，树立了良好的医德医风。

在各科室的实习工作中，能规范书写各类护理文书，及时完成交接班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操

作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作，严格执行三查七对，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解。

通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务。

鉴定三：医院实习结束自我鉴定

实习期即将要结束了，时间过得真快，实习是我将理论转为能力，迈向临床的第一步，在实习期间我受益匪浅，并将我终生受用，我下面对本次实习期间的表现进行自我鉴定。xx年6月份我到永煤集团总医院实习，按医院和学校的要求，我分别到了外（脑、普、骨）科、内（神经、心血管、消化）科、辅助（心电图、x线)科室......等科室学习，在实习期间，我严格遵守医院及医院各科室的各向规章制度，遵纪守法，尊敬师长，团结同学，严格要求自己做到了不迟到，不早退，不旷工等，对病人细心照顾，和蔼可亲，努力将理论知识结合实践经验。在临床实习期间，我积极向临床医生学习，经过将近一年的实习实践，我熟练掌握了病程记录，出院记录，化验单等所有医疗文件的书写，还掌握了清创缝合，无菌术等操作方法，我对内科，外科.内科等专业课的学习更加努力，重点掌握了疾病的诊治和治疗，对一些常见病.多发病的特点，诊断.鉴别及治疗原则等更为重视，为以后的临床实践打下了坚实的基础，在实习过程中我还不断总结学习方法和临床经验，努力培养自己的独立思考，独立解决问题，独立工作的能力，实习生活也培养我全心全意为人民服务的崇高思想和医务工作者必须具备的职业道德.但从中也知道了还有许多疾病我们人类上无法克服的，对他还不了解，所以我更加知道自己肩责任，还要在以后的工作中刻苦努力，注重理论与实践的结合，为祖国的医学事业做出突出的贡献。在实习期间我严格遵守医院及医院各科室的各项规章制度，遵纪守法，尊敬师长，团结同事，严格律己，做到了不迟到、不早退、不旷工及擅离工作岗位。对病人细心照顾，和蔼可亲。努力将理论知识结合实践经验，在实习过程中我还不断总结学方法和临床经验，努力培养自己独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，实习生活也培养我全心全意为人民服务的崇高思想和医务工作者必须具备的职业素养，经过将近一年的实习实践我熟练掌握了病程记录、会诊记录、出院记录等所有医疗文件的书写；掌握了临床各科室的特点及各科室常见、多发病人的诊治；掌握了常见化验的正常值和临床意义及和各类危、重、急病人的紧急处理。较好地完成了各科室的学习任务，未发生任何医疗差错和医疗事故。

医学5年，塑造了一个健康，充满自信的我，自信来自实力，但同时也要认识到眼下社会变革迅速，对人才的要求也越来越高，社会是不断变化，发展的，要用发展的眼光看问题，自己还有很多的缺点和不足，要适应社会的发展得不断提高思想认识，完善自己，改正缺点.作为一名医学专业的学生，所受的社会压力将比其他行业更加沉重，要学会学习，学会创新，学会适应社会的发展要求。

鉴定四：医院实习结束自我鉴定

实习生活即将结束，提前写好了自我总鉴定，发表在这与大家讨论。

时间过得真快，转眼为期十个月的实习生活已经结束。实习是我们将理论用于实践，用于临床所迈开的第一步，在此过程中我收获颇丰，心得体会亦不少，下面为我对本次实习的自我鉴定：

我xx市中医院实习，按照学校和医院的要求和规定，我分别到了内、外、妇、儿、五官、急诊、骨伤等七个科室学习，在实习期间我遵纪守法，遵守医院及医院各科室的各

项规章制度，尊敬师长，团结同志，严格要求自己，努力做到了不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能用于实践，在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，冻断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德，经过十个月的实践我熟练掌握了病程记录、会诊记录、出院记录等医疗文件的书写;掌握了临床各科室的特点及各科室常见、多发病人的诊治;掌握了常见化验的正常值和临床意义及和各类危、重、急病人的初步处理。较好地完成了各科室的学习任务，未发生任何医疗差错和医疗事故。

