第一篇：关于修订护理规章制度、岗位职责等相关文件的规定
关于修订护理规章制度、岗位职责等相关文件的规定
1、医院护理部依据各级卫生行政部门下发文件制定本院护理管理制度、岗位职责、工作流程。
2、各级卫生行政部门下发新的文件、规范后，护理部组织学习领会其内容，报请领导批准后及时修订本院相关制度、职责。
3、修订护理管理制度、岗位职责必须经过全体护士长讨论，并公示修订内容广泛征求护士意见及建议。
4、护理管理人员根据征求的意见及建议修改修订的制度、职责相关内容。并注明修订时间。
5、医院护理管理制度、职责定稿后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度或职责。
6、各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执行，保证制度落实。
7、护理管理人员在修订的护理管理制度、职责发布后定期督导检查各科室培训学习及执行情况。
附：护理管理制度、岗位职责、工作流程修订程序
护理管理人员根据相关文件规定提出修订意见→ 报请分管领导经医院办公会讨论同意 →召开护士长会议议定修订内容→根据护士长会议讨论内容成稿→再次召开护士长会议定稿→网上发布征求意见稿→征求意见稿发布一周后收集意见，修改成稿→正式发布修订稿→组织相关人员学习→各级护理管理人员督导检查制度、职责执行情况。
2011年12月修订
第二篇：护理规章制度修订文件（推荐）
护理规章制度修改完善
护理管理是医院管理的重要组成部分，而护理规章制度是护理管理中的一项重要内容，它直接关系到医院管理的科学化、制度化、规范化。护理规章制度是护理人员长期工作时间的经验总结，是开展各项护理工作的标准，是保证患者安全接受检查、治疗、护理的重要措施，也是考验检查护理工作的重要依据。随着医疗体质改革的逐渐深入和护理模式的更新，医疗服务范围的不断扩大，我们需要不断修改和完善医院的护理规章制度，制定相应的质量标准，明确各类人员的职责，才能使各项工作互相衔接、循序进行，不断提高工作效率和护理质量，因此在2011年版护理分册和突发公共事件防控应急预案与程序的基础上，编写了2012版护理规章制度。
新修订的护理规章制度较前版增加了护理工作制度包括：护士值班、交接班制度、护士长总值班制度、护理会诊制度、患者膳食管理制度、病房外出检查制度、护理缺陷登记报告制度、追溯制度、手术室管理制度、供应室管理制度、血液透析室管理制度、急诊科护理管理制度、ICU(重症监护室)管理制度、抢救室管理制度、护理职业人员准入制度、护士职业二级准入制度、特殊岗位专业护士准入制度、ICU专业护士准入制度、血液净化专业护士准入制度、手术室专业护士准入制度、产科助产护士准入制度、专科护士准入制度、护理人员紧急替代制度、护理人员请假制度；
护理岗位职责包括：科护士长职责、主任护师职责、门诊护士长职责、门诊护士工作职责、手术室护士洗手职责、手术室巡回护士职责、手术器械室人员职责、复苏室护理人员职责、供应室护理职责、ICU（重症监护室）CCU护士长职责、ICU（重症监护室）CCU护士职责、血液净化室护士长职责、血液净化室护士职责、心血管疾病介入治疗室（导管室）护士长职责、心血管疾病介入治疗室（导管室）护士职责、产房护士长职责、助产士职责、内窥镜室护士职责、高压氧舱护士长职责、优质护理服务病区护士长职责、优质护理责任护士职责、责任组长岗位职责、责任制护士职责。
护理突发事件应急预案及程序其中包括：常见急性化学中毒的抢救预案及程序、急性食物中毒的抢救预案及程序、传染病救治应急预案及程序、患者外出或外出不归时的应急预案及程序、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序、处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序、复合伤患者的应急预案及程序、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及程序、急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及程序、脑疝患者的应急预案及程序、癫痫持续状态病人应急抢救预案及程序、糖尿病酮症酸中毒患者的应急预案及程序、创伤性休克的应急预案及程序、开放性骨折患者应急预案及程序、闭合性腹部外伤患者应急预案及程序、急性胸部外伤患者的应急预案及程序、膀胱破裂患者的应急预案及程序、急性肠梗阻患者的应急预案及程序、大面积烧伤患者的应急预案及程序、急性喉梗阻的应急预案及程序、肺心病合并呼吸衰竭患者的应急
预案及程序、宫外孕失血性休克的应急预案及程序、妊高症的应急预案及程序、产后出血患者的应急预案及程序、惊厥患者的应急抢救预案及程序、新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的应急预案及程序、肛肠术后出血患者的应急预案及程序、供应室对发生意外事故的应急预案及程序、气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序、紫外线灯意外伤害的应急预案及程序、甲亢危象患者的应急预案及程序、患者有自杀倾向时应急预案及程序、患者突然发生病情变化时应急预案及程序、医院院内感染爆发应急处理预案及程序、医疗废物管理应急预案、遭遇暴徒的应急预案及程序、应用静脉套管针注射的告知程序、应用静脉锁骨下穿刺注射的告知程序、应用三腔二囊管的告知程序、给病人备皮时的告知程序、应用保护性约束的告知程序、输血及药物不良反应质量控制流程、出入院流程、危重患者质量关键过程流程、围手术期质量关键过程流程、手术及各种创伤准备流程、护理行为过失应急预案、药物不良反应应急预案、处方和医嘱在转抄和执行过程中的审核程序、用药观察制度及程序。
还增加了护理工作标准；整体护理方案；优质护理服务文件汇编：包括常用临床护理技术服务规范、住院患者护理服务项目（试行）、常用临床护理技术服务规范评分标准、基础护理服务工作规范、（征求意见稿）、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规范考核标准、基础护理服务工作规范考核标准、基础护理工作流程；护理人员行为规范；各级护理人员任职资格；中华人民共和国护士管理办法；护理服务规范。
2012版护理规章制度重点围绕患者安全，将更加贴近工作实际，更加规范化与可操作性，为护理人员更好地为患者服务提供制度保障奠定了扎实的基础。
护理部 2012年7月10日
第三篇：护理规章制度及岗位职责(修改)2012.12
目录
一、护理管理工作制度
（一）护理部工作制度………………………………………………………………1
（二）护理工作会议制度……………………………………………………………2
（三）护理管理工作制度……………………………………………………………2
（四）职能科室工作协调制度………………………………………………………3
（五）整体护理工作制度……………………………………………………………3
（六）优质护理工作制度……………………………………………………………4
（七）护理质量检查考评制度………………………………………………………4
（八）技术准入制度…………………………………………………………………4
（九）分级护理制度…………………………………………………………………5
（十）危重病人抢救制度……………………………………………………………7
（十一）护理查对制度………………………………………………………………7
（十二）护理文书书写制度…………………………………………………………10
（十三）护理值班交接班制度………………………………………………………11
（十四）护理安全（不良）事件主动报告和管理制度………………………………12
（十五）抢救及特殊事件报告制度…………………………………………………13（十六）患者标识及识别管理制度…………………………………………………13（十七）患者转科交接登记制度及流程……………………………………………14（十八）压疮风险评估与报告制度…………………………………………………15（十九）住院患者跌倒、坠床等意外事件管理、报告制度…………………………16（二十）护理过失、缺陷管理制度…………………………………………………17（二十一）护理投诉处理制度………………………………………………………18（二十二）特殊护理操作告知制度…………………………………………………18（二十三）护理业务（教学）查房制度………………………………………………19（二十四）护理病例讨论制度………………………………………………………19（二十五）护理会诊制度……………………………………………………………19（二十六）节假日、双休日护士长值班及护士长夜值班制度……………………20（二十七）护理人员考核制度………………………………………………………20（二十八）护理人员继续教育制度…………………………………………………21（二十九）护理人员分级培训制度…………………………………………………21（三十）护士岗前培训制度…………………………………………………………21（三十一）实习护生管理制度………………………………………………………22（三十二）进修护士管理制度………………………………………………………23（三十三）病区管理制度……………………………………………………………23（三十四）病区安全管理制度………………………………………………………24（三十五）病区护理排班制度………………………………………………………24（三十六）护士站工作制度…………………………………………………………25（三十七）治疗室工作制度…………………………………………………………25（三十八）治疗室消毒隔离制度……………………………………………………26（三十九）抢救室工作制度…………………………………………………………26（四十）病区医疗仪器及设备的安全使用与保管制度……………………………26（四十一）病区抢救药品、器械管理制度…………………………………………27（四十二）病区药品安全管理制度…………………………………………………27（四十三）病区毒、麻药品管理制度………………………………………………27（四十四）病区医院感染管理制度…………………………………………………28（四十五）病区消毒隔离制度………………………………………………………29（四十六）病区医疗废物分类管理制度……………………………………………30（四十七）病区财产物资管理制度…………………………………………………30（四十八）病员管理制度……………………………………………………………31（四十九）病区探视、陪伴管理制度………………………………………………31（五十）病区工休座谈会制度………………………………………………………32（五十一）门诊护理工作制度………………………………………………………32（五十二）急诊科护理工作制度……………………………………………………32（五十三）注射室工作制度…………………………………………………………33（五十四）注射室消毒隔离制度……………………………………………………33（五十五）输液室工作制度…………………………………………………………34（五十六）换药室工作制度…………………………………………………………34（五十七）换药室消毒隔离制度……………………………………………………35（五十八）ICU护理工作制度………………………………………………………35（五十九）ICU消毒隔离制度……………………………………………………36（六十）手术室工作制度……………………………………………………………36（六十一）手术室消毒隔离制度……………………………………………………37（六十二）消毒供应中心工作制度…………………………………………………37（六十三）消毒供应中心消毒隔离制度……………………………………………38（六十四）内镜室工作制度…………………………………………………………38（六十五）内镜室消毒隔离制度……………………………………………………39（六十六）、健康体检中心工作制度………………………………………………40
二、各类各级护理人员职责
（一）分管院长（专职副院长）职责………………………………………………40
（二）护理部主任（副主任）职责……………………………………………………40
（三）护理部干事职责……………………………………………………………41
（四）科护士长职责…………………………………………………………………41
（五）整体护理病房护士长职责……………………………………………………42
（六）整体护理病房护理组长职责…………………………………………………43
（七）整体护理病房护士职责………………………………………………………43
（八）优质护理病区护士长职责……………………………………………………44
（九）优质护理病区责任护士职责…………………………………………………44
（十）优质护理病区护理员职责……………………………………………………45
（十一）病区护士长（副护士长）职责……………………………………………45
（十二）急诊科护士长（副护士长）职责……………………………………………46
（十三）ICU护士长（副护士长）职责………………………………………………46
（十四）门诊部护士长（副护士长）职责……………………………………………47
（十五）手术室护士长（副护士长）职责……………………………………………47（十六）消毒供应中心护士长（副护士长）职责……………………………………48（十七）健康体检中心护士长职责…………………………………………………49（十八）夜值班护士长职责…………………………………………………………49（十九）病区护士职责………………………………………………………………49（二十）责任护士职责………………………………………………………………50（二十一）教学护士职责……………………………………………………………50（二十二）急诊科护士职责…………………………………………………………50（二十三）注射室护士职责…………………………………………………………51（二十四）输液室护士职责…………………………………………………………51（二十五）换药室护士职责…………………………………………………………52（二十六）ICU护士职责……………………………………………………………52（二十七）门诊护士职责……………………………………………………………52（二十八）手术室护士职责…………………………………………………………53（二十九）消毒供应中心护士职责…………………………………………………53（三十）内镜室护士职责……………………………………………………………54（三十一）健康体检中心护士职责………………………………………………54（三十二）主任（副主任）护师职责…………………………………………………54（三十三）主管护师职责……………………………………………………………55（三十四）护师职责…………………………………………………………………55（三十五）护士职责…………………………………………………………………56（三十六）专科护士职责……………………………………………………………56（三十七）N0级护士工作职责……………………………………………………57（三十八）N1级护士工作职责……………………………………………………57（三十九）N2级护士工作职责……………………………………………………57（四十）N3级护士工作职责………………………………………………………57（四十一）N4级护士工作职责……………………………………………………58
一、护理管理工作制度
（一）护理部工作制度
1．护理部工作应有明确的管理目标，有年工作计划，月工作重点，周工作安排，并有落实措施。
2．建立健全护理管理制度
（1）制定护理工作中长期发展规划。（2）制定各项护理工作制度。（3）制定各级各类护理人员职责。（4）制定并不断完善各科护理常规。（5）制定护士定期考核制度。
3．成立护理质量管理组织，坚持每季度全面护理质量检查，每月专项检查，平时不定期抽查，并进行分析、总结，提出改进措施，检查结果与评优挂钩。
4．护理部每周深入到重点临床科室，指导护理工作，参加晨会交班每周2—3次，定期（每季度）参加临床科室护理业务（教学）查房。
5．坚持节假日、双休日护士长值班查房及护士长夜值班制度，协助解决护理问题。
6．定期会议制度
（1）护理部办公会每周1次；（2）护士长例会每月1-2次；（3）全院护士大会每年1-2次；（4）护理质量分析会每季度1次。7．组织全院性活动。
（1）每月安排信息交流活动，包括业务讲座、学术交流及参加全院性业务活动。
（2）每年年终护理总结大会：总结一年护理工作、制定下一年工作计划、表彰先进。
（3）组织每年“5.12”护士节活动：举办护理技术操作竞赛、知识竞赛、演讲比赛及文体活动等。
8．制定各级护理人员培训计划。（1）新护士岗前培训计划。（2）毕业二年内护士轮转计划。（3）各级护理人员培训计划。9．护理教学工作专人负责，制定计划、组织检查，定期召开实习生座谈会，转科有小结和考核；进修护士有培训计划和考核，进修结束前做好鉴定。
10．负责全院护理科研的组织、落实、总结工作。11．建立健全各项记录。
（二）护理工作会议制度
1．每周一召开护理部办公会议（科护士长参加），小结上周工作，布置本周工作。通报双休日值班情况，科护士长汇报所分管病区存在的主要问题和本周工作重点。讨论疑难问题并解决。
2．护理单元每天召开晨会，听取夜班护士交班，对危重、疑难、特殊检查、治疗及手术病人重点交班。护士长布置当日工作，进行晨会提问。
3.护理单元每周召开护士例会，及时传达医院及护理部有关会议精神，并结合本科室具体情况，提出实施要求。
4．护理单元每月至少召开护士办会一次，总结一个月的工作，安排下月工作。
5．护理单元每月召开1次护理质量分析会。分析、讨论护理质控存在的问题，提出防范和整改措施，不断提高护理质量。
6．每月召开全院护士长例会1-2次，总结阶段性工作，分析护理工作中存在的问题，提出整改措施，听取护士长对护理部工作的意见和建议，协调解决各科室实际困难。
7．每年召开1-2次全院护士大会，总结工作，表彰先进，布置下阶段主要工作。
（三）护理管理工作制度
1．坚持院长领导下的护理部主任负责制，护理部主任全面负责主持护理部的各项工作，副主任及护理部干事协助主任负责护理质量、教学科研等工作。
2．制定护理工作长远规划及发展目标，医院护理工作年、季度工作计划，报请院长批准后组织实施。定期向分管院长汇报护理工作，重大问题及时请示报告。
3．建立与完善各项护理工作制度、工作流程、护理质量评价标准、护理技术操作规程及护理人员工作职责，定期评价贯彻执行的效果。
