医保知识试题与学习材料汇总

第一篇：医保知识试题与学习材料汇总

北京医保知识学习材料

一、填空题：

（1）、参保患者就诊时，接诊医务人员应审核患者的参保资质，认真进行身份和证件识别，按有关规定认真查验基本医疗患者的（社保卡）、工伤患者的（工伤证）和（社保卡）等就医凭证，发现就诊者与就医凭证身份不符时，应按（自费）结算，严禁冒名就医。（2）、参保患者因行动不便，需要门诊代开药时，除了需要查验患者的就医凭证外，还要求审核患者的（身份证）和代开药人的（身份证），并登记备查。（3）、参保病人出院带药原则上不得超过（7日）量，行动不便的可开（2周）量，故意拖延住院时间所增加的医疗费用（不予）支付，符合出院条件的参保人员拒绝出院的，应自通知其出院次日起，按（自费）病人处理。（4）、定点医疗机构在诊疗过程中，应严格执行首诊负责制，做到因病施治，（合理检查）、（合理用药）、（合理治疗）、（合理收费），不断提高医疗服务质量，为参保人员服务。（5）、迁安医保患者输血或输白蛋白的指征是（手术）、（抢救），否则不予报销。（6）、注射用骨瓜提取物的适应症（骨折）、（类风湿性关节炎）、(重度骨性关节炎)。（7）、加压给氧仅限（手术）和（抢救）时使用，医保最高支付（2）小时费用。（8）、乙方（即定点医院）被给予批评、（通报批评）、（黄牌警示）、（中断执行协议）及（解除协议）时将被甲方（即医保中心）记入医疗保险诚信管理系统。（9）、复方甘草酸苷片及注射液的医保适应症为（急慢性肝损伤）。（10）、本科室副主任医师参加的抢救，可以收取（小）抢救。（填大、中、小）

二、判断题（1）、根据病情，一位患者需要同时拍摄胸片及腹片，可以同时收取2次数字化摄影。（F）（2）、行开放损伤清创术时，用了10块纱布，可按医保费用申报。（F）（3）、医师给强直性脊柱炎、骨质疏松的参保患者开具来氟米特片口服。（F）（4）、盐酸氨溴索注射液为甲类药品，用于雾化吸入时，因改变用药途径，医保基金不予支付。（T）（5）、某医保患者手臂烧伤挂急诊号就诊，医师进行创面处理后给予开具头孢克肟0.1*32片（8片/盒）0.2，bid。（F）（6）、某医保患者右臀部有一表浅肿物，考虑皮脂腺囊肿可能性大，进行手术切除，医师收取肿物切除术（418元）。（F）（7）、北京基本医疗保险患者可直接就诊的医院有中医院、专科医院、北京市19家A类医院、患者社保卡选定的定点医院。（T）（8）、糖尿病患者自己注射胰岛素，所以医生给病人开医保处方时只开胰岛素注射液及一次性胰岛素注射器即可。（F）（9）、参保患者因为病情需要入住抢救病房，限报14天。（T）（10）、北京市基本医疗患者、工伤患者进行中医蒸汽治疗均可报销。（F）

三、多选题

1、在我院可以实行定额付费的单病种（必须手术）有：（ABCDEFG）A急性阑尾炎； B腹股沟疝、股疝； C胆囊结石；

D甲状腺肿； E子宫平滑肌瘤； F卵巢良性肿瘤； G白内障

2、发生以下哪种情况，乙方将被中断执行协议三个月？（ABC）

A多次违反有关规定，如超量用药、重复用药、超适应症用药等，造成基本医疗保险基金损失的；

B违反临床入、出院标准，造成基本医疗保险基金损失的；

C违反卫生、药监、物价等管理规定，造成基本医疗保险基金损失的； D严重违反卫生、药监、物价等管理规定造成恶劣影响的；

E被医疗保险管理部门给予批评、通报批评、黄牌警示等处理的定点医疗机构，整改措施不力或屡教不改的.3、下列哪种情况扣医保医师1—3分（ABDHIJK）？ A同院一日内重复开药或重复检查； B 同院提前开药；

C对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，对参保人不履行告知义务； D 单次超量开药;E 提供过度服务；

F治疗次数和收费数量不一致； G未严格执行代开药规定的;H超适应症用药； I出院带药超量； J出院带检查治疗； K门（急）诊、入出院记录不完整、不规范，无法辨认的。

4、医保适应症为严重需氧菌感染的药品包括：(ABCD)A头孢米诺、B头孢唑肟、C头孢他啶、D拉氧头孢、E头孢美唑

5、发生以下哪种情况，基本医疗保险基金不予支付.(ABCDEFG)A 打架斗殴 B自杀自残 C 酗酒 D吸毒 E工伤 F 骑摩托车摔伤 G汽车撞伤 H走路摔倒受伤 I骑自行车摔伤

6、北京市基本医疗保险规定哪些疾病可以享受门诊特殊病待遇？（BCEFG）A恶性肿瘤 B 恶性肿瘤放化疗 C血友病 D肾功能不全 E透析（包括血液透析、腹膜透析）F再生障碍性贫血 G服抗排异药（包括肾移植、肝肾联合移植、肝移植）

7、奥曲肽的医保适应症包括：（ABDE）

A食道静脉出血 B 胰腺炎 C胰腺癌

D肢端肥大症 E胃肠胰内分泌肿瘤 F胃十二指肠溃疡

8、以下仅限儿童使用的药品有(BCE)A黄芪颗粒 B乙酰半胱氨酸颗粒 C辅酶Q10 D伤科灵喷雾剂 E复方鱼腥草颗粒 F复方氨酚烷胺胶囊

9、以下限门诊使用的药品有(ADF)A黄芪颗粒 B乙酰半胱氨酸颗粒 C辅酶Q10 D伤科灵喷雾剂 E复方鱼腥草颗粒 F复方氨酚烷胺胶囊

10、百令胶囊的医保适应症有（BCDEH）

A胃癌 B 肺纤维化 C肾癌 D 慢性支气管炎 E 肾功能不全 F恶性肿瘤放化疗 G 乳腺癌 H肺癌

四、简答。

1、人血白蛋白的医保适应症。

危重病人白蛋白低于25g/l 肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者，白蛋白低于30g/l 需维持较高胶体渗透压的大手术，限60g

2、北京医保患者在我院做电子胃镜检查并取活检，应如何收费？进行病理检查应如何收费？请列出项目名称及收费类别。胃镜取活检收费：可以收取以下项目。

电子胃镜检查 ：乙类项目 光纸电子内镜显示分析：甲类 电子胃肠镜彩色诊断照片：甲类 内镜下检查治疗(小)：甲类

一次性使用活检钳：甲类（如果使用的是循环消毒重复使用的活检钳，可以不收此项目）

病理收费：活体组织病理诊断，图像分析病理诊断

因我院病理送外检，非本院做，故自费收取，医保基金不予支付。

3、某住院患者高度怀疑阑尾穿孔，急诊行开腹探查术（403元）、阑尾切除术（216元），应如何收取手术费？（写出项目名称及价格）。手术费应收取：开腹探查术：403元

阑尾切除术：216*30%=64.8元

4、简述门诊开药原则。

参保人员在门诊就医时，应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。

5、《石景山医疗保险医保医师管理协议》中规定：年度累计扣分多少需参加石景山社保中心组织的医保政策培训？累计扣分多少给予黄牌警示一次？黄牌警示一次、两次、三次都有什么处罚？（10分）

违规扣分按协议年度累计，每年1月1日清零。若累计扣分达8分，需参加由石景山区社会保险事业管理中心组织的医疗保险政策培训；累计扣分达12分，给予黄牌警告一次。

黄牌警告一次，暂停该医师在石景山区定点医疗机构医保服务资格三个月，期间所涉及的医保费用不予支付；

黄牌警告两次，暂停该医师在石景山区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；

黄牌警告三次，取消该医师当年在石景山区定点医疗机构医保服务资格，不予签订次年石景山区医疗保险医保医师管理协议，并上报市医疗保险事务管理中心计入医保医师诚信系统备案。

不参加医疗保险政策培训或黄牌警告期间的人员缓签次年石景山区医疗保险医保医师管理协议。

五、其他报销政策：

1、北京市基本医疗保险门诊报销比例（社区医院、非社区医院）、住院报销比例（二级医院）？

（1）门诊报销比例：

社区医院： 在职——90%（门诊大额）；退休——90%（门诊大额80%+退休补充10%）非社区医院：在职——70%（门诊大额）；

退休： 70周岁以下——85%（门诊大额70%+退休补充15%）；

70周岁以上——90%（门诊大额80%+退休补充10%）

（2）住院报销比例：不同级别的医院，报销比例不同，医院级别越低，报销比例越高。在职和退休，报销比例不同。费用金额不同，报销比例不同，分段计算报销比例。二级医院：起付线——3万元，在职87%，退休92.2%（指统筹基金）；另外，退休补充再报3.9%，即个人仅负担3.9% 3万元——4万元，在职92%，退休95.2%（指统筹基金）；另外，退休补充再报2.4%，即个人仅负担2.4% 4万元——10万元，在职97%，退休98.2%（指统筹基金）；另外，退休补充再报0.9%，即个人仅负担0.9%；