此外，作为一名预备党员我与所在实习医院的党支部取得联系，保证离开了学校，不在培养人的视野仍能继续吸取党的教育，不断向党组织靠拢，其间我踊跃参加了实习单位及各科室组织的政治学习、业务学习和各项活动，使自己的实习生活更加充实和有意义。

第四篇：内科临床医生心电图学习资料

内科心电图相关知识点复习资料

第一节 临床心电学的基本知识

1.心电图产生原理 • 静息状态 外正内负

• 除极(depolarization)状态 外负内正 电源前 电穴后 电极对向电源--向上波形

• 复极(repolarization)电源后 电穴前 电极对向电源--向下波形 • 复极方向与除极方向相反 心外膜向心内膜

• 心电向量（vector）具有强度和方向性的电位幅度

– 与心肌细胞数量呈正比

– 与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比 – 与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角呈反比 • 心电综合向量原则

2.心电图各波段的组成和命名

• P波：心房的除极过程

• P-R段（P-Q段）：心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动 • P-R间期：自心房开始除极至心室开始除极 • QRS波群及命名：心室除极

• ST段和T波：心室缓慢和快速复极 • Q-T间期：心室开始除极至心室复极完毕 3.心电图导联体系 • 肢体导联（limb lead）– Einthoven三角

– 标准导联--双极肢体导联 I II III – 加压单极肢体导联 aVL aVR aVF – 额面六轴系统

• 胸导联（Chest lead）– 单极导联V1-V6 – 肢体导联三个电极各串一5kW电阻，将三者连接起来，构成无干电极，为负极

第二节 心电图的测量和正常数据

1.心电图测量

• 走纸速度25mm/s时，纵线1mm=0.04s 标准电压1mV=10mm时，横线1mm=0.1mV • 心率的测量：60/R-R或P-P间期的秒数

• 各波段振幅的测量：QRS波起始前的水平线上缘到波顶，下缘到波底

• 各波段时间的测量 – 12导同步心电图

• P波、QRS波、Q-T间期从最早起点至最晚终点 • P-R间期从最早P起点至最早QRS起点 – 单导心电图

• P波、QRS波：最宽的P波、QRS波 • P-R间期：最宽大P波且有Q波 • Q-T间期最长

– 测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘 •平均心电轴：

– 概念：平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，说明心室在除极过程的总时间内的平均电势方向和强度，是额面电轴 – 测定方法：I、III；目测；代数和 – 临床意义

•30° ~90° ~-180° 极度右偏 • 心脏循长轴转位 – 心尖®心底

– 顺钟向转位 右心室肥大 – 逆钟向转位 左心室肥大 2.正常心电图波形特点和正常值 • P波 心房除极的电位变化 – 形态：圆形 偶有切迹 • 综合向量：左、前、下

• I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下 – 时间：< 0.12S – 振幅：肢导 < 0.25mV；胸导 < 0.2mV • P-R间期 心房开始除极至心室开始除极的时间 – 正常范围：0.12~0.20s – 心动过速时缩短，心动过缓时延长 £ 0.22s • QRS波群 心室肌除极的电位变化 – 时间：0.06 ~0.11s – 波形和振幅 • V3 R/S=1 •R V1< 1mV • R V5、V6 < 2.5mV • R AVR < 0.5mV • R AVL < 1.2mV • R AVF < 2.0mV • I、II、III主波向上

• 肢体导联<0.5mV或胸前导联<0.8mV为低电压 • Q波：振幅<同导联1/4R，时间<0.04S • J点：自QRS波群的终末与ST段起始之交点

• ST段：自QRS波群终点与T波起点间的线段代表心室缓慢复极过程

– 下移<0.05mV；抬高 V1、V2 <0.3mV；V3 <0.5mV • T波：代表心室快速复极时的电位变化

– 方向：与主波一致 ；振幅：> 同导联R波的1/10 • Q-T间期：从QRS波的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间 – 正常范围：0.32-0.44s – 校正Q-Tc= Q-T/ R-R

• U波：T波后0.02~0.04s的振幅很小的波，代表心室后继电位

第三节 心房、心室肥大

1.心房肥大

• 右房肥大（right atrial enlargement）

– P波高尖，振幅³0.25mV，II、III、AVF显著又称―肺性P波‖ • 左房肥大（left atrial enlargement）– P波增宽³0.12s，I、II、R、L；