4．定期深入科室，加强与科护士长、护士长之间的沟通交流，给予工作上的指导，对护士长的护理管理质量进行督导和评价。5．定期对各科室管理、基础和专科护理、消毒隔离、护理文书书写等进行检查，督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理缺陷的发生，发现问题及时解决并做好记录。
6．制定业务培训计划，督促落实护士培训，定期开展业务知识和的学习和技术操作的培训和考核，开展继续教育，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。
7．每月统计护理工作量、压疮、输液输血反应、护理缺陷等护理工作动态报表；每月总结护理夜查房情况，及时反馈到科护士长、护士长、科室，督促及时解决。
8．关心护士工作及生活，对护士反馈的问题及时给与答复并提出解决方法。9．加强与各职能科室的沟通和协调。
（四）职能科室工作协调制度
1．医院成立职能科室工作协调小组，由护理分管院长任协调小组组长，成员由护理部，医务处，药学部，总务处等职能部门负责人及科护士长组成。
2．协调小组至少每半年召开协调会议一次，遇突发事件及时召开协调会议，解决问题。
3．相关部门应收集医院、部门和临床需要协调的事宜，分析存在的原因，提出需要解决的问题。
4．各部门应从医院的大局出发，克服本部门的困难，相互协作，积极解决问题。
5．需要医院层面解决的问题，由协调组长提交院办公会讨论研究解方案。6．建立协调会议记录本，认真做好会议记录。7．定期检查协调部门的工作落实情况。
（五）整体护理工作制度
1．提倡“以病人为中心”的服务理念，满足病人生理、心理、社会等方面的需要。
2．按整体护理模式制定工作计划，实行分组护理，落实各班工作职责，确保整体护理工作的质量。
3．加强重点环节管理，实行弹性排班，满足病人需要。
4．按护理程序及时、客观地做好入院评估、制定落实护理措施并进行效果评价。5．组长应参加医生查房，对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），制定切实可行的护理计划，其实施率达100%。
6．认真做好健康教育（入院宣教、住院指导、出院指导），能体现中医特色，覆盖率达100%。
7．责任组长检查护理措施的落实，评估护理效果。
8．手术室开展围手术期整体护理，做到术前、术后访视病人。
9．加强整体护理质量评价，发现问题及时整改。整体护理的各项指标作为病区综合评比依据之一。
10．改善服务态度，提高服务质量，病人满意率达95%。
（六）优质护理工作制度
1．树立“以病人为中心”的服务理念，满足病人身心，社会、文化等方面的需要。
2．实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
3．按照护理程序及时、客观地做好病人的入院评估、制定有针对性的护理计划。
4．责任护士对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），根据护理计划采取切实可行的护理措施。
5．做好患者的健康教育，其内容能体现中医特色，覆盖率100%。6．定期评价护理效果，及时修订护理计划。
7．手术室开展围手术期护理，做到术前、术后访视病人。
8．护理部定期进行优质护理质量检查，发现问题及时整改，不断提高护理服务水平。
（七）护理质量检查考评制度
1．全院护理质量考评标准，均按新制定的护理质量标准进行质量控制及考评。
2．护理部成立护理质量控制小组，实行护理部、科护士长、护士长三级质控网络管理。
3．护理部对全院护理质量每季度全面检查，每月专项检查，平时随机抽查，科护士长每周专项检查，护士长每日重点检查。护理部对检查结果，在护士长例会上反馈，并提出进一步改进的措施。
4．护理部根据计划确定检查内容：（1）护理工作规章制度、技术规范、工作流程。（2）护士行为规范，病人满意度。
（3）按等级医院护理质量标准检查：基础护理、分级护理、护理技术操作、护理文书书写、消毒隔离、急救药品物品、护理安全及健康教育等。
5．病区护理质量综合考评内容：
（1）护士长、季、月工作计划完成情况。（2）平时、月、季度质控成绩。（3）病人对护理工作满意度。
6．护理部每季度对护士长工作质量进行检查，并按考核标准进行考核。
（八）技术准入制度
为加强护士执业管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，特制定制度如下：
1．凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得从事护士工作。
2．护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。
3．护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。
4．护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。5．非取得《中华人民共和国护士执业证书》的护理人员，由医院予以缴销。6．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部视情节予以警告、责令改正、终止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。
（九）分级护理制度
1．医护人员依据患者病情和生活自理能力确定患者的护理级别，并根据患者的病情变化进行动态调整。
2．护理级别分特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。3．护士根据护理级别放置床头、一览表标示。4．护士长依据护理级别配置护理人员，按时巡视病人。5．根据护理级别给予基础护理、专科护理、实施安全护理。6．根据医嘱正确实施治疗，给药措施。7．提供护理相关的健康指导。
特级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；
（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理要点：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，专人护理；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量，记录出入液量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。
一级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。
二级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。二级护理患者的护理要点：
（1）每２小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。
三级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理患者的护理要点：
（1）每３小时巡视关着，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。
（十）危重病人抢救制度
1．参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度，医生来到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、止血等。并及时提供诊断依据。
2．严密观察病情，及时详细记录，用药处理要准确，对危重病患者就地抢救，待病情稳定后方可移动。
3．严格执行交班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交班及记录，所有药品的空安剖，须经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复述和确认。
4．及时与患者家属及单位联系。
5．抢救完毕，做好抢救记录、登记，抢救器材用后及时消毒、及时补充，定点放置，定人保管，以保证应急使用。
6．因抢救急、危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束６小时内据实补记，并加以注明。
7．病区护士长应掌握危重病人病情，亲自参加并指导技术操作，随时解决疑难问题。
8．各病区危重病人应及时报告科护士长。科护士长应检查危重病人护理情况，给予具体指导。
9．科护士长将分管病区危重、死亡病人及时报告护理部并进行登记。10．对各病区所有危重、死亡病历，科护士长和护士长必须认真审阅，并签全名。
11．护士长应参加科室内组织的死亡病例讨论，对特殊病例同时可作为护理讨论病例。
（十一）护理查对制度
1．医嘱查对制度
（1）医嘱由微机录入后应做到班班查对，经两人核对无误后签名并执行。（2）临时医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
（3）抢救病人时，医生传达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空剖瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。
（4）查对医嘱每日一次，核对后签全名。每周总对医嘱，护士长参加，核对结果登记并签全名。
2．服药、注射查对制度
（1）服药、注射前必须严格执行“三查八对二看一注意”，即三查：操作前、中、后检查；八对：核对床号、姓名、药名、用法、剂量、浓度、时间、和有效期；二看：操作前看药物配伍禁忌表、药物说明书；一注意：注意患者用药后反应。
（2）应注意检查药品质量、标签、生产日期、有效期、批号等，如不符合要求过标签不清不得使用。
（3）摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开，并观察用药后的效果及反应。
（4）过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限制药时认真核对，并保留按剖或废贴，数种药物同时用应注意有 无配伍禁忌。
（5）发药、注射前必须核对床号，询问病人姓名，正确无误后方可执行。（6）发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核对无误后方可执行。
（7）药物过敏试验阳性者及时在床头、病历、体温单上做好标记。并告知病人及家属。
3．输液查对制度（1）严格执行查对制度。
（2）认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。
（3）备药前检查药液瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。
（4）使用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒，浑浊、变色等。
（5）易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过敏试验，皮试（—）方可执行，有过敏史者严禁做皮试。
（6）输液时如病人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。（7）建立输液巡视卡，按时巡视，查看输液速度，掌握用药后的反应及效果以及局部情况，危重病人、7岁以下小儿及特殊药物应记录输液滴数，输液滴数符合病情需要。
（8）门诊输液时如病人自行中断治疗，再次输液时应重新经本院医生诊治，开据治疗单方可执行。
4．输血查对制度
（1）配血标本前须准确填写病区、病人姓名、床号、住院号，并将化验单上的联号贴于试管。
（2）抽血时必须将试管连同输血申请单，携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后方可采血。
（3）有两个以上病人同时配血时，必须分开进行。
（4）送血标本和取血必须由医生、护士进行，不得交由病人或病人家属送取。
（5）取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型及助血员血型、血瓶号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。
（6）检查采血日期，注意血液内有无学凝块，血袋有无裂痕。（7）输血前必须经两人核对无误后签名及时间方可执行。（8）输血前再次核对床号、姓名。
（9）输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名、性别、年龄、住院号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血并记录。
（10）开始输血时速度宜慢，床边观察1 0分钟后方可离去，在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验，交叉配血。
（11）输血完毕应保留血袋至次日，由专人回收。5．手术查对制度
（1）接患者前检查手术推车性能是否完好。
（2）接患者时检查腕带项目填写是否齐全，并与病房护士及患者共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前准备情况（更衣、胃肠道准备、皮肤准备、有无假牙及松动的牙齿、首饰是否取下、术中用物、备血）、术前用药、生化检查（尤其是血常规及出凝血时间）、心电图、影像资料、手术麻醉同意单是否已签字等，与病房护士做好交接，填写“患者手术交接记录”，并签字确认。
（3）入手术室后，洗手护士与洗手医生、麻醉师、患者在麻醉开始前核对，再次确认手术部位及体表标识，切皮前再次查对。
（4）巡回护士在手术前应检查手术物品是否到位，各种器械、仪器性能保证完好，确保手术顺利完成。
（5）灭菌物品及一次性物品的查对：包装的完整性、品名、规格、生产日期、灭菌日期、有效日期、灭菌标识、合格证。
（6）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、手术完毕时，清点所有敷料器械、缝针、线圈等数量，并认真登记。术中增加的用物及时登记。
（7）用药与输血应按临床科室规定，认真做好三查八对二看一注意。（8）手术标本由洗手护士留取，巡回护士妥善安置登记。白班核查一次，送前再次核查，由专人负责送检。
（9）外送器械入手术室的查对：厂家送器械时查对验收情况、器械名称、数量、合格证并填写清单；手术前、手术中、手术后核查数量；手术后与器械班交接数量；器械班与厂家交接数量。
（10）各班交接时认真清点抢救急诊器材及规定的清点物品，并作记录签名。
（11）术后查对：皮肤的完整性、各引流管的在位情况、肢体的功能情况。（12）术中执行口头医嘱时，一定要向手术医生、麻醉医生复诵一遍，核对 无误后方可执行，并保留安剖，术后及时补下医嘱。
（13）术后查对手术物品。6．饮食查对制度
（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标记，查对病人床号、姓名、饮食种类，并向病人宣教治疗膳食的临床意义。
（2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前在病人床头再核对一次。
（4）对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标记，并告知病人或家属禁食的原因和时限。
（5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。
（十二）护理文书书写制度
1．护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料的总和，是护士观察、评估、判断患者健康问题，以及执行医嘱，护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
2．护士书写护理文书要符合卫生部和安徽省卫生厅病历书写规范要求。3．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5．新入院患者需填写护理评估记录单；危重病人填写危重患者护理记录单；一般住院患者发生病情变化或需要记录时，填写内科（外科）住院患者护理记录单。
6．患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。
7．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
8．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
9．实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔修改。
10．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。11．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
12．因抢救危重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。
13．护理人员应妥善保管好护理文书，防止丢失。
（十三）护理值班交接班制度
1．值班人员必须坚守岗位，认真履行岗位职责，保证各项治疗、护理工作及时准确进行，不得自行换班。
2．接班者必须提前15分钟到岗，接班者未到岗或未交接清楚之前，交接者不得离开岗位。
3．值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须详细交班。
4．白班须为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、常用器械、被服类等，以便夜班工作。
5．交班中发现病情、治疗、器械用品等交代不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，则应由接班者负责。
6．早晨集体交接班应认真严肃地听取夜班交班、规范站位，夜班护士应脱稿交班，并做到护理记录写清楚，口头交班讲清楚，床头交班看清楚，下班之前交代清楚。
7．白班、小夜班、大夜班下班前均应进行床头、口头和书面交班，各班交接班时，应巡视病房，床边交接，对危重病人进行重点交接。
8．交班内容
（1）住院病人总数、出入院、转院、转科、分娩、手术、危重、死亡人数及新病人、危重、抢救病人、手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。
（2）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本的采集和各种处置完成情况，对尚未完成需下一班继续完成的工作应向接班者交代清楚。
