9例小脑出血猝死的法医学分析

第一篇：9例小脑出血猝死的法医学分析

【关键词】小脑；出血；猝死

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)01一oo59—0

2国内外报道小脑出血的发生率约占全脑出血的3％一12％，一般认为占10％左右。[11小脑出血有约20％

发生猝死。[21为进一步探讨其出血病因和猝死机制，现

将

我们检案所见9例分析报告如下。

材料和方法

收集本教研室小脑出血猝死者共9例对其脑标

本均做全面详细复查，并在其出血部位及附近取材，石蜡包埋，切片后he染色镜下观察。

结果

9例小脑出血所致猝死者的临床病理资料见表

1表1 9例小脑出血所致猝死者的临床病理资料

【作者简介】蒋艳伟(1980～)，男。现为华中科技大学同济医学院法医学系2005级研究生。主要研究方向为法医病理学。tel：***；e—mail

fyjyw2oo2@yahoo．corn．(31

1· 6o ·

讨论

小脑出血，叉称自发性小脑出血。是指出血原发

于小脑，而不包括外伤、肿瘤、感染、中毒等引起的出

血。⋯临床上最常见的出血原因是高血压动脉硬化，其

次是血管畸形和动脉瘤。本文9例，以血管畸形为主

共6例．余3例系高血压动脉硬化所致。

本文9例均起病突然，3例高血压小脑动脉硬化

破裂出血，发病前均有明显诱因．病理检查除发现全

身细小动脉硬化及粥样病变外，尚在小脑出血灶周检

见玻璃样变或纤维素样坏死的血管，因此当多种因素

所致血压升高时，这些病变血管容易破裂出血。6例血

管畸形所致小脑出血中，有4例动静脉畸形。由于动

脉呈静脉化，其内弹力板断裂、稀疏、消失或中层平滑

肌及胶原纤维发育不良，且动脉血可不通过毛细血管

而直接流入静脉。因此其出血在任何条件下都可以发

生。本文6例中有2例发生于睡眠中．推测系因卧位

使颅内静脉压增高，促使原已脆弱的管壁破裂所致。[

31本组9例小脑出血部位，6例在半球(左侧3例，右侧3例)，3例在中线蚓部。出血灶大小不等，其中

2例半球出血延伸至蚓部，1例侵入对侧半球．1例蚓部

出血延伸至两侧半球。5例破人第四脑室并流注其他

脑室系统。6例伴有明显的蛛网膜下腔出血，其中4例

系自第四脑室外侧孔溢出，2例为半球出血直接向蛛

网膜下腔破人所致。9例中脑干及其他脑部均未见原

发性出血。

通过文献复习，综合本组9例所见，作者认为小

脑出血猝死机制主要为：(1)小脑扁桃体疝形成。小脑

出血后，血肿占位和压迫小脑，可使小脑扁桃体进入

枕骨大孔压迫脑干，亦可向上经过小脑天幕裂孔压迫

中脑而影响脑干功能。本组有4例系因明显小脑扁桃

体疝发生猝死。(2)脑室系统出血及梗阻。小脑出血后

血肿易向比较软弱的第四脑室方向破溃，第四脑室和

其他脑室系统的积血迅速压迫脑干或凝血块阻塞脑

室系统致颅内压升高，最终引起脑干的血液循环障碍

或脑干受损，因急性呼吸、循环衰竭而猝死。9例中

5例有明显第四脑室出血，其中4例累及第三脑室。2例

因凝血块阻塞第四脑室造成急性脑积水。(3)蛛网膜

下腔出血。9例中6例有明显的蛛网膜下腔出血。其中

2例既无小脑扁桃体疝形成又未见脑室系统出血。说

明蛛网膜下腔出血后．脑脊液循环障碍或因出血对脑

血管的刺激作用引起脑细小动脉广泛性痉挛，进一步

加重颅内压升高，也是引起猝死的重要因素之一。

法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)

小脑出血由于发病突然，病情进展快，多数发生

猝死，有的甚至发生在轻微的外伤后，通常容易引起

纠纷，需要进行法医学鉴定。作者认为在小脑出血猝

死的法医学鉴定中应注意以下问题：(1)高血压小脑

动脉硬化破裂出血，起病多在6o岁以上，且多数发病

前有明显诱因，其出血往往位于齿状核及附近。而小

脑畸形血管破裂出血，起病多在10 4o岁。也可发生

于任何年龄，常无任何诱因突然起病，出血部位依畸

形血管发生部位不同而异。(2)排除其他死因的竞争，特别是当小脑出血量小，而其他部位也同时存在明显的致死性疾病时，要求根据案情、死亡经过等情况综

合分析，才能做出正确结论。(3)排除外伤所致的小脑

出血，尸检中应仔细观察头部损伤情况．最好能剪除

头发，这样便于对头皮损伤的观察。对于外伤性小脑

出血死亡，应在对小脑进行详细病理检查的基础上．

排除自发性小

脑出血后，才能根据受伤情况做出正确

结论。(4)找到小脑出血的原发性病因，特别是对于隐

性或微小血管畸形的案例，往往因出血将畸形血管完

全破坏或被出血所掩盖，易被忽视．可进行连续切片

检查，有条件的还应进行显微摄影。(5)血管病变与外

伤同时存在时应注意病变与外伤各自的程度以及两

者相互间因果关

系，可以确认的头部外伤与病变血管

破裂出血，往往是间接因果关系。因病变血管本身存

在薄弱环节，且血管破裂受到多种因素的影响，因此

外伤与脑血管破裂出血是否有因果关系就有几种结

果：外伤直接造成血管破裂，外伤诱发或加剧血管破

裂，外伤与血管破裂无关。(6)注意法医鉴定书中应阐

明外伤在小脑出血中的参与度。外力在小脑病变血管

破裂出血的过程中起到多大作用。量化是比较困难的，无法通过概率值来确认外力在其中的比例，只能

结合外伤史(受伤时间、外伤部位、外伤程度等)和病

理检查结果来判断外力所起的作用。若头部外伤与病

变血管破裂出血相间隔时间过长的如数天、数周则应

谨慎考虑。

参考文献

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学会编．中国法医学最新科研与实践(2)—— 全国第七次法医学术