– 呈双峰，两峰间距³0.04s，又称―二尖瓣型P波‖

– P波终末电势（Ptf）：V1负向P波时间乘以负向波振幅£0.04mm.s • 双心房肥大:P波增宽³0.12s,振幅³0.25mV 2.心室肥大

• 左室肥大(left ventricular hypertrophy)– Rv5/v6 >2.5mV – Rv5+Sv1>4.0mV(男)>3.5mV(女)– RI >1.5mV, RaVL >1.2mV, RaVF >2.0mV – RI+SIII>2.5mV – 额面电轴左偏 – QRS时间0.10~0.11s – 左室肥大劳损:QRS波群增高伴ST-T改变 • 右室肥大(right ventricular)

– V1 R/S ³1,V5 R/S£1, 重度肥厚V1呈qR型 – Rv1+Sv5>1.05mV – 电轴右偏 – ST-T改变

• 双侧心室肥大(biventricular hypertrophy)– 正常或一侧肥大表现

第四节 心肌缺血与ST-T改变

1.心肌缺血的心电图类型 • 缺血型心电图改变 – 由心外膜→心内膜

– 心内膜下心肌缺血 T波高尖 – 心外膜下心肌缺血 T波倒置 • 损伤型心电图改变

– ST-T：从正常心肌→损伤心肌

– 心内膜下ST段压低 – 心外膜下ST段抬高 – 机制: 轻度缺血：钾离子进入细胞®过度极化®损伤电流®缺血导联ST压低

严重缺血：钾离子溢出细胞®极化不足®损伤电流®缺血导联ST抬高图 • 临床意义

– ST压低/T波倒置：典型心绞痛/慢性冠不全 – ST抬高/T波高尖：变异型心绞痛/心肌梗死 – 其它：心肌病 心包炎 药物 继发改变

第五节 心肌梗死（myocardial infarction）

1.基本图形及机制

• 缺血型改变（T波）– 心肌复极时间延长 – 3位相延长 – QT延长 • 升支与降支对称

• 顶端呈尖耸的箭头状

• 由直立变倒置 损伤电流学说

• Prinzmetal 测得损伤区细胞膜4时相极化程度低

• 正常心肌电流流向损伤心肌--舒张期损伤电流

• 向量方向与损伤电流方向相反 • 背离探查电极 • 心内膜下ST段压低

• 心外膜下ST段抬高

除极波受阻学说

• 正常心肌除极后呈负电位 • 损伤心肌不除极呈正电位

• 产生电位差

• ST向量由正常心肌指向损伤心肌 • 面向损伤区的导联出现ST段抬高 • 损伤型改变（ST段）– 超急性ST段抬高

– 损伤期单向曲线

– 机制 损伤电流学说 除极受阻学说 • 坏死型改变

– 异常Q波 宽度0.04，深度1/4R – Q波镜面相 – 正常q波消失

– QRS波正常顺序的改变

– 机制 坏死组织不产生心电向量，正常组织照常除极，产生与梗塞部位相反的综合向量

2.心肌梗死的图形演变及分期

• 早期（超急性期）数小时 – 急性损伤性传导阻滞：QRS高/宽

– ST斜型抬高（下壁），T波高耸 • 急性期 数小时--数周 – QS/QR波

– ST段单向曲线，T波倒置加深 • 亚急性期 数周--数月 – ST段恢复至基线，T波变浅

• 陈旧期（愈合期）3-6月后

– QS ST-T恒定，可出现r/R 3.心肌梗死的定位诊断 • 前间壁： V1、V2 • 前 壁： V3、V4 • 前侧壁： V5、V6、aVL • 广泛前壁：V1--V6 • 高侧壁： I、aVL • 下 壁： II、III、aVL • 正后壁： V7、V8、V9 • 右 室： V3R、V4R、V5R 4.心肌梗死的不典型图形改变 • 非Q波心肌梗死 – 心内膜下心肌梗死 – 局灶心肌梗死 5.鉴别诊断

• ST段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、Brugada综合征

• V1、V2：心脏转位、左室肥厚、LBBB、高度肺气肿，qRs/qrS波多为陈旧前间壁心肌梗死 • I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心电图