（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定，引流情况及输液情况等。
（4）常备、贵重、急救药品及物品、器械等的数量及效能，应详细交接班并签名。
（5）交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、舒适，并检查各项制度落实情况。
（十四）护理安全（不良）事件主动报告和管理制度
1．护士长有计划的定期组织本科护理人员学习相关的法律法规，开展医疗安全教育活动。在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。避免护理安全（不良）事件/意外
2．一旦发生护理不良事件，应本着实事求是的态度，即时按程序如实上报，不得隐瞒，护理部建立护理不良事件登记本。
3．一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取补救措施，将对患者的损害降至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件主动登记表》，签字后上报护理部。
4．严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取补救措施，将对患者的损害降至最低。必要时申请组织全院多科室进行抢救、会诊，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时，当事科室应在6小时内填报《护理不良事件主动登记上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
5．不良事件包括：不可避免发生的压疮、跌倒、坠床、自杀、烫伤、被偷盗、患者外出未归及未产生后果的护理缺陷差错等。
6．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
7．责任护士认真填写“护士不良事件报告单”，记录发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。
8．护士长对事件发生的过程及时调查，调查事件发生的原因，组织科内讨论会，分析工作流程及管理方面存在的问题，提出改进意见或方案，报护理部。
9．科护士长参与事件的分析会，提出建设性意见，并督促整改。
10．护理部对发生的护理不良事件，组织护理质量管理组对事件进性讨论、分析，完善管理制度和工作流程。
11．护理安全（不良）事件主动报告免罚及奖励 护理部讨论减轻或免于处罚。
（2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。（3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
（1）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经
（十五）抢救及特殊事件报告制度
各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应及时向医院有关部门及院领导报告，以便医院能够随时掌握院内患者情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的临床抢救和治疗。
1．需报告的重大抢救及特殊病例：（1）涉及灾害事故、突发事件所致的死亡；
（2）知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救；（3）本院职工的抢救；
（4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救；（5）特殊及危重病例的医疗及抢救；（6）大型活动及其他特殊情况中出现的患者；（7）突发甲类及乙类传染病患者。2．应报告的内容：
（1）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因、伤病员的伤情、病情、预后、采取的抢救措施等。
（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。
（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。
3．报告程序及时限：
（1）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告。参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。
（2）护理部接到报告后应在十分钟向分院领导报告。
（十六）患者标识及识别管理制度 一、一般病人标识及识别
1．将“腕带”作为手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者重要标识。（1）对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带标识，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿童等患者使用“腕带”，作 为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
（3）“腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区 床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，填入“腕带”的识别信息必须经两名医护人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
2．在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）
3．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
4．完善关键流程的患者识别措施，在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。
（1）急诊与病房、手术室、ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。
（2）手术与病房、ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。
二、手术病人及部位识别
1．术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、年龄、手术名称、手术部位）。
2．在患者手腕上戴上腕带，表明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位注明左、右。
3．患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查术前准备情况。
4．手术病人确认程序
（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带资料，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥，确认无误后双方在《手术患者交接记录》签字，将患者送到手术室。
（2）手术室巡回护士核对签字。（3）麻醉师与病人沟通确认后并签字。
（4）手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），并主动邀请患者参与认定，确认无误后签字。
（十七）患者转科交接登记制度及流程
1．患者转科交接登记制度
（1）对需要转科治疗的患者，由医生评估患者的病情，开具转科医嘱，并 将风险及注意事项告知患者或家属。
（2）根据转科医嘱，护士通知转入科室做好准备，约定转入时间，通知患者做好准备。
（3）危重患者护士和（或）医生护送，随带患者病历、未用的液体至转入病房，做好床头交接班。
（4）保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相应急救物品及药品。
（5）转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。（6）患者入科时，护士主动迎接并妥善安置患者至准备的床位。（7）转出、转入科室认真评估患者，必须做到六交清：即患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者治疗交清，患者身上各种导管交清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。
（8）交接完毕，交接双方在交接记录单上签字确认。交接记录单保存于患者的病历内。
2．转科交接流程
急诊、病房、手术室、ICU之间患者交接必须有如下具体措施：
（1）急诊与手术室转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的门诊病历、入院病历；认真与手术室护士交接，内容包括患者一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整状况、出血状况、引流状况等，填写急诊与手术室患者转科交接记录，无误后方可离开。
（2）急诊与病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的门诊病历、入院病历；认真与病房护士交接，内容包括患者姓名、性别、年龄诊断、意识状况、生命体征、皮肤完整状况及治疗、护理、用药情况等，填写与病房交接记录，无误后方可离开。
（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者转科交接记录，无误后方可离开。
（4）手术室与病房、ICU转接患者：手术后，手术室护士认真与病房、ICU做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房、ICU患者转科交接记录，无误后方可离开。
（十八）压疮风险评估与报告制度
1．压疮风险评估：
（1）严格执行《压疮诊疗与护理规范》。（2）积极评估病人的情况是预防压疮的关键一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预防压疮的发生。
（3）患者入院后针对患者的病情对易发生压疮风险的患者进行压疮风险评估，累计得分18—22分为轻度危险，每周评估1次，为期4周，如4周后仍为轻度或转为正常则每3个月再进行评估；14—17分为中度危险，每3天评估一次；10-13分为高度危险，每3天评估1次；≤9分为极高度危险，每3天评估1次。当患者评分≤22分时及时采取相应的措施；≤13分时，上报护理部。
（4）院外带入的压疮，需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、制定相应的护理措施，科护士长督促指导，并报护理部。
2．压疮风险上报制度：
（1）凡重危、长期卧床、活动受限、强迫体位、固定水肿、极度消耗、大小便失禁等易发生压疮的高危患者在入院时当班责任护士对患者进行压疮风险评估，填写压疮评估表，≤13分时，上报护理部，建立压疮预防翻身记录卡。
（2）护士长查看患者受压处皮肤情况，指导和督促预防措施的落实。（3）加强预防压疮患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，按时翻身。
（4）由于病情所致，护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮，称“难免压疮”，“难免压疮”可不定为护理缺陷，但仍需积极护理。
（5）由于护理不当发生压疮，依据护理制度规定定性为护理事件，根据情节轻重扣除该病区护理质控分。
（6）如发现病区隐瞒不报，除扣除该病区护理质控分，追究护士长责任。
（十九）住院患者跌倒、坠床等意外事件管理、报告制度
1．护士长有计划定期组织本科护理人员学习相关的法律法规，开展医疗护理安全教育活动。
2．护理人员遵守职业道德，认真履行职责，做好告知义务。
3．加强对病人巡视，对新、危、急、重、行动不便等病人给予充分的评估，对高危病人填写跌倒、坠床风险评估表，采取预见性防护措施，防止跌倒、坠床等意外事件的发生。
4．加强病人及陪客的安全教育，履行告知提示义务，保障病人安全。5．患者一旦发生跌倒、坠床等意外事件，当班护士立即上报科室护士长、科主任，及时采取补救措施。
6．护士长上报护理部，内容包括：跌倒、坠床等意外事件发生的具体时间、地点、经过、原因及处置情况，对患者造成的影响和采取的补救措施。7．护士长针对所发生的意外事件，组织科内进行讨论，找出问题的原因，制定整改措施，做到预防为主。
8．护理部对发生的意外事件进行调查，组织讨论，分析原因，加强管理，完善措施。
9．鼓励主动报告，坚持非处罚性主动报告的原则，促进不良事件的良性转归。
（二十）护理过失、缺陷管理制度
1．护理过失登记报告制度
（1）各科室建立专业登记本，及时登记护理过失，并妥善保管。（2）登记工作由指定的专人或护士长进行
（3）登记内容：造成护理过失的原因、时间、经过、当事人姓名及其认识、定性、处理情况等。
（4）每季度对登记本的内容进行分析、归类，找出护理工作中薄弱环节，制定改进措施。
（5）发生护理过失（差错、事故）后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降到最低的程度。
（6）当事人要立即向科主任、护士长汇报，重点护理过失护士长要逐级上报发生过失的经过、原因、后果，24小时内上报护理部和医务部。
（7）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，医患双方当场对实物进行封存，妥善保存。
（8）对已发生的过失严肃处理，并做好病人和家属的工作。
（9）当事人在两天内应书面写出过失的详细经过，实事求是地分析发生原因及应承担的责任等。
（10）护理部在听取护患详细介绍、查清事情经过的基础上上报。（11）一般护理过失由病区护士长组织相关人员对其发生原因、影响因素等各个环节作认真分析，及时制定改进措施，并跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对薄弱环节制定相关防范措施，于当月上报护理部。
（12）对隐匿护理过失不上报的科室和个人，护理部根据医院有关规定处理。2．护理缺陷、纠纷登记报告制度
（1）在护理活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
（2）各科室应有处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、纠纷的发生。（3）发生护理缺陷、纠纷后，当事人应该立即报告值班医生、护士长、科 护士长、科主任，并采取紧急措施，以减少或消除不良后果。护士长应调查、核实，记录于护士长手册，并填写护理缺陷报告表，一周内交护理部；严重差错应当日汇报，节假日报告护理部总值班。
（4）发生护理缺陷、纠纷的各种相关记录、检查报告、标本及造成纠纷的药物、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
（5）护士长应及时组织科内全体护士讨论，由当事人报告发生缺陷的经过、原因、后果及本人对缺陷的认识，大家共同分析原因，明确问题性质，吸取教训，制定措施改进工作。护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长在三天内将处理意见连同护理缺陷报告表报送护理部。护理部定期组织科护士长分析缺陷、纠纷发生的原因，提出防范措施及处理意见，帮助科室和当事人总结教训，改进工作。
（6）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发生，须按情节轻重给予处理。
（二十一）护理投诉处理制度
1．凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
2．护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。
3．接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。、4．护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。
5．护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。
6．投诉经核实后，护理部可根据情节严重程度，给予当事人相应的处理。7．护理部每月在全院护士会上总结、分析并制定相应措施。
（二十二）特殊护理操作告知制度
1．对高难度、高风险性的有创操作，实施前必须提前告知患者或家属。2．操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。必要时由患者家属签字。
3．操作中关键环节要随时解释，尽量减轻患者痛苦。4．无论何种原因导致失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
（二十三）护理业务（教学）查房制度
1．护理部制定业务（教学）查房计划：护理部每月轮流组织护理业务（教学）查房一次，科护士长每月组织分管科室护理业务（教学）查房一次，科室每月组织护理业务（教学）查房一次。
2．护理（教学）查房应选择专科护理病种、危重病人、存在疑难护理问题、有一定教学意义的病例。
3．采用中医四诊方法收集资料，根据辩证分型，制定辨证施护措施，评价实施效果。
4．护士长及带教老师结合相关知识提出问题，由护士及实习生回答，护士长总结。
5．护士长结合临床病例组织全科护士认真学习专科知识，提高业务水平。6．认真书写查房记录，分别由护理部或科室保留。
（二十四）护理病例讨论制度
1．护理病例讨论是以解决临床疑难病人的辩证施护护理问题、总结经验教训及教学为主要目的。
2．护理病例的选择，应以疑难、危重、死亡病例为主。
3．护理部定期组织全院性讨论，护士长组织科室疑难、危重、大手术、死亡病例讨论。
4．提供病例的责任护士应准备病例讨论所需的运用四诊方法收集的病人健康问题、中医辩证施护措施等资料，提出需要讨论的问题。
5．参加讨论人员应事先阅读资料，了解需要讨论的问题，提出自己的看法和见解。组织者分析、总结讨论的结果，用于指导此病例的护理。
6．记录讨论结果，各组织部门妥善保管。
（二十五）护理会诊制度
1．成立以护理部、科护士长、护士长、专科护士、各科护理骨干为主的护理专家小组。
2．病区遇难以解决的疑难护理问题，由护士长申请，科护士长组织科内讨论；科内难以解决的疑难护理问题由科护士长提出，护理部组织全院会诊。