交流会论文精选[c】．北京：中国公安大学出版社，2004．14

(收稿：2005—07-07；修回：2005—10—12)

第二篇：脑血管畸形出血死亡的法医学鉴定

【关键词】法医病理学；颅脑损伤；脑血管畸形

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】1

3【文章编号】1007—9297(2007)01—00s5—0

2脑血管畸形是人的先天性脑血管疾病，是指脑

血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常，并

对正常脑血流产生影响。[11分为脑动静脉畸形、海绵

状

血管瘤、毛血管扩张、静脉畸形，主要表现有头痛、癫痫和脑出血。本病发生率十万分之二，这种疾病

主要危险是畸形血管破裂发生脑出血，其后果轻者

致残。重者死亡。法医学鉴定中偶尔会碰到脑血管

畸形患者受伤后突发出血猝死的案件，伤病关系常

引起争议。作者在检案工作中遇2例，现予以报道。

案例资料

【例1】2004年4月13日，郭某(男，24岁)被

他人砍伤右额部致右额颅内血肿。2004年5月出

院。2005年10月7日。郭某再次颅内出血，住院做

颅内血肿清除术。2005年10月12日郭某死亡。

尸体检验：死后20d解剖。除右额部和右颞顶

部可见皮肤疤痕外。胸前区及躯体其他部位均未见

外伤痕。脑组织软化自溶。额部、颞极、基底动脉处

蛛网膜下腔出血，以左侧为重。切开脑组织，左额部、左颞极出血区域实质内可见散在的片状出血。其余

切面实质内散在多量点状出血。第四脑室积血，脑

干和小脑未见出血。

病理检验：蛛网膜下腔出血。血管扩张淤血。脑

实质内散在分布大小不等、形态不一的出血灶。部分

出血区域可见大量胶质细胞成团增生，并可见多量

棒状细胞(棒状细胞：缺氧性病变时，神经细胞消失

较多的部位所出现的胶质细胞的反应，其与皮质表

面排列成垂直状。胞浆及树突近端富含脂质。类似棒

状)形成。部分区域可见灶性脑软化。实质内可见成团的血管，部分管腔扭曲，部分管腔内可见混合血栓

形成．部分血管壁增厚，部分毛细血管内皮细胞增

生。呈立方状。部分毛细血管呈实性。病理诊断：脑血

管畸形。蛛网膜下腔出血，多发性脑出血、脑软化，脑

室积血。

【例2】2005年6月22日，张某(女，33岁)因

琐事与人发生口角并相互厮打。2005年6月23日

张某身体出现不适。送医院抢救无效于2005年06

月25日死亡。

尸体检验：死后3 d解剖。除右额顶颞处可见一

长24 cm“c”形手术缝合切口外。胸前区及躯体其他

部位均未见外伤痕。手术部位颅骨、硬脑膜缺失，脑组

织膨出。硬脑膜外、硬脑膜下未见血肿，脑干和小脑蛛

网膜下腔片状出血。大脑表面血管淤血扩张。脑回增

宽。脑沟变浅。右侧脑底大脑中动脉支配区域血管扩

张增多。可见手术痕迹，表面可见明胶海绵样物。右

颞前部位可见2 cm×3 cn'l破溃区域。切面可见破溃

处脑组织软化，左侧脑室室壁脑组织出血。小脑双

侧扁桃体肿胀．切迹明显，切面未见明显异常。

病理检验：右颞叶脑实质散在成片的红细胞，部

分出血区域红细胞溶解。含铁血黄素沉积。并可见部

分脑组织溶解性坏死、软化灶形成和小灶性中性白

细胞浸润。出血坏死处部分血管内皮细胞增生，血

管壁明显增厚。粘液性变，平滑肌消失。出血区域周围可见多量明胶样异物粘附。脑室室管膜细胞周围

亦可见灶片状出血。其余区域神经细胞胞体固缩，细胞周围腔隙增宽，可见噬神经细胞现象，白质疏松

水肿．实质血管扩张淤血。血管周围腔隙明显增宽。

小脑扁桃体处分子层、浦肯野氏细胞层和颗粒细胞

层可见区域性全层坏死。蛛网膜下腔血管扩张淤血，片状出血．管壁未见明显畸形。病理诊断：脑血管畸

形。脑内出血、软化灶形成。脑干和小脑蛛网膜下腔

出血，小脑扁桃体疝形成，急性脑水肿，颅内血肿清

除术后。

[作者简介]陈鹏(1979一)，男，汉族，浙江平阳人，医学学士，法医师，主要从事法医现场勘查、法医病理、活体检验等工

作。

tel：+86—577—88429081：e—mail：xtihih@163．com

· s6 ·

讨论

(一)脑血管畸形的特点与脑血管畸形出血死亡的法医学鉴定要点

脑血管畸形是先天性血管病，该病可发生在任

何年龄，80％在1l至40岁发病，但以20至30岁者

多见，男性居多。脑出血是导致脑血管畸形患者死

亡和永久性神经功能损害的最主要原因。青少年人

经常头痛、偏头痛，或有癫痫发作，或发生脑出血，应

考虑患脑血管畸形的可能。一般地说，血管畸形是

一

第三篇：127例蛛网膜下腔出血案例的法医学研究

【摘要】 目的探讨蛛网膜下腔出血(sah)对保险公司的直接请求权，从而缓解了患者在请求赔偿方面的特点及

法医学鉴定要点。方法 通过对华西医科大学法医鉴定中心1983—2001年尸检检出的127例各种原因所致的sah案

例进行回顾性分析。结果各类sah案例，男性明显多于女性，男女性别比为3：1，高峰年龄为21～40岁

。按sah 常见

特征可分为外伤性、脑血管畸形、动脉瘤、脑血管粥样硬化、中毒、伴发于心脏疾患、其他等八类。其中，外伤性与脑血管畸

形最为多见。外伤性sah与脑血管畸形出血可见于任何年龄，多见于l1～50岁，脑血管粥样硬化出血仅见于50岁以上

者，动脉瘤破裂出血者并不多见，见于l1～50岁。以sah为死亡原因者，32例，占25％，多见于脑血管畸形与动脉瘤破裂，出血部位多见于脑底及小脑天幕以下。大多数sah，出血部位多见于大脑表面，较为局限，出血量较少，非死亡的主要原

因。结论多数sah并非导致死亡的主要原因，sah死亡者，其死亡性质多属自然死亡。

【关键词】蛛网膜下腔出血；法医学；死亡性质

【中图分类号】d919．4；r743．3

5【文献标识码】a

【文章编号】 1007—9297(2004)04—0282—0

3forensic pathological study of 127 cases of subarachnoid hemorrhage．ya ng jing，wa ng ye，x1ng yu，l1u min．

