2014医疗质量控制中心工作制度

第一篇：2014医疗质量控制中心工作制度

医疗质量控制中心工作制度

1．在医政科的领导下，根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。

2．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实际情况，保证医院质量管理体系有效运行。

3．随时协调医院各部门、质量管理体系运行，督查质量管理小组活动。

4．参与医院质量行政督导查房，组织医院医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

6．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。

7．针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，对存在缺陷和问题进行跟踪检查，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

8．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。

9．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。

10．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

11．定期组织医院质量教育、培训和考核，确保医院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。

12．完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。

13．全面医疗质量控制管理工作必须有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、后勤保障质量管理情况，并按期上报。

医疗质量控制中心的具体管理内容

1． 2． 3． 医疗质量控制中心管理制度 病历质量控制制度 质量控制分析评价制度

4．质量控制检查追踪制度 5．

质量控制反馈督办制度 6．

质量控制中心交流沟通制度 7．

质量控制资料保管制度 8．

病历管理制度 9．

病历书写制度

10．后勤服务保障质量控制管理制度

医疗质量控制中心管理制度

1．监督医院健全质量保证体系，配备专职人员，负责医院质量管理工作。

2．医疗质量控制中心管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。

3．根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。

4．质量控制中心根据有关规定、要求和医院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、护医疗护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。

5．医院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。

6．根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断地质量控制。

7．采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。

8．医院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

9．医疗质量控制中心监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。

10．全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况。

11．医疗质量控制管理的检查结果纳入医院、科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

病历质量控制制度

1．医疗质量控制中心定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。

2．医院质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3．科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

4．病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。

5．明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。

6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。

7．病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8．医疗质控中心对病历质量存在缺陷较多的医院，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与医院质控员共同检查落实情况。

9．病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。

10．医疗质量控制中心定期与医院沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。

11．每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务科、护理部。

12．医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。

质量控制分析评价制度

1．按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。

2．医疗质控中心根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。

3．按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。

4．质量控制科主任定期召开质量控制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。

5．医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。

6．医疗质控中心应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针对医院存在的问题，提出质量控制对策。

7．医疗质量控制中心定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。8．对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。

质量控制检查追踪制度

1．质控中心应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。

2．对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科氢班组反馈。

3．各医院按要求配合医疗质量控制中心组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。

4．加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。

5．对存在重大质量缺陷、隐患、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的医院做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。

6．在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。

7．通过医政查房对医院医疗、后勤工作质量进行监控。

质量控制反馈督办制度

1、医疗质量控制中心对医院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。

2．每月召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。

3．重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。4．定期向医院公布质量控制检查结果。

5．对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。

6．对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况估评培训的效果。

7．各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。

质量控制中心交流沟通制度

1．质量控制中心成员应利用各种形式向医院各部门、科室、班组、个人，宣传、介绍质量控制标准、要求和质量控制工作方法和措施。

2．定期召开医院质量控制座谈会，学习有关质量控制资料，交流各部门、科室质量控制工作情况、经验和存在的问题。

3．组织各医院的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行之间不协调处，按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。

4．在日常检查中随时和医院工作人员沟通，听取一线人员对质量控制工作的意见，解答疑问，帮助其熟悉质量控制标准，规范工作行为。

5．深入医院了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。

6．搞好意见反馈和处理。将医院提出的问题，特别是重大和普遍性问题，及时归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。

质量控制资料保管制度

1．医疗质量控制中心应指定专人负责资料管理工作。

2．收集、整理、保管医院质量控制科的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制科年度计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。

3．各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。4．医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。

病历管理制度

1．为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。

2。在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。

3．在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。4．在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。

5．患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。

6．公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。

7．医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。

8．按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

9．凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历书写制度

1．病历书写的一般要求：

(1)病历记录须用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐；(2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无无恰当译名的，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写；

(3)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语；(4)如有药物过敏，须用红笔标明；

(5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

2．门诊病历书写要求：

(1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名；

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断；

(3)重要检查化验结果应记入病历；

(4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字；

(5)根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书；

(6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚；(7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字；(8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽；

(9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3．急诊病历书写要求：

急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分；(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征；

(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容；(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4．住院病历的书写要求：

(1)新人院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名；

(2)入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。人院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据；鉴别诊断和治疗计划；

(3)入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备；

(4)因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次人院记录。因新发的疾病而再次住院，不能写再次人院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中；