3．会诊应邀请有关专科或临床经验丰富、理论知识扎实、技术娴熟的护理 骨干，共同研究，予以指导、解决相关问题。
4．会诊程序
（1）护士长填写护理会诊单报科护士长，科护士长组织科内讨论或提交护理部，护理部组织专家会诊。
（2）急会诊24小时内完成，需会诊72小时内完成。
（3）护士长或责任护士汇报患者疾病症型、主症及施护措施，提出会诊所需解决的护理问题。
（4）护理专家在全面护理评估基础上提出会诊意见，并提供具有中医特色的膳食、康复等指导意见。
5．会诊科室按专家意见对患者进行处理。
6．护理会诊单出院前保留于病人的病历内，出院后科室保管。
（二十六）节假日、双休日护士长值班及护士长夜值班制度
1．护理部主任、科护士长、护士长参加节假日、双休日护理部值班及夜值班，双休日每周六上午值班，节假日每日一人值班，夜值班每日一次。
2．负责全院节假日、双休日及夜间护理质量检查，及时处理突发事件。3．掌握全院危重、急诊、新入院、大手术后病人的病情及护理，解决假日及夜间护理工作中的疑难、复杂问题。
4．检查护理人员着装、服务态度、劳动纪律、陪客及作息管理制度的执行情况。
5．检查操作流程规范性及熟练程度，检查抢救设备、抢救药品及病房安全管理。
6．查房者不得擅离职守，自行调班。
7．查房完毕后，认真书写查房报告，及时反馈检查中存在的问题。
（二十七）护理人员考核制度
1．为了认真抓好各级护理人员的专业理论、技术操作考核，特制定我院护理人员的考核制度。
2．护理部成立护理技术操作考核小组，根据技术操作考核标准，每月到各科室进行现场抽考、评分。
3．护理部每年组织全院各级护士（含护士长）进行专业基础理论和技术操作考试、评分，成绩记入技术档案。
4．对照护士长工作考核标准，定期由护理部组织考核护士长工作。5．病区护士长每月按20%比例考核护士。
6．每季度由科护士长抽考分管护理单元的护士一次。7．对新（聘）护士进行定期理论和操作考试。
8．对大、中专毕业生转正定级前进行理论及技术操作考试，成绩记入技术档案。
9．根据《安徽省护士定期考核管理办法》对各级护理人员进行定期考核。10．考核内容包括工作职业道德、工作成绩和业务水平等。
11．考核方法采取个人自评、科室互评，护士长审核，考核结果归入个人技术档案。
12．填写《护士定期考核表》和《护士职业记录表》，汇总后交省护理质控中心审核、备案。
13．考核结果作为晋升、职业注册的依据。
（二十八）护理人员继续教育制度
1．护理部负责医院各级护士继续教育培训的组织管理工作。2．落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。3．制定本院各级护士继续教育培训计划实施细则。4．组织申报省级及国家级护士继续教育项目。
5．对护理教研室工作进行指导监督，保证培训计划的落实。6．按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。7．定期检查继续教育学分并有专人负责统计学分，通报信息。8．向上级领导汇报护士继续教育工作质量。
（二十九）护理人员分级培训制度
1．护理部按分层次培训计划定期组织全院护理人员业务讲座。学习内容：专科疾病的护理技术进展，国内外护理学的发展情况和现状，边缘学科知识的学习，传达省内外各种学习班及各种学术交流会的精神和信息。
2．各科室组织分护士、护师、主管护师等层次的业务学习:（1）业务学习（业务讲座、教学讲座等）每月1~2次；
（2）病区护士长结合本科专科疾病进行科室的业务讲座，根据本科疾病的护理特点进行晨会提问。
3．组织护理查房、护理疑难病例的讨论。
4．按需要选派护理骨干外出进修学习，时间3—6个月。5．鼓励护理人员参加护理成人教育的学习。提倡以自学为主。
6．参加国内外各种类型的短期护理培训班和各种学术会议，鼓励各级护理人员从事科研活动，撰写学术论文。
（三十）护士岗前培训制度
1．培训对象：新进岗护士。
2．培训时间：上岗工作前培训1—2个月。3．培训内容：
（1）医院简介，组织机构，规模层次，服务功能，办院目标及管理模式。（2）医院有关规定、规章制度及要求，职业道德，医德规范，医护工作准则。
（3）护士素质、仪表、仪容，举止，行为，语言等。
（4）护理各项规章制度：分级护理制度，护理安全管理制度，值班、交接班制度，查对制度，整体护理工作制度，消毒隔离制度，护理文书书写制度等。
（5）护理基本理论及技术操作制度。4．教育方式：
（1）整批入岗护士以集中培训的方式进行。（2）个别调入的护士单独进行培训。
（3）岗前培训结束后，进行考试，合格后方可上岗。
（三十一）实习护生管理制度
1．实习护生入岗前应按实习小组，设组长或正副组长各一人，在护理教研室及带教老师的指导下，负责本组同学实习期间的学习、工作和生活管理及医院与学校间的沟通交流。
2．积极参加医院及科室的政治学习和有关活动，不断提高政治思想觉悟。3．尊重老师及医院的工作人员，做到谦虚谨慎，勤学好问，刻苦钻研业务，理论联系实际，达到培养目标，即要求掌握基本知识和基本技能并能运用于临床实际工作。
4．关心爱护病人，做到体贴、耐心、细致，树立良好的医德医风。认真负责、勤勤恳恳的为病人服务，遇有问题及时汇报，防止医疗事故的发生。
5．关心集体，团结同学，爱护公物，节约水电及物品、器材。
6．遵守医院的各项规章制度和劳动纪律，按时上、下班，不得随意离开工作岗位或调换实习科室、调换实习班次。如因病、因事不能坚持上班，需办理请 假手续，3天以内假期经病区护士长同意调整休息，3天以上1周以内经护理教研室批准，1周以上须经学校批准并办理相关手续，在实习中请假者均应补实习，以确保实习时间。
7．实习期间服从工作需要，妥善安排好各项活动，主动搞好工作场所的卫生，养成良好的卫生习惯。
8．实习护生的诊疗、护理操作、健康宣教等应在上级老师的指导下完成，严格执行查对制度及无菌技术操作规程，遵守保护性医疗制度。
9．在内外科各完成护理病历一份，完成各科出科考核及各项专科理论考试，按要求参加专业讲座，护理教学查房，出科前按时完成出科小结，并请指导老师及时写出评语，实习结束前认真完成个人鉴定，完备所需全部资料交护理教研室，按规定时间查岗。
（三十二）进修护士管理制度
1．进修护士须经所在单位提出申请，经护理部审查、考核，同意后发出正式通知。
2．进修护士报到后，护理部进行岗前培训，然后分配到病区。
3．进修护士到岗后，病区须根据进修计划制定带教计划，落实带教措施，定期检查和考核，考核成绩记录于进修表中。
4．进修护士必须遵守医院的各项规章制度和技术操作规程，虚心学习，理论联系实际，完成进修计划。
5．进修期间不安排探亲假、公休假，如有特殊情况需请假者经护理部批准方可离开。病假超过2周以上，事假超过1周以上或无故脱岗者均应停止进修学习。不接受孕期、产假期间、哺乳期间的护士进修。
6．进修护士须爱护公物，关心病人，尊重老师，遵守纪律。院内的科技资料和病案未经许可，不得自行复印或带回。
7．进修结束前，须撰写个人小结，并经所在病区的带教老师鉴定、考核后经病区护士长检查后报护理部审定。
（三十三）病区管理制度
1．护士长负责病区管理，严格遵守各项规章制度。病房设置规格化，床单元配备齐全，室内物品和床位固定放置，保持病区清洁、舒适、安静、安全。
2．护士长负责保管病区的财产、设备，建立账目、定期清点，如有遗失及时查明原因。3．护士长应检查护士劳动纪律，行为规范，操作流程等执行情况。4．各类药品由专人负责领取和保管，毒、麻、限制药品临时取用，不得存放。贵重、特殊药物专柜存放，标识清楚。急救药品定时清点、补充，抢救仪器及物品应定期检查、维护、补充，确保备用状态。
5．做好入院宣教工作，将有关规定和注意事项告知病人，定期召开工休座谈会和进行出院病人的满意度调查，征求意见，改进病区工作。
6．严格按照“分级护理”的要求和病区护理服务公示项目，做好病人的护理工作。
7．加强非治疗性用房的管理
（1）保持值班室的安静、整洁，值日实行排班制，节约用电。护理人员根据季节及时整理好工作鞋、工作服；非本科室人员不得随意逗留。
（2）库房物品摆放有序，及时整理，保持清洁，及时补充物品，满足病区需要；保证贵重物品的安全。
（3）开水间、盥洗间、厕所地面清洁干燥、无异味，有防滑标志和措施（如防滑垫）；下水道保持通畅；拖把标志明确、分类悬挂，垃圾桶清洁有盖，无杂物。
（4）消防通道保持通畅，无杂物。
（5）杂用间、垃圾存放间保持清洁、整齐，不允许存放过多的私人用品；垃圾车清洁，及时上盖，容量不超过3/4，医疗废物分类正确。
（三十四）病区安全管理制度
1．严格落实各项制度如：分级护理制度、危重病人抢救制度、查对制度、护理病历书写规范与管理制度、交接班制度、护理技术准入制度及护理安全管理制度等。
2．护士长定期检查各种设施性能情况如：走廊扶手、输液吊杆、床尾摇把、厕所扶手、电风扇、插座等是否牢固安全。保持地面清洁干燥，有防滑提示。氧气做到“四防”，班班交接。微波炉应规范使用，定时开放。
3．加强入院宣教，告知病人外出严格执行请假制度，并做好交班记录；贵重物品自行保管好。
4．加强陪客的教育和管理，确保病室安静、整洁，减少交叉感染。各病区在上午10时前限制探视，晚10时前关闭大门并上锁。
5．大于70岁，小于7岁及病情需要的病人，予陪护和护栏，并告知其重要性，做好记录。
6．病人一旦出现意外时，按“应急预案”处理。科室分析原因，总结教训。填写“不良事件主动上报表”上交护理部。
7．重点部门（保卫科、总值班等）电话号码醒目，易查找。
8．节假日期间，科内做好节前安全自查，确保物品齐全，仪器设备性能好，呈备用状态。
9．护士长休假离开市内时，应写请假条，经科护士长批准、同意后到护理部履行请假手续。
10．护士长外出事务尽量安排在下午，告诉主班去向。
（三十五）病区护理排班制度
1．护理工作排班由护士长统筹安排，每周排班一次，科护士长审阅，每周五将下周排班表传送护理部。
2．排班应依据护理人员能力，专业特点，合理安排并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则，实行弹性排班。
3．护士不得擅自更改班次，不得自行换班，替班。
4．护理工作的班次分为白班、连（A）班、小夜（P）班、大夜（N）班，可根据需要增加两头班值班人员。护士长适当参加值夜班以了解夜班情况。
5．优质护理病房，实行责任制整体护理，每位护士平均负责6—8名病人。6．晚婚、晚育、产前、产后、哺育期内值班规定参照人事科有关规定执行。7．双休日、节假日护士长应轮流参加值班。8．临床护士安排夜班应严格按规定执行：
（1）凡在值夜班条件内的护理人员均应参加夜班轮值。
（2）凡年龄在35周岁以下的护士，每年完成夜班70—110次；年龄在36—40周岁者，每年完成夜班60—100次；年龄在41—45岁，每年完成夜班50—80次。其他可按护士定期考核规定执行。
（3）长期坚持从事夜班工作者，考核在同等条件下应优先考虑评优。
（三十六）护士站工作制度
1．值班工作人员应遵守劳动纪律，严守岗位，认真履行职责，不得脱岗、离岗。
2．护士站保持安静、整洁，工作人员着装整齐。3．不准在护士站内大声谈笑或闲谈与工作无关的事。4．护士站物品摆放有序，使用后归放原位，不准私自带走。5．不准在护士站电脑上玩游戏，打印私人稿件。6．非工作人员未经许可不准进入护士站，不得随意翻阅医疗文件等。7．护士站不得存放个人用品，不准会客做私事、带小孩，不准在护士站内吃饭，（三十七）治疗室工作制度
1．工作人员进入治疗室必须衣帽整齐戴口罩，非工作人员不得入内。2．各类物品分类放置，标签醒目，字迹清楚，及时领取，严格交接班。3．严格区分清洁区、污染区，废弃物按要求分类收集，处理。
4．严格执行无菌技术操作规范，无菌物品的更换、使用、保管按规范执行。5．定时更换消毒液，每日检查消毒液的浓度并按需要添加消毒剂，保持消毒液的有效浓度。
6．严格执行查对制度，注意检查各种药物、大型输液有无变质、过期等。7．每做完一项或一个时段的操作后，要及时清理，各项医疗用具使用后应消毒。
8．保持室内整洁，治疗物品按规定摆放，地面、家具每日清洁、消毒，定期进行空气消毒和空气培养。
（三十八）治疗室消毒隔离制度
1．医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，严格执行消毒灭菌原则和无菌技术操作规程。
2．室内布局合理，清洁区、污染区，分区明确，标志清楚。
3．无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，做到一人一用一灭菌。
4．体温表应一人一支，用后浸泡于500mg/L“84”溶液中，30分钟后取出用冷开水冲净擦干备用。消毒液每周更换2次。
5．碘酒、酒精、碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，置于无菌容器中无抗菌能力的灭菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经打开，有打开日期，使用时间不得超过24小时。
6．治疗车上备有抢救药品，物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车应配有洗手消毒剂。
7．无菌镊、持物钳及容器干燥保存，每4小时更换一次。
8．一次性注射器、针头。输液器用后按规范要求分开放置于医用垃圾袋内，统一处理。9．坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生用具专用。室内环境应达“Ⅲ类环境卫生学”标准。
（三十九）抢救室工作制度
1．保持室内整洁、安静，定时通风，湿式清扫，做好消毒隔离。
2．抢救室一切药品、器械应保持齐备、完好，做到五定：定数量、定位置、定期消毒、定人保管、定期维修。室内物品不得外借。
3．药品、器械用后均需立即清理、消毒，放回原处，消耗部分及时补充，以备再用。
4．严格交接班制度，抢救药品、器械做到班班交接数量，检查性能，以备急用。
5．抢救人员应熟练掌握急救知识和急救技术。严密观察病情变化，分秒必争进行救治，完善各项护理记录。
（四十）病区医疗仪器及设备的安全使用与保管制度
1．病区对使用的仪器及设备应规范操作程序。
2．进行定期及操作前检查，以发现问题，及时处理，保证仪器处于备用状态，并记录。
3．定期保养，发现问题通知维修人员进行修理，监护仪类应每年进行三次保养。
4．对使用电源的仪器应检查有无漏电，有电池的仪器定期充电备用，严禁与水、液体接触。
5．对易爆、易燃的设备，如微波炉等，应注意指导正确使用。6.贵重仪器应定人保管，及时清洁，做好登记工作。
（四十一）病区抢救药品、器械管理制度
1．抢救药品、物品应定点放置。
2．抢救药品应品种、数量齐全，标志醒目，并保持在有效期内，用后及时补充。
3．抢救物品齐全，保持性能良好。无菌物品定期更换，保持在有效期内。4．急救器械定期检查维修，发现故障及时送修，并有维修记录。5．抢救药品、物品应每班交、清点，并记录。6．抢救药品、物品任何人不得擅自挪用、外借。（四十二）病区药品安全管理制度
1．认真执行药品安全管理相关制度。
2．病区药品使用、存放、限量、定期核查建立严格的管理规范，并认真执行和落实。
3．毒、麻药品现取现用，对限毒、剧毒、贵重药品、特殊药品严格交接班，贵重及特殊药品专柜存放，标识清楚，需要冷藏的药品及时存放在冰箱内。
4．注射类药品按高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒性、升压药等单独放置，并有醒目标识。
5．注射药、内服药与外用消毒剂、剧毒药、易燃易爆药品分类放置，并有明显标识。
6．药品专人负责检查和整理，保持柜内清洁、无杂物，药品无积压、无变质及过期。标签清晰，有效期不得涂改。
7．对发生或疑似的药物不良反应，立即停止用药，对症处理，必要时保留剩余药物备查，填写药物不良反应/事件表上报护理部及药剂部门。
8．护士长定期检查，并登记。
（四十三）病区毒、麻药品管理制度
1．使用毒、麻药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品，且具有麻醉药品处方权。
2．毒、麻药品处方应书写完整，字迹清晰，开处方医师签名后加盖病区章并注明疾病诊断。药房配方应严格核对，审核人、配方人、核对人和发药人均应签名。住院患者所开每日用的麻醉药品，由护理部专人加锁保管。医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。住院患者的针剂麻醉药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
3．毒、麻药品实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。4．麻醉药品实行交接班制度。值班人员之间要做好交接手续，交接班时要清点数量，做好登记，确保账物相符。
5．定期检查毒、麻药品使用及管理情况，发现问题立即报告、及时处理，必须做到帐物相符。需报损处理的麻醉药品，经当事人写明事实、详细情况，报主管院长批准，完备各种手续后方可处理。
6．科室使用过的毒、麻药品的安瓿、废贴及时送回药房。
7．对因药品监管责任不落实，管理出现疏漏而导致药品重大流失案件的，依法追究相应领导责任。8．毒、麻药品一律不得擅自调剂给其他单位。凡私自调出毒、麻药品的将依法处罚，构成犯罪的提交司法机关追究刑事责任。
9．患者不再使用毒、麻药品时，必须要求患者将剩余的麻醉药品无偿交回，核对批号和数量，详细记录。患者无偿交回的不再使用的剩余毒、麻药品，按照规定销毁处理，销毁应由两人在场并记录。
（四十四）病区医院感染管理制度
1．遵守医院感染管理的规章制度。
2．在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按照要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
3．患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4．病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
5．病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
6．病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜应一桌一巾，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
7．药杯、体温计等用后立即消毒处理。
8．可重复使用的物品使用后由消毒供应中心回收集中处理。9．加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。10．餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