west china basic medicine c0ile雪e ofsichuan university,chendu 6100

41【abstract】0bjective to study the characteristics of subarachnoid hemorrhage and the main points of forensic medical

identification．methods data was collected from 127 autopsy cases of subarachnoid hemorhage(sah)of various etiology in

forensie medical ldentification center of west china university of medical science between 1983 and 200 1． results in these

cases there were obviously more male than female(male vs female ratio was 3：1)．the age was usually between 21 and 40 year

old．sah can be classified into eight categories according to its characteristics，e．g．，traumatic sah，vascular malformation，in—

tracranial aneurysm，cerebrovascular atherosclerosis，poisonous diseases，comorbid with cardiac and other diseases．tran matic

sah and vascular malform ation were more common and could be found at any age． but the peak was 11 to 50 years old．

atherosclerosis was only seen in individuals of 50 years old or above． ruptured intracranial aneurysm was not common seen．

sah accounted for only 32 death cases(25％)，most often caused by cerebrovascular malformation and ruptured intracranial a—

neurysm in the basis of brain or under tentorium of cerebellum．however sah most frequently occured on the surface of cele—

brum and the hemorhage was limited．

in small volume and not the main death reason． conclusion the majority of sah was

not the main direct causes of death．deaths in sah cases were mostly natural deaths．

【key w0rds】subarachnoid hemorhage，forensic medicine，characteristic of death

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage．

sah)指各种原因出血血液流人蛛网膜下腔的统称．

可分为外伤性与自发性两类。【-]sah在法医病理学检

案中并非少见。kuller等的统计表明，自发性sah占猝

死案例的5％，[21国内学者的统计表明，占猝死案例的6．8％。[31颅脑损伤在法医病理学鉴定中极为常见．外伤

性sah常伴发于脑挫伤及脑挫裂伤。[41因此，本研究

对华西医科大学法医鉴定中心1983-2001年尸体检

验检出各类sah案例进行回顾性分析。

材料与方法

间所有尸检检出的sah 127例，占同期尸检1300例的约10％，对这127例sah案例从年龄、性别、死亡原

因、出血部位、出血量等方面进行统计分析、分类整理。

结 果

一、出血分类和性别

按出血原因分外伤性与自发性，自发性出血又按

出血特点分为脑血管畸形、动脉瘤、脑血管粥样硬化、伴发于心脏疾患、其他等五类。男性96例，女性31例．

男女性别比为3：1。各类出血与性别分布各有不同，总

体来说，男性多于女性。(见表1)

华西医科大学法医鉴定中心1983—2001年18年

二、各类出血与年龄分布

[作者简介] 杨静(1 978一)，女，四川大学华西基础医学与法医学院法医病理大学研究生。

te]：+86—28—85501553： e-ma1]：yangj1 ng1 978ll14@l63．com。

[通讯作者] 刘敏，四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，610041；tel：+86—28—855015

53法律与医学杂志2004年第ll卷(第4期)

自0～81岁，各年龄段均可出现sah，其中，外伤

性sah案例中，新生儿3例，婴幼儿3例，2～lo岁

1例，高峰期为21～40岁，占54．5％。脑血管畸形出血，多

见于ll～50，高峰年龄为21～40岁。动脉瘤破裂出血，仅见于ll～50岁，而脑血管硬化出血之见于50岁以

上。其他散发病例多见于21～50岁。(见表2)

三、各类出血部位及出血量

表1 出血类型与性别分布

table 1 the types of hemorrhage and the~ bufion of sexes

· 283 ·

不同性质得出血，出血部位也不同，脑血管畸形

及动脉瘤破裂出血主要位于脑基底部和脑干及小脑

部．出血量大。而外伤性出血及其他各出血，主要位于

大脑表面，多较局限或弥散性点状、灶状，⋯血量少。

(见表3)