(5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；

(6)病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录；

(7)病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；

(8)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

(9)更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内；

(10)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准；

(11)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；(12)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录；

(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容

后勤服务保障质量控制管理制度

1．医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，把质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。

2．院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、计划、措施等。

3．医院采购医疗器材必须校验供货商的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》，消毒药械还应有《卫生许可证》，购进合格产品。

4．采购大型设备、办公用品等实行生产许可证管理的产品，必须校验供货商的有效《工业产品生产许可证》、《经营企业许可证》、《产品合格证》等。

5．各后勤服务保障部门人员，必须准确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。

6．医疗质量控制中心监督、检查全面后勤服务保障质量控制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改进工作。

7．全面质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医院后勤服务保障质量控制管理情况，并按规定上报。

8、后勤服务保障质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

9．全体后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

10．后勤保障服务必须满足临床工作需要。

第二篇：医疗质量控制中心管理办法

医疗质量控制中心管理办法

（试 行）

第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条 本办法所称质控中心是指由卫生部或各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）指定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构。

第三条

卫生部负责制定质控中心管理办法，并负责指导全国医疗质量管理与控制工作；省级卫生行政部门负责省级质控中心的规划、设置、考核和管理。

第四条 卫生部成立国家医疗质量管理与控制中心。根据需要，指定区域医疗质量控制中心。

第五条 省级卫生行政部门根据实际情况制定本行政区域质控中心设置规划，逐步建立质控网络。省级卫生行政部门可以根据医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要设立不同专业的省级质控中心，原则上同一专业只设定一个省级质控中心。

第六条 省级卫生行政部门根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南，制定本行政区域质控程序和标准。

第七条 符合下列条件的医疗机构可以向省级卫生行政部门申请承担省级质控中心的工作：

（一）三级甲等医院或有条件的专科医院；

（二）所申请专业综合实力较强，在本省（区、市）内具有明显优势，学科带头人在本行政区域内有较高学术地位和威望；

（三）有完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专(兼)职人员，有条件承担省级卫生行政部门交办的医疗质量管理与控制工作任务。

第八条 医疗机构申请成为质控中心时应当向省级卫生行政部门提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）本单位相关专业质控工作开展情况；

（三）本单位相关专业介绍；

（四）质控中心负责人资质条件；

（五）质控工作计划；

（六）省级卫生行政部门规定的其他材料。

第九条 省级卫生行政部门负责对医疗机构提交的材料进行审核，必要时进行现场审核。对拟同意成为质控中心的

医疗机构，要按照相应公示制度进行公示。公示无异议的，方可作出同意的决定。

第十条 省级质控中心的主要职责：

（一）拟定相关专业的质控程序、标准和计划；

（二）在省级卫生行政部门指导下，负责质控工作的实施；

（三）经省级卫生行政部门同意，定期对外发布专业考核方案、质控指标和考核结果；

（四）逐步组建本行政区域相关专业质控网络，指导各市（地）、县级质控机构开展工作；

（五）建立相关专业的信息资料数据库；

（六）拟定相关专业人才队伍的发展规划，组织对行政区域内相关专业人员的培训；

（七）对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；

（八）省级卫生行政部门交办的其他工作。第十一条 质控中心定期对医疗机构进行专业质量考核，科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报省级卫生行政部门。

第十二条 质控报告由质控中心妥善保存。具体保存期限由省级卫生行政部门确定。

第十三条 省级质控中心向省级卫生行政部门每年年初上报工作计划，年中和年终上报半年和工作总结。

第十四条 省级质控中心出具的质控结论可以作为本辖区辅助检查结果互认的依据。

第十五条 省级质控中心主任应具备以下条件：

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，年龄一般不超过65岁，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作；

（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、规章、技术规范；

（三）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；

（四）省级卫生行政部门规定的其他条件。第十六条 省级质控中心主任的主要职责：

（一）负责组织本省（区、市）本专业质量控制的日常工作；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准；

（三）组织质控人员制订本省（区、市）本专业医疗质量考核指标和质量信息体系，制订质控实施方案；

（四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核；

（五）组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；

（六）定期向省级卫生行政部门报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（七）省级卫生行政部门交办的其他工作。

第十七条 省级质控中心主任每届任期4年，连任不得超过两届。

第十八条 省级卫生行政部门负责对质控中心及其成员实行动态管理，制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织开展工作检查和考核。对检查和考核结果不符合规定的，应予停止其质控资格，限期整改或重新选定。