• II、III、aVF：心脏横位、预激综合征

第六节 心律失常（arrhythmia）

1.心律失常概述

– 冲动形成异常

•）有正常自律性：窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希）氏束-蒲肯野系统→植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。•）无自律性心肌细胞：心房和心室肌细胞由于缺血、药物等→异常自律性。

– 心脏传导系统的解剖

–.窦房结（Sinus node）：位于右心房与上腔静脉交接处，.主要由P细胞（起搏细胞）、过渡细胞、心房肌细胞组成。–.结间束：

–（1）前结间束：发自窦房结前方分为两束，一束到左心房，一束进入房间隔。

–（2）中结间束：起自窦房结后部到房间隔后上部。

–（3）后结间束：起自窦房结后部到房室结 –（James´fiber-预激综合征）–.房室结

–起源异常 被动性:逸搏与逸搏心律(房性、室性、房室交界)主动性 心动过速(房性、室性、房室交界)扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏的各个部分）心律失常 窦房阻滞 房内阻滞

传导异常 病理性传导阻滞 房室传导阻滞

室内阻滞 意外传导

传导途径异常：预激综合征 2.心律失常心肌电生理

• 自律性：心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、规律地产生兴奋及发放冲动的特性。

– 静息状态下，4位相自动缓慢除 – 心房肌、心室肌无起搏功能

– 窦房结、冠状窦区、心房传导组织、房室交界区、希氏束、束支、蒲肯野纤维

– 窦房结60--100次/分

– 房室交界区40--60次/分 – 希氏束以下25--40次/分

• 兴奋性:心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力

– 绝对不应期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反应。

其后10ms强刺激科引起局部兴奋产生新的不应期，但不能扩布称有效不应期(effective refractory period)– 相对不应期：50~100ms动作电位-60~-80mV，除极速度振幅低，传导慢，不应期短

– 总不应期：250~400ms；有效不应期+相对不应期

– 易损期：心电图T波顶峰前约30ms处；R on T – 超常期：动作电位-80~-90mV，低于阈值的刺激也激发动作电位的产生

• 传导性：心肌激动能自动向周围扩布；蒲肯野纤维及束支传导速度400mm/s；房室结20~200mm/s

– 影响因素：动作电位幅度和0相除极速度

• 收缩性

3．心律失常的发生机制（1）冲动形成异常

•）有正常自律性：窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希）氏束-蒲肯野系统→植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。•）无自律性心肌细胞：心房和心室肌细胞由于缺血、药物等→异常自律性。

（2）.触发活动：指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙与洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束-蒲肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈电位便可引发触发活动。（3）冲动传导异常

传导速度延缓—与细胞的膜反应性有关。动作电位[0]相的振幅。dv/dt值（除极速度）递减传导—膜电位有关

膜的静止电位在-90mv传导最快 膜的静止电位在-55mv传导阻滞

膜的静止电位在-65mv —-70mv可传但速度慢动作电位[0]相的振幅及dv/dt逐渐减少→发生传导阻滞→递减传导。单向阻滞：心肌细胞正常都是双向的。

超常期传导：在心动周期的某个时候，若心脏某部分的传导得到暂时的意外改善称为超常期传导。最常见的部位在房室连接区，其次是室内传导，其表现是一个激动到达这些部位时本应受阻，但意外下传或传导时间本来延长，而这时缩短。

4.折返现象（图2-11P19）

当一激动从心脏某处发生后，经过向下传导又回到原处再次引起激动，这种现象叫折返现象。三个条件（1）有一个环行通道使激动可以循环运行。（2）环行通道的一部分出现单向传导阻滞。（3）传导速度减慢

第五篇：呼吸机临床应用

随着现代医学的进展,呼吸机越来越多的应用于急危重抢救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医疗设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会统计，由于呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大约提高了55 %。但由于长时间使用呼吸机,使患者发生院内感染的机率增加,对于使用呼吸机的患者,护理人员应从身心两方面给予患者细致护理,尽可能减轻应用呼吸机带来的不适与痛苦,减少并发症发生率。

（一）呼吸机的临床应用

1.呼吸机治疗的目的主要为:

