社区居民需求问卷调查

第一篇：社区居民需求问卷调查

街道（乡镇）人口和计划生育需求调查问卷

您好：

感谢您对计划生育工作的支持与合作，为了更好的为您和您的家人提供

相关服务，想向您了解一些情况，请您配合我们填写问卷，我们对您个人的调查结果严格保密，感谢您的参与和配合！

社区名称：_______

调 查 员：_______

填表时请您在相应的选项上画圈，或在空格处填写相应的文字。

调查表填写日期：年月日

一、调查对象及其配偶基本信息

1.您的年龄:

1:18-29岁2:30-39岁3:40-49岁4:50岁以上

2.您的性别：

1:男2:女

3.您的学历：

1:小学及以下2:初中3:高中/中专4:大专/大学5：硕士及以上

4.您的户口性质：

1:本市户籍人口2:流动人口3:其他

5.您的职业：

1:工人2:农民3:教师4:行政干部/公务员/企、事业职员

5:医务人员6:科技工作者7:个体/经商8:家务/待业人员9:其他

6.配偶的年龄：(此项未婚者不填写)

1:18-29岁2:30-39岁3:40-49岁4:50岁以上

(没有选择“6”者跳过第7--10项，继续填写第11项)

7.配偶的学历：

1:小学及以下2:初中3:高中/中专4:大专/大学5：硕士及以上

8.配偶的户口性质：

1:本市户籍人口2:流动人口3:其他

9.配偶职业：

1:工人2:农民3:教师4:行政干部/公务员/企、事业职员

5:医务人员6:科技工作者7:个体/经商8:家务/待业人员9:其他

10.您和您的配偶的兴趣、爱好有哪些？

1:书画2:舞蹈3:唱歌4:手工5:球类运动6:扑克、麻将

11.您和您的配偶有哪些特长？

二、关于社区工作

12.您希望获得哪些方面的计划生育相关知识？（可多选）

1:青春期知识、青春期的教育2:新婚期知识

3:优生优育知识4:避孕节育知识

5:更年期知识6:男性健康知识

7:预防艾滋病知识8:心理健康知识

9:实用生活生产技术10:其他

13.您希望通过以下哪种形式得到社居委的宣传服务呢？（可多选）

1:参加健康讲座（“社区健康生育快乐园”）

2:接收优生优育知识的宣传页、宣传光盘

3:社区计生工作者入户走访

4:参加计生部门开展的其他宣传活动

5: 面对面咨询6:阅读有关书籍

7:观看影像资料8:其他

14.目前计划生育部门提供的宣传服务内容能否满足您的需要？

1:能满足2:基本能满足3:不能满足

15.您是否愿意参加地区组织的生殖健康检查？

1:愿意2:不愿意3:无所谓

16.您认为你居住地社居委计划生育工作人员服务态度如何？

1:好2:较好3:一般4:很差

17.您觉得多长时间接受一次社居委的服务比较合适？

1:半年一次2:三个月一次3:两个月一次4:一个月一次5:根据需要不定期培训

18.您听说过避孕节育知情选择吗？

1:听说过，知道内容2:听说过，但不知道内容3:没听说过

19.您所了解的避孕措施有哪些？（可多选）

1:口服避孕药2:宫内节育器(放环)

3:注射避孕针4:紧急避孕药

5:安全期6:哺乳期

7:女性输卵管结扎8:女性皮下埋植

9:女性用阴道避孕隔膜10:女性输卵管药物粘堵

11:男用避孕套12:体外排精

13:男性输精管结扎14:男性可复性栓塞

20.您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？（如选择“不能”请跳过第21、22项，继续填写第23项）