第十九条 省级卫生行政部门应于每年年初将上一本行政区域内质控中心设置和质控工作开展情况报国家医疗质量管理与控制中心。

第二十条 国家医疗质量管理与控制中心收集、汇总、统计、分析各省级质控中心的质控信息，组织质控交流，经卫生部同意后发布全国质控信息。

第二十一条 本办法实施前已经设立的质控中心应当在本办法实施后1年内，依照本办法规定进行调整。

第二十二条 省级卫生行政部门可以根据本办法和本行政区域质控工作需要，制定各级质控机构管理办法。

第二十三条

本办法由卫生部负责解释。第二十四条

本办法自下发之日起施行。

第三篇：吉林医疗质量控制中心管理细则

吉林省医疗质量控制中心管理细则

第一章 总则

第一条 为加强我省医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）标准化、规范化、科学化管理，促进质控中心的建设和发展，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，制定本细则。

第二条 本细则所称质控中心是指由吉林省卫生计生委或吉林省中医药管理局确定的，对全省各级各类医疗机构相关专业医疗质量进行管理与控制的组织。

第三条 省卫生计生委和省中医药管理局负责质控中心的规划、设置、管理与考核，指导全省医疗质量管理与控制工作，对专业质控结果进行系统内和社会公示。

第四条 各市(州)卫生计生委根据辖区实际情况，参照设置相关专业的医疗质量控制中心（小组），负责本辖区内相关专业的医疗质量管理与控制。市（州）质控中心接受相关专业省级质控中心的业务指导。

第五条 省级质控中心与市州质控中心共同组成全省医疗质

— 1 — 量控制网络，实行省市二级管理，覆盖全省各级各类医疗机构。通过建立与完善质控网络和标准体系，实现医疗质量管理同质化、科学化和精细化，不断推动相关专业医疗质量的持续改进。

第二章 设置和职能

第六条 省卫生计生委或省中医药管理局根据我省医疗管理需求，设立相关专业类别质控中心。省级质控中心采取委托、指定和申报遴选等方式确定。原则上，同一专业只设一个质控中心。第七条 符合下列条件的医疗机构要以正式文件形式向省卫生计生委或省中医药管理局提出承担省级质控中心工作的申请：

（一）三级甲等医院或具备相应技术和管理能力的医疗机构；

（二）所申请专业综合实力较强，在全国或省内具有明显优势，学科带头人在全国或省内有较高学术地位和威望；

（三）所申请专业有完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度，两年内未发生重大医疗质量安全事件；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专(兼)职人员，有条件承担省卫生计生委和省中医药管理局交办的医疗质量管理与控制工作任务。

第八条 质控中心主任应具备以下条件：

（一）是本专业的学科带头人，在全国或本省有较高学术地位和威望，担任或曾经担任国家或省级学会、协会相应专业的主 — — 2 任或副主任委员；

（二）有良好的职业道德和较强的事业心、责任感，有较强的组织协调和管理能力。申报时年龄不超过56岁，身体健康，有开展质控中心工作的时间保证，能够胜任本专业质控工作；

（三）熟练掌握医疗质量管理的法律法规、技术规范和相关管理技能，两年内未受到卫生计生行政部门行政处罚；

（四）省卫生计生委、省中医药管理局规定的其他条件。第九条 医疗机构申请成为省级质控中心挂靠单位时，应当向省卫生计生委或省中医药管理局提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）本单位相关专业医疗质量控制工作开展情况；

（三）本单位相关专业医疗服务能力与水平情况；

（四）拟担任质控中心主任的资质条件，负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质条件；

（五）拟开展相关专业质控工作的思路和工作计划；

（六）本单位对承担质控中心工作的意见和提供支持情况；

（七）省卫生计生委或省中医药管理局规定的其他材料。第十条 省卫生计生委或省中医药管理局对医疗机构提交的申请材料进行审核，对不符合条件的申请单位不予受理。

第十一条 省卫生计生委或省中医药管理局组织省医疗质量

— 3 — 控制管理专家委员会对申请单位进行评审，必要时进行答辩和现场审核。评审专家按系统均衡、单位回避的原则进行遴选，一般为单数，其中管理专家半数以上。

第十二条 省卫生计生委或省中医药管理局对拟同意成为省级质控中心挂靠单位的医疗机构及质控中心主任进行公示。公示期为7个工作日，公示无异议的，省卫生计生委或省中医药管理局以正式文件形式公布。