10万元——30万元，在职85%，退休90%（大额互助基金80%+退休补充10%）；

2、北京市城镇居民医疗保险起付线、报销比例、封顶线？ 起付线：门诊650元（包括城镇老年人、无业居民、学生儿童），住院1300元（包括城镇老年人、无业居民），住院650元（指学生儿童）。

报销比例：门诊50%，封顶线2000元。住院70%，封顶线17万元。

3、不用选择可直接就诊的北京市医保定点医院? 医保规定的A类定点医院、定点专科医院、定点中医医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接携带社保卡到上述医疗机构看病报销。下面附19家A类定点医院名称：

1、首都医科大学附属北京同仁医院

2、首都医科大学宣武医院

3、首都医科大学附属北京友谊医院

4、北京大学第一医院

5、中国医学科学院北京协和医院

6、北京大学人民医院

7、北京大学第三医院

8、北京积水潭医院

9、中国中医科学院广安门医院

10、首都医科大学附属北京朝阳医院

11、中日友好医院

12、北京大学首钢医院

13、首都医科大学附属北京中医医院

14、首都医科大学附属北京天坛医院

15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)

16、北京市健宫医院

17、北京市房山区良乡医院

18、北京市大兴区人民医院

19、北京市石景山医院

4、北京参保人员怎样在异地就医？

北京参保人员异地就医基本上与上述情况一致。北京市在2001年23号文第五条中规定，异地安置或长期派驻外地工作的参保人员，选择个人就医的定点医疗机构时，应填写《北京市医疗保险异地安置(外转医院)申报审批单》，异地安置人员可选择一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构，长期派驻外地人员可选择当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点

医疗机构，上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。这条规定告诉我们，第一，退休人员异地安置和在职人员长期驻外就医都用此审批表。第二，异地就医人员可以在北京市选一家医院，在外地选两家医院。此表由用人单位到医保经办机构办理审批。

六、2016年石景山医保医师协议规定，出现哪些情况扣1—3分？哪些情况扣4—6分？哪些情况扣12分？或出现下列情况时，医师将会被扣多少分？

（一）出现以下情况的扣1-3分 1．同院一日内重复开药或重复检查； 2．同院提前开药； 3．单次超量开药； 4．超适应症用药； 5．出院带药超量； 6．出院带检查治疗； 7．不按规定开具外购处方；

8．门（急）诊、入出院记录不完整、不规范，无法辨认的。

9、超医疗保险、工伤保险支付范围的药品、检查、治疗；

10、违反物价规定的项目；

11、不合理用药（如超药品说明书用法、用量）

（二）出现以下情况的扣4-6分

1．对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，对参保人不履行告知义务； 2．提供过度服务；

3．治疗次数、治疗项目与收费数量、收费项目不一致； 4．处方点评结果评定为不合格的； 5．未严格执行代开药规定的；

6、不配合监督检查工作；

7、未严格执行首诊负责制。

（三）出现以下情况的扣12分 1.未按规定实施实名制就医的；

2.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的； 3.伪造诊疗记录； 4.替换项目的 ；

5.将自费人员及自费项目故意列入医疗保险支付范围的； 6．将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间； 7.办理挂床住院；

8.允许非医保医师用自己名义开处方；

9.以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的； 10.故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；

11．拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；

12、分解费用，编造医疗保险信息数据；

13、允许他人使用本人身份登录医生工作站。

七、以下药物的医保适应症及收费类别？

百令胶囊、金水宝胶囊——肺癌、肾癌、肺纤维化、慢性支气管炎、肾功能不全。乙类。

胸腺五肽注射液的适应症——恶性肿瘤及乙型肝炎自付10%，其他疾病自付50%。乙类。

骨肽注射液的适应症——重度骨关节炎、骨折、类风湿性关节炎。乙类。

螺旋藻——肿瘤患者放化疗期间使用，限三级以上医院。乙类。（在我院办理门诊特殊病恶性肿瘤放化疗的患者可以使用——北京医保特批）

复方阿胶浆——贫血。甲类。

环孢素胶囊——器官移植、再生障碍性贫血、肾病综合征。限三级以上医院。甲类。（在我院办理门诊特殊病肾移植的患者可以使用。——北京医保特批）

复方甘草酸苷胶囊、复方甘草酸苷注射液——急、慢性肝损伤。甲类。注射用复合辅酶——急、慢性肝炎；原发性血小板减少性紫癜。乙类。米非司酮片——计划生育。甲类。

更昔洛韦胶囊——巨细胞病毒感染。甲类。注射用美洛西林钠舒巴坦钠——严重感染。乙类

注射用拉氧头孢钠、头孢他啶、头孢唑肟钠、头孢米诺钠——严重需氧菌感染。甲类 注射用丹参多酚酸盐——心绞痛。乙类。

注射用胰激肽原酶——糖尿病致微循环障碍性疾病；乙类。（口服的片剂，无医保适应症，甲类。）

康艾注射液——中晚期肿瘤；乙类。门冬胰岛素30注射液、门冬胰岛素注射液——限反复发生低血糖的一、二型糖尿病患者。乙类。

甘精胰岛素注射液——限反复发生低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者。乙类。塞来昔布胶囊——限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者。（即患者必须具备药品说明书规定的适应症，且同时要有医保限定的病史，方可使用。药品说明书——用于缓解骨关节炎的症状和体征，用于缓解成人类风湿关节炎的症状和体征，用于治疗成人急性疼痛）。乙类。来氟米特片——类风湿性关节炎。甲类

八、问答题

（一）、医保报销原则？

1.乙类药品如何报销？答：个人先行负担10%，90% 列入正常报销比例；个别乙类药品先行负担50%，另50% 按正常比例报销。2.使用500元及以上材料费如何报销？答：个人先行负担30%，70% 列入正常报销比例。

3.进行大型检查（乙类检查）如何报销？答：个人先行负担8%，其余92% 列入正常报销比例。

4.非医保内适应症的手术、材料、检查、药品如何报销？答：个人全部自费。5.医保外的手术、材料、检查、药品如何报销？答：个人全部自费。

（二）、各类 医保病人门（急）诊、住院报销起付线及年度最高支付额

1.参保人员门（急）诊费用一个自然年度内只扣一个起付线；在职人员1800元，退休人员1300元。门诊基金支付起付线以上部分，一年内最高支付2万元。

2.一个自然年度内首次住院 在职和退休人员起付线均为1300元，第二次及以后住院起付线为650元。住院支付起付线以上部分，一年内最高支付30万元。

3.参保人员持续急诊24小时后，可以开具急诊留观证明。急诊留观的医疗费用按住院结算，归纳在住院费用金额里（享受一年30万元内）。

4.老年人及无业居民首诊必须在社区就医，需经转诊后方可到上级医院就诊，急诊除外。注：一个自然年度里，住院起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元。住院支付起付标准以上部分，报销70%，一年内最高支付17万元。门（急）诊起付标准为650元，门诊支付起付标准以上部分，报销50%，一年内最高支付2000元。

5.北京市参保儿童：第一次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分，报销70%，一年内最高支付17万元。

门（急）报销起付标准为650元。起付标准以上部分，报销50%，一年内最高支付2000元。

（三）、普通门（急）诊实时结算票据说明

1、医疗保险范围内金额 = 总费用－（“自付二” + 自费）

2、个人自付自费金额 = “自付一” + “自付二” + 自费

“自付一” ： 医保范围内按比例计算个人应负担的金额（其中包括起付金额）;“自付二” ： 在药品所列目录中凡标有“有自付”字样的，说明该药品有需要个人负担的医疗费用（如药品：10%或50%；检查费：8%；材料费：30%；人工器官定额报销）;自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施）以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用

3、医疗保险基金支付金额 =（医疗保险范围内金额－起付金额）×报销比例 年度门诊大额余额 =门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）－年度门（急）诊大额累计支付

4、门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）：是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。

（四）．医保结算周期：

门诊治疗时，一个自然年度（1月1日至12月31日）。住院治疗每90天为一个结算周期，超过90天视为第二次住院。精神病住院、门诊特殊病的患者以360天为一个周期（从第一次治疗日期至第360天止），每个周期收一次全额起付线。因本病在该治疗结算周期内又住院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付的标准按一次累积计算，不另收起付线。病人在住院期间医疗保险基金已进入大额收付的，本次住院也不再另外收取起付线。

（五）、人工器官最高费用支付标准？

①人工晶体：每只1215元。④人工关节：人工髋关节每套8100元；人工股骨头（半髋关节）每套5940元。以上人工器官实际费用低于上述支付标准的，医疗保险按实际费用支付。

（六）.失业人员如何报销医疗费？

门诊就医后到门诊盖章处根据失业证认定身份，在处方底联加盖“失业”章。在我院用现金。结算，回所在街道报销。

（七）.住院期间需外院检查时，如何报销？

住院患者须持医生开具的“外院检查治疗申请单”到医保办审核盖章后，方可外出检查。外检时，不得使用社保卡，必须全额现金结算。检查结束后须将申请单、外检收据和明细清单交给所在科室的负责医师及护师审核签字入机，详细注明所录入的费用。当患者出院时，与我院费用一并结算。待社保支付后，返还患者相关费用。如果到外阜医院检查，目前仅限磁共振。