1:能2:不能

21.您通过何种途径获得避孕药具？

1:计生人员送药具上门2:到社区/计生卫生服务站免费领取3:到药具零售点购买4:其他

22.您知道在庐阳区的哪些地方可以领到免费的避孕药具？（可多选）1:区计生服务中心2:社区居委会

3:社区卫生中心（站）4:街道服务大厅

5:规范市场6:社区单位

7:有妇科门诊的医院8:自助发放机

23.您愿意参加社居委组织的哪个兴趣活动班？

1：书画轩2：活力运动3：健康棋牌4：激情高歌5：其他

24、您愿意成为社区义工吗？愿意发挥自己的特长组织社区活动吗？

1:愿意2:不愿意3:无所谓

四、流动人口其他服务

24.您是否知道流动人口婚育证明的办理对象？

1:知道2:知道一点3:不知道

25.您是否知道流入人口育龄夫妻生育第一个子女的，可以在现居住地街道办事处办理生殖保健服务证？

1:知道2:知道一点3:不知道

26.您是否知道流入人口孕环检对象每季度的孕检可以在居住地社居委免费参加检查，并由社居委发送孕检通报回您的户籍地计生部门吗？ 1:知道2:知道一点3:不知道

27.您每季度的孕环检检查是回户籍地还是在现居住的社居委进行？------------

28.您对社居委的服务管理工作有什么具体的建议和要求？

再次感谢您的参与，如想进一步了解计生工作相关政策与服务，请到社居委或街道计生办咨询。

第二篇：社区居民文化需求问卷调查

社区居民文化需求问卷调查 随着生活水平的提高，人们对文化生活也越来越重视，为更好地了解社区居民的文化需求及满意程度，特别推出以下问卷，希望得到您的支持与配合，感谢你的参与。