第十三条 省级质控中心的主要职责：

（一）拟定相关专业本地化的质控程序、标准规范、制度和计划，并指导贯彻执行；

（二）经省卫生计生委或省中医药管理局同意，定期对下级质控机构和各医疗机构进行巡检和考核，对外发布专业考核方案、质控指标和考核结果；

（三）协助各级医疗机构逐步组建相关专业质控网络，指导各级医疗机构质控机构开展工作；

（四）推进全省相关专业信息化建设，建立相关专业的信息资料数据库，质控档案和台账等；

（五）拟定相关专业人才队伍的发展规划，组织对省内各级医疗机构专业人员培训；

（六）对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关 — — 4 技术、设备的应用等工作进行调研和论证，形成质控报告，为省卫生计生委或省中医药管理局决策提供依据；

（七）省卫生计生委或省中医药管理局交办的其他工作。第十四条 全省医疗机构应密切配合质控中心的质量控制工作。

第三章 运行和管理

第十五条 各质控中心实行主任负责制，设主任1名，副主任若干名,副主任由主任提出人选，请示省卫生计生委或省中医药管理局同意后成立质控中心成员组。成员组设专（兼）职秘书1名，负责质控中心日常工作。

第十六条 各质控中心每年对省内医疗机构至少进行1次专业质控督查，科学、客观、公正地出具督查报告。报告应以书面形式通报各医疗机构，同时抄报省卫生计生委或省中医药管理局。

第十七条 各质控中心每年年初与国家相应质控中心沟通，根据国家相应质控重点工作制定工作计划，并上报省卫生计生委或省中医药管理局，年末向省卫生计生委或省中医药管理局上报工作总结和质控报告。质控报告由各质控中心妥善保存，保存期限为8年。

第十八条 各质控中心每年至少开展2次质控培训，培训内

— 5 — 容应包括本专业的相关法律规章、行业标准、质控标准、薄弱环节、改进措施等内容。

第十九条 各质控中心收集、汇总、统计、分析全省相应专业质控信息，组织质控交流，经省卫生计生委或省中医药管理局同意后发布全省质控信息。

第二十条 省卫生计生委或省中医药管理局负责对质控中心主任及挂靠单位实行动态管理，每届任期4年，连任不得超过两届。

第二十一条 4年任期届满后，省卫生计生委或省中医药管理局根据任期内考核结果决定是否重新遴选质控中心挂靠单位及主任；两届任期届满后，重新遴选质控中心主任及挂靠单位。原挂靠单位遴选通过后可重新挂靠。

第二十二条 质控中心主任在任期内如因工作调动、健康等原因不能承担主任工作，可由挂靠单位重新推荐，经省卫生计生委或省中医药管理局认可，直至本届任期结束后重新遴选质控中心挂靠单位及主任。如挂靠单位推荐人选不符合质控中心主任条件或无法承担质控中心主任工作职责，省卫生计生委或省中医药管理局予以重新遴选质控中心挂靠单位及主任。

第二十三条 省卫生计生委或省中医药管理局负责对质控中心制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织开展工作检查 — — 6 和考核。对检查和考核结果不符合规定的，应予停止其质控资格，限期整改或重新选定。

第二十四条 省级质控中心发生以下情况之一的，考核定为不合格，连续两年考核不合格的质控中心将重新遴选主任；问题严重者，省卫生计生委或省中医药管理局可另行组织确定质控中心挂靠单位。