四、各类sah主要死因

127例sah案例中，死亡原凶各不相同．主要有颅

脑损伤、sah、脑出血、伴发于心脏疾患等四种．其他可

见于各种疾病，如中毒、肝炎、急性出血坏死性胰腺炎、脑膜脑炎、脑膜炎等。其中，单纯sah死亡者32例．约

占127例的25％，其他大部分死于sah 以外的多种原

因。(见表4)

五、其他

127例尸检案例中，脑血管畸形共有25例．而畸

形血管破裂出血者只有21例，另4例sah为其他原

表2 出血类型与年龄分布

table 2 the types of hemorrhage and the~ bufion of ages

表3 不同类型出血部位及出血■

tane 3 diferent sites of hemorrhage and the quantity of

hemorrhage

因非畸形血管的出血。在自发性sah 中有明显诱因者

18例，诱因有头部轻微外伤、情绪激动、饮酒等；无明

显诱因者14例。

讨论

一、各类疾病发生sah的情况

(一)外伤性sah

从这127例sah各类型的发生率看，外伤性占首

位。常伴发于脑挫伤与脑挫裂伤，王玉胜等对926例外

伤性sah重度脑挫伤与脑挫裂伤预后影响研究表明

外伤可增加病人的死亡率。【引蛛网膜是一层透明膜．本

身无血管与神经。外伤性sah，系外伤时，软脑膜血管

表4 不同类sah死亡原因

table 4 death causes of~ferent types of sah

或脑内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔所致。秦东京等

对123例外伤性sah ct研究发现有104例伴有其

他类型的脑损伤。同因此，外伤性sah多伴有其他类

型颅脑损伤。位于力的传导方向上的血管，受力往往最

大，易破裂而出血。因此，外伤性sah 出血多位于脑冲

击伤处或对冲伤部位。【4】外伤性血管破裂，常常是小血

· 284 ·

管破裂，出血量常常较少。但也有出血量较多的案例发

生，在127例sah案例中，有一例系颈项部受力，致脑

桥基底血管破裂，sah而死。本研究发现新生儿外伤性

sah 3例，符合外伤性sah的一般特点，多系产伤与

缺氧所致。非新生儿性sah，高发于21～40岁，与机械

性损伤好发年龄相同。

(二)脑血管畸形破裂出血

在127例案例中，居于第二位。在自发性sah案

例中占首位，与顾永莉等【8】的研究相同，而与临床报道

i91不一致。本人认为，这与法医尸检的特殊性有关，需要

进行法医尸体检验的案例，多系死亡原因不明、容易引

发纠纷的事件中死亡的尸体。对于死因明确自然死亡

尸体，则没有必要进行尸体检验。其好发年龄与外伤性

相同，高发于21～40岁。这个年龄段，在人的一生中，属

鼎盛时期，发病率相对较低。一旦不明原因的死亡，容

易产生纠纷．需要确定死因而进行尸体解剖，这也许是

该年龄段sah多见的原因之一。脑血管畸形破裂出

血，部位多见于脑底及脑干与小脑，出血量常较大，流

入蛛网膜下腔范围广泛，与外伤性蛛网膜下腔不同。但

在外力作用下，更易出血，此时，外伤多系诱因。

(三)脑动脉瘤破裂出血

临床报道脑动脉瘤破裂为自发性sah最常见的法律与医学杂志2004年第11卷(第4期)

原因．占首位。[iol而本研究发现，由脑动脉瘤破裂出血

引起的sah案例在法医学实践中并不常见。本人认

为，原因有三：(1)如上述，对于死因明确的自然死亡案

例，常不需进行法医尸体检验，动脉瘤患者，死前常有

发病，在医院多经dsa、mri等检查，多已明确诊断；

(2)微型动脉瘤法医尸检不易发现；(3)动脉瘤破裂后，常塌陷且出血部位血液凝固，尸体检验不易找到。脑动

脉瘤破裂出血，多位于脑底基底动脉环处，出血量较

大．外力作用更易引起破裂。外力多系诱因。

(四)动脉环粥样硬化出血

直接破入蛛网膜下腔，脑出血，多位于内囊周围，破

入侧脑室。出血量较多，常发于50岁以上人群fl01。本组

研究中7例脑血管粥样硬化出血．年龄均在50岁以上。

(五)伴发于心脏疾患的sah

此类出血，与心脏疾患的关系不甚清楚，但此类出

血，在法医学实践中并不少见。不过，此类出血，多位于

脑表面，出血弥散，呈灶状、点状，出血量甚少，不会造

成死亡，其法医学意义不大。

(六)其他

其他类型sah，如中毒、急性出血坏死性胰腺炎、病毒性脑炎、脑膜脑炎、肝炎等伴发的sah，出血量常

较少．多位与大脑表面，呈散在点状分布，通常不会造

表5 外伤性与自发性sah鉴别

table 5 identification of traumatic sah and idiopathic sah

成死亡。

另外．自发性蛛网膜下腔出血多有诱因．何焕疆对58

例自发性sah进行分析．发现45例存在不同诱因．如

情绪激动、劳累、饮酒等。[ill而本组127例sah案例中，自发性出血共32例，有18例可以找到明显诱因。

二、法医学鉴定要点

法医学鉴定中主要考虑以下问题：(1)是否存在sah；(2)sah是否构成死因；(3)sah的原因；(4)外伤性

sah与自发性sah的鉴别见表5：(5)自发性sah属

自然死亡，外伤性sah死亡，可以是他杀、自杀、意外

任一种，需根据案情和现场进行分析。(见表5)

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【l1】何焕疆．不同年龄组自发性蛛网膜下腔出血的特点(附58例i临床

分析)[j】．广西医学。1997。19(4)：595～597

(收稿：2003—10—20：修回：2004—03—10)