11．对传染患者及其使用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
12．护士站、治药疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
13．医疗废物处理，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；医疗垃圾置黄色医疗垃圾塑料袋内，交送无害化处理。
（四十五）病区消毒隔离制度
1．医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或 灭菌处理。
2．根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3．化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按要求进行检测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4．病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
5．手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《医务人员手部卫生规范》。6．地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配置。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
7．医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
（四十六）病区医疗废物分类管理制度
1．各病区护理人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。
2．护士长负责本病区护理人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。
3．护士长要加强对本病区医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄露、丢失、买卖事件。
4．在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。5．临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。6．医疗废物应分类放置，医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。
7．盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密。
8．包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。
9．盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。
10．隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
11．病区的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的文字说明。
12．每天医疗废物交接完毕后，病区卫生员应对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。
13．科室工作人员按照规定的时间与接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。
（四十七）病区财产物资管理制度
1．护士长做好病区物资的使用、维修、保管工作。
2．确保物资与账目一致，固定资产每年与相关部门至少核对一次。3．家具、被服类管理：
（1）每月对“家具电器类”等固定资产进行清点。对“被服类”等易耗损物品进行清点。
（2）每周对“科室物品交接班登记薄”的物品清点检查一次，并及时补充以备临床需要。
（3）每日下班前补充夜间所需物品，保证夜班使用。4．医疗、护理设备管理
（1）根据临床需要及时申报领取。
（2）定期对“医疗仪器”进行消毒、维护、检查，保持性能良好，确保临床需要。
（3）建立使用说明卡/操作流程图和使用记录本，记录床号、姓名、使用时间、功能状态。
5．请领物品时，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。
6．各类设备报废，应有修理部门的技术鉴定、签字证明。
7．各种物资、被服的报废，需经总务科审核后，方可办理报废手续。8．任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。
32（四十八）病员管理制度
1．患者入院后，责任护士要向患者进行入院宣教，宣传医院规章制度，教育病人自觉遵守规章制度和有关规定，服从医院管理，遵守作息制度。
2．病员要协助保管好医院用物，出院时如数归还。3．未经医护人员同意不得随便离开医院。
4．注意保管好自己的贵重物品（如手机、钱财的管理）。5．不可进入护士办公室翻阅病历及其他文件。
6．保持病室清洁、整齐、安静，不得在病房酗酒，大声喧哗。
7．爱护公物，不得擅自拿用医院医疗器具，注意安全，节约用电，如有损坏公物，要按章赔偿。
8．危重患者安排在重病室如无条件须以屏风遮挡。
9．病区定期召开工休座谈会，护士长或责任组长负责听取患者对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见，及时分析研究改进的措施；
（四十九）病区探视、陪伴管理制度
1．探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。、2．为危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。
3．由医师根据病情决定是否需要陪伴，每床仅限一人，传染病人不得陪伴。4．需陪伴者，有病区护士长或主班护士发放陪客证。
5．陪伴人员必须遵守有关规章制度，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。
6．陪伴人员应遵守病房有关制度，保持病房的安静和整洁，不要议论有碍病人健康和治疗事宜，不在病房内吸烟、酗酒和从事娱乐活动，不得坐卧病床。
7．陪伴人员应衣着整齐，举止文明，不随意到其他病房串门。
8．陪伴人员应爱护医院公共财产，凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
9．上午8:00-10:00为查房治疗时间，陪客应离开病房。
（五十）病区工休座谈会制度
1．凡有住院病人的病区，应每月召开一次工休座谈会，有特殊情况可临时决定召开。
2．工休座谈会由护士长负责组织和主持，科室主任或住院总医师参加，必
要时可邀请护理部或其他相关科室（如总务，后勤部门）参会。
3．参加座谈会的病员，陪护人员代表可由各病室推选，人数不限。4．会议的主要内容为：
（1）介绍我院和科室的各项规章制度和《住院病人须知》。
（2）听取病员和陪护人员对病区管理，诊治和护理等工作的意见和建议，并及时解答患者存在的疑问。
（3）宣传健康、卫生常识和疾病防治的知识。
5．认真做好会议记录，及时解决病员反映的重要意见，涉及相关部门的及时反馈，并提出改进措施。
6．护士长每月以书面形式向护理部汇报工休座谈会的内容。7．护理部不定期进行抽查。
（五十一）门诊护理工作制度
1．护理人员每日提前到岗，做好病人就诊前的准备工作。2．认真履行岗位职责，不得擅自脱岗、串岗。
3．保证供应各种物品，器械，并做好清洗、消毒工作。4．热情接待病人，主动服务，准确分诊。
5．保持各诊室整齐，清洁，给病人创造良好的就诊环境。
6．做好各诊室的消毒隔离，并保证一次性医疗用品用后处理符合标准。
（五十二）急诊科护理工作制度
1．护理人员应坚守岗位，认真履行岗位职责，分工明确，严格交接班。2．急诊科护理人员应热情接待病人，根据病情进行初步分诊，危重病人就诊必须立即采取急救处理，并做好记录，凡涉及多科协助抢救时做好协调工作。
3．备齐各类抢救物品，器材，并做到四定：定位放置、定期检查、定量记数、定时消毒，用后及时补充，班班交接。
4．遇重大抢救如大批外伤，中毒病人，除组织积极抢救外，立即报告科室负责人或行政总值班，以便组织院级抢救组进行抢救工作。对涉及法律纠纷或交通事故、身份不明的急诊病人，应及时与保卫科取得联系，并做好记录。
5．严格遵守各项规章制度，严格三查七对，无菌操作和交接班制度，及时、准确做好抢救、治疗、护理和观察记录。
6．严格执行消毒隔离制度，对传染病人施行隔离抢救治疗，做好疫情报告，抢救结束终末消毒。
7．保持抢救室室内清洁，整齐，安静，安全，非工作人员不得进入。
（五十三）注射室工作制度
1．工作人员要戴口罩，帽子，穿好工作服，2．坚守岗位，不脱岗串岗。
3．各种注射应按医嘱和注射单执行，严格执行三查八对二看一注意制度，对过敏药物，注射前必须做过敏试验，并向病人交待注意事项。
4．注射时及注射后应密切观察用药反应，一旦发生过敏或是其他注射反应，应立即报告医生并采取抢救措施。
5．严格执行无菌操作规程，注射时必须做到一人、一针、一管、用后物品分类处理。
6．备齐急救药品，物品，并定位放置，定期检查，及时补充和交换。7．室内要每天紫外线消毒，治疗台每日清水擦拭，地面清水拖地，定期空气培养。
8．严格执行消毒隔离制度，加强一次性物品管理及医疗废器物的分类处理，防止交叉感染。
（五十四）注射室消毒隔离制度
1．医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，严格执行消毒灭菌原则和无菌技术操作规程，非工作人员禁止入内。
2．室内布局合理，清洁区、污染区，分区明确，标志清楚。
3．无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，做到一人一用一灭菌。
4．碘酒、酒精、碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。5．无菌镊及容器每4小时更换一次。
6．一次性注射器、针头。输液器用后按规范要求分开放置于医用垃圾袋内，统一处理。
7．坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生用具专用。室内环境应达“Ⅲ类环境卫生学”标准。
（五十五）输液室工作制度
1．工作人员要戴口罩，帽子，穿好工作服，2．坚守岗位，不脱岗串岗。
3．热情接待病人，消除紧张，恐惧情绪，输液时注意保暖。
4．各种注射应按医嘱和注射单执行，严格执行三查八对二看一注意制度，对容易引起过敏的药物，注射前必须按规定做过敏试验，并向病人交待注意事项。
5．输液时应密切观察病员情况，一旦发生过敏或是其他注射反应，应立即报告医生并采取抢救措施。
6．严格的执行无菌操作规程，器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度，穿刺时必须做到一人、一带、一巾。用毕后消毒处理。
7．备齐抢救药品，器械，并固定位置，定期检查，及时补充和交换。8．室内要每天紫外线消毒，每日治疗台用500mg/L含氯消毒液擦拭，地面用清水拖地，每月采样做空气培养一次。
9．严格执行隔离消毒制度，加强一次性物品管理及医疗废器物的分类处理，防止交叉感染。
（五十六）换药室工作制度
1．室内合理布局，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2．医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。
3．无菌物品按无菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。无菌物品必须一人一用一灭菌。设有流动水洗手设施。
4．碘酒、酒精应密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌两次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
5．各种换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（如炭疽、气性坏疽、破伤风等）应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染类敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
6．坚持每日清洁、消毒制度，每月做一次细菌培养。
（五十七）换药室消毒隔离制度
1．医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行消毒灭菌原则和无菌技术操作规程。非工作人员禁止入内。
2．室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。
3．一切换药物品均保持无菌，并注明有效日期。超过一周者重新灭菌。做到一人一用一灭菌。
4．碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌溶液
36（生理盐水）及置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经打开，有打开日期，使用时间不得超过24小时。
5．换药镊子、换药碗，用后清水洗净送消毒供应中心。6．无菌镊、持物钳及容器每4小时更换一次。
7．换药操作应清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离、处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；敷料应放在黄色防渗的污物袋内，由专人收集。
8．坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生用具专用。室内环境应达“Ⅲ类环境卫生学”标准。
（五十八）ICU护理工作制度
1．ICU应全方位、全天候收治全院各科危重病员。
2．凡进入室内的工作人员，需换衣、鞋，戴帽子，非本室人员不得随意入内。
3．保持室内空气新鲜，每日定时通风，湿式清扫，每日应用多功能杀菌机消毒3次，每月空气细菌培养一次。
4．感染病人与非感染病人应分开安置，治疗护理操作应采取隔离措施，防止交叉感染。
5．严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。
6．氧气湿化瓶、吸引器瓶及各种导管使用后用消毒液浸泡，蒸馏水洗净晾干备用。
7．对出入室患者及时办理交接手续，认真做好各项记录。8．取消陪客，严格控制探视时间及人数。
9．ICU病房仪器，不得随便外借，确保药物、器械落实到位。10．转科、死亡病人的床单元应进行终末消毒处理。
（五十九）ICU消毒隔离制度
1．凡进入室内的工作人员，需换衣、鞋、戴帽子、口罩，洗手，外出时应更衣。
2．保持室内空气新鲜，湿式清扫，每月空气细菌培养一次。层流设备，按层流管理要求执行。
3．感染病人与非感染病人分开安置。特殊感染或高度耐药菌感染的病人，单独安置，治疗护理操作应采取相应的消毒隔离措施，防止交叉感染。
4．严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。
5．加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单元所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单元交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。
6．病室、治疗室等拖把应分开放置并有醒目标记，所有医用垃圾均应袋状封闭运送。
7．不设陪客，严格探视制度，探视限制1人。
（六十）手术室工作制度
1．工作人员必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2．进手术室见习、实习、参观者，两人以内需经科室负责人和手术室护士长同意；参观或见习者，应接受院方医护人员的指导，不得任意出入。
3．药物、器械、敷料，均应有专人保管，固定放置，各种急症手术的全套器械、电器等设备应经常检查，以保证完好齐备。手术室器械一般不得外借，如需外借时，须经手术室护士长同意。
4．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件，先做无菌手术，后做有菌手术，并记录于手术器械清点单上，填写围手术期护理单。
5．手术室值班人员应坚守岗位，随时接受急诊抢救，不得擅自离岗。6．手术间应每日术前术后均用动态层流消毒机消毒空气，每周彻底清扫一次，每月细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。
7．对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同相关科室研究感染原因，及时纠正。
8．负责保持和送检手术中采集的标本。
9．手术通知单于手术前1日送至手术室，如需特殊器械，预先注明，急诊手术通知单须主治医生或值班医生签字。
10．接手术病人时应取病历并核对病人姓名、年龄、床号、手术名称和部位，防止差错。病情允许时应向病人作必要的自我介绍，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。
（六十一）手术室消毒隔离制度
1．进入手术室换鞋、衣、裤、帽、贴身衣领及衣袖不可外露，有事外出需
要更换外出衣及外出鞋。
2．一切清洁工作均应湿式打扫。每日、每周、每月、定人、定点、定要求做好清洁卫生工作。
3．手术间每日用紫外线消毒三次，每周紫外线灯管保洁一次，每季度监测灯管强度一次，每月空气培养一次，有记录。层流手术间按层流管理要求执行。
4．室内保持清洁整齐，无菌物品与污染物品分开放置，各种无菌物品应注明有效期、名称、责任人。过期物品重新灭菌。
5．各种无菌容器专人负责定期更换，丝线、刀片、剪刀、针等高压蒸汽灭菌，每月定期对物体表面、工作人员手、消毒液等情况进行抽样检测，有记录。
6．严格控制参观人数，每室不得超过三人，医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
7．隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械物品双消毒，手术间严格终末消毒。