(1)维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。(2)减少呼吸肌的作功。(3)肺内雾化吸入治疗。(4)预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。

2.呼吸机治疗的指征

成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：

(1)自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。(2)自主潮气量小于正常1/3者。(3)生理无效腔/潮气量>60%者。(4)肺活量<10-15ml/kg者。(5)PaCO2 >50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。

3.呼吸机治疗的适应症

当患者出现呼吸困难或呼吸衰竭症状，应及时使用呼吸机进行机械通气，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在临床实践中，心肺复苏后、中枢神经系统疾病引起肺泡低通气量、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、严重肺挫伤引起的低氧血症、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。

（1）呼吸突然停止或即将停止。（2）在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50～60mmHg。（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。

4.呼吸机与病人的连接方式

（1）经口气管插管。适用于神志不清的病人，应用时间不超过48－72小时。（2）经鼻腔气管插管。（3）气管切开插管。需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管切开，放置气管套管。

5.重症监护室的呼吸机的使用方法

（1）间歇正压通气(IPPV)

IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人

（2）同步间歇指令通气（SIMV）

指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。其优点为：可保证病人的有效通气；临床上根据SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段；在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。

（3）压力支持通气（PSV）

是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。

（4）持续气道正压(CPAP)

病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响。

6.使用呼吸机的基本步骤

（1）确定是否有机械通气的指征。（2）判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。（3）确定控制呼吸或辅助呼吸。（4）确定机械通气方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）

7.呼吸机的基本工作流程

（1）提供输送气体的动力，替换人体呼吸肌的收缩与扩张。（2）提供包括呼吸频率和吸呼比，以代替人体呼吸中枢神经支配呼吸的功能。（3）能提供合适的潮气量（V T）或分钟通气量（M V），以满足呼吸功能和代谢功能的需要。（4）供给患者的气体需要经过加温和湿化，代替人体鼻腔功能，并能供给高于大气中所含的氧气量，以提高吸入氧气浓度，改善氧合。

8.呼吸器的调节

（1）每分通气量：（每分钟出入呼吸道的气体量）＝潮气量×呼吸频率。（2）肺泡通气量＝（潮气量－死腔）×呼吸频率：为每次通气量的2/3。（3）死腔量＝存在于呼吸道内不起气体交换作用的气量，为每次通气量的1/3。（4）正负压调节：一般常用压力为+12～+24cmH2o，一般不使用负压，但在肺泡过度膨胀及呼吸频率太快时适当运用-2～-4cmH2o负压。（5）呼吸频率与呼吸时间比：呼吸频率成人一般为10-12次/分，小儿为25-30次/分，呼吸时间比为1：1.5～3。

9.呼吸器与自主呼吸的协调

呼吸器与病人自主呼吸的节律合拍协调，这是治疗成功必须注意的关键问题之一。

（1）对神志清醒的病人，在使用之前要解释，争取病人的合作。（2）呼吸急促、躁动不安的，不能合作的，可先使用简易呼吸器，作过渡慢慢适应。（3）少数患者用简易呼吸器仍不能合拍者，可先用药物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用药物：安定。

10.使用呼吸机的注意事项

（1）密切监护：使用呼吸机病人应由专人看护，随时观察及记录生命体征、血氧饱和度。应随时注意：呼吸机螺纹管是否有积水、外换管是否有漏气脱落、病人是否有积痰，并根据不同情况进行相关处理。如果出现螺纹管积水，应给予清倒；管道脱落的，应立即更换及连接；有积痰要给立即吸出；贮水槽内水应与水位线齐平，如在水位线下应加入无菌蒸馏水至水位线（不可高于水位线）这样才能保证呼吸机正常功能的发挥；低气道压（LOWPRESSURE）报警时，应该检查呼吸机管道的连接。

（2）定期消毒：对气管切开病人，每日应更换切开处敷料，口腔护理每日2次，口鼻用湿纱布敷盖。气管切开、气管插管的气囊每4小时放气一次，每次放气5～10分钟，放气时应预防管道脱落。呼吸机接头每日消毒一次。病室每天用1%～2%过氧乙酸消毒或紫外线灯照射1～2次。呼吸机外部管道、雾化装置等每2～3天更换消毒一次。