第四篇：法医学案例分析和感想

一、案情摘要

1988年5月31日零时许，郭庆玲（女，8岁），因“阵发性脐周疼痛”由其父亲郭泅光带到××省儿童医院就诊，由门诊主治医师孙××接诊，诊断为“肠虫症”，于零时45分收住内科三病区，医嘱：5％颠茄合剂l00ml，4．8％新诺明合剂100ml，vitC及APC片等，将处方给郭泅光外甥去药房取药，药房护士告知其服药方法。早7时许，孙×共医师查房时，见郭庆玲仍喊肚子疼，又见其服药不多，即嘱其“多喝点”后离去，郭泅光遵医嘱加大服药量。

早班护士发现夜班医师医嘱未补处方，即让实习医师补了一个处方，而下午又一护士将处方交与郭泅光取药，下午3时郭泅光去药房取药，取回后同房患者家属说和晚上所开药为同一药，郭泅光即将晚上所剩药物至6时左右全部给郭庆玲服完。早10时左右患儿颜面潮红。晚7时30分患儿开始出现烦燥，视物不清，问话不答，10分钟后出现抽风，两眼上翻，瞳孔约6mm大小，光反应迟钝，下午9时50分出现呼吸暂停，昏迷。6月1日晨5时50分测体温38．2℃，在使用呼吸机，抗阿托品等治疗下，患儿于6月2日神志转清，但双肺出现水泡音，6月4日右侧肢体软瘫，6月5日下午面色转灰，又陷昏迷，血压下降，体温仍高。6月7日病情恶化，呼吸困难加重，肺部×音增多，经抢救无效于6月9日下午9时许死亡。在抢救过程中，于6月1日、6日、8日三次胸透均报告有肺水肿，（6月1日有一次x一线检查报告无肺水肿）。（摘自西宁市中院案卷所附郭庆玲门诊及住院病历）。

1988年6月28日，青海省公安厅9处对郭庆玲尸体进行了解剖检验，解剖中发现：距回音部132cm处的回肠有一长9cm，周径13cm的，壁上有手术缝线的憩室，憨室内有食物残渣贮留；双肺呈暗红色，质地变实，浮扬试验阴性，支气管分支处有淡红色

泡沫状液体，肺切面边缘外翻。组织学检查，肺包膜不增厚，大部分肺泡间隔增宽，有单核，中性白细胞浸润，肺泡腔内有大量白细胞浸润，并有嗜伊红液体渗出，部分肺泡有透明膜形成，部分支气管分支粘膜上皮脱落，管壁、管腔及其周边有上述炎细胞浸润。鉴定结论“郭庆玲系颠茄合剂中毒后并发肺炎死亡。”

l988年9月24日经××省医疗事故鉴定委员会鉴定结论为：颠茄中毒后在抢救过程中并发了肺炎，导致死亡的直接原因是肺炎，不属医疗事故。

二、分析意见

受××市中级人民法院委托，我们审阅了全部的案卷材料，并复查了11张组织学切片，现将有关问题分析如下：

（一）关于郭庆玲的死因问题

郭庆玲从5月31日晚零时45分入院至早7时孙××医师查房时，几乎未服颠茄合剂（见中级法院案卷，孙××谈话笔录），而到下午6时许，已将100mI颠茄合剂全部服完。即患儿于11小时内服完几乎100ml颠茄合剂（三日量），足以引起中毒。5月31日上午10时左右患儿额面潮红，下午7时30分出现烦燥，谵语，视物不清，10分钟后出现抽风，双瞳孔散大，光反应迟钝，血压115／95mmHg，心率l00次／分，符合典型颠茄合剂中毒症状和体征。在中毒后抢救过程中出现肺炎、肺水肿，这在胸透及尸体解剖时均已证实。患儿是以“阵发性脐周疼痛”为主诉就诊，病历中末发现患儿在服药前存在呼吸系统疾病的证据，正是因为中毒才使肺血循环紊乱而出现肺水肿，同时毒物（颠茄合剂）抑制呼吸道粘膜分泌，使肺局部抵抗力下降，肺泡中的蛋白液体的渗出，又为细菌的繁殖生长提供了良好的环境，加之在抢救过程中气管插管，增加了肺部感染的机会，终致肺炎。由此可见，没有中毒也就不会发生肺炎，肺炎是颠茄中毒后的并发症，中毒是患儿死亡的主要死因。

（二）关于郭庆玲腹疼的原因

在解剖中发现：距回盲部132cm处的回肠有一长9cm，周径13cm的向肠壁一侧突出的带有手术缝线的憨室，其内有食物残渣存留，说明腹疼原因是因为回肠憨室，而非肠虫症。临床诊断错误。

（三）关于郭庆玲颠茄中毒原因的分析

患儿郭庆玲在误诊为肠虫症的情况下，第一次用颠茄合剂后，腹疼不止。5月31日查房时，大夫嘱其“多喝点”。颠茄合剂属剧药，有一定的极量，大夫没有说明究竟能多喝多少。加之护士交接班不清，又让重取了一瓶颠茄合剂。这样就可能导致了缺乏医疗常识的郭泅光误解为开这么多药就该多吃，以致在约11小时内将近l00ml颠茄合剂全部服完。患儿在过量服药的过程中出现了面红，口渴等中毒症状，但这11小时内竟无医生、护士巡视病房。以致不能及时发现，及时停服，及时解毒治疗，直至严重中毒才行抢救。