8．接送病人时，规范使用室内、室外平车，定期清洁、消毒。9．手术废弃物品用双层黄色塑料袋封闭运送无害化处理。
（六十二）消毒供应中心工作制度
1．严格执行卫生部消毒供应中心行业标准，采取集中供应的方式。2．做好全院所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌、发放及一次性无菌物品供应的工作。
3．工作区域划分明确，严格遵守物品由污到洁，工作人员和空气流向由洁到污的路线，做到不交叉、不逆流。
4．按时下收下送各种物品，满足临床需要。病区借用物品应办理相关手续，用后及时收回。
5．病区重复使用的诊疗器械器具和物品直接置于封闭的容器中集中回收。被朊毒体、气性坏疽和突发原因不明的病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层黄色医疗垃圾袋封闭包装并注明感染性病原体名称，由消毒供应中心单独收回处理。
6．认真做好清洗、消毒及灭菌效果检测工作，保证灭菌物品安全发放。各项记录完整并按要求保存，以便追溯。
7．高压蒸汽灭菌时，消毒员不得擅离岗位，应严格观察压力、温度及时间，以保证灭菌安全。
8．做好消毒隔离工作，各工作区域保持清洁，严防医院感染。
39（六十三）消毒供应中心消毒隔离制度
1．布局合理，实行由污到洁的强制性路线，人流、物流分开，不得洁、污交叉或物品回流，严格区分污染区、清洁区、无菌区。
2．本室设回收间、粗洗间、精洗间、物品包装间、灭菌间、无菌物品存放与发放间。各室人员不得随意流动，保证工作质量。
3．工作人员衣帽整洁，更鞋，严格无菌观念，认真执行各项操作规程，熟悉供应室物品无菌合格率100%，保证医疗安全。
4．各种消毒液剂量准确、浓度有效，每日监测。消毒液每日更换，“三效”溶液每日更换。
5．从病房回收的物品，一律在污物间侵泡消毒，然后清洗处理，避免在使用科室清点、检查污染的器械、物品，减少交叉感染机率。
6．进入无菌间、包装间和回收间需戴口罩、穿隔离衣、换鞋，每日上、下午工作结束后，用消毒液抹、拖桌面、地面，并进行空气消毒，及时记录。
7．为保证压力蒸汽灭菌效果的可靠性，消毒员持证上岗，必须严格执行操作规程，每锅工艺监测、化学监测，每月做生物监测，所有监测均有记录，化验报告单集中保存，保存三年。
8．无菌物品存放期间禁止出现过期物品。
9．一次性无菌物品每批抽检3~5件，进行物理检测、热源监测和细菌培养。回收后的一次性物品消毒毁形后，由卫生行政部门统一处理。
10．下收下送分无菌车和污物车，无菌物品和污染物品分开放置，车辆每日清洗消毒，干燥保存。
（六十四）内镜室工作制度
1．认真履行《医务工作人员行为规范》，遵守医院各项规章制度，热情周到，耐心的为病员服务。
2．内镜中心的医师持证上岗。
3．爱护仪器设备，养成良好习惯，保持室内整洁。
4．以患者利益及医疗安全为重，把握带教时间。低年资住院医师、进修、轮转学习医师需在上级医师指导下进行操作检查，检查报告应由上级医师复核、签名后方可发出。
5．提高工作效率，积极钻研业务，严格按照各项技术操作常规进行诊疗操作，不断提高检查质量和诊断准确性，减少漏诊、误诊。对诊断不能肯定、癌前病变以及高度疑为癌症患者需定期复查、随访，对做活检的病人待病理报告后，40 结合检查情况做出诊断。对需特殊治疗患者，需行必要的术前相关检查，如：血常规、心电图等，签知情同意书。
6．危重、急诊、高龄、行动不便等患者优先安排检查，加强管理，科室内配备适当的急救药品和器械，以便必要是进行抢救。
7．加强消毒隔离，确保院感安全。
（六十五）内镜室消毒隔离制度
1．保持室内清洁，每天工作结束后开窗通风，对地面、台面、空气等进行消毒处理，每周室内彻底清扫消毒一次，达到医院Ⅲ类环境卫生学标准。
2．医护人员必须遵守无菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
3．每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引器瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒、刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
4．消化道、呼吸道内镜必须消毒侵泡20分钟。活检钳采用压力蒸汽灭菌。5．内镜在每天使用前须侵泡20分钟，每个病人使用后须侵泡20分钟，当天不再继续使用的消毒内镜应侵泡30分钟；疑似特殊感染（结核、肝炎、艾滋病）患者和病毒携带者使用后的内镜须侵泡45分钟。
6．内镜使用后，原则上应先消毒后清洗，对HBsAg阳性病人和其他特殊感染的病人用过的内镜应先消毒再常规清洗消毒。急诊患者视同特殊感染患者。
7．每日监测使用中消毒剂的有效浓度，每月对使用前的内镜及附件进行生物学监测，保证消毒效果并做好记录。
8．内镜的注水瓶须每天清洗、消毒，注水瓶内的无菌用水应每日更换。9．储镜柜每周清洁消毒一次，消毒后内镜镜体悬挂于干燥的专用柜，弯角固定钮置于“自由位”，活检钳瓣应张开。
10．工作人员在操作、清洗内镜时应采取穿防渗工作服，戴口罩、帽子、橡胶手套等保护措施。
（六十六）健康体检中心工作制度
1．认真履行《医务工作人员行为规范》，遵守医院各项规章制度，热情、周到、耐心细致地为体检客户服务。前台接待人员应提前30分钟到岗，做好体检客户检查前的各项准备工作。热情接待体检客户，主动服务，合理安排体检流程，并走好导检服务。
2．保证各检查室整洁、清洁，给患者创造良好的检查环境。
3．做好各检查室的消毒隔离工作，并保证一次性医疗用品用后处理符合标准。
4．加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全科室质量控制制度，并参加护理部的质量控制检查。
5．健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放两年以上。
6．积极开展继续教育，提高全员素质
7．制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件应积极组织科研选题的讨论和申报工作。
8．建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。
二、各类各级护理人员职责
（一）分管院长（专职副院长）职责
1．在院长直接领导下，负责医院护理管理工作。
2．指导护理管理部门制定相关护理工作计划、规章制度、操作规程等，督促其组织实施和落实。
3．组织护理管理部门制定护理人员培养方案，培训计划并组织实施。4．组织、指导护理部开展护理科研，运用先进管理理论指导临床护理管理。
（二）护理部主任（副主任）职责
1．在院长和业务院长领导下，负责全面的护理工作。拟定全院护理工作计划，组织实施，并经常督促，检查，定期总结汇报。
2．负责组织拟定护理规章制度、护理常规及护理质量标准，并严格督促执行，检查指导各科室做各项护理工作，执行分级护理，开展整体护理。
3．负责拟定在职护理人员培训计划及落实措施，进行分层级培训。组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核。
4．建立护理质量管理组织，定期对护理质量进行检查、评价，促进质量达标。
5．掌握全院护理人员工作、思想、学习情况，负责院内护理人员的调配。并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。
6．对护理人员经常进行职业道德及护理安全教育，预防差错事故的发生。
对于护理人员发生的错差事故与各科室研究共同处理。
7．指导全院开展优质护理，提高护理服务的满意度。组织质控小组检查护理质量。
加强对抢救危重疑难病人护理工作的指导。
8．主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况。定期组织全院护士长查房，及时解决问题。加强科学管理，提高护理质量，做到优质服务，患者至上。
9．组织检查护生的临床带教工作，拟定新护理人员的轮转计划，安排进修护理人员的学习。
10．收集国内外护理专业发展动态，负责开展护理科研和中西医护理技术革新，鼓励护理人员积极撰写论文。
11．副主任协助主任完成相应的工作。
（三）护理部干事职责
1．在护理部主任领导下，负责分管教学、文书、档案、及各种信息、会议的记录、总结及对外联系接待等工作。
2．随同护理部主任检查各护理单元规章制度执行情况及护理技术操作质量和工作质量。
3．正确、全面地提供医院护理工作的各种信息和护理部决策执行情况，及时意见反馈。
4．协助护理部主任协调各科室之间工作，当好参谋，起到承上启下的作用。5．负责护理部内部事务，整理、保管各种资料，安排护士长夜班总值班。6．负责安排临床教学和实习生、进修生的管理，协助护理部主任搞好全院护士的在职教育。安排全院护士理论操作考试。
7．负责物资的请领、保管及护理部主任安排的其它工作。
（四）科护士长职责
1．在护理部主任和科主任的业务指导下进行工作。
2．根据护理部工作计划和护理质量标准，结合本科特点制定护理工作计划，并组织实施。
3．深入本科各病区参加晨会交接班，检查危重病员护理，并作具体指导。对复杂的护理技术或新开展的护理技术，要亲自参加实践。
4．教育全科护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱、各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
5．随同科主任查房，了解医疗护理工作情况及存在问题，加强医患关系，化解矛盾。
6．组织本科护理人员学习中医护理知识和现代护理技术，提高辨证施护和专科护理水平，并注重护士素质的培养。
7．组织拟定本科护理科研计划，检查计划执行情况，及时总结，交流护理经验。
8．了解本科急、危重病人的病情、情志变化和饮食等情况。随时修订护理方案，并提出改进措施。
9．负责组织安排实习护士的临床教学及实习工作。10．确定本科护士的轮换和临时调配。
11．负责督促护士长认真落实工作计划，总结工作经验。12．年终总结，布置下一年工作计划，向护理部汇报。
（五）整体护理病房护士长职责
1．在护理部主任，科护士长领导和科主任的业务指导下，根据护理部和科内工作计划及整体护理要求，制定本病区具体计划，并组织实施。
2．负责检查本病区的护理工作，参加指导危重及抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，加强医护配合，严防差错事故。
3．严格并模范执行护理宗旨，以病人为中心，对病人实行整体护理。4．按整体护理要求，充分利用人力，合理排班，按职称上岗，把工作落实到实处。
5．认真搞好模式病房管理工作，并负责指导检查责任护士的各项工作及完成对危重病人制定合理计划及评估工作。
6．组织本病房护理查房，正确评价护理诊断和措施，督促责任组长和护士做好病人的心理护理，开展健康教育。
7．在整体护理进行过程中，加强学习，不断的总结经验，按护理部制订的模式病房护理质量考核标准，定期检查，提高护理质量，提高全体护士的中医基础护理和专科护理水平。
8．随同科主任查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前疑难病例、死亡病例的讨论。
9．负责本病区护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。
10．组织领导护理人员业务学习、技术训练，学习中医护理知识，积极开展新技术、新业务及护理科研工作。
11．负责管理好病房，包括：病区环境的整洁、安静、安全；病人和陪客及探视人员的组织管理；各类仪器、设备、药品的管理。
12．负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师和有经验、有教学能力的护士担任带教工作。
13．督促检查卫生员，做好清洁员和消毒隔离工作。
14．定期召开工休会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房的工作。
（六）整体护理病房护理组长职责
1．在护理部、病区护士长的领导下及主管护士业务指导下进行工作。2．负责制订模式病房责任组的护理工作计划，共同或督促责任护士完成各项护理工作，提高护理质量，发现问题及时解决。
3．认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止医疗事故的发生。
4．负责责任护士业务及技术上的指导与帮助和责任护士共同完成疑难、危重病人的护理病例书写。
5．指导责任护士做好心理护理，帮助病人解决实际困难，督促、检查、评估责任护士实施健康教育的质量。
6．应用护理程序对病情进行评估，确定护理诊断，制定护理目标计划和措施，负责下护嘱。
7．组织并参与护理查房、危重、疑难病人的护理讨论。组织并指导责任护士及实习护生开展教学查房，并结合实例对有关病例方面的知识进行讲解。
8．积极带领并组织责任护士学习新业务、心技术、不断提高业务水平，护理操作技能，为病人提供优质服务。
9．协助护士长制订病区科研计划，并组织实施。协助病房管理，物质请领、保管工作。
（七）整体护理病房护士职责
1．在护士长的领导下和责任组长的指导下进行工作。
2．认真做责任护士工作，在责任组长的指导下应用护理程序参加制定所管病人的护理计划。
3．负责向病人介绍环境、制度、帮助病人熟悉环境，解决困难。4．具体实施护理计划，执行医嘱、护嘱。完成临床护理治疗等各项工作，45 做好记录与交接班，保证护理计划的连续性。实行护嘱交接班。
5．按整体护理要求，做好基础护理，生活护理，心理护理，专科护理，深入病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告医生。
6．定期组织病人学习，集中宣教，并搜集意见，做好入院介绍，自我介绍，出院指导，并做好记录。
7．协助医师进行各项诊疗工作，负责采集各项检验标本，负责病人外出检查。
办理入、出院、转科手续及有关登记工作。
（八）优质护理病区护士长职责
1．在护理部领导和科护士长、科主任的领导下，根据护理部“优质护理服务的实施方案”制定病区优质护理具体工作计划，并组织实施。
2．掌握病区重点病人情况和需求，依据护理人员能力和专业水平合理安排人员，为患者提供责任制整体护理服务，确保基础护理落到实处。
3．坚持护理服务项目公示，分级护理项目上墙公示，让病人了解服务内容。4．定期检查责任护士的工作，召开病人的工体座谈会，进行质量评估，促进质量持续改进，不断完善病房管理工作和护理工作流程。
5．随同科主任查房，参与科内会诊及病例讨论，加强医护配合。
6．组织本病区护理查房、护理会诊和疑难护理病历讨论，积极开展护理“三新项目”及科研工作。
7．组织开展全科护理人员的业务学习、技术培训及考核。
8．根据护理人员工作的质和量，进行绩效评价，实行有效的奖惩制度，不断提高护理人员的工作积极性。
9．负责指导和管理实习、进修人员，安排负责病人的临床护理工作。10．定期开展病人满意度的调查，不断优化工作流程，提高病人满意度。11．定期对工作进行总结、分析，吸取经验，提高病区管理水平，提高病人满意度。
（九）优质护理病区责任护士职责
1．在护士长领导下，为患者提供连续、全程、无缝的护理服务，确保基础护理落到实处。
2．每名责任护士负责患者数量不超过8人，负责病人的基础护理和专科护理工作，积极开展中医辨证施户。
第四篇：护理规章制度及岗位职责培训
一、护理管理工作制度
（一）护理部工作制度
1．护理部工作应有明确的管理目标，有年工作计划，月工作重点，周工作安排，并有落实措施。
2．建立健全护理管理制度
（1）制定护理工作中长期发展规划。
（2）制定各项护理工作制度。
（3）制定各级各类护理人员职责。
（4）制定并不断完善各科护理常规。
（5）制定护士定期考核制度。
3．成立护理质量管理组织，坚持每季度全面护理质量检查，每月专项检查，平时不定期抽查，并进行分析、总结，提出改进措施，检查结果与评优挂钩。
4．护理部每周深入到重点临床科室，指导护理工作，参加晨会交班每周2—3次，定期（每季度）参加临床科室护理业务（教学）查房。
5．坚持节假日、双休日护士长值班查房及护士长夜值班制度，协助解决护理问题。
6．定期会议制度
（1）护理部办公会每周1次；
（2）护士长例会每月1-2次；
（3）全院护士大会每年1-2次；
（4）护理质量分析会每季度1次。
7．组织全院性活动。
（1）每月安排信息交流活动，包括业务讲座、学术交流及参加全院性业务活动。
（2）每年年终护理总结大会：总结一年护理工作、制定下一年工作计划、表彰先进。
（3）组织每年“5.12”护士节活动：举办护理技术操作竞赛、知识竞赛、演讲比赛及文体活动等。
8．制定各级护理人员培训计划。
（1）新护士岗前培训计划。
（2）毕业二年内护士轮转计划。
（3）各级护理人员培训计划。
9．护理教学工作专人负责，制定计划、组织检查，定期召开实习生座谈会，转科有小结和考核；进修护士有培训计划和考核，进修结束前做好鉴定。
10．负责全院护理科研的组织、落实、总结工作。
11．建立健全各项记录。
（二）护理工作会议制度
1．每周一召开护理部办公会议（科护士长参加），小结上周工作，布置本周工作。通报双休日值班情况，科护士长汇报所分管病区存在的主要问题和本周工作重点。讨论疑难问题并解决。
2．护理单元每天召开晨会，听取夜班护士交班，对危重、疑难、特殊检查、治疗及手术病人重点交班。护士长布置当日工作，进行晨会提问。
3.护理单元每周召开护士例会，及时传达医院及护理部有关会议精神，并结合本科室具体情况，提出实施要求。
4．护理单元每月至少召开护士办会一次，总结一个月的工作，安排下月工作。
5．护理单元每月召开1次护理质量分析会。分析、讨论护理质控存在的问题，提出防范和整改措施，不断提高护理质量。
6．每月召开全院护士长例会1-2次，总结阶段性工作，分析护理工作中存在的问题，提出整改措施，听取护士长对护理部工作的意见和建议，协调解决各科室实际困难。
7．每年召开1-2次全院护士大会，总结工作，表彰先进，布置下阶段主要工作。
（三）护理管理工作制度
1．坚持院长领导下的护理部主任负责制，护理部主任全面负责主持护理部的各项工作，副主任及护理部干事协助主任负责护理质量、教学科研等工作。
2．制定护理工作长远规划及发展目标，医院护理工作年、季度工作计划，报请院长批准后组织实施。定期向分管院长汇报护理工作，重大问题及时请示报告。
3．建立与完善各项护理工作制度、工作流程、护理质量评价标准、护理技术操作规程及护理人员工作职责，定期评价贯彻执行的效果。
4．定期深入科室，加强与科护士长、护士长之间的沟通交流，给予工作上的指导，对护士长的护理管理质量进行督导和评价。
5．定期对各科室管理、基础和专科护理、消毒隔离、护理文书书写等进行检查，督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理缺陷的发生，发现问题及时解决并做好记录。