（3）及时清痰：对使用机械通气的病人，应随时注意是否有痰液淤积，如出现以下任何一种情况应给予吸痰：病人咳嗽出现呼吸窘迫征；听诊胸部有痰鸣音；呼吸机高气道压（HIGHPRESSURE）报警时；当氧饱和度氧分压突然降低时。准备吸痰前5min应给100%氧浓度吸入，待血氧饱和度达到97%以上后，在呼吸机接头处断开接于模肺上，用适当的吸痰管由内向外快速抽吸。吸痰时密切观察氧饱和度，低于87%应接上呼吸机接头，待氧饱和度升至97%以上再进行下一次的抽吸。吸痰最多连续抽吸3次，每次时间不超过15秒。吸痰完毕后在给予病人吸纯氧，将氧浓度调至80%，2min后氧浓度调至吸痰前浓度。吸痰用物每日更换，吸痰过程中应严格无菌操作，戴无菌手套，以预防肺部感染。

（4）加强湿化雾化：使用呼吸机的病人要加强呼吸道湿化，常用气管内持续缓慢灭菌注射用水以微量泵以1-2ml/h泵人。每日雾化2～3次。按医嘱配制雾化液，倒入呼吸机雾化槽内，把呼吸模式改为辅/控（A/C）模式，按雾化（NEBULIZER）键，看见白色气雾进入呼吸机管道后开始计时，15～20分钟后关闭，呼吸模式调至雾化前模式。雾化后如有积痰或痰液咳出，应及时给予抽吸。

11.常见并发症的预防及处理

（1）呼吸机相关性肺炎（VAP）检查并保持呼吸机管道及接水瓶清洁无菌。

（2）吸入性肺炎

系吸入酸性物质，如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭 或呼吸窘迫综合征。尤其患者神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、麻醉过量或使用镇静剂后，由于喉保护性反射和吞咽的协同作用减弱或消失，异物即可吸入气管，致使1-2小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，因此，插管病人应：①抬高床头30度

②清醒状态下不强制性插胃管及吸痰 ③吸痰管不宜插入过深 ④尽早安置胃管，行胃肠减压 ⑤做好口腔护理

（3）气胸及皮下气肿

这种症状发生于刚刚使用呼吸机的患者，护理时应注意对最初使用的患者呼吸机压力从低到高如出现患者剧烈咳嗽，注意观察，及时建议医生使用镇咳药。痰过于粘稠的患者要注意气道湿化，鼓励咯痰，加强巡视，注意患者颈部胸部等容易发生气肿的部位，如发现皮下气肿及时报告值班医生。

（4）低氧血症

该症状出现在吸痰时或吸痰后。高浓度氧吸入后可缓解，但预防更关键，吸痰前后要用100%氧通气，并熟练准确的吸痰。现临床上多使用密闭式吸痰，尽量减少通气的中断。

（5）肺萎陷

肺黏膜出血水肿，常由吸痰管口径不合适，吸痰时间过长，吸力过大，吸痰动作过粗暴，吸痰过于频繁引起。应注意预防，选择合适吸痰管，调节吸痰负压，熟练并改进吸痰技术。

12.气管插管、气管切开并发症

（1）插管初期的并发症

①损伤 ②循环系统扰乱

（2）导管存留期间的并发症

①导管阻塞 ②导管误入一侧总支气管 ③导管脱出 ④呛咳 ⑤气管粘膜溃疡 ⑥皮下、纵隔气肿

13.机械呼吸直接引起的并发症

（1）通气不足（2）通气过度或呼吸性碱中毒（3）气压伤（4）低血压、休克、心输出量减少（5）心律不齐（6）胃肠充气膨胀（7）肺不张（8）深部静脉血栓形成（9）上消化道出血（10）水潴留

14.撤离呼吸机的指征

（1）病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。（2）呼吸功能明显改善：自主呼吸增强，常与呼吸机对抗；咳嗽有力；吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现；血压、心率稳定。降低机械通气量，病人能自主代偿。

15.气管插管拔管的指征

（1）撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO2<0.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗。

（2）病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。

（3）咳嗽力量较大，能自行排痰。

（4）自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20次/分，小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分。

（5）检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。

（6）胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。