1、您的性别： A、男

B、女

2、您的年龄：

A、20岁以下

B、21至30岁

C、31至40岁

D、41至50岁

E、50至60岁

F、60岁以上

3、您的职业是：

A、企业职工

B、机关事业单位 C、军事武警 D、学生 E、自由职业F、进城务工

G、下岗职工

H、离退休人员

4、您的受教育程度：

A、初中以下

B、高中、专科

C、大专

D、本科

E、研究生及以上

5、您所在社区有过哪些类型的文化活动？

文、体竞赛类

游戏娱乐类

文艺表演类

科普宣传类

兴趣参与类

知识讲座、技能培训类

其他

6、您平时喜欢观看或参加以下哪些文化活动：

歌舞

话剧

歌剧

戏曲

音乐会

参观展览

图书馆阅览

各类讲座

广场文化活动

社区文化活动

看电影

艺术类培训

其他

7、参加需要花费的文化活动时，你单次能承受的价格是： 50元以下

50~100元

100~200元

200元及以上

8、您主要通过哪些途径满足自己的文化需求？

社区文化活动

网络

电视、广播

书籍

其他

9、您会选择以下哪些场所参加文化活动：

文化馆站或社区文化中心

文化广场

剧场

影院

博物馆

图书馆

其他

10、您参加文化活动的主要目标是：

娱乐消遣，打发时间

提高文化知识

锻炼身体

扩大人际交往

提升个人品味

其他

11、你认为推动您参加文化活动的动力是：

A、政府的引导

B、单位的组织

C、他人的邀请

D、个人兴趣

E、其他

12、您觉得文化生活有什么作用？

满足自身生活需要

促进经济发展

为城市生活增光添彩 促进文化产业的发展

没多大作用

13、您认为如何才能更好地促进文化生活？

经济繁荣发展

定期免费开放文化艺术场所

多放长假，促进消费 发展公众文化活动，让更多市民参与

大力发展文化广告，文化标志

14、您认为您所在的城市（或社区）的文化氛围如何？

很好，完全符合大众的要求

较好，对大众的消费有积极影响

一般，不太符合大众的要求

较差，缺乏政府的有序引导

极差，文化消费市场比较混乱

15、您认为影响您的文化生活的主要因素是：

A、生活压力大，没时间

B、文化生活消费成本高

C、周边缺乏合适的文化设施或场所

D、缺少合适的同伴

E、其他

16、您认为您所在的城市有必要增加哪些文化设施？

文化艺术活动中心

公园

影剧院

图书馆

文化广场

体育馆

科技馆

青少年活动中心

17、您希望社区组织的集体文化活动是？

体育活动

参观旅游

文艺演出

民族趣味比赛

劳动技能比赛

书画比赛

18、您认为在社区文化建设中，最应该发挥作用的是？

政府（街道、乡镇）

居委会、村委会

与社区关系密切的组织（如产业协会）社区居民

19、您对当前您所在城市（或社区）的市民文化建设有哪些建议？

第三篇：西安市社区居民心理健康需求服务问卷调查

您好!我们是西安体育学院的大学生，我们目前正在做一项有关“西安市社区居民心理健康服务需求”的调查研究。诚邀您的参与，您提供的信息将对未来西安市社区建设非常有帮助。请您仔细阅读每个题项，根据您自己的实际情况，每个题目都要回答。答案无所谓对错，我们采用匿名的方式，问卷中所涉及的个人资料，我们都严格保密。

真诚地感谢您对本研究的大力支持！

【第一部分】：请在符合您情况的[]内划“√”。您的性别[ ] 男[ ]女您的年龄[ ] 25岁以下[ ] 25-35岁[ ] 36-45岁 [ ] 46-59岁

[ ]60岁及以上您的学历[ ]小学及以下 [ ] 初中[ ] 高中/技校[ ]大专 [ ]本科 [ ]研究生您的婚姻状况[ ] 未婚[ ] 已婚[ ] 分居 [ ]离异[ ]丧偶 5 您认为您的家庭经济状况[ ] 贫穷[ ] 一般[ ]小康[ ]富裕 6 您的职业[ ] 学生[ ] 教师[ ] 工人[ ] 公司企业职员[ ]自由职业者

[ ] 事业单位工作人员[ ] 无业/下岗/失业[ ] 个体经营

者[ ]其它您的月收入为[ ] 2000元以下 [ ] 2000-4000元[ ] 4000-6000元

[ ] 6000元以上您是否患有慢性疾病（以医生确证为准）[ ] 是[ ] 否您认为自己的健康状况[ ] 很好[ ] 好[ ] 一般[ ] 差[ ] 很差您认为您的性格是[ ] 内向[ ] 外向[ ] 介于二者之间[ ] 不清楚

？【可多选】 [ ] 报纸/杂志/书籍 信
2

[ ] 电视

[ ] 网络信息

[ ] 广播

[ ] 手机短

[ ] 社区或城市宣传栏 [ ] 心理健康讲座

[ ] 其他

5 您是否参加过社区举行的心理健康宣传、教育、咨询活动？【单选】 [ ] 我不知道社区是否开展过这项活动，所以没有参加。[ ] 社区开展过这项活动，但是我没有时间参加。[ ] 偶尔参加 [ ] 经常参加

6 如果把社区心理健康服务（比如公益性的心理健康宣传、教育与咨询）作 为社区的一项工作任务，您认为对居民工作、生活有无帮助？【单选】 [ ] 有促进作用 [ ] 作用不明显 [ ] 没有作用 [ ] 负面作用 7 如果您遇到了心理问题，您是否愿意接受社区提供的心理咨询？【单选】 [ ] 不愿意 [ ]了解情况后愿意 [ ] 十分愿意

8 在心理健康服务的内容方面，您最希望得到哪些方面的指导【可多选】 [ ] 心理健康知识的普及 [ ]自我成长 [ ] 人际交往与沟通 状况咨询 [ ] 家庭矛盾问题 作压力 [ ] 其它_________ 9 您希望得到的心理健康服务方式有【可多选】 [ ] 一对一的心理咨询 询 [ ] 书信咨询 [ ] 热线电话 [ ] 社区心理专栏宣传 [ ] 其他 [ ] 多人参与的团体心理活动 [ ] 网络心理咨 [ ] 择业心理辅导 [ ] 两性心理健康教育 [ ] 工 [ ] 个人焦虑、抑郁等不良情绪控制 [ ]心理健康 [ ] 家庭教育与亲子关系 [ ] 学习心理辅导