（八）.常见问题答疑

1、交费时未出示医保卡？

医疗保险享受人员到医院就医，门诊必需出示社保卡时实结算。未出示医保卡的，所发生费用由个人全额负担。医保基金不能支付。急诊患者未用卡结算，现金回医保中心手工报销。

2、参保人员住院期间应注意什么？

医疗保险病人住院期间不能在本院或外院发生门（急）诊费用，否则信息无法上传医保中心，所发生的费用医保基金不能支付。3.患者因病情需要转诊时怎么办？

患者因病情需要转诊转院治疗时，须由副主任医师以上人员填写“北京市医疗保险转诊单”，到门诊楼一层盖章处审核盖章。所转往的医院必须是医疗保险定点的综合、专科或中医医院。公费医疗仅限于政府直属卫生系统二、三级综合医院及专科医院。临终病人可转一级医院。

4.读卡时显示异常怎么办？

读卡时显示为“故障卡”或“欠费卡”，您须全额结账，回单位或所在社保所手工报销。5.如何查询社保卡信息？

（1）拨打社保卡24小时服务热线“96102”；

（2）社保卡服务网点（街道社会保障事务所、18个区县及市经济开发区社保中心）；（3）社保卡服务自助终端机电子触摸屏（服务网点和二级以上定点医疗机构）。6.社保卡丢失后如何挂失？

（1）电话预挂失：拨打社保卡24小时服务热线“96102”；

（2）书面预挂失：持居民身份证或户口本到社保卡服务网点办理。矿山地区服务网点在街委。

（3）预挂失时限为10日，超过有效时限自动解挂；如确定丢失，请持身份证或户口本原件及复印件到社保卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。（4）在补换卡期间，须持《新发与补（换）社保卡证明》就医，在足额缴费的前提下，在门（急）诊就医时需全额垫付医疗费用，然后再按照手工报销流程办理。7.什么情况下参保人员“未持卡”也能报销？

① 因急诊未能持卡的；② 因企业欠费的；③ 参保后未发卡及在不能刷卡的医院就医的；④补换卡过程中；⑤进行计划生育手术的；⑥异地就医的。凡符合上述情况的参保人员，医疗费用先由个人全额现金垫付，然后再到医疗保险经办机构进行报销。8.医保门诊就医开药量有什么规定？

急性病不超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开2周量，病情稳定需长期服药的以下十种疾病可放宽到不超过1个月量（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病和前列腺增生）。9.医保门诊开药量和多长时间开一次药的规定？

对于参保人员在开出的药品还有5天以上的药量时，再次到同一家开具同一个药品的，视为异常情况。医保中心在审核时对累计超量部分的医保内费用进行拒付医院。

10.代开药如何办理？

对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。

对于上述参保人员，每次开药量不能超过1个月，连续开药量不能超过3个月，3个月后，参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊，以便医生根据病情调整治疗方案。11.持“工伤证”患者应如何就医？

（1）门诊：必须持《工伤证》到个人选定的工伤定点医院就医（急诊除外），不得使用社保卡挂号及结算，应使用就诊卡按工伤保险病人类型进行挂号，结算时全额现金垫付，处方加盖“工伤医疗专用章”，回单位报销（门诊一楼盖章处盖章）。（2）住院：除自费项目外，其余医保内项目全部报销。12.哪些情况下医疗费用不能纳入医疗保险报销范围？

（1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊住院、A类医院、专科医院除外；（2）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；（3）因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；（4）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（5）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

（6）按照国家和本市规定应当由个人负担的。

13、大抢救、中抢救、小抢救？

答案：大抢救——因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需正主任医师参加的院内院外会诊。中抢救——因病情需要成立专门的抢救小组进行抢救，需副主任医师参加的多科院内会诊。小抢救——本科副主任医师参加的抢救。

14、北京市基本医疗保险规定的门诊特殊病包括那些？

答案：门诊血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植术后门诊服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血。

15、北京参保职工异地出差或探亲、旅游期间，急性发病，于当地医院就近住院或门诊诊治，能报销吗？

能，可以走急诊手工报销程序。需提供就诊医院的急诊诊断证明、病历复印件、结算单及明细清单、交费收据、全额结账证明及个人情况说明等相关资料。

16、急诊未持卡、社保卡丢失或损坏后办理补换卡期间如何报销？ 全额结算，手工报销。

17、北京大学首钢医院、首钢矿山医院、三零一医院、北京肿瘤医院、安贞医院、海淀医院中，哪几家医院必须办理转诊转院才能持卡就医？

首钢矿山医院、三零一医院、安贞医院、海淀医院

18、北京医保转诊转院如何规定？

（1）因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续。

（2）复责医师填写《北京市医疗保险转诊转院单》，一式二份，注明起止日期即转诊时限，科主任签字确认，医保主任审核同意并签字，医保办盖章生效。

（3）门诊转诊刷卡：持社保卡在医保业务组件上，进行医保门诊实时结算转诊审批操作。转诊起始日期默认当前操作日期。转诊时限最长一个月。

住院中途转院结算：病历审核无问题后按转出院办理结算。转诊时限为24小时，即必须于持卡结算后24小时内入住所转医院，方可按连续住院办理。即视为同一次住院，费用累加计算，不需再重新交纳起付标准。

（4）因病情需要，必须就近转往外阜医保定点医院住院治疗时，先由科主任向医保主任口头提出申请，说明情况，经医保主任与医保中心主管领导联系同意后方可办理。责任医师填写《北京市医疗保险转诊转院单》，科主任签字确认，医保主任同意签认，医保办盖章，再经石景山医保中心主管领导审核签认后，方可生效。

19、实名制就医

临床医务人员在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。按有关规定查验社会保障卡（以下简称“社保卡”）等基本医疗保险就医凭证，发现就诊者与基本医疗保险就医凭证身份不符时所发生的医疗费用不得向医保中心申报。

对于未进行身份识别的，医保中心将视情节根据基本医疗保险定点医疗机构服务协议书的有关规定追究定点医院责任。

20、医保病历书写？

医保定点医院应按照卫生行政部门要求认真书写《北京地区医疗机构门急诊病历手册》和住院病历；应为参保人员建立急诊留观记录、门诊特殊病治疗记录，记录应清晰、准确、完整，并妥善保管备查，相关记录应至少保存两年。

第二篇：医保知识试题

医保知识考试题

一、单选（每小题2分，共20分）

1、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为应先自付10%后再纳入医保统筹的药品，“特类”为应先自付（）% 后再纳入医保统筹的药品。

A.5%

B.10%

C.15%

D.20%

2、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过 3 天量，一般慢性疾病不得超过7天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得超过（）天量。

A.3 天

B.5 天

C.7 天

D.15 天

3、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不住院治疗的慢性疾病病种，城镇职工共有19 种；城镇居民共有（）种。

A.19 种

B.15 种

C.18 种

D.14种

4、需要支付部分费用后再进入医保统筹的检查项目是（）。

A、CT、MRI，B、血RT，C、心电图，D、胸透

5、双向转诊业务中参加普通门诊统筹的参保人，通过签约医院上转到协议医院的，其住院发生的医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，在原报销比例基础上分别提高（）个、2个百分点。A．2 个

B.5个

C.7个

D 10个

6、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在（）日内到住院登记处补办医保登记手续。

A.1 日

B.3 日

C.5 日

D.7 日

7、下列做法符合 15 日内二次入院的是（）A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请。

B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院；5日后又因腹痛诊断为急性阑尾炎入院。

C.尿路结石患者经治愈后出院，3 天后因高血压收治入院。

D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后次日再办理二次入院。

8、下列属于基本医疗保险统筹报销范围的病种是（）。

A、先天性斜颈矫正手术

B、阑尾炎

C、安装义肢

D、挂号费、院外会诊费

9、除下列那种药品外，都是医保乙类药品（）

A、门冬氨酸钾镁

B、左卡尼丁

C、曲美布丁

D、醒脑静

10、除下列那种药品外，都是医保特类药品（）

A、肠内营养混悬液

B、复方氨基酸

C、脑蛋白水解物

D、蒲地蓝口服液

二、多项选择题（每小题 2 分，共20分）

1、以下属于医保限制用药的是（）

A.依达拉奉

B.人血白蛋白（限抢救及工伤保险）

C.人免疫球蛋白

D.虫草菌发酵剂（限器官移植抗排异及肾功能衰竭和肺纤维化）

2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（）

A.首诊负责制

B.因病施治原则

C.检查按梯次原则

D.合理检查、合理治疗、合理用药

3、基本医疗保险使用血液制品的实验室指征（）

A.输血浆须查肝功血浆白蛋白＜30g/L,；

B.输红细胞悬液须查血常规HGB＜70g/L；

C.输人血白蛋白须查血浆白蛋白＜25g/L或血浆总蛋白＜50g/L；

D.输人血白蛋白须病情危重，或抢救时方可应用；

4、在诊治中，做法正确的是（）

A.合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；

B.参保人员要求使用某自费药品时，向其做出解释工作，并签订自费知情同意书；

C.本可行B 超检查，但由于参保人员提出做磁共振检查能更放心，依照参保人员要求开出磁共振检查；

D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以不再做，但在病历中有注明。

5、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付（）

A.自杀、自残的（精神病除外）；

B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；

C.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；

D.工伤 ；

6、以下哪些属基本医疗保险基金可统筹支付的项目（）

A.直线加速器

B.心脏搭桥术

C.高压氧舱治疗

D.斜视矫正术

7、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（）

A．挂号费

B.院外会诊费

C.输血费

D.输血浆费

8、以下哪些不是基本医疗保险基金可统筹支付的药品（）A.蒲地蓝口服液，B.复方氯已定漱口液

C.复方氨基比林 D甘油灌肠剂

9、基本医疗保险及城乡医疗保险参保人员住院时（）均有责任对其进行身份核实。

A.经治医师

B.科室负责人

C.主管护士

D、医保办工作人员

10、所有参保人因病住院治疗时，均不得（）A.挂床住院

B.空床住院

C.冒名住院 D.分解住院

三、填空题（每空 1分，共20分）

1、基本医疗保险遵循着——————、——————、——————，以及医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。