对剧、限药物本应按每次服用量分次发给住院病人，而该病区一次发给三日量的颠茄合剂，更有甚者，竟一日两次发给三日量的药（计6日量）。对急诊患者应加强巡视，而该病区大夫在早查房嘱多喝点颠茄合剂后，全天竞无人巡视，说明医院管理制度不正规，不严格；也说明了医务人员责任心不强，以致发生了不该发生的中毒事故。遵照国务院1987年6月29日所发“医疗事故处理办法”第二条规定，鉴定认为，此案已构成医疗事故。

（案例分析者：西安医科大学法医学系刘明俊）在课堂上看了许多的图片，懂得了许多死亡的定义与迹象，那些死者的图象实在是残不忍睹啊。在看过的电视剧里面，警察局里新到的法医第一次看见现场时候都会恶心的吐出来，原本不明白为什么，想不通啊，有那么恐怖吗？现在看了那些图片，才理解了他们的心情。我对法医们更是升起一股敬佩之情！

记得很久以前看《C.S.I.犯罪现场》时，男主角说了法医学由来的故事，而最后的解答竟是公元1247年中国人宋慈所著的《洗冤集录》。从一个金发碧眼的洋人口中说出中国古代的人物，心中有一种莫名的感动，那个叫“宋慈”的法医，很自然地成了我的偶像。

后来，我从网上下载了全本的《洗冤集录》，和偶像开始了一段纯精神的交流，我逐渐读懂了他写的每一个字。略显滞涩的文字背后，是他挣扎但不绝望的内心。而从《大宋提刑官》中，我更深入的了解了“法医”这个职业。在南宋，那样一个浮花浪蕊的年代，法医的职业使他如此卓而不群.面对尸体，他的执著、清醒与坚定让我为之动容„„他就是为尸体而生的。

如果时空倒转、轮回，能让我和宋慈在某一时刻相遇，我只想问一句：在那个时代，你做“法医”开心吗？有一句罗马谚语是这样说的，“有证据证明的才是存在的”，可能是现代证据学中“疑罪从无”的原始描述，而在漫长的中国封建时代，一直奉行的是“疑罪从有”的潜规则，冤狱的产生遂成为不可避免。宋慈的思想是靠近现代证据学的思维的，《洗冤集录》起到了里程碑的作用。

“洗冤”就是“还无辜者以清白”，宋慈认为这是他义不容辞的责任，这种责任无法逃避，因为人命重于天。他撰写《洗冤集录》书的初衷是让有关人员避免因“差之毫厘”，而“失之千里”。和包拯、狄仁杰相比，包、狄都有杀权，有先斩后奏的权力，而宋慈没有。他所拥有的只是一颗坚定、执着的心。可以说，我对法医学的兴趣最初便是始于对宋慈这个人的崇拜。

感谢老师给我们上了这门课，使我加深了对法医学的认识。从这门课中，我认识到了现代法医学体系是如此的发达。将来的我也许会成为一名法医，而这门课便是我的启蒙课。

我是学经济的，对医学是没有什么了解的，两个学科之间距离也着实隔得很远。当时我选择这门课主要是因为好奇。医学世界是复杂和神秘的，而法医更是其中最神秘的。法医是如何工作的？法医学研究什么？案件是怎样一步步水落石出？也许等我大学毕业就再也没有机会碰触到这些领域，好奇心催使我选择了这门公选课。

课程中，我看到了造成机械性损伤的各种工具，从刀、剑、锯子、榔头，到冲气钻、切割机，工具一件比一件凶残，案情一件比一件发指。看到那些触目惊心的作案工具，我的心情异常沉重。仇杀、情杀、凶杀，每一个“杀”都是一个宝贵的生命，因财、因色、因仇，每一个“因”都走向了一条不归之路。我看到的不仅仅是一件件残留血迹的冰冷凶器，更不仅仅是一历历凶残的画面，摆在我面前的，是泯灭的人性，是对生命的践踏。也许镜头充满了血腥，让人感到不适，甚至恐怖。但我以为，恐怖的不是案件照片，恐怖的是那血淋淋的现实。

课程中，我看到人的脆弱。溺死、坠死、缢死、掐死、勒死、憋死等等10多种，专业的词汇我记得不多，但是那是我在一节课当中听到的最多的死法。这让我触动很大，一个人要结束自己的生命实在太容易了，而正是它太容易失去让我备感珍惜。看到那些上吊死亡的人微露的舌头，我在慨叹！看到那些溺毙身亡的人那化成手套状的手，我在痛惜！我慨叹，我慨叹为什么每一天都有像他们这样的人这么想不开！我痛惜，我痛惜为什么他们抉择最终选择了逃避。

对于我们这些医学的门外汉，通过课程，我了解了尸斑、尸僵的原因和特点，机械性损伤的特点，什么是猝死，什么是体位性窒息，如何作法医鉴定。这些只是法医学博大精深的一小部分，而我们对这一小部分的了解也只达到走马观花的水平。但学习的过程中，课程让我对生命和人性进行了深一步的思考。