[ ] 社区定期举办的心理学讲座

10 当您遇到自身无法排解的心理问题时，你愿意选择的心理机构是【多选】 [ ] 设在单位的心理健康服务中心 [ ] 设在社区的心理健康服务中心 [ ] 私人心理咨询机构 [ ] 精神专科医院 [ ] 综合性医院心理门诊 [ ]其他

3

11 您愿意接受下列哪些人所提供的社区心理健康服务与教育工作？【可多 选】 [ ] 心理学专业人士 部 [ ] 社会工作者 [ ] 阅历丰富的年长者 [ ] 其他 [ ] 精神科医生 [ ] 心理志愿者 [ ] 社区干

12 在您的社区中，您觉得社区心理健康服务的首要工作任务是【单选】 [ ] 心理健康知识宣传 [ ] 一对一的心理健康咨询 [ ] 举行心理健康讲座 [ ] 网络咨询 [ ] 心理健康热线

【第 三 部分】 ：请在符合您感受的答案数字上划“√”。1 您对自己目前的生活状况 ⑤很满意 2 您对自己目前的工作学习状况 ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 3 您对自己目前的收入状况 意 ⑤很满意 4 您对自己目前的人际关系状况 ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 5 您对目前社会保障政策（养老、医疗、失业等）①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 6 您对目前的社会治安状况 意 ⑤很满意 7 您对自己目前的家庭/婚姻状况 ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 8 您对自己目前的健康状况 ⑤很满意
4

①很不满意

②不

满意

③一般

④满意

③一般

④满

①很不满意 ②不满意

③一般

④满

③一般

④满

③一般

④满

①很不满意 ②不满意

③一般

④满

③一般

④满

①很不满意 ②不满意

③一般

④满意

9 您觉得自己目前的生活、工作是否有压力？ ① 压力大，几乎无法承受 ② 压力大，但能承受 ③有些压力 ④ 没 有压力

【第四部分】 ：请在符合您感受的答案上划“√”。1 您是否经常无缘无故地感觉到劳累？ ① 所有时间 几乎没有 2 您是否经常感觉到很紧张？ ① 所有时间 ⑤几乎没有 3 您是否经常感觉到紧张地没有什么事情可以使您平静下来？ ① 所有时间 ⑤几乎没有 4 您是否经常感觉到很无助？ ① 所有时间 几乎没有 5 您是否经常感觉到休息不好且很不安？ ① 所有时间 几乎没有 6 您是否经常感觉到坐立不安？ ① 所有时间 几乎没有 7 您是否经常感觉到很沮丧？ ① 所有时间 几乎没有 8 您是否经常感觉到做任何事情都很困难？
5

② 大部分时间

③ 有些时间

④ 偶尔

⑤

② 大部分时间

③ 有些时间

④ 偶尔

② 大部分时间

③ 有些时间

④ 偶尔

② 大部分时间

③ 有些时间

④ 偶尔

⑤

② 大部分时间

③ 有些时间

④ 偶尔

⑤

② 大部分时间

③ 有些时间

④ 偶尔

⑤

② 大部分时间

③ 有些时间

④ 偶尔

⑤

① 所有时间 几乎没有

② 大部分时间

③ 有些时间

④ 偶尔

⑤

9 您是否经常感觉到做任何事情都不能激起您的兴趣？ ① 所有时间 几乎没有 10 您是否经常感觉到很无聊？ ① 所有时间 几乎没有 对您的热心帮助再次表示感谢！② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ⑤ ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ⑤

6

第四篇：社区居民需求调查情况报告

社区居民需求调查情况报告

为了了解社区居民的服务需求和对社区工作的态度，针对他们所关心的“热点问题”及时开展工作，马街社区在社区范围内进行了“社区居民需求调查”。围绕社区居民基本需求，从社区居民日常生活、兴趣爱好、教育培训、提升学习、便民服务、问题咨询等方面需求进行调查，统计分析居民最需要社区提供的服务项目。