2、大额医疗救助基金按每人每年————元标准筹集。对于已建立个人账户的，在职职工每年1月份从其个人账户资金中扣除50%，个人缴纳50%；退休人员每年1月份从其个人账户中全额扣除。

3、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗费用的———内；自费药品应控制在总药费的———— ； 全院病人所用药品总额应控制在总医疗费用的————。

4、我院作为二级甲等医院，内职工住院的起付标准为——————；当年多次住院，从第二次起付标准为第一次住院起伏线的————。第三次住院者取消起伏线。

5、城镇职工统筹基金所能支付的最高限额为————；7万-42万元之间的符合报销规定的医疗费用由————支付。

6、城镇居民统筹基金所能支付的最高限额为———— 万元；在一、二、三级医院报销比例分别是75%、————、55%。

7、城镇职工医疗个人账户的划拨比例，以本人缴费工资为基数，不满45周岁的按————%划入，45周岁及其以上的按2.8%划入，退休人员以本人基本养老金为基数，按————%划入，个体劳动者————享受个人账户待遇。

8、二级医院参保人员住院可医保统筹的普通床位费标准为———— 元/日，离休人员住院享受床位费标准为————元/日。

9、参保人因病情需要，在市内医保联网医院住院的须在入院————日内，持医保卡、身份证（户口本）复印件，到住院处进行登记，出院时联网自动审核报销。

10、大型仪器设备检查阳性率不低于55%，单项阳性率CT≧60%、MRT≧————、彩超≧60%。

四、判断题

（每小题2 分，共 20 分）

1、医疗保险卡丢失期间，住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。（）

2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间的费用与住院期间费用分别各按一个定额人次结算。（）

3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因 病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。（）

4、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按医保住院治疗。（）

5、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。（）

6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜 透析者应尽量安排住院治疗。（）

7、CT、MRI、ECT、四肢钢板、高值耗材等项目，参保人需先自付 20%。（）

8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付 20%。（）

9、各种保健性营养费、日常生活进行的康复性治疗及其用品费用属于医保支付范围。（）

10、基本医疗保险参保人员外伤性疾病住院，主治医师须在患者住院3日内详实 填写《淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表》，逾期不予办理审批手续。（）

五、问答题（每题10分，共20分）

1、城镇职工慢性病病种有哪些？

2、医疗机构医保定岗医师应履行哪些职责？答案：

一、填空题：

1、低水平、广覆盖、逐步推进，2、168元，3、30% 6% 45%，4、500元 50%，5、7万元 大额救助金，6、20万元 70%，7、2.2% 4.1% 退休后，8、30 元 50 元，9、2日 10、70%

二、单选题:

1、D.2、D.3、D.4、A.5、B

6、B.7、B

8、B

9、D

10、D

三、多项选择题：

1、（ABD）

2、（ABCD）

3、（ABCD）

4、（ABD）

5、（ABCD）

6、（ABC）

7、（ABD）

8、（ABCD）

9、（ABCD）

10、（ABCD）

四、判断题：

1、（√）

2、（×）

3、（√）

4、（×）

5、（×）

6、（×）

7、（√）

8、（√）

9、（×）

10、（√）

五、简答题：

1、城镇职工门诊慢性病病种：

1、恶性肿瘤（白血病）门诊放、化疗；

2、尿毒症门诊透析；

3、脏器官移植抗排异治疗；

4、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；

5、高血压111期（有心、脑、肾并发症之一者）；

6、类风湿病（活动期）；

7、肺源性心脏病（出现右心室心衰竭）；

8、脑出血（脑梗塞）恢复期；

9、慢性病毒性肝炎；

10、阻塞性肺气肿；

11、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）；

12、消化性溃疡、肝硬化；

13、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭；

14、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜；

15、甲亢型心脏病、甲状腺功能减退症；

16、系统性红斑狼疮、系统性硬化症；

17、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病；

18、精神分裂症；

19、结核。

2、医保定岗医师应履行的职责：

（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。（2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。

（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。

（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药规定。（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。

第三篇：医保宣传知识

附：1 新农村合作医疗及城镇居民医疗保险相关知识

农村合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。

一、建立与发展

早在抗日战争时期，解放区就出现过农民集资兴办的合作医疗。新中国成立后，一些地方在土地改革后的农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站；1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中亦规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的职责。随后，许多地方开始出现以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。可以说，从建国到50年代末，农村合作医疗处于各地自发举建的阶段。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。此后，这一制度遂在广大农村逐步扩大。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障事业的发展。到1965后底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，并进一步走向普及化；即使在“文化大革命”中，由于合作医疗深受农民欢迎，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了广大农村社会成员看病难的问题，为新中国农村医疗保障事业的发展写下了光辉的一页。不过，在70年代末期以后，农村合作医疗遭到了破坏，并开始走向低潮。1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社联合发布了《农村合作医疗章程（试行草案）》，各地又根据这个章程对农村基层卫生组织和合作医疗制度进行整顿，坚持农民群众自愿参加的原则，强调参加自愿，退出自由，同时改进了资金筹集办法。此后，虽然少数地区的农村合作医疗事业得到了恢复与发展。但随着80年代农村承包责任制的推行，乡村公共积累下降，管理不得力，各级卫生行政部门又未能及时加强引导，全国大多数农村地区原有的以集体经济为基础的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运，绝大部分村卫生室（合作医疗站）成了乡村医生的私人诊所。据1985年全国10省45个县的调查，农村居民中仍参加合作医疗的仅占9．6%，而自费医疗则占到81%，1986年支持合作医疗的村继续下降到5%左右，当时只有上海的郊县、山东的招远、湖北的武穴、江苏的吴县、无锡、常熟等为数不多的地区继续坚持合作医疗。进入80年代后期，农村社会成员的医疗问题又引起了有关政府部门的重视，一些地方在总结历史经验的基础上，根据农村的发展变化，亦对传统的合作医疗制度因地制宜作了改进，从而呈现出不同的模式。目前，农村合作医疗事业作为农村社会保障事业的一个方面，已被列入国家卫生部门的发展计划，正在逐步恢复和发展。综上可见，中国的合作医疗事业所走的道路是曲折的，这种曲折与其他社会保障制度有所不同，它主要是因为农村承包责任制的推行使之失去了集体经济基础，同时又无得力的政策引导所致，其后果就是参加合作医疗的农村社会成员1976年占农村人口的90%锐减到1986年的5%左右，一些地方又出现了农民看病难，看不起病，甚至因病陷入困境、绝境的现象。农村合作医疗事业曲折发展的这一过程，应当成为中国现阶段整个社会经济改革发展中的一个深刻教训。

二、特点

在过去的数十年间，中国的农村合作医疗制度有过成功，也有过挫折，并迄今仍处于低潮时期，但其特色却是鲜明的。

1、合作医疗以农村居民为保障对象

在中国，城镇居民一般有公费医疗、劳保医疗或医疗社会保险制度给予保健与疾病医疗保障。而占全国总人口70%以上的农村社会成员却缺乏必要的医疗保障。合作医疗作为农民群众在长期与疾病作斗争中逐渐形成和发展起来的一种医疗保障制度，便成了解决农村居民疾病医疗与保健问题的主要依托。因此，合作医疗是农民创造的，也为农民的健康服务，从而主要是农村社会保障体系中的重要组成部分。

2、合作医疗以群众自愿为原则

合作医疗是合作化运动的产物，实质是上群众的互助互济，它从一开始就强调群众自愿的原则，通过政策引导、实施效果引导以及群众相互影响等来吸引群众参加。例如，国家在政策上重视并扶持合作医疗，把合作医疗当作为农村居民办实事；合作医疗本身年具有的公益性、福利性使农民认识到其好处；群众之间的影响，又能推动农村社会成员的积极参与；合作医疗制度正是在上述三个因素的引导下由农民自愿参加并最终成为一项医疗保健制度的。在新的历史时期，合作医疗仍应坚持群众自愿的原则，但这并不排除政策引导、政府扶持等措施，将群众自愿参加引向群众自觉参加，使合作医疗成为农村社会的群众性医疗保障制度。