法医，无法让他们的“病人”苏醒，然白真相于天下，让逝者得到最后的尊严。

法医，无法劝止那些意图轻生的人，然现悲剧于人间，让生者珍惜享有的生命。

这就是我，一个门外汉走近法医学的体会。

第五篇：30例吸毒者猝死分析

【关键词】毒品；猝死；法医病理学

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

工晶体对白内障者复明有决定意义，植人人工晶体的损伤主要是暴力因素致晶体脱落、移位、变形、破裂

等，对这类损伤，若可重新安装人工晶体则鉴定为轻

伤．若无法安装人工晶体

而导致失明则为重伤。还如

在暴力作用下造成的人造关节损伤，单纯性人造关节

损伤，可通过手术重新安装，此种情况可鉴定为轻伤；

在人造关节损伤的同时伴有骨骼、关节面等损伤，因

损伤而无法重新安装，造成关节功能完全丧失，可鉴

定为重伤。乳房假体的损伤，直接暴力可使假体破裂

或溢漏，其后果必须手术取出假体及残留在乳房内的硅胶，其损伤程度可鉴定为轻伤；如损伤小，损伤后可

以行假体材料补充，隆乳手术可基本恢复外形者，可

鉴定为轻微伤。人工耳蜗在暴力作用下发生损坏，若是单纯耳蜗损坏可以重新置换者，考虑到手术的复

杂性，认定为轻伤；如严重者不能再安装人工耳蜗而

造成耳聋不能康复者，以重伤认定。

参考文献

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3[2] 中华人民共和国司法部司法鉴定科学技术研究所．人体损伤程度

鉴定标准(课题终极稿)[j]．法医学杂志，2004，20(1)：59～64，si～

s

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学理论与实践[m]．成都：四川大学出版社,2004．140

[4] 胡华子，陈阳，邓振华．外伤致乳房假体破裂的法医学鉴定(附

1例报道)[j]．法律与医学杂志，2003，10(2)：112～114

(收稿：2004—12—02；修回：2005-05—18)

3o例吸毒者猝死分析

刘书阔王晓阳

(重庆市刑事科学技术研究所，重庆400042)