一、调查步骤

（一）准备阶段（8月16日—8月17日）：成立社区居民需求调查工作领导小组，进一步细化问卷调查内容，修订完善调查问卷模板，充分整合社区干部、居民小组长、居民代表等力量，分片分区明确调查范围及对象，抽调责任心强、业务精的骨干组建调查工作组，集中时间对调查工作人员进行培训，明确调查的意义、熟悉调查内容、掌握工作方法，并依据各人专长明确分工，提出具体要求，同时为调查人员提供必要的经费和条件，确保调查率达90%。

（二）调查阶段（8月17日—8月22日）：

1、乡镇党委、社区：⑴组织调查人员深入实际协调、取得被调查对象所在社区、单位、物管等部门或个人的积极支持配合，顺利打开调查工作局面。⑵适时总结、交流调查工作的经验不断解决调查工作中的新情况和新问题，确保调查工作按既定计

划进行。⑶全面掌握和收集资料，对已有资料进行汇总和初步整理，不足部分及时补充调查和收集，做好被调查居民和社区单位协调工作。

2、调查工作人员：⑴紧紧依靠被调查社区、单位、积极争取支持配合；⑵客观、真诚的说明调查的目的、内容和方法，争取居民支持；⑶发放调查问卷进行调查，认真、详细、准确地做好各种调查记录；⑷及时对调查材料进行收集和整理。

（三）研究分析阶段（8月22日——8月23日）：

1、将调查收集到的资料汇总，进行筛选，甄别、归类使之系统化和条理化；

2、查找社区建设工作中存在的差距，明确下步工作方向，有针对性的提出意见建议。

（四）总结上报阶段（8月23日——8月24日）。对调查结果认真进行汇总、分析、归类，同时形成专项调查情况报告（主要应包括调查步骤，调查方式，调查范围，对调查情况归类汇总分析结果等），连同问卷调查模板调查上报。

二、调查方式

由乡镇党委牵头，针对辖区社区居民(含外出务工人员和外来务工、经商、办企业等人员)，采取发放调查问卷为主与入户调查、召开座谈会、居民代表会议等多种方式相结合的调查方式，对社区居民需求进行普遍调查（调查率原则上不低于90%）。

三、调查情况归类汇总分析结果

被调查者的基本情况

此次调查中被调查者的基本情况如下：

1.年龄：

样本中年龄最小的12岁，最大的93岁；12至18岁1460人，12至18岁1460人，19至35岁2095人，36至55岁2870人，56至70岁1790人，70岁以上987人。

2.文化程度

调查对象文化程度的分布是：小学及小学以下3047人，占总样本的45.9%；初中1680人，占25.3%；高中、中专、技校共1570人，占23.7%；大专180人，占2.7%；大学195人，占2.9%。

以上对被调查者特征的描述固然不能代表该社区居民的总体情况，但对于社区管理者了解居民对社区服务的意见、需求等，这个结果仍是十分有意义的。

通过对调查对象基本情况的研究，我们可以发现该地区居民的一些特点。例如：社区人口老龄化，直系家庭仍占相当的比例；居民受教育程度多为初中、高中；10%左右的家庭有失业或下岗人员；家庭人均月收入的平均值约为750元等，对于社区管理者制定规划、开展工作有一定参考意义。

居民对社区服务的需求

社区服务的好与坏，主要取决于它能否满足社区成员的不同需求，能否排解居民生活中的困难。为了解居民对社区服务的需求，我们在问卷中设计了相关的问题。

调查显示，社区居民对问卷中所列服务内容都有不同程度的需求。而且在每类服务中都列出了需求率排在前五位的服务项目，可以更清楚、直观地体现出被调查者对各种社区服务需求的需求率及排序情况。