3、合作医疗以集体经济为基础

在过去数十年间，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相适应，其经费主要源于集体公益金的补助，社员看病只需纳少量的费用，从而是一项低偿的农村集体福利事业。农村改革后，合作医疗走向低潮正是因为失去了这种集体经济的保障。从中国农村的现实条件出发，无论是富裕地区还是贫困地区，均不可能由农民独自承担这种责任。而保障国民健康、增进国民健康又是国家和社会应该承担的职责。尽管国家和各经政府不可能在农村重走正面临着重重困难的城镇居民医疗保障制度的老路，但也不能放手不管。因此，国家和社会对农村居民的健康的职责，又将会主要通过政策引导和农村集体经济的供款来实现，集体经济在过去是合作医疗的经济基础，在今后仍将是农村合作医疗的必要基础。

4、合作医疗以全方位服务为内容。

虽然合作医疗的层次低，设施简陋，但从过去数十年的实践来看，它又有着十分丰富的内容。在实行合作医疗的地区，它不仅为农村社会成员提供一般的门诊和住院服务，而且承担着儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等任务，并按照预防为主、防治结合的方针开展各种预防工作和饮食及饮水卫生、爱国卫生工作等。由此可见，合作医疗虽建立在乡、村，是中国最低层次的、粗放型的医疗保障，但“麻雀虽小，五脏俱全”，对保障农村社会成员的健康发挥着多方面的积极作用。

此外，农村合作医疗还能就近或上门提供医疗服务，极大地方便了农村居民的疾病医疗和保健需要。合作医疗的上述特点，决定了它在现阶段中国农村经济发展中的不可或缺性和在农村社会保障体系中的不可替代性。

三、形式

在80-年代以前，中国农村合作医疗事业的模式是统一的，规范化的，这是因为全国均实行社、队集体核算，而具有统一的基础和统一的社会政策。然而，农村改革以后，农村的经济结构发生了巨大的变化，地区发展水平极不平衡，同一地区甚至同一乡、村的发展也不平衡，再要恢复、重建全国统一的农村合作医疗制度显然是不现实的。在这种条件下，国家虽然倡导恢复与推广农村合作医疗事业，但又难以实施统一的政策。因此，自80年代以来，主要由各地结合自己的实际情况加以探索，从而形成了多种形式的农村合作医疗模式。具体而言，农村现行合作医疗形式主要有以下几种： 1．村办村管型

即合作医疗站（点）自行筹建，并由村委会管理，其经费由村集体经济组织（或村提留）和本村群众共同承担，实施对象限于本村居民，个人享受合作医疗的范围与标准均由村制定，它是过去中国农村合作医疗的主要形式。如1985年，在上海市郊县实行合作医疗的3037个村中，由村办村管的占83．5%。2．村办乡管型

在这种模式下，合作医疗站（点）仍由村委会筹建，合作医疗经费由集体与个人共同筹集，但享受的范围与标准由村、乡协商制定，经费由乡卫生院或乡合作医疗管理委员会统一管理，按村核算，经费超支由各村自负。3．乡村联办型

在这种模式下，合作医疗站（点）由乡、村区建，合作医疗经费除村集体提留和个人供款外，乡级政权还补助一部分；经费由乡统一管理，乡和村分成核算，提留和报销比例由乡、村协商确定，享受的范围与标准由乡级政权统一制定。如1985年，上海市郊县农村合作医疗中，就有13%属于这种模式。4．乡办乡管型

这种模式下，合作医疗站（点）由乡级政权负责筹建，合作医疗经费由乡、村、个人三方筹集，由乡统一管理、统一核算，享受范围和标准由乡统一制定。5．多方参与型

在这种模式下，除乡、村两级农村基层政权外，还有其他地方参与筹建农村合作医疗站（点）。如上海市金山县、湖北监利县等在当地政府与群众的支持下，就初步建立了合作医疗健康保险制度。以金山县的试点乡亭新乡为例，乡建立“合作医疗健康保险管理委员会”，由县卫生局、县人民保险支公司和乡政府参与管理和协调，农村居民以户为单位、乡镇（包括村）企业以企业为单位自愿参加，交费登记，由乡“健管会”发放医疗保健卡，凭卡就诊或逐级转诊，按一定比例补偿医疗费用。所统计，从1987~1989年，该乡共筹集医疗保健保险基金107．5万元，同期全乡支付医药费143．5万元，其中由患者自交41．3万元，由保健基金支付102．2万元，另支出管理费4．5万元，收支基本平衡。6．大病统筹型

在这种模式下，合作医疗只负责达到“大病”标准的农村社会的医疗问题，一般疾病不在合作医疗范围之列。如江苏高邮市就推行大病合作医疗制，其基本内容是：每人每年交纳1．5元左右的统筹金，由乡镇专户储存，凡农村社会成员一次支出医药费50~100元的报销20%，一次支出100~500元的报销30~40%，依此类推，最高可报销70%左右，全市32个农村乡镇的70多万农民居民都自愿地参加了这种大病合作医疗。7．混合保障型 一些地方建立起综合性的农村基层保障制度，合作医疗被包容其中，如山西省潞城县石窟乡、湖南省临湘县源潭镇长源村等，均建立的是乡、村基层社会保障制度，合作医疗保障与养老保障等均是其基本内容，从而具有网络性、综合性。

四、总结

上述不同模式的农村合作医疗制度均在探索发展之中，村本位办好还是乡本位好、单项办好还是综合保障好仍有争论。一些地方称之为医疗社会保险或医疗保险，尚不符实。因此，它们均属于农村合作医疗保障，其在多方集资、量入为出、综合服务、保障居民健康方面均是一致的。据中国农村医疗保健制度研究课题组1988年对16省的20个县的6万多农村居民进行抽样调查，参加各种合作医疗的已占30%；再据1993年《中国第三产业年鉴》的资料，到1992年底，在中国农村651031个村级医疗点中有294417个为村或群众集体设置，占37%（个体医生办的医疗点占44%，乡卫生院下设点及其他形式的占19%）；少数地区发展更快，以上海郊县为例，合作医疗经过建立—滑坡—恢复的过程后，1992年已有2875个村实行了合作医疗，占市郊农村的96．5%。可见，合作医疗正在广大农村走向恢复和发展。自2002年中央决定建立新型农村合作医疗制度以来，全国各地陆续开展了这一实践工作。地方政府被赋予了较大的自主权，发展出不同模式。政府随之提出了在“2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。

医疗保险制度，是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。医疗保险制度的产生

城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保障制度。享受对象包括各级政府、党派、团体工作人员以及科教文卫、经济建设等企事业单位职工和高等院校的学生、残疾军人、现役军人。这部分医疗保险的享受者不到中国居民人口的20%，根据享受者的群体不同又可分为公费医疗制度，劳保医疗制度及军人免费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参加公费医疗，企业职工参加劳保医疗，现役军人享受军人免费医疗制度。

二、我国医疗保险制度的基本特征

概括地讲，我国医疗保险制度的基本特征可以概括为：

1.医疗资源配置的非市场性。现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度，它是时代发展的产物，反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平，与一定时期社会、政治和经济发展政策取向紧密相联。我国医疗保险制度产生于新民主主义时期，并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展，突出反映了医疗经济的公有制性质。国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理，以单一的行政手段对医疗资源的生产、交换、分配、消费等各个环节实行统一计划，医疗经济所有权、经营权、使用权整体合一，对医疗卫生资源的分配和消费行为负责，实际上谁都可以不负责，医疗卫生资源消费缺乏必要的约束。不但形成了畸形的药品、医疗卫生体制，而且导致了非理性医疗消费，造成了医疗分配领域的平均主义和大锅饭，带来资源的巨大浪费。

2.同一制度的平均主义与不同制度的差异性。我国医疗保险具有独特的板块结构，这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。除全民保健具有普遍外，公费医疗覆盖机关、事业单位，劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女，合作医疗覆盖农村居民。医疗保险制度按照单位和居民的不同身份，分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同，范围不一样，这种体制必然出现不少问题：其一，强化了职工或居民身份界限，阻碍了人力资源的优化配置和人才的合理流动；其二，就医疗保险分制度而言，平均主义非常严重，浪费惊人；其三，各医疗保险分制度之间，由于按职业或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.医疗保险二元结构。医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道。公费医疗全部由国家财政包下来，职工就医，除挂号费外，所有费用均由财政负担，个人不需支付费用。劳保医疗由企业提取，在福利费用中开支，由企业自行管理，实际上是企业保险。农村合作医疗费用，由集体与个人共同负责，局限性很大。正是由于这种医疗保险资金管理办法，使我国医疗保险制度大致分为城镇职工医疗保险和农村居民合作医疗两大分制度，这种制度恰恰是与我国二元经济结构相一致的，体现了我国城乡社会结构的特点和经济发展水平。