6．制定业务培训计划，督促落实护士培训，定期开展业务知识和的学习和技术操作的培训和考核，开展继续教育，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。
7．每月统计护理工作量、压疮、输液输血反应、护理缺陷等护理工作动态报表；每月总结护理夜查房情况，及时反馈到科护士长、护士长、科室，督促及时解决。
8．关心护士工作及生活，对护士反馈的问题及时给与答复并提出解决方法。
9．加强与各职能科室的沟通和协调。
（四）职能科室工作协调制度
1．医院成立职能科室工作协调小组，由护理分管院长任协调小组组长，成员由护理部，医务处，药学部，总务处等职能部门负责人及科护士长组成。
2．协调小组至少每半年召开协调会议一次，遇突发事件及时召开协调会议，解决问题。
3．相关部门应收集医院、部门和临床需要协调的事宜，分析存在的原因，提出需要解决的问题。
4．各部门应从医院的大局出发，克服本部门的困难，相互协作，积极解决问题。
5．需要医院层面解决的问题，由协调组长提交院办公会讨论研究解方案。
6．建立协调会议记录本，认真做好会议记录。
7．定期检查协调部门的工作落实情况。
（五）整体护理工作制度
1．提倡“以病人为中心”的服务理念，满足病人生理、心理、社会等方面的需要。
2．按整体护理模式制定工作计划，实行分组护理，落实各班工作职责，确保整体护理工作的质量。
3．加强重点环节管理，实行弹性排班，满足病人需要。
4．按护理程序及时、客观地做好入院评估、制定落实护理措施并进行效果评价。
5．组长应参加医生查房，对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），制定切实可行的护理计划，其实施率达100%。
6．认真做好健康教育（入院宣教、住院指导、出院指导），能体现中医特色，覆盖率达100%。
7．责任组长检查护理措施的落实，评估护理效果。
8．手术室开展围手术期整体护理，做到术前、术后访视病人。
9．加强整体护理质量评价，发现问题及时整改。整体护理的各项指标作为病区综合评比依据之一。
10．改善服务态度，提高服务质量，病人满意率达95%。
（六）优质护理工作制度
1．树立“以病人为中心”的服务理念，满足病人身心，社会、文化等方面的需要。2．实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
3．按照护理程序及时、客观地做好病人的入院评估、制定有针对性的护理计划。
4．责任护士对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），根据护理计划采取切实可行的护理措施。
5．做好患者的健康教育，其内容能体现中医特色，覆盖率100%。
6．定期评价护理效果，及时修订护理计划。
7．手术室开展围手术期护理，做到术前、术后访视病人。
8．护理部定期进行优质护理质量检查，发现问题及时整改，不断提高护理服务水平。
（七）护理质量检查考评制度
1．全院护理质量考评标准，均按新制定的护理质量标准进行质量控制及考评。
2．护理部成立护理质量控制小组，实行护理部、科护士长、护士长三级质控网络管理。
3．护理部对全院护理质量每季度全面检查，每月专项检查，平时随机抽查，科护士长每周专项检查，护士长每日重点检查。护理部对检查结果，在护士长例会上反馈，并提出进一步改进的措施。
4．护理部根据计划确定检查内容：
（1）护理工作规章制度、技术规范、工作流程。
（2）护士行为规范，病人满意度。
（3）按等级医院护理质量标准检查：基础护理、分级护理、护理技术操作、护理文书书写、消毒隔离、急救药品物品、护理安全及健康教育等。
5．病区护理质量综合考评内容：
（1）护士长、季、月工作计划完成情况。
（2）平时、月、季度质控成绩。
（3）病人对护理工作满意度。
6．护理部每季度对护士长工作质量进行检查，并按考核标准进行考核。
二、各类各级护理人员职责
（一）分管院长（专职副院长）职责
1．在院长直接领导下，负责医院护理管理工作。
2．指导护理管理部门制定相关护理工作计划、规章制度、操作规程等，督促其组织实施和落实。
3．组织护理管理部门制定护理人员培养方案，培训计划并组织实施。
4．组织、指导护理部开展护理科研，运用先进管理理论指导临床护理管理。
（二）护理部主任（副主任）职责
1．在院长和业务院长领导下，负责全面的护理工作。拟定全院护理工作计划，组织实施，并经常督促，检查，定期总结汇报。
2．负责组织拟定护理规章制度、护理常规及护理质量标准，并严格督促执行，检查指导各科室做各项护理工作，执行分级护理，开展整体护理。
3．负责拟定在职护理人员培训计划及落实措施，进行分层级培训。组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核。
4．建立护理质量管理组织，定期对护理质量进行检查、评价，促进质量达标。
5．掌握全院护理人员工作、思想、学习情况，负责院内护理人员的调配。并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。
6．对护理人员经常进行职业道德及护理安全教育，预防差错事故的发生。对于护理人员发生的错差事故与各科室研究共同处理。
7．指导全院开展优质护理，提高护理服务的满意度。组织质控小组检查护理质量。
加强对抢救危重疑难病人护理工作的指导。
8．主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况。定期组织全院护士长查房，及时解决问题。加强科学管理，提高护理质量，做到优质服务，患者至上。
9．组织检查护生的临床带教工作，拟定新护理人员的轮转计划，安排进修护理人员的学习。
10．收集国内外护理专业发展动态，负责开展护理科研和中西医护理技术革新，鼓励护理人员积极撰写论文。
11．副主任协助主任完成相应的工作。
（三）护理部干事职责
1．在护理部主任领导下，负责分管教学、文书、档案、及各种信息、会议的记录、总结及对外联系接待等工作。
2．随同护理部主任检查各护理单元规章制度执行情况及护理技术操作质量和工作质量。
3．正确、全面地提供医院护理工作的各种信息和护理部决策执行情况，及时意见反馈。
4．协助护理部主任协调各科室之间工作，当好参谋，起到承上启下的作用。
5．负责护理部内部事务，整理、保管各种资料，安排护士长夜班总值班。
6．负责安排临床教学和实习生、进修生的管理，协助护理部主任搞好全院护士的在职教育。安排全院护士理论操作考试。
7．负责物资的请领、保管及护理部主任安排的其它工作。
（四）整体护理病房护士长职责
1．在护理部主任，科护士长领导和科主任的业务指导下，根据护理部和科内工作计划及整体护理要求，制定本病区具体计划，并组织实施。
2．负责检查本病区的护理工作，参加指导危重及抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，加强医护配合，严防差错事故。
3．严格并模范执行护理宗旨，以病人为中心，对病人实行整体护理。
4．按整体护理要求，充分利用人力，合理排班，按职称上岗，把工作落实到实处。
5．认真搞好模式病房管理工作，并负责指导检查责任护士的各项工作及完成对危重病人制定合理计划及评估工作。
6．组织本病房护理查房，正确评价护理诊断和措施，督促责任组长和护士做好病人的心理护理，开展健康教育。
7．在整体护理进行过程中，加强学习，不断的总结经验，按护理部制订的模式病房护理质量考核标准，定期检查，提高护理质量，提高全体护士的中医基础护理和专科护理水平。
8．随同科主任查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前疑难病例、死亡病例的讨论。
9．负责本病区护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。
10．组织领导护理人员业务学习、技术训练，学习中医护理知识，积极开展新技术、新业务及护理科研工作。
11．负责管理好病房，包括：病区环境的整洁、安静、安全；病人和陪客及探视人员的组织管理；各类仪器、设备、药品的管理。
12．负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师和有经验、有教学能力的护士担任带教工作。
13．督促检查卫生员，做好清洁员和消毒隔离工作。
14．定期召开工休会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房的工作。
（五）整体护理病房护理组长职责
1．在护理部、病区护士长的领导下及主管护士业务指导下进行工作。
2．负责制订模式病房责任组的护理工作计划，共同或督促责任护士完成各项护理工作，提高护理质量，发现问题及时解决。
3．认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止医疗事故的发生。
4．负责责任护士业务及技术上的指导与帮助和责任护士共同完成疑难、危重病人的护理病例书写。
5．指导责任护士做好心理护理，帮助病人解决实际困难，督促、检查、评估责任护士实施健康教育的质量。
6．应用护理程序对病情进行评估，确定护理诊断，制定护理目标计划和措施，负责下护嘱。
7．组织并参与护理查房、危重、疑难病人的护理讨论。组织并指导责任护士及实习护生开展教学查房，并结合实例对有关病例方面的知识进行讲解。
8．积极带领并组织责任护士学习新业务、心技术、不断提高业务水平，护理操作技能，为病人提供优质服务。
9．协助护士长制订病区科研计划，并组织实施。协助病房管理，物质请领、保管工作。
（六）整体护理病房护士职责
1．在护士长的领导下和责任组长的指导下进行工作。
2．认真做责任护士工作，在责任组长的指导下应用护理程序参加制定所管病人的护理计划。
3．负责向病人介绍环境、制度、帮助病人熟悉环境，解决困难。
4．具体实施护理计划，执行医嘱、护嘱。完成临床护理治疗等各项工作，做好记录与交接班，保证护理计划的连续性。实行护嘱交接班。
5．按整体护理要求，做好基础护理，生活护理，心理护理，专科护理，深入病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告医生。
6．定期组织病人学习，集中宣教，并搜集意见，做好入院介绍，自我介绍，出院指导，并做好记录。
7．协助医师进行各项诊疗工作，负责采集各项检验标本，负责病人外出检查。
办理入、出院、转科手续及有关登记工作。
（七）优质护理病区护士长职责
1．在护理部领导和科护士长、科主任的领导下，根据护理部“优质护理服务的实施方案”制定病区优质护理具体工作计划，并组织实施。
2．掌握病区重点病人情况和需求，依据护理人员能力和专业水平合理安排人员，为患者提供责任制整体护理服务，确保基础护理落到实处。
3．坚持护理服务项目公示，分级护理项目上墙公示，让病人了解服务内容。
4．定期检查责任护士的工作，召开病人的工体座谈会，进行质量评估，促进质量持续改进，不断完善病房管理工作和护理工作流程。
5．随同科主任查房，参与科内会诊及病例讨论，加强医护配合。
6．组织本病区护理查房、护理会诊和疑难护理病历讨论，积极开展护理“三新项目”及科研工作。
7．组织开展全科护理人员的业务学习、技术培训及考核。
8．根据护理人员工作的质和量，进行绩效评价，实行有效的奖惩制度，不断提高护理人员的工作积极性。
9．负责指导和管理实习、进修人员，安排负责病人的临床护理工作。
10．定期开展病人满意度的调查，不断优化工作流程，提高病人满意度。
11．定期对工作进行总结、分析，吸取经验，提高病区管理水平，提高病人满意度。
（八）优质护理病区责任护士职责
1．在护士长领导下，为患者提供连续、全程、无缝的护理服务，确保基础护理落到实处。
2．每名责任护士负责患者数量不超过8人，负责病人的基础护理和专科护理工作，积极开展中医辨证施户。
第五篇：护理各种规章制度
一、消毒隔离制度
医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。
严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。
常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换一次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。
无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带灭菌有效期为7天。
消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。
消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。
治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。
病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。
便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。
厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。
凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。
放射科要求一律使用一次性漱口杯。
门诊化验单一律要经消毒后才能发出。
门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。
二、分级护理制度
医生根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。
特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。
一、急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。
二、设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。
三、制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。
四、做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。
一级护理：危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。
一、按病情需要准备急救物品，保证使用。
二、满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。
三、根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。
四、每30分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。
五、做好基础护理，无护理并发症。
二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。
一、卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。
二、每2小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。
三、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。
四、给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。
三级护理：病情较轻或恢复期病员。
一、责任护士认真履行职责。
二、严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。
三、每日测量体温、脉搏、呼吸～次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。
四督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。
三、查对制度
一、转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对次。
二、临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。
三、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。
服药、注射、输液查对制度：
一、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。
二、三查：操作前、操作中、操作后查；
三、七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。四、二、备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。五、三、摆药后必须经第二人核对方可执行。六、四、易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。七、五、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。
四、护理例会制度
每月一次，由护士长主持，全院护士参加，传达上级指示，总结和安排工作，对护理质量进行分析及改进，统一护理标准，组织护士学习，交流工作经验，表扬护理人员中的好人好事。介绍新业务、新技术和护理工作发展方向，开展学术交流和业务活动，护士素质教育，表彰先进。
五、护理查房制度
护理查房包括行政、业务、教学查房；
一、护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况；
二、护理业务查房包括教学查房：
查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。
护理长每月查房二次行政、业务查房各一次，做好查房记录及资料保存，以便总结经验。
六、护士值班、交接班制度
医院实行24小时值班制。
当值人员应严格遵照医嘱和服从安排坚守岗位履行职责保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经医务科科长同意护士不得擅自调换班次。
严格按分级护理要求巡视病人发现病情变化在职责范围内给予处置并应向值班医生反映。遇重大问题及时向业务副院长汇报。
值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作必须详细向下一班交待并与接班者共同做好工作方可离开。