术研究所的尸检案例。

【文章编号l 1007—9297(2005)03—0222-03

本文收集的3o例吸毒者猝死资料均证实有吸毒

史，排除损伤、机械性窒息、常见毒物中毒，全部作了

尸体解剖检验和病理组织切片检查，发现脑、心、肺、肝、肾等多脏器损害，现报道如下。

资料

该3o例系收集1996—2003年重庆市刑事科学技

结果一、一般情况

男性28例(87．5％)，女性2例(12．5％)；最大的37

岁，最小的16岁，平均24．63岁，2o～28岁占绝大多数

(70％)，青少年已占总数的近80％ ；文化程度均为高

初中；职业分布：机关工作人员1例，工人2例，待业、无业人员及无正当职业27例。

二、吸毒史及体型

3o例资料中，青少年24名，吸毒时间2～3年的[作者简介]刘书阔(1949一)，男，重庆市人，副主任法医师．主要从事法医临床及法医病理检验lt作。

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

10名．1～2年的13名，1名吸毒时间不详。体表形象，2名稍显消瘦．1名显肥胖，其余21名皆无特殊。

三、死亡原因

1．吸毒过量致死：30例中有14例因吸毒过量死

亡，占40％，年龄在16～28岁之间。死亡者有的注射后

立即死亡．有的几分钟、十几分钟后死亡，都在20分

钟内，死亡迅速。

2．戒断反应致死：30例案例中，有4例因使用美

沙酮过量致中毒死亡．占13％。

3．吸毒者易死于吸毒引致的各种感染：在30例

案例中，可见多脏器感染，如心肌炎、肺部感染、肝炎、肾小球及肾盂炎性感染等，因 12,肌及肺部的感染而死

亡有15例．占50％。还有一部分吸毒者因对毒品或毒

品添加成分过敏而发生过敏性休克死亡。

4．毒品对人体造成多脏器、多系统直接损害而引

起猝死：30例均有肺出血、水肿，占100％ ；支气管炎、肺部感染及肺间质纤维化有23例，占77％。肺结核在海洛因吸毒的人群中有较高的发生率。30例中有6例

死于心衰．占20％。在30例中均可见到脑水肿改变，其中有7例脑组织小灶性出血，占21％。

讨论

一、吸毒史的证实

1．猝死者是否死于吸毒．需证实其吸毒史。吸毒史

可由调查、尸体检验和实验室检查来证实。调查的对

象首先是家属．但家属大多数不愿证实，甚至即使知

道也根本否认．容易证实的调查对象

是死者周围的人

群．包括同事、朋友、亲戚、邻居、吸毒伙伴。调查证实

率为90％以上．由公安机关调查证实，其中家属主动

提供证实不足50％。尸表检验可发现其注射针孔．注

射吸毒是目前常见的吸毒方式。肌肉或皮下注射的部

位是上肢和臀部。静脉注射的部位主要是上肢。以前

臂为主。上述部位往往能发现新旧程

度不等的针孔，新鲜针孔是近期吸毒的证据，与猝死有关。对新鲜注

射针孔的位置要推测是否死者自己能够形成，如不能

形成。则是有人助其吸毒或强迫吸毒。注射针孔的发

现率为90％。新鲜针孔的发现率仅为25％。实验室化

验检查是必要的手段之一，但阳性率不高，只有20％。

主要原因是有的并不是临死前服毒，而是慢性中毒后

发生猝死；其余的原因较复杂，往往与死前服毒的方

式、剂量有关，与检材提取的时间、方式以及实验室检

验手段有一定的关系

2．猝死的青少年吸毒者的体表形象可能貌似健

康。毒品严重损害人体各器官、系统的生理功能．身体

素质非常差，其形体多消瘦，皮肤弹性差．面色苍白或

· 223·

暗黑。但不少青少年吸毒后，尽管身体受损严重，甚至

发生猝死．上述体表现象并不明显，貌似基本健康或

健康．这种情况多出现在吸毒史不很长、戒毒后复吸

致猝死的青少年。貌似健康的青少年吸毒者猝死后，其家属往往不理解，要求作尸体检验，法医如果不进

行全面的病理解剖和切片诊断，就不能做出准确的死

因结论

二、吸毒致死原因

1．吸毒过量死亡。海洛因成瘾者的死亡率比普通

人群高．其中吸毒过量致死占有很大比例。国外有报

道，过量吸毒引起的死亡占吸毒死亡率的50％以上。

吸毒过量常由意外原因引起．多发生于使用静脉注射

方式的吸毒者．常常发生在注射用药后15分钟之内

突然死亡．有人甚至没有来得及把注射器拔出来就死

亡。应该注意到。吸毒过量的概念并非只是毒品的绝

对量大．而要考虑吸毒者的个体因素．个体敏感有差

异．同一个体在不同的情况下也有差异。有下列因素

影响吸毒者个体敏感性，容易造成猝死。首位因素是

第一次复吸毒品．在戒毒过程中偷吸或戒毒阶段性停

止后第一次复吸．这种情况下，机体敏感性最强，最容

易发生猝死．哪怕是只吸少于曾经吸过的量．也非常

危险。第二位因素，在酒后、劳累、患病的情况下也容

易造成猝死。统计表明，过量吸毒致死多见于年龄较

轻者。

黑市上出售的海洛因纯度极不稳定．吸毒者每次

获得的海洛因纯度不尽相同．他们根本无法判断其含

量。偶尔买到高纯度的毒品，极易引起过量。吸毒者为

最大限度地追求快感常冒险使用超大剂量毒品．也可

引起过量中毒。另外，有些人为增强快感．把多种毒品

混在一起注射，更易引起呼吸中枢抑制而死亡。

采取口吸或鼻吸方式的吸毒者，因每次吸毒需较

长时间，同时有大量毒品(85％)呼出体外。在吸毒过程

中一旦对药品不能耐受则自动停吸，因此过量吸毒致

死的可能性相对较小。’

2．戒断反应。戒断反应是因长期吸毒造成的一种

严重的、具有潜在致命危险的身心损害。通常在突然

终止用药或减少用药剂量后发生。许多吸毒者在没有

经济来源购毒、吸毒的情况下。或死于严重的身体戒

断反应引起的各种并发症，或由于痛苦难忍而自伤、自残、自杀身亡。戒断反应也是吸毒者戒断难的重要

原因。

在强制戒毒过程中，为了减轻戒断反应．医院常

用美沙酮等药物进行替代疗法。在未做美沙酮血浓度

· 224·

监测的情况下，如使用美沙酮过量，可引起严重的肺

水肿以及心肌损害。导致迅速死亡。

3．吸毒者易死于吸毒引致的各种感染。吸毒者易

发生各种感染，特别是注射吸毒者，化脓性感染的发

生率可达40％，此外，病毒性肝炎，心内膜炎、肾炎、结

核等的发生率也显著提高。吸毒者艾滋病的发生率更

是显著高于一般人群。在我国现有的艾滋病患者中

50％以上是通过注射吸毒感染的。

4．毒品对人体造成多脏器、多系统直接损害而引

起猝死

(1)吸毒对呼吸系统的损害：海洛因过量或中毒时

可发生海洛因性肺水肿。起病较急。一般于海洛因过

量服用后立即出现。如抢救不及时往往引起死亡。

由于吸毒者普遍体质虚弱、易感染，呼吸道首当

其冲。严重的感染可引起呼吸衰竭而发生猝死。口吸

服毒者多数有支气管炎、咽炎、肺部感染，同时伴肺出

血、水肿及肺间质纤维化等，也可继发败血症和心内

膜炎。3o例均有肺出血、水肿，占100％；支气管炎、肺

部感染及肺间质纤维化有23例，占77％。肺结核在海

洛因吸毒的人群中有较高的发生率。国外有报道。吸

毒者中活动性肺结核的患病率为3．74％。一般说。吸毒

本身不是结核病高发的直接原因，其社会经济状况，如贫困、营养不良等则是重要的发病因素。

毒品中的很多掺杂成分也可损害呼吸系统。毒品

中的不溶于水物质。如淀粉、滑石粉等。静脉注射后可

· 法医学理论与实践·

法律与医学杂志2005年第l2卷(第3期)

引起肺栓塞。有的吸毒者，使用棉球或香烟过滤嘴过

滤毒品溶液，这会导致将其中的纤维注入体内，引起

肺栓塞。肺栓塞会使本已严重受损的肺脏功能进一步

下降，进而引起缺氧症状。

(2)吸毒对心血管系统影响：毒品可对心血管系

统产生直接影响。静脉注射毒品引起的感染对循环系

统影响很大。细菌性心内膜炎就是注射使用海洛因者

最常见的全身化脓性并发症之一，如不及时治疗，可

引起死亡。吸毒经常引起各种心律失常和心肌缺血性

改变，其表现与不同毒品的药理作用有关，海洛因成瘾者吸毒后24小时内，55％有异常心电图表现。毒品

可造成左室肥厚、冠状动脉粥样硬化、引发心律失常、冠状动脉痉挛、心肌梗塞，致心力衰竭死亡。3o例中有

6例死于心衰，占2o％。

(3)吸毒对神经系统的危害：神经系统的病理变

化包括多发生星状细胞病变、广泛脑肿胀和变性、苍

白球的退行性变化、脊髓灰质的坏死、周围神经的慢

性炎性改变及退行性改变、肌组织的病理改变。海洛

因过量引起的呼吸抑制会进一步造成脑缺氧。甚至引

起脑组织(脑干)的小灶性出血。3o例中有7例脑组织

小灶性出血。占2l％。在3o例中均可见到脑水肿改

变，有学者认为6o％的脑水肿病人是由于吸毒过量引

起。另外静脉注射混有掺杂物的毒品，也可直接引起

脑栓塞。

(收稿：2004-12-02；修回：2005-05一l8)