第四篇：医保知识宣传材料

医保知识宣传材料

（2014医保）

第一部分

一、《社会保险法》相关知识

☆

1、社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

☆

2、职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

☆

3、按照国家规定从基本医疗保险基金中支付的医疗费用有：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。

☆

4、社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

二、医保服务协议及相关文件知识

（一）《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2014社保服务协议》

☆

5、第七条 【医保服务人员】中要求医保定点医疗机构符合政府规定进行多点执业的服务人员，须于实名信息申报同时上报各执业点的在岗工作时间。

医保定点医疗机构应设臵医师排班表、请销假凭证。☆

6、第十一条 【身份识别】：(二)残疾或行动不便而不能亲自到医保定点医疗机构现场就诊刷卡的参保人员可以指定代理人，医保定点医疗机构应认真核实并做好代理人身份登记工作，并留存代理人身份证复印件及参保人员社保卡复印件，诊疗经过要详细记入病历，所有材料均应存档备查，并于每月10日

前上传至市社会保险管理中心；

☆

7、第十六条 【检查互认】

医保定点医疗机构应按市卫计委的相关规定，对参保人员在市社会保险管理中心确定的其他医疗机构所做的化验检查结果，实行互认，充分利用，避免不必要的重复检查。

☆8第十九条 【异地就医】医保定点医疗机构参加全省联网后，应针对全省医保联网、异地就医实时结算要求，优化服务流程，加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，强化内部管理，热情为异地参保人员提供优质服务，不得无故拒收异地参保人员，不得拒用异地社保卡结算费用；在提供服务时，应对患者进行身份识别。

☆9第二十三条 【医保用药】

医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证论治原则和理法方药，对于《药品目录》每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓释剂型等原则选择药品，应首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

☆10第二十九条 【诊疗科室管理】医保定点医疗机构将纳入医保管理的镇村卫生服务一体化的村卫生所和卫生服务站，作为医保定点医疗机构增设的临床业务单位向市社会保险管理中心申报开通医保服务，负责该村卫生所医保服务行为规范的落实，负责其网络信息系统的安全配臵，并按实名制管理要求向市社会保险管理中心申报，在该村卫生所设立医保刷卡收费窗口，统一收费票据。医保定点医疗机构要加强对村卫生所乡村医生的业务指导和医疗服务行为的监管，严格规范诊疗行为，防止各种违规行为的发生，确保医疗服务质量，确保医保基金的安全使用。

☆

11、第三十一条 【诊疗项目】

医保定点医疗机构根据自身业务资质水平开展诊疗业务,保证就诊参保人员医保诊疗项目、医疗服务设施标准范围的服务需求的满足，不得开展超过自身能力范围的检查、诊疗业务。

☆12第四十六条 【技术要求】医保定点医疗机构应按市卫

计委规定执行的最新标准上传疾病诊断（ICD-10）与手术代码（ICD-9），不按规定上传导致延缓结算或无法结算的后果由医保定点医疗机构自行承担。

☆13第五十三条 【保定点医疗机构违约责任】

市社会保险管理中心可以根据医保定点医疗机构违约情节轻重，通报批评，拒付费用，中断医保连线，暂停结算、限期整改，解除协议。

☆14第五十八条 【医保服务人员违规处理】

市社会保险管理中心对纳入医保服务人员数据库的医保定点医疗机构人员，在医疗服务过程中违反医保规定的，出现以下行为，根据情节可予扣分、暂停支付其医保服务费用直至取消其医保服务资格。

(一)滥用药物、无指征或重复检查、滥做辅助性治疗等造成医保基金损失的；

(二)协助非参保人员冒充参保人员就医，并发生医保费用的；

(三)串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

(四)借提供医保服务收受利益相关方回扣并经查实处分的；(五)诱导参保人员到院外购买药品、器械的；

(六)内被市社会保险管理中心两次处以警告的；(七)吊销执业医师资格的；

(八)超执业范围开展手术、治疗、检查的；(九)将医保服务权限转借他人使用的;(十)其它严重违反医保规定的行为。

（二）《厦门市基本医疗保险定点零售药店2014社保服务协议》

☆15第三条

医保定点零售药店应认真执行基本医疗保险定点零售药店审定办法和购药管理办法的各项规定，所有保健药品或经卫生、药监管理部门批准的卫妆特（进）字、国妆特（进）字的化妆品一律从自选货架上撤除，划定区域（不超过实际使用面积的20%）专柜陈列销售，并在醒目的位臵标注：“本区域物品禁刷社会保障卡，欢迎监督！举报电话：5110656，5074550”。

医保定点零售药店店内一律不得存放或销售日用品、食品、普通化妆品和其他非医药物品。

☆16第七条

医保定点零售药店提供基本医疗保险售药服务时，应做到如下几款：

(一)应对购药参保人员进行身份识别，发现购药者身份与社会保障卡（以下统称“社保卡”）标注信息不符时，应及时制止并通知市社会保险管理中心；

(二)医保定点零售药店不得存、押社保卡（即医保定点零售药店人员将参保人社保卡存放于医保定点零售药店经营场所内的行为），对残疾或其他原因行动不便的参保人员，确需委托他人代为购药的，医保定点零售药店驻店药师应根据被委托人所持委托人在定点医疗机构就医的病历，认真核实并登记，方可配药。登记内容应包括：委托人与被委托人姓名、身份证号（或社保卡保险号）、委托人不能前来购药的原因、定点医疗机构的诊断等；

(三)医保定点零售药店应保证营业时间内至少有一名药师及一名收费人员在岗。

☆17第十四条 医保定点零售药店应严格执行市人社部门有关健康帐户的管理规定：

(一)参保人员购买频谱（中、低）治疗仪、TDP治疗仪（神灯)、耳背(内)式助听器、颈（腰）椎牵引器、轮椅车、褥疮防治床垫、血糖测试仪、笔式胰岛素注射器、制氧机、吸痰器等医用耗材时，须提供二级以上医保定点医疗机构开具的与疾病治疗、康复相关的诊断证明或病历复印件，同时提供社会保障卡复印件。医保定点零售药店应妥善保存上述资料，以备市社会保险管理中心核查。

(二)每月10日前医保定点零售药店必须将出售上述医用耗材的票据、参保人员疾病诊断证明（或病历复印件）及社会保障卡复印件报送市社会保险管理中心，以便结算购药费用。

(三)参保人购药时健康账户金额不足需用现金支付时，由医保定点零售药店直接向参保人收取并开具正规现金票据。

☆18第十五条

医保定点零售药店应严格药房、药库的管

理，必须按《关于规范药品购销活动中票据管理有关问题的通知》（国食药监安【2009】283号）有关规定建立药品、医用耗材及消杀类物品的进、销、存账目，并将增值税专用票据或增值税普通票据、药品调拨单等原始凭证装订成册，并就地保存，应做到“票、货同到”（连锁药店应调拨单与货同到）。医保定点零售药店应对票据、单证的真实性负责。

☆19第二十二条

参加全省联网的定点零售药店应针对全省医保联网、异地购药实时结算特点，优化服务流程，强化内部管理，热情为异地参保人员提供优质服务。在异地参保人持异地社保卡购药时，医保定点零售药店应对购药者进行身份识别，防范冒用他人异地社保卡购药等欺诈行为的发生，不得无故拒用异地社保卡结算相应的购药费用。因政策差异或信息系统问题造成异地参保人购药时刷卡结算困难的，医保定点零售药店应耐心做好解释工作，并及时与市社会保险管理中心或省医保中心等相关部门取得联系，以利问题的妥善解决，避免与异地参保人员发生纠纷。

☆20第二十四条

市社会保险管理中心倡导医保定点零售药店开展行业自律，对加入行业自律并有实际措施落实的医保定点零售药店，经明查暗访在一个医保内无违规的，其下一个医保考核免现场考核。

（三）其他规章文件 ☆

21、《厦门市医疗保险健康账户管理办法》中健康账户，是指从本市基本医疗保险参保人员个人医疗账户的实际结余资金中划出部分资金设定的，用于本人及其父母、子女、配偶之间健康综合保障的资金账户。

☆

22、《厦门市医疗保险健康账户管理办法》中参保人员健康账户的资金来源，由以下部分组成：

（一）每月从参保人员个人医疗账户实际余额中划出的购药、体检资金；

（二）每社会保险结转时个人医疗账户实际结余资金累计超过8000元的部分；

（三）健康账户的利息收入，以及其他法规规定的收入。☆

23、参保人员在本市定点医疗机构发生的下列费用，可由本人健康账户或家庭医疗共济网的资金支付：

（一）基本医疗保险规定的个人自付比例、社会统筹医疗基金起付标准和起付标准以上，超过统筹基金和补充医疗保险最高支付限额以上等由个人自付的医药费用；

（二）基本医疗保险药品及临床救治必需的药品费，基本医疗保险诊疗目录及临床治疗必需的、符合厦门市医疗服务价格规定的诊疗项目费用；

（三）福建省人力资源和社会保障厅规定由个人医疗账户支付的、非公共卫生支出的疫苗费用；

（四）体检费用。

参保人员在异地基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合上述规定的医疗费用，可参照执行。

☆

24、参保人员健康账户资金不得用于应由工伤保险基金支付、第三方责任负担、公共卫生支出以及在境外发生的医药费用。

☆

25、参保人员在本市基本医疗保险定点零售药店发生的下列费用，可由本人健康账户的资金支付：

（一）基本医疗保险药品及抢救治疗药品费用；

（二）临床治疗必需的、取得相关部门批准字号的医用耗材及消杀类产品费用（产品目录详见附件）。

参保人员在每社会保险内，使用健康账户支付上述费用的累计金额不得超过5000元，其中用于购买药品及消杀产品的累计金额，每月不得超过200元。

☆

26、参保人员购买《健康账户购买医用耗材及消杀产品目录》中备注*的医用耗材时，须提供二级以上医保定点医疗机构开具的与疾病治疗、康复相关的诊断证明或病历复印件，同时提供社会保障卡复印件。医保定点零售药店应妥善保存上述资料，以备核查。