在调查中我们发现，不同年龄、性别、收入、居住条件、文化程度和婚姻状况的被调查者对社区服务的需求和偏好是不一样的。

1.服务需求的性别差异：男女居民在社区服务需求上有显著差异的项目有24项，涉及到了9个类别，其中有15个项目女性的需求率超过了男性，包括干洗水洗、家具修理、老年人保健、盲人按摩、活动中心、心理咨询、舞蹈培训、健身培训、插花培训、手工艺品制作、美容美发培训、回收旧衣物、老年餐桌、蛋糕房等；有9个项目男性的需求率高于女性，它们是矿泉水水站、药店、就业咨询、婚姻介绍、职业介绍、维修类培训、室外篮球场、乒乓球室、台球室等。由此可见，男女在社区需求上是有差异的，比如说男性更需

要篮球场等体育设施，女性则更需要舞蹈培训、花艺培训等符合女性特点的服务。

被调查者解决需求的途径

社区居民需要各种服务，但当他们有了某项需求的时候，愿意通过什么途径得到服务呢？换句话说，社会上存在着各种各样的“服务提供者”，居民在有需求的时候是否愿意到社区服务中心或居委会求助，这是我们很关心的一个问题。

被调查者对现有社区服务的使用和评价

调查显示，接受过服务的居民对其服务的满意度还是很高的。这也说明，与其他的服务机构相比，社区提供的服务质量是非常好的，只要社区服务中心加强宣传，让更多的居民了解社区服务的内容，一定会吸纳更多的居民采用社区服务。

关于社区服务的思考

掌握和分析不同层次社区成员不断变化的服务需求，是社区服务中开展活动的起点和基础。社区服务运营机构和管理机构必须对这一点有明确的认识，要始终以居民是否满意为工作的目标。社区需要是因人而异的，居民的年龄、性别、收入、文化程度等因素都会对社区需求产生影响，除此之外还要考虑民族风俗习惯、家庭结构、居住条件等因素，总之，提供社区服务就要了解这些需求、差异，同时还要认识到这些需求不是一成不变的，而是不断变化着的，因此管理者还要将了解社区需求作为经常的工作来做。

通过此次调查的结果我们可以发现，社区居民的需求种类繁多，不同特征的人群又有不同的需求，那么面对这种局面，作为满足社区需求的社区服务应该如何运营又应该如何管理？我们认为首先要厘清社区服务的提供者以及提供哪些服务。目前街区级社区服务主要是由街道社区服务中心、各社区社区服务分中心、各便民服务网点组成的，这里面存在的主要问题是社区服务体系不完善、服务内容质量不高、服务方式落后等。随着商业和服务业的发展，在这一领域内的需求完全可以交由市场来解决，社区服务要突出市场不能解决的问题，诸如公益性质的社区活动中心、电子阅览室、图书馆等文体设施和文体活动应该交由社区服务中心来解决。同时驻区单位和居民也是提供社区服务的重要力量，诸如主副食供应、文体设施、洗浴设施等可以由街道出面协调解决，而居民中也可以开展自助互助服务活动，街道和社区服务中心关键是要做好协调的工作。

调查显示，有许多居民对社区服务这一概念有一定的了解，但是他们参与本社区的社区服务则是少之又少，许多受访者都希望能够了解社区服务中心的位置、电话、服务项目、收费方式等信息。所以，社区服务中心今后还要加大宣传力度，可以采取多种宣传形式，比如发放宣传资料、开展文体活动时进行宣传、设立居民需求意见箱等等。在发放宣传资料时最好将宣传资料做成具有使用价值的物品，比如说台历，这样可以延长宣传的效果，不至于居民拿到之后就扔掉。同时也要注意媒体的作用，借助媒体来宣传自己。

当然，社区居委会和社区服务中心也不能忽视社区中志愿者的资源，应该充分发挥他们的特长开展互助服务。要对社区志愿活动进行制度化的组织管理，增强志愿活动的可持续性。比如说可以采取志愿活动记分制，在志愿者积累到一定的分数时就可以优惠或者优先享受到社区组织的一些活动，这样一来不仅可以激励志愿者的参与热情，还可以壮大志愿者服务的队伍，营造出良好的社区服务氛围。