（一）成立1年内未制定质控标准的；

（二）未按照质控工作计划完成质控工作任务的；

（三）质控中心主任在工作中发生违规违纪，受到行政处罚的；

（四）质控中心所在专业发生重大医疗质量安全事件的；

（五）质控中心挂靠单位不能按规定支持质控中心工作的。

第二十五条 质控中心挂靠单位变更时，相关质控管理工作及资料应于变更后1个月内妥善、完整地进行交接。

第二十六条 质控中心由省卫生计生委或省中医药管理局和挂靠单位给予经费保障，按规定使用相关经费，自觉接受卫生计生、财政、审计、监察等部门监督检查。

第四章 附则

第二十七条 各质控中心应根据本细则和本专业质控工作需

— 7 — 要，制定本中心质控管理工作制度。

第二十八条 各质控中心所挂靠单位应对质控中心工作给予一定经费支持，保证质控工作顺利开展。

第二十九条 各市（州）已经建立本地区质控中心的，应参照本办法对本地质控中心进行管理。

第三十条 本细则由吉林省卫生计生委和吉林省中医药管理局负责解释。

第三十一条 本办法自下发之日起施行。

— — 8

第四篇：《医疗质量控制中心管理办法(试行)》

《医疗质量控制中心管理办法（试行）》

粤卫函〔2009〕461号

各地级以上市卫生局，部属、省属驻穗医药院校附属医院及厅直属有关医院，各省级医疗质量控制中心：

现将《卫生部关于印发〈医疗质量控制中心管理办法（试行）〉的通知》（卫医政发〔2009〕51号）转发给你们，结合我省实际，提出以下要求，请一并遵照执行。

一、各省级质控中心和中心主任要按照《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求认真履行职责，开展专业质量考核，定期向我厅报告工作进展、工作计划及工作总结。我厅将制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织对质控中心及负责人进行检查、考核，实行动态管理。

二、各省级质控中心挂靠医院要重视此项工作，把质控中心建设工作纳入医院日常工作范畴，给予质控中心必要的支持，加大资金投入，配备专（兼）职人员。要加强承担质控中心任务相关专业的建设，提高专业水平，培养专家人才，为全省树立楷模和榜样。

三、各地级以上市可参照国家及省的规定和做法，结合本地实际，成立相关专业的医疗质量控制中心，并加强指导和管理，促进本地区专科水平的发展。

广东省卫生厅 二〇〇九年七月二日

卫生部关于印发《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的通知

卫医政发〔2009〕51号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为加强医疗质量管理，不断提高医疗质量和医疗服务水平，建立和完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体制和体系，指导各级卫生行政部门加强对医疗质量控制中心的建设和管理，更好地保障医疗质量和医疗安全，我部组织制定了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

中华人民共和国卫生部

二〇〇九年五月三十一日

医疗质量控制中心管理办法

（试 行）

第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条 本办法所称质控中心是指由卫生部或各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）指定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构。

第三条 卫生部负责制定质控中心管理办法，并负责指导全国医疗质量管理与控制工作；省级卫生行政部门负责省级质控中心的规划、设置、考核和管理。

第四条 卫生部成立国家医疗质量管理与控制中心。根据需要，指定区域医疗质量控制中心。

第五条 省级卫生行政部门根据实际情况制定本行政区域质控中心设置规划，逐步建立质控网络。省级卫生行政部门可以根据医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要设立不同专业的省级质控中心，原则上同一专业只设定一个省级质控中心。

第六条 省级卫生行政部门根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南，制定本行政区域质控程序和标准。

第七条 符合下列条件的医疗机构可以向省级卫生行政部门申请承担省级质控中心的工作：

（一）三级甲等医院或有条件的专科医院；

（二）所申请专业综合实力较强，在本省（区、市）内具有明显优势，学科带头人在本行政区域内有较高学术地位和威望；

（三）有完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专(兼)职人员，有条件承担省级卫生行政部门交办的医疗质量管理与控制工作任务。

第八条 医疗机构申请成为质控中心时应当向省级卫生行政部门提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）本单位相关专业质控工作开展情况；

（三）本单位相关专业介绍；

（四）质控中心负责人资质条件；

（五）质控工作计划；

（六）省级卫生行政部门规定的其他材料。

第九条 省级卫生行政部门负责对医疗机构提交的材料进行审核，必要时进行现场审核。对拟同意成为质控中心的医疗机构，要按照相应公示制度进行公示。公示无异议的，方可作出同意的决定。

第十条 省级质控中心的主要职责：

（一）拟定相关专业的质控程序、标准和计划；

（二）在省级卫生行政部门指导下，负责质控工作的实施；

（三）经省级卫生行政部门同意，定期对外发布专业考核方案、质控指标和考核结果；

（四）逐步组建本行政区域相关专业质控网络，指导各市（地）、县级质控机构开展工作；

（五）建立相关专业的信息资料数据库；

（六）拟定相关专业人才队伍的发展规划，组织对行政区域内相关专业人员的培训；

（七）对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；

（八）省级卫生行政部门交办的其他工作。

第十一条 质控中心定期对医疗机构进行专业质量考核，科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报省级卫生行政部门。

第十二条 质控报告由质控中心妥善保存。具体保存期限由省级卫生行政部门确定。

第十三条 省级质控中心向省级卫生行政部门每年年初上报工作计划，年中和年终上报半年和工作总结。

第十四条 省级质控中心出具的质控结论可以作为本辖区辅助检查结果互认的依据。

第十五条 省级质控中心主任应具备以下条件：

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，年龄一般不超过65岁，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作；