☆

27、厦门市基本医疗保险咨询电话是：12333。医保政策宣传口号是“规范使用社会保障卡 违规必究，严肃查处违规的行为 举报有奖。”

☆

28、医保相关最新政策、规定，会发布在厦门市人力资源和社会保障局网（www.xiexiebang.com)；通知医保定点机构有关医保事项的信息发布，通常会通过医保接口告知。

第二部分

一、《社会保险法》相关知识

1、《社会保险法》于2011年7月1日正式颁布实施，这标志着我国社会保险制度发展全面进入法制化轨道。

2、任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

3、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

4、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

二、医保相关文件及服务协议相关知识

（一）《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2014社保服务协议》

5、第六条 【医保定点医疗机构义务】

医保定点医疗机构应根据国家有关法律法规以及本协议制定执行医保政策法规的相应措施，为参保人员提供合理、必要的医疗服务；严格执行首诊医师负责制和因病施治及优先使用适宜技术的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，提高医疗质量，不得夸大病情，重复或滥用检查、治疗等。采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。

医保定点医疗机构应按卫生主管部门相关规定建立处方点评制度及住院医疗费的自查、评议制度，并按月做好详细的书面

记录。对自查中发现的异常费用应予冲销剔除并及时通报市社会保险管理中心。

医保定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉医保定点医疗机构工作人员服务态度、医疗质量、医疗行为、收费价格等问题的，医保定点医疗机构应认真核实，如情况属实，按照有关规定处理。

6、第十二条 【出入院】

医保定点医疗机构应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准。

(一)不得将不符合住院指征的参保人员收住院，不得办理挂床住院，不得为使用他人社保卡的患者办理住院；

(二)不得以任何理由推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗。对急诊住院者，可先办理住院手续，并于七日内给予补刷卡；

(三)不得将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院。不得为不具备转院条件的病人办理转院。按卫生和计划生育委员会制定的疾病治愈标准，参保人员疾病尚未治愈时，医保定点医疗机构为套取住院定额，为参保人员结算办理出院后再次办理入院手续的，将视为分解住院； 在15天内(含15天)为同一参保人员以同一治疗方案（或同一疾病为入院原因）办理重复住院的，经市社会保险管理中心查实后合并为一次住院的定额标准结算，同时按规定纳入考核评分；不得以“超结算标准”为由，要求参保人员现金支付“超结算标准”部分的医疗费用或停止为参保人员提供必需的医疗服务。

(四)要及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，符合出院标准的参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理。

7、第二十一条 【药品供应及使用】

医保定点医疗机构应主动适应医保要求，调整药品供应结构，确保目录内药品供应。医保定点医疗机构应严格执行政府有关药品及医用材料集中招标采购的文件规定，从政府规定的采购渠道购进药品及医用材料。

属政府举办的基层医疗卫生机构应按规定使用我市基本药物目录规定的药品。

医保定点医疗机构药房不得销售除药品、消杀产品、医疗器械以外的其他物品。医保定点医疗机构应当按照规定配备和使用基本药物，优先和合理使用基本医疗保险药品目录甲类药品。

8、第二十二条 【限定使用】

药品的使用要依据现行国家药典及药监部门批准的产品使用说明书的规范。医保定点医疗机构应严格掌握适应症、用药原则、用药疗程、使用剂量。使用目录中限定使用范围的药品，应提供相关证据便于市社会保险管理中心核查。除有医保政策另行规定的，对超过医保用药目录限制范围及说明书适应症以外用药的，不得纳入医保基金支付。

9、第二十六条 【处方管理】

门诊处方按国家卫生部第53号令《处方管理办法》要求一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或行动不便等特殊情况的，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

根据厦卫基妇【2012】439号文规定，患高血压、糖尿病且病情稳定需长期服用同一类药物的，由公立基层医疗机构全科医生开具门诊处方，其处方用药剂量可延长至30天左右。

医保定点医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，应暂停其处方权，并向市社会保险管理中心备案。

10、第三十二条 【特殊检查】

医保定点医疗机构应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。应建立特殊检查项目内部申请审核制度，有关资料存档备查。

11、第五十六条 【通报批评】

医保定点医疗机构在医疗服务过程中有下列情形之一的，市社会保险管理中心可对医保定点医疗机构进行通报批评；

(一)医疗服务质量和医疗费用控制没有达到市社会保险管理中心要求的；

(二)未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊，但尚未造成医保基金损失的；

(三)不配合医保工作，不及时、准确、完整提供市社会保险管理中心检查中要求其提供等相关资料的；

(四)不保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；

(五)敷衍参保人员投诉和社会监督的。

市社会保险管理中心可以根据医保定点医疗机构违规违约情形视轻重程度，与医保定点医疗机构主要负责人进行约谈，并在一定范围内进行通报批评。

（二）《厦门市基本医疗保险定点零售药店2014社保服务协议》

12、第九条

医保定点零售药店应保证有药师指导参保人员购买和使用非处方药品，对参保人员提出的不符合医保规定的购药要求，应予拒绝并耐心做好说服解释工作。

参保人员在同一日、同一零售药店内二次或二次以上刷卡者，视同一次购药。自购药品时，定点零售药店不得提供两种或两种以上药理作用相似的药品，西药或中成药均不超过3个品种，药品的用量，原则上不超过1周，慢性病治疗用量可放宽到4周。

13、第十三条 中药饮片、中成药或西药，均应执行基本医疗保险基金予以支付的相关规定。中药配方销售的用量，按国家卫生部处方管理办法的规定执行。

14、第十六条 医保定点零售药店应严格按照有关规定销售药品并及时调整药品价格，建立药品销售调价登记制度。医保定点零售药店应坚持规范收费，做到收费项目明码标价，收费清单真实明了。医保定点零售药店不得以任何理由哄抬药品价格；销售同一种药品不得同时有两种价格，对参保人不得有价格歧视。

医保定点零售药店应严格执行国家广告管理的有关规定，不

得开展与医保药品相关的促销活动、药品广告宣传（含LED电子屏）。

15、第二十七条

医保定点零售药店有以下情形的费用市社会保险管理中心不予支付：

(一)发生基本医疗保险基金支付范围以外的费用；违反物价政策，所售药品价格高于国家、省级物价部门规定的最高零售价或其他有关规定的部分；无购进验收记录、盘点表、规范票据，账目不清、账实不符、或药品刷卡数超出实际进、销数的差额部分及其它存在虚假行为的费用;伪造票据、单证所涉及的相关医保费用；

(二)对违反第四条要求，医保服务实名制管理登记人员权限转借他人使用、或不具有医保服务实名制管理资格人员所发生的费用；

(三)违反第六条要求，因医保定点零售药店编码对应错误引起的基金损失；

(四)违反第七条要求，医保定点零售药店未核验社保卡，出售医药产品给非社保卡持有者本人，造成医保基金流失的费用；

(五)违反第八条处方与处方药管理规定所涉及的药品费用；(六)违反第九条非处方药购药管理规定所涉及的药品费用；(七)在对医保定点零售药店的抽样稽查中，经市社会保险管理中心核实为不合理并按抽检比例放大计算的费用；

(八)违反第十四条关于健康帐户的要求，因医保定点零售药店无法提供参保人的诊断证明或病历复印件而发生的购买医用耗材的费用；

(九)违反第二十条、第二十一条要求，医保定点零售药店数据信息系统不按市社会保险管理中心规范、存在异常期间所产生的医保刷卡费用；

(十)医保定点零售药店被吊销《药品经营企业许可证》、《营业执照》的当考核保证金。

16、第二十八条

医保定点零售药店有出售假药、劣药，以及药店与医疗机构合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用市

社会保险管理中心不予支付，并报告相关部门，进一步查处。

（三）其他规章文件

17、自2013年7月1日起，厦门市城乡居民基本医疗保险筹资标准统一调整为每人每年550元，其中政府补助的基本医疗保险费标准调整为每人每年430元，个人缴纳的基本医疗保险费标准调整为每人每年120元。

18、《厦门市医疗保险健康账户管理办法》中参保人员可根据家庭成员的医疗需求，到各级社会保险经办机构或户籍所在地的镇（街）、村（居）劳动保障机构，申请建立“家庭医疗共济网”，指定家庭成员使用健康账户的先后顺序，并按指定的顺序支付本办法第六条规定的医疗费用。