书面交班按《福建省病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况各种导管固定和引流情况等。
对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接接班时发现问题由交班者负责接班后如因交接不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。
七、护理文件书写制度
各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并签名，以示负责。
所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不得分散放置。
任何文件未经批准不得携出、撕毁。
所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交给病人、家属或无关人员翻阅。
出院病人病历，应按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结后，按规定时间由病案室收回保管。
病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。
八、护理健康教育制度
病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。
一在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。
二出院指导：护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。
集体教育：利用门诊候诊时间和病区工休会集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。
文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。
九、护理执业人员准入制度
一、从事临床护理的工作人员，必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》。
二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。
三、护理人员必须按规定每两年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于25分(其中I类学分不少于5分)。
四、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。
五、供应室消毒员必须持证上岗。
十、护理人员工作守则
一、遵守各项规章制度，具有慎独、诚实、自律的工作作风和良好的医德医风，按要求着装，佩戴胸牌上岗。
二、向新入院患者作好入院介绍，根据病情作好健康知识宣教；进行入院评估，了解患者需求，使其尽快适应环境接受治疗。
三、语言文明、态度诚恳，对个别患者提出的不合理要求，耐心解释，做到既体贴关怀，又要掌握原则，使用文明用语，做到来有迎声，问有答声，走有送声，做到“四不”(不推、不硬、不冷、不顶)。
四、遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释，尊重患者权利、人格，在检查、治疗、手术和护理操作前应进行恰当的告知，涉及患者隐私时，应用屏风遮拦。
五、对手术患者作好术前访视、解释安慰工作，交代术中配合及术前、术后的注意事项、康复锻炼等。
六、严格执行消毒、隔离制度，生活垃圾和医用垃圾分类放置，及时处理。
七、不得擅离工作岗位，不在办公室聊天、会客、打闹，无特殊情况不打私人电话，不准干私活和看非医学报刊杂志。
八、诚实慎独，工作踏实，掌握“十知道”(危重病人的姓名、年龄、诊断、阳性体征、目前病情、主要治疗用药、心理、饮食、排泄、睡眠)和护理的核心制度（交接班制度、查对制度、分级护理制度），急危重病人抢救制度。
十一、护士行为规范
一、护士仪表
仪容整洁简约，端庄文雅，淡妆上岗。不戴影响护理操作的饰物，不浓妆艳抹，给人以亲切、端庄、纯洁、文明的印象。燕帽整洁，头发前不过眉，后不过肩。
护士服整洁、平整、无破损，胸牌、护士表佩带整齐，不留长指甲，不涂指甲油，说话轻、走路轻、关门轻、做事轻。
二、护士举止
举止端庄，稳重大方，符合人体力学原则，站姿、坐姿、走姿保持最佳生理姿势。
三、护士谈吐
对患者语言亲切、语气温和、语音亲晰，交流中认真倾听，解答时语调适中，使用尊称和敬语；做到来有迎声、问有答声，走有送声，为病人创造一个温馨的休养环境。
四、相关礼仪
（一）电话礼仪：接电话时文明用语，响铃不要超过三声，还话时要态度和蔼，言简意赅，用语文明。
（二）接待门诊患者礼仪：接待患者时，姿势端正，背部挺直，面向并注视患者，表情和蔼自然，切忌举目四看，心不在焉。
（三）接待住院患者的礼仪：患者入院主动介绍医院环境，主管医师和主管护士，对患者进行健康教育，若患者有疑问时，应耐心细致地解释。患者出院时要做好出院指导。
（四）接待手术患者的礼仪：术前做好充分的疏导工作，教会患者如何对待手术以及术中配合、术后注意事项等。
（五）接待急诊患者的礼仪：要求急诊护士行动敏捷，技术熟练，具备良好的心理素质和行为习惯，必须有较强的应变能力，做到急而不慌，忙而不乱，争分夺秒，处理果断。
（六）接待老年患者的礼仪：对待老年人切忌直呼其名、床号，以免引起老年人的不愉快，有的老年人由于视、听、嗅及触觉功能减退，造成不同程度的语言交流障碍，护士尽量采用接触、手势、面部表情和身体姿势等多种方式与患者交流。
十二、护士职业道德规范
一、救死扶伤，实行革命的人道主义，以病人为中心，全心全意为人民服务，多讲奉献，多尽责任。
二、热爱护理专业，忠于职守，履行岗位职责。
三、廉洁奉公、遵纪守法，不以医谋私，执行医院的各项规章制度。
四、服从工作安排，互相帮助，团结协作。
五、加强自身素质建设，举止端庄，文明礼貌，树立良好的护士形象。
六、努力学习，不断提高业务技术水平，减轻病人痛苦。
七、对待病人和蔼可亲，语言文明，解释耐心。
八、关心病人痛苦，平等对待病人，维护病人合法权益，实行保护性医疗制度。
九、工作严谨，实事求是，力求科学、准确、快捷、安全、果断。
十三、病房工作人员守则
一、对新入院的病人介绍医院的制度，了解病人的要求，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
二、对待病人态度和蔼，避免恶性刺激，对个别病人的不合理要求，应耐心劝解，既要关心体贴，又要把握医院的制度和原则。
三、对有关病人的病情、预后，注意做好保护性医疗制度，必要时由主治医师和上级医师给予解释。
四、不与病人谈论医院和医师、护士治疗护理中的缺点和错误，以免造成不良影响。
五、在检查、治疗和处理中要耐心解释，各种操作要在病人知晓的情况下进行，在进行导尿、灌肠等操作时应用屏风遮挡或到治疗间进行。
六、有条件的科室对危重病人和 痛苦呻吟病人要分别安置，病人死亡时要保持镇静。
七、对接受手术治疗的病人，应做好术前、术后健康教育，帮助病人消除手术的恐惧和顾虑，配合医护人员做好术前、术后的护理。
八、做好病人的思想工作，尽量满足病人对治疗、饮食护理等方面的需求。
十四、护理告知制度
履行告知义务是尊重患者权利的需要，是维护患者知情同意权的重要方式，也是护理人员自我保护的需要，能充分体现对患者的人文关怀，有利于促进和谐的医患关系，取得患者的理解与配合，保证护理过程的安全、顺利。
一、入院告知要介绍环境、设施、人员。
二、告知住院须知，医院规章制度，如陪护探视制度、作息制度、病房要求、呼叫系统的使用等。
三、住院安全告知，告知患者妥善保管好贵重物品，防止意外伤害，不私自离开医院。告知婴幼儿、老年患者、精神障碍者护理的注意事项，告知后应签字保存。
四、执行各项护理操作前向患者告知，操作的名称、目的、必要性、主要的程序步骤；操作中可能出现的不适、创伤性，应承担的风险，操作后注意事项等。
五、各种检查、化验前要告知患者检查的目的，注意事项，请患者配合。
六、以出院指导的形式告知患者出院后疾病康复知识、正确用药方法、饮食、休息要求、功能锻炼方式、复诊时间、电话等。
十五、护理突发事件报告制度
一、病区出现意外情况，门(急)诊住院患者突然发生重大病情变化，紧急状态下，护士长或值班护士，立即报告科室领导，同时按医院规定，口头或电话向医务处、护理部、院总值班室、保卫科、院办公室等职能部门报告。必要时书面报告。
二、突发意外情况报告内容：报告意外情况的时间、地点、主要经过及目前采取的应急措施、联系方式。
三、患者突发重大病情变化报告内容：报告科室、床号、患者姓名、性别、年龄、诊断，目前状态，抢救、治疗、护理措施等。
四、护理突发事件应以预防为主，防御与应急补救措施相结合，平时做好突发事件前的防备准备，尽量减少突发事件的发生。一旦发生不可避免的突发事件后，启动应急预案，高效、有序地运转，最大限度地保护患者的安全，将突发事件的负面影响降到最低程度。
十六、危重病人抢救制度
一、科室接诊危重病人后，护理人员应听从科主任、住院护士长的安排、积极准备，主动配合，投入抢救状态。
二、科室对危重病人的抢救，必须分工明确，紧密配合，积极救治，严密观察病情变化，准确及时填写危重患者护理记录单。
三、各临床科室急救药品、器材，做到“五定一及时”(定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充)。
四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术操作流程。熟悉突发事件应急预案，保证抢救工作顺利进行。
五、抢救完毕应及时清理物品进行消毒、登记，及时据实作抢救护理小结。
十七、治疗室工作制度
一、保持治疗室内的清洁，每做完一项处置要及时进行清理，每月做一次空气培养，每天紫外线照射一小时，每周用95%酒精擦拭紫外线灯管一次，并做记录。
二、所领药品、物品，严格交接班。
三、严格执行“三查八对一注意”，防止差错事故的发生。
四、严格无菌操作，浸泡无菌持物钳的消毒液定期更换。
五、进入治疗室必须穿工作服、裤、鞋，戴工作帽和口罩。
六、严格执行消毒隔离制度，一次性物品用后消毒浸泡，由专人处置。
七、治疗室应设消毒液、擦手毛巾，每日更换一次，有日期，责任者签名。
八、无菌物品和非无菌物品分开放置，专人定期检查。
十八、病房管理制度
一、在科主任领导下，实行护士长负责，二级护士协助护士长履行科室病房管理职责。
二、病房的病床、床头柜、靠椅放置应固定、规范、整齐，未经护士长同意，不得任意搬动。
三、病房内不得接待非住院病人，加强对探视、陪护人员的管理。
四、保持病房空气流通，大、小便器及时倾倒，病房应放置生活垃圾袋并及时处理，每日用消毒液拖地二次，擦床、柜一次，厕所保持清洁无味，拖把使用有标记，分开放置，洗漱间清洁。
五、护理人员上班应坚守工作制度，认真履行工作职责，做到不跑班、按时巡视病房、不在办公室聊天。
六、呼叫系统完备，铃声呼叫一分钟到场。
七、上班着装整洁，穿工作服、鞋、戴工作帽，无菌操作戴口罩。
八、病房内保持安静，不准高声喧哗，避免噪音（噪音＜45分贝)做到“四轻”：关门轻、走路轻、操作轻、说话轻。
九、保持床单清洁、干燥，每周更换一次，污染随时更换。
十、保持病房整洁、舒适、安静、安全，病房内不能吸烟。
十一、病人出院后，及时更换被服，做好终末消毒。
十二、病人外出必须向值班医护人员请假，未经允许不得离开病房，危重病人外出检查、治疗，必须有医护人员陪送。
十三、定期召开病人工作座谈会，讲解医院的有关规章制度，对病人进行卫生知识和疾病的健康教育，定期进行入院、出院病人的问卷调查，听取意见，改进病房工作。
十四、保持“四室一 库”(治疗室、急救室、办公室、休息室、仓库)物品陈设整洁、定位、专人负责保管，未经护士长同意不得随意搬动、外借。
十五、护士长全面负责管理病房 设备、物资，建立科室设备帐目的登记，定期清点、维修、报损。如有遗失及时查明原因，按规定办理。
十九、住院病人管理制度
一、住院病人应遵守医院的规章制度和住院规则，听从医护人员指导，服从治疗和护理，与医护人员密切合作。
二、住院病人应遵守作息时间，在查房、治疗期间不得擅自离开病房，不得随意外出或在外住宿，如有特殊情况须经主管医生或护士长批准，并写好请假条后方可离开。
三、病人应搞好个人卫生，保持病室内外环境清洁、安静，不随地吐痰，不在室内吸烟或喧哗。
四、住院病人未经许可，不得随意进入治疗室，换药室，不得随意翻阅病历。
五、病人要爱护病室公共财物，注意节约用水、用电，损坏公物照价赔偿。
六、住院病人不得自行邀请院外医生进行诊治，不得向外求医、购药。
七、住院病人带必须生活用品住院，贵重钱物自行保管，谨防遗失，遗失后果自负。
八、病人可随时对医院的工作提出意见，帮助院方、科室改进工作。
九、病人如有违反院规或纪律者，院方、科室应给予教育，必要时通知工作单位或有关部门处理。
二十、入院制度：
（一）病人住院由本院门诊、急诊医师根据病情决定，凭医师开写之住院证及门诊病历，到住院收费处办理手续。住院证应逐项详细填写清楚，特别是住址、单位、联系人、电话号码等。
（二）病房护士准备床位及一切用物，对急诊手术或危重抢救病人，须立即做好抢救的准备工作。
（三）病人入院后病房医务人员应热情接待，病房护士向病人介绍住院规则、病房制度、经管医师、责任护士、查房和服务时间以及饮食起居、病房设施如传呼使用等有关事宜，以便病人了解配合治疗。
（四）责任护士应主动了解病人情况、心理状态、生活习惯等，并及时测量体温、呼吸、脉搏、血压、体重。
（五）通知医师检查病人并及时处理医嘱。
二十一、出院(转科、死亡)制度
一、主管医师同意出院后，患者方能出院，主管医师根据病
情不允许患者出院，而患者执意要出院，主管医师应加以劝阻，如劝阻无效后，让患者或家属在病历上签署“自动出院”并签名，后果自负，护士同时做好护理记录。
二、主班护士接到患者出院医嘱后，通知患者作好出院结帐准备，主班护士核对各种药费治疗项目是否正确，并注销一切治疗、护理、饮食等医嘱。
三、出院前，主管护士向患者作好出院健康指导，包括目前病情、饮食、康复锻炼、复查时间，出院前征求患者意见，满写“同意度调查表”。
四、转科患者填写好各种护理文书，检查病历完整后，携病历护送患者到转入的病区，向值班护士交待病情、治疗、护理、皮肤及注意事项，在护理记录单上签字。
五、做好死亡尸体料理、对家属的安抚，协助整理遗物。
六、对出院死亡患者填写好各项护理文书。
七、病室床位进行终末消毒处理。
二十二、手术室管理制度
手术室一般规则：
一、为了严格无菌技术，除参加手术的医务人员及与手术有关的本院工作人员、实习学生及进修人员外，其他人员未经许可，不得进入手术室。
二、进入手术室的人员，必须更换手术室的衣、帽、口罩、拖鞋。
三、手术室工作人员暂离手术室外出时，如到病房看病人，接送病人，送病理标本或取血等，一律更换外出衣，外出鞋。
四、患疖疮或急性呼吸道感染者，不准进入手术间，特殊情况下，须戴双层口罩方可进入手术间及配合手术。
五、手术室内须保持安静，严禁吸烟。 六、一般手术间先进行无菌手术，后进行感染手术，两台手术之间地面应采用湿式擦拭进行清洁，术后进行消毒。
七、手术室上午除有特殊紧急情况，一律不传私人电话及外出。
八、手术通知单应在手术前一天上午10点前填写并送至手术室，过时填写一定要取得麻醉科主任及护士长同意。感染、特殊手术应在通知单上注明。
九、手术室内一切物品用后归还原处，一切器械、仪器严格按操作程序使用，避免损害与浪费。
手术间规则：
一、手术必须准时开始(一般以开始准备作为开始时间)。
二、手术间内应保持安静，谈话仅限于与手术有关的内容，严禁闲聊谈笑。
三、室温尽可能保持在24-26℃，湿度在50%-60%，手术进行时关闭手术间房门。
四、严格遵守无菌技术，无意违反或经他人指出违反无菌技术时，应立即纠正，不得争辩。
五、手术进行时，巡回护士不得无故外出，如必须外出时，须告知洗手护士和麻醉师，并及时返回。
六、手术完毕，必须将手套脱下，再做其他工作，脱下的手术衣要送洗浆房清洗、消毒。
二十三、手术室查对制度
一、手术病人交接，查对制度：
接病人核对的内容：手术室护士拿原始手术通知单接病人，核对病人姓名、床号、住院号、化验单、手术知情同意书，麻醉知情同意书，询问病人禁食、禁水情况，嘱病人取下假牙及饰物，将病人交巡回护士。
巡回护士再核对以上信息，手术部位、手术医生。
麻醉医师再核实。
二、与手术科室交接：
凡进入手术室进行手术的病人，手术科室应认真填写手术病人病情交接记录单，手术室护士应按规定严格逐项核对，再由本台手术护士核对无误后，双方签名。
三、与麻醉恢复室交接：
由麻醉医师及手术室护士一同将病人送入麻醉恢复室，与麻醉室护士进行交接班，严格执行床旁交接班制度，交接内容包括：
1、病人一般情况，各种管路情况及术中特殊情况等。
2、病人皮肤情况。
3、药品，血液制品等。
4、病人携带之特殊物品，如：衣服，假牙，金属及贵重物品等。
四、与ICU交接：
由麻醉医师与手术巡回护士一同将病人送入ICU病 房，严格执行床旁交接班制度，交接内容包括：
（一）病人一般情况，各种管路情况及术中情况等。
（二）病人皮肤情况。
（三）药品、血液制品等。
（四）病人携带之特殊物品，如衣物，假牙，金属及贵重物品等。
经双方确认无误后，认真填写手术病人一般情况交接记录单，并双方签名。
二十四、一次性物品的使用及用后处理制度 一、一次性物品的使用要求
（一）一次性物品使用必须三证齐全（医疗器械产品注册证、工业产品生产许可证、医疗器械生产企业许可证)，严把准入关。
（二）一次性物品应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开放置。
（三）使用前检查包装袋的完整性，有无破损、失效、产品有无不洁净等，在有效期内使用。 二、一次性无毒物品按有关规定处置
（一）一次性注射器、输液器用后，针头放入锐器盒内，注射器输流器用500mg/L的含氯消毒液浸泡(抽血注射器、血袋用1500mg/L含氯消毒液浸泡)后放入医用垃圾袋内(黄色)由专管人员回收处理。
（二）一次性引流袋、尿袋、胸腔引流袋、引流管、乳胶手套，窥具等塑料废弃物用500mg/L含氯消毒液浸泡10分钟以上放入医用垃圾袋(黄色)，由专管人员回收处理。
（三）病房内的医用废弃垃圾，包括棉纤、棉球、敷料、绷带、纱布等放入医用垃圾袋，由专管人员回收处理。
（四）特殊感染性物品和气性坏疽，绿脓杆菌感染，破伤风、艾滋病等患者用过的废弃物，用2000-5000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟以上，放入医用垃圾袋内(黄色)，由专管人员回收，按指定地点处理。
（五）生活垃圾，统一装入红色塑料袋内专人回收处理。
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