（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、规章、技术规范；

（三）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；

（四）省级卫生行政部门规定的其他条件。

第十六条 省级质控中心主任的主要职责：

（一）负责组织本省（区、市）本专业质量控制的日常工作；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准；

（三）组织质控人员制订本省（区、市）本专业医疗质量考核指标和质量信息体系，制订质控实施方案；

（四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核；

（五）组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；

（六）定期向省级卫生行政部门报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（七）省级卫生行政部门交办的其他工作。

第十七条 省级质控中心主任每届任期4年，连任不得超过两届。

第十八条 省级卫生行政部门负责对质控中心及其成员实行动态管理，制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织开展工作检查和考核。对检查和考核结果不符合规定的，应予停止其质控资格，限期整改或重新选定。

第十九条 省级卫生行政部门应于每年年初将上一本行政区域内质控中心设置和质控工作开展情况报国家医疗质量管理与控制中心。

第二十条 国家医疗质量管理与控制中心收集、汇总、统计、分析各省级质控中心的质控信息，组织质控交流，经卫生部同意后发布全国质控信息。

第二十一条 本办法实施前已经设立的质控中心应当在本办法实施后1年内，依照本办法规定进行调整。

第二十二条 省级卫生行政部门可以根据本办法和本行政区域质控工作需要，制定各级质控机构管理办法。

第二十三条 本办法由卫生部负责解释。

第二十四条 本办法自下发之日起施行。

第五篇：安徽省医疗质量控制中心管理规定

安徽省医疗质量控制中心管理规定

第一章总则

第一条为规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，充分发挥质控中心在医疗质量管理中的作用，根据《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》制订本规定。

第二条本规定中质控中心是指经省卫生厅或省辖市卫生行政部门批准成立的对医疗机构相关专业的医疗质量进行控制与管理的组织。

第三条卫生行政部门确定的接受医疗质量控制与管理的医疗机构的相关专业或科室为质控中心的工作对象（以下简称质控对象）。

第四条省卫生厅制定质控中心管理规定，负责省级质控中心的规划、设置、审批、考核与管理，审定质控标准和程序，指导全省医疗质量管理与控制工作。各省辖市卫生行政部门负责市级质控中心的规划，设置、考核和管理。

第五条本规定适用于省级质控中心。质控对象为全省三级医院及省卫生厅确定的其他医疗机构的相关专业或科室。

第二章组织设置

第六条质控中心按不同专业分别设置，同一专业只设立一个省级质控中心。

第七条质控中心须挂靠在具备条件的医疗机构；少数带有一定特殊性的质控中心可挂靠在省医院协会及其他专业机构。

第八条符合下列条件的医疗机构可以向省卫生厅申请作为省级质控中心的挂靠单位：

（一）三级甲等医院；

（二）所申请专业综合实力较强，是省级以上重点学科或省级以上临床重点专科，在省内具有明显技术优势，学科带头人在全国或本省有较高学术地位和威望；

（三）有较好的管理基础和质控的实践经验；有较完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和适量的专(兼)职人员，有条件承担省卫生厅交办的医疗质量控制与管理工作任务。

第九条医疗机构申请成立质控中心时应当向省卫生厅提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）本单位相关专业质控工作开展情况；

（三）本单位相关专业介绍；

（四）质控中心负责人资质条件；负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、条件；

（五）承担相关专业省质控中心工作计划；

（六）诊疗技术规范、内部质控标准程序、组织体系、工作制度。

（七）提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费情况。

第十条省卫生厅委托省医院协会组织申报，对医疗机构提交的材料进行初审，必要时进行现场审核，审核意见和结论及时上报省卫生厅。省卫生厅对审核意见和结论进行复核，对拟同意挂靠质控中心的医疗机构，要进行公示。公示无异议的，作出同意的决定。