19、医保定点零售药店必须在每月10日前将出售《健康账户购买医用耗材及消杀产品目录》中备注*医用耗材的票据、参保人员疾病诊断证明（或病历复印件）及社会保障卡复印件报送市社保中心，以便结算购药费用。20、2014医保起，为提高城乡居民基本医疗保险待遇，在一个社保内，城乡居民门诊医疗费起付标准以上、不满5000元的部分，在三级、二级、一级定点医疗机构就医的报销比例提高5%，即分别从40%、50%、60%提高到45%、55%、65%；5000元以上的医疗费用仍执行原规定的报销比例。

21、自2013年7月1日起，城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员，在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊就医，原先在门诊起付标准以内，每人每年由社会统筹医疗基金报销500元的门诊医疗费用额度，调整为起付标准以上也可使用，以上额度不用于抵付门诊起付标准。

22、在《厦门市医保定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》中：

“为他人办理挂名住院、造假病历等手段套取医保基金的”或“虚开检查、治疗或药品，非法套取医保基金”，一次记12分；

“不坚持因病施治，故意开具大金额处方或施行与疾病无关的检查、治疗和用药”或“故意夸大病情或诱导患者进行过度医疗”，一次记6分；

“不执行规定的医疗服务项目收费标准和药品价格，在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用，以及其他违反价格管理有关规定收费的”, 一次记3分；

“不按规定核验社会保障卡”或“不坚持因病施治，违反“急三慢七”原则，超量开药或故意限制门诊处方金额”,一次记2分；

23、厦门市社会保险管理中心在确认医保服务人员记分分值后，将以书面形式通知其所服务的单位，并于通知下达次日起停止支付该违规人员提供医保服务的相关费用，所停月数与所记分值相等，即记2分者，暂停支付2个月的医保服务相关费用，记3分者，暂停支付3个月的医保服务相关费用，以此类推；

厦门市社会保险管理中心

2014年7月

第五篇：医保知识宣传材料

医保知识宣传材料

☆

7、问：本医保我市城乡居民基本医疗保险筹资标准是多少？政府补助和个人缴纳各多少？

答：自2012年7月1日起，厦门市城乡居民基本医疗保险筹资标准统一调整为每人每年其中政府补助的基本医疗保险费标准调整为每人每年360元，个人缴纳的基本医疗保险费标准调整为每人每年。

☆

8、问：医保定点医疗机构的诊疗服务应执行什么原则和哪四个合理？

答：医保定点医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，提高医疗质量，不得夸大病情，重复或滥用检查、治疗等。

☆

9、医保定点医疗机构对口腔、妇科、中医推拿、针灸、理疗等专科治疗必须严格做好记录。化验、检查可采用电子数据形式，内容包括以下项目：参保人员姓名、保险号、诊断、检查名称及部位、治疗项目名称及次数、治疗部位，治疗日期、操作医（技）师姓名，牙科（口腔科）治疗还须标明具体牙位；针灸、推拿、理疗、拔火罐等应写明治疗方案、治疗日期、穴位、施术部位等。

乙方应有医师签名字样备查，处方、治疗单必须由具有处方权的医师亲笔签字后进行收费及执行，治疗单需由参保人签字确认。

☆

10、在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2012服务协议》中，解除协议的条件有哪些？

答：在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2012服务协议》中规定，乙方有以下情形之一的，甲方将解除与乙方的医保定点服务协议：

(一)乙方被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》或被社会保险行政部门取消定点服务资格的，从行政处罚决定书下发之日起，甲方解除服务协议；

(二)在最近三个医保内因医保违规受过二次以上被暂停服务资格行政处罚的；

（三）乙方在医保内伪造门诊病历或处方达40人次，伪造住院病历达20例次的；

(四)根据协议三十五条不予以结算的门诊费用累计达到乙方上个医保总控指标的40%的；

（五）乙方以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的。

（六）乙方多次发生等级医疗事故的。

☆

11、协议中对医保服务人员的诚信管理工作有何规定？

答：收费人员的医保收费行为实行实名登记、信用记分、密码授权管理；在乙方注册的医师、技师、护理人员、药技人员等医保服务人员实行实名登记、信用记分。

☆

12、《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2012服务协议》第十三条第（三）款要求：在为参保人员提供门诊服务时不得存、压社保卡（即乙方人员将参保人社保卡存放在乙方经营场所内的行为），不得将参保人员同一次就医发生的费用分多次挂号结算，不得在参保人员未在场的情况下刷卡支付医疗费用。

☆

13、基本医疗保险定点服务协议中规定：乙方存在与甲方联网的电脑没有与互联网做安全隔离的，甲方将中断乙方的网络接入。

☆

14、医保政策宣传口号是“规范使用社会保障卡 违规必究，严肃查处违规的行为 举报有奖。”

☆

15、厦门市基本医疗保险咨询电话是：12333，医保违规举报电话是：5074550、5110656。

☆

16、医保相关最新政策、规定，会发布在厦门市人力资源和社会厦门市社会保障卡信息网

常会通过医保接口告知。

第二部分

一、《社会保险法》相关知识

1、《社会保险法》于国社会保险制度发展全面进入法制化轨道。

2、任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

3、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

4、以的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

二、医保相关文件及服务协议相关知识

5、《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2012服务协议》第二十二条规定：乙方应从政府规定的采购渠道购进药品，乙方药房不得销售“食”字号的非药品、保健品、食品。

6、2011医保起，厦门市进一步提高城乡居民基本医疗保险住

院医疗费社会统筹医疗基金报销比例，统筹基金报销比例提高到70%以上。城乡居民住院医疗费超过社会统筹医疗基金起付标准以上的部分，按以下比例报销，内多次住院的医疗费用累计计算：

（一）医疗费用不满10000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的报销比例分别由原来的55%、65%和75%提高到60%、70%、80%；

（二）医疗费用满10000元、不满20000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的报销比例分别由原来的60%、70%和80%提高到65%、75%、（三）医疗费用满20000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的报销比例分别由原来的65%、75%和85%提高到70%、80%和

7、在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2012服务协议》中规定乙方（医保定点医疗机构）有以下情形的费用甲方（厦门市社会保险管理中心）不予支付：

（一）发生基本医疗保险基金支付范围以外的费用；违反物价政策，所售药品价格高于国家、省级物价部门定价标准或药品集中统一采购中标零售价的部分；账目不清、账实不符、或药品刷卡数超出实际进、销数的差额部分及其它存在虚假行为的费用;

（五）第十三条第一项所述冒卡行为产生的费用；

（六）未按第十四条要求书写或伪造记录、文书的相关费用，实际刷卡记录与核对材料不相符的差额费用，相关材料缺失的费用；

（八）超第十九条所述范围设置科室、超服务功能与执业范围提供服务产生相关医疗费用的；

（十六）违反第九条及第三十一条要求，乙方因不具资格或未在乙方注册的医务人员从事诊疗服务所产生的医疗费用；经甲方确认属重复或滥用的检查、治疗相关的医疗费用；乙方刷卡费用总额与医生实际工作量不相称的超额部分；未向甲方申报的业务科室、可开展服务项目的相应医药费用，与本单位注册医、技、护等人员业务不相符或不匹配的医药费用；

（十七）违反三十二条，因乙方编码对应错误产生的费用；

8、卫生部《处方管理办法》对处方用量有何要求？

答：定点医疗卫生机构医务人员要严格遵循卫生部《处方管理办法》，根据病情开具处方，确保医疗安全。普通处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但必须有开具处方的医师注明理由。

9、在《厦门市医保定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》中：

或开检查、治疗或药品，非法套取医保基金”，一次记12分；

“不坚持因病施治，故意开具大金额处方或施行与疾病无关的检查、治疗和用药”或“故意夸大病情或诱导患者进行过度医疗”，一次记6分；

“不执行规定的医疗服务项目收费标准和药品价格，在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用，以及其他违反价格管理有关规定收费的”, 一次记3分；

“不按规定核验社会保障卡”或“不坚持因病施治，违反“急三慢七”原则，超量开药或故意限制门诊处方金额”,一次记2分；

10、厦门市社会保险管理中心在确认医保服务人员记分分值后，将以书面形式通知其所服务的单位，并于通知下达次日起停止支付该违规人员提供医保服务的相关费用，所停月数与所记分值相等，即记2分者，暂停支付2个月的医保服务相关费用，记3分者，暂停支付3个月的医保服务相关费用，以此类推；

11、定点医疗机构须设一名院级领导分管医保工作，并配备专（兼）

职的医保管理人员与社会保险经办机构共同做好定点医疗机构服务管理工作。医保管理人员有变更的应及时告知社保经办机构。

12、《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2012服务协议》第四十三条规定：乙方在医保定点服务协议中止后，应在规定期限内按相关部门提出的要求，积极配合检查，做好自查整改。在协议中止期间，甲方中断乙方的医保网络接入，暂停90%的医药费预拨付。中止协议不低于一个月，最高不超过六个月。

厦门市社会保险管理中心

2012-7-16