第五篇：社区居家养老服务需求问卷调查

社区居家养老服务需求问卷调查。

您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。

说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“ ”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。

1、您的年龄：①60-69岁 ②70-79岁 ③80岁以上。

2、您的文化程度：。①不识字 ②小学 ③中学 ④高中 ⑤大学大专 ⑥大学大专以上

3、您的身体情况：①能够自理 ②部分自理 ③不能自理。

4、您是否拥有本市户口：①拥有 ②不拥有

5、您现在是否工作：①退休在家 ②退休返聘 ③在外做点小买卖 ④给别人打工 ⑥其它

7、您家庭成员之间感情如何：①很好 ②比较好 ③一般 ④较不好 ⑤很不好

8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无 ②1个 ③2个 ④3个以上

9、现在是否与子女同住：① 是 ②否。

10、您的子女是否在本市：①是 ②在本市，但是距离较远 ③子女均在外打工

11、您是否拥有特困证明：①拥有 ②不拥有

12、您的经济来源：（可多选）。①退休工资(或养老金)②子女提供生活费 ③政府 或社会资助 ④ 养老保险 ⑤其它

13、家庭人均月收入：①300元以下 ② 300－799元 ③800－1499元 ④1500元以上

15、您每月能够承受的养老费用：。①1000元以上 ②800-999元 ③550-799元 ④ 每月300-550元

16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的 ②有在城市办理的 ③没有医疗保险但是有办理其他种类保险 ④ 没有

17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院 ②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药 ③去社区保健所 ④找医生来家看病⑤听之任之

18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴 ②儿女 ③保姆 ④社区养老服务人员⑤社区干部 ⑥邻居 ⑦自己去

19、您遇到困难最先想到向谁求助：。①家人 ②其他亲戚或邻居 ③朋友 ④ 社区工作人员 ⑤其他人。

20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择6、60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位 ② 企业 ③个体 ④务农 ⑤家务 了②请按顺序回答，并跳过23、24题）。① 居家养老(子女养老)②社区居家养老 ③老年公寓。④福利院、敬老院 ⑤其它

③老年公寓(机构养老)④ 福利院、敬老院 ⑤其它。

22您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：①满意 ②一般 ③不满意 ④没有享受。

23社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①很清楚 ②知道 ③了解一点。

24在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？ ①会 ②不会 ③不清楚 ②日间照料 ③休闲娱乐 ④健身、保健 ⑤知识讲座 ⑦其他。

26、您需要哪些养老服务项目：（可多选）：①家政 ②餐饮 ③康复 ④聊天 ⑤健身 ⑥娱乐 ⑦医疗保健 ⑧其他。

27、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）。①举办兴趣班、培

28、您需要提供的社区精神文化生活服务：（可多选）。①举办兴趣班、培训班等 ②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等)③不清楚 ④其他

29、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）：①家政服务 ②日常

21、下面养老模式中，您更喜欢哪种：①居家养老(子女养老)②社区居家养老

25、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选）。①钟点工

训班等 ②老年活动中心(老年交流)③不知道有什么服务 ④其他

生活理财 ③ 医疗保健指导 ④心理护理（聊天解闷，心理开导）⑤其它 ③40—50 ④50—60

31、您认为为您提供服务的工作人员服务是否专业： ①服务很好，很贴心 ②一般，不是很及时很到位，但是总体说还过得去 ③工作十分不负责任。

32、您对目前养老体系和设施建设的现状： ①满意 ②比较满意 ③一般 ④较不满意 ⑤很不满意

33、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:（可多选）。①健全服务设施 ②提高工作人员素质 ③完善服务项目 ④其他 34为了安度晚年您希望政府为老年人做些什么？ 30、为您提供服务人员的年龄（如没有服务人员可跳过此题）：①20—30 ②30—40 感谢您的支持与参与，祝您身体健康，合家欢乐，万事如意！