第十一条省级质控中心的主要职责：

（一）提出本专业质控标准、指标体系和评估方法的具体意见和要求；

（二）拟定相关专业的质控方法和程序；

（三）负责本专业质控工作的实施；

（四）建立相关专业的信息资料数据库。对质控对象的质控信息定期收集、汇总、分析、评价与反馈；

（五）对相关专业质控对象纠正偏离的情况实施监控与指导；

（六）定期报告相关专业医疗质量状况，提出改进意见。

（七）按质控工作规划，组建本省相应专业质控网络，指导市级质控中心开展工作；

（八）从事质控研究与学术交流，参与省内外医疗质量管理活动和承担与质控有关的教学或培训；

（九）对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；

（十）完成卫生厅交办的其他工作。

第十二条质控中心定期对质控对象进行专业质量考核，科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责。

第十三条省级质控中心出具的质控结论可以作为本辖区辅助检查结果互认的依据。

第十四条质控中心设主任1人，副主任2～4人，秘书1人，其他成员7～10人，以兼职为主。质控中心人员实行聘任制。人员包括医院管理和临床医学专家，由质控中心从挂靠单位和有关三级医院相关专业人员中聘任。

质控中心实行主任负责制。质控中心主任一般应由挂靠单位相应的专业科室，科主任担任，经省医院协会初审，报省卫生厅确认后聘任。其他人员一般应从省级学（协）会、分会（组）的委员以上对象中产生，并按规定程序由主任提名，挂靠单位审核同意后聘任（非挂靠单位成员需经所在单位同意）并报省卫生厅备案。

第十五条质控中心主任应具备以下条件：

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，年龄一般不超过65岁，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作；

（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律、法规、规章、规范；

（三）有较强的组织协调能力，在同行中享有较高威望；

（四）卫生厅规定的其他条件。

第十六条质控中心主任的主要职责：

（一）负责组织全省本专业质量控制的日常工作；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关方针、政策、法律、法规、规章、规范、指南和标准；

（三）组织质控中心成员制订与修订本专业质控规划与实施计划，建立、健全质控指标体系和信息流通体系，制订与落实质控实施方案；

（四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核；

（五）组织研究和学习、推广国内外本专业质控工作的先进经验和适宜新技术、新方法；

（六）定期报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（七）完成省卫生厅交办的其他工作。

第十七条省级质控中心主任每届任期4年，连任不超过两届。

第三章管理

第十八条省卫生厅领导、监督与支持质控中心工作，原则每年召开一次质控工作会议，总结交流质控工作经验，表彰先进集体与个人，研究部署质控工作。

第十九条省卫生厅设立“安徽省医疗质量控制中心管理办公室（简称质控办）”，具体负责质控中心的日常管理和业务指导。质控办设在江苏省医院协会，主要职责：

（一）组织质控中心申请设置和主任人选提名（或更迭）评估与初审；

（二）负责与质控中心的日常沟通、协调与服务；

（三）负责质控中心季度与质控信息汇总分析与上报，每季出一期简报。

（四）制订、修订与报批（报卫生厅批准）质控中心、挂靠单位和质控对象考核标准，并组织实施；

（五）根据考核结果，提出奖惩初步意见与建议；

（六）撰写与上报质控工作计划与总结；

（七）筹备工作会议，并做好相关服务；

（八）完成省卫生厅交办的其他工作。

第二十条质控中心应按季汇总、统计、分析并向质控对象反馈质控信息，及时向质控办上报季度信息分析结果、工作计划与总结。

第二十一条质控中心对质控对象应做好沟通与监督。对质控信息填报不及时、资料不完整、不准确或真实性有疑问的要及时与质控对象沟通；对出控或需纠正偏离的项目，进行追踪监控与指导。

第二十二条对质控中心及其成员实行动态管理，不定期组织检查和考核。对检查考核不合格的，限期整改或更换。

第二十三条省卫生厅将挂靠单位对质控中心的监督、管理与支持，及质控对象所在医院对质控工作的重视、监督与管理列入对医院考核的内容，以推动质控中心工作的开展。

第二十四条质控对象应接受质控中心的管理与监督，及时、完整、准确填报质控信息、认真对照质控中心反馈的信息分析，及时对出控或不符合质量标准的项目纠偏。

第二十五条省卫生厅对质控中心、挂靠单位和质控对象分别制定考核标准，适时组织考核并予通报。

第二十六条省辖市卫生行政部门应于每年年初将上一本行政区域内质控中心设置和质控工作开展情况报省卫生厅。

第四章附则

第二十七条省辖市卫生行政部门可以根据本规定和辖区质控工作需要，制定市级质控机构管理规定或办法。

第二十八条本规定由省卫生厅负责解释。

第二十九条本规定自下发之日起施行。原《安徽省医疗质量控制中心管理暂行规定》同时废止。